Transfuzní přípravky Transfuzní přípravky – lidská krev a její složky zpracované pro podání transfuzí za účelem léčení nebo předcházení nemoci – erytrocyty, trombocyty, granulocyty, plazma. Jedná se o individuálně vyráběné léčivé přípravky. Jsou připravovány od jednoho dárce. Výjimkou jsou trombocyty (z plné krve) a kryoprotein – kde legislativa povoluje smísení maximálně od 10 dárců. V současnosti nejsou transfuzní přípravky ošetřovány metodami inaktivace patogenů. Transfuzní přípravky plní funkci substituční. Krevní deriváty - průmyslově (hromadně) vyráběné léčivé přípravky pocházející z lidské plazmy. Při výrobě dochází k inaktivaci patogenů. Jedná se o koncentráty plazmatických koagulačních faktorů, přirozených inhibitorů koagulace, imunoglobuliny, albumin. Krevní deriváty se vyrábějí i rekombinačními technikami. Vzhledem k inaktivaci patogenů jsou krevní deriváty bezpečnější přípravky vzhledem k možnému přenosu infekčních chorob. Hemoterapie – během vývoje bylo několik etap. Od léčby výhradně plnou krví až k užívání jednotlivých složek krve – monokomponentní terapie. Výhody: pacient dostane pouze tu složku krve, kterou nezbytně potřebuje a jedna odebraná transfuzní jednotka krve se rozdělí na jednotlivé složky. Podání pouze složky, kterou příjemce potřebuje , snižuje míru rizik, která transfuze přináší. Transfuzní přípravek ani krevní derivát nemá být použit v případech, že existuje jakákoliv jiná účinná léčba. Hemoterapie je vždy spojena s imunologickými účinky – vždy je určitý stupeň rizika. Stimulace – alloimunizace (protilátky proti antigenům ery, trombo, leuko, zejména HLA). Komplikace u další hemoterapie, u žen protilátky proti plodu, transplantace. Inhibiční účinky – TRIM (transfuzí asociovaná imunomodulace) – zhoršení protilátkou odpovědi lymfocytů, snížení poměru T-lymfo, NK buněk (zvýšené % inf. komplikací, přežívání org. transplantátů).
Erytrocytové TP Plná krev – výchozí surovina pro zpracování dalších transfuzních přípravků Erytrocyty, erytrocyty resuspendované, erytrocyty bez buffy coatu resuspendované, erytrocyty deleukotizované, erytrocyty ozářené, erytrocyty promyté. Substituce erytrocytů: léčba anémie , o léčbě rozhoduje více faktorů – stupeň anémie, příčina, schopnost pacienta kompenzovat anémii, chronicita, pokračující ztráta krve, věk, přidružené choroby. Akutní ztráta krve 15 - 30% cirkulujícího objemu – náhrada TP ery nepravděpodobná, 30-40% vysoce pravděpodobná náhrada TP ery, 40% a více – nutné ihned podat TP ery. Koncentrace HB nad 100g/l – většinou indikace k podání TP ery není , 70g/l a méně téměř vždy TP ery. 1 TU ery zvýšení koncentrace Hb asi o 10g/l (pozor starší nad 65 let, kardiovaskul a respirační onemocnění – transfuze ery od 80g/l).
Promyté erytrocyty – u pacientů s anti-IgA protilátkami, deficit IgA, těžké alergické reakce na složky plazmy, vyjímečně u PNH – exspirace se zkracuje , je uvedeno na štítku. Erytrocyty deleukotizované - léčba anémie, náhrada krevní ztráty, pacienti se známými nebo suspektními protilátkami proti antigenům leuko a HLA , u pacientů kde se předpokládají vícečetné transfuze jako prevence tvorby protilátek, alternativa CMV negativní krve – prevence přenosu CMV, opakované febrilní nehemolytické reakce,před a po orgánových transplantacích, nedonošené děti, těhotné ženy, nedonošené děti a novorozenci, děti po operacích srdce a cév. Exspirace se zkracuje– je uvedeno na štítku.
