■ ZOONOSIS
Tej közvetítette kullancsencephalitis-járványok Magyarországon
135.
48–56.
2013/1
V. Zöldi – E. Ferenczi – L. Egyed: Milk transmitted tick-borne encephalitis epidemics in Hungary
Zöldi Viktor1*, Ferenczi Emõke1, Egyed László2
1] Országos Epidemiológiai Központ. Gyáli út 2–6. H-1097 Budapest. *E-mail: zoldi.viktor@oek. antsz.hu 2] MTA Agrártudományi Kutatóközpont Állatorvostudományi Intézete
Összefoglalás. A szerzõk, az Országos Epidemiológiai Központ adatai alapján, részletesen bemutatják a magyarországi, alimentaris eredetû, igazolt kullancsencephalitis(KE) esetek epidemiológiai jellegzetességeit. Megállapítják, hogy az 1953-ban elsõként ismertté vált, kecsketej közvetítette esettel együtt, 2011 végéig, összesen 27, kisebbnagyobb, igazolt alimentaris járvány zajlott az országban. 111 beteg esetében volt bizonyítható a KE. Egy-egy átvitel során 1–26 fertõzõdés következett be. Az esetek között enyhe többségben (55,1%) voltak a férfiak, a leginkább érintett korcsoportok a 10–14 éves fiúk, valamint a 30–39 éves és 55–59 éves férfiak voltak. A táplálékkal történõ fertõzések mindegyike az ország északi-középsõ, ill. délnyugati részének településein történt. Az esetek háromnegyede (84 megbetegedés) Nógrád, Heves és Zala megyei településekhez kötõdik. A fertõzõ forrás minden esetben nyers tej volt, 101 beteg (91,8%) elõzõleg kecsketejet, 9 (8,2%) pedig tehéntejet fogyasztott. 100 KE-eset az 1992–2011 közötti idõszakra esett, amely az ebben az idõszakban ismertté vált összes (2280) igazolt KE-eset 4,4%-a volt. Az alimentaris eredetû KE-esetek részesedése az összes esetbõl az 1992–2011 közötti idõszak elsõ háromnegyede során kiegyenlítetten, 2,5–4% között alakult, azonban 2007–2011 között ugrásszerûen megnõtt 13,7%-ra. Summary. The authors aimed to describe, as detailed as possible, the epidemiological features of confirmed, alimentary transmitted tick-borne encephalitis (TBE) human cases in Hungary, based on the data of the National Centre for Epidemiology. 27 alimentary transmitted TBE outbreaks were identified with a wide variety of confirmed human cases between 1953–2011. The total number of confirmed alimentary TBE cases was 111, the number of identified cases per outbreaks was 1–26. The slight majority (55.1%) of the cases were males and the most affected age groups were the 10–14 years old boys and men aged 30–39 and 55–59 years. All of the alimentary outbreaks occurred in the north-central and south-western parts of Hungary, three-quarters of the cases (84 patients, 75.7%) were found in Nógrád, Heves and Zala county. The source of infection was always raw milk: goat milk caused the majority of cases (101 patients, 91.8%) while cow milk was responsible for 9 cases (8.2%). In 1992– 2011, a total of 2280 cases of TBE were reported from which 100 cases (4.4%) were alimentary transmitted. Proportion of milk-borne cases from the total number of infections between 1992–2006 were equally 2.5–4% but it was considerably increased (13.7%) between 2007–2011.
A kullancsencephalitis nem csak a kullancsok vérszívása útján terjed
122 48
A kullancsencephalitis (KE) kórokozója az ízeltlábúak által terjesztett, arbovírusok közé tartozó (arthropod-borne), rendszertanilag a Flaviviridae család Flavivirus génuszába sorolt RNS-vírus. Rendszertani szempontból a kullancsencephalitisvírus (KEV) három altípusa (európai, szibériai, távol-keleti) különíthetõ el, amelyek patogenitásukban is különböznek (12). A KEV legjelentõsebb közép-európai vektora a közönséges kullancs (Ixodes ricinus). Az átvitel tipikusan a kórokozót hordozó kullancs vérszívása során következik be, azonban az ember a kullancstól fertõzõdött állat nyers tejétõl, esetenként az abból a vírust életben hagyó eljárással készülõ termékektõl (pl. sajttól) is megfertõzõdhet. A fertõzési láncba alkalmanként
Magyar Állatorvosok Lapja 2013. január
Emberi alimentaris járványokat okozhat a nyers tej is
A tej fertõzésközvetítõ szerepére 1951-ben derült fény
Az alimentaris KEjárványok jellemzõi: – családi halmozódás, – kullancscsípés hiánya, – nyers tej (termék) fogyasztása
