Ti n j a u a np u s t a k a
ASPEK PULMONOLOGIS INFEKSI OPORTUNISTIK PADA INFEKSI HIV/ AIDS
OmmyAg u s t r i a d i , I d aBa g u sSu t h a Ba g i a n/ SM F I l muPe n y a k i t Da l a m FK Un u d / RSUP Sa n g l a hDe n p a s a r
e-mail:
[email protected]
ABSTRACT
PULM ONOLOGY ASPECT OF OPPORTUNI STI CI NFECTI ON ON HI V HI V/ AI DS P ATI ENT Human Immunodeficiency Virus ( HI V)k n o wn a se t i o l o g i ca g e n tf o rAI DS ( Acq uired Immunodeficiency S yndrome) ,i n wh i c hf o l l o we do ra c c o mp a n i e db yc e r t a i no p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n sa n dma l i g n a n c i e s . Pe r h a p st h emo s t i mp o r t a n t r e a s o nf o rt h e f r e q u e n t d e v e l o p me n t o fd i v e r s ep u l mo n a r yc o mp l i c a t i o n si nHI V/ AI DSr e l a t e st ot h ef a c t t h a t t h el u n gi sc h r o n i c a l l ye x p o s e dt o b o t hi n f e c t i o u so rn o n i n f e c t i o u sa i r b o r n ea g e n t s( e x o g e n o u s l y )a n dh e ma t o g e n o u s l ys p r e a da g e n t s( e n d o g e n o u s l y )t h r o u g ha n e x p a n s i v es u r f a c ea r e ac o n s i s t i n go fmi l l i o n so fu n i t sc a l l e da l v e o l i , t h a t i n f e c t e da l v e o l a rma c r o p h a g e sa n dl y mp h o c y t e s . Th eme c h a n i s mst h a t ma yp l a yr o l eo fd e f e c t e dl u n gd e f e n dme c h a n i s mswe r ed i r e c t e f f e c t o fHI Vt h a t i n f e c t e da n dk i l l c e l l sc a u s ed a ma g e dt ot h ee f f e c t o rc e l l sa n ds h i f t e dc e l l sf u n c t i o nf r o m i mmu n o s t i mu l a t i v et oi mmu n o s u p r e s s i v e , t h e ni mp a i r e d mi g r a t i o nc a p a c i t yo fl y mp h o c y t e s , mo n o c y t e so rn e t r o p h i l st ol u n g . I nt u r n , t h eo p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n se a s i l yd e v e l o p e d . I na l mo s t6 5% AI DS p a t i e n t sa l s oa c c o mp a n i e d wi t ho p p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n si nt h el u n g .Pneumocyst is carinii p n e u mo n i a ewa st h emo s t o f t e n , f o l l o we db yM . t ub ercul osis i n f e c t i o n , b a c t e r i a l a n df u n g a l p n e u mo n i a er e s p e c t i v e l y . Wh e r e a s , v i r a l p n e u mo n i a ewa sr a r e .
Ke y wo r d s : o p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n s , PCP , HI V, AI DS
PENDAHULUAN
2
HI V ( e ndoge n) ya ng me l e ma hka ns i s t e m i mun. Ko mp l i k a s ip u l mo n o l o g i s ,t e r u t a ma a k i b a ti n f e k s i
Human Immunodeficiency Virus ( HI V)a d a l a h v i r u sp e n y e b a bAI DS( Acq uired Immunodeficiency S yndrome)d i ma n ap e n y a k i ti n id i t a n d a io l e hi n f e k s i o p o r t u n i s t i kd a na t a ub e b e r a p aj e n i sk e g a n a s a nt e r t e n t u y a n gd i a k i b a t k a no l e hk e a d a a nb e r k u r a n g n y af u n g s i 1
a s a nt e r p e n t i n g i mu np e n d e r i t aa k i b a ti n f e k s iHI V.Al me n g a p as e r i n gt e r j a d i k o mp l i k a s i p u l mo n o l o g i sp a d a i n f e k s i HI Va d a l a hk o n s e k u e n s i a n a t o mi sp a r us e h i n g g a t e r p a p a rs e c a r ak r o n i st e r h a d a pb a h a n b a h a ni n f e k s i u s ma u p u nn o n i n f e k s i u sd a r il u a r( e k s o g e n ) ,d is i s il a i n j u g at e r j a d ip a p a r a ns e c a r ah e ma t o g e nt e r h a d a pv i r u s
As p e kPu l mo n o l o g i sI n f e k s i Op o r t u n i s t i kp a d aI n f e k s i HI V/ AI DS Ommy Ag ust riadi, Ida Bag us S ut h a
opor t uni s t i k me r upa ka n pe nye ba b mor bi di t a s da n mo r t a l i t a su t a mas e r t ab i s at e r j a d ip a d as e mu as t a d i u m 3, 4
d e n g a nb e r b a g a i ma n i f e s t a s i .
Hi n g g as a a ti n iwa l a u p u n ma n a j e me ni n f e k s i HI V/ AI DS be r ke mba ng pe s a tna mun kompl i ka s i p u l mo n o l o g i sma s i h me n j a d ik o mp l i k a s iy a n gu t a ma 5
( p e n y e b a b30–4 0 % ma s u kr u ma hs a k i t ) .Ha mp i r 6 5% p e n d e r i t aAI DS me n g a l a mik o mp l i k a s ip u l mo n o l o g i s d i ma n ap n e u mo n i ak a r e n aP carinii me r u p a k a ni n f e k s i o p o r t u n i s t i kt e r s e r i n g , d i i k u t i o l e hi n f e k s i M t ub ercul osis,p n e u mo n i ab a k t e r i a ld a nj a mu r ,s e d a n g k a np n e u 3, 6 , 7
mo n i av i r a l l e b i hj a r a n gt e r j a d i .
