Farmaceutisch bedrijf
(AbbVie SA) 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL SEVORANE 100%, vloeistof voor inhalatiedamp SEVORANE Quick Fill 100%, vloeistof voor inhalatiedamp 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Sevofluraan 100% Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Vloeistof voor inhalatiedamp Eigenschappen: Sevofluraan is een fluorderivaat van methylisopropylether. De chemische naam van Sevofluraan is fluoromethyl 2,2,2-trifluoro-1(trifluoromethyl)-ethylether en het heeft een moleculair gewicht van 200,05. Sevofluraan heeft de volgende fysische en chemische eigenschappen: Kookpunt bij 760 mm Hg Dichtheid bij 20°C Dampspanning (berekend) in mm Hg**
58,6°C 1,520-1,525 157 mm Hg bij 20°C 197 mm Hg bij 25°C 317 mm Hg bij 36°C
**Vergelijking voor de (berekende) dampspanning, mm Hg : Log10Pvap = A+B/T waarin : A= B= T= Verdelingscoëfficiënten bij 37°C: Bloed/Gas Water/Gas Olijfolie/Gas Hersenen/Gas Gemiddelde verdelingscoëfficiënten Bestanddeel/Gas bij 25°C voor de courant in medische toepassingen gebruikte polymeren: Geleidend rubber Butylrubber Polyvinylchloride Polyethyleen
8,086 -1726,68 °C + 273,16°K (Kelvin) 0,63-0,69 0,36 47,2 - 53,9 1,15
14,0 7,7 17,4 1,3
Sevofluraan is niet-ontvlambaar en niet-explosief volgens de normen die door de Internationale Commissie voor Elektrotechniek gedefinieerd zijn (601-2-13). Sevofluraan is een heldere en kleurloze vloeistof. Sevofluraan is niet-irriterend. Het kan met ethanol, ether, chloroform en benzeen gemengd worden en is zwak oplosbaar in water. Degradatie van Sevofluraan Sevofluraan is stabiel bij bewaring in normale verlichtingsomstandigheden. Sevofluraan wordt niet merkbaar aangetast in aanwezigheid van sterke zuren of bij warmte. Sevofluraan tast roestvrij staal, messing, aluminium, vernikkeld messing, verchroomd messing of een legering van koper en beryllium niet aan.
Een degradatiereactie kan optreden bij rechtstreeks contact met CO2-absorbentia in het anesthesiecircuit. Wanneer, zoals aanbevolen, nieuwe absorbentia worden gebruikt, is de degradatie van Sevofluraan minimaal en zijn de afbraakproducten niet detecteerbaar of niet toxisch. De afbraak van Sevofluraan wordt verhoogd door een toenemende temperatuur van het absorbens, een uitgedroogd absorbens (voornamelijk absorbentia die kaliumhydroxide bevatten), toenemende Sevofluraanconcentraties en een verlaging van het vers gasdebiet. Sevofluraan kan via twee verschillende routes alkalische degradatie ondergaan. De eerste verloopt via het verlies van waterstoffluoride en de vorming van pentafluoroisopropenylfluoromethylether (beter bekend als Compound A). De tweede afbraakroute van Sevofluraan treedt alleen op in aanwezigheid van uitgedroogde CO2-absorbentia en leidt tot het uiteenvallen van Sevofluraan in hexafluoroisopropanol (HFIP) en formaldehyde. HFIP is inactief, niet-genotoxisch, glucoronideert snel, wordt snel geklaard en heeft een toxiciteit die vergelijkbaar is met deze van Sevofluraan. Formaldehyde is aanwezig tijdens normale metabolische processen. Formaldehyde kan verder degraderen in methanol en methanoaat wanneer het wordt blootgesteld aan een sterk uitgedroogd absorbens. Bij hoge temperaturen kan methanoaat bijdragen tot de vorming van koolstofmonoxide. Methanol kan met Compound A reageren en zo Compound B vormen. Compound B kan verdere eliminatie van fluorzuur ondergaan en zo Compound C, D en E vormen (zie rubriek 4.4). Met sterk uitgedroogde absorbentia, voornamelijk degene die kaliumhydroxide bevatten, kan de vorming van formaldehyde, methanol, koolstofmonoxide, Compound A en misschien sommige van zijn afbraakproducten, Compound B, C en D, optreden. Degradatie door Lewiszuren Sevorane bevat minstens 300 ppm water om het tegen Lewiszuren uit de omgeving te beschermen. Andere additieven of chemische stabilisatoren werden niet gebruikt. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Sevofluraan is geïndiceerd voor de inductie en instandhouding van algemene anesthesie bij volwassen en pediatrische patiënten met het oog op heelkundige ingrepen bij ambulante en gehospitaliseerde patiënten. 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering De premedicatie dient geselecteerd te worden in overeenstemming met de behoefte van de individuele patiënt en met het oordeel van de anesthesist. Wijze van toediening Sevofluraan dient te worden toegediend met behulp van een speciaal voor Sevofluraan geijkte verdamper, zodat de toegediende concentratie nauwkeurig kan worden gecontroleerd. Inductie: De dosis dient individueel te worden vastgesteld en getitreerd tot het gewenste effect in overeenstemming met de leeftijd en de klinische toestand van de patiënt. Een kortwerkend barbituraat of een ander intraveneus inductiemiddel kan worden toegediend vóór inhalatie van Sevofluraan. Inductie van anesthesie met Sevofluraan is mogelijk in combinatie met zuurstof of met een mengsel van zuurstof en lachgas. Zowel bij volwassenen als bij kinderen produceren ingeademde concentraties tot 8% Sevofluraan gewoonlijk heelkundige anesthesie binnen twee minuten. Onderhoud: Heelkundige anesthesieniveaus kunnen worden gehandhaafd met concentraties van 0,5 - 3% Sevofluraan met of zonder gelijktijdig gebruik van lachgas. De MAC (minimum alveolaire concentratie) waarden voor Sevofluraan nemen af met leeftijd en bij toevoeging van lachgas. Onderstaande tabel geeft de gemiddelde MAC-waarden voor verschillende leeftijdsgroepen weer: INVLOED VAN DE LEEFTIJD OP DE MAC-WAARDEN VAN SEVOFLURAAN Leeftijd van de patiënten (jaar) 0-1 maand* 1 maand - <6 maanden 6 maanden - 3 jaar
Sevofluraan in 100% zuurstof
Sevofluraan in 65%N2O/ 35%O2 **
3,3% 3%
Niet beschikbaar Niet beschikbaar
2,8%
2%
3-12 25 40 60 80
2,5% 2,6% 2,1% 1,7% 1,4%
Niet beschikbaar 1,4% 1,1% 0,9% 0,7%
