TÜDİRÁKOK ONKOLÓGIÁJA Dr. Maráz Anikó Szegedi Tudományegyetem Onkoterápiás Klinika 2012. november 14.
Daganatos halálozás Európában , 1955-2015
Daganatos betegségek incidenciája /WHO, 2006/ • Tüdı • Emlı • Vastagbél • • • • • • • • • • • • • •
Gyomor Máj Méhnyak Nyelıcsı Fej-nyak Hólyag Malignus lymfomák Prosztata és here Leukémiák Hasnyálmirigy Petefészek Méhtest Melanoma malignum Pajzsmirigy
1 200 000 1 000 000 940 000 870 000 560 000 470 000 410 000 390 000 330 000 290 000 250 000 250 000 216 000 190 000 188 000 133 000 123 000
új eset
Hörgırák hazai morbiditási adatai
Riasztó epidemiológiai adatok Magyarországon • 25 év alatt a tüdırákos betegek incidenciája megduplázódott • Bı 10.000 tüdırákos össz esetszám / év • 2010-ben 6613 jelentett új eset • Kb. 8.000 tüdırákos halálozás / év • Férfi / nı arány 2,7 : 1 • Rákmortalitásban nemzetközi elsı hely • Nıknél 1-2. hely (emlırákkal felváltva), férfiaknál elsı a mortalitásban
Tüdırák etiológiája • 1. Dohányfüst ! 90%-ban – 40 kémiai anyaga carcinogén
• 2. Kátrány: szabad gyökök – 1.Törés a DNA-ba – 2.Csökken a mucociliaris clearance
• 3. Levegı szennyezıdés: – Kipufogó gázok – Azbeszttartalmú fékbetét – Ipari üzemek szennyezıanyagai: • Benzpirének
• 4. Ionizáló sugárzás – Alfa sugárzás Polonium, Radon
• 5. Foglalkozási inhalatív karcinogének
Tüdırák prevenció • Primer prevenció: dohányzásról való leszoktató program • Szekunder prevenció: - ernyıfénykép-szőrés /elavult géppark, tbc szőrés/ -rizikócsoportok (40 év feletti dohányzó férfiak és nık) -panaszmentes kiemeltek a tüdırákos betegek 3040 %-a, a mőthetı betegek többsége
Tünetek Helyi tünetek (%) • Köhögés 50 • Nehézlégzés 40 • Mellkasi fájdalom 35 • Vérköpés 20 • Rekedtség 10
Jackman et al, Lancet 366: 1385-96, 2005
Általános tünetek • Súlyvesztés • Gyengeség • Anorexia • Paraneopláziás szindrómák • Láz
(%) 50 40 30 15 10
Diagnosztika, stádium meghatározás • Radiológiai vizsgálatok • Átvilágítás • Mellkasröntgen
• Mellkasi CT • MRI • PET/PET-CT (aktiv tumor, nycs. met.)
CT vizsgálatok • ”Slow ”CT
– Szervmozgások
• Spirál CT a preferált CT
– 3D információt ad
• Multislice CT
– Közel isotrop térbeli képalkotás
• 1 mm szeletvastagság • Többsíkú rekonstrukciók, 3D rekonstrukciók
– Gyorsabb idıbeli felbontás
MRI A mellkasfal , szív, nagyerek, hilusok megítélésében jobb. MR angiographiaval jól megitélhetı az elváltozás és az erek egymáshoz való viszonya.
Klinikai kivizsgálás, szövettan Szükséges klinikai vizsgálatok Fizikális vizsgálat Fül-orr-gégészeti vizsg. Bronchoscopia Labor Légzésfunkció Kardiális status
• Bronchológiai módszerek
Szövettani mintavétel Kissejtes (SCLC) Nem kissejtes (NSCLC): laphám cc., nagysejtes cc, • Szövettani minta nyerhetı bronchoppal, adenocc, CT vezérelt biopsziával, transthoracalis bronchioloalveolaris cc. biopsziával, mőtéti mintavétel során grading , (pTNM, R)
Virtualis bronchographia Malignus elváltozás esetén többlet információt ad a bronchofiberoscopiához képest, ha az endoszkóp számára nem járható át a szőkület. Virtuális bronchoszkópiával megitélhetı a szőkület hossza és a stenosis mögötti terület.
