Tárgyszavak: balesetvizsgálat; elemzés; üzembiztonság; folyamatbiztonság; baleset-megelőzés; előrejelzés; kockázatbecslés

MUNKABALESETEK ÉS FOGLALKOZÁSI MEGBETEGEDÉSEK 4.1

Balesetek a vegyiparban: az előrejelzés lehetőségei Tárgyszavak: balesetvizsgálat; elemzés; üzembiztonság; folyamatbiztonság; baleset-megelőzés; előrejelzés; kockázatbecslés.

1998 szeptemberében az ausztráliai Longfordban egy gázgyári balesetben két ember meghalt, és Melbourne gázellátása két hétre leállt. A gyárban az üzembiztonságot jellemző mutatók, köztük a kiesett idő okozta kár (lost-time injury = LTI) és a biztonsági teljesítmény egyéb mutatói (safety performance indicators = SPI) kiválóak voltak, a balesetközeli eseményekről szóló jelentések, a kockázatcsökkentési tervek, a karbantartási program és a biztonsági felülvizsgálatok mind irigylésre méltó állapotokat mutattak. Hogyan következhetett be mégis a baleset? A balesetek vizsgálata során számos hasonlóságot lehet felfedezni. Például 2001-ben Hollandiában felrobbant egy dinitrogén-oxidos tartálykocsi, a baleset során kár keletkezett a környezetben, és 11 ember megsérült. Az ok egy szivattyú csapágyának túlmelegedése volt, ez robbantotta fel a N2O-gőzöket. A túlmelegedés korábban is többször előfordult, de olyankor a csapágy eltört, és nem következett be a gőz bomlása. A vállalatnak fel kellett volna használnia ezt a dokumentált tényt. Sokszor az okozza a balesetet, hogy a cégek nem tanulnak, nem változtatnak a műszaki rendszereken vagy a szervezeti felépítésen. Az alábbi összefoglaló a vegyi feldolgozóiparra jellemző biztonsági kérdésekkel foglalkozik. A biztonsági intézkedések és a kedvező mutatók ellenére mégis előfordulnak nagy balesetek. Kérdés, hogy nem volt-e semmi jele annak, hogy baleset várható? Miért fordulhat elő katasztrófa a kiváló paraméterek ellenére is? Azt is megvizsgáljuk, vajon valóban nem lehet előre látni a baleseteket, ahogy a vegyiparban gyakran állítják? Ehhez két kérdésre kell választ adni:

• Vannak-e jelei annak, hogy baleset „közeledik”? • Miért következik be baleset a kiváló biztonsági mutatók ellenére?

Fogalmak és elméletek Diszrupció (váratlan hibaesemény) A termelési folyamat nem véletlenszerű események gyűjteménye, hanem előre meghatározott üzleti terv szerinti, egymással kölcsönhatásban álló tevékenységek rendszere valamely üzleti cél elérése érdekében. Azonban a valóságos életben történnek nem tervezett események is, ezeket nevezzük diszrupciónak. Ilyenek például a folyamat túlmelegedése, valamely anyag kiömlése – ezek a technikai diszrupciók, az emberi diszrupcióra pedig egy munkás rosszulléte lehet a példa. Ha ezeket ellenőrzés alatt tartják, nem tudnak eszkalálódni és nem következik be komoly baleset. Ha mégis bekövetkezik a baleset, helyesen alkalmazott enyhítő intézkedésekkel csökkenthetők a következmények. Svájci sajt modell A korszerű vegyiparban a baleset esetén alkalmazandó kármentő intézkedések mellett megelőző és elhárító intézkedéseket is beépítenek a szervezeti felépítésbe. Ezek olyan biztonsági küszöbök, amelyeknek ellen kell állniuk a diszrupciók folyamatos támadásának. A hibás emberi döntésektől a nem biztonságos tevékenységeken át a műszaki hibákig számos probléma rakódhat egymásra anélkül, hogy baleset következne be. A biztonsági küszöbökön való áthatolás a már évekkel korábban létező biztonsági „lyukakkal” (tökéletlenségekkel és hibákkal) magyarázható, a baleset pedig látszólag az „utolsó csepp”, a közvetlen kiváltó ok miatt következik be. (1. ábra). A biztonsági teljesítmény sikertényezői Korábban a biztonság fokozására alkalmazott első komoly erőfeszítések a műszaki rendszerek integritásának elemzésén és fenntartásán alapultak. A korszerű biztonságkutatás azonban kimutatta, hogy az emberi, műszaki és szervezeti tényezők együttesen határozzák meg a cég teljesítményét, nemcsak a minőség, a költségek és a teljesítmény, de a biztonság tekintetében is.

