SZIMPOZION Essay-interview
Gubás Ágota FRONTÁLIS HARC A RÁK ELLEN BESZÉLGETÉS A BUDAPESTI XIV. NEMZETKÖZI RAKKONGRESSZUSRÓL* DR. TARACKY MÁRIA BELGYÓGYÁSZ-ONKOLÓGUSSAL, A SZABADKAI KÓRHÁZ ONKOLÓGIAI OSZTÁLYÁNAK FŐORVOSÁVAL
A z á r ó s z a v a k k a l kezdeném a beszélgetést, miután az egész kongreszszusra jellemző volt az a filozófiai idézet, amivel dr. E c k h a r d S á n d o r professzor, a budapesti Országos Onkológiai Intézet igazgatója zárta a kongresszust: „ A m i k o r a csillagokat szemléljük, nem szabad elfelejtenünk, hogy a földön á l l u n k . " U g y a n í g y a kongresszus h a t napján az előadá sokat hallgatva úgy érezhettük, hogy m á r a csillagok közt v a g y u n k , ami az onkológiai problémák megoldását illeti. Ilyen jó a helyzet a kutatómunkában? A k u t a t ó m u n k á b a n valóban nagyon jó a helyzet és a kísérleti o n k o lógia nagyon előrehaladt, de az idézet másik fele a r r a utal, hogy ami kor visszatérünk a kongresszusról a m u n k a h e l y ü n k r e , a k k o r nagyon tu d a t á b a n kell lennünk a n n a k , hogy a földön állunk, tehát a klinikai onkológia még valóban tele van megoldatlan p r o b l é m á k k a l . Ez a kongresszus mire helyezte a hangsúlyt, az előbbire vagy az utóbbira? A kongresszus inkább a kísérleti, az experimentális onkológiát j u t t a t ta előtérbe, az előadásoknak majdnem 70 százaléka ezzel foglalkozott. Teljes mértékben ismert a malignus sejtnek az anyagcseréje, t u d o t t a k azok a p o n t o k , amelyekben eltérnek az egészséges sejttől, még megol datlan viszont, hogy ezt az anyagcserét hogyan lehet befolyásolni, h o gyan lehet a terápia szempontjából fölhasználni. Ez számunkra, kli nikusok számára igen fontos. Azt tudják-e már, hogy mi váltja ki ezt a megbomlott anyagcserét? Tulajdonképpen a rosszindulatú sejt abban különbözik az egészsé gestől, hogy az anyagcseréje más. A z ember szervezetében n a p o n t a ke letkezik rosszindulatú sejt, de az egészséges szervezet ezt felismeri és nem engedi, hogy szaporodjon. A beteg szervezetéből hiányzik ez a * 1986. VIII. 21-étől 27-éig Budapest adott otthont a Nemzetközi Rákunió szer vezésiben lezajlott kongresszusnak. Négyévenként ülnek össze a világnak szinte va lamennyi államiból kísérleti és klinikai rákkutatók, orvosok és ápolók, a rák és a dohányzás ellent küzdelem képviselői.
