Szédülések kivizsgálása, kezelési lehetıségei
Szédülés, egyensúlyzavar (vertigo, dizziness): •Egyik leggyakoribb panasz (nem csak a neurológiában) •Prevalencia: -minden életkorban: 17% -80 éves kor felett: 39% •Nem egységes betegségentitás •Definíció: -test mozgásának illuzórikus érzete (forgás, dılés vagy ingadozás) -a környezet elmozdulásának illúziója -A térbeli tájékozódás kellemetlen zavara (egyensúlybizonytalanság)
Afferens impuzusok: 1. Vizuális 2. Vestibularis: SCC – fej elfordulása/ szöggyorsulása – forgás illúziója Otolith – gravitáció és lineáris gyorsulás dőlés érzet 3. Proprioceptiv
Centralis moduláció: extrapyramidalis rendszer, cerebellum, formatio reticularis, limbikus rendszer, cortex
Integráció: Cerebellum, vestibularis magok és agytörzsi összeköttetéseik (FLM, nucl. ruber, PPFR)
Efferens pályák: Szemmozgató rendszer (VOR, saccad) Testtartás fenntartása az antigravitációs izmok működésével (tr. vestibulospin.) Supranucl. centrumok (thalamus, cortex): Térbeli tájékozódás
A labyrinth mőködése
Otolith szervek
Félkörös ívjáratok
Az otolith szervek mőködése
A félkörösívjáratok mőködése
Osztályozás 1. Perifériás vestibularis betegségek -
2. Centrális vestibularis syndromák
labyrith és/vagy n. vestibularis kórfolyamatai
- nucl. vestibularis, vestibulo-cerebellum ill. a vestib. és oculomotoros magok, a cerebell., thalamus és vestib. cortex közötti neuronalis összeköttetések laesiói
3. Nem vestibularis ok
Szédülékenység, bizonytalanságérzés nem vestibularis okai - Presyncopés szédülésérzés •orthostaticus hypotensio •vasovagalis attack/neuro-cardialis (pre)syncope (carotis sinus hyperaesthesia) •cardialis betegségek (arrythmia, vitium, szívelégtelenség, CM) - Haematológiai betegségek anaemia, polycytaemia, Waldenström - Metabolikus zavar •hypoglycaemia •hyperventillatio
Szédülékenység, bizonytalanságérzés nem vestibularis okai Intoxikáció •gyógyszerek •alkohol •toxikus anyag Pszichiátriai betegségek •pánik roham, agarofóbia, acrofobia •fóbiás posturális vertigo Multiszenzoros szédülékenység multiplex pathológia, ≥2, (látásromlás, polyneuropathia, vestibularis laesio, cervicalis spondylosis, ízületi betegség)
A szédüléses kórképek gyakorisága 18,3%
BPPV
15,9%
PPV
13,5%
Centrális vestib. kórképek
12,3%
Egyéb betegségek
9,6%
Vestib. migraine Vestib. neuritis
7,9%
M.Meniére
7,8% 4,2%
Ismeretlen ok Pszichogén vertigo
3,6%
Bilateralis vestibulophathia
3,6% 2,9%
Vestibularis paroxysmia Perilymphaticus fistula
0,4%
Anamnaesis Szédülés típusa •forgó •testtartás/egyensúly zavara •szédülékenység Szédülés idıtartama, dinamikája •Rohamszerő: –Elsı, egyszeri roham - ismétlıdı rohamok –mp.-percek-órák-napok-hetek •Tartós, folyamatos szédülés
Anamnaesis Szédülés triggere, exacerbatiója •fej helyzetváltoztatása •bizonyos szociális helyzetek •nincs trigger •A vertigo-t a fejmozgás mindig rontja!