* Bij voldragen borelingen. De MAC van prematuren is niet vastgesteld. ** Bij pediatrische patiënten van 1 - <3 jaar werd 60% N2O/40% O2 gebruikt. Ontwaken: Na een anesthesie met Sevofluraan ontwaken de patiënten meestal snel. Daaruit volgt dat ze sneller behoefte kunnen hebben aan verlichting van hun postoperatieve pijn. Bejaarden: Net zoals bij andere inhalatie-anesthetica zijn er normaal gesproken lagere concentraties Sevofluraan vereist voor het behoud van de heelkundige anesthesie. Pediatrische patiënten Tabel 1 geeft de MAC-waarden voor pediatrische patiënten weer in functie van de leeftijd. 4.3 Contra-indicaties - Bekende of vermoede genetische aanleg voor maligne hyperthermie. - Bekende of vermoede gevoeligheid voor Sevofluraan of voor andere gehalogeneerde anesthetica (bv. antecedenten van leverfunctiestoornissen, van koorts, van leukocytose van onbekende oorzaak en/of eosinofilie na anesthesie met één van deze middelen). - Contra-indicatie voor algemene anesthesie 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Sevofluraan kan ademhalingsdepressie veroorzaken, die kan worden versterkt door narcotiserende premedicatie of andere middelen die ademhalingsdepressie teweegbrengen (zie rubriek 4.5). De ademhaling dient te worden gecontroleerd en, indien nodig, te worden ondersteund. Sevofluraan dient alleen te worden toegediend door personen die getraind zijn in de uitvoering van algemene anesthesie. Apparatuur voor intubatie, kunstmatige beademing, zuurstoftoediening en circulatoire reanimatie dient onmiddellijk beschikbaar te zijn. De Sevofluraan -concentratie die door een verdamper wordt toegediend, moet exact gekend zijn. Aangezien de volatiele anesthetica verschillen volgens hun fysieke eigenschappen, dienen alleen speciaal voor Sevofluraan geijkte verdampers te worden gebruikt. De toediening van algemene anesthesie moet aangepast worden in functie van de individuele respons van de patiënt. Hypotensie en ademhalingsdepressie nemen toe met de anesthesiediepte. Er zijn geïsoleerde gevallen van verlenging van het QT-interval gemeld die in zeldzame gevallen gepaard gingen met torsade de pointes (in uitzonderlijke gevallen fataal). Voorzichtigheid is geboden bij toediening van Sevofluraan aan risicopatiënten. Bij pediatrische patiënten met de ziekte van Pompe (type II glycogenose) werd in geïsoleerde gevallen ventriculaire aritmie gemeld. Algemene anesthesie, waaronder Sevofluraan, dient bij patiënten met mitochondriële aandoeningen met de nodige voorzichtigheid te worden toegediend. Leveraandoeningen: Tijdens postmarketing ervaringen zijn er zeer zelden gevallen van lichte, matige en ernstige postoperatieve leverdisfunctie of hepatitis met of zonder geelzucht gemeld. Een klinische evaluatie is noodzakelijk als Sevofluraan wordt toegediend aan patiënten met onderliggende leverproblemen of aan patiënten die behandeld worden met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze leverdisfunctie veroorzaken (zie rubriek 4.8). Er werd gemeld dat eerdere blootstelling aan gehalogeneerde koolwaterstoffen het risico op leverschade kan verhogen, vooral indien de tussentijd minder dan drie maanden bedraagt. Maligne hyperthermie: Bij voorbeschikte personen kunnen krachtige inhalatie-anesthetica hypermetabolisme van de skeletspieren uitlokken, wat leidt tot een hoge zuurstofbehoefte en tot het klinisch syndroom dat bekend staat onder de naam van maligne hyperthermie. Het klinische syndroom
wordt gekenmerkt door hypercapnie en kan gepaard gaan met spierstijfheid, tachycardie, tachypneu, cyanose, aritmie en/of instabiele bloeddruk. Sommige van deze niet-specifieke tekenen kunnen ook optreden tijdens lichte anesthesie, acute hypoxie, hypercapnie en hypovolemie. In de klinische studies is één geval van maligne hyperthermie gemeld. Daarnaast zijn er na het in de handel brengen van het geneesmiddel gevallen van maligne hyperthermie gemeld die soms fataal waren. Behandeling omvat het staken van het oorzakelijk agens (bijvoorbeeld Sevofluraan), intraveneuze toediening van dantroleennatrium (raadpleeg de informatie over het gebruik van intraveneus dantroleennatrium voor meer informatie over de behandeling van de patiënt) en ondersteunende therapie. Deze therapie omvat krachtdadige inspanningen om de lichaamstemperatuur tot een normaal niveau terug te brengen, ondersteuning van de ademhaling en de bloedsomloop voor zover nodig en behandeling van storingen in het vocht-, elektrolyten- en zuur-base-evenwicht. Later kan nierfalen optreden; de urineproductie dient te worden gevolgd en zo mogelijk in stand gehouden. Peroperatieve hyperkaliëmie: Het gebruik van inhalatie-anesthetica is in zeldzame gevallen in verband gebracht met hyperkaliëmie, die in de postoperatieve fase bij kinderen heeft geleid tot hartritmestoornissen en de dood. Patiënten met een latente of manifeste neuromusculaire aandoening (in het bijzonder de vorm van spierdystrofie die bekend staat als de ziekte van Duchenne) zijn het meest kwetsbaar. In de meeste gevallen was er sprake van gelijktijdig gebruik van succinylcholine. Bij deze patiënten trad ook een verhoging van het serumcreatinekinase en, in enkele gevallen, myoglobinurie op. Ondanks de overeenkomstige symptomen met het klinisch beeld van maligne hyperthermie werden echter geen tekenen of symptomen van spierstijfheid of hypermetabole toestand waargenomen. Bij optreden van hyperkaliëmie en persisterende ritmestoornissen wordt aanbevolen deze snel en kordaat te behandelen. Bij verdenking op een neuromusculaire aandoening dient nadere evaluatie plaats te vinden. Algemene informatie: Tijdens de onderhoudsfase van de anesthesie brengt een verhoging van de Sevofluraan -concentratie een dosisafhankelijke daling van de bloeddruk teweeg. Een excessieve verlaging van de bloeddruk kan in verband gebracht worden met de diepte van de anesthesie. Deze verlaging kan gecorrigeerd worden door de ingeademde Sevofluraan -concentratie te verlagen. Bij patiënten met hypovolemie, hypotensie of een andere hemodynamische stoornis, bijvoorbeeld ten gevolge van gelijktijdige behandelingen, moet de dosering bijzonder voorzichtig worden bepaald. Zoals bij alle anesthetica is het belangrijk om de hemodynamische stabiliteit in stand te