képesség, s így a sejtszaporodás lehetővé válik. A felismerésnek ez a hiánya lényegében a szervezet védekezőképességének az átmeneti vagy esetleg öröklött hibájából ered. H a ez a hiba csak átmeneti jellegű (vala milyen egyéb betegség, vírusfertőzés kapcsán vagy esetleg valamilyen stresszhatásra alakult ki), a k k o r a t u m o r is visszafejlődhet a hiba meg szűntével. A z is lehetséges, hogy egy g r a m m súlyú t u m o r is teljesen spontán visszafejlődjön akkor, hogyha a szervezet ezt a hibát eliminálta. A b b a n az esetben viszont, hogyha ez egy m a r a d a n d ó , hosszantartó hiba (nevezzük egyelőre ennek, mert tulajdonképpen még nem tudjuk, hogy milyen elváltozásról van szó), a k k o r a szervezet megbetegszik, s emiatt mondhatjuk ma m á r azt, hogy a malignus d a g a n a t , az nem egy szervnek, hanem az egész szervezetnek a betegsége. Tehát az okok után kutatva, e két nagy területen folynak a kutatá sok. Az örökletes vagy a vírusos betegségeredet feltételezéséből kiindulva milyen fázisban vannak jelenleg a kutatások? Tulajdoniképpen azt nem mondhatjuk, hogy örökletes a betegség ö r ö k l e t e s n e k minősül csak az az immunrendszerbeli hiba, ami hajla mosít a betegségnek a kifejlődésére. Lényegében először meg kellene pontosan állapítani azt, hogy melyik az az immunrendszerbeli k ü l ö n b ség, ami a l k a l m a t ad a betegségre való hajlamra. Az már bizonyos, hogy immunrendszerbeli hibáról van szó? Igen, ez m á r bizonyos, csak nincs pontosan meghatározva ennek a hibának a milyensége. H a m á r ez is bizonyított lesz, a k k o r folytathat nak olyan genetikai vizsgálatokat, amelyek alapján esetleg feltételezhető lesz majd e hiba öröklődésének a menete. A vírusos megbetegedést feltételezve milyen irányban folynak a ku tatások? I t t is tulajdonképpen kétféle dologról kell beszélni. Egyrészt feltéte lezték m á r régóta, hogy vírus eredetű lehet a rosszindulatú betegség, de a későbbiekben bebizonyították, hogy a vírusnak csak mint egy úgy nevezett egzogén, külső f a k t o r n a k van szerepe a betegség kifejlődésé ben. A vírusok a fertőzést előidézve tulajdonképpen csak növelik a n nak a mutációnak a számát, ami által keletkeznek a malignus sejtek. M a azonban, amikor az A I D S központi problémává vált, s nagyon k i terjedt kísérletezések folynak e betegség vírusának a kitenyésztésére, meg á l l a p í t o t t á k , hogy az A I D S - e t előidéző retrovírus, amely a H T L V ne vet k a p t a , lényegében k ó r o k t a n i , etiológiai faktorként szerepel pillanat nyilag bizonyítottan m á r h á r o m rosszindulatú megbetegedésben, a Kaposi-féle s z a r k ó m á b a n , egyfajta agylimfomában és egyfajta leukémiá ban. Miután elég gyorsan növekszik az AIDS-betegek száma, ezért a kísérletek nagyon kiterjedtek arra v o n a t k o z ó a n is, hogy esetleg lehet séges több malignus megbetegedésnél ezt a kapcsolatot, ezt a közös etio lógiai tényezőt bizonyítani. Lényegében a kongresszus záróelőadásai k ö zül is az egyik az A I D S - v í r u s n a k és a malignus megbetegedéseknek a kapcsolatáról szólt, a másik záróelőadást pedig egy amerikai profeszszor A z onkológia 2000-ben címmel t a r t o t t a meg. Ez utóbbi nagyjából
jelezte azt, hogy a klinikai onkológia még n a g y m é r t é k ű fejlesztésre szo rul. A betegség teljes kigyógyítását talán csak a jövő évezred elejére v á r hatjuk.
Észlelni a mellrákot
még a csomók megjelenése
előtt
Közelebbről figyelemmel kísérte a mellrákról és a korai désköréről szóló előadásokat. Közülük mit emelne ki?