baleset

látens okok közvetlen kiváltó ok szokatlan külső körülmények műszaki hibák nem biztonságos tevékenységek emberi tényezők döntések hibás adaptálása hibás döntések

1. ábra A svájci sajt modell a balesethez vezető okozati sorrend feltüntetésével A szervezeti tényező fontossága és szemantikai meghatározása az egyes kutatóknál különböző, de megegyezés van abban, hogy az magába foglalja a szervezet felépítését és kultúráját. Jelen cikk elsősorban azokra a tevékenységekre összpontosít, amelyek a folyamatok irányítását a diszrupciók kezelése által valósítják meg. Biztonság és ellenőrzés A balesetet számos ún. incidens, illetve balesetközeli esemény előzi meg. Ezek a viszonylag ártalmatlan diszrupciók valójában a potenciális balesetekre figyelmeztető jelek. Egyes szerzők megemlítik, hogy a baleset előfordulása előtt a szervezetben ún. prekurzorok (előjelek) figyelhetők meg. Ezek monitorozásával kockázati figyelmeztető rendszert lehet kifejleszteni. Az előjelek mint biztonsági mutatók koncepciója extrapolálható a szervezet minden szintjére. A TRIPOD és a PRISMA programok például eredendő okaik alapján elemzik a baleseteket és kvázibaleseteket, az okok általában alacsonyabb szinten tapasztalható, általános típusú szervezeti hiányosságok, amelyek diszrupciókat indítanak be. Ha ezeket

kontrollálják, nincs esély balesetté vagy baleset közeli eseménnyé fejlődésükre. Ellenőrzési modell A mesterséges rendszerek ellenőrzését a kibernetika valósítja meg, amelynek legfontosabb fogalma a visszacsatolás. Ennek továbbfejlesztése az egyhurkos (single loop) tanulási ciklus fogalma, ezt később kettős hurok ciklussá bővítették. Többféle ellenőrzési modellt fejlesztettek ki, amelyek adott folyamat, rendszer vagy szervezet kontrollálására szolgálhatnak. A legtöbb modell öt alapfolyamata a következő: • átalakítási folyamat, • irányítási folyamat, • megfigyelési folyamat, • ítéletalkotási folyamat, • a döntés kivitelezésére szolgáló beavatkozási folyamat. Valamely szervezeten belül az anyag és az információ átalakítási folyamaton megy keresztül a 2. ábra szerint. Az irányítási folyamat előírja a teljesítményre és az átalakítás végrehajtására vonatkozó mutatókat. A megfigyelési folyamat méri a kibocsátást és a végrehajtás folyamatát, és összeveti ezeket az előírt mutatókkal. Az ítéletalkotási folyamat értékeli, vajon a megfigyelt diszrupció elfogadható vagy sem. Eldönti, van-e szükség beavatkozásra, és melyek azok.

megfigyelés információ a diszrupcióról irányítás

átalakítás

ítéletalkotás

beavatkozás anyagáram egyszerű hurok (információáram) bővítés kettős hurokká (információáram)

2. ábra A folyamatellenőrzés általános modellje

A beavatkozás magába foglalhatja az átalakítási folyamat adaptációját, de az egyes ellenőrzési elemekét is. A teljes megfigyelési, ítéletalkotási és beavatkozási ciklus együtt az ún. egyszerű hurok tanulási ciklus. Ha azonban a beavatkozás magába foglalja az irányítási folyamatot is, a ciklust kettős hurok tanulási ciklusnak nevezik.

