TRANSFER MUSCULUS FLEXOR HALLUCIS LONGUS U ROZSÁHLÝCH RUPTUR ACHILLOVY ŠLACHY Disertační práce v oboru chirurgie

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KLINIKA TRAUMATOLOGIE

TRANSFER MUSCULUS FLEXOR HALLUCIS LONGUS U ROZSÁHLÝCH RUPTUR ACHILLOVY ŠLACHY Disertační práce v oboru chirurgie

Školitel: Prof. MUDr. Radek Hart, Ph.D., FRCS

Autor: MUDr. Peter Filan

Brno, 2013

Abstrakt Dvacet pacientů s poraněním Achillovy šlachy bylo léčeno modifikovaným 2 incizním operačním postupem podle Wapnera – transferem šlachy FHL. Stav byl hodnocen podle AOFAS Hindfoot score. Pacienti byli sledování 1 rok po operaci. Žádné vážné komplikace nebyly zaznamenány. Výsledky AOFAS Hindfoot score postupně vzrostly se zlepšujícím se stavem pacientů z původní předoperační průměrné hodnoty 27 k výsledné průměrné hodnotě 93 v 1 roce od operace. S celkovým výsledkem operace bylo spokojeno 15 pacientů. Modifikovanou Wapnerovu techniku transferu šlachy FHL lze považovat za vhodnou alternativu pro řešení rozsáhlých ruptur Achillovy šlachy. Rozsáhlým medioplantárním přístupem bylo preparováno 100 nohou kadaverů. Studována byla anatomická struktura propojení šlach FHL a FDL. Hledali jsme orientační bod na noze, vzhledem k existujícím anatomickým strukturám, pro miniinvazivní preparaci Henryho uzlu. Ve střední části nohy existuje propojení šlach FHL a FDL ve formě spojky od šlachy FHL k distálnímu větvení šlachy FDL pro druhý nebo i třetí prst. Nejedná se o pouhé křížení těchto šlach. Při preparaci „Henryho uzlu“ se můžeme spolehnout, že v 95 % případů se nachází přibližně v polovině vzdálenosti mezi linií I. metatarsophalangeálního kloubu a hrbolem kosti patní.

Klíčová slova flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, Achillova šlacha, transfer, ruptura, Henryho uzel, kadaver

Abstract Twenty patients with tear of the Achilles tendon were treated by modified two incisions surgical procedure – FHL tendon transfer according to Wapner. Follow up 1 year. Clinical examination using AOFAS Hindfoot score were performed. There was no serious complication. The AOFAS Hindfoot score outcomes grown from average 27 to 93 in 1 year after the surgery. Subjectively, 15 patients are satisfied with final effect of the surgery. Modified Wapner technique of FHL tendon transfer is sufficient alternative for treatment of neglected Achilles tendon rupture. A hundred cadaver legs were dissected by an extensive medioplantar approach. The anatomical relationship of FHL and FDL tendons was studied. We tried to find a landmark on the foot due to the existing anatomical structures for minimally invasive preparation of the Henry`s knot. There was always a tendinous slip branching from the FHL tendon distal to the FDL tendon for the second toe or for the second and the third toe, not only crossing of tendons. Henry`s knot is located approximately halfway between the line I. metatarsophalangeal joint and the tuber calcanei in 95% of cases.

Keywords flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, Achilles tendon, transfer, rupture, knot of Henry, cadaver

Prohlašuji, že jsem disertační práci vypracoval samostatně pod vedením prof. MUDr. Radka Harta, Ph.D., FRCS s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury.

………………………………….

Tímto bych chtěl poděkovat školiteli prof. MUDr. Radku Hartovi, Ph.D., FRCS za odbornou pomoc a spolupráci při přípravě disertační práce a RNDr. Jánovi Luhovi, CSc. za pomoc při statistickém zpracování výsledků klinické i experimentální části.

Obsah

Úvod ........................................................................................................................................... 6 Degenerativní teorie ................................................................................................................ 6 Mechanická teorie ................................................................................................................... 7 Diagnostika ............................................................................................................................. 7 Možnosti řešení – akutní ruptury .......................................................................................... 10 Mini invazivní sutury ........................................................................................................ 10 Otevřené sutury ................................................................................................................. 13 Možnosti řešení - rozsáhlé a chronické ruptury .................................................................... 15 Statické plastiky ................................................................................................................ 15 Dynamické plastiky ........................................................................................................... 22 Možnosti řešení – indikace ................................................................................................... 26 Historie.................................................................................................................................. 28 Cíl práce ................................................................................................................................ 30 Klinická část ............................................................................................................................ 31 Materiál a metoda ................................................................................................................. 31 Operační technika .............................................................................................................. 34 Výsledky a statistické zhodnocení ........................................................................................ 42 Diskuze ................................................................................................................................. 53 Závěr ..................................................................................................................................... 56 Experimentální část ................................................................................................................ 57 Anatomie ............................................................................................................................... 57 Materiál a metoda ................................................................................................................. 62 Výsledky a statistické zhodnocení ........................................................................................ 65 Diskuze ................................................................................................................................. 76 Závěr ..................................................................................................................................... 79 Soupis literatury a pramenů .................................................................................................. 80 Seznam zkratek ....................................................................................................................... 85 Seznam obrázků...................................................................................................................... 86 Seznam tabulek ....................................................................................................................... 88 Seznam grafů .......................................................................................................................... 90 Seznam odborných publikací autora .................................................................................... 91 Souhrn poznatků disertační práce ........................................................................................ 92

Úvod

Ruptura Achillovy šlachy je poraněním nejčastěji se vyskytujícím ve skupině pacientů středního věku ( 30 - 39 let ), pracujících v kanceláři, v průběhu sportovních aktivit (1). Druhou rizikovou skupinou jsou starší nesportovci ( 50 – 59 let ) (2) (3). V posledních letech výskyt tohoto poranění stoupá (4), společně se změnou aktivního způsobu života populace. U pacientů, s rupturou Achillovy šlachy na jedné straně, je riziko poranění kontralaterální šlachy vyšší (5). Rovněž byla zaznamenána výrazná prevalence poranění v mužské populaci 2:1 až do 12:1, pravděpodobně v důsledku sportu (6). Hlavní příčina ruptur Achillovy šlachy je sporná. Diskutovány jsou 2 teorie. Obě vychází z předpokladu, že zdravá šlacha se netrhá.

Degenerativní teorie K ruptuře nemocné šlachy dochází i bez náhlého přetížení, po chronickém dráždění s opakovanými mikrotraumami, často ve spojení s jinými patologickými stavy, jako záněty a autoimunitní nemoci (7), geneticky podmíněné změny (8), infekce (9), neurologické nemoci (10), hyperlipidemie (11). Histopatologicky bylo u pacientů vyšetřeno 891 spontánně roztržených šlach, z toho 397 Achillových. Tyto byly porovnány se 445 šlachami, z toho 220 Achillovými, odebranými z kadaverů (odpovídající věk a pohlaví, zemřelí při nehodě). Zdravá struktura šlachy nebyla pozorována u žádné spontánní ruptury, u kontrolní skupiny ve 2/3 případů. Změny byly hypoxické, mukoidní, lipomatózní, kalcifikační (12). Narušení v extracelulárním kolagenním složení šlachy rovněž vede k predispozici pro rupturu šlach. Zdravé šlachy v 95% tvoří kolagen typu I., což zaručuje vysokou pevnost v tahu. Zjistilo se, že u spontánně roztržených Achillových šlach je významně zvýšeno množství kolagenu typu III., jehož odolnost pro tahovou sílu je nižší. Uvažuje se, že opakované mikrotraumi u sportovců vedou k reparačním změnám, při nich ve šlachách

6

vznikají okrsky se zvýšeným obsahem kolagenu typu III. Když dosáhne množství kritickou hodnotu, šlacha se roztrhne (13).

Mechanická teorie Při působení přímého tahu na Achillovu šlachu se riziko ruptury rozděluje rovnoměrně na všechny části komplexu sval – šlacha – kost a ani při aplikaci velkého napětí nedochází k roztrhnutí šlachy. Avšak při působení šikmého tahu, s patou v supinaci, dochází k prodloužení vláken na konvexní straně oblouku šlachy významně více než na konkávní, což při působení přiměřeného napětí může vést k roztržení šlachy (6) (14) (15). Tento pohyb při sportu odpovídá prudkému odrazu. Vzniká intenzivní lokální bolest, často slyšitelný zvuk roztržení.

Diagnostika Pro správnou diagnózu je klíčové klinické vyšetření. Pozorujeme otok, prosáknutí, často hematom a hmatný defekt nejčastěji v charakteristické hypovaskulární zóně 3 – 6 cm nad distálním úponem Achillovy šlachy na patní kost (16) (17). Je popsaných několik klinických testů, které vedou ke stanovení správné diagnózy. Nejznámější Thompsonův (18) test bývá spolehlivě pozitivní. V literatuře je uváděn pod jménem Thompson, i když test poprvé popsal Simmonds (19). Thompson a Doherty přispěli k jeho popularizaci. Při testu vyšetřovaný leží v poloze na břiše, nohy svěšené přes okraj lůžka. Při stlačení musculus gastrocnemius vyšetřujícím, dochází ke zkrácení svalu a následné plantyflexi nohy. V případě ruptury Achillovy šlachy k pohybu nohy nedochází – Thompsonův test je pozitivní (obrázek 1).

7

Obrázek 1 - Thompsonův test

Dalším používaným klinickým testem při diagnostice ruptury Achillovy šlachy je Matlesův (20) test. Vyšetřovaný leží v poloze na břiše, aktivní flexe v kolenních kloubech vede ke zkrácení musculus gastrocnemius a následné plantyflexi nohy. Při ruptuře Achillovy šlachy k pohybu nohy nedochází, nebo noha propadne do mírné dorsiflexe – Matlesův test je pozitivní (obrázek 2). Test je pozitivní i v případě chronického defektu, nebo elongaci Achillovy šlachy – při zahojení ve špatném postavení.

Obrázek 2 - Matlesův test

8

K dalším méně známým a pro svou bolestivost téměř nepoužívaným testem patří O`Brienův a Copelandův test. O`Brienův (21) test - vyšetřovaný leží v poloze na břiše, nohy svěšené přes okraj lůžka. Vyšetřující zavede jehlu do Achillovy šlachy těsně mediálně od středu 10 cm nad úponem. Nohu dále převádí do plantární a dorsální flexe. Jestli je šlacha distálně od jehly intaktní, pohybuje se jehla v opačném směru jako noha. Jestli je šlacha roztržena, nepohybuje se jehla vůbec, nebo jen lehce, ve směru pohybu nohy, tažena kůží. Copelandův (22) test - vyšetřovaný leží v poloze na břiše, nohy svěšené přes okraj lůžka. Na lýtko má naložený turniket. Vyšetřující převádí nohu do dorsální flexe. Jestli je Achillova šlacha intaktní, tlak by měl stoupnout o 35 – 60 mmHg. Při ruptuře šlachy tlak stoupá jen málo nebo vůbec. Zobrazovací metody jsou důležité pro vyloučení kostního defektu a potvrzení nálezu v nejasných případech. Standardně se zhotovuje bočná RTG projekce (obrázek 3, 4) a ultrazvukové vyšetření Achillovy šlachy. V případě potřeby magnetická rezonance.

Obrázek 3 – RTG fyziologický nález Kagerův trojúhelník - tukové znamení a přední okraj Achillovy šlachy 9

Obrázek 4 - RTG obraz ruptury Achillovy šlachy

I když klinické vyšetření není pro zkušeného lékaře problémem (23), je při primárním vyšetření chybně diagnostikováno až 25% ruptur Achillovy šlachy (3). Pacientům je často doporučováno odlehčování končetiny do odeznění stavu a lokální terapie nesteroidními antirevmatiky, případně je naložena sádrová fixace na několik týdnů. Konzervativní terapie však nepřináší optimální funkční výsledky, není kauzálním řešením. Výskyt chronických ruptur Achillovy šlachy proto není nijak ojedinělý.

Možnosti řešení – akutní ruptury Mini invazivní sutury Jedná se o techniky, kdy je steh sutury poraněné Achillovy šlachy aplikován z několika perkutánních incizí. Princip sutur je stejný, liší se jen způsobem provedení. Mezi nejznámější a rovněž nejvíce rozšířené patří techniky podle Ma a Griffithse (obrázek 5) (24), podle Webba a Bannistera (obrázek 6) (25) a podle Carmonta a Maffulliho (obrázek 7) (26). Pro správné

10

perkutánní naložení stehu lze využít i speciálního instrumentária vyvinutého firmou Integra LifeSciences - Achillon® System™ (obrázek 8) (27) (28).

Obrázek 5 - miniinvazivní sutura podle Ma a Griffithse

Obrázek 6 - miniinvazivní sutura podle Webba a Bannistera

11

Obrázek 7 - miniinvazivní sutura podle Carmonta a Maffulliho

Obrázek 8 - miniinvazivní sutura technikou Achillon® System™ 12

Otevřené sutury Jedná se o techniky kdy je steh sutury poraněné Achillovy šlachy aplikován z otevřeného standardního posteromediálního přístupu k Achillově šlaše. Princip sutur je rovněž stejný, liší se jen způsobem provedení. Za standardní je považována technika podle Bunnela (obrázek 9), technika podle Kesslera (obrázek 10), zamykací steh podle Krackowa (obrázek 11) (29) – užívaný i při suturách šlach v jiných lokalitách. Za nejpevnější je považována trojsvazková technika „triple bundle“ (obrázek 12) (30).

