1
TOVÁBBKÉPZÉS Kémiai lumbális sympathectomia Írta: DR. TAGÁNYI KÁROLY
A lumbális sympathicus határkötegen történı beavatkozások célja az idegi struktúra mőködésének átmeneti vagy tartós felfüggesztése, ezáltal az afferens nociceptív és az efferens rostok vezetésének megszakítása, a sympathicus reflexválaszok gátlása. Az átmeneti felfüggesztés átmeneti idegblokáddal, tartós blokáddal vagy mőtéttel történik. A mőtét, a lumbális sympathectomia a sympathicus idegrendszeren végzett leggyakoribb beavatkozás. Az elsı lumbális sympathectomiát 1923-ban végezte Royle és Hunter Sydney-ben (3). Az azóta eltelt több mint 70 esztendı' alatt a beavatkozás megítélése többször változott, jelentısége a helyreállító érsebészet kibontakozása óta csökkent. Jelenleg a következı javallatok alapján történik (2, 3, 10, 12, 17, 22); 1. Organikus alsó végtag keringési zavarok • • • • 2. 3. 4. 5.
perifériás típusú verıér elzáródások; esetleg önálló beavatkozásként is (angiopathia diabetica, endarteritis obliterans perifériás formája), helyreállító érmőtétek kiegészítéseként (a mőtét elıtt vagy után), ha helyreállító érmőtét nem végezheti) helyi vagy általános ok miatt (pedig az érelváltozás operábilis lenne), ischaemiás bırnecrosisok, perifériás gangraena esetében, a folyamat lokalizálása, a disztális amputáció feltételeinek javítása céljából. Érspazmus (pl. fagyás után), Sudeck-syndroma, Torpid ulcus cruris, Alsó végtag krónikus fájdalmai, causalgia.
Bár maga a mőtét nem tartozik az ún. nagy mőtétek közé, mégis számos szövıdmény kísérheti: anaesthesiológiaiak és sebésziek egyaránt. A kockázatot növeli az is, hogy a betegek általában idısek, egyéb betegségekben is szenvednek. Már 3 évvel az elsı sympathectomia elvégzése után, tehát 1926-ban leírta Mandl (13) a lumbális sympathicus határköteg percután blokádjának a technikáját. Az eljárás az utóbbi években egyre szélesebb körben terjedt el és kémiai lumbális sympathectomia (KLSZ) néven vált ismertté. Lényege abban áll, hogy punkéi ó segítségével felkeressük a lumbális sympathicus határköteget és oda valamilyen neurolyticus (tehát az ideg mőködését tartósan felfüggesztı) szert, általában phenolt vagy alkoholt fecskendezünk be. A blokád eredményét tekintve teljes mértékben egyenértékő a mőtét útján végzett sympathectomiá- val, hatása kb. 6-9 hónapig tart, szükség esetén ismételhetı. Amennyiben mindkét oldalt indokolt a beavatkozás, a kezelések közé két nap szünetet célszerő iktatni (3, 17). A kóros vérzékenységtıl és a beteg együttmőködésének hiányától eltekintve az eljárásnak nincs ellenjavallata. Az esetleges antikoaguláns kezelés idıben felfüggesztendı (3, 10, 17). A beavatkozás elıtt szükséges a beteg részletes felvilágosítása a várható hatásról és az esetleges szövıdményekrıl, majd írásbeli beleegyezésének elnyerése.