feltárás
kér
A korai feltárással kapcsolatban nagyon érdekes új megállapítások születtek. Míg 10 évvel ezelőtt a mammográfiás, röntgenes vizsgálatok n a k nagyon sok ellenzőjére találhattunk világszerte, s különösen az amerikaiak körében, most a mellrák korai feltárására majdhogynem k i zárólagos módszernek a mammográfiás vizsgálatot tartják. N a g y o n ér dekes előadást volt a l k a l m a m hallgatni Perbál Lászlótól, egy m a g y a r származású svéd k u t a t ó t ó l . T ö b b mint egy évtizede foglalkozik Svéd országban a mellrákok korai mammográfiás feltárásával és az ő adatai szerint ez az egyetlen olyan módszer, amivel valóban el tudjuk érni a mellrák o k o z t a mortalitás csökkentését. Ez azt jelenti, hogy még a csomók észlelésé előtt fel tudják fedni a betegséget? V a l ó b a n . V a n n a k olyan megfigyelései, amelyek alapján még p o n t o san a csomónak a tapinthatósága előtt m á r tud a későbbi k a r c i n ó m a kifejlődésére u t a l ó jeleket találni a felvételekben. Érdekes volt például az, hogy kétezer m a m m o g r a m közül, amelyeket az előtte vizsgálók ne g a t í v n a k minősítették, ő 240-en k a r c i n ó m á r a u t a l ó jeleket talált. V a l ó színű, hogy ehhez olyan lelkesedéssel kell végezni ezt a m u n k á t , ahogy ő teszi, s ez bizonyos, hogy a szűrővizsgálatok sikerességét is nagyon jól befolyásolja. Mindenesetre az általunk eddig elismert módszereket, te h á t a fizikális és a termovíziós vizsgálatot csak másodlagosnak tekin tik. N a g y o n meggondolandó tehát a környezetünkben is, hogy esetleg ezeket a vizsgálatokat a t o v á b b i a k b a n hogy fogjuk végezni, miután k ö z t u d o t t , hogy S z a b a d k á n 10. éve folynak a mellrák korai feltárására a szűrővizsgálatok, és biztos, hogy a mi m u n k á n k a t is befolyásolni fogják ezek az újonnan szerzett ismeretek. Ezek a szűrővizsgálatok felölelik a mammográfiás vizsgálatot? A mi szűrővizsgálataink tulajdonképpen mammográfiás vizsgálatot csak a k k o r kérnek már, amennyiben tapintással valamilyen kóros elté rést találtak a mellben. T e h á t nálunk a populációt nem vizsgáljuk m a m mográfiás vizsgálattal. Tulajdonképpen miből is áll ez a mammográfiás vizsgálat? E z röntgenvizsgálat egy m a m m o m á t n a k nevezett röntgenkészülékkel, amely csakis a mell röntgenvizsgálatára szolgál és a legnagyobb érzé kenységgel mutatja ki a mellben levő elváltozást.
Megszervezhető-e a mammográfiás szűrővizsgálat úgy, mint például a tébécé feltárását célzó vizsgálat? Természetesen, csak hát költséges. Másodsorban pedig nagyon sok röntgenológust igényel, akiknek nagyszámú felvételt kellene kiértékel niük. S megéri-e a kongresszuson tapasztalt előadás állításait figyelembe véve, hogy ezt esetleg a közeljövőben megszervezzék? Természetesen, hogy megéri. Ez a kérdés a kongresszuson is felvető dött és nem csak itt, h a n e m máskor és másutt is. Elsősorban a gazdag nyugati államok számítják ki azt a legalaposabban, hogy a befekte tett összeg visszatérül-e csökkentve a betegség kezelésének a költségeit, illetve a mortalitást. Ez utóbbira gondoltam, nem annyira a gazdasági vetületére, habár az sem elhanyagolható ... Persze, hogy nem elhanyagolható. Mi álszeméremmel beszélünk az egészségügyben a gazdasági faktorról, pedig ez megkerülhetetlen. N e k ü n k pontosan t u d n u n k kell mondjuk egy szűrővizsgálat tervezésénél, hogy az anyagi befektetés ellenértékében mit fogunk k a p n i . A z egészség ügyi világszervezet európai rákcsoportja végzett pontos számításokat arra v o n a t k o z ó a n , hogy a mammográfiás vizsgálatoknak az ára ellen értékben van-e a befektetéssel, tehát csökkenthető-e a betegség miatti elhalálozás a r á n y a . Ezeknek a számításoknak az alapján á l l a p í t o t t á k meg, hogy lényegében az egész női populációra v o n a t k o z ó vizsgálatok fölöslegesek, hanem ankét segítségével kell kiválasztani a legveszélyez tetettebbek csoportját, pl. a 30 éven felüli nőket, azokat, akik nem s z o p t a t t a k v a g y akiknek a családjukban volt m á r mellrákban megbete gedett . . . és őket kell rendszeresen, évente egyszer mammográfiás vizs gálatnak alávetni. N á l u n k ez egy kicsit nehezebben megy, mert az ankétkészítéshez megfelelő egészségügyi és egyéb kulturáltság, színvonal szükséges, de valószínű, hogy ezt majd meg fogjuk tudni oldani egy belátható időn belül. A mellrákkal, a korai feltárással kapcsolatban hangzottak el előadá sok, de bizonyára érintették a gyógyítás módszerét is. A sugárkezelés ma milyen helyet foglal el a mellrákgyógyításban? R ö v i d ideig kicsit háttérbe szorították v a g y elhanyagolták a sugár terápiát, most a kisebb kiterjedésű műtétek után feltétlenül javasolják, de épp úgy ajánlják a nálunk is honos kemoterápiát és a citosztatikus kezelést. E z utóbbit ma m á r a világon sehol nem alkalmazzák hosszabb időn keresztül, m a x i m u m hat hónapon át, sőt egyre g y a k r a b b a n beszél nek arról, hogy csak h á r o m hónapos legyen ez az időszak. Talán a leglényegesebb változás az utóbbi években, hogy az azelőtt nagyon elterjedt, radikális műtétek mellett most inkább csak a daga nateltávolítás, tehát a mellszövetből csak a d a g a n a t o s résznek az eltá volítása, az úgynevezett quadrectómia, segmentectómia vette át a ra dikális műtétek helyét.
