Systémová absorpce adrenalinu při endonazálních operacích

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta

MUDr. Petr Matoušek

Systémová absorpce adrenalinu při endonazálních operacích

Dizertační práce

Brno 2007

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta

MUDr. Petr Matoušek

Systémová absorpce adrenalinu při endonazálních operacích

Dizertační práce

Brno 2007

OBSAH

strana

1.

ÚVOD

1

2.

CÍLE PRÁCE

3

3.

NOSNÍ SLIZNICE

4

3.1

Histologie nosní sliznice

4

3.2

Fyziologie nosní sliznice

6

3.3

Absorpční schopnosti nosní sliznice

6

4.

FARMAKOLOGICKÉ POZNÁMKY

8

4.1

Adrenalin

8

4.2

Trimecain

8

5.

FYZIOLOGIE SYMPATOADRENERGNÍHO SYSTÉMU

9

6.

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ SYSTÉMOVÉ ÚČINKY ADRENALINU

12

6.1

Způsob aplikace adrenalinu

12

6.2

Koncentrace adrenalinu

12

6.3

Množství adrenalinu

13

6.4

Vehikulum (nosný roztok)

14

6.5

Vedení celkové anestézie

15

7.

METODIKA

18

7.1

Úvod

18

7.2

Výběr pacientů, příprava, anestézie

18

7.3

Aplikace adrenalinu

20

7.4

Odběry venózní krve

21

7.5

Uchovávání vzorků, transport

23

7.6

Biochemická analýza

24

7.7

Statistické zpracování

24

8.

SOUBOR PACIENTŮ

26

8.1

Injekční aplikace

26

8.2

Topická aplikace

27

9.

VÝSLEDKY

28

9.1

Injekční aplikace

28

9.2

Topická aplikace

35

9.3

Porovnání injekční a topické aplikace

38

I

10.

DISKUZE

40

11.

ZÁVĚRY

46

12.

LITERATURA

48

PŘÍLOHY PODĚKOVÁNÍ

II

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ASA

americká anesteziologická společnost

AV uzel

atrioventrikulární uzel

BIS

bispektrální index

CDCR

konjunktivodakryocystorinostomie

COMT

katechol-o-metyltransferáza

DCR

dakryocystorinostomie

EDTA

kyselina ethylendiaminotetraoctová

EEG

elektroencefalogram

EKG

elektrokardiogram

FESS

funkční endoskopická endonazální chirurgie

FR

fyziologický roztok

IgA

imunoglobulin A

MLS

mikrolaryngoskopie

MAO

monoaminooxidáza

N20

oxid dusný

µg/min

mikrogram za minutu

mm Hg

milimetry rtuťového sloupce

ng/l

nanogram na litr

nmol/l

nanomol na litr

O2

kyslík

pH

záporný dekadický logaritmus vodíkových (oxoniových) kationtů

pKa

záporný dekadický logaritmus disociační konstanty kyseliny

PND

paranazální dutiny

SPC

souhrn informací o přípravku (summary of product characteristics)

VDN

vedlejší dutiny nosní

TK

tlak krve

TK syst.

systolický tlak krve

TK diast.

diastolický tlak krve

III

1.

ÚVOD

Slizniční krvácení během endonazálních operací je nejčastější "komplikací", která znesnadňuje průběh operace. Intenzita krvácení je ovlivňována řadou faktorů - celkovým stavem pacienta (hypertenze, koagulační poměry), způsobem vedení anestézie (snížení tlaku během anestézie), operační technikou a zručností operatéra. Snaha předejít krvácení a