houden om myocardischemie bij patiënten met een coronaire aandoening te voorkomen. Na een algemene anesthesie moet er nauwlettend worden toegezien dat het bewustzijn volledig is teruggekeerd, voordat de patiënt de ontwaakzaal mag verlaten. Hoewel de patiënt enkele minuten na toediening van Sevofluraan gewoonlijk weer bij bewustzijn komt, is het effect op de intellectuele functie tijdens de twee tot drie dagen na de anesthesie niet bestudeerd. Net zoals bij andere anesthetica kunnen na toediening van Sevofluraan gedurende een aantal dagen kleine stemmingsveranderingen optreden (zie rubriek 4.7). Vervanging van CO2-absorbentia: Zeldzame gevallen van extreme warmte, rook en/of spontane brand in het anesthesietoestel zijn gemeld tijdens het gebruik van Sevofluraan met een uitgedroogd CO2-absorbens, vooral als dit kaliumhydroxide bevat. Een ongewoon vertraagde stijging of onverwachte afname van de ingeademde Sevofluraanconcentratie in vergelijking met de instelling van de verdamper, kan samenhangen met excessieve verwarming van het CO2-absorbens. Een exotherme reactie, verhoogde afbraak van Sevofluraan en vorming van afbraakproducten kan voorkomen wanneer het CO2absorbens uitgedroogd raakt, zoals na een langdurige periode van droog-gasdoorstroming door het CO2-absorbens (zie rubriek "eigenschappen"). Bij gebruik van uitgedroogde CO2-absorbentia en toepassing van maximale Sevofluraanconcentraties (8%) gedurende langere tijd (≥ 2 uur) werden afbraakproducten van Sevofluraan (methanol, formaldehyde, koolstofmonoxide en compound A, B, C en D) aangetroffen in het ademhalingscircuit van een experimenteel anesthesietoestel. Het is bekend dat de formaldehydeconcentraties die in het ademhalingscircuit van het toestel (met natriumhydroxide als absorbens) werden aangetroffen, milde ademhalingsirritatie kunnen veroorzaken. De klinische relevantie van de afbraakproducten die in dit extreem experimenteel model werden waargenomen, is niet bekend. Wanneer men vermoedt dat er een probleem van uitdroging is, dient men het CO2-absorbens te vervangen vóór de toediening van Sevofluraan. De kleurindicator van de meeste CO2-absorbentia verandert niet noodzakelijkerwijs als gevolg van uitdroging. Daarom dient het uitblijven van een significante kleurverandering niet als garantie voor adequate hydratatie te worden beschouwd. CO2absorbentia dienen regelmatig te worden vervangen onafhankelijk van de staat van de kleurindicator. Men dient steeds de regels van goede klinische praktijk voor het onderhoud van anesthesietoestellen en het gebruik van CO2absorbentia na te leven:
- Vervang het CO2-absorbens als u een probleem van uitdroging vermoedt of als het toestel lange tijd niet werd gebruikt. Sluit ook alle verdampers wanneer ze niet gebruikt worden en sluit de gastoevoer in het anesthesietoestel af na elk klinisch gebruik of telkens wanneer men verwacht dat het toestel lange tijd niet zal worden gebruikt. - Controleer het verband tussen de instelling van de Sevofluraanverdamper en de ingeademde Sevofluraanconcentratie. Een ongewoon vertraagde stijging of onverwachte afname van de ingeademde Sevofluraanconcentratie in vergelijking met de instelling van de verdamper, kan samenhangen met excessieve verwarming van het CO2-absorbens. - De productie van extreme warmte in het anesthesietoestel na excessieve verwarming van het CO2-absorbens zou kunnen leiden tot het falen van de inductie door inhalatie of een onvoldoende diepe anesthesie met Sevofluraan. Er is melding gemaakt van irritatie van de luchtwegen, zuurstofdesaturatie, verhoging van de druk in de luchtwegen en moeilijke ventilatie, ernstig oedeem ter hoogte van de luchtwegen, erytheem en een verhoogde concentratie van carboxyhemoglobine. Als men excessieve warmte opmerkt die afkomstig is van het CO2-absorbens, dient men de klinische situatie te evalueren en eventueel te overwegen om de patiënt van het anesthesiecircuit los te koppelen. Nierinsufficiëntie: Wegens de beperkte klinische ervaring met Sevofluraan bij patiënten met nierinsufficiëntie (creatininemie > 1,5 mg/dl) is de veiligheid van Sevofluraan voor deze patiënten niet volledig bewezen. Voorzichtigheid is bijgevolg geboden bij toediening van Sevofluraan aan patiënten met nierinsufficiëntie. Neurochirurgie: Bij patiënten met een risico op stijging van de intracraniële druk moet Sevofluraan met voorzichtigheid worden toegediend en moeten tegelijkertijd acties ondernomen worden om deze druk te verlagen, zoals hyperventilatie. Convulsies: Zeldzame gevallen van convulsies zijn gemeld bij gebruik van Sevofluraan. Het gebruik van Sevofluraan is in verband gebracht met het optreden van convulsies bij kinderen en jongvolwassenen, alsook bij oudere volwassenen met of zonder predisponerende factoren. Klinische beoordeling is noodzakelijk voordat Sevofluraan wordt gebruikt bij patiënten met een risico op convulsies. Bij kinderen moet de anesthesiediepte beperkt worden. Een EEG maakt het mogelijk de Sevofluraandosis te optimaliseren en helpt het optreden van convulsieve activiteit te voorkomen bij patiënten die aanleg hebben om convulsies te krijgen (zie rubriek 4.4 – Pediatrische patiënten). Pediatrische patiënten: Het gebruik van Sevofluraan is in verband gebracht met het optreden van convulsies. In talrijke gevallen zijn convulsies opgetreden bij kinderen van 2 maanden of ouder en bij jongvolwassenen, waarbij de meeste patiënten geen predisponerende factoren hadden. Klinische beoordeling is noodzakelijk voordat Sevofluraan wordt gebruikt bij patiënten met een mogelijk risico op convulsies (zie rubriek 4.4 – Convulsies). 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Niet-selectieve monoamine-oxidaseremmers: Risico op crisis tijdens de operatie. Over het algemeen wordt aanbevolen de behandeling 2 weken voor de chirurgische ingreep stop te zetten. Bij patiënten die met calciumantagonisten worden behandeld, in het bijzonder dihydropyridinederivaten, kan sevofluraan uitgesproken hypotensie veroorzaken. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van calciumantagonisten en inhalatie-anesthetica wegens het risico op een additief negatief inotroop effect. Gelijktijdig gebruik van succinylcholine en inhalatie-anesthetica is in zeldzame gevallen in verband gebracht met verhogingen van de serumkaliumspiegel, die in de postoperatieve fase bij pediatrische patiënten hebben geleid tot hartaritmieën en de dood. Voor Sevofluraan is aangetoond dat het veilig en effectief is wanneer het tegelijkertijd wordt toegediend met verschillende middelen die regelmatig gebruikt worden in de chirurgie, zoals geneesmiddelen die op het centraal zenuwstelsel inwerken, geneesmiddelen die op het autonoom zenuwstelsel inwerken, spasmolytica van de skeletspieren, anti-infectieuze middelen waaronder aminoglycosiden, hormonen en synthetische substituten, bloedproducten en cardiovasculaire geneesmiddelen, waaronder epinefrine. Epinefrine/Adrenaline Sevofluraan en isofluraan veroorzaken een gelijkaardige sensibilisering van het myocard voor het aritmogeen effect van exogeen toegediende adrenaline. Indirecte sympathicomimetica Er bestaat een risico op een acute hypertensieve episode bij gelijktijdig gebruik van Sevofluraan en indirecte sympathicomimetica (amfetaminen, efedrine). Bètablokkers
Sevofluraan kan de negatieve inotrope, chronotrope en dromotrope effecten van bètablokkers versterken door blokkade van de cardiovasculaire compensatiemechanismen. Verapamil Verstoring van de atrioventriculaire geleiding is waargenomen bij gelijktijdige toediening van verapamil en Sevofluraan. CYP2E1-induceerders Geneesmiddelen en verbindingen die de activiteit van iso-enzym CYP2E1 van cytochroom P450 verhogen (zoals isoniazide en alcohol), kunnen het metabolisme van Sevofluraan versnellen en leiden tot significant verhoogde fluorideconcentraties in het plasma. Gelijktijdig gebruik van Sevofluraan en isoniazide kan de hepatotoxische effecten van isoniazide versterken. Sint-janskruid Bij patiënten die langdurig behandeld zijn met sint-janskruid is melding gemaakt van ernstige hypotensie en laattijdig ontwaken na anesthesie met gehalogeneerde inhalatie-anesthetica. Barbituraten Toediening van Sevofluraan is verenigbaar met het gebruik van barbituraten die vaak gebruikt worden in de chirurgie. Benzodiazepines en opiaten: Net zoals andere gehalogeneerde vluchtige anesthetica kunnen benzodiazepines en opiaten de MAC van Sevofluraan verlagen. Toediening van Sevofluraan is verenigbaar met het gebruik van benzodiazepines en opiaten die vaak gebruikt worden in de chirurgie. Opiaten zoals alfentanil en sufentanil kunnen, wanneer ze gecombineerd worden met Sevofluraan, leiden tot een synergetische afname van de hartfrequentie, bloeddruk en ademhalingsfrequentie. Lachgas Net zoals andere gehalogeneerde vluchtige anesthetica daalt de MAC van Sevofluraan eveneens bij gelijktijdige toediening van lachgas. De equivalente MAC daalt met ongeveer 50% bij volwassenen en met ongeveer 25% bij pediatrische patiënten. (zie rubriek 4.2 Onderhoud.) Neuromusculaire inhibitoren - Net zoals andere inhalatie-anesthetica beïnvloedt Sevofluraan zowel de intensiteit als de duur van de neuromusculaire blokkade door niet-depolariserende spierrelaxantia. Wanneer Sevofluraan als toevoeging aan anesthesie op basis van alfentanil-N2O wordt gebruikt, potentieert Sevofluraan een door pancuronium, vecuronium of atracurium geïnduceerde neuromusculaire blokkade. De dosisaanpassingen voor deze spierrelaxantia wanneer ze in combinatie met Sevofluraan worden toegediend, zijn vergelijkbaar met de dosisaanpassingen die nodig zijn met isofluraan. Het effect van Sevofluraan op succinylcholine en op de duur van de depolariserende neuromusculaire blokkade is niet onderzocht. Een dosisverlaging van de neuromusculair blokkerende middelen tijdens de inductie van de anesthesie kan het optreden van condities die geschikt zijn voor endotracheale intubatie vertragen of inadequate spierrelaxatie veroorzaken, omdat enkele minuten na het begin van de toediening van Sevofluraan een potentiëring van de neuromusculair blokkerende middelen wordt waargenomen. Van de niet-depolariserende spierrelaxantia zijn interacties met vecuronium, pancuronium en atracurium onderzocht. Bij afwezigheid van specifieke richtlijnen geldt: (1) voor endotracheale intubatie dient de dosis van niet-depolariserende spierrelaxantie niet verlaagd te worden; en (2) tijdens het onderhoud van de anesthesie is het waarschijnlijk dat de dosis van niet-depolariserende spierrelaxantia verlaagd is in vergelijking met de dosis die gebruikt werd tijdens anesthesie met N2O/opiaten. De toediening van extra dosissen spierrelaxantia dient gebaseerd te zijn op de respons op zenuwstimulatie. Combinaties die worden afgeraden: - Alfa- en bètasympathicomimetica (dopamine, adrenaline, noradrenaline): Parenteraal toegediende dopamine, adrenaline, noradrenaline voor een systemisch effect. Ernstige ventriculaire aritmieën wegens toegenomen prikkelbaarheid van het hart. - Bètasympathicomimetica (isoprenaline): Ernstige ventriculaire aritmieën (toegenomen prikkelbaarheid van het hart). Combinaties waarvoor voorzorgen bij gebruik gelden: - Bètablokkers: Vermindering van de cardiovasculaire compensatiereacties door bètablokkers (de bèta-adrenerge remming kan tijdens de ingreep worden opgeheven door middel van bètareceptor stimulerende sympathicomimetica). In de regel dient een behandeling met een bètablokker niet en zeker niet plots worden stopgezet. De anesthesist moet op de hoogte worden gebracht van deze behandeling. - Alfa- en bètasympathicomimetica (dopamine, adrenaline, noradrenaline): Adrenaline toegediend als subcutane of gingivale injectie voor lokale vasoconstrictie: zich beperken tot het laagste doeltreffende volume. - Indirecte sympathicomimetica: amfetamines en afgeleiden (eetlustremmers, psychostimulantia), efedrine en afgeleiden: Risico van peri-operatieve hypertensie. Bij een geplande ingreep verdient het de voorkeur de behandeling enkele dagen voor de ingreep stop te zetten.