bekerülõ, legelõn tartott tejelõ állatok közül leggyakrabban a kecskék, valamint a juhok, esetenként pedig a szarvasmarhák szerepelnek az emberi alimentaris járványok forrásaiként, amelyek a közönséges kullancs gyakori gazdaszervezetei. A volt Szovjetunió távol-keleti vidékén az 1930-as évek elejétõl figyeltek fel egy évrõl évre visszatérõ, tavaszi–nyári szezonalitású, nagy halálozással járó központi idegrendszeri betegségre. A járvány okának felderítésére, 1937-ben SILBER vezetésével, kutatóexpedíciót küldtek (17). Aránylag rövid idõ alatt sikerült megállapítaniuk, hogy a betegség terjesztéséért a tajgán honos Ixodes persulcatus kullancsfaj felelõs, a vírus gazdái pedig kisemlõsök, elsõsorban rágcsálók. A KE alimentaris úton (nyers kecsketej fogyasztásával) történõ átvitelére 1951ben STILBANS hívta fel a figyelmet, majd a rákövetkezõ évben SMORODINCEVnek és mtsainak sikerült kecsketejbõl 8 vírustörzset izolálniuk (22). Az elsõ alimentaris, tej eredetû járvány – amelyrõl 1952-ben tudományos publikáció is született – 1951ben, a csehszlovákiai Rozsnyón (Rožňava) zajlott le (4). Ennek során 660 ember fertõzõdött meg és közülük 271 szorult kórházi ellátásra, miután forralatlanul fogyasztottak a helyi farmon vásárolt, fertõzött kecsketejjel kevert tehéntejbõl. A nagyszámú megbetegedés hátterében kockázati tényezõként hamar feltárt nyers tej fogyasztása irányította rá a figyelmet erre a korábban ismeretlen átviteli lehetõségre. Késõbb a KEV közvetítõ közegeként a juh- (8) és a kecskesajtot (11) is azonosították – a sajtkészítés és -fermentálás konkrét lépéseinek leírása nélkül – egy csehszlovákiai (Topoľčany, 12 igazolt eset) és egy ausztriai (Nyugat-Ausztria hegyvidéki régiója, 6 igazolt eset) alimentaris járvány kapcsán, valamint további, nyers kecsketej közvetítésével kialakuló járványokat írtak le a volt Szovjetunióból (18) Lengyelországból (19), Szlovákiából (14, 16) és Észtországból (13). Hazánkban KE-megbetegedések valószínûsíthetõ elõfordulásáról elõször 1947ben, a Somogy megyei meningitis serosa (több, különbözõ etiológiájú megbetegedés korabeli gyûjtõneve) járvány kapcsán írtak, de az elsõ, szerológiailag is igazolt hazai eseteket csak az 1950–51-es tatabányai meningitis serosa járvány kapcsán írta le FORNOSI és MOLNÁR (7). A tatabányai esethalmozódásról GYERGYAI és KAMARÁS számolt be (9). Nyilvántartásuk szerint a tatabányai kórházban 1945-ben 2, 1946-ban 1, 1947-ben 25, 1948-ban 2, 1949-ben 3, 1950-ben 57 és 1951ben 30 beteget kezeltek meningitis serosa kórképpel. Az összesen 120 beteg epidemiológiai elemzésébõl kiderült, hogy közöttük enyhe (55%) férfidominancia volt, leginkább a 21–30 éves korosztály volt érintve, valamint kivétel nélkül április és november között betegedtek meg (55%-ban a nyári hónapokban). A szerzõk kiemelték, hogy a tatabányai járványok feltûnõ vonása volt a családi halmozódás: a 120 esetbõl 35 esetben a megbetegedés családtagokat érintett. Példaképpen egy 9 tagú családot említenek, ahol 4 nap alatt 6 családtagnál alakult ki a megbetegedés. GYERGYAI és KAMARÁS szerint ez a körülmény a betegség kontakt úton történõ terjedése irányába tereli a figyelmet, továbbá a tavaszi–nyári encephalitis (a KE korabeli neve) lehetõségét felvetették ugyan, de kizárólag annak közvetlen, kullancscsípés általi átviteli lehetõségét mérlegelték. Az alimentaris átvitel lehetõsége ekkor még nem vetõdött fel, így ilyen irányú, célzott járványügyi vizsgálatok sem történtek. Az elsõ, igazoltan tej közvetítette hazai KE-eseteket ÁBRAHÁM ismertette (1). Összesen 7, 1953-ban észlelt esetet tárgyalt, amelyek közül 4 érsekvadkerti, 2 püspökhatvani és 1 drégelypalánki lakos volt, mindegyikük elõzetesen kecsketejet ivott. Az elsõ hat eset páronként családtagokat fedett, tehát a megbetegedés familiárisan fordult elõ, az elsõ tünetek idõben közel esve jelentkeztek a családtagoknál. ÁBRAHÁM a vonatkozó magyar nyelvû irodalomban elsõként rögzíti az alimentaris KE-járványok legfontosabb jellemzõit, a familiáris halmozódást, valamint a kullancscsípés hiányát. Szintén elsõ alkalommal került sor az érintett családok tulajdonában lévõ tejadó állatok (kecskék) szerológiai vizsgálatára. Sikerült bizonyítani, hogy a két–két érsekvadkerti eset hátterében 1–1 kecske állt, amelyek együtt jártak legelni a faluszéli erdõbe és az egyik minden kétséget kizáróan szeropozitívnak bizonyult, míg a másik gyanús értéket adott. A szerzõ feltételezte, hogy mindkét állat látens fertõzésen esett át. A 2 püskökhatvani, valamint Tej közvetítette kullancsencephalitis-járványok
49 122
1 drégelypalánki beteg szintén egy-egy önálló KE-átviteli esetnek bizonyult, a terjesztõ itt is a kecsketej volt. A hazai járványok közül ezt követõen egyedül a lakhegyi központú, kecsketej által közvetített 2007-es, valamint a hegyhátsáli központú, tehéntej révén kialakult 2011-es KE-járványokról számoltak be részletesen (3, 5, 21).