Obrázek 9 - otevřená sutura podle Bunnela

13

Obrázek 10 - otevřená sutura podle Kesslera

Obrázek 11 - otevřená sutura podle Krackowa

14

Obrázek 12 - otevřená sutura technika "triple bundle"

Možnosti řešení - rozsáhlé a chronické ruptury Byla popsána řada možností operačního řešení ruptur Achillovy šlachy v případech, kde není možná běžná sutura end to end. Tyto techniky lze rozdělit na statické a dynamické. Statické plastiky Jde o techniky bez podpůrné funkce jiného svalu, s využitím překlopení části fascie „flap“ musculus gastrocnemius, „VY“ plastiky fascie musculus gastrocnemius, nebo techniky s využitím volného šlachového nebo fasciálního štěpu. Překlopení části fascie „flap“ musculus gastrocnemius : Technika podle Silfverskiölda (31), při které se překlápí pruh z centrální části fascie musculus gastrocnemius (obrázek 13).

15

Obrázek 13 - technika podle Silfverskiölda

Techniku podle Boswortha (32), překlápí se delší a tenčí pruh z centrální části fascie musculus gastrocnemius, rozdílný je rovněž způsob přemostění defektu a ukotvení štěpu do distálního pahýlu Achillovy šlachy a do calcanea (obrázek 14).

16

Obrázek 14 - technika podle Boswortha

Technika podle Lindholma (33), při které se naopak centrální část fascie musculus gastrocnemius ponechává intaktní, do defektu se překlápí dva tenčí pruhy s mediální a laterální části fascie (obrázek 15).

17

Obrázek 15 - technika podle Lindholma

„VY“ plastika fascie musculus gastrocnemius : Technika podle Abrahama a Pankovicha (34) využívá princip VY plastiky fascie musculus gastrocnemius (obrázek 16).

18

Obrázek 16 - technika podle Abrahama a Pankovicha

Volný šlachový nebo fasciální štěp : Technika podle Bugga a Boyda (35) spočívá v přemostění defektu Achillovy šlachy 3 pruhy z volného štěpu fascie lata. Zbylou částí štěpu fascie lata se defekt obalí (obrázek 17).

19

Obrázek 17 - technika podle Bugga a Boyda

Technika podle Maffulliho a Leadbettera (36) využívá přenosu volného šlachového štěpu musculus gracilis, jenž protahuje tunelem v proximálním a distálním pahýlu Achillovy šlachy (obrázek 18).

20

Obrázek 18 - technika podle Maffulliho a Leadbettera

Technika podle Lynna (37) využívá přenosu částečně volného šlachového štěpu z musculus plantaris – volná je jen jeho distální část, která se upravuje do tvaru membrány, jenž přemosťuje a obaluje defekt Achillovy šlachy. Proximální spojení šlachy se svalovým bříšek zůstává intaktní (obrázek 19).

21

Obrázek 19 - technika podle Lynna Dynamické plastiky Jde o techniky svalového transferu s využitím jeho aktivní funkce a cévního zásobení. Technika podle Teuffera (38) využívá transferu šlachy musculus peroneus brevis, která se po uvolnění od jeho úponu na bázi V. metatarsu provleče tunelem navrtaným do calcanea a fixuje proximálně (obrázek 20).

22

Obrázek 20 – technika podle Teuffera

Modifikaci této techniky popsali Turco a Spinella (39). Rozdílné je ukotvení šlachy musculus peroneus brevis provlečením přes tunel v distálním pahýlu Achillovy šlachy, bez vrtání tunelu do calcanea (obrázek 21).

23

Obrázek 21 - modifikace podle Turco a Spinella

Technika podle Manna (40) využívá transferu šlachy FDL, kterou řezem uvolňuje těsně před větvením pro jednotlivé prsty a distální pahýl suturuje ke šlaše FHL. Uvolněnou šlachu přesouvá do defektu Achillovy šlachy, který přemosťuje, šlachu fixuje k distálnímu pahýlu Achillovy šlachy. Tento transfer doplňuje o překlopení fascie musculus gastrocnemius – jako při technice podle Silfverskiölda (31) (obrázek 22).

24

Obrázek 22 - technika podle Manna

Technika podle Wapnera (41) využívá transferu šlachy FHL, kterou řezem uvolňuje v oblasti „Henryho uzlu“. Distální pahýl suturuje ke šlaše FDL. Uvolněnou šlachu přesouvá do defektu Achillovy šlachy, který přemosťuje, šlachu fixuje přes kostní kanál navrtaný do calcanea a k distálnímu pahýlu Achillovy šlachy (obrázek 23). Toto řešení je modifikací původní techniky podle Hansena (42), který přemosťuje defekt Achillovy šlachy bříškem svalu FHL bez distálního uvolnění jeho šlachy.

Obrázek 23 - plastika podle Keith L. Wapnera

25

Možnosti řešení – indikace Při řešení ruptur Achillovy šlachy, obzvlášť v případě rozsáhlých defektů, je často obtížné rozhodnout se pro správnou techniku ošetření nebo jejich kombinaci. Bylo publikováno několik dělení, které se snaží defekty Achillovy šlachy klasifikovat a navrhnou optimální řešení.

Myerson (42) : Defekt 1 – 2 cm : end to end sutura, fasciotomie zadního kompartmentu Defekt 2 – 5 cm : „VY“ plastika fascie musculus gastrocnemius, příležitostně šlachový transfer Defekt víc než 5 cm : šlachový transfer, případně kombinace s překlopením části fascie „flap“ musculus gastrocnemius

Kuwada (43) : Defekt parciální : konzervativní terapie fixací Defekt do 3 cm : end to end sutura Defekt 3 – 6 cm : překlopení části fascie „flap“ musculus gastrocnemius, případně syntetická náhrada Defekt víc než 6 cm : „VY“ plastika fascie musculus gastrocnemius, doplnění o volný šlachový štěp, nebo syntetickou náhradu

Den Hartog (44) : Defekt méně než 2 cm : end to end sutura Defekt 2 - 5 cm : transfer šlachy FHL a „VY“ plastika fascie musculus gastrocnemius Defekt víc než 5 cm : transfer šlachy FHL a překlopení části fascie „flap“ musculus gastrocnemius Defekt víc 10 cm : transfer šlachy FHL, allograft Achillovy šlachy

26

Maffulli a Ajis (45) :

End to end - jestli to jde Transfer šlachy musculus peroneus brevis - když není možná sutura end to end Transfer šlachy FDL - jestli je defekt rozsáhlejší než je možné ošetřit transferem šlachy musculus peroneus brevis Vyhýbat se syntetickým náhradám Volný štěp šlachy musculus gracilis nebo musculus semitendinosus - jestli je defekt větší než 6,5 cm

27

Historie

Původ názvu Achillovy šlachy je spjat s řeckou mytologií. Pochází z Homérovy knihy Ilias, datované kolem 8. staletí před naším letopočtem. Vypráví příběh nejudatnějšího bojovníka Achillea, syna Pelea, krále Myrmidonov ve Ftii a mořské nymfy Thetis. Ta chtěla Achillea učinit nezranitelným, ponořením do posvátné řeky Styx. No pata, za kterou ho držela, zůstala suchá. Syn trojského krále Priama, Paris, odloudil spartskému králi Ménelaovi jeho ženu, krásnou Helenu. Pohaněný Ménelaos vyzval proto všechny řecké vládce k vojenské výpravě proti Troji. Řekové město obléhali, ale nemohli ho dobýt. Boj už trval devět let se střídavým štěstím pro obě strany, když tu vypukl spor mezi nezranitelným bojovníkem Achillem a vůdcem řecké výpravy Agamemnónem. Uražený Achilles odmítl účastnit se dalšího boje. Když však padl jeho věrný přítel Patrokles, rozhodl se, že pomstí přítelovu smrt a po urputném boji zabil nejslavnějšího trojského hrdinu Hektora. Sám se však nedočkal konce války. Byl zasažen šípem do jediného zranitelného místa na svém těle - do paty (46). V anatomické terminologii se Achillova šlacha prvně objevuje u Hippokrata z Kósu (kolem 460 – 370 před naším letopočtem) pod názvem neura megala. Claudius Galenos z Pergama ji označuje nervus calcis. U Avicenny (Ibn Síná, celým jménem Abú Alí al - Husajn ibn Abdulláh ibn Síná (980 – 1037)) se objevuje v latinském překladu jako chorda Hippocratis a chorda magna Hippocratis. Andreas Vesalius Bruxellensis (1514 – 156) uvádí název tendo latus. Jeden z nejznámějších chirurgů renesance, Ambroise Paré (1510 – 1590), používá termín tendon du talon, dánský lékař Gaspard (Caspar Berthelsen) Bartholinus mladší ( 1655 – 1738 ) tendo validissimus, vlámský anatom Phillip Verheyen (1648 – 1711) ve svém díle „Corporis humani anatomiae liber primus“ (1693) uvádí termín chorda Achillis. Mondino de Luzzi (Mundinus) (1275 – 1326), anatom na Boloňské univerzitě, užívá, stejně jako alexandrijský anatom Rufus z Efesu (1. století), termín nervus latus, ale také nervus crassus. Prvním, kdo použil spojení moderního termínu pro šlachu tendo a eponyma Achilles byl Jean - Louis Petit (1674 - 1750), který ve svém francouzsky psaném díle „L’art de guerir les maladies des os“ (1705) uvádí termín tendon d’Achille. Německý anatom Lorenz Heister (1683 – 1758) v díle „Descriptio novi generis plantae rarissimae et speciosissimae 28

africanae“ (1717) používá latinský termín tendo Achillis. Profesor vídeňské univerzity Joseph Hyrtl (1810 – 1894) dává ve svém díle „Onomatologia anatomica“ (1880) ke zvážení termín tendo Hectoris, protože právě mrtvý Hector byl tažen Achillem po trójském bojišti na řemeni provlečeném za patní šlachu. Později bylo totéž provedeno Achillovi (47). V Bazileji ( 1895 ) byla vytvořena mezinárodně uznávaná anatomická nomenklatura BNA, která zařadila název tendo calcaneus (Achillis). O 40 let později se v INA (1935) objevuje název tendo musculi tricipitis surae, který je však zase v Paříži v roce 1955 v PNA změněn zpět na tendo calcaneus (Achillis). V roce 1998 vydává FCAT poslední verzi latinské nomenklatury - TA, která doporučuje termín tendo calcaneus (A04.7.02.048) a v souboru eponym uvádí termín Achilles tendon. První část A04 znamená kapitolu svalová soustava, dále skupina 7 označuje skupinu svaly dolní končetiny, 02 značí vlastní svaly a 48 je přímo termín patní šlacha. I přesto, že od roku 1895 existují doporučené termíny, stále se dnes setkáváme se špatně použitými anglickými termíny pro Achillovu šlachu. Již výše zmíněný správný termín Achilles tendon můžeme v literatuře nalézt pod různými názvy (48).

29

Cíl práce

Na základě závěrů publikovaných v původní práci Keith L. Wapnera „Repair of chronic Achilles tendon rupture with flexor hallucis longus tendon transfer“ jsme se rozhodli ošetřit skupinu pacientů s rozsáhlým defektem Achillovy šlachy popsaným způsobem, dále pacienty sledovat, ověřit klinické výsledky a spokojenost pacientů s výsledkem ošetření, zhodnotit vhodnost užití této techniky v zmíněné indikaci. Od všech pacientů byl získán informovaný souhlas se zařazením do studie. V průběhu několika operací došlo opakovaně k diskrepanci mezi lokálním nálezem a běžně popisovanou anatomickou strukturou v oblasti křížení šlach FHL a FDL. To nás vedlo k rozhodnutí, v experimentální části této práce podrobně prozkoumat zmíněnou anatomickou lokalitu na kadaverech, a pokusit se najít orientační bod na noze, vzhledem k existujícím anatomickým strukturám, podle kterého by bylo možné proniknout ke spojení šlach FHL a FDL miniinvazivním způsobem, a tím zlepšit operační techniku odběru šlachy FHL nebo FDL při operačních postupech využívajících transfery těchto šlach při ortopedických operacích. Obě části studie proběhly se souhlasem etické komise.

30

Klinická část

Materiál a metoda

V období 2004 – 2008 jsme na ortopedicko – traumatologickém oddělení Nemocnice Znojmo ošetřili modifikovaným 2 incizním operačním postupem podle Wapnera (transferem šlachy FHL) 20 pacientů, z toho 14 pacientů s chronickou rupturou Achillovy šlachy a 6 pacientů s akutním poraněním, kde pro degeneraci šlachy a rozsáhlý defekt nebyla primární sutura možná. Jeden z pacientů byl touto technikou ošetřen pro akutní lézi bilaterálně, v rozmezí 12 měsíců. Všichni pacienti byli muži, průměrný věk 47 let (35 – 59). Pacienti s chronickou rupturou byli ošetřeni 3 – 6 týdnů po úrazu, mezitím byli léčeni konzervativně – sádrovou fixací, ortézou, lokální a celkovou (perorální) aplikací nesteroidních antirevmatik, 1 pacient nebyl léčen vůbec. Standardně bylo před výkonem provedeno klinické vyšetření, RTG snímek a ultrazvukové vyšetření Achillovy šlachy. Pacienti byli sledování 1 rok po operaci. Stav byl hodnocen klinicky, včetně aktivní flexe palce (Tabulka 1) a dle American Orthopaedic Foot and Ankle Society Hindfoot score (Tabulka 4).

aktivní flexe palce

bez omezení

body

3

mírné omezení ( deficit méně než ½ rozsahu pohybu ) 2

omezení ( deficit více než ½ rozsahu pohybu ) 1

flexe 0° 0

Tabulka 1 - aktivní flexe palce

Zjišťována byla spokojenost pacientů s celkovým výsledkem operace a jejich vnímání případného pooperačního omezení aktivní flexe palce, dle předem stanovených kritérií (Tabulka 2, Tabulka 3).