2
Anatómia A lumbális sympaticus határköteg retroperitoneálisan helyezkedik el, a csigolyák anterolaterális felszínén kétoldalt. Jobb oldalt a vena cava inferior, bal oldalt az aorta van elıtte, hátulról a psoas vaskos izomtömege határolja és elválasztja a szomatikus idegektıl. Bár az egyes ganglionok elhelyezkedése igen variábilis, a 2. lumbális dúc helyzete meglehetısen állandó, a második ágyéki csigolya alsó harmada és a harmadik felsı harmada között helyezkedik el. Az ágyéki sympaticus rostok zöme áthalad vagy átkapcsolódik e dúcon (9, 10, 15, 20). A kivitelezés technikája Az eredeti eljárás szerint (3, 5, 10, 13) helyi érzéstelenítésben hátsó beavatkozásból a 2., 3. és 4. lumbális csigolya teste elé vezetünk l-l tőt, helyzetüket képerısítıvel, kontrasztos vizsgálattal és aspirációval ellenırizve. A neurolyticum beadása elıtt Lidocain-teszt végzésével gyızıdünk meg a blokk várható következményeirıl; állapotromlás esetén természetesen a tartós hatású szert nem fecskendezzük be (5, 10, 17). Boas (1) 500 betegen végzett vizsgálatai során nem talált különbséget a 2. ágyéki csigolya alsó és a 3. csigolya felsı harmada között adott egyetlen injekció hatása, valamint a két vagy három csigolyához adott injekciók hatása között. Umeda (18) cadaver vizsgálatai alapján szintén a 2. ágyéki csigolya alsó harmadát tartja a punkció célszerő helyének. Az utóbbi évtizedben ez az "1 tős" vagy "single shot" névvel jelzett technika terjedt el (6). Hazánkban Embey-Isztin (3) ugyancsak az ezzel a módszerrel szerzett jó tapasztalatairól számolt be. Walsh (19) 400 beteg adatainak elemzése alapján úgy találta, hogy az eredeti "3 tős" eljárás ad jobb eredményt. A punkció során igen lényeges a beszúrás középvonaltól való távolsága. Ha túl közel történik, a csigolyatest gátolja a tő megfelelı helyre történı juttatását, ha túl laterálisait, akkor megnı a melléksérülések (elsısorban a vese, máj, urether) veszélye. Weyland és munkatársainak (21) komputer tomográfiás szimulációi szerint a legkevesebb sérülés a középvonaltól 6 cm-re történı punkció esetén várható. Az alkalmazott szer legtöbbször vizes phenol oldat (6-10%), de lehet glycerines phenol oldat (10%), vagy alkohol (50- 90%), az injektált mennyiség 6-8 ml. Szövıdmények A lehetséges szövıdményeket a punkció során okozott sérülések, valamint a nem megfelelı helyre adott neurolyticum hatásai okozzák. •
•
Sérülések: Vese, máj, urether, intraperitoneális szervek, intervertebrális porckorong sérülések, retroperitoneális haematomák fordulhatnak elı (10, 14, 20, 21). A nem megfelelı helyre történı injekció szövıdményei közül a gerinccsatornába (intrathekálisan vagy epidurálisan) vagy a lumbális szomatikus idegekhez került oldat a legveszélyesebb: tartós bénuláshoz vezethet. Nagy érbe került gyógyszer szintén okozhat komoly szövıdményt. A lumbális izomzatba fecskendezett szer tartós, enyhe fájdalmat válthat ki. A sympaticus rostok károsodása (mőtét vagy blokád által) őn. "sympathalgiát": görcsös, égı fájdalmat okozhat. A közelben futó n. genitofemoralis neuritise is elıfordulhat (3, 10, 20). Kétoldali blokád esetén hypotensio léphet fel,
3 különösen idısebbeken (10); esetenként ejaculációs zavar is keletkezhet (8, 10). Ritkán elıfordulhat infectio is (17). Toxicus hatással 10 mg/tskg-nál kevesebb phenol injiciálása esetén nem kell számolni (10, 11). Az eredményes blokád tünetei kb. 10-15 perc múlva jelentkeznek: a bır melegebb, szárazabb lesz, az esetleges fájdalom csökken, a végtag lazábban mozog. A hatás objektivizálható a bırhımérséklet változás mérésével, a sudorifer aktivitás csökkenésének kimutatásával pl. ninhydrin-teszt segítségével (7, 14). Saját tapasztalatok Betegcsoport és módszer 1989 óta 262 betegen 293 esetben végeztünk kémiai lumbális sympathectomiát (KLSZ), ebbıl 281 beavatkozás angiológiai javallat alapján alsó végtag keringési zavar miatt történt. Betegeink átlagéletkora 63,2 év, a legfiatalabb beteg 19 éves, a legidısebb 92 éves volt. A hatás elmúltával 19 esetben 1 alkalommal, 6 esetben 2 alkalommal ismételtük meg a KLSZ-t. 28 esetben rekonstruktív érmutét kiegészítéseként történt a beavatkozás. Azonos oldali mőtéti sympathectomia 23 esetben szerepelt a kórelızményben. Betegeink kórisme szerinti megoszlását az 1. táblázat mutatja. Az elsı 39 betegen az elızıekben ismertetett "1 tus" módszert alkalmaztuk, a beszúrás helye a 