snížit

intenzitu

krvácení

během

operací

vede

k

standardnímu

používání

vazokonstrikčních látek, nejčastěji pak adrenalinu a kokainu (8, 27, 31, 34, 38, 53). Přestože množství adrenalinu použité u endonazálních operací je poměrně malé, jeho použití není zcela bez rizika. S nežádoucími účinky adrenalinu se můžeme setkat i při dodržení všech zásad jeho použití. Může se jednat i o velmi závažné komplikace, např. fibrilace komor, komplikace závažné i z toho hlediska, že operace bývají prováděny obvykle jako operace plánované, často u relativně mladých a jinak zdravých jedinců. Obavy z komplikací souvisejícími s použitím adrenalinu pak bývají důvodem rozporů mezi operatéry, kteří adrenalin použít chtějí, a anesteziology, kteří se obávají jeho systémových účinků. Zvýšená opatrnost je jistě na místě a vždy je třeba zvážit rizika použití adrenalinu proti benefitu jeho použití (18). Nosní sliznice je nadána poměrně značnou vstřebávací schopností, takže při místním podání adrenalinu, topicky či injekční infiltrací, dochází k jeho nežádoucí systémové absorpci (1, 23). Použití adrenalinu tak může být provázeno vážnými místními (poruchy vizu) (35, 46) i systémovými komplikacemi (hypertenze, hypotenze, tachykardie, bradykardie, fibrilace a jiné arytmie), které mohou operované bezprostředně ohrozit na životě (12, 22, 27, 31, 34). Problematice aplikace adrenalinu jsme se na ORL oddělení ve Frýdku-Místku začali věnovat po dvou závažných komplikacích, ke kterým došlo během operacích nosu a které pravděpodobně s aplikací adrenalinu úzce souvisely (tab. 1.1). Získané informace i výsledky našich vlastních šetření tvoří podklad této práce.

Tabulka 1.1 Kazuistiky - závažné komplikace po podání adrenalinu

4

Kazuistika 1

Žena, 21 let, 42 kg, anamnesticky zdravá, ASA klasifikace I, byla přijata k provedení endonazální etmoidektomie v celkové anestézii. Po premedikaci Dolsinem a Atropinem byla celková anestézie vedena kombinací Thiopental, succinylcholinjodid, halotan. Krátce po injekční aplikaci adrenalinu s Mesocainem v ředění 1:40 000 do sliznice středního nosního průduchu v množství 5 ml došlo ke komorové tachykardii, která byla zvládnuta farmakologickou intervencí. Pacientka byla extubována jednu hodinu po přijetí na anesteziologické oddělení, po příhodě byla bez obtíží a následků.

Kazuistika 2

Žena, 26 let, 45 kg, anamnesticky zdravá, ASA klasifikace I, byla přijata k septoplastice v celkové anestézii. Po premedikaci Dolsinem a Atropinem byla celková anestézie vedena kombinací Sufenta F, Diprivan, Tracrium. Po aplikaci adrenalinu s Mesocainem v ředění 1:40 000 došlo k rychlému rozvoji fibrilace komor, která byla zvládnuta po 5 minut trvající kardiopulmonální resuscitaci s opakovanou defibrilací (4-krát). Následně byl oběh podporován po dobu 6 hodin na anesteziologicko - resuscitačním oddělení kombinací dobutaminu a noradrenalinu, za podpůrné ventilace. Po příhodě bez následků, při echokardiografii byla zjištěna dilatace srdeční komory a porucha kinetiky přední stěny s ejekční frakcí 30 %. Stav byl hodnocen jako kardiomyopatie, která nebyla předoperačním vyšetřením diagnostikována.

2.

CÍLE PRÁCE

Cíle práce:

5

1. Jaké jsou hladiny systémově absorbovaného adrenalinu při jeho místní aplikaci u operací nosu? 2. Je systémová absorpce závislá na užitém vehikulu, místu podání a na koncentraci? 3. Dochází k systémové reakci (TK, puls) na podání adrenalinu? 4. Je závislost systémové odpovědi organismu na hladinách adrenalinu ve venózní krvi? 5. Jak celková anestézie ovlivňuje reaktivitu pacienta na zvýšené hladiny adrenalinu?