233
Berbagai infeksi oportunistik yang ditemukan
Makrofag alveoler merupakan reservoir HIV yang
pada infeksi HIV/AIDS menunjukkan bahwa HIV
utama. Hal ini dibuktikan dengan terdeteksinya HIV
melumpuhkan mekanisme pertahanan paru secara
rev erse transcriptase dari hasil Bronchoalv eolar Lav age
signifikan. Walaupun banyak penelitian terfokus pada
(BAL). Pada paru, CD4 ini terdapat pada permukaan
efek sistemik infeksi HIV namun penelitian dan literatur
makrofag alveoler dan ko-reseptor yang paling berperan
tentang mekanisme imun paru pada infeksi HIV masih
adalah CCR5 walaupun terdapat pula ekspresi CXCR4.
sedikit jumlahnya. Pada beberapa keadaan defek imun
Infeksi oleh strain M-tropic dapat diblokir oleh CC
yang terjadi di perifer juga terjadi di paru dan pada situasi
chemok ines RANTES, macrophage inflammatory pro-
lainnya efek infeksi HIV di sel paru berbeda perifer.
dengan
10
tein-1
αdan β
yang berperan sebagai ligand CCR5.
Seiring dengan perkembangan infeksi HIV, maka peran
8,9
strain M-tropic digantikan oleh T -tropic, disertai penuEFEK INFEKSI HIV PADA PARU
runan yang cepat status imunologik penderita.
8,11
Sebagai reaksi defensif lokal paru terhadap Makrofag dan limfosit alveoler yang terdapat di
masuknya virus: dengan bantuan limfosit CD4 (T-hel-
permukaan epitel alveoli adalah sel defender utama
per), maka limfosit CD8 yang merupakan efektor sistem
Terinfeksinya makrofag dan limfosit
imunitas seluler, membunuh sel yang terinfeksi HIV
alveoler oleh HIV (paparan endogen) merupakan proses
melalui cytotox ic T -cell lymphocyte (CTL) CD8. Sel
krusial pada patogenesis penyakit paru pada AIDS.
limfosit sitotoksik CD8 ini akan aktif dan berproliferasi
Molekul CD4 pada permukaan sel merupakan receptor
sebagai respon terhadap adanya epitope virus HIV,
untuk masuknya HIV dan untuk masuknya virus ke
sehingga menekan replikasi virus secara langsung (gam-
2
parenkim paru.
dalam sel diperlukan kerjasama dengan ko-reseptor
bar 2). Walaupun telah ada mekanisme penekanan ini,
kemokin. CCR5 adalah ko-reseptor yang digunakan
namun replikasi virus tetap berlangsung (mekanisme-
untuk menginfeksi makrofag oleh strain monoscyte-
nya masih belum jelas) sehingga terjadi destruksi dan
tropic (M-tropic), namun tidak untuk menginfeksi
penurunan jumlah dan kualitas CD4, selanjutnya
limfosit dan sebaliknya CXCR4 atau fusin untuk strain
menyebabkan respon CTL CD8 menjadi suboptimal
lymphocyte-tropic (L-tropic) (gambar 1).
2,8,9
(secara in v itro, tidak dapat melakukan lisis sel target dengan baik)
Gambar 2. Interaksi diantara CTL CD8, sel T-helper dan Gambar 1. Strain T -tropic menginfeksi sel T, melalui
12
antigen-presenting cell
CD4 sebagai reseptor utama dan CXCR4 sebagai koreseptor. Starin M-tropic menginfeksi makrofag alveoler
Pada suatu studi, didapatkan terjadinya penurunan
dengan menggunakan CCR5 sebagai ko-reseptor,
jumlah limfosit CD4 (dari hasil BAL) disertai dengan
walaupun mengekspresikan pula CXCR4
234
8
peningkatan limfosit CD8 pada paru, sehingga rasio
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
CD4/CD8 pada paru lebih kecil dibandingkan darah
episode PCP pada perjalanan klinis penyakitnya, dengan
perifer. Pada beberapa penderita menunjukkan simptom
mortalitas berkisar antara 10 – 40%.
pulmonologis sebagai akibat influks limfosit CD8 ke
mendapatkan bahwa HAART (Highly Active Anti
sel paru (lymphoid interstitial pneumonitis), dimana hal
Retroviral Therapy) merupakan suatu proteksi terhadap
ini berkorelasi dengan tingginya viral load. Namun pada
PCP sehingga menurunkan risiko terjadinya PCP. Cara
tahap lanjut jumlah limfosit CD8 ini juga mengalami
penularan/transmisi pada manusia diduga melalui rute
penurunan.
8,13
Pada
17,18
Wolff et al.
19
respirasi, dan reservoirnya diduga bersumber dari studi
lainnya,
didapatkan
bahwa
lingkungan atau manusia lainnya.
3
Setelah terpapar, P
abnormalitas sel B terjadi pada masa-masa awal infeksi
carinii menempel pada sel epitel alveoler dan merupakan
(sebelum terpengaruhnya fungsi sel T) dengan gangguan
tahap yang penting untuk terjadinya respon imun. Untuk
pembentukan antibodi sebagai respon terhadap mitogen
maksimalisasi kemampuan makrofag alveoler dalam
dan gangguan inisiasi sistesis antibodi secara normal
mendeteksi dan clearence patogen, maka diperlukan
sebagai respon terhadap antigen. Penurunan konsentrasi
sitokin-sitokin tertentu, seperti: interferon gamma (IFN-
IgG
pada
paru
kemungkinan
akibat
gangguan
kemampuan makrofag alveoler dalam merangsang 14
γ),
α
TNF-
dan granulocyte macrophagecolony stimu-
lating factor (GM-CSF). Pada infeksi HIV terjadi deplesi
lainnya
sel efektor imun seperti limfosit T, sehingga mengurangi
adalah surfaktan paru (disekresi oleh sel epitel alveoler
jumlah sumber sitokin yang mengaktivasi makrofag
tipe II) yang secara fisiologis berguna untuk menurunkan
alveoler tersebut. Hasil akhirnya, clearence P carinii
tegangan permukaan sehingga memudahkan reinflasi
menjadi jauh menurun dan terjadi survival serta replikasi
pada setiap akhir ekspirasi. Surfaktan tersusun atas
P carinii di ruang alveoler dan terjadilah pneumo-
kompleks fosfolipid dan protein spesifik, sel-sel
nia.
sekresi IgG dari sel B.
