HÓDMEZŐVÁSÁRHELY MEGYEI JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL LAKOSSÁGSZOLGÁLATI IRODA NÉPJÓLÉTI CSOPORT 6800 Hódmezővásárhely, Kossuth tér 1. Pf.: 23. Tel.: (62) 530-133, Fax.: 530-192
ADÓSSÁGKEZELÉSI SZOLGÁLTATÁS ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP /Kérjük nyomtatott betűkkel töltse ki az adatlapot!/
A kérelmező személyére vonatkozó személyi adatok: Neve:________________________
Születési neve:______________________
TAJ szám: Születési hely:______________________ Anyja neve:______________________ Születési idő:_________ év __________________ hónap _________ nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: Korában viselt neve: _______________________________________________ Állampolgársága*: magyar _________________________ bevándorlási engedéllyel rendelkező menekültként elismert letelepedési engedéllyel rendelkező Családi állapota:
Házastárssal élő Élettárssal élő Egyedül élő Egyedülálló Házastársától külön élő
Lakóhely:
______________________________________________ helység _______________________ utca _______ szám ________ em. _______ ajtó
Értesítési és utalási cím: ___________________________________ helység _______________________ utca _______ szám ________ em. _______ ajtó Telefonszám: ________________________ A lakásban tartózkodás jogcíme *: tulajdonos – haszonélvező – főbérlő – albérlő – családtag – szívességi lakáshasználó – jogcím nélküli lakáshasználó Fogyasztó / adós neve: ________________________ Lakás nagysága: _______________ m2 __________ szobák száma ____________ komfortú Az adóssággal terhelt ingatlanra tartási, életjáradéki, öröklési szerződést kötött-e valakivel *: igen – nem Kérelmező vagy vele közös háztartásban élő személy rokkant *: igen – nem (Kérjük a rokkantsági fokozatot megállapító határozat másolatát mellékelni!) Kérelmező vagy vele közös háztartásban élő személy súlyosan fogyatékos igen – nem (Kérjük az erről szóló orvosszakértői vélemény másolatát mellékelni!) Az eljárás megindításáról értesítést *:
kérek – nem kérek 1
* A megfelelő rész aláhúzandó
A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai Név, születési név
Családi állapota Rokoni kapcsolata
Születési idő TAJ szám ____ év ____ hó ____ nap
Anyja neve
____ év ____ hó ____ nap ____ év ____ hó ____ nap ____ év ____ hó ____ nap ____ év ____ hó ____ nap ____ év ____ hó ____ nap ____ év ____ hó ____ nap Közös háztartás: egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.
A kérelmező, illetve a családja tulajdonában lévő értékesebb vagyontárgyak Ingatlan (lakóház, garázs, telek, üdülő, termőföld) • ___________________ város ___________________ utca ________szám alatti ingatlan _________ arányú tulajdonjoga ____________ Ft értékben. _______ szerzés éve. • ___________________ város ___________________ utca ________szám alatti ingatlan _________ arányú tulajdonjoga ____________ Ft értékben. _______ szerzés éve. • ___________________ város ___________________ utca ________szám alatti ingatlan _________ arányú tulajdonjoga ____________ Ft értékben. _______ szerzés éve. Gépjármű, tehergépjármű, mezőgazdasági gép, stb. • ________________ forg. rendszámú _________________ típusú gépjármű ___________ szerzés éve ___________________ értéke Adósságkezelési szolgáltatás megállapítása iránti kérelem indoklása: ______________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2
Jövedelem nyilatkozat Jövedelmek típusai 1
Munkaviszonyból származó jövedelem, táppénz összege
2
Nyugellátás, baleseti nyugellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások
3
Családi pótlék
4
Gyermek tartásához és gondozásához kapcsolódó ellátások (GYES, GYED, GYET, GYÁS)
5
Gyermektartás díj összege
6
Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
7
Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
8
Alkalmi munka átlagos havi díja
9
Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (rendszeres szociális segély, ápolási díj, időskorúak járadéka, stb)
10
Egyéb jövedelem (ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, stb.)
11
Föld bérbeadásából származó jövedelem
12
Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó évi jövedelem 1/12-ed része
Saját
Házastárs / élettárs
Egyéb hozzátartozó
Az egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: _____________________________ Ft / hó / fő
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát az ágazati törvény felhatalmazása alapján az önkormányzat – a NAV (nemzeti Adóés Vámhivatal) hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Hódmezővásárhely, __________________________ ________________________________
Kérelmező aláírása ________________________________
háztartásban élő cselekvőképes személy aláírása CSATOLNI KELL a kérelmező és vele együtt élő személy három havi jövedelemről szóló igazolását, a kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvényét, vállalkozó esetén az előző évi adóbevallás másolatát, alkalmi munkavállalása esetén abból származó jövedelem nyilatkozatát, illetve alkalmi munkavállalói könyvét, ösztöndíj esetén egy évre vonatkozó igazolást, tartásdíjat megállapító okiratot, valamint egyéb jövedelmekről (GYES, GYED, családi pótlék, tartásdíj, nyugdíjszerű ellátás, árvaellátás, rendszeres szociális ellátás, stb.) igazoló szelvényt.