A balesetek elemzésének módszertana Megközelítés A FACTS adatbázis 18 000 olyan ipari baleset adatait tartalmazza, amelyekben veszélyes anyagok voltak jelen. Mindegyik balesetről nagymennyiségű információt jegyeztek fel, különböző részletességgel. A részletesség fokát * kódokkal jellemzik, az 1*-gal jelöltekről csak kevés információ áll rendelkezésre, az 5* jelenti a legnagyobb részletességet. A szerzők elemzik, voltak-e előjelei a baleseteknek, meghatározzák a szervezeti problémákat, megmagyarázzák előfordulásukat az ellenőrzési modell fogalmai szerint. Az eredményeket az általánosan használt biztonsági teljesítménymutatók összefüggésében vizsgálják. Elemzési módszerek Az ellenőrzési modell használatával a baleset előfordulása szisztematikusan elemezhető a tényleges ellenőrzési folyamat modellezésével, amely folyamat, mint bebizonyosodott, nem akadályozta meg a balesetet. A modell arra összpontosít, hogyan kezelik a diszrupciókat (vagy hogyan kellene kezelni azokat). Az ellenőrzési modellben szereplő bármely eredménytelen elem az ellenőrzési mechanizmus hibásan működő részére utal. Az egyszerű hurok modell szerint az első lépés az előjelek megkeresése a FACTS adatbázisban, vagyis az ismétlődő diszrupció keresése. A karbantartási információ, a dolgozók feljegyzett hibajelentései vagy a gyakorlottabb dolgozók által javított munkafolyamatok a potenciális információforrások példái. Ha nincs előjel, a balesetet előre nem láthatóként jellemzik. Ezzel a lépéssel tehát két csoportba osztják a baleseteket. Ha van előjel, megkezdődik a megfelelő ellenőrzési elemek (megfigyelés, ítéletalkotás és beavatkozás) hatékonyságának átvizsgálása. Az egyszerű hurok modellben megszámlálták az egyes azonosított előjelekre vonatkozóan az ellenőrzési modell eredménytelen elemeit. A kettős hurok diagramban az irányítási folyamat hatékonyságát vizsgálják

az eredménytelen ellenőrzési modell elemek esetében. Ehhez egy további feltételt ellenőriznek, az irányítási elem által biztosított követendő normát. Ha a következő két kritérium közül egyik vagy mindkettő negatív, az irányítási folyamat hibásnak tekinthető: • A normák szerint hajtották-e végre az ellenőrzési funkciót a feljegyzések szerint, és/vagy • A feljegyzések szerint nem létezett norma. Az összes többi esetben az adott ellenőrzési elemet tekintik hibásnak. A kettős hurok elemzése megvizsgálja az ellenőrzési folyamatot, amennyiben bármelyik egyszerű hurok ellenőrzési elem hibásnak bizonyul. Tehát az elemzés megkülönbözteti az egyszerű hurok irányítási elem hibáját és a megfelelő kettős hurok (irányítási) elem hibáját. Esettanulmány A FACTS adatbázisból egy 1997-es balesetet választottak ki, amelynek során egy kőolaj-desztillációs kemence felrobbant, az egész üzemet be kellett zárni, egy dolgozó súlyosan megsérült. A teljes kár 10 M USD volt. A kemence 1995-ös indítása óta ritkán használták az oxigénszint szabályozására szolgáló légelzárót, mert nehéz volt működtetni. Több hibajelentést adtak be, hasztalanul. Indításkor a kemence közelében a földszinten álló kezelők gyakran fellobbanásokat láttak az égőkben, ami arra utalt, hogy a kemence működése nem volt stabil. Ugyanez történt a baleset előtt is. A vezérlőteremben az operátorok szintén észrevették a lángokat, és szokás szerint csökkentették az oxigénbetáplálást. Ebben a pillanatban a kezelő lángokat látott kitörni a kémlelőlyukból, ami az oxigénhiány jele. Ekkor az egyik kezelő kinyitotta a légelzárót, hogy több oxigént vezethessenek be, és a hirtelen kialakult szívás kioltotta a lángokat. A kemence hőmérséklete 700 °C maradt, a gázbevezetés nem állt le automatikusan. 15–20 s múlva a gáz-oxigén keverék egy forró ponton begyulladt, és a teljes kemence felrobbant. A balesetet a hurok modell segítségével elemezték. Először meghatározták a baleset előtti ismétlődő diszrupciót. Ebben az esetben ez a kezelők ismételt hibajelentése volt a légelzáró nehézkes működtetésével kapcsolatban, valamint az ismétlődő belobbanásokról: ezek voltak az előjelek.

