Terminální weaning Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové
Fakultní nemocnice Hradec Králové
MB 2010
Terminální weaning
Úvod Definice Etické a právní aspekty Cíle, podmínky a způsoby Praktická doporučení
MB 2010
Legislativa „Listina základních práv a svobod“ Články 1, 3 a 4 – rovnost občanů v důstojnosti a právech a absolutní nepřípustnost jakékoliv formy diskriminace
„Úmluva o lidských právech a biomedicíně“ Článek 4 - zákrok je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy.
Zákon o péči o zdraví lidu 20/1966 Sb. - Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy
MB 2010
Cíle léčby
Cílem našeho léčebného úsilí je vždy zachování života a zdraví pacienta.
V případě nemožnosti dosažení tohoto cíle jsou postupy zaměřeny na:
eliminaci strádání, utrpení, bolesti, dyskomfortu (pocitu žízně, hladu, dušnosti) eliminaci dystanazie eliminaci sociální izolovanosti uspokojování potřeb nemocného a jeho rodiny zachování lidské důstojnosti, klidného a důstojného prostředí možnost přítomnosti rodiny a blízkých zachování všech práv pacienta
MB 2010
Paliativní léčba/péče
Withdrawing treatment
Nepokračování postupů orgánové podpory Terminal weaning
Withholding treatment
Nezahajování postupů orgánové podpory
DNR
MB 2010
Definice TW
Snižování ventilační podpory různého rozsahu a různé rychlosti – terminální odpojování - stupňovité snižování ventilační podpory při ponechání arteficiálního zajištění dýchacích cest – terminální extubace - zahrnuje i odstranění arteficiálního zajištění dýchacích cest (extubace) Grenvik, CCM 1998, Gilligian, Chest 1995
MB 2010
MB 2010
Editor: Vladimír Černý Koeditoři: Karel Cvachovec Renata Pařízková Pavel Ševčík Ludmila Rožnovská Jiří Šimek Ondřej Dostál právník etik teolog
Pracovní skupina: Karel Cvachovec (Praha) Vladimír Černý (HK) Ondřej Dostál (Praha) Leoš Heger (HK) Jan Maláska (Brno) Martin Matějovič (Plzeň) Daniel Nalos (Ústí n. L.) Ivan Novák (Plzeň Renata Pařízková (HK) Jan Payne (Praha) Ludmila Rožnovská (HK) Kateřina Rusínová (Praha) Pavel Ševčík (Brno) Jiří Šimek (České Budějovice) Peter Tavel (Olomouc) Marek Vácha* (Praha)
MB 2010
„... rámcová doporučení pro poskytování paliativní péče u dospělých pacientů, neschopných o sobě rozhodovat v konečné fázi jejich léčebně neovlivnitelného onemocnění …“
MB 2010
Paliativní léčba – léčba, jejímž cílem je zabránění bolesti, strádání a dyskomfortu nevyléčitelně nemocného, umírajícího pacienta
MB 2010
MB 2010
MB 2010
Indikace UPV Jaký je smysl pokračování UPV u terminálních stavů ? - výměna plynů ???
NE
- snížení dechové práce, odstranění pocitu dušnosti a stresu ??? ANO
MB 2010
Cíle paliativní péče
eliminace dystanazie
eliminace bolesti, dušnosti, neklidu, stresu zajištění „komfortu“ při procesu umírání
MB 2010
Praktické provedení
Kompetentní
Chronická progredující onemocnění Neurologická, plicní Přání nemocného, diskuse (čas)
Nekompetentní
Chronická/akutní onemocnění Přání nemocného? Diskuse – zdravotnický tým, rodina Rozhodnutí/odpovědnost - lékař
MB 2010
Praktické provedení
Indikace TW - součást paliativní péče
shoda celého ošetřujícího týmu (sestry!!!)
Připravenost lékařů, sester a rodiny na změnu fyziologických funkcí
Stanovení klinických cílů
zajištění volných dýchacích cest absence pocitu dušnosti, dyskomfortu a bolesti kontrola sekrece z dýchacích cest zajištění zvlhčené vdechované směsi kontrola bolesti, žízně, hladu
Písemný záznam!