Anamnaesis Társuló panaszok Hallászavar •halláscsökkenés, tinnitus •egyes perifériás kórképekre szőkíti le a dg.-t •centrális audiovestibularis tünetekkel járó kórkép ritka! •Oscillopsia •a vizuális kép látszólagos mozgása •okai: szerzett nystagmus, bilateralis vestibulopathia •
Anamnaesis Társuló panaszok Nem vestibularis jellegő panasz/tünet •egyéb agytörzsi tünet •belszervi betegség •Fejfájás •vestibularis migraine •Eszméletvesztés •hányás, otolith drop attack, elesés kapcsán fejsérülés •collapsus •
Leggyakoribb szédüléssel járó kórképek Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV) •Vertigo
leggyakoribb oka •Tünetei: pár mp.-es (∼20 mp) heves szédüléssel és h-r. nystagmussal járó rohamok, melyeket fejmozgás vált ki •Több hétig tartó rohamok, majd spontán remisszio, hetek-hónapok-évek múlva visszatérhetnek •Nincs halláscsökkenés •Nincs spontán nystagmus, nincs más tünet •kalorikus ingerelhetıség megtartott •Patomechanismus: canalolithiasis •Vizsgálata: Dix-Hallpike manıver
Leggyakoribb szédüléssel járó kórképek Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV) Elıfordulás: adolescens-idıs kor, csúcs: 60-70 é, nıkben gyakoribb (2:1) Aetiologia: fej (labyrinth) trauma (17%), neuritis vestibularis (15%), vertebrobasilaris ischaemia, mőtét után (fül, ált.), hosszútávú ágyhozkötöttség után, idiopathiás (50%)
Leggyakoribb szédüléssel járó kórképek Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV) Therápia: Repoziciós/liberációs manıverek: célja az otolith darabkák visszaterelése az utriculusba Epley manıver, Sèmont manıver Pozicionális torna: célja az otolith részecskék fellazítása és dispersiója a pSCC cupulájáról; centralis kompenzáció
Fóbiás posturalis vertigo ‣külön klinikai entitás, szédülés 2. leggyakoribb oka ‣Kezdete gyakran emocionális stresszhelyzet, súlyos betegség után, gyakran org. perif. vestib. betegség után ‣Állás, járás alatt enyhe szubjektív egyensúlyzavar, szédülékenység, vagy ismétlıdıen jelentkezı pár mp.-es kibillenésérzés ‣ gyakran rohamszerően jelentkezik ‣ fizikális vizsgálat eltérés nélküli ‣+/- szorongás ‣szédüléses roham jelentkezhet spontán, de specifikus rákérdezésnél gyakran speciális helyzetben, szituációban fordul elı – kerülı magatartás, agorafóbia alakul ki ‣Személyiségzavar majdnem mindig, leggyakrabban obscessiv-compulsiv
Leggyakoribb szédüléssel járó kórképek
Centralis vestibularis kórképek •Oka az esetek többségében laesio, ritkán pathológiás excitáció •A cent. vestib. sy.-k általában definitív klinikai tünetegyüttesként jelentkeznek, mely specifikus lokalizációra utal, etiológiájuk eltérı, leggyakrabban: ischaemia, vérzés, SM, tumor, toxikus, traumás. •Tinnitus, süketség nagyon ritka •Vertigo gyakori, de izolált vertigo nagyon ritka! •Nagy destruktív laesio a cerebellaris féltekében nem okoz szédülést – kevés kapcsolat a vestibularis rendszerrel, súlyos törzs- és vérgtagataxia jellemı
Centralis vestibularis kórképek •Elıfordulhat durva nystagmus enyhe fokú vertigoval (labyrinth laesióban soha) Nagy valószínőséggel centrális eredető a szédülés: •Nystagmus: –up-, downbeat, tisztán rotatoros vagy horizontalis –Irányváltó –Vizuális fixáció nem gátolja •Egyéb társuló agytörzsi tünetek (szemmozgászavar, stb.) (pl.: Wallenberg sy.) •Diszharmónikus tünetegyüttes – cerebellaris laesio
Neuritis vestibularis •Feltehetıen virális etiológia (HSV-1) •Felnıtt korban: 30-60 é. •Akut, szubakut kezdető roham •Folyamatos heves forgó szédülés, hányinger, hányás, járási és testtartási egyensúlyzavar elesési hajlammal •Nincs halláscsökkenés, nincs más deficittünet •Nincs trigger •Fizikális vizsg.: „harmonikus vestibularis tünetegyüttes” (nystagmus lassú komponense a ledált oldalra mutat, a beteg a ledált oldal felé dıl, ledált oldali végtagokkal mutat félre)
•Kalorikus ingerlés: ledált oldalon csökkent vagy hiányzó ingerelhetıség
Neuritis vestibularis •Néhány napig vagy hétig tart, 3-5 hét múlva tünetmentesség •Restitúció: komplett (40%), inkomplett (20-30%), perzisztáló defektus (30-40%) – dinamikus diszfunkció •Komplikációk: –BPPV – 10-15% –Fóbiás posturalis vertigo • Differenciál dg.: cerebellaris stroke!