Mekanisme defensif
15,20,21
bronkoalveoler juga terdapat didalamnya.Surfaktan
Presentasi klinis PCP biasanya terjadi pada
menekan proses oksidatif dan produksi beberapa jenis
penderita tanpa profilaksis kotrimoksaz ol sebelumnya,
α
sitokin seperti IL-1, IL-6 dan TNF-
(sitokin-sitokin
CD4 <200 sel/
µl atau persentase sel CD4 <14% (pada
yang merangsang replikasi virus HIV), menghambat
sekitar 90% kasus) dengan onset sub akut berupa demam,
aktivasi limfosit sehingga menghambat replikasi virus
batuk non produktif, rasa berat di dada dan sesak yang
2
HIV. Paparan terhadap infeksi mikroorganisme tertentu,
α
misalnya P carinii akan merangsang produksi TNF-
α
progresif minggu.
dalam
16,17
beberapa
hari
sampai
dengan
Pada kasus ringan pemeriksaan fisik
akan
biasanya normal, namun dengan exercise didapatkan
mengaktifkan replikasi virus HIV sekaligus mengganggu
early oxygen desaturation, sesak, hipoksia, takipnea,
sistesis protein surfaktan, dan akhirnya terjadi deplesi
takikardi dan rales kering (cellophane) pada auskultasi
oleh makrofag alveoler, berikutnya TNF-
2,15
natural antiviral factor pada paru.
paru.
6,18
Karakter lain PCP pada infeksi HIV/AIDS
adalah banyaknya jumlah patogen di paru dengan jumlah PNEUMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA
netrofil yang lebih sedikit (dibandingkan tanpa infeksi HIV/AIDS). Limper et al.
22
mendapatkan bahwa umlah
Pneumocystis carinii diklasifikasikan sebagai
sel radang yang lebih sedikit ini berhubungan dengan
jamur. PCP merupakan infeksi oportunistik tersering
oksigenasi yang lebih baik, jika dibandingkan dengan
3,16
Lebih dari separuh (70 –
penderita PCP tanpa infeksi HIV/AIDS. Peningkatan
80%) penderita AIDS mendapatkan paling sedikit satu
lactate dehydrogenase (LDH) menjadi >500 mg/dL
pada infeksi HIV/AIDS.
Aspek Pulmonologis Infeksi Oportunistik pada Infeksi HIV/AIDS Ommy Agustriadi, Ida Bagus Sutha
235
cukup sensitif untuk diagnosis PCP, namun tidak spesifik
-
karena penyakit paru lain juga dapat mengakibatkan 17
peningkatan tersebut.
Pada pemeriksaan rontgenologis
dada pada kasus ringan kemungkinan menunjukkan hasil
Analisis gas darah menunjukkan hipoksia dengan pO
2
< 70 mmHg atau gradien arterial-alveoler > 35; DAN -
Tidak terbukti adanya pneumonia bakterial. Manajemen PCP tergantung dari derajat berat –
yang normal, seiring memberatnya penyakit secara
ringannya pneumonia yang terjadi. Pada pneumonia
tipikal didapatkan infiltrat interstisial yang simetris dan
yang sedang – berat atau berat, penderita harus di MRS-
difus, yang bermula dari hilus dan membentuk gambaran
kan karena mungkin memerlukan bantuan ventilator
seperti kupu-kupu. Namun presentasi atipikal berupa
(sekitar 40% kasus).
18
Obat pilihan adalah kotrimoksazol
nodul, bleb, serta kista dapat pula dijumpai. J ika
intravena dosis tinggi. Terapi antibiotika ini diberikan
didapatkan gambaran pneumothorax dan efusi pleura
selama 21 hari. Penderita yang berespon baik dengan
yang merupakan komplikasi PCP, perlu dipikirkan
antibiotika intravena, dapat melanjutkan terapi dengan
penyakit penyerta atau diagnosis banding lainnya (kira-
antibiotika per oral untuk jika sudah memungkinkan.
kira 13 – 18% penderita PCP juga menderita penyakit
Hipoksemia yang signifikan (PaO
lainnya, seperti: TBC paru, sarkoma Kaposi atau pneu-
gradien
arterial-alveoler
>
2
< 70 mmHg atau
35),
memerlukan
Ketika hasil rontgenologis thorax
kortikosteroid dan diberikan sesegera mungkin (dalam
normal, pemeriksaan dengan CT scan resolusi tinggi,
72 jam) belum terapi antibiotika untuk menekan risiko
dapat menunjukkan gambaran ground glass yang tipis
komplikasi dan memperbaiki prognosis.
6,18
monia bakterial).
23
atau suatu lesi kistik
atau pada gallium scan tampak
16,18
Pada kasus-
kasus ringan – sedang dapat diberikan kotrimoksazol oral dengan dosis 2 x 960 mg selama 21 hari. Alternatif
5
gambaran penyakit paru yang difus dan bilateral.
Diagnosis definitif PCP dibuat berdasarkan bukti
terapi lainnya untuk PCP berat adalah pentamidin
histopatologi, bronkoskopi dengan BAL atau induced
intravena (pilihan kedua) dan klindamisin plus primakuin
sputum kemudian dilakukan analisis imunofluoresensi.
(pilihan ketiga), sedangkan PCP ringan-sedang dapat
Sedangkan diagnosis dengan Polymerase Chain Reac-
diberikan dapsone plus trimetoprim, klindamisin plus
tion (PCR) masih dalam penelitian. et al.
24
18
Studi oleh Huang
mendapatkan bahwa dengan suatu algoritme
klinis, rontgenologis dan pengukuran kapasitas difusi
primakuin, atovaquone atau trimetrexate plus leucov16,18
orin (lampiran 1). Karena
adanya
efek
toksisitas
aditif
atau
karbondioksida paru dapat mengetahui probabilitas di-
sinergistik yang berhubungan dengan terapi PCP dan
agnosis PCP. Namun algoritme ini masih memerlukan
antiretroviral (ARV), beberapa pusat kesehatan tertentu
penelitian lebih lanjut. Secara praktis untuk keperluan
menunda ART sampai selesainya terapi PCP. Secara
terapi, dapat digunakan diagnosis presumptif sebelum
klinis, kegagalan terapi adalah tidak terdapat perbaikan
didapatkan hasil untuk diagnosis pastinya. Diagnosis
atau terjadinya perburukan fungsi paru (pemeriksaan AGD) setelah minimal 4 – 8 hari sejak dimulainya terapi
16,17
presumtif dengan guideline sebagai berikut: -
-
Riwayat
sesak
p a d a e x e rc i s e
atau
batuk
non
anti-PCP, tanpa bukti adanya infeksi lain yang menyertai
produktif, dengan onset dalam 3 bulan terakhir ini;
(concomitant infection). Sekitar 33% dari jumlah
DAN
kegagalan ini disebabkan oleh toksisitas obat dan sekitar
Rontgenologis thorax nampak infiltrat interstisial
10% karena kurangnya efikasi obat. Terapi tambahan
yang bilateral dan difus atau gallium scan tampak
atau pengalihan ke terapi alternatif dapat dilakukan untuk
gambaran penyakit paru yang difus dan bilateral;
manajemen toksisitas obat terkait terapi (therapy related
DAN
toxicity).
