MUNKABALESETEK ÉS FOGLALKOZÁSI MEGBETEGEDÉSEK 4.1
Balesetek kivizsgálása az Egyesült Államokban Tárgyszavak: balesetvizsgálat; biztonság; szabályozás; módszertan; baleset-megelőzés; hibaelemzés; kockázatelemzés.
Az összes balesetet ki kell vizsgálni, mert ellenkező esetben újra megtörténhetnek, sérüléshez, sőt halálhoz vezethetnek. A vizsgálat lehetővé teszi a cégeknek, hogy megértsék, mi történt valójában – hogyan és miért. A vizsgálatnak nem az a célja, hogy valakit bűnösnek lehessen kikiáltani, hanem az, hogy megállapítsák a baleset előfordulásának okát és a megismétlődés elkerülésének módját. Lapunkban az elmúlt két évben többször is foglalkoztunk a balesetvizsgálati módszerek fejlődésével, illetve a szabályozás változásával (elsősorban az EU területén), hiszen a balesetekből levonható következtetések egyúttal hatékonyan járulnak hozzá a további balesetek megelőzéséhez is. Az alábbiakban ezúttal az Egyesült Államokban szokásos balesetvizsgálati eljárást mutatjuk be
A szabályozási környezet Statisztikai adatok szerint az Egyesült Államokban évente: • Több mint 1 millió sérülést és 2,3 millió megbetegedést jelentenek a dolgozók; • Körülbelül 40 millió munkanap vész el emiatt; • Több mint 25 ezer embernek kell abbahagynia a munkát sérülés vagy megbetegedés miatt. Az USA-ban nincs olyan törvény, amely kifejezetten a balesetek kivizsgálását szabályozná, de a Munkahelyi Biztonsági és Egészségvédelmi Szabályzat 1999 (Management of Health and Safety at Work Regulations 1999), – amely részletesen előírja a munkáltatók számára a foglalkozás-egészségügyi és munkabiztonsági intézkedések tervezését, végrehajtását, monitorozását és felülvizsgálatát – számos előírást tartalmaz a jelentésköteles eseményeket követő eljárásokról.
Ha balesetről kap értesítést a RIDDOR (Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrences Regulations = Sérülések, betegségek és veszélyes események jelentésének szabályzata 1995) szerint, az illetékes hatóság saját vizsgálatot rendelhet el. Ennek részeként megvizsgálják, történt-e korábban hasonló esemény, amelynek nem voltak ilyen komoly következményei. Megnézik, milyen megelőző intézkedések történtek. Ha a korábban feltárt probléma/hiba orvoslásának lehetőségét elmulasztották, nem vizsgálták ki az esetet, illetve nem tettek megfelelő intézkedéseket, büntetés következhet. A szervezeteknek hivatalos szabályzatot kell kidolgozniuk, amely leírja a balesetek bejelentésével és vizsgálatával kapcsolatos politikájukat. Ebben világossá kell tenni, ki a felelős az adott politika bevezetéséért, a baleset monitorozásáért és a rendszer folyamatos felülvizsgálatáért, fejlesztéséért. A dokumentumnak részletes teljesítménymutatókat kell tartalmaznia, hogy útmutatásul szolgálhasson azok számára, akik felelősek a balesetek kivizsgálásáért, meg kell mutatni az összegyűjtendő és elemzésre kerülő bizonyítékok formáit. Meg kell adni a jelentések megőrzésének helyét, azok nevét, akiknek segíteniük kell az esetleges peres ügy megoldásában.
