Traumatická spinální poranění Martina Hoskovcová
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Vertebromedulární topografie Chipaultovo schéma Obratle
Míšní seg.
Trny horní Cp.
stejné m.s.
Trny dolní Cp.
m.s. + 1
Trny horní Thp.
m.s + 2
Trny dolní Thp.
m.s. + 3
Trn obr.Th 11
m.s. L5
Trn obr.Th 12
m.s. S2
obr.L 1
konus
Epidemiologie a etiologie • Traumatická PM (70 %): dopravní nehody 48 %, pády, skoky 21 %, násilí 15 %, sportovní úrazy 14 % – Incidence 3-4/100 000 obyv.; 2/3 nemocných do 40 let
– více než 50 % ve věkové skupině 16 – 30 let a 80 % muži – letní období a víkendy – nejčastěji míšní segmenty C4 – C6 (kvadruplegie 55 %) a Th11-L2 (paraplegie 45 %) – osoby nad 45 let zejména pády • Netraumatická PM – spíše osoby nad 40 let: vaskulární, zánětlivá, degenerativní onemocnění, tumory, RS, spondylolýza atd.
Patofyziologie • Primární mechanismus: • Přímá komprese, nadměrná flexe, extenze a rotace (zlomeniny nebo luxace obratlů, poškození ligament a disků) • Mícha – poškození nadměrným natažením, tlakem úlomků, výhřezem disku, tlakem luxovaného obratle Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Patofyziologie • Sekundární mechanismus: • Vaskulární změny (ztráta lokální autoregulace, krvácení, poruchy mikrocirkulace, zhoršení průtoku pro vazospamy a trombózu, celková hypotenze při šoku) • Vazogenní edém (z centromedulární oblasti periferně do bílé hmoty → připívá k tkáňové kompresi a lokální elektrolytové dysbalanci) • Enzymaticko-biochemické poškození (cytokiny; zvýšení proteáz – podpora rozvoje koagulační kaskády; aktivované leukocyty – poškození endotelu, zánětlivé mediátory atd.) • Histologické změny (cévní změny, gliová reakce a zánětlivé změny → jizevnaté vazivové změny, syringomyelické cysty, demyelinizované axony
Klinický obraz – anatomické hledisko OTEVŘENÁ PORANĚNÍ MÍCHY • Tvoří asi 10 % všech poranění míchy – nejčastěji jde o válečné nebo kriminální poranění UZAVŘENÁ PORANĚNÍ MÍCHY • Komoce míchy: • krátkodobé plně reverzibilní postižení senzitivních, motorických a sfinkterových funkcí • mechanismus není znám (spekulace-přechodný blok vedení bez trvalého poškození axonů) • syndrom pálivých rukou – tranzitorní zpravidla symetrické dysestézie a parestézie HK, hlavně rukou • nejčastěji u sportovců (kontaktní sporty, hyperextenze páteře u atletů, častěji při užším páteřním kanálu Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010
Klinický obraz – anatomické hledisko UZAVŘENÁ PORANĚNÍ MÍCHY • Kontuze míchy: • často následek poranění obratle zanechávající trvalé strukturální změny na míše • příznaky trvalé míšní léze od nejlehčího stupně až po transverzální lézi míšní • asi 2/3 nemocných inkompletní léze • úplná ztráta všech funkcí pod místem léze déle než 24 hod. – vysoká pravděpodobnost ireverzibilního postižení Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010
Klinický obraz – anatomické hledisko UZAVŘENÁ PORANĚNÍ MÍCHY • Komprese míchy: • epidurální a subdurální hematom (traumatická ruptura malých cévních malformací v kanálu páteřním nebo následkem poranění obratle; může nastat úplná úprava) • intramedulární hematom (kontuzivním poraněním v míše nebo úrazovou rupturou angiomu; projevuje se syndromem centrální šedi míšní se syringomyelickou disociací čití) • Poranění typu whip-lash Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010
Klinický obraz – funkční hledisko • Kompletní míšní léze • Inkompletní míšní léze (zřídka se vyskytují v čisté podobě, spíše kombinace postižení) – – – – – – –
Cervikomedulární syndrom Akutní centrální míšní syndrom Akutní přední míšní syndrom Zadní míšní syndrom Syndrom hemisekce míšní (Brown-Séquardův) Syndrom míšního epikonu a konu Syndrom kaudy
Postižení horní krční míchy • • • • • • • •