3
Az adósságok részletezése melyek kezelését kéri: Adósság jogcíme
Összege (Ft)
Vezetékes gázdíj-tartozás Áramdíj-tartozás Távhő-szolgáltatási díjtartozás Víz- és csatornahasználati díjtartozás Szemétszállítási díjtartozás Központi fűtési díjtartozás Közös költség hátralék Lakbérhátralék Adósság összesen: Az adósságról az adósságkövetelés jogosultságának igazolását a kérelemhez csatolni kell! Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Tudomásul veszem a tájékoztatást és kérhetek értesítést az eljárás megindításáról. Tudomásul veszem, hogy a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli, a benyújtott kérelemben és igazolásban szereplő adatok valódisága az eljárás során környezettanulmány (helyzetértékelés) készítésével ellenőrizhető. Hódmezővásárhely, __________________________ ________________________________
Kérelmező aláírása ________________________________
háztartásban élő cselekvőképes személy aláírása
Kérelemhez mellékelem: • A lakásban életszerűen együttlakók jövedelemigazolását. • A közüzemi szolgáltató 30 napnál nem régebbi hivatalos igazolását tartozás fennállásának időtartamára és összegére vonatkozóan. • Nyilatkozatot az adósság és a támogatás különbözetének egyösszegű vagy részletekben történő megfizetéséről. • Lakás használatára vonatkozó okiratot, vagy annak másolatát (tulajdoni lap, érvényes lakásbérleti szerződés, albérleti szerződés, adásvételi szerződés). • Lakásfenntartási támogatás megállapításához szükséges iratokat, bizonyítékokat. • Az adósságkezelési tanácsadó javaslatát a kérelmező adósságkezelési szolgáltatásba történő bevonására.
4
IGAZOLÁS AZ ADÓSSÁG ÖSSZEGÉRŐL
A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 55-55/C §-ai által biztosított adósságkezelési szolgáltatás igénybevételére szolgáló tartozásról Kérelmező (adós) neve:
..................................................................
Fogyasztási azonosító
..................................................................
címe: Hódmezővásárhely
..................................................................
szolgáltatás megnevezése:
..................................................................
Tartozás helyzete: jogi eljárás alatt nincs jogi eljárás alatt szolgáltatás felfüggesztve nincs felfüggesztve
□ □ □ □
Tartozás kezdeti időpontja:
..................................................................
Tartozás teljes összege:
..................................................................
Tartozás részletezése: tőketartozás kamat felmerült költségek jogi eljárás költségei tartozás összesen Adható részletfizetés időtartama
.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................
Egyéb megjegyzés ……................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ezen igazolás 30. napig érvényes. Dátum .................................................. PH. ............................................... A fenti hátralékokat és járulékos költségeket, mint fizetési kötelezettséget elismerem. Kötelezettséget vállalok arra, hogy az adósságkezelési szolgáltatásra vonatkozó határozat kézhezvételét követő 8 napon belül az adósságra jogosulttal (szolgáltatóval) részletfizetési megállapodást kötök. Hódmezővásárhely, .........................
............................................. adós/fogyasztó aláírása 5
HÓDMEZŐVÁSÁRHELY MEGYEI JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL LAKOSSÁGSZOLGÁLATI IRODA NÉPJÓLÉTI CSOPORT 6800 Hódmezővásárhely, Kossuth tér 1. Pf.: 23. Tel.: (62) 530-133, Fax.: 530-192
MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Munkáltató megnevezése:
Név: _________________________ Lakcím: alatti lakos jövedelmének igazolása
Munkaviszony kezdete: Igazoljuk fent nevezett munkavállalónk utolsó havi keresetére, jövedelmére vonatkozó adatokat.
Év hónap
Számfejtett munkabér táppénz+ Személyi egyéb jövedelemadó jövedelem
Ebből levonások Eü. bizt. és Nyugdíjjárulék
MagánNyugdíjpénztári tagdíj
Munkaerőpiaci járulék
Tartásdíj
Számított nettó jövedelem: A kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett béren kívüli juttatás (pl. étkezési hozzájárulás, üdülési csekk, iskoláztatási támogatás, internet hozzájárulás, utazási költségtérítés stb.) 1/12-ed részének nettó összege: _______________________________ Jelen személy jövedelme közfoglalkoztatásból származik-e?*: (* a megfelelő válasz aláhúzandó)
igen
nem
Hódmezővásárhely,
P. H. --------------------------------munkáltató aláírása
6
NYILATKOZAT Alulírott vállalom, hogy az adósság és az önkormányzat által megállapított adósságcsökkentési támogatás különbözetének megfizetését: (A megfelelő aláhúzandó)
egy összegben
________________ havi részletekben.
Kijelentem, hogy - a lakásomat bérbe nem adtam, használatra át nem engedtem, egyéb módon nem hasznosítom. - eltartási, életjáradéki szerződést nem kötöttem, - vállalom továbbá az adósságkezelési szolgáltatás ideje alatt nyújtott adósságkezelési tanácsadáson való részvételt.
Hódmezővásárhely, ……..év ………….. hónap ………. nap
____________________________ kérelmező aláírása
7
