Támogatási kérelem ADATLAP

MMA-2013 – KUTATÁSI TEVÉKENYSÉG TÁMOGATÁSA

Támogatási kérelem ADATLAP A szervezet hivatalos neve: A szervezet jogi formája: A szervezet székhelye (irányítószám; megye; település; utca, házszám): A szervezet adószáma: A szervezet hivatalos képviselőjének/képviselőinek neve(i): A szervezet bejegyzésének helye: A szervezet bejegyzésének dátuma év/hó/nap: Bírósági bejegyzés száma: A szervezet számlavezető bankjának neve: A szervezet számlaszáma IBAN formátumban: A kérelmet benyújtó szervezet elérhetőségének adatai Levelezési (értesítési) cím (irányítószám; megye; település; utca, házszám) (Kérjük, csak akkor töltse ki, ha nem azonos a székhellyel): Telefonszáma(i): Fax száma(i): E-mail címe: Honlap címe:

1. oldal


A támogatási kérelem főbb adatai A támogatási kérelem (továbbiakban projekt) célja / támogatandó program, projekt megnevezése: A projekt ütemezése (év, hónap, nap): (összhangban a 3. ponttal) előkészítés: megvalósítás: lezárás: A projekt időtartama: Finanszírozás módja (a megfelelő aláhúzandó):

kezdete (legkorábban:2013. január 1.)

vége (legkésőbb:2013. október 31.)

hónap előfinanszírozás

utófinanszírozás

A projekt végrehajtásért felelős, kapcsolattartó személy adatai: A projekt végrehajtásért felelős személy neve (kérjük, csak egy nevet jelöljenek meg!): E-mail elérhetősége: Telefon elérhetősége (mobiltelefonszám is megadható): Kérjük, hogy az alábbi táblázatban jelölje meg, hogy a támogatási kérelem, melyik művészeti tagozathoz kívánja benyújtani. (Csak egy tagozat jelölhető meg!) Tagozat megnevezése Építőművészeti Tagozat Film- és Fotóművészeti Tagozat Iparművészeti és Tervezőművészeti Tagozat Irodalmi Tagozat Képzőművészeti Tagozat Népművészeti, Néprajzi Tagozat Színházművészeti Tagozat Zeneművészeti Tagozat

2. oldal

jelölés (X)


A projekt bemutatása

1. A projekt aktualitása, indokoltsága, célja, fontossága – kérjük, minden kérdésre térjen ki válaszában. 1.1. Van-e olyan konkrét aktualitása a projektnek, ami miatt hangsúlyosan fontos, hogy a Magyar Művészeti Akadémia támogatásával most induljon el, vagy valósuljon meg 2013 évben? 1.2. A projekt közvetlen / rövid távú célja(i): milyen konkrét változásokat kívánnak elérni a projekt végrehajtásával? Milyen hasznosulással jár a közös munka a résztvevők, a szervezet, valamint rajtuk keresztül a szélesebb közösség számára? Mi lesz jobb, mint most és miért? 1.3. A projekt hosszú távú, általános célja: Hosszú távon milyen változást kívánnak elérni?

2. A projekt célcsoportjai – kérjük, lehetőleg minden kérdésre térjen ki válaszában. 2.1. A projekt által közvetlenül érintett célcsoport(ok). Kérjük, indokolja, miért ez(eke)t a célcsoporto(ka)t választotta és becsülje meg a csoport(ok) nagyságát is! Ismertesse, hogy a projekt milyen hatást fog elérni a célcsoport(ok) körében! 2.2. A projekt által közvetve érintett célcsoport(ok). Kérjük, becsülje meg a csoport(ok) nagyságát is!

3. A pályázati projekt ütemterve. Kérjük, sorolja fel a projekthez tartozó különböző tevékenységeket a hozzájuk tartozó időintervallummal együtt havi bontásban. A tevékenységgel töltött hónapokat a projekt kezdetéhez képest kell megadni, vagyis a projekt első hónapja kerül az 1-es számú oszlopba. Az ütemtervben nem kell feltüntetniük az egyes tevékenységek részletes leírását, csak azok megnevezését/címét (kérjük, győződjék meg arról, hogy ezek egyeznek a 4. pontban felsoroltakkal). Projektmegvalósítás hónapjai Tevékenység megnevezése

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. 11. 12.