Saját vizsgálat Anyag és módszer Jelen közlemény célja az 1953 és 2011 között ismertté vált, összesen 27 alimentaris KEV-átvitel minél részletesebb leíró járványtani jellemzése. Alimentaris KEV-átvitelnek 1. táblázat. Emberi megbetegedéssel járó, alimentaris kullancsencephalitis-átvitelek Magyarországon Table 1. Alimentary tick-borne encephalitis transmissions with confirmed human cases in Hungary Igazolt KEfertõzések száma
A járványhoz tartozó elsõ és utolsó eset idegrendszeri gyulladásos tüneteinek kezdete
Év
Járvány központja
Terjesztõ közeg
Pozitív/megvizsgált állatok száma
A tejbõl önbevallás alapján fogyasztó személyek száma
1953
Püspökhatvan
kecsketej
n. a.
n. a.
2
VI. 24.
1953
Érsekvadkert
kecsketej
1
n. a.
2
X. 7.
1953
Érsekvadkert
kecsketej
1
n. a.
2
IX. 20.; IX. 28.
1953
Drégelypalánk
kecsketej
n. a.
n. a.
1
X. 10.
1966
Kisgyõr
kecsketej
n. a.
n. a.
4
n. a.
1992
Bélapátfalva
kecsketej
1/5
76
1994
Zabar
kecsketej
n. a.
n. a.
1996
Gyöngyöspata
kecsketej
1/1
4
4
VI. 2.; VI. 6.
1996
Palotás
tehéntej
n. a.
n. a.
2
n. a. (vérvétel: VI. 6.; VI. 7.)
26
V. 10.; V. 28.
3
X. 26.; X. 31.
1996
Visnye
kecsketej
n. a.
n. a.
1
V. 19.
1997
Gyöngyöspata
kecsketej
1/2
2
2
n. a.
1997
Gyöngyöspata
kecsketej
1/1
6
4
VI. 18.; VI. 30.
1997
Etes
kecsketej
1/3
n. a.
2
V. 20.; V. 21.
1997
Karancskeszi
kecsketej
n. a.
n. a.
1
VI. 4.
1997
Szalonna
? (kecske vagy juh)
n. a.
n. a.
1
VIII. 8.
1999
Ibafa
kecsketej
n. a.
n. a.
4
VII. 4.; VII. 10.
2002
Kishartyán
kecsketej
n. a.
n.a.
1
n. a. (kórházi vérvétel: VI. 6.)
2004
Fertõrákos
kecsketej
0/4
4
4
n. a. (kórházi vérvétel: VI. 14.)
2004
Pétervására
kecsketej
n. a.
n. a.
1
n. a. (kórházi vérvétel: VI. 17.)
2006
Kustánszeg
kecsketej
n. a.
n. a.
2
IX. 8.; IX. 13.
5
n. a. (kórházi vérvétel: IV. 30.; V. 10.)
2007
Nemesvid
kecsketej
2/7
7
2007
Lakhegy
kecsketej
1/73
154
2008
Úny
kecsketej
n. a.
2
2
V. hó utolsó hete
2009
Biatorbágy
kecsketej
n. a.
1
1
n. a. (kórházi vérvétel: V. 13.)
2010
Mohács
kecsketej
1/1
2
1
n. a. (kórházi vérvétel: V. 17.)
2010
Zalaegerszeg
kecsketej
n. a.
n. a.
1
IX. 7.
2011
Hegyhátsál
tehéntej
0/10
85
7
IX. 19.; X. 1.
Összesen n. a. = nem áll rendelkezésre adat
122 50
Magyar Állatorvosok Lapja 2013. január
25
111
VIII. 10.; VIII. 29.
esetszám
1
Egyedi, családi és csoportos megbetegedések történtek
nôk férfiak
életkor (év)
1. ábra. A Magyarországon 1953 és 2011 között igazolt, alimentaris eredetû kullancsencephalitis-esetek nem és korcsoport szerinti megoszlása Figure 1. Distribution of alimentary transmitted, confirmed tick-borne encephalitis cases by sex and age groups in Hungary between 1953–2011
tekintünk minden olyan, laboratóriumi módszerrel igazolt KE-megbetegedést, amely hátterében a járványügyi vizsgálat nyers tej és/vagy tejtermék fogyasztásának lehetõségét tárta fel. Attól függõen, hogy az érintettség milyen kiterjedésû volt, megkülönböztettünk egyedi átvitelt, továbbá családi és csoportos járványt. A megbetegedésekrõl a következõ adatok álltak rendelkezésre: a beteg neme és kora, a fertõzés terjesztõközege, az átvitel központjaként azonosított település, valamint a forrásként megvizsgált tejadó állatok vizsgálati eredménye. Az elemzett adatok, az ÁBRAHÁMtól (1) átvett 1953. évi esetek kivételével, az Országos Epidemiológiai Központ nyilvántartásából származnak.