236
18
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
Profilaksis
primer terhadap PCP direkomen-
dasikan pada penderita dengan CD4 < 200 sel/
µL atau
( b i d i re c t i o n a l
Obat pilihannya adalah kotrimoksazol dengan alternatif dapson, pentamidin atau atovaquone . Profilaksis sekunder dilakukan pada penderita dengan riwayat PCP sebelumnya. Profilaksis primer dan sekunder ini dapat dihentikan jika terjadi immune reconstitution dengan pemberian HAART, dimana terjadi peningkatan CD4 menjadi > 200 sel/ mal 3 bulan.
16
µL dan limfosit > 14% selama mini-
Namun profilaksis dapat kembali
dilakukan jika terjadi perburukan, ditandai dengan
µL atau PCP timbul kembali walaupun CD4 > 200 sel/µL.
menurunnya kembali CD4 < 200 sel/
18
interactions)
memperburuk prognosis penderita.
limfosit < 14%, adanya candidiasis oral atau demam yang tidak dapat dijelaskan sebabnya selama >14 hari.
pathogenic
yang
26,27
Pada umumnya presentasi klinis dan radiologis TB paru pada penderita infeksi HIV dengan CD4 > 350
µL sama dengan penderita tanpa infeksi HIV, dimana
sel/
tuberkulosis terbatas pada paru saja dan gambaran radiologis umumnya menunjukkan adanya fibroinfiltrat pada lobus atas paru dengan atau tanpa kavitas. Penurunan CD4
<
50
sel/
µL
sering
disertai
tuberkulosis
ekstrapulmoner. Gambaran radiologis pada kondisi infeksi HIV yang berat sangat berbeda, dimana infiltrat dapat terlihat di lobus tengah atau bawah paru, dapat berupa infiltrat milier (TB milier), namun kavitas lebih jarang didapatkan.
5,25,28
Derajat imunodefisiensi ini juga
berpengaruh pada gambaran laboratoris (BTA pada sputum) dan histopatologis. Pada penderita dengan
TUBERKULOSIS PARU
fungsi imun yang masih intact lebih mudah didapatkan adanya BTA pada sputum dan gambaran granulomatus
Tuberkulosis paru (TB paru) masih merupakan problem penting pada infeksi HIV/AIDS dan menjadi p e n y e b a b k e m a t i a n p a d a s e k i t a r 11 % p e n d e r i t a . Berdasarkan data World Health Organiz ation (WHO), pada akhir tahun 2000 kira-kira 11,5 juta orang penderita infeksi
HIV
di
dunia
mengalami
ko-infeksi
M
tuberculosis dan meningkatkan risiko kematian sebesar 2 kali lipat dibandingkan tanpa tuberkulosis, dan seiring dengan derajat beratnya imunosupresi yang terjadi.
18,25
Suseptibilitas terhadap tuberkulosis, baik untuk terjadinya tuberkulosis primer, reaktivasi ataupun reinfeksi berhubungan dengan pola sitokin yang diproduksi oleh limfosit T, dalam hal ini limfosit T1 melalui produksi interferon-
γ
yang berperan defensif
terhadap mikobakterium. Pada infeksi HIV, deplesi limfosit inilah yang menyebabkan suseptibilitas terhadap tuberkulosis meningkat. Di lain pihak, infeksi M t u b e rc u l o s i s
itu
sendiri
merangsang
makrofag
α, IL-1 dan IL-6 yang menyebabkan
memproduksi TNF-
peningkatan replikasi virus HIV. Jadi antara infeksi HIV dan tuberkulosis terjadi interaksi patogenik 2 arah
Aspek Pulmonologis Infeksi Oportunistik pada Infeksi HIV/AIDS Ommy Agustriadi, Ida Bagus Sutha
secara histopatologi. Seiring dengan menurunnya sistem imun maka kemungkinan untuk didapatkan BTA pada sputum semakin kecil dan secara histopatologi gambaran granuloma juga sulit ditemukan karena semakin sulit terbentuk atau bahkan tidak terbentuk sama sekali.
25,29
Pendekatan diagnosis TB paru pada penderita dengan infeksi HIV menggunakan kriteria yang sama dengan tanpa infeksi HIV. Namun pada sekitar 10% penderita infeksi HIV dengan tuberkulosis menunjukkan gambaran radiologis dan mikroskopis yang normal, sehingga diperlukan pemeriksaan lain non-rutin untuk menentukan diagnosis misalnya dengan pemeriksaan BACTEC® (metode radiometrik dengan mengukur kadar karbondioksida yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh M tuberculosis) dan polymerase chain 26,30
rection (PCR).
Pada daerah endemis tuberkulosis atau
adanya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis maka kultur dan pengecatan BTA rutin dikerjakan pada semua penderita HIV/AIDS dengan infiltrat pada paru, untuk keperluan klinis dan kontrol infeksi.
18
Penatalaksanaan TB paru dengan infeksi HIV
237
pada dasarnya sama dengan tanpa infeksi HIV.
28,30
Saat
200 – 350
Mulai terapi TBC
Pertimbangan ARV:
pemberian obat pada koinfeksi TBC-HIV harus
Mulai salah satu paduan di
memperhatikan
bawah ini setelah fase
jumlah
CD4 30
rekomendasi yang ada (tabel 1).
dan
sesuai
dengan
intensif:
Namun pada beberapa
• Paduan yang mengandung
studi mendapatkan tingginya angka kekambuhan pada
EFV
penderita yang menerima Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
•
31,32
selama 6 bulan dibandingkan dengan 9 – 12 bulan.
d
Paduan yang mengandung NVP jika paduan TBC
Terdapat interaksi antara obat ARV dengan OAT,
fase lanjutan tidak menggunakan rifampisin
terutama rifampicin karena rangsangannya terhadap aktivitas sistem enzim liver sitokrom P450 yang
> 350
Mulai terapi TBC
Tunda ARV
nucleosidase reverse trancriptase inhibitor (NNRTI),
CD4 tidak
Mulai terapi TBC
Pertimbangan ARV
sehingga terjadi penurunan kadar PI dan NNRTI dalam
memungkin-
memetabolisme protease inhibitor (PI) dan non-
darah sampai kadar sub-terapeutik yang berakibat incomplete viral suppresion dan timbulnya resistensi obat.