2. ágyéki csigolya alsó harmada volt. Tapasztalataink alapján ezen késıbb változtatva a 2. csigolya mellett a 4. lumbális csigolyához is vezettünk egy tőt: a két helyre injiciált szer jobban eloszlik az ágyéki gerinc elıtt (1. ábra). A tők helyzetét röntgen-kontrasztos vizsgálattal ellenıriztük. A tartós blokád elıtt a várható effektust Lidocainnal teszteltük. Az alkalmazott neurolyticum általában 7%-os vizes phenol oldat volt, néhány esetben 50%-os alkohol. Az elsı három évben 134 betegen 160 beavatkozás történt, tapasztalatainkat közleményben ismretettük (17). Az utóbbi négy évben ilyen részletesen dokumentált vizsgálatot nem végeztünk, eredményeinket a bırhımérséklet emelkedése, a szubjektív panaszok (nyugalmi és járási fájdalom) csökkenése alapján ítéltük meg. Eredmények A 293 beavatkozás közül jó eredményt kaptunk 225 esetben. 154 beteg panaszkodott klaudikációról, a kezelés hatására 101-nek a járástávolsága legalább a duplájára nıtt. 117 beteg szenvedett nyugalmi fájdalomban; 93 esetben a fájdalom teljesen megszőnt, 24 esetben lényegesen csökkent (1. táblázat). Az elızıleg mőtéti sympathectomián átesett 23 beteg közül 15-nek javult az állapota. E betegeken az "1 tős" módszer alkalmazása esetén a gyógyszer a heges szövetek között nem tud a gerinc elıtt kellıen szétterjedni, ezért a "2 tős", vagy az eredeti "3 tős" eljárás javasolt (2. ábra). A neurolysis hatása kb. fél évig tart, szükség esetén ismételhetı. 25 betegen végeztünk klaudikációs panaszok kiújulása miatt ismételt KLSZ-t, mindannyiszor jó eredménnyel. Ulcus cruris adjuváns terápiájaként 3 esetben végeztük a blokádot, jó hatással. Fantomfájdalom miatt 5 ízben történt a kezelés, 3 esetben jó eredménnyel.
4 Alsó végtagi, illetve medencei tumor okozta fájdalom csillapítására 7 alkalommal alkalmaztunk KLSZ-t, 6 esetben jó effektussal. Szövıdmények A punkció helyén 1 esetben keletkezett tályog (az alkalmazott oldat alkohol volt); 4 esetben az alsó végtagban átmeneti motoros gyengeség lépett fel, valószínőleg az érzéstelenítı Lidocain spinális diffúziója miatt. A Lidocain-teszt után 2 esetben a végtag hővösebb lett, ezért a neurolyticumot nem fecskendeztük be; a nemkívánatos hatás kb. 2 óra múlva megszőnt. Megbeszélés Hatását tekintve a KLSZ teljes mértékben egyenértékő a mőtéttel végzett sympathectomiával, számos szempontból viszont elınyösebb annál, hiszen • • • • • • •
ellenjavallata gyakorlatilag nincs, minimális megterhelést okoz, kevés a szövıdménye, ismételhetı, a várható hatás tesztelhetı, megfelelı obszervációs lehetıség esetén ambulanter is végezhetı, olcsó.
A mőtéti és a kémiai sympathectomia nem csupán hatásukban egyeznek meg, hanem javallatukban is. Az ellenjavallat hiánya tehát nem jelenti azt, hogy megfelelı indikáció nélkül is végezhetı. Az alsó végtagon érszőkület talaján kialakult nyugalmi és terhelésre jelentkezı fájdalom, trophikus zavarok okozta bırnekrosisok, gangraenák kezelésében az esetek jelentıs részében jó eredmény várható. Érdemes alkalmazni rekonstruktív érmőtétek kiegészítı terápiájaként is. Mőtéti sympathectomia utáni panaszoknál szintén célszerő a KLSZ-t elvégezni, a betegek egy részében jó eredményt kapunk. A vérkeringés javítása meggyorsíthatja makacs lábszárfekély gyógyulását, ezért ez esetben is szóba jöhet adjuvánsként az alkalmazása. Megkísérelhetı fantomfájdalom kezelésére is. Bizonyos alsó végtagi és medencei tumoros fájdalmak csillapítására szintén eredményesen alkalmazható. A gerinc deformitása megnehezítheti a tő bevezetését, nagyfokú deformitás esetén a punkcióval egy ülésben végzett pyelographia segíthet a tájékozódásban (3. ábra). A beavatkozást követı 4-5 órás megfigyelés után a szövıdménymentes beteg elbocsátható, az effektus azonban legkorábban csak másnap ítélhetı meg. Mi a betegeinket 1-2 napig hospitalizáltuk. Véleményünk szerint: a KLSZ-nek feltétlenül helye ven az alsó végtag keringési zavarainak, bizonyos alsó végtagi és medencei fájdalmaknak a kezelésében, akár önállóan, akár adjuváns- ként. Nem változtatja meg a lumbális sympathectomia javallatait, de kevesebb szövıdménye és olcsósága miatt szélesebb körben teszi alkalmazhatóvá. Jelenleg elsısorban szők indikációs területen (az alsó végtag ütıeres keringési zavarainak egy részében) és kis számban történik a beavatkozás; szakmai és financiális megfontolások egyaránt indokolják szélesebb körő alkalmazását.