4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Gegevens uit reproductieonderzoek bij ratten en konijnen met dosissen tot 1 MAC duiden niet op een teratogene effecten bij gebruik van Sevofluraan. Er is geen adequaat en goed gecontroleerd onderzoek uitgevoerd bij zwangere vrouwen en daarom mag Sevofluraan enkel bij zwangere vrouwen worden gebruikt als dit absoluut noodzakelijk is. Arbeid en bevalling Klinisch onderzoek heeft de veiligheid van Sevofluraan voor moeder en kind bewezen, wanneer het gebruikt wordt voor anesthesie tijdens een keizersnede. Er is geen onderzoek uitgevoerd over het gebruik van Sevofluraan tijdens de weeën en de verlossing. Net zoals andere inhalatie-anesthetica heeft Sevofluraan relaxerende effecten op de uterus, wat gepaard gaat met een potentieel risico op uteriene bloedingen. Wanneer Sevofluraan gebruikt wordt voor anesthesie in de verloskunde is een klinische evaluatie vereist. Borstvoeding Het is niet bekend of Sevofluraan in de moedermelk wordt uitgescheiden en toediening van Sevofluraan aan moeders die borstvoeding geven, moet dus met de nodige omzichtigheid gebeuren. Vruchtbaarheid Gegevens uit reproductieonderzoek bij ratten en konijnen met dosissen tot 1 MAC duiden niet op een vermindering van de vruchtbaarheid die te wijten is aan Sevofluraan. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen De patiënten moeten erop gewezen worden dat het vermogen om activiteiten uit te voeren die waakzaamheid vereisen, zoals het besturen van een motorvoertuig of het bedienen van gevaarlijke machines, gedurende enige tijd na de algemene anesthesie verminderd kan zijn (zie rubriek 4.4). 4.8 Bijwerkingen a. Samenvatting van het veiligheidsprofiel Net zoals alle krachtige inhalatie-anesthetica kan Sevofluraan een dosisafhankelijke hart- en ademhalingsdepressie veroorzaken. De meeste bijwerkingen zijn licht tot matig in ernst en van voorbijgaande aard. Misselijkheid, braken en delirium zijn gerapporteerd in de postoperatieve periode. Dit zijn frequente gevolgen van een chirurgische ingreep en algemene anesthesie, en ze kunnen te wijten zijn aan de inhalatie-anesthetica, aan andere middelen die tijdens of na de ingreep werden toegediend, en aan de reactie van de patiënt op de operatie. De meest gemelde bijwerkingen waren de volgende: Bij volwassen patiënten: hypotensie, misselijkheid en braken. Bij ouderen: bradycardie, hypotensie en misselijkheid. Bij pediatrische patiënten: agitatie, hoest, braken en misselijkheid. b. Samenvatting van de bijwerkingen in een tabel De bijwerkingen die tijdens klinisch onderzoek zijn waargenomen of na de commercialisering, en mogelijk in causaal verband staan met Sevofluraan, zijn in onderstaande tabel weergegeven per orgaansysteem (MedDRA terminologie) en frequentie. De volgende frequenties worden gebruikt: zeer vaak (≥1/10); vaak (≥1/100, <1/10); soms (≥1/1000 tot <1/100); zelden (≥1/10.000 tot <1/1000); zeer zelden (<1/10.000), waaronder geïsoleerde meldingen. Nadat Sevofluraan op de markt werd gebracht, werden er spontaan bijwerkingen gemeld. Deze vrijwillig gemelde bijwerkingen zijn afkomstig van een populatie waarvoor het niveau van blootstelling onbekend is. Daarom is het niet mogelijk de incidentie van deze bijwerkingen te bepalen en is de frequentie "niet bekend". Het type, de ernst en de frequentie van de bijwerkingen die werden waargenomen bij patiënten die Sevofluraan toegediend kregen in de klinische studies, waren vergelijkbaar met deze die werden waargenomen bij patiënten die het referentiegeneesmiddel hadden gekregen. Gegevens over de bijwerkingen die zijn opgetreden in de klinische studies of in de postmarketing periode: Bijwerkingen die het meest werden gemeld in klinisch onderzoek met Sevofluraan, in de postmarketing periode Systeem/orgaanklasse Frequentie Bijwerkingen
Immuunsysteem-aandoeningen
Niet bekend
Psychische stoornissen
Zeer vaak Vaak
Anafylactische reactie 1 Anafylactoïde reactie Overgevoeligheid 1 Agitatie Delirium
Zenuwstelselaandoeningen
Vaak
Slaperigheid Duizeligheid Hoofdpijn
Niet bekend
Convulsie 2, 3 Dystonie
Zeer vaak Vaak
Bradycardie Tachycardie
Soms
Volledig atrioventriculair blok
Niet bekend
Hartstilstand 4, Verlenging van het QTinterval (geassocieerd met torsades de pointes)
Zeer vaak
Hypotensie
Vaak
Hypertensie
Zeer vaak
Hoest
Vaak
Respiratoire aandoening Laryngospasmen
Niet bekend
Bronchospasme Dyspneu 1 Piepende ademhaling 1
