w
MENTTRI TENAGA KERJA DAN TMNSMIGMSI Rf,PUBLIK INDONESIA
PERATURAN
MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR : PER.09/IVIENA//2005 TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN PELAKSANAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA, Menimbang
Mengingat
bahwa dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pasal 179 Undang Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan perlu diatur mengenai Tata Cara Penyampaian Laporan Pelaksanaan Pengawasan Ketenagakerj aan dengan Peraturan Menteri;
l.
Undang-Undang Nomor
3
Tahun 1951 tentang
Pemyataan
berlakrurya Undang-undang Pengawasan Perburuhan Tahun 1948
Nomor 23 Dari Republik Indonesia Untuk Seluruh Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 195 I Nomor 4);
2.
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2819);
3.
Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4279);
4.
Undang-Undang Nomor 2l Tahun 2003 tentang Pengesahan ^lZO Convention Nomor 8l Concerning Labour Inspection in Industry and Cotnmerce (Konvensi ILO Nomor 81 mengenai Pengawasan Ketenagakerjaan Dalam Industri dan Perdagangan) (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4309)); ||lFl
f
llo,
Y f.tut l/Gnv
lith
l2ri6
a
5.
Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 187/IvI Tahun 2004 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu;
MEMUTUSI(AN: Menetapkan
PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI CARA REPUBLIK INDONESIA TENTANC PENYAMPAIAN LAPORAN PELAKSANAAN PENGAWASAN KETENAGAKERIAAN.
TATA
Pasal
I
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan
l.
:
Pengawasan Ketenagakerjaan adalah kegiatan mengawasi dan menegakkan pelaksanaan peraturan perundang-undangan di bidang ketenagakerjaan.
Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan adalah pegawai teknis berkeahlian khusus yang ditunjuk oleh Menteri dan diserahi tugas mengawasi serta menegakkan pelaksanaan peraturan perundang-undan gan ketenagakerj aan. 3.
Laporan pelaksanaan pengawasan ketenagakerjaan adalah laporan yang memuat hasil kegiatan dan evaluasi pelaksanaan pengaw,rsan ketenagakerjaan baik laporan individu pegawai pengawas ketenagakerjaan maupun laporan unit kerja pengawasan ketenagakerjaan.
4.
Unit kerja pengawasan ketenagakerjaan pusat adalah unit kerja pelaksana yang menjalankan tugas dan fungsi pengawasan ketenagakedaan pada Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi.
5.
Instansi di Kabupaten/Kota adalah instansi yang lingkup tugas dan tanggrurg jawabnya di bidang ketenagakerj aan di Kabupaten/l(ota. Instansi di Provinsi adalah instansi yang lingkup tugas dan tanggung jawabnya di bidang ketenagakerj aan di Provinsi.
7.
Unit kerja pengawasan ketenagakerjaan Kabupaten/I(ota atau Provinsi adalah unit kerja pelaksana yang menjalankan tugas dan firngsi di bidang p€ngawasan ketenagakerjaan pada
instansi yang lingkup tugas dan tanggung jawabnya
di
bidang ketenagakerjaan di
Kabupaten/Kota atau Provinsi. 8.
Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan.
9.
Menteri adalah Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.
80
fi8lr
5{
^h
rdr,l l}XtY
r,ii/,l, ?q[
Pasal 2
(l)
Instansi di Kabupaten/Kota mengumpulkan, mengolah, mencatat dan menyimpan menyajikan data pengawasan ketenagakerj aan.
(2)
Data pengawasan ketenagakerjaan sebagaimana dimaksud dalam ayat a. pegawai pengawas ketenagakedaan; b. objek pengawasan ketenagakerjaan; objek pengawasan norma jamsostek; d. kegiatan pemeriksaan dan pengujian; e. perijinan objek pengawasan ketenagakerjaan; jenis kecclakaan kerja dan penyakit akibat kerja; g. jenis pelanggaran dan tindak lanjut;
(l) meliputi :
c.
f.
h.
penyidikan. Pasal 3
(l)
Pegawai pengawas ketenagakerjaan secara individual wajib membuat laporan sctiap kegiatan pelaksanaan tugas yang menjadi tanggung jawabnya.
(2)
Laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat Direktur Jenderal.
(l)
menggunakan formulir yang ditetapkan oleh
(l)
(3) Laporan
sebagaimana dimaksud dalam ayat disampaikan kepada atasan langsung pegawai p€ngawas ketenagakerjaan yang bersangkutan setiap selesai melaksanakan tugas atau setiap tahap penyelesaian untuk kegiatan yang bersifat berkelanjutan.
Pasal 4
(l)
Berdasarkan laporan individu sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (l) instansi di Kabupaten/Kota menyampaikan laporan pelaksanaan pengawasan kepada instansi di Provinsi.