Vajon miért? Azért-e, mert már bizonyosan megállapítható, hogy a betegség nincs kiterjedve áttétek útján? Tulajdonképpen azért, m e r t bebizonyosodott, hogy a radikális mű tétek nem h o z t a k jobb eredményt. A mammográfiás vizsgálatok ugyanis a d a g a n a t o k kiterjedségét elég p o n t o s a n meg tudják határozni, és a k k o r fölösleges az egész mellet eltávolítani, a sok pszichikai p r o b l é m á t okozó teljes amputációt elvégezni. Ezek voltak azok a főbb változások, újdonságok, amelyek az előző és a mostani kongresszus közötti időszakban születtek meg.
Új gyógyszerek
a rák elleni
küzdelemben
Melyek a legelterjedtebb gyógyszerek, a kongresszuson ismertettek-e újakat? A legismertebbek a citosztatikumok. A cito sejtet jelent, a sztatikum pedig a sejtnek a felépítésére való hatást jelzi. Elsősorban az lenne a cél, hogy olyan gyógyszereket tudjunk előállítani, amelyek kizárólag a rossz indulatú, tehát a daganatsejtekre h a t n a k , s ezeknek az életműködését változtatják meg, azaz pusztítják el. A z újabb k u t a t á s o k n a k egy rend kívül lényeges m o m e n t u m a , mint ahogy azt m á r említettem, hogy meg á l l a p í t o t t á k : ezek a rosszindulatú sejtek lényegében az anyagcseréjükben különböznek az egészséges sejtektől. Tehát az lenne a cél, hogy a gyógyszerekkel ezeknek az anyagcseré jére, azaz az anyagcseréjükben lévő különbözőségre tudjunk h a t n i . E z nagyon egyszerűnek tűnik, de közel sem az. Ez még nem megoldott kérdés. A citosztatikumok valóban h a t n a k a rosszindulatú d a g a n a t o k anyagcseréjére, tehát tulajdonképpen antimetabolitok, de n e m csak a rosszindulatú sejtekre, h a n e m az egészségesekre is h a t n a k . A d a g a n a t sejtek abban különböznek az egészséges sejtektől, hogy abban az eset ben, ha a citosztatikumokkal kezeljük őket, a k k o r megkárosodnak, a károsodásukat pedig nem tudják kijavítani, u g y a n a k k o r az egészséges sejtek képesek az úgynevezett replikációra, tehát képesek arra, hogy a sejtmagokban a D N S - ü k b e n keletkezett h i b á k a t kijavítsák. Ezek k ö zött az antimetabolitok között, amelyek a legnagyobb számúak a cito sztatikumok sorában, ezek között a legfejlettebbek azok az antibiotiku mok, amelyeknek citosztatikus hatásuk is v a n . Ezelőtt 10 évvel került forgalomba az első e csoportba t a r t o z ó gyógyszer, az A d r i a m y c i n v a g y A d r y p l a s t i n , amelyet ma m á r a P l í v a is előállít. E z egy olasz eredetű gyógyszer, a F a r m i t a l i a készítménye és antibiotikumos hatása mellett a citosztatikus hatása a kifejezettebb. E gyógyszer káros hatással volt a szívizomra tehát kardiotoxikusságát kellett enyhíteni. Emellett a be tegek 80 százalékánál alopeciát, tehát teljes hajkihullást idézett elő, így a nők nagyon nehezen viselték el. K í v á n a t o s volt, hogy a gyógy szer kedvező hatásait kihangsúlyozva csökkentsék a mellékhatásokat.