Protease inhibitor dan NNRTI dapat pula
mempertinggi atau menghambat sistem enzim ini dan
c
kan untuk diperiksa
Keterangan: a.
berakibat terganggunya kadar rifampicin dalam darah.
Saat mengawali ARV harus didasarkan atas pertimbangan klinis sehubungan dengan adanya tanda lain dari imunodefisiensi.
Interaksi obat-obat ini akhirnya berakibat tidak
Untuk TBC ekstraparu, ARV harus diberikan secepatnya setelah
efektifnya sehingga terjadi penurunan kadar PI dan
terapi TBC dapat ditoleransi, tanpa memandang CD4.
NNRTI dalam darah sampai kadar sub-terapeutik yang
b.
soft gel 1600/200 1x sehari), LPV/r (400/400 mg 2x sehari) atau
berakibat incomplete viral suppresion dan timbulnya resistensi obat. Protease inhibitor dan NNRTI dapat pula mempertinggi atau menghambat sistem enzim ini dan
ABC 300 mg 2x sehari. c.
ZDV/3TC/NVP. d.
Paduan yang mengandung EFV adalah d4T/3TC/EFV atau ZDV/
e.
Kecuali HIV stadium IV, mulai ARV setelah terapi TBC selesai.
f.
Bila tak ada tanda lain dari imunodefisiensi dan penderita
efektifnya obat ARV dan terapi tuberkulosis serta meningkatnya risiko toksisitas obat, sehingga pemakaian 26,28
bersama obat-obat tersebut tidak direkomendasikan.
NVP (200 mg sehari selama 2 minggu diikuti 200 mg 2x sehari). Regimen yang mengandung NVP adalah d4T/3TC/NVP atau
berakibat terganggunya kadar rifampicin dalam darah. Interaksi obat-obat ini akhirnya berakibat tidak
Sebagai alternatif EFV adalah SQV/r (400/400 mg 2x sehari atau
3TC/EFV.
menunjukkan perbaikan setelah pemberian terapi TBC, ARV 30
Tabel 1. Pengobatan koinfeksi TBC-HIV Jumlah sel
Regimen yang dianjurkan
diberikan setelah terapi TBC diselesaikan.
Keterangan
CD4
EFV: Efavirenz, 3
(per mm )
< 200
SQV: Squinavir, R: Ritonavir, LPV: Lopinavir,
ABC: Abacavir, NVP: Nevirapine, d4T: Stavudin,
Mulai terapi TBC
Dianjurkan ARV:
Mulai ARV segera setelah
EFV adalah kontraindi-
terapi TBC dapat ditoleransi
kasi untuk
(antara 2 minggu – 2 bulan)
atau perempuan usia
Paduan yang mengandung
subur tanpa kontrasepsi,
EFV
d
ibu hamil
sehingga EFV dapat diganti
238
Singkatan :
b
3TC: Lamivudin, ZDV: Zidovudin
Pada sekitar 36% penderita tuberkulosis aktif yang mendapatkan OAT dan ARV secara simultan, terjadi reaksi paradoksal (kemungkinan akibat terjadinya immune restitution) dengan tanda dan gejala seperti demam
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
MIKOSIS PARU
tinggi, limfadenopati dan memburuknya gambaran radiologis thoraks. Untuk mendiagnosis suatu reaksi paradoksal, etiologi lainnya harus disingkirkan terlebih
Mikosis paru pada penderita infeksi HIV/AIDS
dahulu. Reaksi ini bersifat self limiting (umumnya 10 –
kemungkinan merupakan suatu progresi infeksi primer
40 hari), namun pada reaksi yang berat dapat diberikan
atau reaktivasi dari kondisi laten yang akhirnya
terapi prednison 1-2 mg/kg berat badan selama 1 – 2
bermanifestasi karena kondisi imun yang menurun. Saat
minggu, lalu dosis di tappering off. Isoniazid dan NRTI
ini, di era penggunaan HAART, belum diketahui
sama-sama
p e r i f e r.
pengaruhnya terhadap insiden mikosis paru, karena di-
Pemakaian simultan kedua obat tersebut meningkat
agnosis mikosis paru masih merupakan problem
toksisitas isoniazid dan memperberat gejala neuropati
tersendiri. Beberapa spesies jamur yang sering menjadi
perifer. Sehingga pada manajemen tuberkulosis pada
etiologi mikosis paru pada penderita infeksi HIV/AIDS
infeksi
adalah Cryptococcus neoformans, Apergillus fumigatus,
berefek
samping
HIV/AIDS
neuropati
prinsipnya
diprioritaskan pada tuberkulosisnya.
adalah
terapi
28,33,34
9
Histoplasma capsulatum dan Nocardia asteroides.
Masalah lainnya pada terapi tuberkulosis pada
Diantara spesies jamur tersebut, C neoformans yang
infeksi HIV/AIDS adalah sering terjadi monoresistensi
paling sering menyebabkan pneumonia (sekitar 15%
terhadap rifampisin tapi masih susceptible terhadap
episode) dibandingkan yang lainnya dan biasanya terjadi
isoniazid. Monoresistensi ini diduga terjadi karena
pada fase lanjut infeksi HIV.
5
37
Infeksi yang terjadi diduga
mutasi strain M tuberculosis yang drug-susceptible,
setelah terhirup udara yang mengandung yeast yang tidak
bukan karena transmisi penularan oleh strain yang
berkapsul, namun mekanisme sesungguhnya masih
memang resisten rifampisin.
35
belum jelas.
Tindakan profilaksis terhadap infeksi patogen
Tanda dan gejala pneumonia tidak spesifik,
lainnya menurunkan morbiditas dan mortalitas penderita
umumnya berupa demam, berkeringat, rasa lelah dan
tuberkulosis
sakit kepala, 20 – 30% penderita mengeluh batuk dan
dengan
infeksi
HIV/AIDS.