31

spokojenost s operací

spokojen 2

částečně spokojen 1

nespokojen 0

Tabulka 2 - spokojenost s operací

omezení flexe palce

nevnímáno negativně 1

vnímáno negativně 0

Tabulka 3 - omezení flexe palce

32

American Orthopaedic Foot and Ankle Society Test hlezna a přednoží ( 100 bodů ) Bolest ( 40 bodů ) Žádná Mírná, občasná Střední, denně Silná, trvalá

40 bodů 30 bodů 20 bodů 0 bodů Funkce ( 50 bodů )

Omezení aktivity, nutnost opory Bez omezení, bez opory Bez omezení denních aktivit, omezení rekreačních aktivit, bez opory Omezení denních a rekreačních aktivit, hůl Výrazné mezení denních a rekreačních aktivit, chodítko, vozík, berle, ortéza

10 bodů 7 bodů 4 bodů 0 bodů

Maximální délka chůze Víc než 6 bloků ( 600 m ) 4 – 6 bloků ( 400 – 600 m ) 1 – 3 bloků ( 100 – 300 m ) míň než 1 blok ( 100 m )

5 bodů 4 bodů 2 bodů 0 bodů

Druh terénu Bez potíží v každém terénu Mírné potíže na nerovném terénu, na schodech, do kopce, s kopce, na žebříku Výrazné potíže na nerovném terénu, na schodech, do kopce, s kopce, na žebříku

5 bodů 3 bodů 0 bodů

Abnormality chůze – kulhání Žádné, lehké Zřejmé Výrazné


Sagitální pohyb ( flexe – extenze ) Normální, případně mírné omezení ( do 15° ) Střední omezení ( 15° - 29° ) Výrazné omezení ( víc než 30° )


Pohyb přednoží ( inverse – everse ) Normální, případně mírné omezení ( 75% -100% normy ) Střední omezení ( 25% - 74% normy ) Výrazné omezení ( míň než 25% normy )


Stabilita hlezna ( anteroposterior, varus – valgus ) Stabilní Nestabilní

8 bodů 0 bodů

Postavení nohy ( 10 bodů ) Dobré, bez deformity Vyhovující, naznačená deformita, asymptomatické Nesprávné, plochonoží, symptomatické


Tabulka 4 - AOFAS, test hlezna a přednoží

33

Operační řešení bylo provedeno pod antibiotickou clonou 24 hodin, jako prevence tromboembolické nemoci byl použit nízkomolekulární heparin. Pacienti byli pooperačně ambulantně sledovaní po 12 dnech při extrakci stehů, po 3 týdnech jsme končetinu přesádrovali z 10° plantyflexe do 0° postavení, po 6 týdnech jsme odstranili sádrovou fixaci a přiložili hlezenní ortézu na dalších 6 týdnů, zahájili jsme rehabilitační program pod vedením fyzioterapeuta 3 x týdně, s postupnou zátěží končetiny. Po 3 měsících jsme umožnili pacientům plnou zátěž končetiny bez opory, bez bandáže. Sportovní aktivitu jsme u pacientů omezovali 6 měsíců. Operační technika Pacient může být polohován různě, podle zvyklostí operatéra. Nám se nejvíce osvědčila poloha na břiše, s podložením operované končetiny v semiflexi kolenního kloubu 20° tak, aby noha volně visela přes okraj podložky. Druhá dolní končetina mírně spuštěna na operačním stole. Operační pole chystáme tak, aby byla umožněna precizní identifikace pohybů palce a ostatních prstů v průběhu operace. Operujeme bez použití turniketu, ve svodné nebo celkové anestézii. První kožní incizi vedeme na posteromediální straně bérce, při mediálním okraji Achillovy šlachy, v rozsahu cca 15 - 20 cm. Distálně řez zasahuje až k tuber calcanei. Postupujeme ostře, bez preparace, přes podkoží, fascii a peritenonium, v dostatečném rozsahu pro identifikaci a uvolnění proximálního i distálního pahýlu Achillovy šlachy, v případě potřeby neváháme ránu rozšířit. Dále provádíme debridement obou pahýlů šlachy, zvažujeme rozsah defektu a kvalitu šlachy pro suturu end to end, případně možnost využití některé statické plastiky bez podpůrné funkce jiného svalu.

34

Obrázek 24 - defekt Achillovy šlachy

Když je rozhodnuto o použití techniky transferu šlachy FHL, pronikáme opatrně v místě defektu Achillovy šlachy uprostřed přes fascii k hluboké dorsální skupině svalů bérce. Postupně je preparujeme za pečlivé ochrany nervově cévního svazku. Jeho přesné určení je nezbytné. Naopak přesná identifikace jednotlivých svalů a šlach je v této fázi operace často obtížná a není nevyhnutná. Po izolaci 3 šlach a nervově cévního svazku pokračujeme na přednoží.

35

Obrázek 25 - FHL

Další kožní incizi vedeme na mediální straně nohy cca 5 cm pod mediálním malleolem anteroplantárně v rozsahu cca 5 cm. Opatrně pronikáme z boku mezi musculus abductor hallucis a plantární aponeurózou do hloubky mezi svaly planty tak, abychom neporanili arterii plantaris medialis a nervus plantaris medialis, který doprovází v ryze mezi musculus abductor hallucis a musculus flexor hallucis brevis. Dále postupně preparujeme šlachy FHL a FDL, místo jejich spojení – Henryho uzel, jehož poloha a struktura, jak dále ukážeme, je variabilní.

36

Obrázek 26 - mediální kožní incize - Henryho uzel

Obě šlachy věšíme na silikonové hadičky a na základě pohybů prstů při tahu za jednotlivé šlachy je identifikujeme. Při tahu za šlachu musculus flexor digitorum dochází k flexi II. – V. prstu, při tahu za šlachu FHL se flektuje palec a II. prst nebo II. i III. prst. Stejným způsobem identifikujeme šlachy i v první ráně. Po pečlivé identifikaci každé ze šlach, jejich spojení suturujeme proximálně od odstupu spojky ze šlachy FHL nevstřebatelným materiálem. Provádíme tenotomii šlachy FHL proximálně od sutury a po jemném uvolnění vytáhneme z kanálu za mediálním malleolem do první rány.

37

Obrázek 27 – protažení šlachy

Většinou máme k dispozici šlachu průměru 7 – 12 mm o délce 12 – 17 cm. Distální konec šlachy rozdělíme podélně na 2 poloviny v nevyhnutném rozsahu tak, aby byla umožněna její inzerce k distálnímu pahýlu Achillovy šlachy a ke calcaneu ve tvaru „V“. Suturu provádíme pevnými vstřebatelnými stehy. Šlachu FHL přiměřeně tonizujeme v plantyflexi nohy 10°. Proximální pahýl Achillovy šlachy adaptačně suturujeme k bříšku FHL.

38

Obrázek 28 - šlacha FHL

Obrázek 29 - rekonstrukce defektu Achillovy šlachy

39

Obrázek 30 - rekonstrukce defektu Achillovy šlachy

Hemostázu zabezpečujeme průběžně elektrokoagulací, zavádíme Redonovu drenáž a obě rány suturujeme v anatomických vrstvách. Pooperačně fixujeme dorsální sádrovou dlahou pod koleno v 10° plantyflexi nohy.

40

Obrázek 31 - výsledná sutura

41

Výsledky a statistické zhodnocení

Peroperačně a pooperačně jsme nezaznamenali žádnou vážnou komplikaci (poranění nervů a cév, infekci, tromboembolickou nemoc, opožděné hojení kožního krytu, rerupturu), průměrná délka operace byla 70 min (55 min – 90 min), průměrná doba hospitalizace 7 dní (5 – 10 dní). Výsledky AOFAS Hindfoot score předúrazového stavu byly získány retrospektivně, poúrazové a další výsledky byly získány prospektivně. Stav jsme hodnotili při klinických kontrolách po 6 týdnech, po 3 měsících, po 6 měsících a po 1 roce (tabulky 5 – 10).

pacient

ruptura

věk

bolest

1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

CH CH CH CH CH A CH A A A CH A CH CH CH A CH CH A CH CH

38 56 51 43 55 53 49 35 35 41 38 39 46 59 54 54 48 41 57 56 49

40 30 40 40 20 40 40 40 40 40 40 40 30 40 40 30 40 40 40 40 30

omezení maximální aktivity, délka opora chůze 10 5 10 4 10 5 10 5 4 2 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 7 5

druh terénu

kulhání

flexe, extenze

inverse, everse

stabilita hlezna

postavení nohy

celkem

5 5 5 5 0 5 5 5 5 5 5 5 3 5 5 3 5 5 5 5 3

8 4 8 8 4 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

10 5 5 10 10 5 10 10 10 10 10 10 5 10 10 5 10 10 10 10 10

100 80 95 100 62 95 100 100 100 100 100 100 83 100 100 83 100 100 100 100 85

Tabulka 5 - AOFAS Hindfoot score před úrazem

42

pacient

ruptura

věk

bolest

1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


38 56 51 43 55 53 49 35 35 41 38 39 46 59 54 54 48 41 57 56 49

0 0 20 0 20 0 20 0 20 0 0 0 20 20 0 20 0 20 0 20 0


druh terénu

kulhání

flexe, extenze

inverse, everse

stabilita hlezna

postavení nohy

celkem

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 3 0 3 0 0 3 3 3 3 3 0 3 3 3 0 0 0 3 0 3

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

10 5 5 10 10 5 10 10 10 10 10 10 5 10 10 5 10 10 10 10 10

21 16 33 21 38 13 41 21 41 21 21 18 36 41 21 33 18 38 21 38 21

Tabulka 6 - AOFAS Hindfoot score po úrazu

pacient

ruptura

věk

bolest

1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


38 56 51 43 55 53 49 35 35 41 38 39 46 59 54 54 48 41 57 56 49

20 20 30 30 20 30 20 0 20 20 30 30 20 20 20 20 0 20 20 30 30


druh terénu

kulhání

flexe, extenze

inverse, everse

stabilita hlezna

postavení nohy

celkem

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 4 4 4 0 0 4 0 4 4 0 4 0 4 0 4 4 4 4

4 0 0 4 0 4 0 0 4 0 4 4 0 4 0 4 4 4 4 4 4

3 3 0 3 3 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 3 3 3

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

10 5 5 10 10 5 10 10 10 10 10 10 5 10 10 5 10 10 10 10 10

55 36 47 65 45 57 41 21 55 45 61 65 36 55 45 47 22 52 55 65 65

Tabulka 7 - AOFAS Hindfoot score 6 týdnů po operaci

43

pacient

ruptura

věk

bolest

1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


38 56 51 43 55 53 49 35 35 41 38 39 46 59 54 54 48 41 57 56 49

40 20 30 40 20 30 20 30 40 30 40 40 30 40 30 40 20 30 40 40 30


druh terénu

kulhání

flexe, extenze

inverse, everse

stabilita hlezna

postavení nohy

celkem

3 3 3 3 0 3 3 3 3 3 3 3 3 5 3 3 3 3 3 3 3

8 4 4 8 4 8 8 8 8 4 8 8 4 8 4 8 4 4 8 8 8

8 4 3 4 4 8 4 4 8 4 8 8 4 8 4 8 4 4 8 8 8

6 3 3 6 3 6 3 3 6 6 3 6 6 6 3 6 0 3 6 6 6

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

10 5 5 10 10 5 10 10 10 10 10 10 5 10 10 5 10 10 10 10 10

95 55 64 91 55 80 67 77 98 77 95 98 71 97 73 93 59 74 95 95 85

Tabulka 8 - AOFAS Hindfoot score 3 měsíce po operaci

pacient

ruptura

věk

bolest

1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


38 56 51 43 55 53 49 35 35 41 38 39 46 59 54 54 48 41 57 56 49

40 30 40 40 20 30 30 40 40 40 40 40 30 40 30 40 30 40 40 40 30


druh terénu

kulhání

flexe, extenze

inverse, everse

stabilita hlezna

postavení nohy

celkem

5 5 3 5 0 3 3 5 5 3 3 5 3 5 3 3 3 5 5 5 3

8 4 8 8 4 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

8 8 8 8 4 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

6 6 6 6 3 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

10 5 5 10 10 5 10 10 10 10 10 10 5 10 10 10 10 10 10 10 10

100 77 90 100 55 80 85 100 100 95 98 100 80 100 85 98 85 100 100 100 85

Tabulka 9 - AOFAS Hindfoot score 6 měsíců po operaci

44

pacient

ruptura

věk

bolest

1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


38 56 51 43 55 53 49 35 35 41 38 39 46 59 54 54 48 41 57 56 49

40 30 40 40 20 40 30 40 40 40 40 40 40 40 30 40 30 40 40 40 40


druh terénu

kulhání

flexe, extenze

inverse, everse

stabilita hlezna

postavení nohy

celkem

5 5 3 5 0 3 3 5 5 3 3 5 3 5 3 5 3 5 5 5 3

8 4 8 8 4 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

8 8 8 8 4 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

6 6 6 6 3 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

10 5 5 10 10 5 10 10 10 10 10 10 5 10 10 10 10 10 10 10 10

100 77 90 100 55 90 85 100 100 95 98 100 90 100 85 100 85 100 100 100 95

Tabulka 10 - AOFAS Hindfoot score 1 rok po operaci

pacient

strana

ruptura

věk

1

P

CH

38

před úrazem 100

2

L

CH

56

80

16

36

55

77

77

3

P

CH

51

95

33

47

64

90

90

4

P

CH

43

100

21

65

91

100

100

5

L

CH

55

62

38

45

55

55

55

6

P

A

53

95

13

57

80

80

90

7

P

CH

49

100

41

41

67

85

85

8

L

A

35

100

21

21

77

100

100

8

P

A

35

100

41

55

98

100

100

po úrazu 21

6 týdnů po 3 měsíce 6 měsíců operaci po operaci po operaci 55 95 100

1 rok po operaci 100

9

P

A

41

100

21

45

77

95

95

10

P

CH

38

100

21

61

95

98

98

11

L

A

39

100

18

65

98

100

100

12

L

CH

46

83

36

36

71

80

90

13

P

CH

59

100

41

55

97

100

100

14

P

CH

54

100

21

45

73

85

85

15

P

A

54

83

33

47

93

98

100

16

L

CH

48

100

18

22

59

85

85

17

P

CH

41

100

38

52

74

100

100

18

L

A

57

100

21

55

95

100

100

19

P

CH

56

100

38

65

95

100

100

20

P

CH

49

85

21

65

85

85

95

94,43

27,24

49,29

80,67

91,10

92,62

celkem

Tabulka 11 - AOFAS Hindfoot score - celkové výsledky

45

Graf 1 - AOFAS Hindfoot score - celkové výsledky

Při základním hodnocení souboru výsledků se ukázalo, že všechny proměnné nemají normální rozdělení. Pro další statistické hodnocení jsme tedy použili neparametrické testy, při p = 0,05. Neparametrickým Wilcoxonovým testem jsme porovnali všechny výsledné páry proměnných. Nesignifikantní diference jsme zjistili jen při komparaci dvojic před úrazem – po 1 roce a po 6 měsících – po 1 roce. Příslušné hodnoty p = 0,347 a p = 0,125 (tabulka 12, 13, 14).