(2) Instansi
di
Provinsi menyusun rekapitulasi laporan pelaksanaan pengawasan ketenagakerjaan dari instansi di masing-masing Kabupaten/I(ota di wilayah provinsi yang bersangkutan.
(3)
Instansi di Provinsi menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) kepada Direktur Jenderal.
(4) Direktur Jenderal menyampaikan
laporan pelaksanaan pengawasan ketenagakerjaan secara
nasional kepada Menteri.
81
UMtl lh g I&n ,('rY Ituar f
26
(5) Ddam hal unit kerja pengawasan ketenagakerjaan tidak berada
dalam lingkup tugas dan jawab instansi di Kabupaten4(ota atau di Provinsi maka unit kerja pengawasan tanggung tersebut mcnyampaikan laporan pelaksanaan pengawasan kepada instansi di Provinsi atau Dircktur Jenderal.
Pasal 5
(l)
Laporan unit pengawasan ketenagakerjaan Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud Pasal 4 ayat (l) menggunakan formulir sebagaimana terlampir dalam Lampiran I Peraturan Menteri
ini.
(2)
Laporan unit pengawasan kctenagakerjaan Provinsi sebagaimana dimaksud Pasal 4 ayat (2) mcnggunakan formulir sebagaimana terlampir dalam Lampiran II Peraturan Menteri ini.
Passl 6
Laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam rangka pengambilan keputusan, penyusunan kebijakan pengawasan ketenagakerjaan dan penyempumaan peraturan Perundang'undangan.
Pasal 7 Peraturan Menteri ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta padatanggal 25 Mei2005
MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMICRASI REPUBLIK INDONESIA, ttd
FAHMI IDRIS
82
tltR
l^tb
Yttr
ttxv liti''.fr?q[
I.AMPIRAN I
:
l(eFrtus.n M€ncri Tcnaga K€rja dan Tr.nsrigrasi Rcpnblik lndoocsia
Nqnc
.
:PER{9/MEN/V/2005
Tenggd :25 Mei 2005
DATA PBGAWAI PENGAWAS KETENAGAKER.'AAN Triwulan Tahun
K.hr'Kob Kodc
Terampil
l. Pelaksana 2. Pelaksana Lanj 3. Peny€lia Ahli
l. Periama 2. Muda
Kctcrdngan Kolom Sp€sialis
(llilayah/Daerah Tanggal,
l=
Pesawat Uap, Bcjana Tekan 2= Pcsawat Angkd AnClq[ 3: Pesawat Tenaga dan Produksi
/F Inslalasi Lis,tdk Lift
I ulan,
Ta hun)
Kcpala Instansi dau Kepala Unit Kcrja Pargawasan Kaenagak{aan Kabupafen/Kda..........
5= Penanggulangan Kcbakaran G Konsuuksi Bangunan 7= Kcsehatan Kcrja
t= Lingkungan Kcda 9= .,ansogtck Pcngupahan dan walau Kcdl I l= Kcsclamatan Kcrja Kimia
lF
.................)
Triwulan Tahun KaVKota Kode No.
DATA OBYEK PENGAWASAN . : :
:K2
Scl od
Jumhh
KLUI
Paruaahaa'l
2
3
&nhh Tsllgr w{t 1
w{A
$*|t
rilhgod P€ru3.hu
Ksi
Kecil
6
Sedarn 7
B6a 8
Su'6ta
PTIDN
Pennglai Hubungm lndu3hial
Perulahlln PMA 11
Jdnt Ver 12
PP
PfiB
SP
Le.n Tdot
13
11
15
16
Ponghaqaan K3 Yang
Dimiliti PeruEahaar 17
1
2 3
1 5
6 7
8 9 0
Junldr
(lyt€|,dl0ry.dt,
K€baTgl: 1 = Nomor
2 = i.1-i.:l 1 s/d
lcpda lostrrJi da, lcpsla Unil lcda P€r{aw6ar
l(deoqs*sjgl
Julldr lK W}lA
l(dt$d Pmrsdtstt Krd tdosod P€lrEdr8'l
Sslt!
Pdr6da &st 9, s:ht6 Psn6aha $16lr 8 . :it'isgod
10. Sfsbs Pan sahsar Ptrlotl 11 = Shrs P€$sdra'l P A 12=Ss ts P€russlell Jdnt VqltrB 13
.
14.
Huhng hsustid iq'arqrdHlfi,flg ln$Ftif Perangkd
i5 " ..:.iaogkal Huh[E
. 17 . 16
er/f/I, Tdrn)
0
3=jixrldrP€russftaar Jurnlai lX Wtll 'l = 5= 6 = ;=
Ta?gp€/,
Unl
Fc{srgkd
r
lnsEfii{
((PP)
(H(B) (SP)
HlfirEdr lrdostid (-€l@a T4!ft0
",,"alha{aal lG yaE
drfli
perusdtaan
lchtpalenlGta...........