MB 2010
Způsoby TW Postupné snižování ventilační podpory
PEEP Minutová ventilace (dechová frekvence, ventilační podpora)
Ukončení oxygenoterapie (FiO2) Ponechání připojení k ventilátoru Odpojení od ventilátoru (zvlhčený ohřátý vzduch) Extubace
MB 2010
Způsoby TW
Terminální extubace ? - riziko poextubačního distresu a neprůchodnosti DC - terminální extubace rutinně 13, občas 67% Faber Lagendoen 1992
… někteří lékaři a sestry vnímají terminální extubaci jako analogii se zabitím… Grenvik 1983 Campbell 1999
MB 2010
Podmínky TW
přítomnost lékaře ! udržení volných dýchacích cest kontrola sekrece zvlhčování FIO2 ??? sledování a monitorace s cílem včasné detekce a „terapie“ projevů bolesti, dušnosti, dyskomfortu (TF, SpO2, ETCO2, skorovací schemata) Campbell 1999
MB 2010
Monitorace
pulsní oximetrie kapnometrie kontinuální monitorace EKG tepová frekvence dechová frekvence klinické sledování mozkových funkcí (GCS) sledování mozkových funkcí přístroji (BIS) sledování známek dyskomfortu
MB 2010
Praktické provedení
zajištění péče v tichém klidném prostředí s důrazem na důstojnost nemocného za přítomnosti rodiny pokud si to přeje
zajištění klidu a soukromí minimální rušení zdravotnickým personálem ztišení či vypnutí akustických alarmů monitoru monitorace nezbytných parametrů – EKG nutnost seznámení rodiny se změnami fyziologických funkcí a možností smrti v době přítomnosti u lůžka psychická náročnost pro všechny zúčastněné
MB 2010
Praktické provedení
zajištění péče v tichém klidném prostředí s důrazem na důstojnost nemocného za přítomnosti rodiny pokud si to přeje
zajištění klidu a soukromí minimální rušení zdravotnickým personálem ztišení či vypnutí akustických alarmů monitoru monitorace nezbytných parametrů – EKG nutnost seznámení rodiny se změnami fyziologických funkcí a možností smrti v době přítomnosti u lůžka psychická náročnost pro všechny zúčastněné
Péče o pacienta, péče o rodinu
MB 2010
Léčba dušnosti
Častý příznak při pokročilé plicním onemocnění
COPD (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment – SUPPORT Study, 1995) – dušnost poslední 3 dny před smrtí
Léčba dušnosti
Psychologické a fyzikální komponenty dušnosti Aktivní vyhledávání příznaků dušnosti Oxygenoterapie – nejsou data, že oxygenoterapie ovlivní pocit dušnosti u nemocných bez hypoxémie (Bruera 2003) NIV?, proudění vzduchu Mukolytika Nefarmakologické postupy /relaxační hudba, akupunktura) Lanken, ATS 2007
MB 2010
Léčba dušnosti
Opioidy a benzodiazepiny
Morálně akceptovatelná terapie bolesti Cíl –eliminace bolesti, dyspnoe Titrace dávky Deprese dechového centra (urychlení smrti) – při správném podávání farmakoterapie neprokázáno (Chan 2004, Sykes 2003)
Změna dýchání (rodina!)
Hlasité dýchání „the death rattle“ (retence sekretu) „Agonální“(pomalé, nepravidlené) – gasping, chrčivé hlasité běžný projev procesu umírání, nikoliv dyskomfortu, není indikací k terapii opioidy
Lanken, ATS 2007
MB 2010 Pařízková R., Černý V., Dostál P.: Ukončování ventilační podpory u nemocných v intenzivní péči. Čas. Lék. čes., 142, 2003, 7: 398-402.
Analgosedace - 24 nemocných, nejčastěji kombinace opiátů s benzodiazepiny (16 nemocných), pouze opiáty (7 nemocných) a pouze benzodiazepiny (1 nemocný)
Svalová relaxancia nebyla použita Průměrná doba od zahájení procesu ukončování ventilační podpory do zástavy oběhu nemocného a stanovení exitu celého souboru byla 188 (328) minut, rozmezí 3-1634 minuty.
MB 2010
Doba ukončování ventilační podpory 1800 1600 1400 1200
Minuty
1000 800 600 400 200 0
Sedace ANO
Sedace NE
Pařízková R., Černý V., Dostál P.: Ukončování ventilační podpory u nemocných v intenzivní péči. Čas. Lék. čes., 142, 2003, No 7, pp.398-402.
MB 2010
Postoj lékařů k terminálnímu snižování ventilační podpory
15% nikdy 33% terminální snižování ventilace 13% terminální extubace 39% oba postupy Faber Langendoen 1992, 1996
Přijatelné postupy 100 80 60
Přijatelnost postupu
% 40
Vlastní účast
20 0 WH
WD
TW
DNR
MB 2010 Černý V., Pařízková R., Dostál P.: Limiting life support in critically ill patients. A retrospective analysis of frequency and practice.
176 nemocných zemřelo ze 885 přijatých pacientů (mortalita 20%) v období 1997-4/2002 Omezení rozsahu péče u 111 nemocných ze všech zemřelých (63%)
MB 2010
Way of limiting therapy
90
No. of patients
85
Withdrawing
80 70
Withholding
60 50 40 30 20 10 0
26
MB 2010
Terminal weaning as a part of withdrawal 44,5
No. of patients
44
44
Terminal weaning YES
43,5 43
Terminal weaning NO
42,5 42 41,5 41 40,5 40 39,5
41
MB 2010
Way of terminal weaning 25
No. of patients
24 24
Disconnection 23
Step-wise
22
21
20 20
19
18
MB 2010
Diskuse
TW je součást konceptu paliativní péče Individuální přístup Paliativní péče je proces v čase Informovanost lékařů, sester, rodiny Konsensus rozhodnutí x zodpovědnost za rozhodnutí Komunikace s rodinou (péče o rodinu) Dokumentace Etické principy medicíny
Děkuji za pozornost