4. A projekt várható hatásai, eredményei – kérjük, minden kérdésre térjen ki válaszában 4.1. A projekt várható eredményeinek bemutatása a projekt által célzott szakmai területen/témakörön belül. Milyen konkrét, számszerűsíthető eredményeket kívánnak elérni a projekt végére? Eredmény Eredménymutató (fő, Projekt előtti érték Projekt darab, stb.) eredményeként 3. oldal


létrejött érték

4.2. Az elért eredményeknek milyen hatásai lesznek és kire az adott szakmai területen/témakörben?

5. A projekt nyilvánossága. Kérjük, mutassa be, hogyan fogja tájékoztatni a szélesebb közösséget a projektről és annak eredményeiről a projekt időszaka alatt, valamint a projekt zárását követően.

6. A támogatást igénylő szervezet bemutatása. Kérjük, mutassa be a szervezet küldetését, általános céljait, a szervezet tevékenységének motivációit, működésének főbb területeit, belső munkamegosztását! Térjen ki arra is, hogy milyen kapcsolatokkal rendelkezik (önkéntes bázis, szakmai partnerek, külső szakértők, támogatók stb.).

4. oldal


7. A projekt tervezett költségvetése: KÖLTSÉGVETÉS – BEVÉTELEK Összege (Ft) bruttó összeg

Bevételek I. ÖNRÉSZ (A + B)

A) Készpénzben rendelkezésre áll (A1+A2+A3) A1 által biztosított készpénz A2 Egyéb projektbevételek

B) Nem készpénzben áll rendelkezésre / Térítésmentes hozzájárulás (B1+B2+B3) B1 Személyes közreműködés (társadalmi munka) B2 Dologi (tárgyi) feltételek biztosítása B3 Szolgáltatás biztosítása II. TÁMOGATÁS (C + D)

C) Államháztartásból származó támogatás (C1+C2+C3)

C1 Központi állami költségvetésből származó támogatás C2 Önkormányzati támogatás C3 Elkülönített állami pénzalapból származó támogatás *

D) Államháztartáson kívüli forrásból származó támogatás (D1+D2) D1 Alapítványi, közalapítványi támogatás D2 Egyéb (pl. adomány stb.)

III. JELEN KÉRELEM ALAPJÁN IGÉNYELT TÁMOGATÁS BEVÉTELEK ÖSSZESEN (I.+II.+III.)

Felhívjuk a figyelmét az alábbiakra: a) Kérjük, reálisan tervezze meg a költségvetést, mert a támogatási döntés előkészítésének szakmai bírálata és a döntés során ezt a teljes költségvetést veszi alapul a támogató! b) Győződjön meg arról, hogy a bevételek összértéke pontosan megegyezik a kiadások összértékével! c) A támogatás igényléséhez önrész biztosítása nem szükséges.

5. oldal


KÖLTSÉGVETÉS - KIADÁSOK II. Önrészből I. és más Támogatásb támogatásból ÖSSZÉRTÉK ól fedezett fedezett (I.+II.) kiadások kiadások 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kiadások A) Dologi kiadások

D) Térítésmentes hozzájárulás / Nem készpénzben áll rendelkezésre (D1+D2+D3) D1 Személyes közreműködés (társadalmi munka) becsült forintértéke D2 Dologi (tárgyi) feltételek biztosításának becsült forintértéke D3 Szolgáltatások becsült forintértéke Kiadások összesen (A+D)

0

0

0

0

Felhívjuk a figyelmét az alábbiakra: a) Kérjük, reálisan tervezze meg a költségvetést, mert a támogatási döntés előkészítésének szakmai bírálata és a döntés során ezt a teljes költségvetést veszi alapul a támogató! b) Győződjön meg arról, hogy a bevételek összértéke pontosan megegyezik a kiadások összértékével! c) A támogatás igényléséhez önrész biztosítása nem szükséges. d) A D költségsorok esetében kizárólag a 2005. évi LXXXVIII. tv. alapján regisztrált szervezetek esetében.