OBYEK PENGAWASAN KESELAMATAI' DAN KFSEHATAN KERJA
Triwulan Tahun Kabr'Kob Kode No.
(Kl)
. : :
:
K3
SddoriXIU
Pesawat Uap
2
3
Pssawat
Bqd|a
Pesawat
8€rlekanan
ArEtat Angkul
T€[Ega & Prcduksi
Kelbtikan
4
5
6
7
PaEegahar
lcsdEtan
KorEtuksi
UngkurEal
Ksbakaran
l(elja
BaEunan
Ksla
8
9
10
Sarana K3
operabr/f*nirn Pet{as
12
't3
P€{sh
J6a K3
't5
11
,|
2 3 1
@
6 7 8
I 0
Wilaydlfurah, TE@, 8.tut, Kepda llBtirEi abu lcpda Unit
Kets'dgart
Talurn)
lGja Pqlgau6at
K€i€naake4art KahJpatentfia.................
DATA JAMSOSTEK Triwulan Tahun
Kab/Kota
:K4
Kode
Seho.iKLUl 2
Terdanar
Waiib
Waiib
Terdaftar
w{l
ff{A
wNt
3
4
5
6
7
JPK Lebih Baik
Rogram Tedanar
Jrmlah T€naga Keria
Jumlah Perusahaan No.
w{A
I
JKX
JKI'
I
10
JHT
KelerarEan
JPK Laiano
Keluarqa
12
IJ
Jumlah 14
L4aru
Keluaqa 16
I 2 3
4 5
6 7
I I 0
(Wlryd,ns$,
(*fi!fl: 1.
JXri.
2. JKlvl =
iar*l
l
Ts{twd, Buhn, Iatun)
lcceH(En KsF
Jsnimn lcrndiar
3-JHT=Ja sr Had Tua 4. JPX = Jar*H Pen€fhr€ Kesdalur
Kepala lrBbrrsi abu lGpala Unit Keda P€rEarrasar lct€n4d€riaan Kabt pateruGla..............
17
KEGIATAN PEMERIKSAAN KETENAGAKERJAAN
Triwulan Tahun KaUKora Kode
: : :
: K5
Data Pengawas Ketenagakerj aan No.
Jabatan Pengawas
Ketenagakeriaan
I
\,
2
l.
Terampil
2.
AhIi
Kegiatan Pemeriksaan
Kegiatan Pembinaan
Jumlah
Pertama
Berkala
Ulang
Khusus
3
4
5
6
7
NP.
I
NP.
II
Keterangan
9
8
Jurmlah
lcbragm: 1.
[P.
I=
2 tlP.ll
(lfraydlM\
ilob PtnEikssr
= l{ofa
Pssibar
TaWd, Btidt, Tahn)
I
ll
l@& lrEt uiatar lcpda Unil Keda Pengawasan lchag*erFrt KahrpabnnGb...............
10
Triwulan Tahun KaUKora Kode No.
Jabatan
Peogaw6
'l
2
1.
Pertma
2.
Mrrda
3.
KEGIATAN PEMERJKSAAN KETENAGAKERJAAN . : :
:
K6
I 3
Be*ala
Pertama
Jumlah 4
2
3
4
5
6
7
8
6
7
't0
8 1
UlarE
9
1
2
3
4
5
6
12
't3
11
15
16
17
18
7 't9
8
I
20
21
n
2
3
24
4
5
26
NPI 6
7
N.rcT
8
n 8 n
dta
ao ao
furldt
(W&'dtDgdl,
Tdt998/,
A/'t, Tdtttt
lopda l&lrrsi drr lopda U,il f.rF
Ktr{*dln
NP.II
Kel
31
35
N.K3
P.rI
lGhrpabn/yda................
Gart
Triwulan Tahun Kabr'Kota Kode
DATA PENERBITAN PERIJINAN K3 : : :
:
K'l Jumlah Pemrtibn En K3
No.
S€khrfiLul Pesawat Uap
3
Elejana
Tekan
4
5
PTP
Lblrik
Petir
6
7
8
KB
Klinik PenlsahaaniPelayanan Kesehatan lcluarQa 10
Per€dl. Peslhida
CaterirE Makanan Ten{a Keda
Lainlain
KeteraEar
13
14
12
1
3 1
@ 6 7
I 9 0
Jmldr
lobruEar:
Uap 2. pA/{ 3. PIP 4. xB 'L Pes
(Wwltuah, = Pesawa[ Uap = = P€sstvat T€n{a dar
P€sawatAnSkdAngM Prcduksi
=
lGllstuksiBtEundr
T€,lggd, Sulat,
l(epda lrEtaEi atao lcpala Unit Keda lcgt4*erjttat Kabopd€n/Xota
Tfin) Pet{aw6ar
DATA KECELAKAAN Kf,,RJA DA}I PENYAKIT AKIBAT KERJA Triwulan Tahun Kab/Kota Kode
: K8a
Tipe Kecelakaan K€fja
No.
