LAMPIRAN LAMPIRAN 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama
: dr. Teguh Ismanto
Tempat/Tgl Lahir
: Sibolga, 27 Oktober 1971
Agama
: Islam
Alamat Rumah
:Jl .Karsa II No F7,Kompleks Pamen ExKowihan / Kodam I BB Medan
Nama Ayah
: H Soenawi ( Purnawirawan TNI )
Nama Ibu
: Hj Hanna Br Nasution
Status
: Kawin
Istri Anak
: dr.Linda Sari Dewi Lubis : Kukuh Praditya Khannaya Suci Anggraeni
RIWAYAT PENDIDIKAN
1978-1984
: SD SUTOMO Medan
1984-1987
: SMP Negeri 10 Medan
1987-1990
: SMA Negeri 3 Medan
1990-2000
: Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atmajaya Jakarta
Universitas Sumatera Utara
2007-Sekarang
: PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi FK USU Medan
RIWAYAT PEKERJAAN
:
PAMA KESDAM XVII/CENDRAWASIH, PAPUA 2002-2003 PAMA RINDAM XVII/CENDRAWASIH, PAPUA 2003-2004 SATGASGAB DEN PEMUKUL RAIDER/GULTOR NAD,ACEH 2004-2005 PAMA KESREM 173/PVB,DAM XVII/CENDRASIH, BIAK 2005-2007 PAMA DIREKTORAT KESEHATAN TNI AD, JAKARTA 2007-SEKARANG
LAMPIRAN 2 PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN “PERBANDINGAN PRETREATMENT ATRAKURIUM 0,1 ED95 DENGAN ATRAKURIUM 0,2 ED95 UNTUK MENCEGAH FASIKULASI DAN MIALGIA AKIBAT SUKSINILKOLIN” Selamat Sore, Bapak/Ibu/ Saudara/i Yth, Saya yang bernama : Dr.Teguh Ismanto, Peserta Pendidikan Program Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan, Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : “PERBANDINGAN PRETREATMENT ATRAKURIUM 0,1 ED95 DENGAN ATRAKURIUM 0,2 ED95 UNTUK MENCEGAH FASIKULASI DAN MIALGIA AKIBAT SUKSINILKOLIN” Yang menyangkut pelayanan tindakan pembiusan atau anestesi pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan pembiusan umum atau anestesi umum. Pada lazimnya bahwa pada pembiusan umum atau anestesi umum selain pasien ditidurkan pasien juga dipasang alat bantu nafas yaitu endo tracheal tube
Universitas Sumatera Utara
(ETT) sering juga disebut pipa napas. ETT merupakan sarana masuknya obat bius atau anestesi yang diuapkan untuk kondisi pembiusa atau anestesi pasien. Tindakan pemasangan ETT pada pasien disebut tindakan intubasi (memasukkan pipa napas kedalam jalan napas). Banyak obat-obatan yang dapat digunakan untuk memudahkan tindakan intubasi tersebut. Yang paling sering digunakan adalah Suksinilkolin. Obat ini sudah lazim digunakan di RS H. Adam Malik Medan dan di berbagai negara sebagai obat untuk memudahkan tindakan intubasi. Bapak/Ibu/ Saudara/i Yth, Pada pemakaian obat Suksinilkolin tersebut bisa muncul nyeri otot yang disebut mialgia setelah 24 jam pemyuntikan obat Suksinilkolin tersebut yang dapat dicegah dengan pemberian obat-obatan seperti Atrakurium jika diberikan sebelum penyuntikan Suksinilkolin. Bapak/Ibu/ Saudara/i sekalian yang akan diambil sebagai sukarelawan pada penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mencari jenis obat yang lebih baik untuk mencegah mialgia paska operasi pada pemberian Suksinilkolin dan manfaat penelitian ini adalah diharapkan ditemukan obat yang dapat dipakai untuk mencegah mialgia paska operasi pada pemakaian Suksinilkolin sehingga mialgia dapat dihilangkan. Pada penelitian ini biaya ditanggung sepenuhnya oleh peneliti. Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/ Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut: 1. Setelah suakrelawan dihantarkan ke ruang tunggu kamar operasi lalu sukarelawan dipasang infus. 2. 1 jam sebelum pembedahan berlangsung sukarelawan akan dibagi menjadi dua kelompok secara acak, kelompok A akan disuntikkan atrakurium
Universitas Sumatera Utara
0,025 mg/kg/ iv , kelompok B akan disuntikkan atrakurium 0,05mg/kg/iv tanpa diketahui peneliti maupun sukarelawan. 3. Selanjutnya kedua kelompok menjalani tindakan yang sama sebelum menjalani anestesi umum. 4. Dalam kondisi teranestesi (pasien tidur), pasien diberi suntikan suksinilkolin 1,5 mg/kg/iv kemudian dilakukan penilaian fasikulasi pada masing masing kelompok selama 1 menit dan setelah itu dilakukan tindakan intubasi dan menjalani pembiusan seperti biasanya dengan pemberian obat bius melalui ETT. 5. Setelah tindakan operasi dan anestesi selesai maka sukarelawan berangsur pulih dan sadar kembali seperti sedia kala. 6. Setelah 24 jam paska pemberian suksinilkolin pasien ditanyai keruangan apakah pasien mempunyai keluhan nyeri otot sesuai dengan derajat nyeri ototnya atau mialgia Pada lazimnya penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/ Saudara/i sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/ Saudara/i sekalian dapat menghubungi Dr.Teguh Ismanto ( 085277244033) untuk mendapat pertolongan. Kerjasama Bapak/Ibu/ Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini ( ± 1hari). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat bisa ditanyakan kepada peneliti : Dr. Teguh Ismanto. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/ Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Universitas Sumatera Utara
Sebelum dan sesudahnya saya sebagai peniliti mengucapakan banyak terima kasih atas kesediaanya menjadi sukarelawan pada penelitian ini.
