2012.03.29.
Táplálkozás alultápláltság
Dr. Papp Zoltán Klinikai Fiziológiai Tanszék Debreceni Egyetem
Túl- és alultápláltság
• Túltápláltság – kövérség – Táplálék kiváltotta dislipidémia
• Alultápláltság – Energia bevitel elégtelensége – Specifikus hiánybetegség tünete
Táplálás termelés, tárolás, lebontás
Enzim aktiváció sejten belüli hírvivők génátíródás
Energia
Regulátoros funkció
Enzimek, Hormonok, Immun elemek
Bioaktív Vegyületek szintézise
Zsírmentes testtömeg, Váz súlya
Folyadék, ion, sav-bázis egyensúly
Testfelépítés, Fizikai erőkifejtés
membránpotenciál, neuromuscularis aktivitás, plazma és sejt folyadékterek
1
2012.03.29.
Táplálék összetétel megbomlása és a krónikus betegségek kialakulása Táplálkozási szokások UV besugárzás
Táplálékok Genetika
Dohányzás
Sejtműködés Környezeti szennyezödések
Stressz
Inaktivitás
Mosdatlanság
Sérült sejt
Táplálék raktárak kapacitása
8
Years to Depletion
7 6 5 4 3 2 1 0 Kalcium
B-12
C vitamin
A vitamin
Szénhidrát
Abszorpció Abszorpció hatékonysága
Egészséges Elérhetőség Vas Kalcium Cink
Egyensúlytalan Ca:Fe Fe:Zn Zn:Cu
Hiány B12-Folát D-Kalcium Mg-Kalcium
Beteg Felszívódási Hasmenés Hányás zavar Ionok általánosan A, D, E, K vitaminok
2
2012.03.29.
Antioxidánsok
Sejtszintű Antioxidánsok Gyökfogó vitaminok
Enzimek
Szervetlen anyagok Kataláz Peroxidáz
Fe
Glutation Peroxidáz
Szuperoxid Dizmutáz
Se, AA
Cu/Mn
Membrán Lipid Védelem
C
E
Lipid Comptmts
Carotenoids
CoQ10
Nem tápláló Növényi rostok
Polifenolok, izotiocinátok
Víztartalmú Kompartmentek
Az elégtelen táplálkozás és betegség kapcsolata Betegség Módosult táplálékfelvétel
Módosult emésztés
Módosult metabolizmus
Módosult kiválasztás
Elégtelen táplálás
Metabolikus igény
Egészségesekben
Növekedés Vas, cink, Folát Piridoxin A,D, Kalcium
Stressz Thiamin C vitamin Mg
Túlzott bevitel K, Zn, Mg, Cr, B1 Piridoxin Antioxidánsok
Betegekben
Fertőzés Alkoholizmus Gyógykezelés Vas, Cink Thiamin D vitamin Piridoxin Mg, Zn, Folát A, C vitamin A vitamin Piridoxin
3
2012.03.29.
Kórházi alultáplálás • A betegek 30-60%-a elultáplált, 10-25% súlyosan • A kórházban romlik • Hosszabb kórházi tartózkodás • Magasabb halálozás
Az alultáplálás Correlation between komplikációi Malnutrition and Complication
(%) Komplikációk % Complication
90
% Complication
80 70 60 50 40 30 0
20
40 60 Alultápláltság (%) % Malnutrition
80
100
4
2012.03.29.
Alultápláltságra késztető okok Hypermetabolic állapot Fölös zsíeszövet
Evési akadály
Meditáció Táplálék felvétel
Cytokinek
Tápanyagok felhasználása
Anorexia Pszichogén szükséglet Depresszió Tápanyagvesztés
demencia Társadalmi helyzet
Malabszorpció
Alultápláltságra késztető okok
• • • • •
Csökkent táplálék fogyasztás Megváltozott metabolizmus Fokozott táplálék vesztés Csökkent abszorpció Fokozott igény
Hensrud DD. Nutrition screening and assessment. Med Clin North Am 1999;83:1525-47.
Egyszerű éhezés: marasmus
• Teljes, vagy részleges energiabevitel korlátozás • Rövid koplalás (<72 hr) – glycogenolisis: glükóz – gluconeogenesis: glükóz – lipolysis: FFA, glicerin
• Tartós éhezés (>72 hr) – csökkent DIT, aktivitás – Csökkent gluconeogenesis aminosavakból és laktátból – Ketontestek, FFA fokozott felhasználása (de agy!)
5
2012.03.29.
Egyszerű éhezés: marasmus • Csökkent metabolizmus • Testsúlycsökkenés zsír- és egyéb szövetekből • Csökkent sebgyógyulási hajlam és immunfunkció • Normális szérum albumin
Fehérje megvonás: Kwashiorkor Kwashiorkor (Ghánai nyelven): A rossz szellem, amely megfertőzi az elsőszülöttet a második gyermek megszületésekor.