A kongresszuson már beszámoltak arról, hogy ezt sikerült valamilyen formában elérni? Sikerült elérni egy epirubicin nevű gyógyszerrel, amely Farmrubicin néven kerül forgalomba a Farmitalia által. O l y a n hatása v a n , mint az A d r i a m y c i n n e k , de lényegesen kisebb a kardiotoxikus hatása, és az ese tek 30 százalékában idéz csak elő hajhullást. Olaszországban elsősor ban B o n a d o n n a és munkacsoportja foglalkozik ennek a gyógyszernek a kikísérletezésével, illetve a l k a l m a z á s á n a k a kivizsgálásával. N a g y o n nagyszámú beteganyagon vizsgálták ki, és a gyógyszert kiadták p r ó b á r a nagyobb intézeteknek is. Jugoszláviában is kipróbálták? K o l a r i é professzor a zágrábi K ö z p o n t i D a g a n a t k e z e l ő Intézet szak embere t a r t o t t előadást az ő intézetükben folytatott m u n k á r ó l . A Ljub ljanai onkológiai intézettel közösen vállalták a gyógyszer hatásának a megvizsgálását és Kolarié professzor számolt be a gyomor és emésztő rendszer daganatos betegségeinél a l k a l m a z o t t hatásáról. Mennyi idő alatt várható ennek a gyógyszernek a forgalmazása ná lunk is? V á r h a t ó , hogy az év végéig még forgalomba kerül, illetve az egye temi klinikák és t u d o m á n y o s intézetek számára m á r pillanatnyilag is lehetőség v a n a gyógyszernek a behozatalára, de az év folyamán biztos, hogy a többi k ó r h á z is megrendelheti majd. Elsősorban a meli-, a hör gőrák, v a l a m i n t az emésztőszervi rendszer daganatos betegségeinél al k a l m a z z á k . A m i még egy nagyon n a g y előnye ennek a gyógyszernek, hogy szájon át is a d h a t ó , tehát kapszula formájában is megkaphatja a beteg, így kevésbé van kötve a k ó r h á z i kezeléshez. A z összes citosztatikus kezelésnek a h á t r á n y a , hogy fekvőbeteg intézményhez kötött, te h á t a betegek á l l a n d ó a n kapcsolatban v a n n a k a kórházzal és több be teggel is, ami pszichikailag nagyon megterhelő s z á m u k r a . A másik gyógyszer, amelyet kiemelnék, nem teljesen új gyógyszer, ez a M i t o m y c i n - C citosztatikum, amelyet a j a p á n o k állítanak elő, és ked vező h a t á s á t elsősorban az emésztőrendszer daganatos betegségeinél m u tatják ki. N a g y p r o b l é m á t jelent ezeknek a d a g a n a t o k n a k a kezelése, in k á b b a sebészi b e a v a t k o z á s jut előtérbe, de abban az esetben, amikor m á r sebészi beavatkozásról nem lehet szó, nagyon kevés gyógyszert le het a l k a l m a z n i . E z a Mitamycin-C különösen jó hatásúnak bizonyult az úgynevezett disszeminált, olyan malignus betegségnél, amikor metasztázisok, áttétek v a n n a k a szervezetben. I l y e n k o r is az esetek 80 szá zalékánál t a l á l h a t t u n k p o z i t í v válaszra. J a p á n b a n a gyomor- és emész tőrendszeri karcinoma sokkal g y a k r a b b a n fordul elő, mint E u r ó p á b a n , s éppen ezért is volt v á r h a t ó , hogy innen fogunk k a p n i megfelelő gyógy szert, ami hatásosabb az eddig a l k a l m a z o t t a k n á l . Mikorra várható ennek a gyógyszernek a bejövetele Európába? Lényegében ezt a gyógyszert is a l k a l m a z z á k m á r Jugoszláviában az egyetemi intézetekben, mert számukra a behozatal sokkal egyszerűbb.
A regionális k ó r h á z a k b a n , mint például amilyen a szabadkai, ez már körülményesebb, tehát erre nem tudnék pontos választ a d n i .
A rákkeltő
anyagok
egzogén
tényezők
Bizonyára nem csak a gyógyszerekről, hanem a napjainkban egyre több r á k k e l t ő anyagról is sok szó esett ezen a nagyszabású tanácskozá son. A köztudatban elsősorban az él, hogy a dohányzás áll összefüg gésben a rákbetegséggel.. . Karcinogén a n y a g rengeteg v a n és n a p o n t a n ő a számuk. P i l l a n a t n y i lag több mint húszezerre becsülik ezeknek a vegyületeknek a számát és minden országot, illetve onkológiai intézetet arra köteleznek, hogy ismertetőt adjanak ki a karcinogén anyagokról. A z Újvidéki O n k o l ó giai Intézet is újévtől kezdve rendszeresen megjelenteti ezt a k i a d v á n y t . Sajnos valóban ezeknek az a n y a g o k n a k a száma állandóan növekszik. Ez a kutatás szempontjából bizonyára jó. Mit tud elősegíteni ezek nek a rákkeltő anyagoknak a felismerése? Ez tulajdonképpen a betegség megismerése szempontjából nem lénye ges, nem hoz közelebb a valósághoz, mert tudjuk azt, hogy a rákkeltő anyagok tulajdonképpen nem direkt a szervezetre h a t n a k , és nem maga a r á k k e l t ő anyag idézi elő a rákot, hanem mint az előzőekben említet tem, a r á k k e l t ő a n y a g mint egzogén tényező játszik szerepet a rákkel tésben, tehát ezek az anyagok csak növelik a z o k n a k a mutációs sejtek nek a számát, illetve a mutációknak a valószínfiségét, amelyek követ keztében rosszindulatú sejtek keletkeznek, de ahhoz, hogy ezek a sej tek t u m o r t h o z z a n a k létre a szervezetben, ahhoz szükség v a n az úgyne vezett endogén faktorra, ez viszont a szervezetnek a saját tulajdonsága, (hogy az említett kifejezést használjam) a hibája. A rákkeltő anyagok megismerésével azonban nagymértékben csökkent hető a tényezők befolyása. Természetesen. Csakhogy a cancerogen anyagok lényegében a min dennapi életünknek a szebbé, jobbá tételét segítik elő, pl. a növényvédő szerek k ö z ö t t v a n n a k cancerogen anyagok, s ezek nélkül az anyagok nélkül, m á r nem is t u d n á n k meglenni. A dohányzás nélkül viszont igen . .. A kongresszuson külön szekció foglalkozott a d o h á n y z á s á r t a l m a i v a l . Különösen lényeges, hogy arról h a l l o t t u n k , miként lehet megelőzni a d o h á n y z á s r a való rászokást; mert a m i k o r m á r le kell szokni a d o h á n y zásról valamilyen betegség miatt, a k k o r rendszerint késő. N e k ü n k azért kell harcolni, hogy a gyermekek, a fiatalok ne szokjanak rá a d o h á n y zásra. összesen hány előadás hangzott el? T ö b b mint hatezer előadás h a n g z o t t el, 18 szimpoziont is t a r t o t t a k A z t hiszem, hogy még hónapokig fogom olvasni a kongresszusról elho z o t t anyagot, hogy átfogó képet kapjak az elhangzottakról.
Ami több kötetet tesz ki. Köszimöm az összefoglalót, és sok sikert kívánok egy előkészületben levő hazai onkológiai tanácskozáshoz, amely nek szervezőbizottsági tagja. Valóban Vajdaság fogja megrendezni a V I I . cancerológiai kongreszszust 1987 októberébén, és ez nagy feladatot jelent s z á m u n k r a is. A k ö zépponti téma az emésztőszervrendszeri daganatos betegségeknek a diag nosztikája és a kezelése lesz. Vajdaságban ezeknek a d a g a n a t o k n a k a gyakorisága növekszik a leggyorsabban az utóbbi évtizedben. A s z a b a d kai kórházból többen is részt veszünk beszámolóval. A mi osztályunk fogja feldolgozni a 10 éve végzett szisztematikus mellrákvizsgálatoknak az adatait, ugyanis ez a szűrés teljesen egyedülálló ilyen formában J u goszláviában, és nagyon érdeklődnek az eredményeink iránt. A z o n k í v ü l a nőgyógyászat és a sebészet is hozzájárul a t é m a k ö r minél alaposabb feldolgozásához.