Exact Sig. ( 2-tailed )

po 6T - po úrazu

po 3M - po úrazu

po 6M - po úrazu

po 1R - po úrazu

po 3M - po 6T

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

Tabulka 12 - NPar Wilcoxon test


po 6M - po 6T

po 1R - po 6T

po 6M - po 3M

po 1R - po 3M

po 1R - po 6M

0,000

0,000

0,000

0,000

0,125

Tabulka 13 - NPar Wilcoxon test pokračování

46


po úrazu - před úrazem

po 6T - před úrazem

po 3M - před úrazem

po 6M - před úrazem

po 1R - před úrazem

0,000

0,000

0,000

0,029

0,347

Tabulka 14 - NPar Wilcoxon test pokračování

Dále jsme sledovali, jestli se neobjeví signifikantní rozdíl mezi přeměnnými vzhledem k rozdělení podle poraněné strany (tabulka 15, 16, graf 2), věku (tabulka 17, 18, graf 3), nebo typu ruptury (tabulka 19, 20, graf 4). K tomuto zjišťování jsme použili párový neparametrický Mann – Whitneyho test.

n před úrazem po úrazu 6 týdnů po operaci 3 měsíce po operaci 6 měsíců po operaci 1 rok po operaci

strana P 14 97,00 28,86 53,93 84,57 94,00 95,57

strana L 7 89,29 24,00 40,00 72,86 85,29 86,71

Tabulka 15 - AOFAS Hindfoot score - podle strany

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]

před úrazem

po úrazu

,360(a)

,172(a)

6 týdnů po 3 měsíce 6 měsíců operaci po operaci po operaci ,046(a)

,172(a)

,360(a)

1 rok po operaci ,322(a)

Tabulka 16 - NPar Mann – Whitney test podle strany

47

100,00 80,00 60,00 strana P

40,00

strana L 20,00 0,00 před úrazem

po úrazu

6 týdnů po 3 měsíce po 6 měsíců po operaci operaci operaci

1 rok po operaci

Graf 2 - AOFAS Hindfoot score - podle strany


vek 35 - 49 12 97,33 26,50 48,58 82,25 94,00 95,67

vek 50 - 59 9 90,56 28,22 50,22 78,56 87,22 88,56

Tabulka 17 - AOFAS Hindfoot score - podle věku


před úrazem

po úrazu

,129(a)

,917(a)

6 týdnů po 3 měsíce 6 měsíců operaci po operaci po operaci 1,000(a)

,602(a)

,310(a)


Tabulka 18 - NPar Mann – Whitney test podle věku

48

100,00 80,00 60,00 vek 35 - 49

40,00

vek 50 - 59 20,00 0,00 před úrazem po úrazu


1 rok po operaci

Graf 3 - AOFAS Hindfoot score - podle věku

ruptura A 7 96,86 24,00 49,29 88,29 96,14 97,86


ruptura CH 14 93,21 28,86 49,29 76,86 88,57 90,00

Tabulka 19 - AOFAS Hindfoot score - podle typu ruptury


před úrazem

po úrazu

,689(a)

,322(a)

6 týdnů po 3 měsíce 6 měsíců operaci po operaci po operaci ,856(a)

,067(a)

,255(a)


Tabulka 20 - AOFAS Hindfoot score - podle typu ruptury

49

100,00 80,00 60,00 ruptura A

40,00

ruptura CH 20,00 0,00 před úrazem po úrazu


1 rok po operaci

Graf 4 - AOFAS Hindfoot score - podle typu ruptury

Aktivní flexe palce byla pooperačně výrazně omezena u 1 pacienta, mírně omezena u 6 pacientů, 1 pacient neflektoval aktivně palec vůbec, ostatních 12 pacientů (jeden bilaterálně) mělo aktivní flexi palce (spolu s ostatními prsty) bez omezení (tabulka 21).

50

pacient

strana

ruptura

věk

1

P

CH

38

před operací 3

2

L

CH

56

3

0

1

3

3

3

P

CH

51

3

0

2

2

2

4

P

CH

43

3

1

3

3

3

5

L

CH

55

3

0

0

0

0

6

P

A

53

3

0

0

1

1

7

P

CH

49

3

1

2

2

2

8

L

A

35

3

2

3

3

3

8

P

A

35

3

1

3

3

3

9

P

A

41

3

2

3

3

3

10

P

CH

38

3

1

2

2

2

11

L

A

39

3

1

2

3

3

12

L

CH

46

3

0

2

2

2

13

P

CH

59

3

1

2

3

3

14

P

CH

54

3

0

1

2

2

15

P

A

54

3

0

2

3

3

16

L

CH

48

3

2

3

3

3

17

P

CH

41

3

1

2

3

3

18

L

A

57

3

0

1

2

2

19

P

CH

56

3

2

2

3

3

20

P

CH

49

3

0

2

3

3

3

0,71

1,9

2,48

2,48

průměr

6 týdnů po 3 měsíce 6 měsíců operaci po operaci po operaci 0 2 3

1 rok po operaci 3

Tabulka 21 - aktivní flexe palce

Z 8 pacientů s omezením aktivní flexe palce nohy tento fakt vnímali negativně 4 pacienti. S celkovým výsledkem operace bylo spokojeno 15 pacientů (jeden bilaterálně), 4 pacienti byli spokojeni částečně, 1 pacient byl nespokojen (tabulka 22).

51

subjektivní hodnocení spokojenost s operací omezení flexe 1 2

pacient

strana

ruptura

věk

1

P

CH

38

2

L

CH

56

1

2

3

P

CH

51

0

1

4

P

CH

43

1

2

5

L

CH

55

0

0

6

P

A

53

0

1

7

P

CH

49

1

2

8

L

A

35

1

2

8

P

A

35

1

2

9

P

A

41

1

2

10

P

CH

38

1

1

11

L

A

39

1

2

12

L

CH

46

0

1

13

P

CH

59

1

2

14

P

CH

54

1

1

15

P

A

54

1

2

16

L

CH

48

1

2

17

P

CH

41

1

2

18

L

A

57

1

2

19

P

CH

56

1

2

20

P

CH

49

1

2

0,81

1,67

průměr

Tabulka 22 - subjektivní hodnocení omezení flexe, spokojenost s operací

52

Diskuze

Při hodnocení souboru pacientů jsme zjistili, že hodnota AOFAS Hindfoot score u přeměnné „stabilita hlezna“ je v našem souboru pacientů konstantní (tabulky 5 – 10). To ukazuje, že do sledování byli zařazeni pacienti se stabilním hlezenním kloubem a úraz, ani následná operační terapie neměla na tuto stabilitu vliv. Výsledky AOFAS Hindfoot score postupně vzrostly se zlepšujícím se stavem pacientů z původní předoperační průměrné hodnoty 27,24 na 49,29 v 6 týdnech od operace, na 80,67 v 3 měsících po operačním výkonu, k průměrné hodnotě 91,10 v 6 měsících od operace a výsledné hodnotě 92,62 po 1 roce od operace (tabulka 11, graf 1). Ve srovnání s prací Den Hartoga (49), který sledoval 26 pacientů po transferu šlachy FHL u degenerace Achillovy šlachy, se výsledné průměrné hodnoty AOFAS Hindfoot score v naší skupině liší jen minimálně (89,00 vs. 92,62). Statistickým zhodnocením jednotlivých výsledků AOFAS Hindfoot score jsme zjistili, že je zřejmá signifikantní diference u všech srovnávaných přeměnných, kromě komparace předúrazového stavu s kontrolou 6 měsíců od operace a kontrolou 6 měsíců od operace s kontrolou po 1 roce (tabulka 12, 13, 14). Toto hodnocení nám ukazuje, že stav pacientů již 6 měsíců od operace nevykazuje signifikantní rozdíl se stavem pacientů před úrazem. Rovněž nelze očekávat signifikantní zlepšení stavu pacientů později než do 6 měsíců od operace. V průběhu sledování pacientů se zdálo, že skupina mladších pacientů (35 – 49 r.) dosahuje lepších klinických výsledků, vzhledem k tomu, že se jedná o aktivní pacienty s vysokým zájmem o průběh léčby, plně respektujících doporučení pooperační terapie (postupnou zátěž, možnosti fyzioterapie). Při statistickém prozkoumání výsledků AOFAS Hindfoot score se však signifikantní diference nepotvrdila (Tabulka 17, 18, graf 3). Rovněž se nepotvrdila statisticky signifikantní diference při srovnání pacientů s akutním poraněním Achillovy šlachy a pacientů s chronickou rupturou (tabulka 19, 20, graf 4).

53

Naopak při srovnání ošetřených pacientů vzhledem k poraněné straně je výsledek testu na hranici statistické významnosti (tabulka 15, 16, graf 2). Vzhledem ke klinickým výsledkům ho však hodnotíme jako nevýznamný. Z klinického pohledu na výsledky AOFAS Hindfoot score, je důležité poznamenat, že u pacientů, kteří nedosáhli ideální výsledné hodnoty po 1 roce od operace, měli jisté potíže hodnocené v AOFAS Hindfoot score již před úrazem (plochonoží, bolesti hlezna a přednoží, chůze v terénu). Do této skupiny patří i pacient s nejnižším výsledným skóre (77), který navíc nedodržoval předepsaný režim a s výsledkem je nespokojen. Omezení aktivní flexe palce je častou komplikací tohoto operačního výkonu (tabulka 21). Samostatná aktivní flexe vymizí úplně. Většina našich pacientů však tento stav nevnímá negativně při běžné ani sportovní aktivitě (tabulka 22). Pasivní pohyb palce v interfalangeálním ani metatarsofalangeálním kloubu nebyl pooperačně nijak omezen v žádném z případů. Všichni pacienti se do 6 měsíců od operace vrátili do původní práce a většina z nich je spokojena s celkovým výsledkem operace (tabulka 22). Ve světové odborné literatuře byla publikována řada možností operační léčby rozsáhlých nebo chronických ruptur Achillovy šlachy. Tyto postupy lze rozdělit na statické a dynamické. Při statických jde o plastiky bez podpůrné funkce jiného svalu : plastiky podle Lindholma (33), Silfverskiölda (31), Lynna (37), Boswortha (32), Bugga a Boyda (35), Abrahama a Pankovicha (34), Maffulliho a Leadbettera (36). Při dynamických jde o techniky se svalovým transferem, s využitím jeho aktivní funkce a cévního zásobení : musculus peroneus brevis – Teuffer (38), Turco a Spinella (39), FDL - Mann (40), FHL – Wapner (41). Techniky s využitím transferů svalů při řešení patologií v oblasti nohy jsou dávno hojně užívané při dysfunkci musculus tibialis posterior - flexibilní pes planovalgus, přenos šlachy FHL často v kombinaci s osteotomií kalkanea (50) (51) (52) (53), vzácněji se šlachy FHL a FDL využívají k „vybalancování“ zadní nohy při nejrůznějších neuromuskulárních postiženích.

54

Z použitých svalů se z několika důvodů jako nejvhodnější jeví FHL. Peroperačně je po vypreparování k dispozici šlacha o průměru 7 – 12 mm, délky 10 – 12 cm. Dle Silverovy studie (54) je šlacha FHL nejpevnější ze všech šlach, které lze k transferu v této lokalitě použít (FHL, FDL, musculus peroneus brevis, musculus plantaris longus). Operačním výkonem nedochází ke změně funkce svalu (plantyflexe), směr tahu vláken šlachy FHL je stejný jako u Achillovy šlachy. Operační přístup k FHL ze standardního řezu na mediální straně Achillovy šlachy, využívaného k její revizi, je ideální, bez nutnosti porušení laterálního kompartmentu a ohrožení nervově cévních struktur. Naší modifikací původní Wapnerovi operace jsme se snažili zjednodušit závěrečnou fázi transferu, vyhnout se relativně komplikovanému vrtání kanálu přes patní kost a dalšímu vnoření šlachy FHL do pahýlů Achillovy šlachy. Zcela dostačující je podélné rozdělení šlachy na dvě poloviny a jejich sutura k distálnímu pahýlu Achillovy šlachy (55). Odlišně od originální práce jsme postupovali i v pooperačním období. Doporučenou dobu fixace (4 týdny sádrová dlaha pod koleno v 15° planty flexi bez zátěže, následně 4 týdny v neutrální pozici s došlapováním) jsme zkrátili v každé fázi o 1 týden, rehabilitační program tedy začal o 2 týdny dřív.

