Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven Gegevens verzekerde Polisnummer(s): Achternaam: Geboortedatum: l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer: E-mail: Bank-/girorekening: Beroep: Aard van de werkzaamheden:
Voorletter(s): Geslacht: O man
O vrouw
Gegevens van uw werkgever of eigen bedrijf Naam bedrijf: Naam contactpersoon: Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer: Claim Datum claim melding: l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l Op welke datum bent u ziek geworden? l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l Soort claim: Ο arbeidsongeschiktheid, ingangsdatum: l__l__l – l__l__l – l__l__l__l__l Ο onvrijwillige werkloosheid, ingangsdatum: l__l__l – l__l__l – l__l__l__l__l Toelichting claim (s.v.p. omschrijving van uw klachten)
Gegevens voor uw claim wegens arbeidsongeschiktheid Wat doet u voor werk? Voor welke ziekte (één ziekte) dient u een claim in? Op welke datum heeft u voor het laatst gewerkt? l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l Werkte u minimaal 16 uur per week voordat u ziek werd? Ο Ja Ο Nee, namelijk: uur Bent u op dit moment nog ziek? Ο Ja Ο Nee Op welke datum heeft u voor het eerst een arts geraadpleegd? l__l__l – l__l__l – l__l__l__l__l Bent u doorverwezen naar een specialist, een fysiotherapeut of andere behandelaar? Ο Ja Ο Nee Als u een claim indient wegens psychische klachten, bent u onder behandeling van een psycholoog of psychiater? Ο Ja Ο Nee Ο Niet van toepassing Als u een claim indient wegens rugklachten, zijn er röntgenfoto’s gemaakt waarop een bewijs van afwijking is te zien? Ο Ja Ο Nee Ο Niet van toepassing Welke behandeling is ingesteld voor de vastgestelde klachten? Ο medicijnen Ο operatie Ο anders, namelijk: Bent u nog steeds onder behandeling? Ο Ja Ο Nee
TAF B.V. Noordzee 10c 3144 DB Maassluis Postbus 110 3140 AC Maassluis Telefoon: 010-599 33 55 Fax: 010-599 33 56 E-mail:
[email protected] Internet: www.taf.nl
Waaruit bestaat de behandeling?
Op welke datum bent u voor het laatst onder behandeling geweest? l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l Wanneer heeft u de volgende afspraak met uw behandeld arts? l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l Bent u weer volledig aan het werk? Ο Ja Ο Nee, wanneer verwacht u weer beter te worden? Maand en jaar: Bent u op arbeidstherapeutische basis aan het werk? Ο Ja, voor uur per week Ο Nee Bent u op loonwaarde aan het werk? Ο Ja, voor uur per week Ο Nee Verplichte documenten Bij een claim in verband met onvrijwillige werkloosheid dient u een kopie van de arbeidsovereenkomst, de ontslagbrief van de werkgever én de brief van de uitkeringsinstantie met toekenning van de volledige WW uitkering, toe te sturen. Bij een claim in verband met arbeidsongeschiktheid dient u: • een kopie van de arbeidsovereenkomst toe te sturen (alleen voor TAF Maandlastbeschermer). • per behandelend arts, fysiotherapeut, specialist, geneeskundige, medisch adviseur, psychiater en/of psycholoog de bijgaande medische machtiging in te vullen en mee te sturen. Verklaring Hierbij verklaar ik dat ik arbeidsongeschikt of werkloos ben en een beroep doe op een uitkering onder de voorwaarden van de polis. De gegevens zijn naar waarheid ingevuld. Ik begrijp dat wanneer ik bewust onjuiste informatie verstrek, dit tot gevolg heeft dat ik de reeds uitbetaalde uitkeringen zal moeten terugbetalen aan de verzekeraar. Bovendien verlies ik alle rechten uit de polis en begrijp ik dat de verzekering direct beëindigd zal worden. Datum: l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l
Handtekening:
Informatie
TAF B.V. Noordzee 10c 3144 DB Maassluis Postbus 110 3140 AC Maassluis Telefoon: 010-599 33 55 Fax: 010-599 33 56 E-mail:
[email protected] Internet: www.taf.nl
Wat kunt u van ons verwachten? Belangrijk voor een snelle behandeling van uw claim is dat u het claimformulier volledig invult en ondertekent. Dit geldt ook voor de machtiging(en) die voor uw claim van toepassing is/zijn. Zodra wij het schadeformulier en de machtiging(en) hebben ontvangen zal uw claim aan onze medisch adviseur worden voorgelegd voor verdere afhandeling. Voor de beoordeling van uw ziekteclaim is onze medisch adviseur afhankelijk van de medische informatie die zal worden opgevraagd. De door u afgegeven machtiging(en) zal/zullen hiervoor worden gebruikt. Het kan 2 tot 8 weken duren voordat de gevraagde medische informatie is ontvangen. Daardoor kan de beoordeling van uw claim ook 2 tot 8 weken duren. Wij zullen ons best doen uw claim binnen zo kort mogelijke tijd te laten beoordelen. Waar moet u rekening mee houden als u recht heeft op een uitkering? De