Eredmények Magyarországon az 1953 és 2011 közötti idõszak során 15 olyan év volt, amikor alimentaris KEV-fertõzés ismertté vált. Összesen 27 esetet azonosítottak (1. táblázat), amelyek közül 9 egyedi (sporadikus), 15 családi (familiáris) 2 kiterjedésû volt, 3 járvány pedig nagyobb csoportot érintett. Összesen 111 ember betegedett meg. A megbetegedések, a kullancscsípés által okozott esetek jól ismert szezonalitásához illeszkedõen, az április vége és október vége közötti idõszakban jelentkeztek. Az 1. táblázat utolsó oszlopában feltüncsoprotos tettük az adott járványhoz tartocsaládi zó elsõ és utolsó eset gyulladásos egyedi idegrendszeri tüneteinek kezdetét, ahol ez nem állt rendelkezésre, ott az elsõ vérminták kórházi levételének (amelyre többnyire 1–2 nappal az idegrendszeri tünetek 2. ábra. Alimentaris kullancsencephalitis-átvitelek 1953–2011 között jelentkezését követõen kerül sor) Magyarországon idõpontját. Figure 2. Locations of alimentary transmissions of tick-borne encephalitis in Hungary between 1953–2011 Négy beteg kora és neme nem Tej közvetítette kullancsencephalitis-járványok
51 122
3
alimentaris
3. ábra. Az alimentaris, valamint kullancscsípésbõl származó, igazolt kullancsencephalitisesetek megoszlása 1992–2011 között Magyarországon Figure 3. Distribution of confirmed tick-borne encephalitis cases, acquired by alimentary transmission or by direct tick-bite, in Hungary between 1992–2011
A 27 esetben 111 ember betegedett meg
Az összes kullancsencephalitis eset 4,4%-a volt alimentaris eredetû
122 52
ismert, a többi 107 fertõzött személy nem szerinti megoszlása (1. ábra) enyhe férfi túlsúlyt (55,1%) mutatott, az életkor szerinti megoszlásuk tekintetében kiugró esetszámú volt az 5–14 éves fiúk, továbbá a 30–39 éves és 55–59 éves férfiak, valamint a 30–34 éves és 55–59 éves nõk. Az átlagéletkor 37 év volt. Az esetek etiológiájában kivétel nélkül nyers tej (rendszeres vagy alkalmi) fogyasztása szerepelt: a megbetegedések és átvitelek legnagyobb részében (101 fõ, ill. 23 átvitel) nyers kecsketej, kisebb részében (9 fõ, 2 átvitel) nyers tehéntej közvetítette a vírust, míg 1 esetnél hiányzott a tejadó állat pontos megjelölése. A fertõzések 24 településen fordultak elõ. Érsekvadkerten 2, Gyöngyöspatán 3, egymástól független átvitelt regisztráltak. A 10 megyébe tartozó 24 település területileg két csoportba osztható: egyrészt a Dunántúli-középhegység keleti csücskét és az Északi-középhegységet magába foglaló sáv, másrészt a Dunántúli-dombság volt érintett (2. ábra). Az átvitelek közel kétharmada három megye területére összpontosult: Nógrád (8 átvitel), Heves (5 átvitel) és Zala megyére (4 átvitel), azaz a 111 esetbõl 84 (75,7%) e három megyében fertõzõdött személy. A megállapított étel eredetû esetek túlnyomó többsége 1992 óta történt, azt megelõzõen csak két évbõl, 1953-ból és 1966-ból ismertek sporadikus, ill. familiáris esetek. 1992 és 2011 között összesen 2280 KE-esetet állapítottak meg, amelyek közül 100 (4,4%) volt alimentaris eredetû (3. ábra). A vizsgált 20 évben 13 olyan év volt, amikor alimentaris átvitelt igazoltak: a legkisebb esetszám 1 volt (2002-ben és 2009-ben), a legnagyobb pedig 30 (2007ben). Az összes KE-esetet tekintve a legnagyobb esetszám (329 megbetegedés) 1993-ban, a legkisebb (43 megbetegedés) 2011-ben fordult elõ. Az alimentaris eredetû KE-esetek részesedése az összes esetbõl az 1992–2011 közötti idõszak elsõ háromnegyede során kiegyenlítetten, 2,5–4% között alakult, azonban 2007–2011 között ugrásszerûen megnõtt 13,7%-ra (4. ábra). A hazai kecskeállomány nagysága 1992 és 2000 között közel nyolcszorosára növekedett, majd 2010-ig meredeken csökkent (6). Az alimentaris KE-esetek közül azok eloszlása, amelyeknek a forrása nyers kecsketej volt, a kecskeállomány alakulásával (10) nem mutatott összefüggést (2. táblázat). Az Országos Epidemiológiai Központ nyilvántartása szerint a 27 elkülönült alimentaris átvitelnek csak a kisebbik részében, 11 átvitel kapcsán történt meg
Magyar Állatorvosok Lapja 2013. január
2. táblázat. A kecsketej közvetítette kullancsencephalitisesetek száma, valamint a hazai kecskeállomány alakulása 1992–2010 között Magyarországon Table 2. Comparison of confirmed tick-borne encephalitis cases transmitted by raw goat milk and the size of goat population in Hungary between 1992–2010 Év
Kecskeállomány nagysága (egyed)
Kecsketej követítette, igazolt KE-esetek (fõ)
1992
24 215
26
1993
28 500
0
1994
35 716
3
1995
52 281
0
1996
87 848
5
1997
108 290
10
1998
128 800
0
1999
148 800
4
2000
189 000
0
2001
103 000
0
2002
90 200
1
2003
86 600
0
2004
85 200
5
2005
74 000
0
2006
79 000
2
2007
70 000
30
2008
67 000
2
2009
66 000
1
2010
58 000
2
a tejadó állatok vizsgálata, és 10 esetben szerológiailag is sikerült azonosítani a fertõzést közvetítõ állatot (minden esetben kecskét).