WHO
17,37
Gambaran
merekomendasikan profilaksis kotrimoksazol dengan
sesak, 40% mengeluh nyeri dada.
dosis harian 960 mg. Namun diperlukan studi lebih lanjut
radiologis thoraks umumnya berupa pneumonia
untuk mengevaluasi keuntungan terapi, durasi, feasibility
interstisial yang difus dengan infiltrat interstisial, namun
28
Profilaksis terhadap
gambaran lain seperti konsolidasi fokal atau keseluruhan
tuberkulosis diberikan jika telah terbukti tidak ada
paru, bayangan ground-glass, nodul-nodul milier,
tuberkulosis aktif pada penderita dengan tes tuberkulin
cavitas, efusi pleura dan limfadenopati hilus dapat pula
positif saat ini,
ditemukan.
dan efektifitas regimen ini.
atau pernah tes tuberkulin positif dan
5
Karena gejala dan tanda serta gambaran
belum mendapat terapi profilaksis sebelumnya, atau
radiologis thoraks yang tidak spesifik tersebut, diagno-
adanya riwayat kontak dekat (close contact) dengan
sis infeksi kriptokokal pada paru sangat sulit dibuat. Di-
26
Obat yang diberikan profilaksis
agnosis pasti dibuat berdasarkan hasil biopsi, dan secara
adalah isoniazid selama 9 bulan dengan dosis harian atau
mikroskopis ditemukan adanya kriptokokus pada
2 kali seminggu, atau salah satu dari pirazinamid,
jaringan atau granuloma.
rifampisin atau rifabutin selama 2 bulan dengan dosis
laboratoris,
penderita tuberkulosis.
36
harian.
diagnosis
17,37
Namun secara klinis dan
dapat
ditentukan
dengan 17
crytococcal antigen tes yang sensitif dan spesifik.
Terapi antijamur pada infeksi HIV/AIDS dengan kriptokokis adalah amfoterisin B intravena dengan dosis
Aspek Pulmonologis Infeksi Oportunistik pada Infeksi HIV/AIDS Ommy Agustriadi, Ida Bagus Sutha
239
0,7 mg/kgBB/hari selama minimal 2 minggu dan kondisi
pneumoniae, diikuti oleh Haemophilus influenzae,
klinisnya stabil, kemudian diikuti pemberian flukonazol
Pseudomonas aeruginosa dan Staphyloccocus aureus,
per oral 400 mg/hari. Setelah infeksi terkontrol,
dimana dua patogen terakhir tersebut paling sering
dilanjutkan
dengan
menyebabkan pneumonia yang agresif-invasif serta sep-
flukonazol 200 mg/hari. Penghentian terapi maintenance
sis pada stadium lanjut dari infeksi HIV. Manifestasi
ini
dapat
dengan
terapi
maintenance
dipertimbangkan
jika
penderita
tetap
klinis pada umumnya hampir sama dengan penderita
µL selama 6
pneumonia bakterial tanpa infeksi HIV, hanya saja terjadi
asimptomatis, dengan CD4 >100 – 200 sel/ 18
bulan.
onset yang lebih akut dari demam (pada 96% penderita), batuk (pada 90% penderita) dan sesaknya (pada 72% PNEUMONIA BAKTERIAL
penderita). Durasi simptom biasanya < 1 minggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan febris, takipnea, takikardi,
Walaupun beberapa studi menunjukkan bahwa
ronki dan tanda-tanda konsolidasi paru lainnya. Secara
PCP adalah infeksi oportunistik tersering pada paru,
laboratoris dapat ditemukan adanya lekositosis dengan
namun Afesa et al.
38
mendapatkan bahwa pneumonia
shift to the left dan hipoksemia.
3,18
bakterial adalah yang tersering (34%). Insiden pneumo-
Pemeriksaan radiologis thoraks didapatkan
nia bakterial adalah sekitar 100 kasus per 1000 penderita
konsolidasi lobaris atau segmental, yang umumnya
infeksi HIV per tahun. Risiko untuk terjadinya pneu-
digunakan sebagai prediktor pneumonia bakterial.
monia bakterial pada infeksi HIV adalah 7,8 kali lipat
Namun presentasi yang tidak spesifik juga bisa
dibandingkan tanpa infeksi HIV. Mudahnya terjadi pneu-
ditemukan, seperti infiltrat interstisial yang difus (sekitar
monia bakterial ini adalah akibat berbagai faktor
40% kasus), noduler, retikolunoduler atau multilobaris
termasuk defek kualitatif sel B sehingga mengurangi
bahkan kavitas dan empiema.
3,5
kemampuan pembentukan antibodi yang pathogen-spe-
Diagnosis pneumonia bakterial pada penderita
cific, mengganggu fungsi dan/atau jumlah netrofil serta
HIV/AIDS sama dengan tanpa infeksi HIV dengan dasar
faktor non-HIV lainnya seperti Intravena Drug User
klinis, laboratoris dan radiologis untuk terapi empiris.
(IVDU), merokok, alkoholisme dan penyakit penyerta
Kultur sputum rutin dilakukan untuk mengetahui etiologi
lainnya. Prediktor infeksi yang paling konsisten adalah
dan kepekaan kuman terhadap antibiotik. Pneumonia
18
Hirschtick et al.
39
mendapatkan bahwa
pneumokokal yang rekuren, baik dengan serotipe yang
kejadian pneumonia bakterial lebih tinggi pada penderita
sama ataupun berbeda merupakan hal yang sering terjadi
infeksi HIV dibanding tanpa infeksi HIV, dan risiko
pada pada penderita HIV/AIDS, dengan rate 8 – 25%
jumlah CD4.
tertinggi pada penderita dengan CD4 < 200 sel/
µ
L.
5
dalam 6 bulan.
18
Pneumonia yang rekuren dapat
Janoff et al. mendapatkan bahwa penyakit pneumokokal
terdiagnosis secara presumptif sebagai berikut:
termasuk pneumonia, lebih besar 10 kali lipat dan
-
Rekuren (lebih dari 1 kali dalam 1 tahun),
perburukannya menjadi sepsis 100 kali lebih banyak
-
Pneumonia akut secara klinis dan radiologis (tanda
dibandingkan dengan populasi umum. Secara klinis dan etiologis, pneumonia bakterial pada penderita HIV/AIDS hampir sama dengan tanpa infeksi HIV/AIDS, walaupun peran beberapa patogen 9
17
dan gejala baru serta radiologis thorax menunjukkan gambaran yang baru, yang berbeda dengan infeksi sebelumnya). Penatalaksanaan pada dasarnya membidik pada
Diantara patogen
patogen yang tersering menjadi etiologi terutama S
tersebut, etiologi tersering adalah Streptococcus
pneumoniae dan H influenzae (lampiran 1). Respon klinis
atipikal belum banyak diteliti.