Erytrocyty ozářené – ozařuje se paprsky gama při 25 - 50 G (ničí viabilitu T – lymfo), ozáření nenahrazuje deleukotizaci. U pacientů s těžce oslabeným imunitním systémem, např. u pacientů užívajících imunosupresiva, prevence TA-GVHD, orgánové transplantace, chemoterapie, transfuze novorozencům, TP od pokrevních dárců. Doba použitelnosti a uchovávání: Erytrocytové TP se uchovávají při teplotě +2 až +6oC. Nesmí být překročeno rozmezí +1 až +10oC. Transport musí být v předem vychlazeném termoboxu při dodržení předepsané teploty. Plná krev (výjimečně u stavů kde je současně deficit ery, krevního objemu)výchozí surovina pro další zpracování. Doba použitelnosti 21 dní. Resuspendované erytrocytové TP – doba použitelnosti dle použitého aditivního (resuspenzního) roztoku 42 – 49 dní – exspirace je vyznačena na štítku. Podávání ery TP – podáváme shodné v ABO a Rh systému po vyšetření a negativním výsledku zkoušky kompatibility. Použití TP O Rh(D) neg pouze v takových případech, kdy stav pacienta je natolik kritický, že prodlení v podání TP by znamenalo další ohrožení života - vitální indikace. Tento postup je vždy rizikový. Vždy je nutné odebrat krev na dodatečné provedení předtransfuzního vyšetření. Možné nežádoucí účinky – přetížení oběhu, hemolytická potransfuzní reakce, nehemolytická potransfuzní reakce, alloimunizace, sepse způsobená bakteriální kontaminací při nevhodné manipulaci s přípravkem, potransfuzní purpura, možné biochemické odchylky (např. hyperkalémie), přenos infekčních agens , zejména virů (proč je možný při non reaktivních výsledcích testů), event. přenos lues – je-li TP skladován méně než 96 hod při 4st. C, akutní poškození plic, TA-GVHD. Před a po podání TP Laboratorní předtransfuzní vyšetření, transport TP za předepsaných podmínek, kontrola vzhledu TP (možná hemolýza, sraženiny, neporušenost vaku), u pacienta TT, KT, puls, moč chemicky před i po ukončení transfuze, kontrola dokumentace – údaje na žádance a štítku TP, napojení transfuzní soupravy, bed side test (ověření krevních skupin u lůžka pacienta), biologický pokus (kdy je nehodnotitelný), po ukončení transfuze ponechat zbytek ve vaku v chladničce 24 hod – v případě, že není žádná nežádoucí příhoda – likvidace, v opačném případě ponechat a informovat TO, odběr vzorku krve po transfuzi na přešetření a zaslání transfuzního vaku se zbytkem krve. Během celé doby transfuze důkladná kontrola pacienta. V případě jakékoliv komplikace zastavit transfuzi (ponechat jehlu v žíle) a ihned informovat lékaře - určí další postup. Po ukončení transfuze – zápis do dokumentace (pacient, oddělení) s výsledkem transfuze a event. všechny komplikace. Dle platné vyhlášky a SVP nutná dohledatelnost (odběr dárce až použití TP s výsledkem transfuze ) po dobu 30 let.
Trombocytové TP Substituce u trombocytopenií (vzácně u trombocytopatií) s významným krvácením nebo s podezřením na něj, substituce před operačními výkony. U pacientů s počtem 20.109/l – je profylaktické podání doporučováno (možná rizika), hodnoty 5.109/l – vždy substituce. Substituce ne u pacientů: trombotická trombocytopenická purpura (TTP), heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT), potransfuzní trombocytopenická purpura (PTP)