Regionális és távoli metasztázisok kimutatása • Hilusi és mediastinalis nyirokcsomók kimutatása: – Mellkasi CT: 1 cm-nél nagyobb nyirokcsomó kóros • 25-35% fals pozitív és fals negatív nyirokcsomók aránya
• Csont és csontvelı metasztázis kimutatása: – 99m TC izotóppal, csontszcintigráfia – Rtg. felvétel: • senzitivitása: 50%
– Csontvelı biopsia
• Mellékvese és májmetasztásis: hasi UH, hasi CT • Agyi metasztázis: – Koponya CT, MRI
TÜDİRÁK TNM STÁDIUMONKÉNT Stádium 0
Tis
N0
M0
Stádium IA
T1a,b
N0
M0
Stádium IB
T2a
N0
M0
Stádium IIA
T2b T1a,b, T2a
N0 N1
M0 M0
Stádium IIB
T2b T3
N1 N0
M0 M0
Stádium IIIA
T1a, T2a,b T3 T4
N2 N1,2 N0,1
M0 M0 M0
Stádium IIIB
T4 Bármely T
N2 N3
M0 M0
Stádium IV
Bármely T
Bármely N M1a,b
MŐTÉT
T 1
T 2
T 3
T 3-4
N 1-2-3
AGY
CSONT
M 1
MÁJ
CSONT
Prognosztikai faktorok • Stádium • Általános állapot • • • • •
Súlyvesztés LDH, albumin Szövettani típus Hgb,thrombocytaszám,fvs Biológiai markerek K-ras mutáció, p53 delecio, 3p-
chromosoma mutáció, micin-antigének, sejt adhéziós molekulák (NCAM), neuroendokrin marker(NSE)
• RT terápia és válasz • Cisplatin terápia és válasz
5 éves túlélés stádiumonként (NSCLC) T
N
M
5 éves túlélés stádiumonként (SCLC) 2 éves túlélés csak IA stádiumban
A tüdırák kezelésének korlátai • Funkcionális inoperabilitás • Elırehaladott lokoregionális tumor • Távoli metasztázis képzés (75-80%) • Leromlott általános állapot • A tumorhoz kapcsolódó kísérı jelenségek (neuropathia, thrombosis, pneumonia, pleuralis folyadékgyülem) • Súlyos co-morbiditás
KOMPLEX TUMORKEZELÉS Mőtét Sugárterápia Kemoterápia Specifikus terápia: target terápia monoclonalis antigén BNCT génterápia redifferenciáció vaccinálás
Terápia meghatározása Tumor specifikus faktorok: daganat kiterjedése (TNM) szövettani típus, malignitás foka (hisztológia, grade), rezekciós szélek (pR)
Beteg állapotának faktorai: Performance status és psycho-szociális status
(általános állapot, kor, társbetegségek, szervi funkciók, compliance, család)
Fentiek alapján onkoteam dönt a Kuratív - palliatív terápiáról Cost-benefit?? Nem fıként pénzben…
NSCLC terápiás ajánlása - NCCN 2011.
Hogyan történnek terápiás döntéseink? KULISSZA TITKOK Kemoterápia?
Biológiai szerek? Sugár?
SCLC terápiája
90-95 % -ban disszeminált, szisztémás megbetegedés
2-4-(6) ciklus kemoterápia ha LD (vagy tünetet okoz, vagy nagyon jó regressio)
(Mőtét?) loko-regionális radioterápia, vagy konkomittáns kemoradioterápia ha CR vagy PR profilaktikus koponya irradiatio st.IV: kemoterápia, csont, agyi áttétre palliatív RT responder KPS>70: pr.tu. irrad. is
NSCLC kombinált kuratív kezelése 1.
MŐTÉT posztoperativ radioterápia adjuváns kemoterápia hisztológiai eredménytıl függıen
T1-2, N0-1 St.
NSCLC kombinált kuratív kezelése 2. 2(-3) ciklus neoadjuváns kemoterápia vagy Neoadjuváns konkomittáló kemo-radioterápia restaging
MŐTÉT Posztoperatív (3-) 4 ciklus kemoterápia hisztológiai eredménytıl T3, N2 St.
függıen
NSCLC definitív kemo-radioterápiája sequenciális, alteráló, konkomittáló
2(-3) ciklus indukciós kemoterápia restaging konkomittáló kemo-radioterápia + boost restaging (3-) 4 ciklus konszolidáló kemoterápia hisztológiai T3-4, N3 St.