Megvitatás Elsõ alkalommal mutatjuk be átfogóan a Magyarországon ismertté vált, alimentaris eredetû KEátviteleket. A legelsõ bizonyított esetek 1953-ból származnak, amely évben 4, különbözõ eredetû átvitel vált ismertté. Az ezt követõ 4 évtized során mindössze egy évben, 1966-ban sikerült bizonyítani egy kecsketej közvetítésével kialakuló familiáris járványt. 1992 óta azonban több-kevesebb rendszerességgel elõfordult nyers tej közvetítette járvány, ill. sporadikus átvitel. Az 1992–2011 közötti idõszakban összesen 22 átvitel vált ismertté. Az ezen idõszak során igazolt összes KE-eset 4,4%-a bizonyítottan nyers kecske- vagy tehéntej fogyasztására vezethetõ vissza. A nyers, pasztörizálatlan tej fogyasztása révén kialakult KEfertõzések arányát Csehországban, az 1997–2008 közötti idõszakra vonatkozóan, 0,9%-ra becsülték (15), Szlovákiában, 1989 és 2000 között 7,5%-nak (47/627 eset) találták (16). Más, KE-endémiás európai országokban az utóbbi két évtizedben csak egy-egy konkrét járvány ismertetése (11, 13, 14) kapcsán közöltek alimentaris eredetû eseteket. Magyarországon csak a lakhegyi és a hegyhátsági járványokat írták le részletesebben (3, 5, 21). A rendelkezésre álló adatok alapján kijelenthetõ, hogy az utóbbi 20 év során Magyarországon folyamatosan és viszonylag nagy arányban fordultak %
esetszám
4
1992–1996
1997–2001
2002–2006
2007–2011
idôszakok alimentaris
alimentaris
4. ábra. Az alimentaris és az összes igazolt kullancsencephalitis-eset megoszlása ötéves intervallumokban, valamint az alimentaris eredetû esetek százalékos aránya az összes esethez viszonyítva Figure 4. Distribution of total and milk-borne confirmed tick-borne encephalitis cases in fiveyear-long periods and proportion of milk-borne cases and the total number of infections
Tej közvetítette kullancsencephalitis-járványok
53 122
Nem minden beteg embernél történik laboratóriumi megerõsítõ vizsgálat
A kullancscsípés okozta KE-esetekhez hasonlóan az alimentaris eredetûek is – szezonálisak, – többségben férfiakat érintenek
A tejadó állatok azonosítása és vizsgálata gyakran elmarad
122 54
elõ olyan sporadikus vagy járványos méretû KE-fertõzések, amelyek hátterében bizonyíthatóan a vírussal fertõzött tej állt. Hazánkban a bejelentett és igazolt kullancsencephalitis megbetegedések száma az 1985–1996 közötti évi átlag 262 esetrõl az 1997–2008 közti idõszakban – éles váltással – évi átlag 67 esetre csökkent (23). A nyilvántartott esetszám hirtelen negyedére csökkenésének oka nem ismert, ugyanakkor a jelenség ellentétes az európai trenddel. A lehetséges magyarázatok közül a legvalószínûbb, hogy az OEK-ben végzett laboratóriumi vizsgálatok költségét – éppen 1997-tõl kezdõdõen – a beteget kezelõ kórháznak kell megfizetnie, és mivel a betegségnek oki terápiája nincs, a kórházak eltekintenek az igazoló vizsgálat elvégeztetésétõl. Elvileg a hazai lakosság hangolódása is elérhette az utóbbi években azt a kritikus szintet, ami biztosítja a kedvezõ járványügyi képet, de erre vonatkozó konkrét adatok nem ismertek. Mindenesetre az elemzés alapján kijelenthetõ, hogy az alimentaris KE-esetek száma nem követte ezt a csökkenõ trendet. 