uitkering vindt altijd achteraf plaats. Dit betekent dat u een periode van minimaal 30 dagen ziek moet zijn geweest. Afhankelijk van de door u geclaimde klachten, zullen wij voor elke volgende periode van 30 dagen ziekte een vervolgformulier sturen. Na beoordeling van deze vervolgformulieren en eventuele nieuwe informatie van uw behandela(a)r(en), zal een uitspraak gedaan worden over de voortzetting van uw uitkering. Indien nodig zal bij een nieuwe behandelaar informatie opgevraagd worden, nadat opnieuw een machtiging hiervoor door u is ondertekend. Deze machtiging(en) kunt u downloaden op onze website: www.taf.nl. Als u ziek bent tijdens een periode van werkloosheid, dan kunnen wij vragen naar ziektewetspecificaties om te toetsen of u nog ziek bent. Medische machtiging 1 (invullen per behandelend arts, fysiotherapeut, specialist, geneeskundige, medisch adviseur, psychiater en/of psycholoog) Met deze machtiging verleen ik, ondergetekende, de geneeskundig adviseur van Cunningham Lindsey en TAF B.V. toestemming om, indien nodig, aanvullende gegevens op te vragen bij de behandelaar: Naam praktijk/ziekenhuis/instelling: Naam behandelaar: Adres: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer:
Naam verzekerde: _____________________________
Datum: l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l
Plaats: ______________________________________
Handtekening:
Als de betrokkene de machtiging niet kan geven in verband met de toestand waarin hij/zij zich bevindt of in verband met zijn/haar leeftijd, dan plaatsen de ouders of andere wettelijke vertegenwoordigers hieronder hun handtekening onder vermelding van hun relatie tot betrokkene.
Naam: _______________________________________
Datum: l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l
Relatie tot de betrokkene: ________________________
Handtekening:
Plaats: _______________________________________
TAF B.V. Noordzee 10c 3144 DB Maassluis Postbus 110 3140 AC Maassluis Telefoon: 010-599 33 55 Fax: 010-599 33 56 E-mail:
[email protected] Internet: www.taf.nl
Medische machtiging 2 (invullen per behandelend arts, fysiotherapeut, specialist, geneeskundige, medisch adviseur, psychiater en/of psycholoog) Met deze machtiging verleen ik, ondergetekende, de geneeskundig adviseur van Cunningham Lindsey en TAF B.V. toestemming om, indien nodig, aanvullende gegevens op te vragen bij de behandelaar: Naam praktijk/ziekenhuis/instelling: Naam behandelaar: Adres: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer:
Naam verzekerde: _____________________________
Datum: l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l
Plaats: ______________________________________
Handtekening:
Als de betrokkene de machtiging niet kan geven in verband met de toestand waarin hij/zij zich bevindt of in verband met zijn/haar leeftijd, dan plaatsen de ouders of andere wettelijke vertegenwoordigers hieronder hun handtekening onder vermelding van hun relatie tot betrokkene.
Naam: _______________________________________
Datum: l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l
Relatie tot de betrokkene: ________________________
Handtekening:
Plaats: _______________________________________
Medische machtiging 3 (invullen per behandelend arts, fysiotherapeut, specialist, geneeskundige, medisch adviseur, psychiater en/of psycholoog) Met deze machtiging verleen ik, ondergetekende, de geneeskundig adviseur van Cunningham Lindsey en TAF B.V. toestemming om, indien nodig, aanvullende gegevens op te vragen bij de behandelaar: Naam praktijk/ziekenhuis/instelling: Naam behandelaar: Adres: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer:
Naam verzekerde: _____________________________
Datum: l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l
Plaats: ______________________________________
Handtekening:
TAF B.V. Noordzee 10c 3144 DB Maassluis Postbus 110 3140 AC Maassluis Telefoon: 010-599 33 55 Fax: 010-599 33 56 E-mail:
[email protected] Internet: www.taf.nl
Als de betrokkene de machtiging niet kan geven in verband met de toestand waarin hij/zij zich bevindt of in verband met zijn/haar leeftijd, dan plaatsen de ouders of andere wettelijke vertegenwoordigers hieronder hun handtekening onder vermelding van hun relatie tot betrokkene.
Naam: _______________________________________
Datum: l__l__l - l__l__l - l__l__l__l__l
Relatie tot de betrokkene: ________________________
Handtekening:
Plaats: _______________________________________
Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven
TAF B.V. Noordzee 10c 3144 DB Maassluis Postbus 110 3140 AC Maassluis Telefoon: 010-599 33 55 Fax: 010-599 33 56 E-mail:
[email protected] Internet: www.taf.nl