A vizsgálat menete Amint a vezetők tudomást szereznek a balesetről, kézbe kell venniük az ügyet, gondoskodniuk kell a sérültek kezeléséről és a terület biztonságossá tételéről. Ezután azonnal jelentést kell tenniük a felső vezetésnek és a szervezet munkabiztonsági megbízottjának. Ekkor döntést kell hozni, van-e szükség további tevékenységre vagy vizsgálatra, és meg kell állapítani, jelenteni kell-e az eseményt a RIDDOR szerint. Hogy ki vizsgálja ki a balesetet, az az esemény tényleges, és ami még fontosabb, potenciális következményeitől, illetve a megismétlődés valószínűségétől függ. A kivizsgálásra kijelölt személynek megfelelő képzésben kell részesülnie. • Alacsony szintű vizsgálat: rövid, a megfelelő csoportvezető/felügyelő vagy vezető végzi. Megvizsgálják a baleset körülményeit és a közvetlen, illetve a mögöttes okokat. • Közepes szintű vizsgálat: részletesebb, a munkabiztonsági megbízott, a foglalkoztatottak képviselői, valamint a csoportvezető/felügyelő vagy vezető végzik.
• Magas szintű vizsgálat: csoporttevékenység az igazgató/ magasabb vezető vezetésével, a fent említett összes szereplő részvételével. Információgyűjtés Az információgyűjtést és -elemzést párhuzamosan kell végezni, mert az elemzés előrehaladásával további információkra lehet szükség. A bizonyítékelemzés egyszerű módja a hibafa alkalmazása (1. ábra). Ez lehetővé teszi a vizsgálóknak az okok meghatározását, a „miért” kérdés folyamatos feltevésével. Közvetlen okok vizsgálata A balesetek általában két fő okra vezethetők vissza. • Az érintett személy(ek) tettei, mulasztásai: rendszerint figyelmetlenség, tévedés vagy hiba, ritkábban szabályszegés. A biztonsági szabályok vagy a helyes ipari gyakorlat megszegése, a szabályok megsértése előfordulhat a munka elvégzésére irányuló jó szándék ellenére is, sőt ez a gyakoribb eset. A hiba lehet nem megfelelő gyakorlat eredménye, egyszerűsített megoldás, amelyet a vezetés elnéz, vagy sima tudatlanság. • Nem megfelelő vagy nem biztonságos berendezés használata a szabványoknak nem megfelelő munkahelyen. Ha a balesetet emberi cselekedet vagy mulasztás okozta, ezek a cselekedetek vagy mulasztások rendszerint valamely komolyabb, mögöttes ok tünetei, amelyeket meg kell nevezni ahhoz, hogy csökkenteni lehessen a baleset megismétlődésének esélyét. Mögöttes okok vizsgálata Ezek az okok vezetik az embereket valamely viselkedési módhoz, illetve ezek hozzák létre a veszélyes körülményeket. • Emberi tényező: hozzáértés; fizikai képesség/korlátok; fáradtság; stressz és morál; • Munkatényezők: A munkavégzéshez szükséges figyelem foka (mind a túl nagy, mind a túl kicsi nagy hibaarányhoz vezethet); nem megfelelő műveletek és az idő szorítása. • Szervezeti tényezők: a munka sürgőssége; hosszú munkaidő; megfelelő források elérhetősége; felügyelői és vezetői hozzáállás
minősége/részvétel a munka- és egészségvédelmi programokban; • Üzemi, illetve a berendezéseket érintő tényezők: megfelelő berendezés az adott munkához, a berendezés állapota; a szabályozószerkezetek működtetésének nehézsége; jelzi-e vagy megelőzi-e a berendezés a hibákat; ergonómiailag megfelelő-e a munkahely elrendezése; jó-e a megvilágítás; tiszta-e az üzem. hibafa
eseményfa baleset
a burgonyahámozáskor keletkezett hulladékot nem takarították fel
a szállítómunkás eszméletét vesztette
a szállítómunkás beütötte a fejét az asztal sarkába
burgonyahéj marad a padlón
nedves anyag maradt a padlón
vér szennyezte az előkészített élelmiszert
a konyhai szállítómunkás elcsúszott
késésben van az élelmiszer elkészítése
szétfröcskölt a zsír a forró serpenyőből a konyhai szállítómunkás túl gyorsan mozgott a konyhában a kiabáló főnök miatt
mindenki siet a betegség miatt kiesett kolléga pótlására
ételdarabok estek a forró serpenyőbe
a szakács ruhája tönkrement a forró zsír miatt
1. ábra A baleset kivizsgálása során alkalmazható hibafa
Ezek azok a tényezők, amelyeket a csoportvezetőnek/felügyelőnek/vezetőnek folyamatosan ellenőriznie kell. Gyakran áll a balesetek mögött az irányítói rendszerek alábbi területeinek valamely hiányossága: • információ, oktatás és képzés biztosítása; • aktív és reaktív monitoring; • kockázatbecslés; • tanácskozás a foglalkoztatottakkal; • kockázatcsökkentés; • tervezett megelőző karbantartás; stb. A felsővezetői csoportnak teljes körű felelőssége van ezeknek az eredendő okoknak a meghatározásában, intézkedések foganatosításában. Valamennyi azonosított gyenge pontot figyelembe kell venniük a helyreigazítás során. A baleseti jelentések minősége gyakran gyenge, nem mutatják be az okokat, nem számolnak be a megfelelő ellenintézkedések bevezetéséről. Gyakran előfordul, hogy a jelentés csak az esemény rövid ismertetésére szorítkozik, vagy ha az okot meg is adják, gyakran csak a közvetlen ok szerepel, a mögöttes, alapvető okok nem.