Zeer vaak
Misselijkheid Braken
Vaak
Speekselvloed
Lever- en galaandoeningen
Niet bekend
Hepatitis 1, 2 Leverinsufficiëntie 1, 2 Levernecrose 1, 2
Huid- en onderhuidaandoeningen
Niet bekend
Pruritus Rash 1 Urticaria Huiduitslag Zwelling van het gezicht 1 Acuut eczeem 1
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen
Vaak
Rillingen Koorts
Niet bekend
Beklemd gevoel op de borst 1 Maligne hyperthermie 1, 2
Onderzoeken
Vaak
Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties
Vaak
Abnormale bloedglucosespiegel Abnormale waarden van leverfunctietesten 5 Abnormaal aantal witte bloedcellen Verhoogde fluorideconcentratie 1 Hypothermie
Hartaandoeningen
Bloedvataandoeningen
Ademhalingsstelsel-, borstkasen mediastinumaandoeningen
Maagdarmstelselaandoeningen
1 Zie rubriek 4.8 (c)
2 Zie rubriek 4.4 3 Zie rubriek 4.8 (d) 4 In de postmarketing periode zijn zeldzame gevallen van hartstilstand gemeld bij gebruik van Sevofluraan 5 Er zijn occasionele meldingen geweest van voorbijgaande veranderingen in leverfunctietesten bij Sevofluraan en de
referentiemiddelen. c. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Een voorbijgaande verhoging van de serumconcentratie van anorganisch fluoride kan zich tijdens en na anesthesie met Sevofluraan voordoen. De concentratie van anorganisch fluoride is doorgaans het hoogst binnen 2 uur na het einde van de anesthesie en bereikt weer een normale waarde zoals die voor de operatie was, binnen 48 uur na het einde van de anesthesie. In klinisch onderzoek waren deze verhoogde fluorideconcentraties niet geassocieerd met een verminderde nierfunctie. Zeldzame gevallen van postoperatieve hepatitis zijn gemeld. Daarenboven zijn in de postmarketing periode zeldzame gevallen van leverinsufficiëntie en levernecrose gemeld bij gebruik van krachtige inhalatie-anesthetica, waaronder Sevofluraan. Nochtans konden de werkelijke incidentie en het verband tussen de behandeling met Sevofluraan en deze effecten niet met zekerheid worden bepaald (zie rubriek 4.4). Er zijn zeldzame gevallen van overgevoeligheid (bijvoorbeeld acuut eczeem, rash, dyspneu, piepende ademhaling, bedrukt gevoel op de borst, gezwollen gezicht of anafylactische reactie) gemeld, met name bij langdurige beroepsblootstelling aan inhalatie-anesthetica, waaronder Sevofluraan. Bij voorbeschikte personen kunnen krachtige inhalatie-anesthetica hypermetabolisme van de skeletspieren uitlokken, wat leidt tot een hoge zuurstofbehoefte en tot het klinisch syndroom dat bekend staat onder de naam van maligne hyperthermie (zie rubriek 4.4). d. Pediatrische patiënten Het gebruik van Sevofluraan is in verband gebracht met het optreden van convulsies. In talrijke gevallen zijn convulsies opgetreden bij kinderen van 2 maanden of ouder en bij jongvolwassenen, waarbij de meeste patiënten geen predisponerende factoren hadden. Klinische beoordeling is noodzakelijk wanneer Sevofluraan wordt gebruikt bij patiënten met een mogelijk risico op convulsies (zie rubriek 4.4). Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via : België Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten Afdeling Vigilantie EUROSTATION II Victor Hortaplein, 40/ 40 B-1060 Brussel Website: www.fagg.be e-mail:
[email protected] 4.9 Overdosering In geval van overdosering dienen de volgende maatregelen te worden getroffen: stoppen met de toediening van het geneesmiddel, intubatie, geassisteerde of gecontroleerde ventilatie met zuivere zuurstof en handhaven van een toereikende cardiovasculaire functie. 5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 5.1 Farmacodynamische eigenschappen Farmacotherapeutische categorie: Algemene anesthetica ATC-code: N01 A B08 Bij verschillende diersoorten en bij de mens werd aangetoond dat Sevofluraan een niet-irriterend en snelwerkend middel is. Toediening van Sevofluraan zorgt voor een snel en gemakkelijk verlies van bewustzijn tijdens de inductie door inhalatie en voor een snel herstel van het bewustzijn na het einde van de anesthesie. Inductie wordt verkregen met een minimum aan prikkeling of tekenen van irritatie van de bovenste luchtwegen, geen blijk van excessieve secreties in de tracheobronchiale boom en geen stimulatie van het centraal zenuwstelsel. In onderzoeken bij pediatrische patiënten waarbij maskerinductie werd uitgevoerd, was de incidentie van hoesten statistisch significant lager met Sevofluraan dan met halothaan.