Centrální kvadruplegie Léze segmentu C4 paréza bránice s dechovou insuficiencí Singultus Koordinace pohybů hlavy, krku, tváře Cvičení pro systémy orálních povelů Funkční cvičení s přístroji (počítač, telefon atd.) Ovládání pro kontrolu prostředí (zvonek, rádio, TV, světlo, otáčení stránek)
Postižení krční intumescence •
Kvadruparéza: plegie DK, paréza HK
•
Léze motoneuronů předních rohů míšních – známky periferního postižení (hyporeflexie →
postupně atrofie)
•
Postižení krčního sympatiku – Hornerův syndrom
Postižení v úrovni C5 • Osobní nezávislost • jídlo, tekutiny, ústní hygiena, psaní na elektrickém psacím stroji a počítači, • Manipulace s vozíkem: elektrický vozík méně řízený, mechanický vozík bezbariérově, manipulace s brzdami • Přesuny: nesvede • Nácvik pasivní funkční ruky, ADL-jídlo, hygiena • Technické pomůcky: • kompenzační pomůcky podmiňující funkci ruky, event. ústní tyčka, elektrický vozík ovládaný rukou, mechanický vozík upravený pro tetraplegiky, polohovací lůžko, zvedák, skluzná deska, sedačka do vany, elektrický psací stroj, počítač
Postižení v úrovni C6 • Osobní nezávislost: • oblékne polovinu těla, příprava jednoduchého jídla, sed, leh a otočení na lůžku, přesuny se skluznou deskou • chybí pohyby prstů a extenze v lokti, dechová rezerva (vytrvalost, odkašlávání) • Přesuny: vozík-lůžko, vozík-WC, vozík-auto samostatně se skluznou deskou, zvedákem • Nácvik aktivní funkční ruky, manipulace s předměty, posilování svalů pažního pletence, ADL vsedě • Technické pomůcky: mechanický, elektrický vozík, skluzná deska, zvedák, sedačka, pomůcky pro funkci ruky, polohovací lůžko
Postižení v úrovni C7 • Osobní nezávislost: • samostatnost při osobní hygieně a na lůžku při otáčení, při vyměšování a péči o kůži, samostatné přesuny na vozík, • Manipulace s vozíkem: jízda v nerovném terénu a „skok“ přes malý schůdek, zvedání předních kol, přesun těžiště • Chybí akrální motorika, dechová rezerva • Nácvik: aktivní funkční ruky, aktivní trénink, posilování HK, stabilizátory lopatek, ADL-přesuny i do vany • Technické pomůcky: • viz výše + auto s ručním řízením a kompenzační pomůcky do kuchyně
Postižení v úrovni C8 – Th1 • Osobní nezávislost: • plná samostatnost při běžných denních činnostech a nezávislost na druhé osobě • Manipulace s vozíkem: překonávání obrubníku, jízda z mírného svahu po zadních kolečkách, naložení vozíku do auta • Chybí dechová rezerva pro vytrvalost, odkašlávání, dokonalá jemná motorika • Přesuny: viz úroveň C7 • Technické pomůcky: adaptované řízení auta, mechanický vozík
Postižení hrudní míchy • Paraplegie DK, HK nepostiženy
• Postiženy vzpřimovače trupu, mezižeberní a břišní svaly, naprostá samostatnost v ADL, vozík • Program: posilování HK, maximální soběstačnost
Postižení v úrovni Th2 – Th12 • Nácvik stoje v rámci cvičení • Kondiční cvičení a nácvik zaměřený na práci v sedě (pletenec ramenní a HK) • Většinou není vhodný funkční trénink lokomoce • Léze nad Th5: pozor autonomní dysreflexie a posturální hypotenze
Postižení v úrovni Th12 – L1/2 • Zachovalá funkce břišních svalů • Nefunkční svaly DK + m. quadratus lumborum • M. lattisimus dorsi rotuje pánev • Možnost nácviku chůze ve vysokých ortézách s fixací pánve (vetšinou doma)
• Vysoká energetická náročnost chůze (nutný vozík)
Postižení bederní intumescence • Paraparéza dolních končetin • Kombinovaná porucha centrální i
periferní
Postižení v úrovni L2 – L4 • Zachovány svaly trupu, postižen plexus lumbalis (svaly DK) • Nácvik chůze s ortézami na koleno a hlezno (event. peroneální páska) a berle • Většinou není nutná fixace pánve • Schopen chodit asi 4 hod. a chůze ven • Nutný vozík