eredménytıl függıen
Eredményes definitív KRT elıtti és utáni PET-CT képek
Áttétes NSCLC ellátása Kemoterápia
Biológiai / target terápia
Palliatív sugárkezelés csont-, agyi áttét, obstrukció, fájdalom, vérzés esetén
Gyógyszeres terápiák • SCLC – – – –
Cisplatin, Carboplatin / nehézfémsó-vegyületek/ Vepesid /növényi alkaloid-antimitotikum/ Hycamptin másodvonalban Esetleg ACO/ECO
• NSCLC 3. generációs kemoterápiás szerek platina kombinációi – Taxol, Taxotere-Cisplatin /31-50% RR/ – Gemzar-Cisplatin /58-60% RR/ – Navelbin-Cisplatin /33% RR/ – Alimta Biológiai válaszmódosítók – Avastin-KT kombináció – Tarceva, Iressa, Xalkori (crizotinib)
Az Avastin® és Folkman 1971-es hipotézise: az elméletbıl terápia ‘Vaszkularizáció hiányában a szolid tumorok nyugvó állapotban maradnak, s méretük mindössze 2–3mm3; ez az a méret, amelyet az oxigén és a tápanyagok tumorba való diffúziós képessége szab meg”
Folkman J. N Engl J Med 1971;285:1182–6
Az angiogenezis szerepe a tumor kialakulásában, növekedésében és a metasztázis képzıdésben Premalignus állapot
Malignus tumor
Tumor növekedés
(Avaskuláris tumor)
(Angiogén switch)
(Vascularised tumour)
Vaszkuláris „Alvó” invázió mikrometasztázis (Tumosejtek intravazációja)
(Áttétképzés távoli szervekbe)
„Feléledı” metasztázis (Másodlagos angiogenezis)
A tumoros progresszió stádiumai: az angiogenezis szerepe Adapted from Poon RT-P, et al. J Clin Oncol 2001;19:1207–25
Anti-angiogenikus terápia hatása CD31
Untreated
AG-013736, 7 days
Withdrawal, 2 days
Withdrawal, 7 days
RIP-Tag2
Mancuso, et al. J Clin Invest 2006
SUGÁRTERÁPIA MÓDJAI Közel besugárzás (Palliatív célú) = brachyterápia 3x8 Gy
Stenotizált, obstruált fıhörgı esetén
Távol besugárzás = teleterápia
Sugárterápia Lokális kezelési módszer Kívánt eredmény Szubjektív tünetcsökkenés Tumor volumen csökkenés Lokoregionális kontroll
Nem kívánt károsodás akut mellékhatások késıi szövıdmények tumorindukció
Korábbi vagy sürgısségi lehetıségek • Mellkas rtg alapján • 2 mezıbıl a-p, p-a • Quadratikus mezık, esetleg standard blokkokkal, néha individuális irreguláris • Besugárzás zömében Cobalt ágyúval (átlagenergia: 1.25 MeV) • Összdózis: 30 ill 40 Gy • Frakcionálás: 10x3Gy, ill 20x2
A sugárterápia optimalizálása térben TUMOR
A fizikai Pontos, specificitás homogén növelése besugárzása
ÉP SZÖVETEK
Maximális kímélése
Modern besugárzási technikák 1. Konformális besugárzás Dinamikus mezıszőkítés 2. Stereotaxiás besugárzás 3. Intenzitás modulált besugárzás 4. Légzés-vezérelt terápia
Konformális besugárzás folyamatai
Szimulátor
Betegelhelyezés rögzítés
CT
CT
Számítógép
Szimulátor/Gyorsító
3D tervezés
A sugárnyalábok és a beteg viszonyának ellenırzése
Képillesztés Helyi fejlesztéső eszközök, maszkok
CT különbözı állapotban (szervmők., kontraszt )
Gyorsítónál direkt
MRI
mezıverifikáció
Szimulátor Egyedi maszkrögzítés
Betegelhelyezés rögzítés
Betegpozícionálás
Konformális besugárzás – kontúrozás, tervezés
Konformális besugárzás – a célterület és a besugárzási mezık 3D nézete
Konformális besugárzás – dóziselosztások, védendı szervek 3D nézete
Konformális besugárzás – kivitelezés, mezıbeállítás
Konformális besugárzás készüléke – lineáris gyorsító Gantry 360° Kollimátor változtatható mezınagyság Multileaf Def. Koordináta-rsz. Asztalmozgathatóság Beállítási pontosság
Konformális besugárzás ellenırzés – kezelés alatti verifikáció
Irradiáció elıtt
40 Gy után
Stereotaxiás besugárzás pontbesugárzás
4x17 Gy SBF (66-74 Gy fr.teleterápia)
Intenzitás modulált besugárzás IMRT Különbözı mezık intenzitása más a több szegmens miatt
Intenzitás modulált besugárzás IMRT
Légzésvezérelt besugárzás
A besugárzást a beteg légzése vezérli, a tumor elmozdulása a légzés által más célvolument tesz szükségessé
Köszönöm a figyelmet!
