Perihal : Permohonan Pengambilan Ijazah Kepada : Yth. Rektor Universitas Abdurachman Saleh Situbondo Di Situbondo Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:………………………………………………….
NPM
:………………………………………………….
Tempat/tgl.lahir
: ………………………………………………….
Fakultas
: ………………………………………………….
Program Studi
: ………………………………………………….
Pada hari ini …………. Tanggal…………………………………… mengajukan permohonan untuk dapatnya mengambil ijazah S-1 Universitas Abdurachman Saleh Situbondo dengan ketentuan sebagai berikut : KET URAIAN
ada
Tidak
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Surat Keterangan Fakultas Surat Keterangan BAU Surat Keterangan P3M Surat Keterangan Perpustakaan Hard Copy Skripsi SoftCopy Skripsi dan Jurnal (ringkasan Skripsi max 15 lbr) dalam bentuk CD 7. Surat Pernyataan Berjilbab ( bagi yang memakai jilbab) Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Ka. BAA
Pemohon,
RATNA KOBA SUSANTI, S.Sos., MSi NIS. 360 360 136
.......................................
Mengetahui, Wakil Rektor Bidang Akademik
Ir. SULISTYANINGSIH, M.M. NIDN. 07260564401
PERMOHONAN DISPENSASI FOTO BERJILBAB Kepada Yth.: Bapak Rektor Universitas Abdurachman Situbondo Di SITUBONDO
Saleh
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………………………………….
NPM
: ……………………………………………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….
Sehubungan dengan tidak diperbolehkannya foto berjilbab pada ijazah, saya sebagai muslimah keberatan untuk melaksanakannya. Dengan ini saya mohon dispensasi dari Bapak untuk dapatnya mencantumkan foto berjilbab pada ijazah saya. Permohonan ini saya ajukan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun dan segala konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Demikian permohonan saya, harap menjadikan maklum adanya, kemudian atas kebijakan, perhatian dan bantuan Bapak saya sampaikan terima kasih.
Mengetahui/Menyetujui, Suami/ ortu/ wali,
Situbondo, …………………………. Hormat Kami, Pemohon Materai Rp. 6000,-
…………………………………………. ……………………………………………..
Mengetahui, Dekan Fakultas………………………..
………………………………………………………
No. Urut SK
DATA LULUSAN MAHASISWA UNIVERSITAS ABDURACHMAN SALEH SITUBONDO FAKULTAS :……………………………………………..…… TAHUN : …………………….
DATA PERSONAL NIM
: ………………………………………………………………………………………….
NAMA
: ………………………………………………………………………………………….
PROPINSI LAHIR
: ………………………………………………………………………………………….
KOTA LAHIR
: ………………………………………………………………………………………….
TANGGAL LAHIR
: ………………………………………………………………………………………….
KOTA LAHIR SESUAI IJAZAH
: ………………………………………………………………………………………….
JENIS KELAMIN
: ………………………………………………………………………………………….
AGAMA
: ………………………………………………………………………………………….
WARGA NEGARA
: ………………………………………………………………………………………….
ALAMAT ASAL
: …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
ALAMAT SEKARANG
: …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
BIDANG PEKERJAAN
: ………………………………………………………………………………………….
STATUS SIPIL
: Menikah/Tidak menikah/Janda/Duda*
NAMA SUAMI/ISTRI
: ………………………………………………………………………………………….
SUMBER BIAYA STUDI
: Beasiswa/ Sendiri*
NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHASILAN JUMLAH SAUDARA TULIS DENGAN HURUF BALOK *CORET YANG TIDAK PERLU
DATA ORANG TUA : …………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………….
FOTO MAHASISWA
3x4
3x4
3x4
3x4
Hitam putih
Hitam putih
Hitam putih
Hitam putih
3x4
3x4
3x4
Hitam putih
Hitam putih
Hitam putih
3X4
3X4
warna
warna
Soft Copy Foto Berwarna
CATATAN : 1. Pas photo Hitam putih full Dress berdasi (jas hitam), kertas Dof Silky (permukaan kasar) 2. Bagi yang berjilbab menggunakan jilbab hitam polos. 3. Pas photo warna background merah 3x4 = 2 lembar 4. Menyerahkan Soft Copy Foto Berwarna 5. Photo di tempel di tempat yang sudah ditentukan di atas.