Sektor,XLUl
Jml Kecl.
Jml Kodan
lGracunan
PAK
1
2
3
I
5
6
7
B
c
D
E
F
G
H
8
I
10
11
12
13
14
J 15
1
3
1 5
6 7
I
I Jumlah
lclsrIl0'|:
A. Tallsfilr (pada ururyrya flEflriidqr kdfi alal p€rsinggunga deflgm beflda tqan da, benda f€rc tEE rtE €ffid(al hrgc€s, brpdng, brt s* d. B. Tqputul (pada un'mfa lasu itlt, ri€tunr, rndafilg, bsgcrd( d[.
C. D.
d*n dat daira Jatufi l'su kdiu*n tEB s'lla Tena'gkap pda,
benda
(bri{t brgiil brthhro Etrgdar,
dt)
E. .jahA frsla kelilgin yEtr b.tte&. F. Tsg€lid. G Tsp4f, hsda uru tF b€ilrnfEar derEar E pelatur, blqr'l rrdaa, g€blal, radasi, $rE,cah5t8 I P€ltghaF6sr, p.ry€raar (rErrrtireat gG n6ukl'" b€fian abu zd beftdEya ke ddan t&tt b* t:Hi pfiddar Ann hre dal fr! pada uflrnrya b€rddM s€s* nab, kemnal nd bnX il). t. Tm€nt,l st tst*. J. Dal bi *L
(Way$lDae?/4 Tanggd, Brldt, Td n) lGpala Unit K€4a P€ngaw6an Ketenagaterjaan Kahpaten/Xola............................
16
DATA KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA Triwulan
Tahun KaUKota Kode No.
S€kbr/XLUI
1
2
: :
: K8b
Sumber Kecelakaar Keda
3
B
c
4
5
D
E
F
1
8
G
H
J
10
12
K
L
M
l.l
o
P
0
R
14
t5
16
11
18
19
20
I 2 3
1 5 6 7
8 o
ro
Jwrldr
lcbrr{fli
A. B.
c.
:
Me*t (llanr pons, m€sin Fes, geqan, mesin bo(, nEsh bnun, dt). Ps{gerak mula dan pompa (mdo., bakar, angirtkomg€ssor, poflpa air, kip6s aEin, pglghise udara, dn).
ut
0. Pes 6fArEkd E. CcrY€!,u. F. P€FamtAr€kn G. Alat TtaEnSi metart (rafti, piley, d[) H. Per*d(8E fsF l8ng r. l. kad Uap dsr b6j a bk J- kd tirtiL K Bdmxh{a L Deht bdbdlrya .
U. Rda*d'r bdrar rdio ektr N. F*ft flghrEst (ddan k€4{f bkanar udae, geEar, bitng, cdEya, d[). O. Bdr'| mdah bdd€r d8n b€rda p 6 (l* film, rl*rld, k€rb, t+*, uil, rtl).
P. R
Q.
BneB. P€in/.rfi lflti Lsit}&ir
k6rta"
(Vy'la}d'tD€8at Tapgs/., &.
a\
Talun)
Kepaia Unit K€ria Pa€awasan lctenagakedaan
Kabupabn G|a...................
DATA XDICT,I.,I\KAAN KERJA DAI{ IEIIYAXXT AKIIAT KERIA
Trirr{a
Tfu xfxd Ko&
l.*srp: l.Si =lffik*t ZPlt"i =lwrHr{+r
$:iF = SffiIrBITlbi ':"il*: =b-Iitu3
0l| fi},'d\fg/pg'/,8./if'1, T m) lcpda ffiti Ar rc?* Urit Keia P€{Bas6an frnn{tuiut
l(*tdenl(ota...............
DATA PELAIIGGARAN NORMA KERJA
Triwulan Tahun Kat/Kota Kode No.