Syndrom míšního epikonu a konu • Oblast náchylná k traumatům (flekčně-distrakční poranění a tříštivé fraktury po pádu z výšky na DK a hýždě) • Akutní syndrom představuje asi 25% všech úrazů míchy (výše obratlových těl Th12-L1) • Epikonus: parapréza DK chabého nebo smíšeného typu + poruchy citlivosti DK dle výšky léze • Konus: ztráta sfinkterových funkcí + poruchy perianogenitálního čití
Cervikomedulární syndrom • Zahrnuje poranění od prodloužené míchy až do střední krční míchy • Příznaky závisejí na tíži a úrovni poranění • Příčina: fraktury horních C obratlů, A-O dislokace, fraktury dentu, přímé poranění vertebrálních tepen • Nejtěžší varianta: zástava dýchání, kvadruplegie, ztráta citlivosti pod C1 a hypotenze • Charakteristická je tzv. Bellova zkřížená paralýza (kvadruparéza s výraznějším postižením HK než DK) Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010
Akutní centrální míšní syndrom • Obvykle poranění střední a dolní krční míchy u starších osob s cervikální spondylózou; pád na čelo a hyperextenze C páteře • Charakterizován: • větší slabostí HK než DK, ostrůvkovitou poruchou čití, dysestéziemi, areflexií • častá je porucha čití syringomyelického typ • senzorické a sfinkterové funkce jsou měnlivé
• Prognóza horší u osob s hematomyelií na MRI; asi u 50% osob (bez krvácení) zlepšení a schopnost samostatné chůze • Trvalý deficit HK: charakter neobratných HK (paréza + poruchy propriocepce) Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010
Akutní přední míšní syndrom • Syndrom je asociován s okluzí přední spinální arterie nebo traumatem • Nejčastější příčina: – akutní ruptura meziobratlového disku – tříštivá fraktura obratle s posunem úlomku dorzálně
• Klinika: – plegie pod místem léze – lehčí porucha taktilního čití se zachovalým hlubokým čitím • Prognóza návratu motorických funkcí nepříznivá (1020%) Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010
Zadní míšní syndrom • Destrukce zadní části míchy s ušetřením spinotalamických traktů • Klinika: – kompletní paraplegie – porucha proprioceptivního, vibračního a diskriminačního čití – zachováno vnímání bolesti, termického a povrchového čití – při postižení v oblasti C páteře: navíc přítomny bolesti a parestézie v krku, HK a trupu + lehká paréza HK Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010
Syndrom míšní hemisekce (Brown-Séquardův) • Ve výši léze: anestézie všech kvalit + chabá obrna ipsilaterálně, 1-2 segmenty nad hyperestézie • Pod lézí: – ipsilaterálně centrální paréza – porucha hlubokého čití – kontralaterálně bolest + termické čití 1-2 – segmenty pod lézí • Není porucha taktilního čití (dráhy v obou ½ míchy)
Pozdní posttraumatická postižení • Měsíce až roky po poranění • Syringomyelie – cystická degenerace poraněné míchy (může zasahovat až 20 segmentů) – 3-5% pacientů, větší riziko u těžšího poranění – prognóza nepříznivá, chirurgké zákroky bez delšího efektu
• Posttraumatická cystická myelomalacie (anglosaská literatura – „syndrom blátivé míchy“) • Spinální arachnoiditida-fibróza (málo častá) – Abnormální pruhy vaziva mezi arachnoideou a měkkou plenou → progresivní strangulace míchy a kořenů i v nepostižených oblastech – Operace bez efektu, prognóze obvykle nepříznivá Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010
Klasifikace poranění míchy - ASIA 1. Vyšetření citlivosti klíčových dermatomů oboustranně. Senzorická úroveň – nejkaudálnější segment s intaktním čitím vpravo i vlevo. 2. Vyšetření motoriky 10 klíčových svalových skupin. Motorická úroveň – nejkaudálnější segment se svalovou sílou 3 a více vpravo i vlevo. 3. Určení neurologické úrovně – nejkaudálnější segment s oboustranně normální senzorickou i motorickou funkcí. 4. Klasifikace kompletnosti a inkompletnosti léze. 5. Kategorizace rozsahu postižení podle ASIA Impairment Scale A – E.