6. oldal

0

0 0 0


A támogatási kérelem tételes, szöveges indoklása: Költség megnevezése

Igényelt bruttó összeg Ft-ban

Költségek indoklása, részletező magyarázata

Összesen: Felhívjuk a figyelmét az alábbiakra: a) Kérjük, reálisan tervezze meg a költségvetést, mert a támogatási döntés előkészítésének szakmai bírálata és a döntés során ezt a teljes költségvetést veszi alapul a támogató! b) Győződjön meg arról, hogy a bevételek összértéke pontosan megegyezik a kiadások összértékével! 7. oldal


Alulírott, mint a kérelemben nevesített szervezet hivatalos képviselője Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy - az általam képviselt szervezet megfelel a rendezett munkaügyi kapcsolatok Áht. 50. § (1) bekezdésében meghatározott követelményeknek, továbbá az Áht. 109. § (4) bekezdése alapján kiadott miniszteri rendelet szerint vizsgálandó jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet adatait rendelkezésre bocsátottam. Hozzájárulok ahhoz, illetve tudomásul veszem, hogy - a Magyar Államkincstár által működtetett monitoring rendszerben nyilvántartott adatokhoz a költségvetési támogatás utalványozója, folyósítója, a XIX. Uniós fejlesztések fejezetből biztosított költségvetési támogatás esetén a közreműködő szervezet, ennek hiányában az irányító hatóság (a továbbiakban együtt: a támogatás folyósítója), az Állami Számvevőszék, a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal, az Európai Támogatásokat Auditáló Főigazgatóság, az állami adóhatóság, a csekély összegű támogatások nyilvántartásában érintett szervek, valamint az e rendeletben meghatározott más jogosultak hozzáférjenek. - a költségvetésből nyújtott támogatás igénylőjeként a szervezet megnevezését, adószámát, székhelyét, a támogatás célját, igényelt összegét, a támogatott tevékenység megvalósítási helyét, valamint a Közpénztv. 5.§ (1)-(2) bekezdése szerinti érintettséget nyilvánosságra hozza a http://mma.hu/dokumentumok/támogatások menüpontban. - a Ptk. 81. § (4) bekezdése alapján amennyiben az államháztartás valamelyik alrendszerével pénzügyi, illetve üzleti kapcsolatot létesül, kérésre köteles vagyok a jogviszonnyal összefüggő, és a Ptk. 81. § (3) bekezdése alapján közérdekből nyilvános adatokra vonatkozóan tájékoztatást megadni. Kijelentem, hogy - a támogatási igényében foglalt adatok, az általam a támogatás igénylése során közölt információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak, hitelesek, valamint azt, hogy a támogatás tárgyával azonos támogatási igényt korábban illetve jelen szerződéssel egyidejűleg nem nyújtottam be, - a nyilatkozatot teljes egészében elolvastam, megértettem és tudomásul vettem, a jelen kérelem aláírására megfelelő jogosultsággal rendelkezem, az abban foglaltakat a szervezetre nézve kötelezőnek fogadom el. Kelt: …………, 2013. év, …hó…. nap

………………………..…

………….

hivatalos képviselő cégszerű aláírása ph. Mellékletek 1. A projektbe bevont partner szervezetek adatai

8. oldal


A projektbe bevont partner szervezetek adatai

Kérjük, itt csak azon szervezeteket tüntesse fel, akik pozitív támogatói döntés után, a megvalósuló projektben KÖZVETLENÜL RÉSZESEDNEK A TÁMOGATÁSBÓL, vagyis a fő pályázó a támogatási összeg egy részét átutalja a partner szervezet részére. A támogatási összegből nem részesedő egyéb együttműködőket ebben a pontban nem kell feltüntetni! Partnerek bemutatása Az alábbi táblázatot minden egyes partnerre vonatkozóan ki kell tölteni! A megpályázott projekt végrehajtásába a főn felül maximum három olyan partnerszervezetet lehet bevonni, amelyek a projekt végrehajtása során anyagi támogatásban részesülnek. Partner 1 (max. 3) A szervezet neve: (hivatalos név) A szervezet hivatalos angol neve: Bejegyzésének dátuma: Székhelye: Kapcsolattartó személy: Telefonszám: Fax szám: E-mail cím: A partner bevonásának indoka: A projekt végrehajtásban betöltött szerepe és feladatai: A partner által rendelkezésre bocsátott készpénzbeli önerő összege: A partner által rendelkezésre bocsájtott természetbeni önerő: Az igényelt támogatásból való részesedés összege:

A projektbe bevont egyéb együttműködő szervezetek

Kérjük, itt tüntesse fel mindazon szervezeteket, intézményeket, gazdasági társaságokat, melyek NEM részesednek a támogatási összegből, de a projektbe történő bevonásuk fontos a projekt céljainak elérése érdekében. Együttműködő 1 A szervezet neve: Székhelye: Az együttműködő bevonásának indoka: A projekt végrehajtásban betöltött szerepe és feladatai:

9. oldal

Támogatási kérelem ADATLAP

Recommend Documents