Net zoals andere krachtige inhalatie-anesthetica onderdrukt Sevofluraan de ademhalingsfunctie en de bloeddruk op een dosisafhankelijke wijze. Bij honden en mensen was de door adrenaline geïnduceerde arythmogene drempel voor Sevofluraan vergelijkbaar met die voor isofluraan en hoger dan die voor halothaan. Onderzoeken bij honden hebben uitgewezen dat Sevofluraan de collaterale doorbloeding van het myocard niet vermindert. In klinische onderzoeken was de incidentie van myocardischemie en myocardinfarct bij patiënten met een risico op myocardischemie vergelijkbaar tussen Sevofluraan en isofluraan. Uit dierproeven is gebleken dat het regionale bloeddebiet (bv. de bloedcirculatie in de lever, nieren of hersenen) goed standhield bij gebruik van Sevofluraan. In dierproeven (honden en konijnen) en in klinische studies waren de neurohemodynamische variaties (intracraniële druk, bloedstroom in de hersenen/snelheid van de bloedstroom, graad van het zuurstofmetabolisme in de hersenen en cerebrale perfusiedruk) vergelijkbaar tussen Sevofluraan en isofluraan. Sevofluraan heeft een minimaal effect op de I.C.P. (intracraniële druk) en houdt de reactie op CO2 intact. Sevofluraan tast het renale concentratievermogen niet aan, zelfs niet na langdurige blootstelling van ongeveer 9 uur aan dit anestheticum. Minimum alveolaire concentratie De minimum alveolaire concentratie (MAC) is de concentratie waarbij 50% van de geteste populatie niet reageert op een enkele stimulus of op een incisie in de huid. Voor de MAC-equivalenten voor Sevofluraan voor verscheidene leeftijdsgroepen, zie rubriek DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING. De MAC van Sevofluraan in zuurstof voor een volwassene van 40 jaar oud is vastgesteld op 2,05%. Net zoals met andere gehalogeneerde middelen neemt de MAC af met de leeftijd en bij toevoeging van lachgas. BESCHRIJVING VAN DE Klinische onderzoeken Werkzaamheid Er zijn talrijke klinische onderzoeken uitgevoerd met Sevofluraan als anestheticum bij volwassen en pediatrische patiënten. De resultaten laten zien dat Sevofluraan zorgt voor een snelle en gemakkelijke inductie van anesthesie en voor een snel ontwaken uit de anesthesie. Sevofluraan is geassocieerd met snellere inductietijden en het sneller optreden van herstelkenmerken zoals ontwaken, reactie op bevelen en oriëntatie, in vergelijking met referentiemiddelen. Anesthesie bij volwassenen Maskerinductie Onderzoeken bij volwassenen waarbij maskerinductie werd uitgevoerd, toonden aan dat Sevofluraan zorgt voor een snelle en gemakkelijke inductie van anesthesie. Onderhoud Drie onderzoeken waarbij patiënten niet werden gehospitaliseerd en 25 onderzoeken waarbij patiënten wel werden gehospitaliseerd en waaraan in totaal 3591 volwassen patiënten deelnamen (2022 Sevofluraan, 1196 isofluraan, 111 enfluraan en 262 propofol), toonden aan dat Sevofluraan een effectief middel is voor onderhoud van anesthesie. Van Sevofluraan is aangetoond dat het een geschikt middel is voor gebruik tijdens neurochirurgie, keizersneden, coronary artery bypass operaties (CABG) en bij niet-hartpatiënten met een risico op myocardischemie. Anesthesie bij pediatrische patiënten Twee onderzoeken waarbij patiënten niet werden gehospitaliseerd en drie onderzoeken waarbij patiënten wel werden gehospitaliseerd en waaraan in totaal 1498 volwassen patiënten deelnamen (837 Sevofluraan, 661 halothaan), toonden aan dat Sevofluraan een effectief middel is voor inductie en onderhoud van anesthesie. Maskerinductie In onderzoeken bij pediatrische patiënten waarbij maskerinductie werd uitgevoerd, waren de inductietijd en de incidentie van hoesten statistisch significant korter respectievelijk lager met Sevofluraan dan met halothaan. Tolerantie Er zijn klinische studies uitgevoerd bij een grote variatie aan patiëntenpopulaties (kinderen, volwassenen, ouderen, patiënten met een verminderde nier- of leverfunctie, obese patiënten, patiënten die een coronary artery bypass operatie ondergingen, patiënten behandeld met aminoglycosiden of metabolisme-induceerders, patiënten die herhaaldelijk operaties ondergingen, patiënten die operaties ondergingen die 6 uur of langer duurden). Zowel de resultaten van bepalingen van laboratoriumparameters (bv. AST, ALT, alkalische fosfatase, totale bilirubine, serumcreatinine, BUN) als de door de onderzoeker gemelde incidentie van bijwerkingen met betrekking tot de lever- en nierfunctie toonden aan dat Sevofluraan bij deze studiepopulaties geen klinisch significant effect had op de lever- of nierfunctie en een reeds bestaande nier- of leverfunctiestoornis niet verslechterde (zie rubrieken 4.4 en 4.8). Ook toonden deze studies aan dat er geen statistisch significante verschillen waren tussen Sevofluraan en referentiemiddelen met betrekking tot de verhouding van patiënten die veranderingen vertoonden in welke klinisch-chemische parameter dan ook. De invloed op de nierfunctie was vergelijkbaar tussen Sevofluraan en de referentiemiddelen, tussen de types anesthesiecircuit, tussen de verschillende flow-rates en tussen patiënten met of zonder concentraties van anorganische fluoride ≥ 50 μm.