A kwashiorkor az alultápláltság azon formája, amely elégtelen fehérje bevitel hatására alakul ki, amúgy elégséges energia felvétel mellett
A kwashiorkor tünetei •Növekedési elmaradás •Irritáltság •Letargia vagy apátia •Csökkent izomtömeg •Duzzanatok (edema) •Nagy előredudorodó has •Hasmenés •Dermatitis •Hajszénváltozások (világosabbá válik, vörösödik, a hajszálak elvékonyodnak, törékennyé válnak) •Fertőzések súlyosabb kimenetele •Shock (végstádiumban) •Kóma (végstádiumban)
6
2012.03.29.
Stressz éhezés • Az éhezésre és gyulladásra adott válasz • Napok, hónapok alatt alakul ki • Hormonális és citokin kontroll alatt áll
Citokinek
Hormonválasz
• katabolikus (IL-1, IL-6, TNFa)
• aldoszteron/ADH
– Fokozott fehérjebontás
• Fokozott vaszkuláris permeabilitás
– só- vízháztartás
• epinefrin, glükagon, kortizol – lipolisis – gluconeogenesis – Súlyos fehérjelebontás
Stressz éhezés • A testalkotók összetételének változása – ECF növekedés / tömeggyarapodás – A sejtek tömegének és a sejten belüli tér csökkenése
• Fehérjevesztés, funkcionális változások – légzőizomzat – sebgyógyulás – immunválasz
• A katabolikus állapot táplálással önmagában nem revertálható (rezisztencia)
Stressz éhezés • Kwashiorkor vagy hipoalbuminos éhezés • Alacsony albumin szintek és ödéma • Testtömegvesztés: funkciócsökkenés – légzőizomzat – sebgyógyulás – immunválasz
– Magasabb ápolási igény és halálozás
7
2012.03.29.
A fehérjék funkcionális redisztribúciója Máj: fehérje szintézis Viscerális fehérjék Akut fázis fehérjék Extracelluláris AA tartalom
Szövet regeneráció
Kollagén
Alultápláltság komplikációi • Csökkent immunfunkciók: – Kemotaxis, fagocitózis, komplement aktiváció
• Rosszabb sebgyógyulási hajlam • Izom leépülés • Romló légzőfunkció: hipoxiás lihegés, csökkent légzőizom erő • Romló szívfunkció: kontraktilitás, bradikardia
Alultápláltsági típusok
• Éhezésre adott válasz marasmus • Stresszhatásokra bekövetkező alultápláltság: fehérje alultápláltság, hipoalbuminuria, marasmusos kwashiorkor
8
2012.03.29.
Egyszerű és stressz függő alultápláltság Marasmus
Marasmusos kwashiorkor
• Hónapok-évek alatt alakul ki • Alacsony táplálékfelvétel miatt • Nincs ödéma • Általában normális szérum albumin szint • Alacsonyabb mortalitás
• Hetek alatt alakul ki • Általában alacsony táplálékfogyasztás és stressz hatására • Jóltápláltnak tűnik • Karakteresen ödémával jár • Nem feltétlenül van súlyvesztés • Általában alacsony szérum fehérje mennyiség • Magas halálozás
Hogyan azonosítsuk a veszélyeztetett betegeket? • Táplálkozási felmérés
Nutritional Risk Screening A) Body mass index 0 = greater than 20 1 = 18-20 2 = < 18
score
B) Has the patient unintentional loss BW over the past 3 months 0 = no 1 = a little up to 3 kg 2 = a lot more than 3 kg
score
C) Food intake- has this decrease over the last month prior to admission 0 = no 2 = yes
score
D)Stress factor/ severity of illness 0 = non 1 = moderate 2 = severe
score
Screening
If score 0-2 No action If score 3-4 Monitor + review in a week/ food record chart If score > 5 refer to dietitic advice
Total score
University hospital Nottingham: A. Micklewright, S.P. Allison and Z. Stanga
9
2012.03.29.
Szubjektív, de teljeskörű állapotfelmérés • Történet – – – – –
testsúlycsökkenés Táplálkozási változások Gasztrointesztinális zavarok Funkcionális károsodások A stressz szintje
• betegvizsgálat – – – –
Zsírszövet vesztés Izomszövet vesztés Ödéma / ascites Éhezés klinikai tünetei
Az alultápláltság klinikai tünetei
Szövet
tünetek
elégtelenség
általános
soványság
Energia, fehérje, Zn
bőr
Psoriasis szerű tünetek, excéma
Zn Folát, Fe, B12 vitamin, Cu
Szőrtüszői hiperkeratózis Ezt körülvevő dermatózis
Vitamin A Vitamin C
Viszketés színváltozások
Protein – energia hiány , niacin, riboflavin, Zn Vitmin C, Vitamin K
végbél irritáció
fej haj
Niacin, protein-energia hiány, riboflavin bőrkeményedések és bőrszáradtság Linolénsav hiány Részleges itomvesztés Protein-energia hiány Hajhullás, elszórtan Protein színváltozások
Az alultápláltság klinikai tünetei szem
száj
Farkasvakság Fotofóbia, villódzások, konjunktivitisz
Vitamin A, zinc Riboflavin, Vitamin A
Kornea fokozott vaszkularizáció
Riboflavin
Nyálmirigy gyulladás Vérző fogíny
Riboflavin, niacin,folic acid, vitaminB12 , pyridoxine Vitamin C, riboflavin
nyelvrepedés nyelv sorvadás piros, gyulladt nyelv
Niacin Ribofalvin,niacin,iron Niacin
10
2012.03.29.