Medan, Oktober 2010 Peneliti (Dr. Teguh Ismanto)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
No.KTP/Lainnya
:
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan,manfaat serta resiko yang mungkin yang timbul dalam penelitian dan tanpa paksaan saya menyetujui dan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini dengan membubuhkan tanda tangan dibawah ini .
Medan,
Peneliti,
2010
Peserta penelitian (Sukarelawan)
Universitas Sumatera Utara
Dr. Teguh Ismanto
(
)
LAMPIRAN 4 LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN Nama
:
No.Medical record (MR) :
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Diagnosis
:
Tindakan
:
PS ASA
:
Berat badan
:
Mulai Anestesi
:
Selesai :
Mulai Operasi
:
Selesai :
Keadaan Pre Operasi Tekanan Darah
:
mmHg
Laju Nadi
:
x/i
Laju nafas
:
x/i
Monitoring Pre Induksi Tekanan Darah
:
mmHg
Laju Nadi
:
x/i
Laju nafas
:
x/i
Universitas Sumatera Utara
Saturasi Oksigen(SpO2) : Monitoring Paska penyuntikan Suksinilkolin Tekanan Darah
:
mmHg
Laju Nadi
:
x/i
Saturasi Oksigen (SpO2) :
Universitas Sumatera Utara
LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN Derajat fasikulasi. Nilai
Derajat
Keterangan
0
Nol
Tidak tampak fasikulasi
1
Mild
Fasikulasi dijumpai hanya pada jari-jari dan otot wajah
2
Moderate
Fasikulasi minimal pada tungkai dan ekstremitas
3
Severe
Fasikulasi dijumpai pada keseluruhan tungkai dan ekstremitas
Derajat mialgia setelah 24 jam SKOR
DERAJAT
KETERANGAN
0
Nol
tidak ada nyeri otot atau kebas.
1
Ringan
nyeri otot atau kebas pada satu tempat tetapi tidak menyebabkan
2
Sedang
ketidakmampuan atau pembatasan aktifitas.
nyeri otot atau kebas lebih dari satu tempat tetapi tidak menyebabkan ketidakmampuan atau pembatasan aktifitas.
3
Berat
nyeri otot dan kebas lebih dari satu tempat dan menyebabkan ketidakmampuan ataupun pembatasan aktifitas misalnya susah bangun dari tempat tidur atau memutar kepala.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6 DAFTAR SUBJEK PENELITIAN NO
KELOMPOK
NAMA
JENIS KELAMIN
UMUR (TAHUN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
A A B A B B B B A A A B B B A B A A B A B B A A B A B A B A A B B A A B
Erpiana Linda Purba Eri Syahputra Ari Kusmira Supriati Fahrani Jihan Agus Rosnainim Mayasari Yusdi Surningsih Andri Misnah Haryati Indra Cahaya Deni Sri Wulan Supriati Sri Suparni Juniah Ralis Hendra Novriyanti Rusmiati Murni Zamsiah Ineke Imelda S Lestari Sukir Amrran Husnul Erma Salahudin Irma
Perempuan Perempuan Laki‐Laki Laki‐Laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki‐Laki Perempuan Perempuan Laki‐Laki Perempuan Laki‐Laki Perempuan Perempuan Laki‐Laki Laki‐Laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki‐Laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki‐Laki Laki‐Laki Laki‐Laki Perempuan Laki‐Laki Perempuan
40 47 30 19 30 19 35 25 42 18 31 58 28 50 58 39 29 27 45 38 30 17 39 39 57 39 58 23 30 24 41 32 32 35 37 31
Universitas Sumatera Utara
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
B A B A B A B A A B A B B A B A B A B B A A B A A B B A
Darma Nurhayati lubis zulian Rozali Rawi Siska Josua Risma Irma Nasution Mirna Rudianto Halida Idris Mahyudin Sukri Rusdi Rahmad Mardiana Ali Manto Hendra Dali Nur Bertiana Asnah Ningsih Rusna Sonah Rohana Vascine
Laki‐Laki Perempuan Laki‐Laki Laki‐Laki Perempuan Perempuan Laki‐Laki Perempuan Laki‐Laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki‐Laki Laki‐Laki Laki‐Laki Laki‐Laki Laki‐Laki Perempuan Laki‐Laki Laki‐Laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan
44 20 35 52 45 21 58 31 39 40 29 43 32 53 58 32 28 56 45 27 42 55 50 42 42 34 27 49
Kelompok A = Atrakurium 0,1 ED 95 Kelompok B =Atrakurium 0,2 ED 95
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7 RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL Nomor Sekuens
00-04: AABABB 05-09: AABABB 10-14: AABBAB 15-19: AABBBA 20-24: ABAABB 25-29: ABABAB 30-34: ABABBA 35-39: ABBAAB 40-44: ABBABA 45-49: ABBBAA 50-54: BAAABB 55-59: BAABAB 60-64: BAABBB 65-69: BABAAB 70-74: BABABA 75-79: BABBAA 80-84: BBAAAB
85-89: BBAABA
Kelompok A Atrakurium 0,1ED 95
90-94: BBABAA
Kelompok B Atrakurium 0,2 ED 95
95-99: BBBAAA
Pena jatuh diangka 05 maka angka berikutnya adalah:82, 94,
77, 70, 37, 72, 56, 70, 88, 44.
Universitas Sumatera Utara