55

Závěr

Wapnerovu 2 incizní techniku transferu šlachy FHL lze považovat za vhodnou alternativu pro řešení chronických ruptur Achillovy šlachy, případně ji využít i při akutním poranění Achillovy šlachy, obzvlášť v případech rozsáhlého defektu šlachy s degenerací. Distální fixaci přesouvané šlachy je možné zmodifikovat a vyhnout se tak složité technice ukotvení, bez negativního ovlivnění výsledného stavu pacientů. Při následném správně vedeném rehabilitačním programu může být fixace sádrovou dlahou zkrácena na 6 týdnů.

56

Experimentální část

Anatomie

Dorzální skupina svalů bérce má svaly rozdělené do povrchové a hluboké vrstvy. Obě vrstvy jsou odděleny přídatným mezisvalovým septem, které jde od tibie k zadnímu osteofasciálnímu septu fibuly. Povrchovou vrstvu tvoří musculus triceps surae a musculus plantaris.

Obrázek 32 - povrchová vrstva svalů bérce

57

Musculus triceps surae – trojhlavý sval začíná dvěma povrchovými hlavami musculus gastrocnemius, caput mediale a caput laterale, na horních okrajích kondylů femuru. Obě hlavy vytvářejí bříška patrná na reliéfu lýtka (vnitřní bříško dosahuje distálněji), sval přechází v mohutnou Achillovu šlachu, upínající se na dolní konec zadní plochy tuber calcanei. Třetí složka, musculus soleus, začíná od hlavice fibuly a od tibie (linea musculi solei), oba začátky jsou spojeny šlašitým obloukem, arcus tendineus musculi solei, pod kterým probíhají ze zákolenní jámy na zadní stranu bérce (mezi povrchovou a hlubokou vrstvou svalů) arteria tibialis posterior a nervus tibialis. Mohutné svalové bříško musculus soleus se připojuje do Achillovy šlachy. Mezi musculus gastrocnemius a musculus soleus je vložen musculus plantaris, který dlouhou šlachou doprovází laterální hlavu musculus gastrocnemius a upíná se spolu s Achillovou šlachou. Achillova šlacha má složité prostorové uspořádání, neboť je společnou úponovou strukturou dvou svalů lišících se vzájemně úpravou i funkcí. Proto mění v proximodistálním směru postupně i svůj tvar. Těsně pod bříšky musculus gastrocnemius je plochá a široká, distálně se zužuje a zaobluje. Nejužší je asi 5 až 7 cm nad svým úponem. Odtud se opět poněkud rozšiřuje, takže její úponová část zcela překrývá dorzální plochu tuber calcanei. Na dorzální ploše šlachy jsou dobře patrné jemné štěrbiny mezi hrubšími svazky šlachových vláken, vyplněné řídkým vazivem, kudy do šlachy vstupují cévní větve. Na patní kosti se šlacha upíná v oblasti střední části dorzální plochy jejího hrbolu. Úponová oblast má na kosti podobu příčně orientovaného pruhu s lehce zprohýbaným povrchem. Na něm jsou i při malém zvětšení dobře patrné podélně orientované mělké žlábky a četné kostní kanálky podmíněné otisky a vlastním úponem šlachových vláken. Proximální část dorzální plochy hrbolu patní kosti má drsnější povrch a je od vlastní inzerční plochy odkloněna mírně vpřed a oddělena jemnou příčnou hranou. V těchto místech je uložena bursa calcanea, která je po stranách vidlicovitě obkroužena úponem okrajových vláken šlachy. Úpon šlachy tak připomíná vějíř, jehož distální vlákna vyzařují téměř až na spodní plochu tuber calcanei. Snopce vláken neprobíhají přímo v proximodistálním směru, ale jsou výrazně vinuty v táhlé spirále. Vlákna vycházející z caput mediale musculus gastrocnemius, tvoří proximálně mediální okraj šlachy, distálním směrem se stáčejí dozadu a laterálně, upínají se přibližně do středu inzerční plochy na tuber calcanei. K mediálnímu okraji inzerční plochy na calcaneu pak přicházejí vlákna 58

z musculus soleus. U Achillovy šlachy pravé dolní končetiny tedy rotují vlákna proti směru hodinových ručiček. Achillova šlacha nemá pravou synoviální pochvu, ale její zadní plocha je kryta několika vrstvami kluzného vaziva, nazývaného kliniky peritenonium. Toto vazivo proximálně přechází v povrchovou fascii musculus triceps surae. Na peritenonium naléhá povrchová fascie bérce. Na dorzální ploše tuber calcanei je mezi fascií a kůží vsunuta drobná bursa subcutanea calcanea. Na přední plochu šlachy naléhá pretendinózní tukový polštář, vyplňující prostor mezi šlachou a hlubokými flexory a svaly peroneálními. V bočné RTG projekci je tento prostor patrný jako tzv. Kagerův trojúhelník nebo Kagerovo tukové znamení (obrázek 3). Mezi dorzální plochou hrbolu patní kosti a úponovou části Achillovy šlachy je vsunut větší, klinicky významný tíhový váček, bursa calcanea. Je to relativně prostorný útvar. Jeho stěna zasahuje od příčné hrany na zadní ploše hrbolu přes jeho horní okraj asi 1,5 až 2 cm vpřed. Odtud vybíhá šikmo vzhůru proximodorzálně zpět k přední ploše Achillovy šlachy. Po ní se vrací zpět distálně ke calcaneu. V místě, kde se burza klade na patní kost, je kost povlečena asi 2 mm hrubou vrstvou chrupavky. Z horní stěny burzy vybíhá do její dutiny větší klínovitá synoviální řasa, která zasahuje hluboko mezi calcaneus a šlachu, a to prakticky v celé šířce burzy. Peritenonium je živeno četnými cévami, které k němu přicházejí z dorsální plochy fascia cruris. Navíc ve střední a distální části šlachy přispívají k výživě peritenonia periferní větvě arteria tibalis posterior a arteria peronea, prostřednictvím řečiště pretendinózního tukového polštáře. Většina větví zásobujících Achillovu šlachu probíhá v peritenoniu napříč a anastomozuje na přední a zadní ploše šlachy se stejnými větvemi druhé strany. Vzniklé oblouky jsou propojeny četnými podélnými spojkami, a tím se dotváří řídká a plošná peritenoniální cévní síť, která se distálně napojuje na rete calcaneum. Směrem vpřed, k dorzálnímu povrchu šlachy, jdou z této sítě nečetné cévy, které na jejím povrchu tvoří řidší plošnou síť s oky orientovanými převážně proximodistálně. Velká část větví této sítě vstupuje do nitra šlachy štěrbinami mezi nejsilnějšími snopci šlachových vláken. Proximální část cévní sítě má spojky do musculus gastrocnemius. V místě největšího zúžení šlachy, v tzv. kritickém

59

místě, je cévní zásobení nejchudší. To může být jedním z faktorů způsobujících patologické změny vedoucí k přetržení šlachy právě v této oblasti. Hlubokou vrstvu tvoří musculus popliteus, musculus tibialis posterior, musculus flexor digitorum longus a musculus flexor hallucis longus.

Obrázek 33 - hluboká vrstva svalů bérce

Musculus popliteus patří funkčně ke kolennímu kloubu, začíná v jamce na zevním okraji laterálního kondylu femuru, jde na tibii. Musculus tibialis posterior, FDL a FHL odstupují od obou bércových kostí a od membrana interossea. Na kostře bérce jsou tyto svaly uloženy tak, že uprostřed je musculus tibialis posterior a oba flexory stojí obráceně – za tibíí flexor prstů a za fibulou flexor palce. Pak si vyměňují místa, a to vždy ve směru vnitřní rotace. Ještě na bérci se kříží musculus tibialis 60

posterior a musculus flexor digitorum longus. Musculus flexor digitorum longus a musculus flexor hallucis longus se navzájem kříží až v plantě a míří ke svým prstům. Na přechodu z hluboké vrstvy lýtka do planty jsou šlachy svalů uloženy spolu s nervy a cévami za vnitřním kotníkem ve žlábku, který je laterálně ohraničen mediální plochou hrotu vnitřního kotníku, mediální plochou talu a calcanea, převážně pokrytými povrchovou části ligamentum deltoideum. Z mediální strany tento prostor překlenuje jako tětiva pod kůží viditelné a hmatné ligamentum laciniatum, neboli retinaculum musculorum flexorum. Je to zesílený pruh povrchové fascie bérce rozepjatý od vnitřního kotníku k mediálnímu okraji tuber calcanei. Přemostěním vzniká kanál, v němž útvary probíhají v tomto pořadí : těsně za kotníkem šlacha musculus tibialis posterior, za ní šlacha flexor digitorum longus, za ní arteria tibialis posterior, dále nervus tibialis, a poslední (až v sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi na processus posterior tali) šlacha flexor hallucis longus. Jednotlivé šlachy zde probíhají izolovaně, v samostatných osteofibrózních kanálcích. Fibrózní pochvy jsou však od ligamentum laciniatum zcela odděleny. Každá šlacha je v různém rozsahu opatřena synoviální pochvou. Celému průchodu za vnitřním kotníkem se někdy říká canalis malleolaris (nebo tarzální tunel, případně canalis retromalleolaris) (56) (17).

Obrázek 34 - canalis malleolaris

61

Materiál a metoda

Preparovali jsme obě nohy u 50 kadaverů, z toho 29 mužů (58 %), 21 žen (42 %), všechny bílé rasy, úmrtí ve věku 69 – 93 let (průměrně 80 let), bez předchozího operačního výkonu na noze a bez zjevné anatomické deformity dolních končetin. Preparáty nebyly chemicky upravovány, všechny kadavery byly 24 – 72 hodin po smrti. Za preparační přístup jsme ve všech případech zvolili řez od báze proximálního článku palce po medioplantárním okraji nohy, v úrovni mediálního malleolu zahnutý obloukem na dorsomediální stranu lýtka. Pečlivě jsme nejdříve na bérci postupně uvolnili svalová bříška FHL a FDL. Po protětí okraje plantární aponeurózy a odtažení musculus abductor hallucis a musculus flexor digitorum brevis jsme na plantě vizualizovali šlachy FHL a FDL bez uvolnění v canalis malleolaris a bez porušení Henryho uzlu (obrázek 35, 36).

Obrázek 35 - preparát - šlachy FHL a FDL bez uvolnění v canalis malleolaris, bez porušení Henryho uzlu 62

Obrázek 36 - preparát - šlachy FHL a FDL bez uvolnění v canalis malleolaris, bez porušení Henryho uzlu - detail

Po přesné identifikaci jednotlivých struktur jsme změřili vzájemné vzdálenosti kolmic spuštěných na podložku v úrovni linie I. metatarsophalangeálního kloubu, tuber calcanei a odstupu spojky ze šlachy FHL k FDL. Vzdálenost mezi linií I. metatarsophalangeálního kloubu a odstupem spojky jsme označili A, mezi spojkou a hrbolem patní kosti B a celkovou vzdálenost od I. metatarsophalangeálního kloubu k hrbolu patní kosti C (obrázek 37).

63

Obrázek 37 - rozdělení měřených vzdáleností

Po změření zmíněných distancí jsme provedli tenotomii šlach FDL a FHL v úrovni metatarsophalangeálních kloubů všech paprsků a v místě přechodu svalových bříšek ve šlachy na bérci. Extrakorporálně jsme pak pokračovali preparací větvení šlach FHL a FDL pro jednotlivé prsty. Následně jsme pečlivě izolovali strukturu vzájemného propojení šlach FDL a FHL. Dále jsme ve zkoumaném souboru hledali vztah mezi proměnnými A, B, C, který by nám mohl pomoct stanovit místo výskytu propojení šlach FHL a FDL s takovou přesností, aby bylo možné dosáhnout tohoto propojení co nejšetrnějším způsobem.

64

Výsledky a statistické zhodnocení

U všech preparovaných kadaverů existovalo propojení šlach FDL a FHL v oblasti střední části nohy. Jednalo se vždy o spojku vycházející proximálně ze šlachy FHL a jdoucí laterálně a distálně ke šlaše FDL. Spojka srůstala s FDL distálně od větvení FDL pro jednotlivé prsty, a to buď jen se šlachou FDL vedoucí ke druhému prstu (obrázek 38) nebo se štěpila ke druhému i ke třetímu prstu (obrázek 39).

Obrázek 38 - preparát - propojení šlach FDL a FHL

65

Obrázek 39 – preparát - propojení šlach FDL a FHL

Podle toho jsme typ propojení označili „II“ (obrázek 40) nebo „II, III“ (obrázek 41). U 31 kadaverů (62 %) jsme oboustranně vypreparovali propojení typu II a u 14 kadaverů propojení typu II, III (28 %). U 5 kadaverů bylo propojení různé na levé a pravé straně (10 %). Uvedeno v absolutních číslech, shledali jsme 67 spojení typu II (67 %, 2 / 3 nálezů) a 33 spojení typu II, III (33 %, 1 / 3 nálezů).