A következő lépésben az egyszerű hurok elemeit, vagyis a megfigyelést, ítéletalkotást és beavatkozást vizsgálták, jelen voltak-e, és eredményesek voltak-e. Az ismétlődő hibák – mint elsődleges előjelek – jegyzékét áttekintve, az adatbázis információi szerint a kezelők gyakran informálták a vezetőket, tehát a megfigyelés eredményes volt. A vezetés azonban nem tartotta elég fontosnak ezt a megfigyelést. Az adatbázisban nem volt arról információ, hogy bármilyen beavatkozást tettek volna (karbantartás vagy módosítás). Ennek eredményeképpen az adott előjel vonatkozásában az egyszerű ellenőrzési hurok elemzése alapján eredményes megfigyelés, eredménytelen ítéletalkotás és a beavatkozás hiánya volt a jellemző. Ezután az eredménytelen ellenőrzési elem esetében megvizsgálták a kettős hurkot, vajon jelen voltak-e és hatékonyak voltak-e a vonatkozó normák. Hiányzó és/vagy létező, de eredménytelen normák esetén az irányítási folyamat a hibás, minden más esetben a vizsgált ellenőrzési elem. A konkrét esetben nem találtak semmilyen meglevő normát az ítéletalkotásra, ami hibás irányítási folyamathoz vezetett (tehát nem az ítéletalkotás volt hibás). A második előjelet, vagyis a lángok fellobbanását szintén elemezték. A fellobbanások megfigyelése a kezelők által eredményes volt. A vezérlőterem operátorai szokásuk szerint csökkentették az oxigénbetáplálást, de ez a beavatkozás egyáltalán nem volt eredményes, mert az ezt követő oxigénhiány miatt lángok törtek elő a kémlelőlyukból (ami a légelzáró katasztrofális következménnyel járó kinyitásához vezetett). Tehát az ítéletalkotás és beavatkozás elemek eredménytelenek voltak. A kettős hurok elemzése azt mutatta, hogy az ítéletalkotáshoz rendelkezésre állt a norma, amely előírta, hogy láng fellobbanása esetén csökkenteni kell az oxigénszintet. Ebben az esetben az irányítási folyamat másodszor is hibázott, mert a baleseti információból megállapítható volt, hogy a vezérlőterem operátorainak nem az oxigénszintre kellett volna figyelniük (rossz döntési norma), és más beavatkozásra lett volna szükség (rossz beavatkozási norma). A baleseti információk azt mutatták, hogy a szakértők szerint az oxigénszint csak akkor fontos adat, amikor a kemence teljes kapacitással üzemel, és akkor is csak hatékonysági okból. A „lángok csapnak ki a kémlelőlyukból” eseményt nem elemezték, mert az a meghatározás szerint nem előjel, vagyis nem ismétlődő diszrupció volt. Ez volt az első alkalom, amikor ilyen esemény előfordult.