3.

NOSNÍ SLIZNICE

3.1

HISTOLOGIE NOSNÍ SLIZNICE

6

Nosní sliznice je s výjimkou nosního vestibula a regio olfactoria kryta víceřadým cylindrickým epitelem s řasinkami. Epitel je oddělen od slizničního vaziva (tunica propria mucosae) bazální membránou. Pod bazální membránou je tenká uniformní zóna fibroelastické tkáně se sítí kapilár (3). V hlubších vrstvách (lamina propria) jsou uloženy kavernozní systémy ("erektilní tkáň"), arteriolo - venózní pleteně a seromucinózní žlázky (28). Sliznice je poměrně pevně spojena s periostem (mukoperiost) a je co do tloušťky poměrně variabilní (0,3-5 mm). Tloušťka nosní sliznice je závislá zejména na přítomnosti kavernozních systémů a slizničních žlázek (obr. 3.1).

Obrázek 3.1 Nosní sliznice

1 - epitel, 2 - povrchová podslizniční vrstva, 3 - hluboká vrstva, 4 - subepiteliální kapilármí vrstva, 5 - kortikální erektilní vrstva, 6 - žlázová vrstva, 7 - perichondrium / periost, 8 chrupavka / kost, 9 - véna, 10 - kortikální véna, 11 - kavernózní sinus, 12 - arteriola, 13 a-v anastomóza, 14 - artérie (volně dle Andradeho)

Sliznice dutiny nosní obsahuje početné seromucinózní žlázky a pohárkové buňky. Za standardních podmínek je za den žlázkami a pohárkovými buňkami secernováno asi 200 g sekretu (30). Sekret obsahuje asi 96 % vody a 3 % mucinu a jeho součástí jsou i slizniční protilátky IgA (30). Dvojvrstevný sekreční film, vytvářený sekrečními elementy na povrchu sliznice, má vnitřní serózní vrstvu (v ní kmitají řasinky) a zevní mucinózní 7

vrstvu, na které se zachycují cizorodé látky. Sekret tak představuje biofyzikální a biochemický ochranný systém, který zachycené cizorodé látky vyplavuje, zřeďuje a neutralizuje, což má význam i při topickém podávání léčiv. Aktivní činností řasinek jsou částice odsunuty asi během 15-20 minut do nosohltanu (4, 17, 30, 58, 59). Bazální membrána odděluje epitel od lamina propria. Lamina propria je tvořena sítí fibrocytů ve které jsou rozmístěny reaktivní buňky (lymfocyty, makrofágy, plasmatické buňky, mastocyty, bazofily a eozinofily) a volné prostory jsou vyplněny základní (tmelící) hmotou, ve které probíhá přesun mezibuněčných tekutin a elektrolytů, odehrává se zde absorpce látek a je to i cílové působiště některých hormonů a léků (17). Nosní sliznice má pH 7,1 (19). Nosní sliznice má bohaté krevní zásobení, které pochází jednak z povodí a. carotis externa (a. sphenopalatina), jednak z povodí a. carotis interna (aa. etmoidalis anterior et posterior). Významné z hlediska funkce je také utváření kapilárního řečiště a veliké množství kavernózních soustav, které jsou uloženy zejména v dolní skořepě, ale také ve skořepě střední a v přední části septa. V okolí krevních cév je velké množství