66

Obrázek 40 - schéma propojení šlach

Obrázek 41 - schéma propojení šlach

Základní údaje jednotlivých preparovaných kadaverů (pohlaví, věk, strana, typ spojky) v korelaci s naměřenými vzdálenostmi A, B, C ukazují tabulky 23 a 24. 67

pacient

pohlaví

věk ( roky )

1

muž

81

2

3

muž

muž

79

75

4

muž

69

5

žena

82

6

žena

80

7

muž

71

8

žena

93

9

10

11

12

13

muž

muž

muž

žena

žena

84

76

72

79

91

14

muž

88

15

žena

86

16

17

18

19

20

muž

muž

muž

žena

muž

81

79

74

89

72

21

muž

79

22

žena

77

23

žena

92

24

žena

81

25

žena

78

strana

typ spojky

A ( cm )

B ( cm )

C ( cm )

L

II, III

6,7

11

17,7

P

II, III

8

9,5

17,5

L

II

8,6

9,7

18,3

P

II, III

9,4

8,8

18,2 17

L

II

6,9

10,1

P

II

6,5

10,5

17

L

II

5,8

12,6

18,4

P

II

6,4

11,9

18,3

L

II

5,7

10,3

16

P

II

5,9

10

15,9

L

II, III

6,4

8,3

14,7

P

II, III

7

7,6

14,6

L

II

7,7

8,5

16,2

P

II

7,3

8,9

16,2

L

II, III

4,3

9,9

14,2

P

II, III

5,3

9,1

14,4

L

II, III

6,6

10,3

16,9

P

II, III

6,5

10,8

17,3

L

II

6,1

11,5

17,6

P

II

5,7

12

17,7

L

II

4,4

14,3

18,7

P

II

6,5

12,4

18,9

L

II, III

3,5

10,9

14,4

P

II

3,9

10,7

14,6

L

II

6,1

8,5

14,6

P

II

6,7

8

14,7

L

II

7,9

8,9

16,8

P

II

8

8,9

16,9

L

II, III

7,5

7,7

15,2

P

II

8

7,3

15,3

L

II

8,6

9,3

17,9

P

II

8,8

8,9

17,7

L

II, III

8,5

8,8

17,3

P

II, III

7,9

9,5

17,4

L

II

7,8

10,5

18,3

P

II

7,3

11

18,3

L

II, III

5,5

8,7

14,2

P

II, III

6,2

8,2

14,4

L

II

9,2

8

17,2

P

II

9,2

7,8

17

L

II, III

8,5

9,2

17,7

P

II, III

8,7

9

17,7

L

II

6,8

7,6

14,4

P

II

6,4

7,8

14,2

L

II

7,1

7,6

14,7

P

II

6,9

7,7

14,6

L

II

7

8,4

15,4

P

II

6,4

8,8

15,2

L

II

7,8

7,3

15,1

P

II

7,6

7,4

15

Tabulka 23 - údaje preparovaných kadaverů

68

pacient

pohlaví

věk ( roky )

26

muž

76

27

28

29

muž

muž

muž

75

77

88

30

žena

76

31

žena

77

32

muž

81

33

muž

86

34

35

36

37

38

muž

žena

žena

žena

muž

80

80

78

89

72

39

muž

85

40

žena

70

41

42

43

44

45

muž

muž

muž

žena

muž

83

76

83

78

88

46

žena

81

47

muž

73

48

žena

79

49

žena

84

50

muž

77

strana

typ spojky

A ( cm )

B ( cm )

C ( cm )

L

II, III

8,7

9

17,7

P

II

8,8

8,8

17,6

L

II, III

8,3

9,9

18,2

P

II, III

9,3

9,1

18,4

L

II

9,4

9,1

18,5

P

II

9,8

8,8

18,6

L

II

8,5

9,2

17,7

P

II

8,7

9

17,7

L

II

6,5

8

14,5

P

II, III

6,1

8,3

14,4

L

II

7,5

8,7

16,2

P

II

8,1

8,4

16,5

L

II

8,2

9,5

17,7

P

II

8,3

9,1

17,4

L

II

7,9

8,4

16,3

P

II

8

8,4

16,4

L

II, III

7,7

10,3

18

P

II, III

8

10,1

18,1

L

II, III

6,1

9,2

15,3

P

II, III

5,9

9,3

15,2

L

II

6,7

8,7

15,4

P

II

6,9

8,5

15,4

L

II

6,3

8,5

14,8

P

II

7,1

7,8

14,9

L

II

7,4

11

18,4

P

II

7,8

10,5

18,3

L

II, III

6

11,6

17,6

P

II, III

6,7

11,1

17,8

L

II

7,5

7,3

14,8

P

II

7,3

7,7

15

L

II, III

9

7,2

16,2

P

II, III

9

7,1

16,1

L

II

8,6

8

16,6

P

II

8,2

8,5

16,7

L

II

6

12,2

18,2

P

II

7,2

11,1

18,3

L

II

7,3

8

15,3

P

II

4,9

8,5

13,4

L

II

6,8

10,9

17,7

P

II

6,6

11,2

17,8

L

II

7,5

7,4

14,9

P

II

6,9

7,8

14,7

L

II, III

10,1

8

18,1

P

II, III

9,6

8,5

18,1

L

II

6,9

8,4

15,3

P

II

6,9

8,4

15,3

L

II

7,1

7,6

14,7

P

II

7,2

7,6

14,8

L

II, III

7,4

8,8

16,2

P

II, III

7,6

8,4

16

Tabulka 24 - údaje preparovaných kadaverů

69

Pro stanovení orientačního bodu na noze vhodného pro miniivazivní preparaci se jako nevhodnější jeví jeho vztah k celkové délce nohy, v našem souboru reprezentovanou vzdáleností C. Protože při našem měření platí, že A + B = C, poměrná vzdálenost A : C stanovuje stejný bod jako poměrná vzdálenost B : C. Pro hodnocení jsme vybrali poměr B : C (vzdálenost odstupu spojky z FHL od tuber calcanei ve vztahu k distanci tuber calcanei - linie I. metatarsophalangeálního kloubu). Zkoumali jsme souvislosti přeměnných A, B, C a jejich vztahy vzhledem k pohlaví kadaverů, preparované straně a typu spojky. Protože přeměnné, kromě přeměnné A, nemají normální rozdělení, použili jsme pro statistické hodnocení neparametrické testy. Z Mann – Whitneyovho testu vychází, že se při p = 0,05 signifikantně liší pouze přeměnné podle pohlaví (tabulky 26, 28, 30).

A B C

Pohlaví

N

Průměr

Směrodatná odchylka

muž žena muž žena muž žena

58 42 58 42 58 42

7,81 6,54 9,75 8,38 17,56 14,92

1,186484944 1,030760913 1,459781452 0,914259854 0,754620773 0,585282127

Směrodatná chyba odhadu průměru 0,155793106 0,159049862 0,191678695 0,141073358 0,099086562 0,090310993

Tabulka 25 - deskriptivní statistika podle pohlaví

Exact Sig. (2-tailed)

A 0,000

B 0,000

C 0,000

Tabulka 26 - NPar Mann – Whitney test podle pohlaví

70

A B C

Strana

N

Průměr


L P L P L P

50 50 50 50 50 50

7,21 7,35 9,26 9,09 16,46 16,44

1,320612103 1,255557442 1,526521991 1,329147341 1,455707977 1,515887293


Tabulka 27 - deskriptivní statistika podle strany

A 0,652


B 0,720

C 0,911

Tabulka 28 - NPar Mann – Whitney test podle strany

A B C

Typ spojky

N

Průměr


II II, III II II, III II II, III

67 33 67 33 67 33

7,25 7,33 9,17 9,19 16,42 16,52

1,135831445 1,560181613 1,555688704 1,14147864 1,479721208 1,496821127


Tabulka 29 - deskriptivní statistika podle typu spojky


A 0,725

B 0,421

C 0,967

Tabulka 30 - NPar Mann – Whitney test podle typu spojky

Na základě tohoto výsledku jsme rozhodli prozkoumat soubor ještě vzhledem k velikosti nohy. Rozdělili jsme tedy zkoumaný soubor kadaverů do 2 skupin : „malé nohy“ (13,4 – 16,5 cm) a „velké nohy“ (16,6 – 18,9 cm). Po novém stanovení parametrů vychází z Mann – Whitneyovho testu rovněž signifikantní rozdíl (tabulka 32).

71

A B C

C

N

Průměr


13,4 - 16,5 16,6 - 18,9 13,4 - 16,5 16,6 - 18,9 13,4 - 16,5 16,6 - 18,9

50 50 50 50 50 50

6,77 7,78 8,35 9,99 15,12 17,78

1,113376919 1,252321925 0,877435968 1,401953448 0,716727256 0,556699457


Tabulka 31 - deskriptivní statistika podle C


A 0,000

B 0,000

C 0,000

Tabulka 32 - NPar Mann – Whitney test podle C

Rovněž se ukázalo, že ve skupině s „malou nohou“ jsou všechny ženy a 8 mužů. Ve skupině s „velkou nohou“ potom 50 mužů (tabulka 33).

muži

ženy

malé nohy ( 13,4 – 16,5 cm )

8

42

velké nohy ( 16,6 – 18,9 cm )

50

0

Tabulka 33 - rozdělení podle velikosti nohy

Rozdělili jsme tedy soubor podle těchto kritérií (tabulka 34) a podrobili ho statistické analýze pro určení optimálního bodu vhodného pro umístění kožního řezu (B : C), pro jednotlivé kategorie.

72

Pohlaví

C

muž

malá noha 13,4 - 16,5

muž

velká noha 16,6 - 18,9

žena

malá noha 13,4 - 16,5

Přeměnné

N

A B C B:C A B C B:C A B C B:C

8 8 8 8 50 50 50 50 42 42 42 42

Minimum Maximum 7,3 7,1 16 0,44 4,4 7,8 16,6 0,44 3,5 7,3 13,4 0,48

9 8,9 16,4 0,55 10,1 14,3 18,9 0,76 8,1 10,9 16,5 0,76

Průmer


7,99 8,21 16,2 0,51 7,78 9,99 17,78 0,56 6,54 8,38 14,92 0,56

0,666 0,683 0,12 0,043 1,252 1,402 0,557 0,072 1,031 0,914 0,585 0,064

Směrodatná chyba odhadu průměru 0,236 0,242 0,042 0,015 0,177 0,198 0,079 0,01 0,159 0,141 0,09 0,01

Spodní hranice 7,53 7,74 16,12 0,48 7,44 9,61 17,62 0,54 6,23 8,1 14,74 0,54

Horní hranice 8,45 8,69 16,28 0,54 8,13 10,38 17,93 0,58 6,85 8,66 15,1 0,58

Tabulka 34 - analýza souboru podle nových kritérií

6

5

4

3

2

1

0 0,01

0,11

0,21

0,31

0,41

0,51

0,61

0,71

0,81

0,91

Graf 5 - hodnoty poměru B : C pro muže s malou nohou

73

6

5

4

3

2

1

0 0,01

0,11

0,21

0,31

0,41

0,51

0,61

0,71

0,81

0,91

Graf 6 - hodnoty poměru B : C pro muže s velkou nohou

6

5

4

3

2

1

0 0,01

0,11

0,21

0,31

0,41

0,51

0,61

0,71

0,81

0,91

Graf 7 - hodnoty poměru B : C pro ženy s malou nohou

Ukázalo se, že pro kategorii muži s malou nohou můžeme jako optimální bod pro umístění kožního řezu označit poměr B : C hodnoty 0,51, hranice intervalu spolehlivosti (95 %) 0,48 až 0,54. Při ostatních mužích a ženách je tento bod u hodnoty poměru B : C 0,56, hranice intervalu spolehlivosti (95 %) jsou rovněž stejné od 0,54 po 0,58.

74

Zjištěné výsledky jsou poměrně blízké, doplnili jsme proto analýzu o základní statistické charakteristiky a intervaly spolehlivosti pro celý soubor (tabulka 35).

Přeměnné

N

A B C B:C

100 100 100 100

Minimum Maximum 3,5 7,1 13,4 0,44

Průmer


7,28 9,17 16,45 0,56

1,28 1,43 1,48 0,07

10,1 14,3 18,9 0,76

Směrodatná chyba odhadu průměru 0,128 0,143 0,148 0,007

Spodní hranice 7,03 8,89 16,16 0,54

Horní hranice 7,53 9,45 16,74 0,57

Tabulka 35 - analýza dat pro celý soubor

Výsledkem je optimální pozice umístění kožního řezu pro celý soubor při hodnotě poměru B : C = 0,56, interval spolehlivosti (95 %) od 0,54 po 0,57 (graf 8).

12

10

8

6

4

2

0 0,01

0,11

0,21

0,31

0,41

0,51

0,61

0,71

0,81

0,91

Graf 8 – hodnoty poměru B : C pro celý soubor

75

Diskuze

Přestože je spojení šlach FHL a FDL na plantě nohy dlouho známé a je zmiňováno ve všech základních anatomických publikacích, jeho podrobná struktura je stále sporná. Zatímco některé učebnice ho popisují jako částečný srůst šlach (57) (56) (58), jiné ho uvádějí jako pouhé křížení (59) (60) (61) (62). Jako hlavní zdroj bývá obvykle citována práce Arnolda K. Henryho, který pojmenoval místo propojení těchto šlach jako „Master knot“ (63), z toho dále v písemnictví užívaný název „Master knot of Henry“ nebo „Henry`s knot”. Henry tímto termínem ale označuje strukturu fixující šlachy FHL a FDL ke stropu kostěné klenby nohy v místě tuberositas ossis navicularis. Vzájemný vztah těchto šlach pak označuje jako křížení, s FHL nad FDL. LaRue a Antil (64) ve své práci poukazují na existenci propojení těchto šlach. Popisují několik anatomických variací - spojku vedoucí ze šlachy FHL k FDL, ovšem s inzercí před jeho větvením pro jednotlivé prsty, případně současně i spojku v opačném směru vedoucí z FDL k FHL (křížení spojek) nebo taky případy, kdy žádné spojení není (obrázek 42). Své závěry stavějí na preparacích 24 kadaverózních nohou. U 100 námi vyšetřených preparátů nohou jsme nenalezli žádnou z těchto variant spojení FHL a FDL ani v jednom případě.