5 Irodalom 1. Boas, R. A.: The symphathetic nervous system and pain. In.: Swerdlow M. (ed): Relief of intractable pain, p. 215-237. Elsevier, Amsterdam, 1983. 2. Blumberg, H.: Differentialdiagnose, Pathophysiologie und Therapie der sympathischen Reflexdystrophie und des sympathisch unterhaltenen Schmerzsyndroms. Der Schmerz, 1992. 6, (Suppl 1), 23. 3. Embey-Isztin D.: Kémiai lumbális sympathectomia. Orvosi Hetilap, 1988. 129: 1969. 4. Fyfe, 71; Quin, R. O.: Phenol sympathectomy in the treatment of intermit- tent claudication: a controlled clinical trial. Br. J. Surg. 1975. 62, 68. 5. Hankemeier, U.: Sympathikusblockaden. In: Regionalanaesthesie, 2. Aufl. p. 178-183. G. Fischer, Stuttgart, New York, 1985. 6. Hatangdi, V. S.; Boas, R. A.: Lumbar sympathectomy: a single needle technique. Br. J. Anaesth. 1985. 57, 285. 7. Honorio, T. et al.: Sign of complete sympathetic blockade: sweat test or sympathogalvanic response? Anaesth. Analg. 1985. 64, 415. 8. Ishazaki, K. et al: Two types of ejaculatory failure after chemical sympathectomy. The Pain Clinic, 1993. 6, 31. 9. Janig, W.: Schmerz und Sympathikus; Anatomie und Pathophysiologie. Der Schmerz, 1992. 6, (Suppl. 1), 23. 10. Justins, D. M.; Rubin, A. P.: Pain and autonomic blocks. In: Wilds- mith J. A. W., Armitage E. N. (ed): Principles and Practice of Regional Anaesthesia, 2nd ed. p. 233-247. Churchill Livingstone, Edinburgh London Madrid Melbourne New York and Tokyo, 1993. 11. Ludewig, R.; Lohs, K. H.: Acute Vergiftungen. 7. Aufl. p. 352. G. Fischer, Jena, 1988. 12. Maier, Clir.; Gleim, M.: Klinik und Therapie der peripheren ai'teriellen Durchblutungsstörungen. Der Schmerz, 1992. 6, (Suppl. 1.), 24. 13. Mandl, F.: Die paravertebrale Injection. Springer, Wien, 1926. 14. Nolte, H.: Technik der lumbalen Grenzstrangblockade. In: Killian, H. (ed) Lokalanasthesie und Lokala- nasthetika. 2. Aufl. p. 473-478. G. Thieme, Stuttgart, 1973. 15. Renck, H.: Behandlung des viszeralen Abdominalschmerzes durch Nervenblockade. p. 24-27. G. Fischer, Stuttgart, Jena, New York, 1993. 16. Scott, D. B.: Techniques of Régiónál Anaesthesia. p. 204-205. Medi Globe, Fribourg, 1989.
6 17. Tagányi K.: A kémiai lumbális sympathectomia. In: Bajcsy-Zsilinszky Kórház Tudományos Evkönyve. p. 363-367. Budapest, 1992. 18. Umeda, S.; Arai, T.; Hatano, Y.: Cadaver analysis of the best site for chemical lumbar sympathectomy. Anaesth. Analg. 1987. 66, 643. 19. Walsh, J. A. el al.: Blood flow, sympathetic activity and pain relief following lumbar sympathetic blockade or surgical sympathectomy. Anaesthesia and Intensive Care, 1984. 13, 18. 20. Weyland, A.: Technik destruktiver Verfahren am sympathischen Grenzstrang. Der. Schmerz, 1992. 6, (Suppl. 1), 24. 21. Weyland, A. et al.: Qptimierung der Bildverstarker-gesteuerten Technik lumbaler Sympathicusblockaden. Anaesthesist, 1993. 42, 710. 22. A progresszív érsebészeti eljárás. (Módszertani levél) Orvosi Hetilap, 1984. 125, 1269. Tagányi Károly Fıvárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórháza 1106 Budapest, Maglódi u. 89-91.
Érbetegségek: 1995/4. - 27-31. oldal