Baleseti jelentés, vizsgálati űrlap 1. rész – A jelentés a lehető legegyszerűbb legyen, az eseményben résztvevő személy vagy a csoportvezető/felügyelő írja meg. • Tüntesse fel, ki és kinek írta a jelentést (dátum, időpont); • Állapítsa meg, mi történt: baleset, foglalkozási ártalom, kisebb sérülés, komoly vagy nagy sérülés; és • Írja le röviden a részleteket: mi, mikor és hol történt; ki mit csinált; milyen vészhelyzeti szabályozás vagy elsősegély valósult meg. 2. rész – A munkabiztonsági megbízott első értékelése tartalmazza: • az esemény típusát, például sérülés, betegség, majdnem baleset, nemkívánatos körülmények, az elvárt gyakorlattól eltérés stb.; • a tényleges/potenciális károsodás, például haláleset, nagyobb, komoly, kisebb kár vagy csak rongálódás; • van-e szükség RIDDOR jelentésre, és ha igen, akkor az időpont/dátum megadása; • bejegyezték-e az eseményt a baleseti jegyzőkönyvbe, és ha igen, az időpont/dátum megadása; és • szükség van-e további vizsgálatra, a vizsgálati szint megjelölése.
3. rész – A vizsgálatot végzőknek össze kell gyűjteniük az összes részletet a balesetről, hogy megadhassák a választ az 1. és 2. rész kérdéseire, majd a következő kérdéseket is fel kell tenniük: • volt-e valami szokatlan vagy eltérő a munkakörülményekben? • biztonságosak voltak-e a munkaműveletek? • ismert volt-e a kockázat, és ha igen, miért nem csökkentették azokat, például felbecsülték-e a tevékenység/berendezés, terület kockázatát, azt megfelelőnek és kielégítőnek találták-e; • megfelelő volt-e a karbantartás és tisztítás, és ha nem, miért? • befolyásolta-e a munkahelyi elrendezés a káros eseményt? • az üzem és a berendezés használatában felmerült nehézségek befolyásolták-e a káros eseményt? • mik voltak a közvetlen, alapul szolgáló és eredendő okok? • történt-e korábban hasonló esemény, vannak-e közös okok vagy irányzatok, amelyek további vizsgálat szükségességét indokolják? 4. rész – A kockázatcsökkentési intézkedési tervnek tartalmaznia kell: • milyen kockázatcsökkentési intézkedéseket kell bevezetni rövid és hosszú távon, köztük az elvégzendő feladatokat és a személyi felelősség meghatározását. A bevezetett intézkedések adatait fel kell jegyezni; és • mely kockázatbecslési és biztonságos munkavégzési szabályokat kell átvizsgálni és korszerűsíteni. Az elvégzendő feladatokat és a felelős személyeket meg kell határozni. Emellett a jelentésben fel kell tüntetni a következőket: • a vizsgáló/vizsgálói csoport neve, beosztása és aláírása; és • kinek jelentették a vizsgálat következtetéseit. A célból, hogy az erőfeszítések sikerrel járjanak, a vezetésnek rendszeresen figyelnie kell a szükséges intézkedések bevezetését, és helyzetjelentést kell csatolnia a vizsgálati jelentéshez. Ez sajnos ritkán történik meg, és a szervezet gyakran kevés hivatalos bizonyítékot ad arról, hogy véghezvitte a helyreigazítást.