S€ldc/ KTUI
: : :
: K9a
Jml
Jrnl
Porus!harn
Pafi3rh''n di iloh
Iel
2
gg.l 3
Jonb Pelanggaran Norma Kebmgakedaan
wu(
WKW
4
TM
TKI
7
8
6
UMP
I
LJpah
Learbr 10
THR 11
cdi Tahl.n 12
Cuti Haid
w
P10t
PKB
P1P
14
15
P0s
PWBD
PDS TK
Upah
PDS Prog
16
17
18
19
Pelsh Menggk luran
m
'I
2 3 1 5 6 7
I I Jumhh
Keterangan
:
WLK 2 W(W 3. TKq 4. TKI 5. LrMP 6. THR 7. PP/PKB 6. P4DP4P 9. PWBD 10. PDSTK . POS Upah 2. PDS Prog L
1 1 1
(WilayahDe,ah, fanggal, Bulan, Tahun) = Wajib Lapor Ketenagakerjaan = Wahu Ke4a Waktu lstirahal = Tenaga Kda Asing =
Kepala lnstansi atau lGpala Unit Kerja Pengawasan Kelenagakerjaan Kabupalen/}tu|a.............. .....
Tenea f€da lndon€sia
= Upah Mininum Provinsi
= TunjaEan Had Raya = Peratura PerusahaanlPe{iatia = Pelaksanaan Rrtrsan P4D/P4P
Ke*
= Perusdlaat Wdib Da1lar = Perus€fiaan oaffar Sebqial Teoaga
B€rsarna
lcrja
= Perusahaan oanar Sebagiar Updr = Perusahaat Dafrar SebaSiat PmSrdn
(....
.
Lainlain 21
Kelerangan
'
Triwulan
DATA PEI.ANGGARAN NORMA K3 :
Tahrm
Kabr'Koh Kode No.
:
: K9b
&nis Pdarggaran l{onna Kil
S€*d XLUI
2
P2t3 J
Atc I
PJK3
5
lqnk
Kateriatg
Pe$tr/Pdy. K€s. K
Perqdda
6
7
Makam
Pengl.
Feslisita 8
w
Tetnbi/
Pduq6
I
Dokt€r
Paamedb
Petusdl
Perusah
10
Pemeriksaan Kesehatan TK
ookter PKTK
Awal
Berkala
Khusus
't2
13
14
15
Lain-ldn 16
I 2 3 1
5 6
I
E
9
Jl'I!i{r
WlaydlDaf,r
, Tanggal, BL
ai, Tahn)
Kepala lr6tansi atau Kepala Unil Ke4a Pengaw6at f€bn4akeiaan Kabopa1enixola.....................
Kdc-fEar 1t
F.l0 DATA PENYIDIKAII NORMA KETENAGAKERJAAII Triwulan Tahun
Kab/Kota Kode
No. I
Kl0. Sektor/l(LUl
Melaoggrl
Jllnhh Pcrusrhun Diriukro BAP
Penghc ien Penyidikeo
3
4
5
Juml.h Perusrhutr
2
Putusan
Keterrogrtr
D€ndr
Kurung
6
'7
8
r.)
Jumlah
(. .....
........................
.................)
(lfiloyaVDaerah, Tanggal, Bulan, Tahua)
DitctaplGn di Jakarta Pada tanggal 25 Mei 2005
MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMICRASI
Kepala lnstansi atau Kepala Unit Ket'a Pengawasan K€tenagakerjaan Kab/Kota .......... ...........
REPUBLIK INDONESIN9 trd-
(......,.,......... ..
FAI{MI IDRIS
I-AMPIRAN
ll :
Keputusan Mcnteri Tenaga K€qja dan Transmigrasi Republik lndonesia
Nornor
:PER49/MEIW/2005
Tanggal :25
Mei 2005
DATA PBCAWAI PENGAWAS KETENACAKERJAAN
Triwulan
Tahun
:
Provinsi No.
:
:
K€tmagakerjaan
Umum
l
4
.,
I
I
Jabatan Pcrgawas
Kabr'Kora
l_
Pcrtarna
z.
Muda
I 5
2 6
3
.I
4 8
Jumlah Spesialis 5 6 7 8 l0 9 t2
ll
9
l3
l0 l4
lt
PPNS
Jr-rmlah
l5
l6
t7
M.dva
3.
JErlah Ket€rangan Kolom Spcsialis
(Wilayh/Daeroh Tanggol, Bulod, Tahu)
l-'
Tclzr Angka Anghl
Peiac/af UaD, Bcjana
2= Pesawat F Pcsawa Tcnag dan Prodrlsi 4: IcOalasi Ustilr, Lin
F Pcrungulargrn Krhehan 6* Kc*ufsi Bargmzr 7- Kcsdrm Kcrjr 8= Linghngrr krja F.]ar d.L
l{F Pengry.h.n I 1=
d
Wdtu
Krfj.
Kcselamon Krrja Kimir
Kcpala Unit Kc.ja Pqgawasan Ketenagakerjaan Provinsi ........
...........................)