Obrázek 42 - schéma křížení spojek

76

Podobné výsledky se objevují i v práci O`Sullivana (65). Ten na rozdíl od předchozích autorů popisuje navíc i stav, kdy vede spojka pouze ve směru z FDL k FHL. V případě existence obou spojek tyto zobrazuje ve tvaru trojúhelníku, bez křížení (obrázek 43). Případ, kdy propojení zcela chybí, nezaznamenal. My jsme opět nepozorovali žádné zpětné propojení těchto šlach, ani stav, kdy by propojení zcela chybělo. Navíc spojky vždy vedly až k částím šlachy FDL distálně od jejího větvení pro jednotlivé prsty.

Obrázek 43 - schéma křížení spojek

Na podkladě námi zjištěných obou variant spojení šlach FHL a FDL je zřejmé, že po tenotomii FHL v kterémkoli místě bez následné sutury distálního pahýlu šlachy s FDL nelze očekávat zachování funkce FHL na palci. Při opačné situaci, tj. při tenotomii šlachy FDL proximálně od větvení pro jednotlivé prsty, je bez sutury distálního pahýlu FDL k FHL funkce FDL nahrazena FHL jen částečně, a to v závislosti na typu spojky ke druhému, resp. i třetímu prstu. Při typu II dojde k výpadku funkce FDL u tří zevních paprsků, u typu II, III jen u čtvrtého a pátého prstu. Na základě statistické analýzy zkoumaného souboru 100 noh jsme zjistili, že je možné určit bod pro optimální pozici kožního řezu při preparaci „Henryho uzlu“. Tento bod lze určit podle poměru vzdáleností B : C. Zkoumali jsme přeměnné a jejich vztah v souvislosti s 77

pohlavím kadaverů, preparované straně a typu spojky. Signifikantní rozdíl jsme objevili při rozdělení podle pohlaví. Jelikož není známá anatomická diference struktury dolních končetin u mužů a žen, rozdělili jsme se rozdělit soubor kadaverů podle velikostí nohy. Dalším statistickým zkoumáním se ukázalo, že všechny ženy jsou v kategorii „malé nohy“, co vysvětluje signifikantní rozdíl přeměnných. Podle těchto výsledku jsme upravili rozdělení souboru, vyhodnotili poměr B : C spolu s intervalem spolehlivosti pro všechny kategorie. Výsledky hodnocení pro poměry B : C podle nových kategorií nejeví signifikantní diferenci, vyhodnotili jsme proto poměr B : C pro celý soubor. Tento bod má hodnotu 0,56 s intervalem spolehlivosti (95 %) od 0,54 po 0,57. Pro ortopedickou praxi můžeme tyto výsledky interpretovat tak, že i když je místo odstupu spojky z FHL (či už typu II nebo II, III) různé, jeho vztah k celkové délce nohy, v našem souboru reprezentované vzdáleností C, se mění jen v statisticky nesignifikantním rozmezí. Při preparaci „Henryho uzlu“ se tedy můžeme spolehnout, že v 95 % případů se odstup spojky z FHL k FDL nachází přibližně v polovině vzdálenosti mezi linií I. metatarsophalangeálního kloubu a hrbolem kosti patní. Vzhledem k zmíněným výsledkům je vhodné umístit kožní řez tak, že jeho proximální okraj tvoří polovina vzdálenosti C, rozšiřuje se pak distálním směrem. Interval spolehlivosti je při průměrné vzdálenosti C = 16,45 cm v rozmezí 8,88 cm do 9,38 cm. Doporučovaná polovina vzdálenosti C je při hodnotě 8,23 cm. Rozdíl mezi doporučovanou polovinou vzdálenosti C a distálním okrajem intervalu spolehlivosti je při průměrných hodnotách 1,15 cm. Tato vzdálenost je pro miniinvazivní techniku akceptovatelná. Panchbhavi a kol. (66) se ve své studii rovněž zabýval možností miniinvazivního získání šlachy FDL vzhledem k anatomickým bodům na noze. Nejvhodnější přístup se i podle něj nachází přibližně v polovině vzdálenosti mezi patou a I. metatarsophalangeálním skloubením a mediolaterálně zhruba ve 2/3 od laterálního okraje nohy. Uvědomění si těchto vztahů může vést k šetrnějšímu operování, avšak příliš krátký řez nemusí umožnit pečlivou preparaci šlach a přesnou identifikaci místa jejich propojení. Nedostatečný přehled v malé operační ráně navíc může vést k poranění okolních struktur, zejména mediální, případně i laterální větve nervus tibialis, a to podle Muliera (67) až ve 33 % případů. Ne vždy je ovšem poranění těchto nervů klinicky významné. Riziko jejich poranění stoupá při nutnosti preparace distálně od Henryho uzlu. 78

Závěr

Ve střední části nohy existuje propojení šlach FHL a FDL ve formě spojky od šlachy FHL proximálně k distální části větvení šlachy FDL pro druhý nebo i třetí prst. Nejedná se tedy o pouhé křížení těchto šlach. Přesná anatomická poloha propojení šlach FHL a FDL varíruje vzhledem k orientačním bodům na noze, ne však v statisticky signifikantním rozsahu. Při preparaci „Henryho uzlu“ se tedy můžeme spolehnout, že v 95 % případů se odstup spojky z FHL k FDL nachází přibližně v polovině vzdálenosti mezi linií I. metatarsophalangeálního kloubu a hrbolem kosti patní. V tomto místě je vhodné umístit proximální okraj kožního řezu. Vzhledem k anatomické struktuře propojení šlach FHL a FDL považujeme při odběru jedné z nich za nezbytné provádět tenodézu (suturu) distálního pahýlu ke druhé šlaše tak, aby byla zachována jejich správná funkce, a to zejména při odběru štěpu z FHL.

79

Soupis literatury a pramenů

1. Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop. Scand. 1996 Jun;67(3):277-79. 2. Möller A, Astron M, Westlin N. Increasing incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop. Scand. 1996 Oct;67(5):479-81. 3. Nillius SA, Nilsson BE, Westlin NE. The incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop. Scand. 1976 Feb;47(1):118-21. 4. Maffulli N, Waterson SW, Squair J, Reaper J, Douglas AS. Changing incidence of Achilles tendon rupture in Scotland : a 15 – year study. Clin. J. Sport Med. 1999 Jul;9(3):157-60. 5. Aroen A, Helgo D, Granlund OG, Bahr R. Contralateral tendon rupture risk is increased in individuals with previous Achilles tendon rupture. Scand. J. Med. Sci. Sports. 2004 Feb;14(1):30-33. 6. Maffulli N. Rupture of the Achilles tendon. J.Bone Joint Surg. Am. 1999 Jul;81:1019-36. 7. Dodds WN, Burry HC. The relationship between Achilles tendon rupture and serum uric acid level. Injury. 1984 Sep;16(2):94-95. 8. Dent CM, Graham GP. Osteogenesis imperfecta and Achilles tendon rupture. Injury. 1991 May;22(3):239-40. 9. Arner O, Lindholm A, Orell S. R. Histologic changes in subcutaneus rupture of the Achilles tendon: A study of 74 cases. Acta Chir. Scand. 1959 May 15;116(5-6):484-90. 10. Maffulli N, Irwin AS, Kenward MG, Smith F, Porter RW. Achilles tendon rupture and sciatica: A possible correlation. Br. J. Sports Med. 1998;32(2):174-177. 11. Ozgurtas T, Yildiz C, Serdar M, Atesalp S, Kutluay T. Is high concentration of serum lipids a risk factor for Achilles tendon rupture? Clin. Chim. Acta. 2003 May;331(1-2):25-8. 12. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon: A controlled study of 891 patients. J. Bone Joint Surg. 1991 Dec;73(10):1507-25. 13. Maffulli N, Ewen SW, Waterston SW, Reaper J, Barrass V. Tenocytes from ruptured and tendinopathic achilles tendons produce greater quantities of type III collagen than tenocytes from normal achilles tendons: An in vitro model of human tendon healing. Am. J. Sports Med. 2000 Jul-Aug;28(4):499-505. 14. Barferd T. Kinesiological comments on subcutaneous ruptures of the Achilles tendon. Acta Orthop. Scand. 1971;42(5):397-405.

80

15. Barferd T. Experimental rupture of the Achilles tendon: Comparison of various types of experimental rupture in rats. Acta Orthop. Scand. 1971;42(6):528-43. 16. Lagergren C, Lindholm A. Vascular distribution in the Achilles tendon; an angiographic and microangiographic study. Acta Chir. Scand. 1959 May 15;116(5-6):491-5. 17. Bartoníček J, Doskočil M, Hert J, Sosna A. Chirurgická anatomie velkých končetinových kloubů. Praha: Avicenum; 1991. 226-30 p. 18. Thompson TC, Doherty J. Spontaneous rupture of tendon of Achilles: a new clinical diagnostic test. J Trauma. 1962 Mar;2:126–9. 19. Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. Practitioner. 1957 Jul;179(1069):56-8. 20. Matles AL. Rupture of the tendo Achilles. Another diagnostic sign. Bull Hosp Joint Dis. 1975 Apr;36(1):48-51. 21. O’Brien T. The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1984 Sep;66(7):1099-101. 22. Copeland SA. Rupture of the Achilles tendon: a new clinical test. Ann R Coll Surg Engl. 1990 Jul;72(4):270-1. 23. Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am. J. Sports Med. 1998 Mar-Apr;26(2):266-70. 24. Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon: a new technique. Clin Orthop Relat Res. 1977 Oct;(128):247-55. 25. Webb JM, Bannister GC. Percutaneous repair of the ruptured tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br. 1999 Sep;81(5):877-80. 26. Carmont MR, Maffulli N. Modified percutaneous repair of ruptured Achilles tendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Feb;16(2):199-203. 27. Assal M, Jung M, Stern R, Rippstein P, Delmi M, Hoffmeyer P. Limited open repair of Achilles tendon ruptures: a technique with a new instrument and findings of a prospective multicenter study. J Bone Joint Surg Am. 2002 Feb;84-A(2):161-70. 28. Achillon® - Achilles Tendon Suture System. Integra LifeSciences Corporation. [Internet]. 2010. Aviable from: http://www.ilstraining.com/mid%20%20hindfoot%20solutions/achillon/achillon_00.html. 29. Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. A new stitch for ligament-tendon fixation. Brief note. J Bone Joint Surg Am. 1986 Jun;68(5):764-6.

81

30. Jaakkola JI, Hutton WC, Beskin JL, Lee GP. Achilles tendon rupture repair: biomechanical comparison of the triple bundle technique versus the Krakow locking loop technique. Foot Ankle Int. 2000 Jan;21(1):14-7. 31. Silfverskiöld N. Über die subkutane totale Achillessehnenruptur und deren Behandlung. Acta Chir Scand. 1941;84:393–413. 32. Bosworth DM. Repair of defects in the tendo achillis. J Bone Joint Surg Am. 1956 Jan;38A(1):111-4. 33. Lindholm A. A new method of operation in subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Acta Chir. Scand. 1959 Jul 30;117:261-70. 34. Abraham E, Pankovich AM. Neglected rupture of the Achilles tendon : treatment by a VY tendinous flap. J Bone Joint Surg Am. 1975 Mar;57(2):253-5. 35. Bugg EI Jr, Boyd BM. Repair of neglected rupture or laceration of the Achilles tendon. Clin Orthop Relat Res. 1968 Jan-Feb;56:73-5. 36. Maffulli N, Leadbetter WB. Free gracilis tendon graft in neglected tears of the achilles tendon. Clin J Sport Med. 2005 Mar;15(2):56-61. 37. Lynn TA. Repair of the torn Achilles tendon using the plantaris tendon as a reinforcing membrane. J Bone Joint Surg Am. 1966 Mar;48(2):268-72. 38. Pérez Teuffer A. Traumatic rupture of Achilles tendon : reconstruction by transplant and graft using the lateral peroneus brevis. Orthop Clin North Am. 1974 Jan;5(1):89-93. 39. Turco VJ, Spinella AJ. Achilles tendon rupture – peroneus brevis transfer. Foot and Ankle. 1987 Feb;7(4):253-9. 40. Mann RA, Holmes GB Jr, Seale KS, Collins DN. Chronic rupture of the Achilles tendon: a new technique of repair. J Bone Joint Surg Am. 1991 Feb;73(2):214-9. 41. Wapner KL, Pavlock GS, Hecht PJ, Naselli F, Walther R. Repair of chronic Achilles tendon rupture with flexor hallucis longus tendon transfer. Foot Ankle. 1993 Oct;14(8):443-9. 42. Hansen ST. Trauma to the heel cord. Philadelphia: W.B. Saunders; 1991. 2357p. ( Jahss MH, editor. Disorders of the foot and ankle. 2.) 43. Myerson MS. Achilles tendon ruptures. Instr Course Lect. 1999;48:219-30. 44. Kuwada GT. Classification of tendo Achillis rupture with consideration of surgical repair techniques. J Foot Surg. 1990 Jul-Aug;29(4):361-5. 45. Den Hartog BD. Surgical strategies: delayed diagnosis or neglected Achilles tendon rupture. Foot Ankle Int. 2008 Apr;29(4):456-63 46. Maffulli N, Ajis A. Management of chronic ruptures of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jun;90(6):1348-60. 82