Uchovávání: Při teplotě 20 – 24oC na speciálních třepačkách, exspirace 5 dní (event 7 dní) – uvedeno na štítku TP. Transport v termoboxech – vytemperováno na pokojovou teplotu. Po doručení na oddělení kontrola údajů na štítku TP s dokumentací, ověření totožnosti pacienta. Kontrola TP před aplikací: prosakování, fenomén víření, neporušenost vaku, shlukování trombocytů, změna barvy. Podávají se shodné v ABO a Rh systému. Aplikovat co nejdříve po doručení. TP trombocytové: Trombocyty z buffy coatu (dle platné vyhlášky smíchané maximálně od 10 dárců), z aferézy (příprava na separátoru od jednoho dárce), deleukotizované (podávají se u pacientů s protilátkami anti leuko, anti HLA, předpoklad vícečetných transfuzí trombo, prevence přenosu CMV). Možné nežádoucí účinky: Nehemolytické potransfuzní reakce, aloimunizace, sepse způsobená bakteriální kontaminací při nevhodné manipulaci s přípravkem, potransfuzní purpura, možný přenos lues, přenos virů, akutní poškození plic, TA-GVHD. Během celé transfuze sledování pacienta, zápis do dokumentace. V případě nežádoucí příhody – přerušit transfuzi a ihned informovat lékaře. V případě nežádoucí příhody – odběr krve na přešetření a zbytek obsahu vaku. Nedoporučuje se použití trombo od příbuzného pacienta, který je potencionálním dárcem krvetvorných buněk. V případě, že nejsou k dispozici trombo dané krevní skupiny, je možné podat trombo dle kompatibility krevní plazmy v ABO systému nebo O (musí být nízký titr anti-A a anti-B), respektovat příslušnost v Rh systému (u Rh(D) poz je možné podat Rh(D) neg). Čerstvá zmrazená plazma Používá se k substituci plazmy – obsahuje vyvážené množství plazmatických koagulačních faktorů a přirozených inhibitorů krevního srážení. Plazma se podává shodná v ABO systému - na Rh(D) se nebere zřetel. V urgentních případech plazma od dárce krevní skupiny AB. Uchovávání při teplotách nižších než – 25oC, exspirace je 3 roky – vždy uvedena na štítku. Skladování při – 18oC 3 měsíce exspirace, platí pro plazmu již propuštěnou pro klinické účely. Plazma pro klinické účely musí projít karanténou – tj. po odběru od dárce je šokové zmrazení (všechny testy na snížení nebezpečí přenosu infekčních chorob TP musí být non reaktivní, po ½ roce z nového odběru po negativních testech (non reaktivních) je možné uvolnit pro pacienta). Karanténa plazmy zvyšuje bezpečnost transfuzního přípravku. Transport: vychlazený uzavřený termobox se suchým ledem v ochranném obalu. Na krátké vzdálenosti je přípustný pouze vychlazený termobox. Rozmrazování v rozmrazovači nebo ve vodní lázni při 37oC. Ve vodní lázni dodržet teplotu a dbát na rovnoměrné rozmrazování. Kontrola před aplikací: neporušenost vaku (při nízkých teplotách jsou vaky snadno poškoditelné), barva plazmy, po rozmrazení nesmí být žádné nerozpuštěné části, ihned aplikovat – do 2 hod po rozmrazení by měla být ukončena transfuze. Po rozmrazení se nesmí znovu zmrazit (koagulační plazmatické faktory jsou termolabilní – byly by znehodnoceny), ani uchovávat v tekutém stavu.
Indikace: U koagulačních poruch, kdy je kombinovaný deficit koagulačních faktorů, u TTP, když nejsou k dispozici koncentráty koagulačních faktorů (krevní deriváty) – výjimečně. Možné nežádoucí účinky: aplikace velkých objemů – možná citrátová toxicita, přetížení oběhu, bakteriální kontaminace (při nevhodném zacházení), nehemolytické potransfuzní reakce, hemolytické potransfuzní reakce, přenos virů, TA-GVHD. Kryoprotein – když nejsou k dispozici krevní deriváty. Obsahuje : F I (fibrinogen), F VIII , vWf, F XIII (fibrin stabilizující faktor). Podává se kompatibilní v ABO systému, ne v Rh(D). Do 2 hod po rozmrazení by měla být ukončena transfuze. Předepsaná vyšetření ke snížení nebezpečí přenosu infekčních chorob TP: Vyšetření k průkazu známek infekce: virem lidského imunodeficitu typů 1 a 2 (HIV 1 a 2), virem hepatitidy typu B (HBV), virem hepatitidy typu C (HCV), syfilis