Az alultápláltság klinikai tünetei Végtagok
ödéma csontsűrűség csökkenés
csonttörések csontfájdalmak, izületi fájdalmak
Protein, thiamine Vitamin D, calcium, phosphorus, Vitamin D Vitamin C Protein, calorie, vitamin D, selenium, Thiamine
Hyporeflexia, elesések
Vitamin B12
köröm
Behajlás, hosszanti csíkozottság
Idegrendszer
Tetánia Paresthesias Reflexek renyhesége, a kéz és láb tartási zavara Vibráció és helyzetérzékelés zavara Demencia, orientációs zavar anémia
Iron Protein Calcium, magnesium Thiamine, vitamin B12 Thiamine Vitamin B12 Niacin
vér
Hemolysis
Vitamin E, B12, folate, pyridoxine , Iron Phosphorous
Antropometriás mérések • Testtömeg, testmagasság, BMI • Bőr vastagság • Középkari körfogat, középkari izomvastagság • A mérések korlátai – folyadék – Technika: ismételhetőség – A csonttümeg eltéréseit, bőr összenyomahtáságát nem veszi figyelembe
Laboratóriumi vizsgálatok • Ionok • Máj eredetű, szekretált fehérjék
Fehérje
MW
T 1/2
Normal érték
Albumin
65,000
18-20 d
3.5-5.5 g/dl
TFN
76,000
7-10 d
1.6-3.6 g/l
Prealbumin 54,980 12-24 hr RBP
21,000
2-4 hr
160-350 mg/l 0.10-0.40 mg/l
11
2012.03.29.
Prealbumin
• T 1/2 2-3 nap • Csökkent májelégtelenségben, akut stressz esetében • A táplálásra adott válasz megítélésében fontos • Emelkedett veseelégtelenségben
Transferrin • Májelégtelenségben, akut stressz esetében csökkent • Emelkedett vashiányos vérszegénységben
Retinol kötő fehérje • Májelégtelenségben, akut stressz esetében, A vitamin hiány esetében csökkent
Szérum albumin
[Albumin] (g/dl) Az alultápláltság foka >3.5
Nincs
2.8-3.5
Csekély
2.1-2.7
Közepes
<2.1
Súlyos
Advance in Nutritional Research, 1990(8)
12
2012.03.29.
Szérum albumin • Az alacsony albumin koncentráció rossz klinikai javulást jósol • 2,5 alatti albumin értékek mellett rosszabb daganat gyógyulási arány • Táplálkozás független tényezők is befolyásolják – folyadékok – stressz
Funkcionális mérések • Testalkotó fehérjék – Kéz szorítás ereje – A tüdő mechanika értékei: belégzési negatív nyomás, teljes légzési térfogat
• Immunválasz • Késői bőrreakciók – Teljes limfocita szám
A táplálás célja • Az alultápláltság visszafordítása – alutáplált/ alacsony katabolizmus
• Az elégséges táplálás biztosítása/ alultápláltság megelőzése – Malabszorpció – Étkezési akadályok
• Az alultápláltság klinikai csökkentése – Kritikus betegségállapot – Részlegesen hiperkatabolikus fázis
• A klinikai eredmény javítása – Szakszerű táplálás műtétek környékén – trauma
13
2012.03.29.
Fehérjeszükséglet
Populáció
mennyiség(g/kg/d)
normál/ nincs stressz
0.8
posztoperatív
1.1-1.5
szeptikus
1.2-1.5
trauma
1.8
égés
1.5-4.0
Ásványi anyag szükséglet Ásványi anyag
szükséglet
Na /Cl
2-3
K
2-3
Mg
0.125-0.2
(meq/kg/d)
Ca
60
(meq/d)
PO4
60
(meq/d)
(meq/kg/d) (meq/kg/d)
Vitamin szükséglet / nyomelem szükséglet According to RDA
A táplálás kontraindikációi
• Kompenzálatlan keringés • Súlyos folyadék, elektrolit, sav-bázis egyensúlyt érintő állapot • Kezelhetetlen infekció • Súlyos emésztőrendszeri diszfunkció (enterális táplálás esetén)
14
2012.03.29.
15