1997 és 2011 között állapították meg az összes ismert alimentaris KE-fertõzés 58%-át. Szélsõséges példa a 2007-es év, amikor a lakhegyi járvány esetei alkották az öszszes igazolt KE-fertõzés közel felét. A tej közvetítette esetek szezonalitása jól illeszkedett a kullancscsípés okozta KE kapcsán ismert szezonalitáshoz: az átvitelek többsége május és augusztus között zajlott. A két legnagyobb járvány, a bélapátfalvai és lakhegyi esetében hasonló intervallum, 19, ill. 20 nap telt el az elsõ és az utolsó eset idegrendszeri gyulladásos tüneteinek jelentkezése között. Mivel ez a két járványeset felöleli az összes esetszám közel felét (46%), és a járványügyi hatóságok, kórházak által legalaposabban és legszakszerûbben követett és kivizsgált járványok, megállapítható, hogy a KE-fertõzés második, idegrendszeri, gyulladásos szakaszának kezdete a fertõzöttek között kb. 3 hét alatt zajlik le. Az elemzett alimentaris KE-esetek nem és korcsoport szerinti megoszlása nagyon hasonlít a teljes minta (az összes KE-eset) ugyanezen változók szerinti megoszlásához. A bejelentett KE-fertõzötteket Magyarországon is a férfiak túlsúlya jellemzi: egy 1998 és 2008 közötti eseteket vizsgáló epidemiológiai tanulmányban az érintett férfiak aránya 68% volt (24). Az alimetaris esetek között is a férfiak dominálnak, amely felveti akár a KEV nemek közötti eltérõ patogenitásának kérdését is. A bemutatott 27 alimentaris átvitel kiindulási pontjai kivétel nélkül beleesnek a Magyarországon 1952 után elkezdõdött és három évtizeden át tartó, ún. góckutatás során feltárt és késõbb térepidemiológiai módszerekkel is igazolt természeti gócokba (24). Az összes igazolt alimentaris eset háromnegyede a két jól ismert, az Északi-középhegységben és a Dunántúli-dombságban lévõ természeti góc középpontját jelentõ Zala megyében, valamint Heves és Nógrád megyében fordult elõ. A fertõzés járványügyi azonosítása sajnos csak ritkán járt együtt a fertõzés kiindulásához köthetõ tejadó állatok alapos vizsgálatával. Elõrelépést jelentene, ha ilyen esetekben megfelelõ, koordinált helyszíni vizsgálatok történnének a nép-, ill. az állat-egészségügyi hatóság közös részvételével. Szarvasmarhák, juhok és lovak KE-szerológiai vizsgálatát célzó, három hazai megyére kiterjedõ felmérésben (20) 2005-ben Nógrád megyében 105-bõl 29 (27,6%), Heves megyében 70-bõl 22 (31,4%) szarvasmarha bizonyult KEV-szeropozítívnak. A három megyében összesen megvizsgált 100 juhból 7 állat (7%) vészelte át igazolhatóan a fertõzést. A hazai kecskeállomány alakulásának és az alimentaris esetek idõbeli eloszlásának egybevetésébõl kiderült, hogy a nagyobb kecskeállomány (és feltételezhetõen arányosan több anyakecske) nem okozott több alimentaris eredetû KE-fertõzést. A kecskék megyénkénti megoszlására, csak a teljes állomány nyilvántartott részére vonatkozóan, 2008-tól kezdve érhetõek el adatok (10). Ezek szerint a legnagyobb anyakecskelétszámokat rendre azokban a megyékben (Bács-Kiskun, Pest, Veszprém, Borsod-Abaúj-Zemplén, Hajdú-Bihar, Szabolcs-Szatmár-Bereg) regisztrálták, amelyek nem vagy csak részben esnek közel az ismert KE-gócokhoz. Az alimentaris átvitelben leginkább érintett megyék a nyilvántartott állomány
Magyar Állatorvosok Lapja 2013. január
Az átvészelt állatok a következõ laktációtól már nem ürítik tejjel a vírust
A tej forralásával a megbetegedések megelõzhetõk
alapján közepes (Heves és Zala megye), ill. gyér (Nógrád megye) kecskesûrûségû területnek minõsíthetõek. A feldolgozott adatok szerint az ország földrajzilag jól körülhatárolható részein folyamatosan számítani lehet a KE alimentaris úton történõ, mind sporadikus, mind járványos méretû terjedésére, továbbá arra, hogy az összes humán KEfertõzõdések egyre nagyobb hányadát teszik ki a tej által közvetített esetek (4. ábra). A népegészségügyi és az állat-egészségügyi hatóság szakembereinek fel kell készülniük a KEV-hez kapcsolódó kihívások kezelésére, amelyek magukba foglalják a (potenciálisan érintett) lakosság felvilágosítását, a fertõzést közvetítõ állat(ok) és a fertõzõ forrás(ok) azonosítását, valamint a járvány felszámolása érdekében szükséges intézkedéseket. Fontos hangsúlyozni, hogy a szerológiai vizsgálat során friss fertõzést átvészeltnek minõsülõ állatokat, az esetek többségében, szükségtelen hosszú távon kizárni a tejtermelésbõl, mert a következõ laktációjuktól életük végéig védettek lesznek és a vírust nem fogják többé a tejükkel üríteni. Tudatosítani kell, hogy az alimentaris KE-fertõzés megelõzhetõ a kecske-, a tehén- és a juhtej fogyasztás elõtti forralásával. Ennek szükségességét a nyersen forgalmazott háztáji tej kiszerelési egységein is fel kell tüntetni. A 2007-es lakhegyi járványnál a megyei állat-egészségügyi állomás a kecskeállományból egyedi vérmintavételt írt elõ és a telepet állat-egészségügyi zárlat alá helyezte. A vérminták laboratóriumi vizsgálatára az OEK általános vírusdiagnosztikai osztályán került sor: az eredmény hatására (73 anyakecskébõl 1-nél volt igazolható az aktuális fertõzés) a zárlatot egy hét után feloldották. Egy azóta végzett kísérlet eredményeként (2) ismertté vált, hogy az anyakecskék nagy egyedi változatossággal, 3–23 napon át ürítenek vírust a tejükkel. Jövõbeni alimentaris KE-fertõzések megállapítása során szükséges az érintett nyáj minden egyedének azonnali szerológiai vizsgálata, az eredmények ismeretéig a telep állat-egészségügyi zárlat alá helyezése. Mivel szinte minden járvány esetén csak 1 anyaállat fertõzõdésére derült fény, a vírust hordozó kullancsok kis száma miatt, a fertõzött állat azonosítása és elkülönítése után (annak teje emberi fogyasztásra nem kerülhet) a zárlat feloldható. Az állomány nem fertõzött egyedeinek teje azonnal, a fertõzött állat teje pedig a következõ laktációjától aggálymentes. A fertõzésen átesett állat tejtermelésbõl történõ végleges kivonása, esetleg leölése szükségtelen, mert a heveny fertõzés 3–4 hetes idõszaka után az állat élete végéig védett a vírusfertõzéssel szemben, így nem fordulhat elõ, hogy a továbbiakban a vírust tejével üríti.
IRODALOM 1. ÁBRAHÁM K.: Adatok a Magyarországon elõforduló kullancs-encephalitis klinikumához és járványtanához. Orvosi Hetilap, 1955. 43. 1177–1182. 2. BALOGH, Z. – EGYED, L. – FERENCZI, E. – BÁN, E. – SZOMOR, K. N. – TAKÁCS, M. – BERENCSI, GY.: Experimental infection of goats with tick-borne encephalitis virus and the possibilities to prevent virus transmission by raw goat milk. Intervirology, 2012. 55. 194–200. 3. BALOGH, ZS. – FERENCZI, E. – SZELES, K. – STEFANOFF, P. – GUT, W. – SZOMOR, K. N. – TAKACS, M. – BERENCSI, GY.: Tick-borne encephalitis outbreak in Hungary due to consumption of raw goat milk. J. Virol. Methods, 2010. 163. 481–485. 4. BLAŠKOVIČ, D.: The public health importance of tick-borne encephalitis in Europe. B. World Health Organ., 1967. 36. (Suppl. 1.) 5–13. 5. CAINI, S. – SZOMOR, K. – FERENCZI, E. – SZÉKELYNÉ GÁSPÁR,
6. 7.
8.
9.
Á. – CSOHÁN, Á. – KRISZTALOVICS, K. – MOLNÁR, Z. – HORVÁTH, J. K.: Tick-borne encephalitis transmitted by unpasteurised cow milk in western Hungary, September to October 2011. Eurosurveillance, 2012. 12. pii=20128. (online elérhetõ: http://www.eurosurveillance.org/ ViewArticle. aspx?ArticleId=20128) FAOSTAT (2012): http://faostat.fao.org (2012. 09. 28.) FORNOSI F. – MOLNÁR E.: Adatok a hazai elõfordulású encephalomeningitisek kérdéséhez. Orvosi Hetilap, 1952. 35. 993–996. GREŠÍKOVÁ, M. – SEKEYOVÁ, M. et al.: Sheep milk-borne epidemic of tick-borne encephalitis in Slovakia. Intervirology, 1975. 5. 57–61. GYERGYAI K. – K AMARÁS J.: Virus eredetû meningoencephalitisek Tatabányán. Orvosi Hetilap, 1953. 22. 593–596.