47. Balajka B. Přehledné dějiny literatury I. 1st ed. Praha: SPN; 1992. 48. Hyrtl J. Onomatologia anatomica. Wien: W. Braumüller; 1880. 532p. 49. Musil V et al. Anatomické názvosloví: historie a aktuální problémy. ProInflow [Internet]. 2010 Jul 10. Aviable from: http://pro.inflow.cz/anatomicke-nazvoslovi-historie-aktualniproblemy 50. Den Hartog BD. FHL transfer for chronic Achilles tendonosis. Foot Ankle Int. 2003 Mar;24(3):233-7. 51. Chomiak J, Dungl P, Adamec O, Hart R. Lengthening Osteotomy of the Calcaneus in the Treatment of the Flat Foot in Children - Short-term Results. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2000;67(3):164-74. 52. Johnson JE, Cohen BE, DiGiovanni BF, Lamdan R. Subtalar arthrodesis with FDL transfer and spring ligament repair for treatment of posterior tibial tendon insufficiency. Foot Ankle Int. 2000 Sep;21(9):722-9. 53. Sammarco GJ, Hockenbury RT. Treatment of stage II posterior tibial tendon dysfunction with FHL transfer and medial displacement calcaneal osteotomy. Foot Ankle Int. 2001 Apr;22(4):305-12. 54. Trnka HJ. Dysfunction of the tendon of tibialis posterior. J Bone Joint Surg Br. 2004 Sep;86(7):939-46. 55. Silver RL, Garza J, Rang M. The myth of muscle balance. A study of relative strengths and excursions of normal muscles about the foot and ankle. J Bone Joint Surg Br. 1985 May;67(3):432-7. 56. Hart R, Filan P. FHL transfer in treatment of neglected Achilles tendon rupture. Paris: Sauramps Eds; 2007. (Tourne Y, Besse JL, Baudet B, editors. Le titane dans lóstéosynthese du pied et de la cheville.) 57. Čihák R. Anatomie I. 2nd rev. ed. Praha: Grada Publishing; 2008. 58. Brizon J, Castaing J. Les feuillets dànatomie. Paris: Maloine; 1953. 59. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20th rev. ed. Philadelphia: Lea & Febiger: 2000. 60. Borovanský L. Sústavná anatómia človeka I. Martin: Osveta; 1979. 61. Netter F.H. Atlas of Human Anatomy. 2nd rev. ed. East Hanover: Novartis; 1997. 62. Platzer W. Anatomie dáppareil locomoteur. Paris: Flammation; 1994. 63. Rohen J. W Yokochi Ch. Anatómia človeka. 2nd rev. ed. Martin: Osveta; 1994. 64. Henry A. K. Extensile exposure. 3rd rev. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1995. 300-8p.

83

65. LaRue BG, Antil EP. Distal anatomical relationship of the FHL and FDL tendons. Foot Ankle Int. 2006 Jul;27(7):528-32. 66. O`Sullivan E. Clinical significance of variations in the interconnections between FDL and FHL in the region of the knot of Henry. Clin Anat. 2005 Mar;18(2):121-5. 67. Panchbhavi VK, Yang J, Vallurupalli S. Surgical anatomy for a new minimally invasive approach to harvest the FDL tendon: a cadaver study. Foot Ankle Surg. 2008;14(1):16-20. 68. Mulier T. Risk of neurovascular injuries in FHL tendon transfers: an anatomic cadaver study. Foot Ankle Int. 2007 Aug;28(8):910-5.

84

Seznam zkratek

RTG

röntgen

AOFAS

American Orthopaedic Foot and Ankle Society

FHL

flexor hallucis longus

FDL

flexor digitorum longus

85

Seznam obrázků

Obrázek 1 - Thompsonův test..................................................................................................... 8 Obrázek 2 - Matlesův test ........................................................................................................... 8 Obrázek 3 – RTG fyziologický nález ......................................................................................... 9 Obrázek 4 - RTG obraz ruptury Achillovy šlachy ................................................................... 10 Obrázek 5 - miniinvazivní sutura podle Ma a Griffithse .......................................................... 11 Obrázek 6 - miniinvazivní sutura podle Webba a Bannistera .................................................. 11 Obrázek 7 - miniinvazivní sutura podle Carmonta a Maffulliho ............................................. 12 Obrázek 8 - miniinvazivní sutura technikou Achillon® System™ .......................................... 12 Obrázek 9 - otevřená sutura podle Bunnela.............................................................................. 13 Obrázek 10 - otevřená sutura podle Kesslera ........................................................................... 14 Obrázek 11 - otevřená sutura podle Krackowa ........................................................................ 14 Obrázek 12 - otevřená sutura technika "triple bundle"............................................................. 15 Obrázek 13 - technika podle Silfverskiölda ............................................................................. 16 Obrázek 14 - technika podle Boswortha .................................................................................. 17 Obrázek 15 - technika podle Lindholma .................................................................................. 18 Obrázek 16 - technika podle Abrahama a Pankovicha ............................................................. 19 Obrázek 17 - technika podle Bugga a Boyda ........................................................................... 20 Obrázek 18 - technika podle Maffulliho a Leadbettera ............................................................ 21 Obrázek 19 - technika podle Lynna .......................................................................................... 22 Obrázek 20 – technika podle Teuffera ..................................................................................... 23 Obrázek 21 - modifikace podle Turco a Spinella ..................................................................... 24 Obrázek 22 - technika podle Manna ......................................................................................... 25 Obrázek 23 - plastika podle Keith L. Wapnera ........................................................................ 25 Obrázek 24 - defekt Achillovy šlachy ...................................................................................... 35 Obrázek 25 - FHL ..................................................................................................................... 36 Obrázek 26 - mediální kožní incize - Henryho uzel ................................................................. 37 Obrázek 27 – protažení šlachy ................................................................................................. 38 Obrázek 28 - šlacha FHL .......................................................................................................... 39 Obrázek 29 - rekonstrukce defektu Achillovy šlachy .............................................................. 39 Obrázek 30 - rekonstrukce defektu Achillovy šlachy .............................................................. 40

86

Obrázek 31 - výsledná sutura ................................................................................................... 41 Obrázek 32 - povrchová vrstva svalů bérce.............................................................................. 57 Obrázek 33 - hluboká vrstva svalů bérce.................................................................................. 60 Obrázek 34 - canalis malleolaris .............................................................................................. 61 Obrázek 35 - preparát - šlachy FHL a FDL bez uvolnění v canalis malleolaris, bez porušení Henryho uzlu ............................................................................................................................ 62 Obrázek 36 - preparát - šlachy FHL a FDL bez uvolnění v canalis malleolaris, bez porušení Henryho uzlu - detail ................................................................................................................ 63 Obrázek 37 - rozdělení měřených vzdáleností ......................................................................... 64 Obrázek 38 - preparát - propojení šlach FDL a FHL ............................................................... 65 Obrázek 39 – preparát - propojení šlach FDL a FHL ............................................................... 66 Obrázek 40 - schéma propojení šlach ....................................................................................... 67 Obrázek 41 - schéma propojení šlach ....................................................................................... 67 Obrázek 42 - schéma křížení spojek ......................................................................................... 76 Obrázek 43 - schéma křížení spojek ......................................................................................... 77

87

Seznam tabulek

Tabulka 1 - aktivní flexe palce ................................................................................................. 31 Tabulka 2 - spokojenost s operací ............................................................................................ 32 Tabulka 3 - omezení flexe palce ............................................................................................... 32 Tabulka 5 - AOFAS, test hlezna a přednoží ............................................................................. 33 Tabulka 6 - AOFAS Hindfoot score před úrazem .................................................................... 42 Tabulka 7 - AOFAS Hindfoot score po úrazu .......................................................................... 43 Tabulka 8 - AOFAS Hindfoot score 6 týdnů po operaci .......................................................... 43 Tabulka 9 - AOFAS Hindfoot score 3 měsíce po operaci ........................................................ 44 Tabulka 10 - AOFAS Hindfoot score 6 měsíců po operaci ...................................................... 44 Tabulka 11 - AOFAS Hindfoot score 1 rok po operaci ............................................................ 45 Tabulka 12 - AOFAS Hindfoot score - celkové výsledky........................................................ 45 Tabulka 13 - NPar Wilcoxon test ............................................................................................. 46 Tabulka 14 - NPar Wilcoxon test pokračování ........................................................................ 46 Tabulka 15 - NPar Wilcoxon test pokračování ........................................................................ 47 Tabulka 16 - AOFAS Hindfoot score - podle strany ................................................................ 47 Tabulka 17 - NPar Mann – Whitney test podle strany ............................................................. 47 Tabulka 18 - AOFAS Hindfoot score - podle věku .................................................................. 48 Tabulka 19 - NPar Mann – Whitney test podle věku ............................................................... 48 Tabulka 20 - AOFAS Hindfoot score - podle typu ruptury...................................................... 49 Tabulka 21 - AOFAS Hindfoot score - podle typu ruptury...................................................... 49 Tabulka 22 - aktivní flexe palce ............................................................................................... 51 Tabulka 23 - subjektivní hodnocení omezení flexe, spokojenost s operací ............................. 52 Tabulka 24 - údaje preparovaných kadaverů ............................................................................ 68 Tabulka 25 - údaje preparovaných kadaverů ............................................................................ 69 Tabulka 26 - deskriptivní statistika podle pohlaví ................................................................... 70 Tabulka 27 - NPar Mann – Whitney test podle pohlaví ........................................................... 70 Tabulka 28 - deskriptivní statistika podle strany ...................................................................... 71 Tabulka 29 - NPar Mann – Whitney test podle strany ............................................................. 71 Tabulka 30 - deskriptivní statistika podle typu spojky ............................................................. 71 Tabulka 31 - NPar Mann – Whitney test podle typu spojky .................................................... 71

88

Tabulka 32 - deskriptivní statistika podle C ............................................................................. 72 Tabulka 33 - NPar Mann – Whitney test podle C .................................................................... 72 Tabulka 34 - rozdělení podle velikosti nohy ............................................................................ 72 Tabulka 35 - analýza souboru podle nových kritérií ................................................................ 73 Tabulka 36 - analýza dat pro celý soubor ................................................................................. 75

89

Seznam grafů

Graf 1 - AOFAS Hindfoot score - celkové výsledky ............................................................... 46 Graf 2 - AOFAS Hindfoot score - podle strany ....................................................................... 48 Graf 3 - AOFAS Hindfoot score - podle věku ......................................................................... 49 Graf 4 - AOFAS Hindfoot score - podle typu ruptury ............................................................. 50 Graf 5 - hodnoty poměru B : C pro muže s malou nohou ........................................................ 73 Graf 6 - hodnoty poměru B : C pro muže s velkou nohou ....................................................... 74 Graf 7 - hodnoty poměru B : C pro ženy s malou nohou ......................................................... 74 Graf 8 – hodnoty poměru B : C pro celý soubor ...................................................................... 75

90

Seznam odborných publikací autora Filan P, Hart R, Štipčák V, Safi A. Rekonstrukce zastaralých a rozsáhlých ruptur Achillovy šlachy transferem šlachy FHL. Úraz. chir. 2008;16(4):87–94

Filan P, Hart R. Relationship of the FHL and FDL tendons in the plantar midfoot. An anatomical cadaver study. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2011;78(1):71-6.

Filan P, Luha J. Statistical analysis of optimal point for miniinvasive preparation of "Henry`s knot". Forum statisticum slovacum. 2013;9(2):31-37

Hart R, Filan P. FHL transfer in treatment of neglected Achilles tendon rupture. Paris: Sauramps Eds; 2007. (Tourne Y, Besse JL, Baudet B, editors. Le titane dans lóstéosynthese du pied et de la cheville.)

91

Souhrn poznatků disertační práce Ošetřili jsme 20 pacientů s poraněním Achillovy šlachy 2 incizní operační technikou podle Wapnera – transferem šlachy FHL. Modifikovali jsme způsob ukotvení šlachy do patní kosti.

Pacienty jsme sledovali 1 rok od operace. AOFAS Hindfoot score vzrostlo z původní předoperační průměrné hodnoty 27 k výsledné průměrné hodnotě 93. S celkovým výsledkem operace bylo spokojeno 15 pacientů. Modifikovanou Wapnerovu techniku transferu šlachy FHL lze považovat za vhodnou alternativu pro řešení rozsáhlých ruptur Achillovy šlachy. V průběhu několika operací došlo opakovaně k diskrepanci mezi lokálním nálezem a běžně popisovanou anatomickou strukturou v oblasti křížení šlach FHL a FDL. Zkoumali jsme teda tuto oblast na kadaverech a hledali jsme orientační bod na noze, vzhledem k existujícím anatomickým strukturám, vhodný pro miniinvazivní preparaci Henryho uzlu. Ve střední části nohy existuje propojení šlach FHL a FDL ve formě spojky od šlachy FHL k distálnímu větvení šlachy FDL pro druhý nebo i třetí prst. Nejedná se o pouhé křížení těchto šlach. Při preparaci „Henryho uzlu“ se můžeme spolehnout, že v 95 % případů se nachází přibližně v polovině vzdálenosti mezi linií I. metatarsophalangeálního kloubu a hrbolem patní kosti.

92

TRANSFER MUSCULUS FLEXOR HALLUCIS LONGUS U ROZSÁHLÝCH RUPTUR ACHILLOVY ŠLACHY Disertační práce v oboru chirurgie

Recommend Documents