Doležel ,2004
Přednemocniční neodkladná péče • Heslo: „V případě úrazu má každý pacient poraněnou páteř, pokud není prokázán opak.“ • Nezhoršit stávající poranění a zabránit rozvoji sekundárního postižení • Zajištění vitálních funkcí a krevního oběhu (nad úrovní C4 riziko hypoventilace a hypoxémie; v oblasti C páteře vazodilatace a hypotenze) • Nejbezpečnější je intubace na fixované C páteři, nejlépe fibroskopicky • Vždy je nutná imobilizace C páteře (nejdříve fixační hmat znehybňující C páteř v ose a poté tuhý límec; fixace nestabilních zlomenin; přesun do vakuové matrace „as one piece“, 4-5 lidí) • Úvodní bolus Solumedrolu ve voze RZP během 15 min
Nemocniční léčba • Správně načasovaná dekomprese, repozice a stabilizace • C páteř: většinou zadní i přední přístup (mezitělová, většinou bisegmentální stabilizace s náhradou, často po somatektomie • TH a L páteř: nejčastěji zadní přístup s transpedikulárním zavedením šroubů do zdravých obratlových těl a repozicí zlomeného obratle – nelze v Th1 až Th5 pro úzké pedikly; náhrada pod oblouky zavedenými háčky či lanky s fixací k podélně naloženým tyčím – pro trvalou stabilizaci často nutný ještě přední přístup
• Farmakoterapie: ↑ dávky Solumedrolu (NASCIS I-III) • Časná rehabilitace
Spinální šok • Pod místem postižení (dny až měsíce): – úplná svalová atonie – areflexie – atonie detruzoru močového měchýře s retencí a paradoxní ischurií • Postupně se zvyšuje svalový tonus a reflexy, míšní automatismy, spastický měchýř, objeví se Babinskiho příznak • Ztráta hybnosti a senzitivity pod místem léze je v důsledku vlastního poranění míchy Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Komplikace poranění míchy • • • • • • • •
Dekubity Posturální hypotenze Hluboká žilní trombóza a embolie Poruchy trofiky a termoregulace Stresový vřed Polyurie Bolesti Poruchy mikce, defekace, sexuální dysfunkce a poruchy fertility • Neurogenní heterotopické osifikace • Autonomní dysreflexie aj.
Posturální hypotenze • Příčina: vazoparalýza u nemocných s poškozením v oblasti střední Th páteře a výše • Nejvýznamější v akutní fázi, poté nastupují kompenzační oběhové mechanismy • V chronické fázi riziko po každé nové periodě imobilizace • Opatření: – – – –
dostateční zavodnění přísun elektrolytů kompresivní punčochy, event. břišní pásy postupná vertikalizace (lůžka, stojany)
Heterotopické osifikace • Formace nové extraoseální (ektopické) kosti v měkkých tkáních v okolí periferních kloubů • Incidence 10-53%; u 3-8% způsobují ankylózu • 70-97% v oblasti kyčlí (kolena, lokty, ramena vzácněji) • Objevují se na přechodu akutní a subakutní fáze (okolo 2. měsíce) • Etiologie multifaktoriální, není zcela objasněna (zánětlivý proces ve tkáni, proliferace fibroblastů a přeměna na osteoblasty) • Klinika: omezení ROM, otok, erytém, subfebrilie, bolest • Ošetřovatelská péče, fyzioterapie, farmakoterapie Pazour, 2005
Autonomní dysreflexie • Závažný život ohrožující stav objevující se po odeznění míšního šoku • charakterizovaný náhlým výrazným zvýšením TK u osob s poškozením míchy v úrovni nebo nad segmentem Th6 (výstup splanchnických pletení Th6L2) • Intaktní senzitivní nervy pod místem léze → spinotal. dráhy a zadní provazce → stimulace sympatických neuronů v intermediální hmotě míšní • Descendentní sympatické inhibiční impulzy jsou blokovány v místě léze → nekontrolovaný sympatikus pod lézí (vazokonstrikce, piloerekce, bledost kůže) → hypertenze a prudké bolesti hlavy Kříž, 2005
Autonomní dysreflexie • Hypertenze a prudké pulzující bolesti hlavy (obvyklá systola u jedinců s lézí Th6 je 90-110 mm Hg, zvýšení o 20-40 může být příznakem AD) • Detekce intaktními karotickými a aortálními baroreceptory → signál k poklesu tlaku • Neprochází místem léze, proto dojde pouze k bradykardii, nad místem léze k vasodilataci se zarudnutím kůže a profuznímu pocení • Další příznaky: edém nosní sliznice, zastřené vidění, obava, úzkost, srdeční arytmie, extrasystoly aj. • Příčiny: nejčastěji močové a střevní obtíže, dekubity • Terapie: základ:pokud leží, tak posadit; odstranit příčinu; antihypertenzivum s rychlým účinkem Kříž, 2005
Neurogenní dysfunkce dolních močových cest • Po odeznění míšního šoku: • hyperaktivní detruzor a detrusor-sfinkterová dyssynergie • Zvýšené postmikční reziduum a ohrožení horních cest močových (až sepse) • Sterilní a posléze čistá intermitentní katetrizace • Léky a anticholinergním účinkem • Aplikace BTX do detruzoru • Chirurgická intervence Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