Az elemzés eredményei A FACTS adatbázisból az 1995 és 2000 között előfordult vegyipari balesetek közül választottak. A kutatáshoz a 4 és 5*-os baleseteket vették figyelembe. A többé-kevésbé homogén bázis érdekében csak hollandiai balesetekkel foglalkoztak. 18 000 balesetből 3916 történt a petrolkémiai iparban, ebből 585 1995–2000 között, és csak 90 sorolható a 4–5*-os kategóriába. Ezek közül 17 történt Hollandiában. Meghatározták e 17 baleset előjeleit. Összesen 39-et találtak, ami rendkívül alacsony szám, a részletes balesetvizsgálati eljárás általában több tucat diszrupciót tár fel balesetenként. Látható, hogy a FACTS adatbázisban nincs elég részletes információ a balesetek előtti időszakról. Az elemzés szerint egyetlen hatékony teljes ellenőrzési hurkot sem találtak a 39 előjel bármelyikére. Ez magyarázza, hogy a tanulmány nem foglalkozott az ellenőrzési modellek teljességének kérdésével. Ha bármely előjel elemzése hatékony ellenőrzési hurok létezésére utalt volna, megvizsgálták volna, vajon kihagytak-e egy további (eredménytelen) ellenőrzési elemet, ami igazolta volna egy előjel megjelenését (ismétlődő diszrupció). Az eredmények alapján a cikk korábbi részében feltett kérdésre a válasz az, hogy az elemzett 17 balesetben a FACTS adatbázisban mindig találtak előjeleket. Tehát az első kérdésre a válasz igen: valóban az összes esetben voltak figyelmeztető jelek, amelyek többször előfordultak, jóval a baleset bekövetkezte előtt. Ezek a diszrupciók a FACTS információk szerint a baleseti okok sorának részét képezték. Utólag elmondható, hogy ezeket használni lehetett volna a későbbi baleset előjeleként. A balesetet megelőző oksorozat rendszerint előre nem ismert, gyakran nem ismerik fel, és nem tekintenek rá ilyen (ítéletalkotási) szempontból. Az elemzés alapján elmondható, hogy a kiváló biztonsági paraméterekkel jellemzett üzemekben a balesetek azért fordulnak elő mégis, mert az ismétlődő diszrupciók (előjelek) balesetbe fordulnak át, mivel az ellenőrzési hurkok nem hatékonyak. Az általánosan használt biztonsági színvonal mutatók (SPI) nem foglalják magukba az eredménytelen ellenőrzési hurkokat és nem jelzik a FACTS adatbázisban azonosított előjeleket, vagyis a naponta előforduló „normál” üzemeltetési diszrupciókat sem. Tehát az üzemeltetési diszrupciók bizonyos csoportját az SPI nem foglalja magába. Ezeket a diszrupciókat a következő két kritériummal lehet jellemezni: • ismételten előfordulnak, • következményeikre nem fordítanak figyelmet, és nem hozzák kapcsolatba őket az üzembiztonsággal.

Mivel az SPI mutatók ezeket nem tartalmazzák, nem lehet kimutatni velük a nem hatékony ellenőrzési hurkot. Ezért, és mert ezek az előjelek mind az 1. ábrán bemutatott baleseti oksorozatban szerepelnek, a folyamat végén bekövetkezhet a baleset.

Előrejelzés és megelőzés Amint említettük, a baleset oksorozatát általában nem ismerik előre, és a diszrupciókat (vagy az előjeleket) az ítéletalkotás során nem tekintik a potenciális „baleseti útvonal” részének. A specifikus előjelek a védőrendszer hibáinak tekinthetők, amelyek ismétlődés esetén baleseteket okozhatnak. Például a vörös fény gyakran riaszt, de nem reagálnak rá. Vannak általános előjelek, amelyek az irányítás hiányára mutatnak, és arra figyelmeztetnek, hogy a baleset bekövetkezése valószínű, de nem mondható meg, milyen baleset, és hol következik be. Az eddigi elemzéseket már megtörtént balesetek alapján végezték. De mi a helyzet az előrejelzéssel? Ha az előjeleket a megelőzés céljából vizsgáljuk, anélkül, hogy tudnánk, melyek a kritikus diszrupciók, azonnal óriási számú előjellel találhatjuk szemközt magunkat. Az előjelek száma végtelennek látszik. Hogyan lehet megkülönböztetni az „ártatlan” előjeleket a „kockázatosaktól”, amelyek végül balesethez vezetnek? A jelenleg használt SPI mutatók nem tartalmazzák azokat a diszrupciókat, amelyek gyakran ismétlődnek, és amelyeket nem társítanak közvetlenül a veszélyes helyzetekhez. Egy korábbi szerző jegyzőkönyvet dolgozott ki, amelyben sorrendbe állította az előjeleket, és megállapította a biztonságot érintő következményeiket. Az előfordulás gyakorisága és a potenciális biztonsággal kapcsolatos következmények fontos szerepet játszanak az előjelek besorolásában. Itt szerepel először az „ártatlan” (nem kritikus) és a kritikus előjelek megkülönböztetésének módszertana, mégis nagyon sok munkát kell még elvégezni e téren. Elsőre csak kevés kritikus előjel ismerhető fel. Ezek ismertek a balesetek eredendő okainak elemzéséből. A vonatkozó eredménytelen ellenőrzési elem nyomon követésével és funkcionalitásának helyreállításával a hasonló baleseteket meg lehet előzni. Az ismert kockázatelemzési módszerek, a HAZOP (Hazard and Operability Studies = Veszély és Működőképesség-vizsgálat), a hibafa, eseményfa/okfa és az FMECA (Failure mode, Effects, and Criticality Analysis = Hibamechanizmus, hatás- és veszélyelemzés) további eszkö-