Ketcrangan
t8
Triwulan Tahun
DATA OBYEK PENGAWASAN : :
Provinsi Jumhh Tenaga
l{o.
Kab/Kote
S€horl
Jumlah
KLUI
Penrsahaan
3
2
4
Ke.ia
W!I 5
6
St tus Perusahaan
Kategori Perusahaan
K..il
SedarE
Besar
Swasla
7
8
I
10
PMDN 1
Penghaqaan K3 Yang Dimiliki Perusrhean
Perangkat Hubungan lndustdal PMA
PP
PKB
SP
'12
13
14
15
Lembaga
T.ioartit 16
17
'I
2 3
4 5 7 8
I
0 Jumlah
\t KebfaEan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. E. 9.
(Wilayah/Daenh,
:
= Nomor Urut = Kab/Xota = XLUI 1 s/d 0 = Jumlah Penaahaan = Jumlah TK wl\,ll = Jumlah TK W\,iA
..
= Kaqod Pen6ahadl Kecil = lGt€{od Pen6ahaan Sedsm = Kdegori Perus€haan B€sar = Slat s Pensahasn Siasta = SrmJs PflFahaar PMDN
13. = Ps|-atrStal Hubunsar lnd5lrid((PP) '14. = Faa{kat Hubllgan lrdusttul(PKB) = Pe€nsk8t Hubrlnsat
, Tahun)
Kepala Unit Keia Pengaw6an Ketenagakedaan ...... Pounsi .................
10 11. 12. = Slat s P€[6ahaan PilA 15. 16. 17.
Tawal Bul
l.d6trid (sP)
= Perarqkat HubutEan lndusfid (L€mbaga Tripaff) = PqEhaqaan K3 yang dimiliki p€nEahaan
OBYEK IEIIGAWASAITI KESEI.IIJIIATAITI DAN KESEHATAN KERJA
Triwulan
(K3) :
Tahtm Provinsi
No.
I
f\d,Xoaa 2
B*m
S€ldod
Pesad
XI.UI
U4
BetH(f,|a
3
I
5
F€s
i
Andd
Ardf 6
Fes f Teqa
ffiti 7
&
l(dE'llci Ul{hr{rr
tclsirlldr
Pencegdm
lcbd(a"rr
Eatrrnrr
I
I
10
t@h
Saaa 12
K3
Ope6tor/Ieknisi/
Pe6h Jasa
Pelugas
K3
13
14
I 2 3
1 5 6
7 8
9 0 Jlnddr
(l|'@tDse/"h, Ts/Wd, &n, Tahw) K€pda Udt Ke*i PerEarvasan Ket€n8g8l€daan ftwinsi...............................
lcErrlgar 15
-l
DATA JAMSOSTEK
Triwulan Tahun Provinsi No.
Kab/l(ota 2
: : .
Sektor/
KlUI 3
Jumlah Penrsdlaan
Wajib
Terdafiar
4
5
Prcgra lerdatar
Jumldl T€04a Keda at
v$ll 6
WM
t4
8
I
JPK Lebih Baik
Kebramao
JPK
JXK
JKtil
JHT
k*m
Keluarqa
10
11
12
13
't1
Junlah
Laianq
Kduarya
l6
17
1
2 3
1 5
3
6 7
I 9 0
WilstdlDsf,tdl Ts,tggd,
Ad,fdw)
Kepda Unil lc0a P€ngawaan f€bn48tqi6an Plwirlsi.....................-.
18
Triwulan Tahun
KEGIATAN PEMERIKSAAN KETENAGAKERJAAN : :
Provinsi
Data Pengawas Ketenagakerj aan
No-
Kab/Kota
Kegiatan Pembinaan
Jabatan Pengawas Ketenagakeriaan
Jumlah
Pertama
Berkala
ulang
Khusus
3
4
5
6
7
8
2 1.
Kegiatan Pemeriksaan
NP.
I
NP.
Keterangan
II
r0
9
Pertama
Muda 2.
o .'
3.
Madya
Jumlah
(VltayahM\ Kepda Unit
TattrBd.
tuAt, fdxn)
lc4a Petqaw6 lGbn4ake{an Provinsi.......,...........
(......................................... .......................)
Triwulan Tahun Provinsi No.
Kah/ Kota 2
KEGIATAN PEMERIKSAAN KETENAGAKERJAAN :
: :
Jabatan
Pengaw6 3
1.
Pertama
2.
Muda
3.
Mdya
Pertama
Berkale
ulang
Jumlah 1
4
2
3
1
6
7
8
6
I
10
7
8 12
1
13
14
2
3
4
6
7
I
9
16
11
19
m
21
a
1
2 24
3
4
5
6
1
27
28
A
8
9
N.