De incidentie van nierfunctiestoornissen in vergelijkende onderzoeken was < 1% voor zowel Sevofluraan (0,17%) als de referentiemiddelen (0,22%; isofluraan, halothaan, enfluraan, propofol). De totale incidentie is vergelijkbaar met die van een algemene chirurgische populatie. In alle gevallen was er een andere oorzaak of redelijke verklaring voor de nierfunctiestoornis. Patiënten met een leverfunctiestoornis In klinische studies was Sevofluraan effectief en werd goed verdragen bij gebruik als primair middel voor het onderhoud van anesthesie bij patiënten met een verminderde leverfunctie van Child-Pugh Class A en B. Sevofluraan verslechterde de reeds bestaande leverfunctiestoornis niet. Zie rubrieken 4.4 en 4.8 voor bijwerkingen ter hoogte van de lever die werden waargenomen nadat het geneesmiddel in de handel werd gebracht. Patiënten met een nierfunctiestoornis Sevofluraan werd geëvalueerd bij patiënten met een verminderde nierfunctie met een serumcreatinineconcentratie ≥ 1,5 mg/dl (130 μmol/l) bij aanvang. Gebaseerd op de incidentie en omvang van de veranderingen in de serumcreatinineconcentraties verslechterde Sevofluraan de nierfunctie niet. 5.2 Farmacokinetische eigenschappen De zwakke oplosbaarheid van Sevofluraan in bloed suggereert dat de alveolaire concentraties snel zullen toenemen tijdens de inductie en snel zullen afnemen bij het stopzetten van de inhalatie. Dit werd bevestigd in een klinisch onderzoek waarin de concentraties bij inademing en uitademing (Fi et FA) werden gemeten. Met Sevofluraan bedroeg de FA/Fi-waarde (wash-in) na 30 minuten 0,85 en de FA/FAO-waarde (wash-out) na 5 minuten 0,15. Distributie De effecten van Sevofluraan op de verdringing van geneesmiddelen van serum- en weefseleiwitten zijn niet onderzocht. Voor andere gefluoreerde vluchtige anesthetica is aangetoond dat ze in vitro geneesmiddelen verdringen van serum- en weefseleiwitten. De klinische betekenis van deze gegevens is onbekend. Klinische onderzoeken hebben geen ongewenste effecten laten zien wanneer Sevofluraan wordt toegediend aan patiënten die geneesmiddelen gebruiken die in hoge mate gebonden worden en een klein verdelingsvolume hebben (bv. fenytoïne). De snelle pulmonaire eliminatie van Sevofluraan minimaliseert de hoeveelheid anestheticum dat gemetaboliseerd kan worden. Bij de mens wordt minder dan 5% van het geabsorbeerde Sevofluraan gemetaboliseerd tot hexafluorisopropanol (HFIP), waarbij anorganisch fluoride en koolstofdioxide (of een één-koolstoffragment) worden vrijgemaakt. Eenmaal gevormd, wordt HFIP snel geconjugeerd met glucuronzuur en uitgescheiden. Er zijn geen andere metabole wegen voor Sevofluraan geïdentificeerd. Sevofluraan is een gefluoreerd vluchtig anestheticum dat niet gemetaboliseerd wordt tot trifluoroazijnzuur. De concentraties van fluoride-ionen hangen af van de duur van de anesthesie, de concentratie van Sevofluraan en de samenstelling van het anesthetisch gasmengsel. Barbituraten induceren geen defluorisatie van Sevofluraan. Ongeveer 7% van de volwassenen bij wie de concentratie van anorganische fluoride werd bepaald in het kader van het klinisch programma van Abbott, had een concentratie van meer dan 50 μM. Bij geen van deze proefpersonen werd een klinisch significant effect op de nierfunctie waargenomen (zie rubriek 4.5, CYP2E1-induceerders). 5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek In toxiciteitsonderzoek met eenmalige of herhaalde toediening toonde Sevofluraan geen specifieke orgaantoxiciteit. Voortplantingsonderzoek toont aan dat Sevofluraan geen significante effecten heeft op het mannelijk en vrouwelijk voortplantingsvermogen bij blootstelling aan concentraties tot 1,0 MAC (2,2%). Bij ratten uitgevoerde onderzoeken naar de ontwikkeling tonen aan dat Sevofluraan niet teratogeen is. Uitgebreide in vivo en in vitro mutageniciteitsonderzoeken tonen aan dat Sevofluraan niet mutageen is. Er werden geen carcinogeniciteitsonderzoeken uitgevoerd. Compound A Compound A is een afbraakproduct van Sevofluraan dat aangemaakt wordt na reactie met het CO2-absorbens. Bij ratten uitgevoerde toxiciteitsonderzoeken hebben een reversibele nefrotoxiciteit van Compound A aangetoond die afhankelijk is van de concentratie en de duur van blootstelling. De drempelwaarde waarbij veranderingen in urine- en klinische parameters, indicatief voor nierveranderingen, werden waargenomen, bedroeg 100 ppm. De histologische laesies waren alle reversibel. In de klinische situatie is de hoogste concentratie van Compound A in het anethesiecircuit met sodalime als CO2-absorbens 15 ppm bij kinderen en 32 ppm bij volwassenen. Er zijn concentraties tot 61 ppm waargenomen bij patiënten die aangesloten waren op systemen met Baralyme® als CO2-absorbens.
Het gehalte Compound A waarbij toxiciteit optreedt bij mensen is niet bekend. Hoewel de blootstelling aan Sevofluraan in low-flow systemen beperkt is, is er geen bewijs dat Compound A bijdraagt aan een verstoring van de nierfunctie Compound B In de klinische situatie was de concentratie Compound B, waargenomen in het anesthesiecircuit, niet hoger dan 1,5 ppm. Inhalatieblootstelling aan Compound B met concentraties tot 2400 ppm (0,24%) voor een duur van drie uur, had geen nadelige effecten op nierparameters of weefsel-histologie bij ratten als resultaat. Er werd geen mutageen effect van Compound B geconstateerd bij de Ames-test. 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen Geen. 6.2 Gevallen van onverenigbaarheid Niet van toepassing. 6.3 Houdbaarheid 3 jaar. 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren Voor dit geneesmiddel zijn er geen speciale bewaarcondities. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking - Sevorane 100% : polyethyleennaftalaat (PEN) fles van 250 ml met een "Roll-on-pilfer-proof" schroefdop - Sevorane Quick Fill 100% : polyethyleennaftalaat (PEN) fles van 250 ml met een "Quick Fill" aansluitingssysteem 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies Geen bijzondere vereisten. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN ABBVIE S.A./N.V. Avenue Einstein 14 B-1300 WAVRE 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Sevorane 100 %, vloeistof voor inhalatiedamp - BE186812 Sevorane Quick Fill 100 %, vloeistof voor inhalatiedamp - BE177816 9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING A. Datum van eerste verlening van de vergunning : Sevorane Quick Fill 100 % : 27/10/1997 Sevorane 100 % : 25/09/1996 B. Datum van laatste hernieuwing : Sevorane Quick Fill 100 % : 13/12/2011 Sevorane 100 % : 13/12/2011 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 11/2015 Wijze van aflevering Geneesmiddel op medisch voorschrift 05
***
ATC5 rangschikking Klasse N01AB08
Omschrijving ZENUWSTELSEL ANESTHETICA ALGEMENE ANESTHETICA GEHALOGENEERDE KOOLWATERSTOFFEN SEVOFLURAAN
Prijs Naam
Verpakking
CNK
Prijs
Tb
Type
SEVORANE
250ML OPLOSS .
1283-415
Hospitaal
Ah
Origineel
SEVORANE
250ML OPLOSS .
1357-730
Hospitaal
Ah
Origineel