240
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
biasanya terjadi dalam 48 – 72 jam dari awal terapi. Bila
sesak dan batuk yang non produktif. Gambaran
tidak terjadi respon terhadap terapi atau terjadi
radiologis thoraks bervariasi dan tidak spesifik berupa
perburukan maka diperlukan tindakan diagnostik lebih
infiltrat noduler atau interstisial di perihiler dan dapat
lanjut dengan BAL atau biopsi transbronkial untuk
meluas sampai basal paru (seperti gambaran PCP). Jika
mencari kausa infeksius (ataupun non-infeksius) lainnya
didapatkan adanya CMV pada biopsi jaringan tanpa
dan spektrum antibiotik harus diperluas. Strategi
adanya patogen lainnya disertai gejala klinis dan infiltart
pencegahan yang paling efektif adalah optimalisasi terapi
interstisial yang difus pada pemeriksaan radiologis, maka
A RT,
kesehatan
terapi dengan ganciclovir dapat segera diberikan.
merekomendasikan vaksin pneumokokal 23-valent
Hipoksemia menunjukkan prognosis yang buruk dengan
namun
saat
ini
beberapa
polysaccharide (untuk CD4
≥
pusat
µL)
200 sel/
dan vaksin
influenza untuk pencegahan superinfeksi pneumokokal
mortalitas sekitar 40%. Sampai saat ini blm ada terapi maintenance yang direkomendasikan.
17,18
18
influenza (lampiran 1).
RINGKASAN PNEUMONIA VIRAL Alasan
terpenting
mengapa
sering
terjadi
Selain cytomegalovirus (CMV), infeksi virus
komplikasi pulmonologis pada infeksi HIV adalah
lainnya sangat jarang terdiagnosis. Infeksi CMV pada
konsekuensi anatomis paru sehingga terpapar secara
paru bervariasi dari hanya temuan yang tidak signifikan
kronis
terhadap
bahan-bahan
infeksius
maupun
ataupun kebetulan sampai dengan pneumonia yang berat
noninfeksius dari luar (eksogen), di sisi lain juga terjadi
disertai inclusion bodies. Infeksi CMV tidak selalu dapat
paparan secara hematogen terhadap virus HIV (endogen)
terdiagnosis pre mortem karena adanya masa inkubasi
yang melemahkan sistem imun. Beberapa mekanisme
yang panjang dan laten tanpa perubahan morfologi yang
yang diduga menyebabkan gangguan pada mekanisme
khusus serta sulitnya mendapatkan sampel biopsi atau
pertahanan paru tersebut adalah efek langsung HIV yang
sitologi yang tepat. Temuan CMV pada BAL atau spu-
menginfeksi dan membunuh sel yang berfungsi melawan
tum tidak mengindikasikan adanya pneumonia saat
patogen,
40,41
itu.
Studi oleh Waxman et al.
41
mendapatkan bahwa
pada penderita HIV/AIDS dengan pneumonia karena CMV, level rerata CD4-nya adalah 29 sel/
µL.
menyebabkan
defek
pada
sel
e f e k t o r,
menyebabkan shift fungsi sel dari imunostimulatif menjadi
imunosupresif
dan
yang
t e r a k h i r,
Studi
mempengaruhi kapasitas migrasi limfosit, monosit atau
lainnya mendapatkan peningkatan prevalensi pneumo-
netrofil di sirkulasi ke paru untuk melawan patogen.
nia karena CMV pada pemakaian kortikosteroid pada
Sehingga hasil akhirnya adalah memudahkan terjadinya
penderita HIV/AIDS, survival yang lebih lama pada
infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS. Hampir
penderita dengan kondisi immunocompromised berat dan 5
65%
penderita
AIDS
mengalami
komplikasi
Walaupun
pulmonologis dimana pneumonia karena P carinii
CMV adalah virus tersering yang menyebabkan infeksi
merupakan infeksi oportunistik tersering, diikuti oleh
paru pada AIDS, tapi biasanya timbul bersama-sama
infeksi M tuberculosis, pneumonia bakterial dan jamur,
dengan infeksi patogen lainnya ataupun dengan infeksi
sedangkan pneumonia viral lebih jarang terjadi
peningkatan pemakaian profilaksis PCP.
CMV di tempat lain (pada 50% kasus) dan sangat jarang sebagai infeksi tunggal.
17
Gejala klinis yang sering timbul adalah panas,
Aspek Pulmonologis Infeksi Oportunistik pada Infeksi HIV/AIDS Ommy Agustriadi, Ida Bagus Sutha
241
and implications for antiretroviral theurapeutics.
DAFTAR RUJUKAN
Ann Intern Med 2001;134:978-96. 1.
Suega K, Bakta IM. Aspek hematologik infeksi
12.
Hogan CM, Hammer SM. Host determinants in HIV infection and disease part 1: cellular and
HIV-AIDS. Udayana Journal of Internal Medi-
humoral immune response. Ann Intern Med
cine 2000;1(3):149-59.
2001;134:761-76. 2.
Rich EA. Activation-inactivation of HIV-1 in the lung. J Biomed Sci 1998;5:1-10.
3.
13.
al.
Ly m p h o c y t i c
alveolitis,
bronchoalveolar lavage viral load, and outcome in human immunodeficiency virus infection. Am
ease. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA,
th
14.
O’ neil KM. The changing landscape of HIV-re-
Twig HL, et al. Impaired IgG production in the
1996;170:127-33. 15.
Benfield TL, et al. Alveolar damage in AIDS-related Pneumocystis carinii pneumonia. Chest
lated lung disease in the era of highly active antiretroviral therapy. Chest 2002;122:768-71.
1999;59:1439-44.
lungs of HIV-infected individuals. Cell Immunol
ed. Connecticut: Prentice-Hall International;
2006.p.414-23.
6.
et
J Respir Crit Care Med
39
5.
HL,
Segreti J. Pulmonary complications of HIV dis-
editors. Current medical diagnosis & treatment.
4.
Tw i g
1997;111:1193-99. 16.
Post JJ. Key opportunistic infections. In: Lewin
King LJ, Padley SPG. Imaging of the thorax in
S, Hoy J, editors. HIV management in Australasia.