KET
NP.I ,lP.ll
31'
33
o Juml6tr
(Wilayah/Danh, Tarygd,
Ket
N.K3
&ia\ f ahun)
Kepala Unit Keda Pengarasan Ketenagakerjaan Prcvinsi ........................
34
36
DATA PENERBITAN PERIJINAN K:' Triwulan Tahun Provinsi
Jur{$ P.mltattn KAfiola
No.
S€kb(,K.I,l
3
2
ljin K3 Klinil
P6awat
&tila
UQ
Td(ar
1
5
PM
PlP
llslRrK
PETIR
KB
6
I
I
9
10
PerusahaadPely
Kesdratal Kdudoa
P€.Edl. Pestisida
Cate{ing Makanan Tenaoa Keda
12
13
Lainlain
Kebrangdl
14
15
1
2 3
1 5
o
6 1
I 9
tuddt lcF,aqm: (Vylby 1. F63
U{
ZPAA 3- FTP
4.
it8
=FesdUO = = =
Pesgd Aqfaa AryM
Pcral Tcqa da Pnddai l(dEtdGi ErErnrt
dtlM\
f dt$d,
eiq
Tehn)
K.pala Unit KsdE P€r€awssan lclaneatrlaan PDvid............................
Triwulan Tahun Provinsi 1{o.
lcbl(oL 2
DATA KECELAKAAN KERJA DAN PEI{YAKIT AKIBAT KERJA : : :
Scllbdl(Lul Jml fiecl. 3
4
Jml
lbrtan 5
Umur Penyebab Kecdakaan Kerja lGnclrmn
PAK A
6
7
I
B o
c r0
D
E 12
G
F
't4
13
15
1
2 3
I 5 6 7
8
o
9
Juddr Keterdgdr:
dsB t betxta A. Tst€nbr (@ rmflVa tneunFh€n kodd( aEr p.mirggurgal taim atar bsld8 f€rE yaE lts{an}€fi tgolcs,lnDfrB ghEtl C B. Tqptllql (@ untntya festa jllfr.,l, m€frEr, m€rytE, h€q:dq g{geb,n, d) C. T€d 0k pdq dCan (kr dt a boda (bi?l leQilEffi4 D. J fi l'str ldld f'|g sfllr E. Jdn fr€ns fdiug&n tElg bdbda F. Ts!€&If. G. l€rpqs (@ u rlrla lditntltt dcltt E T€ttu, lffl dta gdardt, diad $ra cdtrFdtr H. Por 'Ese4 p.nfEre (Errif*dt ptc€3 tte*n'" b.ll'l al zf bsb6rE a fs ddm ntn b6a( ]lg.i porn*Gat e$n hli (br tq @ tmr ra bcrfbst s6d(nah, l'arElrdh-,d). l. Tdl.nlll*nhtr J. Dmfi*ir
(W@t/Dae' ,Idt9gd, Kepda Unit
K4a
J
H
Ark/l', Tahun)
PerEayrssan lctenagakedaan Plwinsi..................
't6
17
Triwulan Tehun Provinsi l|o.
K$fio..
DATA KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA : : :
Umur Perryebrb lGcllak an Kcri.
S.blGUl A
2
3
I
B 5
c 6
D
E
F
7
I
I
G 10
J
H 12
13
K
L
M
N
o
P
11
l5
16
17
't8
19
1
3
,l 5
6 7
8 o
"tnbh
ct Kslerfiger:
,t
B-
llelil {trs$ poos, rrEin prcs, gsgti, men bor, trEsin l€nun. dtr). Fs{ge.* mfad Flrpa (mmr bd(a', pottpa aEin/to.nFessor,
W@tlD#ah
Tdpgd., 8/1ffi , Td\n)
pcnpa air, kip6s
r€i\ Fdis4tur4 dI c. ti[ 0. P.s dlngtt E C{!rr8'q. n. kdflftt. G. ltrllEsirimffi(rrti. F&t, il) l6EE r ll. ffi t P6duedmhinaHqr J- PrrtarrtitL K E.rmlclir L 0&r bt@ ll R&irbrHn r6*tt gdr4 tirhg, cdtaye il). tl- FrkFt!*4rr(*tn klrja H('EL 'dra, rW. f.rb, t4tL ue, d0. O. B$nmd$ffi d'lbdaF60*ft P. ndq! O F rbr hibit A O !i -r
Kepda Unit
Kda Pengaw6ar f\ebnagalerjaan Prorrinsi.-...................
o m
R 21
Triwulan Tahun Provinsi
DATA KECEI,I\XAAN KER.'A DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA : :
l Jumlah
IOM(ote
No.