zöket adnak. Ezek szintén múltbéli tapasztalatokon alapulnak. Szimulálják és modellezik azokat az utakat, ahogy egyes események balesethez vezetnek, így megmutatják, hogy lehet megszakítani az események láncolatát javító vagy megelőző intézkedésekkel, vagyis hogyan lehet létrehozni a megfelelően működő ellenőrzést. Az elemző tudása és tapasztalata nagyban meghatározza a kockázati elemzés minőségét.

A balesetek hasonlóságának felhasználása Ezen a ponton hajlamosak lehetünk arra, hogy a baleseteket előre nem láthatóknak tekintsük, hacsak nem történt hasonló súlyos baleset legalább egyszer. Másrészt viszont arra a következtetésre is juthatunk, hogy ha a múltból ismert a kritikus előjel, a baleset előrelátható. Ez felveti a kérdést, mikor hasonló egy baleset egy korábban megtörténthez. A múltbeli balesetekből tanulás inkább utólagos megközelítés. De amíg nem tudjuk előre megkülönböztetni a kritikus előjelet az ártatlan diszrupciótól, nincs más módszer. A múltból tanulás feltételezi, hogy a korábbi balesetek kritikus előjelei ismertek. Tehát elvileg a vonatkozó eredménytelen ellenőrzési elem meghatározható és felhasználható az ismétlődés elkerülésére. Végső kérdésünk: kihasználják-e a vállalatok azt a tényt, hogy a korábbi balesetek utólag sokszor előrejelezhetőnek bizonyultak, és így megismétlésüket meg lehet volna előzni. Ehhez meg kell keresni a „megegyező” baleseteket a FACTS adatbázisban. Ha voltak ilyen balesetek (amelyeknek kritikus előjeleik azonosak), akkor a fenti kérdésre a válasz negatív. Megegyező balesetek A megfelelő részletességgel ismertetett (5*-os), 1997–2000 között bekövetkezett vegyipari balesetek közül válogattak az elemzéshez. Kiegészítő kritériumokat alkalmaztak a „megegyező” balesetek kiválasztásához. Két baleset akkor megegyező, ha: • ugyanannál a cégnél következtek be, és • azonos műszaki környezetben, és • ugyanazzal az anyaggal vagy berendezéssel történtek, és • mindkettőt legalább egy közös előjel előzte meg. Összesen 10 megegyező balesetet találtak, amelyekről a FACTS adatbázis információt szolgáltatott. Ennek alapján állítható, hogy az előző kérdésre a válasz negatív, a cégek nem tudták megelőzni a hasonló balesetek előfordulását. Ezután különböző cégeknél kerestek megegye-

ző baleseteket, hogy megállapítsák, volt-e lehetőség a tanulásra más cégek baleseteiből. Ehhez elvetették az első kritériumot, tehát a balesetnek nem kellett ugyanazon cégnél történnie. Mind a 10 esetben több megegyező balesetet találtak más cégeknél, de a vizsgálat csak az azonos előjelekkel jellemezhető megegyező balesetekkel foglalkozott. Nem foglalkoztak azokkal, ahol az előjelek azonosak voltak, de a következmények nem, vagy ahol nem következett be baleset, illetve azokkal, ahol a következmények azonosak voltak, de az előjelek nem. Az azonos balesetek létezése arra utal, hogy a cégek még ma se tanulnak a múltbeli esetekből. Hogy miért nem, az érdekes kérdés, amely azzal kapcsolatos, miért fogadják el a cégek a korábban ismertetett svájci sajt modell látens okainak folyamatos jelenlétét. Gyakori megjegyzés, hogy az emberek nem tudják megkülönböztetni a kritikus és a nem kritikus előjeleket, és hogy gyakorlatilag lehetetlen mindegyikkel foglalkozni. Ez visszavezet a kezdeti kérdéshez: előreláthatóak-e a balesetek a gyakorlatban?