Pozor: nejtěžší akutní potransfuzní reakce jsou způsobeny souběhem záměn a nedostatečné kontroly! Kontroly před podáním TP jsou poslední možností k odhalení ABO inkompatibily, které jsou způsobeny záměnou – od odběru vzorku krve na předtransfuzní vyšetření, předtransfuzním vyšetřením, výdejem TP a záměnou na oddělení. Poslední možnost k odhalení záměny je bed side test (kontrola krevních skupin u lůžka pacienta). Vlastní podání TP Za průběh transfuze zodpovídá pověřený lékař, kterému asistuje pověřená sestra. Úkoly sestry: kontrola identifikace TP dle žádanky a pacienta (jméno, příjmení, RČ, KS pacienta, číslo TP). Příprava záznamů do dokumentace pacienta zahrnující údaje, které budou v průběhu transfuze sledovány. Po kontrolách identifikace připojí k vaku s TP odpovídající transfuzní set, připraví bed side test. Změří KT, tepovou frekvenci, tělesnou teplotu před a po ukončení transfuze a vše zapíše do dokumentace. Opakovaně kontroluje stav pacienta během transfuze. Při výskytu jakékoliv subjektivní nebo objektivní nežádoucí příhody ihned informuje lékaře zodpovědného za aplikaci transfuze, ponechá žilní přístup pro další řešení situace. Další úkoly dle pokynů lékaře, který za aplikaci TP zodpovídá. Po ukončení transfuze zapíše do dokumentace nemocného KT, TF, TT pacienta ,moč chemicky před a po transfuzi. Uschová zbytek TP ve vaku (nejméně 20 ml) 24 hod v chladničce pro případ transfuzní reakce. Nebyla-li žádná nežádoucí příhoda – vak se likviduje. Pověřený lékař provádí: Kontrola totožnosti pacienta, zhodnocení indikace k podání TP, posouzení aktuálního stavu pacienta, kontrola sestrou provedených vyšetření, kontrola dokumentu o výsledku vyšetření KS pacienta, informuje pacienta o plánovaném výkonu transfuze – v případech, kdy je možné souhlas pacienta, kontrola TP – vzhled, neporušenost vaku, exspirace, shoda KS, číslo TP, platnost zkoušky kompatibility, údaje na dokumentaci k TP s údaji na vaku, kontrola zda bylo s TP po expedici z TO náležitě nakládáno,provede bed side test, kontrola výsledku bed side testu s údaji v dokumentaci. U TP neobsahujících erytrocyty se respektuje shoda v KS – zkouška kompatibility se neprovádí, provede se ověření KS, zda je shoda. V případě, že je pověřena sestra ověřením KS, lékař výsledek zkontroluje.
Transfuze se zahajuje biologickou zkouškou – rychle se aplikuje 10 ml TP, zpomalení na 3 – 5 min a opět zopakovat. U dětí množství převedené krve snížit na 3 – 10 ml – dle věku. Pokud se v průběhu biologické zkoušky neobjeví nežádoucí reakce pokračuje transfuze rychlostí 40 – 80 kapek za minutu, dle klinického stavu a hmotnosti pacienta. Biologická zkouška je nehodnotitelná u pacientů v celkové anestézii, bezvědomí, šoku, aplikaci léků ovlivňujících vědomí, novorozenců – zvláště nedonošených. V případě, že biologická zkouška nebyla provedena – zápis do dokumentace s uvedením důvodu, proč nebyla provedena. Předání pacienta sestře ke sledování po celou dobu transfuze. Řešení nežádoucích účinků transfuze a zahájení léčení. Po ukončení transfuze kontrola nemocného se zaměřením na vitální funkce, zápisy do dokumentace. Úkoly sestry a úkoly pověřeného lékaře převzaty ve zkrácené formě z učebního textu „Vybrané kapitoly transfuzního lékařství a imunohematologie“ – Eva Tesařová a kol., str. 96 – 98. Žádanka a vzorek na předtransfuzní vyšetření. Co musí obsahovat není dáno legislativou. Nutné údaje: identifikace pacienta (jméno, příjmení), datum narození nebo RČ,identifikace oddělení, jméno lékaře, který indikuje transfuzi, podpis sestry , která odebrala krev na předtransfuzní vyšetření. Požadovaný TP – další požadavky na TP, množství TP, na kdy má být připraveno. Diagnóza, předchozí transfuze, potransfuzní reakce, těhotenství u žen (i potraty). Podání látek ovlivňujících aglutinaci. Na štítku odebraného vzorku krve kromě identifikačních údajů pacienta a identifikace oddělení i datum odběru. Při odběru vzorku krve – aktivní