Basilaris/Vestibularis migraine •Vertigo, ataxia, látászavar és egyéb agytörzsi tünetek, esetleg tudatzavar változó kombinációjában jelentkezı rohamok, melyeket fejfájás, hányinger-hányás követ vagy kísér – basilaris migraine Vestibularis migraine: •Migraine-es anamnesis (családi, saját) (50%) •spontán, ismétlıdı szédüléses rohamok hányingerrel-hányással, ritkán hallászavarral = migraine aura • tartamuk: ált. ≤1 óra (mp.-ek, percek, órák, néhány nap) •a fejfájás követi, 30%-ban azonban nincs fejfájás
M. Meniére •Spontán jelentkezı, ismétlıdı, néhány órán át tartó rohamok: szédülés, hányás, halláscsökkenés, fülzúgás, füldugulás-érzés •Rohamgyakoriság változó (napok-hónapokévek) •Több roham után maradandó audiovestibularis tünetek •Patofiziológia: epizódikus endolymphaticus hypertensio
Diagnosztikai vizsgálatok •Anamnesis •Fizikális vizsgálat •Otoneurológiai vizsgálat –Audiológia –kalorikus ingerlés, elektronystagmographia –forgatásos vizsgálat –BAEP •Képalkotó vizsgálat: MRI
Therápia Centrális kompenzáció: A KIR plaszticitása révén képes a kialakult vestibularis tónusegyensúly-zavart kompenzálni, új egyensúlyi állapotot kialakítani. Független a vestibularis funkciózavar okától. Elégtelen vestibularis kompenzáció: •A tünetek nem szőnnek meg teljesen, perzisztálnak •Tünetmentessé válnak, de szédüléses epizódok térnek vissza
Therápia Elégtelen vestibularis kompenzáció okai: egy v. többszörös ‣pszichiátriai betegség ‣többi szenzoros input (látás, propriocepció) elégtelensége, komorbid szisztémás betegségek ‣KIR-re ható gyógyszerek, fıleg a vestibularis szupresszánsok
Therápia •
•
Részletes magyarázat (racionális feltáró pszichoterápia), medikollégiális tájékoztatás – a páciens aktív közremőködésének biztosítása BPPV esetén: –
• • •
liberációs manıverek (Epley, Selmon)
Phobiás poszutális vertigo: felvilágosítás, antidepresszáns (SSRI) kezelés Vesztibularis rehabilitáció (l. medline) Sebészi terápia (hatékonyságát igazoló evidencia nincs)
Acut vestibularis epizós tüneti th.-ja •Beteg megnyugtatása, panaszok természetének magyarázata, prófúz hányás esetén parenteralis folyadékpótlás •Az akut vestib. panaszok (akár perif., akár centr.) enyhítése: antiemeticumok, vestibularis szupresszánsok Antiemeticumok: 1. Antidopaminerg hatás – agytörzs (area postrema)/periféria: thitethylperazin (Torecan), haloperidol, droperidol, metoclopramid (Cerucal), sulpirid (Depral), domperidon (Motilium) 2. Anticholinerg-antihisztamin hatás: dimenhydrinat (Daedalon), promethazin (Pipolphen), ondansetron (Zofran) Mellékhatásai: acut dystonia, orthostaticus hypotensio
Akut vestibularis epizód tüneti th.-ja Vestibularis szupresszánsok: Vestibularis izgalmi tüneteket csökkentik. (A vestibularis funkciót az ép oldalon is gátolják, ezáltal feltételezések szerint gátolják a centrális vestibularis kompenzációt, ezért tartós kezelésre nem jánlottak. Használatos gyógyszerek: dimenhydrinat (Daedalon), promethazin (Pipolphen), hydroxyzin (Atarax), cinnarizin (Stugeron), flunarizin (Sibelium)Cinnarizin, flunarizin – Ca2+-csatorna blokkolók, benzodiazepinek
Specifikus gyógyszeres therápia Basilaris migraine Kezelése a migraine terápiájával megegyezik. Roham terápia.: analgeticumok, triptánok, ergotszármazékok Profilaktikus th.: β-blokkolók, Ca2+-csat. blokkolók, SSRI, TCA (pl. amitriptiline) Menière betegség •Alacsony sótartamú diéta diuretikummal (kiv.: furoszemid – potenciálisan ototoxikus) •Betahistin (Betaserc): hisztaminerg hatás, belsı fül microcirculatio javítása, vestibularis kompenzációt facilitálja
Részecske repoziciós manıverek BPPV th. Epley, Semont manıver – 80-95%-ban elsıre sikeres
Vestibularis rehabilitáció •Célja a centrális vestibularis kompenzáció elısegítése. •Egymásra épülı, habituációs gyakorlatsorok ismétlése •Korai alkalmazás – jobb eredmény •Idıs kor – ugyanolyan hatékony
Pszichotherápia Szorongásos kórképek ⇔ Vestibularis kórképek
Sebészi terápia •Ritkán szükséges (hatékonyságára nincs „evdence based” bizonyíték) •Specifikus kivételek: ‣Életet veszélyeztetı szövıdményes chronicus középfül betegség ‣Fülészeti struktúrákat érintı tumor (acusticus neurinoma) ‣Közép vagy belsı fül trauma (perilymphaticus fistula
Összefoglalás •Vertigo és szédülékenység: nem specifikus tünet, különbözı, eltérı etológiájú •Gyakori panasz, azonban okaként súlyos betegség ritka, sok esetben azonban életminıség-romlással jár • gondos anamnézis felvétel és fizikális vizsgálat alapján a vertigo (szédülékenység) oka az esetek többségében nagy valószínőséggel körvonalazható.