Intézkedési terv a balesetek ismétlődésének megakadályozására Tervet kell kidolgozni arról, milyen intézkedéseket kell bevezetni a hasonló balesetek elkerülésére. Ennek figyelembe kell vennie az ese-
mény elemzése során kapott információkat. Valamennyi tervet azonnal meg kell valósítani. Az intézkedéseknek figyelembe kell venniük a szabályos irányítási hierarchiát: • megszüntetés vagy helyettesítés; • irányítás műszaki eszközökkel a kockázatnak kitett összes személy védelmére; • információ, képzés, felügyelet és karbantartási rendszer alapú biztonságos munkarendszerek bevezetése; • személyi védőberendezés biztosítása és használata (szükség esetén) (2. ábra). megszüntetés a kockázat elkerülése helyettesítés az expozíció csökkentése • • • • • •
kockázatfelmérés információ/oktatás felügyelet ellenőrzés karbantartás képzés
a kockázat kezelése annak forrásánál
műszaki ellenőrzés
elszigetelés
biztonságos munkavégzési rendszerek
személyi védőeszköz
2. ábra A kockázatcsökkentés hierarchiája Ezek az intézkedések gyakran igen egyszerűek lehetnek, például rövid összejövetel a személyzettel, emlékeztetésük a helyes gyakorlatra, valamint kötelességeikre. Természetesen szükség lehet nagyobb változtatásokra is, amelyeket hosszabb idő alatt lehet bevezetni. Ebben az esetben ideiglenes intézkedéseket kell megállapítani, illetve bevezetni, és a teljes személyzetet informálni kell a végső intézkedések felé megtett haladásról.
Az irányítási rendszereket időközönként át kell vizsgálni, ennek során a felsővezetői csoport elemzi a szervezet baleseti jelentéseit a helyzet alakulása szempontjából. A vizsgálat segít a szervezet munkavédelmi és biztonsági irányítási rendszere hatékonyságának meghatározásában, és megoldásokat javasol ennek fokozására a feladatok meghatározásával az éves üzleti tervben. Az adatok utólagos áttekintése hasznos, de a balesetekről gyakran hiányosak a jelentések, és a következtetések nem mindig tükrözik az esemény tényleges hatását. Ezért valamennyi áttekintést az aktív monitoring technikával gyűjtött adatokkal együtt kell elvégezni. A balesetek árát nemcsak a közvetlen károsultak fizetik meg fájdalommal és szenvedéssel, hanem azok családjai és környezetük is. A balesetek kivizsgálása rendkívül fontos, ha a szervezetek meg akarják állapítani, miért történt a baleset, és lépéseket akarnak tenni a megismétlődés megelőzésére. A gondos vizsgálatnak kulcsszerepe van a munkavédelmi és üzembiztonsági irányítás javításában. Fontos, hogy a dolgozók és munkáltatók úgy tekintsenek a vizsgálatra, mint tanulási folyamatra, amely alapján a dolgokat a későbbiekben kijavítják. Összeállította: Fazekasné Horváth Zsuzsanna Accident investigation. = The RoSPA Occupational Safety & Health Journal, 36. k. 7. sz. 2006. p. 20–23. Kletz, T. A.: Learning from experience. = Journal of Hazardous Materials, 115. k. 1– 3. sz. 2004. nov. 11. p. 1–8. Stoop, J. A.: Independent accident investigation: a modern safety tool. = Journal of Hazardous Materials, 111. k. 1–3. sz. 2004. júl. 26. p. 39–44. BME OMIKK
LOGISZTIKA Kéthavonta az egértől a Boeingig.
[email protected] ▪ 061/ 457 53 22