identifikace. Při požadavku na okamžité vydání TP bez předtransfuzního vyšetření VITÁLNÍ INDIKACE – musí být dodán vzorek krve na dodatečné předtransfuzní vyšetření. Pozor – největší počet závažných potransfuzních reakcí je způsobeno lidským faktorem - bylo již uvedeno výše, ale opět opakuji, kontrolovat a kontrolovat, transfuze může zachránit život pacienta, ale v opačném případě i vzít život. Dokumentace vydaného TP – dáno platnou legislativou. Název a adresa vydávajícího ZTS (Zařízení transfuzní služby), identifikační číslo TP, název TP, údaje o množství TP, charakter TP, obsah účinné látky, datum vydání TP a případné požadavky na dopravu. Datum provedení a výsledek předtransfuzního imunohematologického vyšetření – pokud se provádí, podpis zaměstnance, který vyšetření provedl. Jméno, příjmení, event číslo jednoznačně identifikující léčenou osobu, pokud se TP požaduje pro určitou léčenou osobu. Autotransfuze – autologní odběry Definice: transfuze krve či krevních komponent, které pocházejí z příjemcovy vlastní cirkulace. Výhody: zamezení přenosu infekčních chorob z TP, bez rizika aloimunizace, stimulace erytropoézy opakovanými odběry ………. Nevýhody: indikační omezení, rizika odběru, rizika transfuze, finanční nákladnost …….. U autologních odběrů není věkové omezení jako u dárců krve a krevních složek. Vzhledem k tomu, že pro autologní odběry platí jiná kritéria než pro dárce krve, neexistuje, aby krve byly použity pro jiné
pacienty. Na štítku je jméno + příjmení pacienta , rodné číslo, event. u cizinců identifikační číslo a slovo AUTOTRANSFUZE. Druhy autotransfuzí Předoperační (časná) - autologní odběr je nejvíce používaná. Kritéria: systolický tlak 100 mm Hg a více, Hb 110g/l a více, HTK 0,33 a více. Optimální interval mezi odběry 5 – 7 dní (Hb nesmí klesnout pod 100g/l). Povinná vyšetření: krevní tlak, puls, HTK nebo Hb, KS – ABO, Rh(D), předepsané testy ke snížení nebezpečí přenosu inf chorob TP – stejné jako vyšetření u dárců krve. Akutní předoperační izovolemická hemodiluce – nejedná se o „pravý transfuzní přípravek“ , nejsou vyšetřena předepsaná vyšetření ke snížení přenosu infekčních chorob TP, náhrada odebrané krve náhradním roztokem nebo plazmou, snížení HTK – objem je nezměněn. Provádí se bezprostředně nebo krátce po zavedení anestezie. Intraoperační sběr krve a pooperační sběr krve – odběr krve z operačního či krvácejícího pole a její návrat pacientovi. Je nutný speciální přístroj a zaškolený personál. Indikace autotransfuzí: plánované chirurgické, ortopedické, gynekologicko – porodnické zákroky, další operační výkony. Přítomnost imunních protilátek – zejména proti antigenům s vysokou incidencí či proti kombinaci antigenů, předchozí potransfuzní reakce. Prevence imunizace. Vrozený deficit IgA. Náboženské či osobní důvody k odmítnutí cizí krve. Kontraindikace autotransfuzí: Absolutní – infekce s potenciální či skutečnou bakteriemií. Relativní – těhotenství, ověřené maligní onemocnění (při odběru z operačního pole), primární a sekundární poruchy krvetvorby a srážení krve, insuficience dýchacího ústrojí, jaterní a ledvinová onemocnění, celkový špatný zdravotní stav. Vhodnost autologního odběru vždy posoudí lékař. Akutní předoperační izovolemická hemodiluce a intraoperační sběr krve nespadá do odbornosti Transfuzní lékařství. Zpracovala: Stanislava Lexová Konzultace: Prim. MUDr. Jarmila Celerová Použitá literatura: Eva Tesařová a kol.: Vybrané kapitoly Transfuzní lékařství a imunohematologie Příbalové letáky k transfuzním přípravkům Přednáška prim. MUDr. J. Celerové v NCO NZO Přednáška prim. MUDr. B. Kubešové v NCO NZO Vyhlášky MZ ČR 143/ 2008, 351/2010, J. Masopust: Autotransfuze Internet
.