Következtetések Az utólagos elemzések szerint minden baleset megmagyarázható, tehát elvileg előreláthatónak kellett lennie az előjelek miatt. Azonban az embernek nincs elegendő képzelőtehetsége, és a valóság túl bonyolult ahhoz, hogy előre lássa az összes oksorozatot, még ha rendelkezésére állnak is erre módszerek, például a MORT (Management Oversight and Risk Tree = Vezetési Felügyeleti és Kockázati Fa). Az új balesetek (vagyis az új oksorozatok) nem láthatók előre, hacsak nem történtek hasonló veszélyes események a múltban legalább egyszer. Akkor a speciális okfa és a kritikus előjelek felismerhetők, és a megegyező balesetek elvileg megelőzhetők. Jelen tanulmány alapján azonban elmondható, hogy ezt az utólagos elemzést nem veszik elég komolyan. Ezért két érdekes lehetőség merül fel a jövendő kutatás számára. Az első, hogyan lehet azonosítani a kritikus előjele(ke)t a hatalmas mennyiségű információn belül előrejelzés céljára az utólagos elemzés helyett, és a második, miért nem használják ki a cégek utólagos javítási lehetőségeiket úgy, hogy maximális mértékben alkalmaznák a múltbéli balesetekből nyerhető tudást. Minden új baleset és oksorozata – kezdve egészen az előjelektől – hozzáadható lenne a tapasztalatokhoz, amelyek alapján javítani lehet a kockázatelemzési módszereket.

Habár elterjedt mondás, hogy a balesetek véletlenül történnek, az idézett kutatások bizonyítják, hogy legalábbis a balesetek jelentős részénél nem erről van szó. Valamely szervezet diszrupciókat kezelő képessége a napi üzemeltetés során egyértelműen megmutatja a szervezet képességét a balesetek megelőzésére. A FACTS adatbázisban szereplő néhány komoly baleset elemzése azt mutatta, hogy az esetek döntő többségében az ismétlődő diszrupciókat a balesetek előjeleként lehet azonosítani. Mivel ezek az előjelek benne szerepeltek a balesetek okfájában, a diszrupciók megfelelő ellenőrzése megakadályozhatta volna a diszrupció balesetté fejlődését. Az elemzett balesetek kivétel nélkül egy vagy több ellenőrizetlen szervezeti folyamat eredményei, a hibás/hiányos irányítási folyamatok erőteljes hozzájárulásával. Az előjelek olyan diszrupciók az üzemeltetésben, amelyek ismétlődően előfordulnak, és amelyeket nem hoznak közvetlenül összefüggésbe az üzembiztonsággal. Mivel a jelenlegi SPI nem foglalja magába az üzemeltetési diszrupciók eme csoportját, nem lehet kimutatni a hozzájuk kapcsolódó eredménytelen ellenőrzési hurkokat. Ez magyarázatot ad arra, miért történnek balesetek a kiváló SPI mutatók ellenére. Visszatekintve számos baleset az előjelek megfelelő magyarázatával előrelátható lett volna. Azonban a jövőben várható balesetek szempontjából nem vonható le ez a következtetés, mert a nem kritikus diszrupciót számos esetben a mai napig nem tudják megkülönböztetni a kritikustól. Az előjelek és a kapcsolódó eredménytelen ellenőrzési folyamatok meghatározhatók az adatbázisba felvett baleseteknél. Ez bizonyítja a részletes baleseti információk értékét. Ha a cégeknek van információjuk a balesetekről, a kapcsolódó oksorozatról és a kritikus előjelekről, elvileg megelőzhetők a megegyező balesetek. Valamely balesetet vizsgálat nélkül előre nem láthatónak nevezni tehát nem mindig indokolt. Összeállította: Fazekasné Horváth Zsuzsanna Sonnemans, P. J. M.; Körvers, P. M. W.: Accidents int he chemical industry: are they foreseeable? = Journal of Loss Prevention int he Process Industries, 19. k. 1. sz. 2006. p. 1–12. Stuart, B.: 8 steps to a best-in-class safety record. = Chemical Engineering, 112. k. 4. sz. 2005. p. 63–68. Kirwan, B.: An overview of a nuclear reprocessing plant Human Factors programme. = Applied Ergonomics, 34. k. 5. sz. 2003. szept. p. 441–452.