Tej közvetítette kullancsencephalitis-járványok
55 122
10. HAJDUK P – SÁFÁR L. (szerk.): Magyar Juh- és Kecsketenyésztõ Szövetség 16. Idõszaki Tájékoztató. Magyar Juh- és Kecsketenyésztõk Szövetsége, 2012. 90–93. 11. HOLZMANN, H. – ABERLE, S. W. et al.: Tick-borne encephalitis from eating goat cheese in a mountain region of Austria. Emerg. Infect. Dis., 2009. 10. 1671–1673. 12. HUBÁLEK, Z. – RUDOLF, I.: Tick-borne viruses in Europe. Parasitol. Res., 2012. 111. 9–36. 13. KERBO, N. – DONCHENKO, I. et al.: Tickborne encephalitis outbreak in Estonia linked to raw goat milk, May-June 2005. Eurosurveillance, 2005. 25. pii=2730 (online elérhetõ: http://www.eurosurveillance.org/ ViewArticle. aspx?ArticleId=2730) 14. KOHL, I. – KOŽUCH, O. et al.: Family outbreak of alimentary tick-borne encephalitis in Slovakia associated with a natural focus of infection. Eur. J. Epidemiol., 1996. 12. 373–375. 15. KRÍZ, B. – BENES, C. – DANIEL, M.: Alimentary transmission of tick-borne encephalitis in the Czech Republic (1997–2008). Epidemiol. Microbiol. Imunol., 2009. 58. 98–103. 16. LABUDA, M. – ELEČKOVÁ, E. et al.: Tick-borne encephalitis virus foci in Slovakia. Int. J. Med. Microbiol., 2002. 291. (Suppl. 33.) 43–47. 17. LAKOS A.: Kullancsencephalitis. Praxis, 1998. 3. 59– 62. 18. LEVKOVICS, E. N. – POGODINA, V. V.: Alimentary route of infection with tick-borne encephalitis. Vop.
19.
20.
21.
22.
23.
23.
Virusol., 1958. 3. 145–150. (orosz nyelvû cikk, angol összefoglalóval) MATUSZCZYK, I. – TARNOWSKA, H. et al.: The outbreak of an epidemic of tick-borne encephalitis in Kielec province induced by milk ingestion. Prz. Epidemiol., 1997. 4. 381–388. (lengyel nyelvû cikk, angol öszszefoglalóval) ŠIKUTOVÁ, S. – HORNOK, S. et al.: Serological survey of domestic animals for tick-borne encephalitis and Bhanja viruses in northestern Hungary. Vet. Microbiol., 2009. 135. 267–271. SZÉLES K. – OROSZI B. – SUSTIK T. – SOMFALVI Á. – SZILVÁGYI CSNÉ – K ALAMÁR-BIRINYI E. – FERENCZI E.: Kecsketej által közvetített kullancs-encephalitis járvány – 2007. augusztus, Lakhegy (Zala megye). Epinfo, 2008. 38. 449–455. VON HLOUCAL, L. – SLONIM, D: Neue Erfahrungen über die tschechische Zeckenencephalitis. Schweiz. Med. Wschr., 1954. 38. 1085–1088. ZÖLDI V. – ERDÕS GY. – SZLOBODNYIK J. – FERENCZI E. – KRISZTALOVICS K. – PAULINY ZS.: Az Országos Epidemiológiai Központ 2. Módszertani levele a kullancsok elleni védekezésrõl. Epinfo, 2009. 10. különszám, 60 ZÖLDI, V. – JUHÁSZ, A. – NAGY, CS. – PAPP, Z. – EGYED, L.: Tick-borne encephalitis and Lyme disease in Hungary – The epidemiological situation between 1998 and 2008. Vector-borne Zoonot. Dis., in press
Közlésre érk.. 2012. okt. 2.
■ TALLÓZÁS Kullancsok közvetítette új betegség. A Candidatus Neoehrlichia mikurensis kórokozó baktériumot elôször 1999-ben izolálták kullancsokból és kisrágcsálókból Európában és Ázsiában. Az elsô emberi megbetegedést 2010-ben állapították meg a Zürichi Egyetem mikrobiológusai és a betegségnek a neoehrlichiosis nevet adták. 2012 októberéig összesen 8 emberen diagnosztizálták Európában, hárman közülük Zürich környékérôl származtak. A fô tünetek: ismétlôdô lázrohamok akár 40 oC-ig, lesoványodás és általános rosszullétek. Az európai betegek majdnem mindegyikénél az általános ellenálló képesség sérült volt, de Kínában egészséges immunrendszerû
122 56
Magyar Állatorvosok Lapja 2013. január
emberek is megbetegedtek kullancscsípést követôen neoehrlichiosisban. Zürich környéke erôsen fertôzött kullancsokkal, közülük 5–10% fertôzött a kórokozóval. A Candidatus Neoehrlichia mikurensist eddig laboratóriumban nem sikerült tenyészteni és emiatt nincs gyorsteszt a fertôzöttség felderítésére. Valószínûnek tartják a kutatók, hogy sok eset felderítetlen marad. Egy újonnan fejlesztett DNS-teszttel egy munkanap alatt kideríthetô a fertôzöttség, és a módszer sorozatvizsgálatokra is alkalmas. A svájci betegeket antibiotikumkezeléssel sikerült teljesen meggyógyítani. Néhány héttel a kezelést követôen a kórokozót már nem lehetett kimutatni a szervezetükbôl. (Prakt. Tierarzt, 2012. 93. 1068. –ViL–)