AIDS. Imaging 2002;14(1):60-76.
New South Wales: Australasian Society for HIV Medicine Inc; 2004.p.131-6.
Thomas CF, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004;350:2487-98.
17.
Klatt EC. Respiratory tract pathology in AIDS. th
In: Klatt EC, editor. Pathology of AIDS. 14 7.
Taylor IK, et al. Pulmonary complications of HIV disease: 10 years retrospective evaluation of yields from bronchoalveolar lavage, 1983-93. Thorax
Medicine; 2004.p.101-14. 18.
1995;50:1240-5. 8.
recommendations from CDC, the National Insti-
Beck J. The immunocompromised host. Proc Am
tutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America.
Beck J, Rosen MJ, Peavy HH. Pulmonary com-
Available at: http://www.cdc.gov/hiv/topics/treat-
plications of HIV infection: report of the fourth
ment/index.htm.
NHLBI workshop. Am J Respir Crit Care Med
19.
2001;164:2120-6. 10.
tions of HIV infection in the era of highly active
20.
Am J Respir Cell Mol Biol 2000;23:434-5.
expressing human alveolar macrophage is pref-
J Respir Cell Mol Biol 1999;20:864-71. Hogan CM, Hammer SM. Host determinants in
Martin WJ, Pasula R. Role of alveolar macrophage in host defense against Pneumocystis carinii.
pseudotypes into CCR5-, CCR3-, and CXCR-4
erentially mediated by the CCR5 coreceptor. Am
Wolff AJ, O’ Donnell AE. Pulmonary manifesta-
antiretroviral therapy. Chest 2001;120:1888-93.
Park IW, et al. CD4 receptor-dependent entry of human immunodeficiency virus type-1env-
11.
Benson CA, et al. Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents
Thorax Soc 2005;2:423-7. 9.
ver-
sion. Florida: Florida State University College of
21
Wright TW. Immune-mediated inflammation directly impairs pulmonary function, contributing to the pathogenesis of Pneumocystis carinii pneumonia. J Clin Invest 1999;104:1307-17.
HIV infection and disease part 2: genetic factors
242
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
22
Limper AH, Offord KP, Smith TF, MartinWJ II.
lung parasite number and inflammation in patients
patients. Arch Intern Med 1997;157:227-32.
1989;140:1204-9.
33.
Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am
ation of clinically suspected Pneumocystis carini
J Respir Crit Care Med 1998;158:157-61.
pneumonia in AIDS patients with normal, equivo-
1997;169:967-75. Huang L, et al. Performance of an algorithm to
34.
tomatic
H I V- i n f e c t e d
persons.
35.
Harries A, Maher D, Graham S. TB/HIV: a clinind
cal manual. 2
36.
of
Anonim. Prevention and treatment of tuberculo-
nodeficiency virus: principles of therapy and re-
Wkly Rep 1998;47(RR-20):1-58. 37.
Bennett
JE.
Cryptoccocis.
In:
Fauci A S,
Soewandojo E. The management of HIV/AIDS
tin J B, et al, editors. Harrison’s principles of in-
in pulmonary TB. In: Palilingan JF, Maranatha
ternal medicine. Volume 1. 15
D, Winariani, editors. TB update 2002 Global
McGraw-Hill; 2001.p.604-8.
of
tuberculosis
to
reach
an
th
38.
rd
ed. Geneva: World
39.
virus. N Eng J Med 1995;333:845-51.
Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF. Relationship of the
40.
lovirus pneumonia in AIDS patients: value
in patients with human immunodeficiency virus
ofcytomegalovirus culture from BAL fluid and
infection. Am Rev Respir Dis 1993;148:1292-7. dan
correlation
tuberkulosis di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan
Perrië ns JH, et al. Pulmonary tuberculosis in HIV-
with
lung
disease.
Chest
1998;113:919-23.
penatalaksanaan
Dokter Paru Indonesia; 2006.
Uberti-Foppa C, Lillo F, Terreni MR, Puglisi A, Guffanti M, Gianotti N, Lazzarin A. Cytomega-
manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts
diagnosis
Hirschtick RE, et al. Bacterial pneumonia in person infected with the human immunodeficiency
Health Organization; 2003.
Pedoman
Affesa B, Green W, Chiao J, Frederick W. Pul-
findings. Chest 2004;113:1225-29.
Anonim. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 3
ed. New York:
monary complications of HIV infection: autopsy
Surabaya: 2002.p.74-89.
31.
origin
Braunwald E, Isselbacher K J, Wilson J D, Mar-
indonesian health for all in the year of 2010.
30.
Independent
sis among patients infected with human immu-
Havlir MD, Barnes PF. Tuberculosis in patints
management
29.
al.
vised recommendations. MMWR Morb Mortal
Eng J Med 1999;340(5):367-73.
28.
et
Med 1996;153:837-40.
ed. Geneva: World Health Orga-
with human immunodeficiency virus infection. N
27.
M,
losis in patients with AIDS. Am J Respir Crit Care
nization; 2004. 26
Lutfey
monorifampin-resistant Mycobacterium tubercu-
Chest
1999;115:1025-32.
Colebunders R, Lambert ML. Mangement of coinfection with HIV and TB. BMJ 2002;324:802-3.
detect Pneumocystis carinii pneumonia in symp-
25.
Narita M, Ashkin D, Hollender ES, Pitchenik AE.
Gruden JF, et al. High-resolution CT in the evalu-
cal, or nonspecific radiographic findings. AJR
24.
Pulido F, et al. Relapse of tuberculosis after treatment in human immunodeficiency virus-infected
with and without AIDS. Am Rev Respir Dis
23.
32.
Pneumocystis carinii pneumonia: differences in
41.
Waxman AB, Goldie SJ, Brett-Smith H, Matthay RA. Cytomegalovirus as a primary pulmonary pathogen in AIDS. Chest 1997;111:128-34.
infected patients in Zaire: a controlled trial of
Lampiran 1. Terapi infeksi oportunistik paru
treatment for either 6 or 12 months. N Engl J Med
pada penderita H IV / A ID S dew asa.
18
1995;332:779-84.
Aspek Pulmonologis Infeksi Oportunistik pada Infeksi HIV/AIDS Ommy Agustriadi, Ida Bagus Sutha
243
18
Lampiran 1. Terapi infeksi oportunistik paru pada penderita HIV/AIDS dewasa
244
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
