Tipy a triky pro správný a bezpečný cévní přístup k RRT Roman Sýkora
USG
lineární sonda find and mark
USG
out of plane real time …
N
V. FEMORALIS
A
V
Vena subclavia … PROTI / vč. CVK
PRO
Pneumothorax (zejm UPV / PEEP) Trombóza Stenóza
Infekční komplikace
CAVE: ESDR / HMD
Timing Kontraindikace – rizika Rehabilitace?
Zavedení centrálního žilního katétru Hygiena rukou Komplexní asepse Chlorhexidin
AV píštěl ( graft) Možnost využití pro IHD … ale Označení Periferní žilní kanylace NIBP V. subclavia
Dialyzační kanyla
Dialyzační kanyla
PRŮTOK ŽIVOTNOST FILTRU PŘESETOVÁVÁNÍ SKUTEČNĚ DODANÁ DÁVKA RRT
Volba katetru
+/- 16 až 20 cm PRŮMĚR PRŮTOK CHARAKTER PROUDĚNÍ
(14F) ( 200- 300 ml/min) ( lineární )
Katetr Zavést před RRT jen k RRT 3. port
TOK KRVE
TOK KRVE
Nicméně … celkové odstraňování solutů je více závislé na celkovém dosaženém průtoku než na míře recirkulace
Ideální pozice konce katetru Komplikace PNX / thrombo
RTG kontrola po zavedení před prvním použitím DK
RTG kontrola po zavedení před prvním použitím DK
Možné zachycení zaváděcího drátu kaválním filtrem
Kute VB et al: IJ CCM 2012
Arterie Punkce vs. kanylace (14F)
A. subclavia … Transarteriální zavedení do v. femoralis Následky (hematom, poškození cévní stěny, disekce, ischemie … )
Arterie Pozdní diagnóza významně zvyšuje počet komplikací
Ponechat in situ a popřemýšlet nad managementem
Podle místa Doby zavedení Možností a rizik (komprese / méně invazivní / chirurgické)
Pleurální dutina Perikard Mediastinální struktury
Všemožné žíly a všemožné směry
Pneumothorax
Protokol RTG – nejen provést Klinické sledování Incidence …
Fluido / hemothorax
Spouštíme CRRT Poloha a mobilizace nemocného Cílový průtok 100 - 200 – 300 ml/h
Napojení
pozvolné zvyšování, prevence cévní spasmus go slow – ↓ hemodynamický dopad*
Přisávání ke stěně cévy Okruh – spojky, kohouty :odpor / trombogenní / infekt
Tromby
V lumen (1,3 – 2,0ml) Zátky: citrát sodný 4%
Endothelial damage / contact (VJI vpravo) V okolí katétru „fibrin sleeve“
Anatomické umístění – turbolence Stavy se zvýšenou koagulací
Trombotické komplikace
Asymptomatické Otok končetiny Plicní embolizace Stenózy / chronic central vein stenosis - asmyptomatic Syndrom horní duté žíly
Vytažení katetru
Antikoagulace vs. trombolýza
Edukace Protokol
www.kyotokagaku.com
Kvalita Bezpečí
Infekce Exit site infection CLABSI versus CRBSI ? 1.2-2.5 / 1000 pt(ct)-days Chronic hospital exposure, ESRD: ↑incidence, stále klesá Rezistentní mikroorganismy G+ koky, G- MDR, candida, MRSA, CNS Diagnostická kritéria vs. kolonizace / kontaminace
Periferní hemokultury, lumina, okruh RRT, konec katetru STAU → TEE
Prevence CRBSI (CLABSI): dialyzační kanyly na ICU Význam místa zavedení katetru Klinické konsekvence (obezita, tracheostomie …) Kontroly okolí vstupu Transparentní krytí
Chlorhexidin - krytí - omytí - porty
Prevence CRBSI (CLABSI)
Edukace Surveillance Bundles
/ dovednosti (>50* ↓ kompl.) / monitoring /protokoly (od začátku do konce)
Hodnotit potřebnost, vytažení nepotřebného katetru
* McGee DC et al.: Preventing complications of central venous cathetrisation, NEJM 2003 Zátky ATB / antibiotiky či antiseptiky napuštěné či pokryté katetry - malé studie / vysoký efekt
Hodnocení potřebnosti katetru a jeho vytažení
n = katétrodny
nejčastěji 1 – 2 dny navíc nejčastěji hemodialyzační kanyly po intervenci = nový přístup - pokles CLABSI
55% dialyzační kanyly
Ilan R, et al, Can J Anesth 2012
Vytažení katétru
Krvácení Vzduch. embolie …. hlavou a levou stranu dolů, 100% O2 Trendelenburgova poloha Valsalvův manévr při vytahování Komprese a okluzivní krytí
PROTOKOL Keegan MT et al, Anesthesiology 2012
U kriticky nemocných?
Cathedia Study Group: Volba katetru dle: Individuální rizika a poměry
S ohledem na dysfunkce DK i účinnosti (URR) jugulární = femorální S ohledem na infekt či kolonizaci: Vysoké BMI → v. jugularis interna Kriticky nemocní, nemobilizovaných, v akutní fázi: v.femoralis
Limitace studie: korespondence
Pozitiva: obrázek skutečného světa není sono, chlorhexidine … … něco významně nového?
NE
Závěry
Edukace, lokální protokol, evaluace, změny USG Chlorhexidin Vytáhnout nepotřebný katetr
Mysleme na budoucnost pacienta z pohledu potřeby RRT
Další použitá literatura, zajímavosti a kazuistiky: Pubmed Mermel LA et al.: Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter related infection: 2009 Updtate by the Infectious dieseases Society of America, Clin Infect Dis 2009 O´Grady NP et al.: Guidelines for the preventing of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2011
Mimoz O et al.: Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodinealcohol, with and without skin srubbing for prevention of intravascular catheter-related infection (CLEAN): an open label, multicentre, randomised, controlled, two-by-two factorial trial. Lancet 2015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27197635 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27187841 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27037271 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27006723 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26920700 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26779426
Střet zájmů
Honorované přednášky do roku 2014 na tato a obdobná témata pro Fresenius Medical Care Česká republika spol. s.r.o.