DATA RIWAYAT PENDIDIKAN PENDIDIKAN SD
NAMA DIIJAZAH
:
………………………………………………………………………………
NAMA SEKOLAH
:
………………………………………………………………………………
TAHUN LULUS
:
………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN SMP
NAMA DIIJAZAH
:
………………………………………………………………………………
NAMA SEKOLAH
:
………………………………………………………………………………
TAHUN LULUS
:
………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN SMA/SMU
NAMA DIIJAZAH
:
………………………………………………………………………………
NAMA SEKOLAH
:
………………………………………………………………………………
TAHUN LULUS
:
………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN DIPLOMA
NAMA DIIJAZAH
:
………………………………………………………………………………
NAMA SEKOLAH
:
………………………………………………………………………………
TAHUN LULUS
:
………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN S-1
NAMA DIIJAZAH
:
………………………………………………………………………………
NAMA SEKOLAH
:
………………………………………………………………………………
TAHUN LULUS
:
………………………………………………………………………………
DOKUMEN KELULUSAN NPM
: ………………………………………………………………………………..
NAMA MAHASISWA
: ………………………………………………………………………………..
FAKULTAS
: ………………………………………………………………………………..
JURUSAN/PRODI
: ………………………………………………………………………………..
TAHUN/PERIODE WISUDA
: ………………………………………………………………………………..
TEMPAT, TGL.LAHIR
: ………………………………………………………………………………..
JENIS KELAMIN
: ………………………………………………………………………………..
AGAMA
: ………………………………………………………………………………..
WARGA NEGARA
: ………………………………………………………………………………..
ALAMAT ASAL
: ………………………………………………………………………………..
ALAMAT SEKARANG
: ………………………………………………………………………………..
NO. TELP/HP
: ………………………………………………………………………………..
PEKERJAAN
: ………………………………………………………………………………..
ALAMAT KANTOR
: ……………………………………………………………………………….. ………………………………………TELP….……………………………..
STATUS SIPIL
: MENIKAH/TIDAK MENIKAH/JANDA/DUDA
NAMA ISTRI/SUAMI
: ………………………………………………………………………………..
NAMA ORANG TUA
: ………………………………………………………………………………..
TANGGAL LULUS
: ………………………………………………………………………………..
TGL.YUDICIUM
: ………………………………………………………………………………..
NOMOR SK.YUDICIUM
: ………………………………………………………………………………..
NOMOR SERI IJAZAH
: ………………………………………………………………………………..
NOMOR TRANSKRIP
: ………………………………………………………………………………..
JUDUL
SKRIPSI/TUGAS : ………………………………………………………………………………..
AKHIR
……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..
LAMAPENYUSUNAN TA
: ………………………………………………………………………………..
LAMA STUDI
: ………………………………………………………………………………..
CUTI
: ………………………………………………………………………………..
JUMLAH SKS
: ………………………………………………………………………………..
TRANSKRIP/IPK/PREDIKAT
: ………………………………………………………………………………..
NAMA PEMBIMBING I
: ………………………………………………………………………………..
NO. SK PEMBIMBING I
: ………………………………………………………………………………..
NAMA PEMBIMBING II
: ………………………………………………………………………………..
NO. SK PEMBIMBING II
: ………………………………………………………………………………..
3x4
Mengetahui,
Situbondo, ……………..……………………
Dekan Fakultas……………………
Mahasiswa Fakultas……………………..
……………………………………………….
…………………………………..
CATATAN : 1. Data segera dikumpulkan di BAA bersama dengan SK.Yudicium 2. Melampirkan ijazah terakhir 2 lembar 3. Data, foto dan Ijazah terakhir harus lengkap, bila tidak lengkap ijazah dan Transkrip tidak dapat kami proses
PEMERIKSAAN BERKAS WISUDA/PENGAMBILAN IJAZAH Fakultas……………………………. NAMA
: ………………………………………………………………………………….
FAKULTAS
: …………………………………………………………………………………
NPM
: ………………………………………………………………………………..
1. SKRIPSI (Hard Copy)
: ADA/TIDAK
2. CD (SOFT KOPY SKRIPSI DAN JURNAL)
: ADA/TIDAK
-
Jurnal : Ringkasan Skripsi sebanyak 15 lembar
3. BUKTI BEBAS TANGGUNGAN a. KWITANSI BANK (WISUDA)
: ADA/TIDAK
b. SURAT KET. FAKULTAS
: ADA/TIDAK
c. SURAT KET. KEUANGAN DR YAYASAN
: ADA/TIDAK
d. SURAT KET. P3M
: ADA/TIDAK
e. SURAT KET.PERPUSTAKAAN
: ADA/TIDAK
4. SCAN PHAS FOTO (UNTUK BUKU KENANGAN)
: ADA/TIDAK
5. PEMERIKSAAN TRANSKRIP
: SUDAH / BELUM
JUMLAH SKS/IPK/PP
: …………………………………………………….
6. NO. SK. YUDUCIUM
: …………………………………………………….
7. TGL. SK. YUDICIUM
: …………………………………………………….
Situbondo, Petugas FAKULTAS
……………………………………………………