](.srs
Aibal
frccelakaan K.rF
Srntumn Yang DibayadGn Kerg
S€ktodnul
3
KK
PAI(
S.i$oh
sT5
Crcad
ID
B..f.b
S€laligus
1
5
6
7
I
I
10
11
lratri 12
Hr. Hlg
Lain. lain
Ksterangan
13
14
15
1
2 3 4 5 6
o
7
8
Jumlah
KeteraEar
l. 2. 3. 4.
KK
PAK STMB
MD
:
= Kecdalaar f\€ria = Penyakit /*ib€l Keda = Sema ara lildr Mampu Bel€rF =
lr€oirEE€lDunia
WtlayalvM,
far{/g/d, &rtu} Tahun)
Kepah Unit Keda Pengaraan Keteneakedaan Pr0vir6i.............,.............
Triwulsr Tahm Provinsi ib.
Kd,toaa
DATA PEINNGGARAIY NORMA KERJA : : :
S€lb XLUI
2
3
Ju*aar
PensdEar
J.nb Pd.ngg.nn llomr Kdonagal(rrlaan Jurild rf
l'bEEgt
llola
1
5
TILK
lllftu
Tr(A
TXI
UITP
6
7
8
a
10
Updt Lemb(
t1
THR 12
Cut
Culi
wt
P4D/
Tdrun
Hdd
PKB
P1P
13
1il
15
16
PWED 17
PDS
PDS
PDS
TK
Upah
Prw
18
't9
20
Persh
Me{W luran
I 2 3
1 5
6 7 8
9
Ju r,l
o l(*e!gm:
1.WU( 2.lNl(lvl 3. ],.
=W*LryXfiEgdrrtat
=l{erxsF|tfriffi =Tqrr'ritrdB =IqryrjlFftElr =ijp.nllhEba =TuirE lbilB
Fersfrdr hrlrlsfrlF*r XgF Brrsrru 8.FlDlPlP =P&rrlPlarrrFmlP g.Pvlg) =tul.ft.lw*Ut Pt)flX =F l'3 hat If- SdCF fsqa KEF ll.PEtlp*r = Fe|lrdEDlbsn{.r UId 12 POSRog kuduro-tb*nAryttr =
10.
=
Mwfinnh,Tarpg'l
Butu\T&n)
Kepda Unil K€{ja Pen$wasar lcten{sk€riaan ProrrirEi -.... -. .....-.-.
Ldn-
Keleraman
lain
u
a
Triwulan Tahun Provinsi
DATA PELANGGARAN NORMA K3 : I
:
Jenis Pelanggaran l{orma K3 No.
1
Kab/l(ota
2
S€lda/
XUI 3
n
Ahti K3
1
5
PJK3
6
Klinik Petsh/Pely. Kes. K
Kalering PerEelola Makanan
7
8
Pengl.
Peslisida
Operator/ Teknisy' Petuaas 10
Dokter Penlsah 1
Paramedis Petusah
Doher
Pemeriksaan Kesehatan TK
PKTK
Be*ala
Khusus
15
16
13
Lain-lain 14
11
1
2 3
I
5 6 7
8
s
o \l
Jumlah
WrlarcilDntd\ Tawgd, Kepala Unit Keda
Bulan,
T
m)
Peqavr6an Ketenagakerjaan
Pnvinsi.............
Keterangan
18
F.l0 DATA PELAIIGGARAN NORMA KETENAGAKERJAAN Triwulan
Tahun Provinsi
: :
No.
K.rb/Kotr
Scktor/KLUI
I
2
3
Julrh
Pelrnggrrrn
Jenk Pehnggrnn NormN KedcDrgrkcrjarl
Keterargrtr
5
6
4
I ., 3
4 5
6
.jt
7
t 9
Jsrniah
(.. ................. ..... ......
...... ..............)
(l4ilayah/Dacroh, Tatgal, 8ula4 Tahu) Ketala Unir
Kda
Pmgawasan Ketcoagakgjaan Provinsi
DATA PELAKSANAAII PENYIDIKA}I NORMA KETENAGAI(f,RJAAN
Triwulan Tahun Provinsi No.
I
: : :
Kabnfuta
Sektor/I(LUI
2
Jml Perusahaan Melanggar
Jml Perusahaan
4
5
3
Diajukar BAP
PUTUSAN
Penghentian Penyidikaa
Ket-
Denda
Kurung
7
8
6
9
I 2 3
4 5
I
6 7 8
9 Jumlah
Jakada pada tanggal2|Mei 2005 MENTERT
Ditetapkan di
(""" """""
"""""'
"" """"""""")
(Wilayah/Daerah' Tanggal' Bulan' Tahun)
Kepala Instansi Atau
Kepala:::.:.:_T***
TENACA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA,
trd. FAHMIIDRIS
(.............................
..................... ..)