adrenergních

nervových zakončení, většina cév pak obsahuje jak α-adrenergní receptory odpovědné za vazokonstrikci tak i β-adrenergní receptory odpovědné za vazodilataci. V nosní sliznici je přítomna funkční predominance α-adrenergních receptorů (2). Změny prokrvení nosní sliznice mají význam v resorpci intranazálně podávaných látek (7). Proetz uvádí, že předchozí podání vazokonstrikčních látek snižuje absorpci intranazálně podávaných léků (43). Žilní systém odvádí krev do vena jugularis interna a do sinus cavernosus a sinus sagitalis superior. Nosní sliznice má bohatou lymfatickou drenáž, která je vyvinuta zejména v místech kavernózních systémů a venózních pletení. Z přední částí nosní dutiny a vestibula je lymfa drénována do submandibulárních lymfatických uzlin, z vedlejších dutin nosních odtéká lymfa do nosohltanu, kde je úzký vztah lymfatických cév a nosohltanového ústí sluchové trubice. Lymfa dále odtéká do jugulofaciálních uzlin a uzlin při laterální stěně hltanu a dále do hlubokých krčních uzlin (30).

3.2

FYZIOLOGIE NOSNÍ SLIZNICE

Nosní sliznice se podílí na klimatizační, ochranné a reflexní činnosti nosu. Vdechovaný vzduch je nezávisle na zevních podmínkách ohříván na 24-31oC, zvlhčován na 85 % relativní vlhkosti. Při průchodu nosem je zachyceno 85 % částic větších než 4,5 µm.

8

Ochranná funkce je zajištěna mukociliárním aparátem a ochrannými strukturami a buněčnými elementy v lamina propria. Funkce mukociliárního aparátu je závislá na pH, teplotě, vlhkosti a fyzikálních charakteristikách nosního sekretu (58, 59).

3.3

ABSORPČNÍ SCHOPNOSTI NOSNÍ SLIZNICE

Nosní sliznice má výborné absorpční vlastnosti pro vodné roztoky. Podle velikosti a podle elektrického náboje se vstřebávají i roztoky koloidní, ale nevstřebávají se tuky (17).

3.3.1 Absorpční schopnosti nosní sliznice při povrchové (topické) aplikaci

Využití nosní sliznice k absorpci léků získalo pozornost již ve starověku. Nosní léčba, také nazývaná „Nasaya Karma“, byla součástí Ajurvédy, tradiční indické medicíny. Psychotropní látky a halucinogeny byly užívany „šňupáním“ také indiány v Jižní Americe. Velmi dobré absorpční schopnosti nosní sliznice jsou také velmi dobře známy narkomanům, nejčastěji „intranasálně“ užívanou drogou je pak kokain. Bylo zjištěno, že některé léky mají i lepší systémovou dostupnost po intranasální aplikaci než podání „per os“, farmakokinetika některých intranazálně podaných látek je velmi podobná jako při podání intravenózním (19). Je-li topicky podána nějaká látka na slizniční povrch dýchacích cest, přichází nejprve do styku s ochranným hlenovým povlakem. Difúze hlenem u vodných látek se děje poměrně rychle. Jakmile se látka dostane k neporušené sliznici, přestupuje do sliznice difúzí, resorpcí, absorpcí, fagocytózou či osmózou. Do systémového oběhu se poté dostává prostřednictvím bohaté pleteně krevních cév a mohutně vyvinutou sítí lymfatických cév uložených zejména v blízkosti kavernózních těles a žilních pletení (7). K anatomickým činitelům rozhodujících o slizničním vstřebávání přistupují ještě činitelé fyzikální a chemické: chemické složení hlenu, pH a povrchové napětí hlenové vrstvy, rychlost posunu hlenové vrstvy, ale i síla vzduchu proudícího v nosní dutině. Bylo prokázáno pomalejší vstřebávání látek z nosní sliznice při dýchání ústy (7). Topicky aplikované látky také fyzikálně a chemicky ovlivňují funkci řasinek. Zatímco po podání fyziologického roztoku o teplotě 20-30oC není pozorována změna v činnosti řasinek, po podání adrenalinu v koncentraci 1:5000 se zastaví činnost řasinek na dobu cca 25 minut, adrenalin o koncentraci 1:10 000 zpomalí činnost řasinek na více než dvě hodiny (43).

9

3.3.2 Absorpční schopnosti nosní sliznice při injekční aplikaci

Při injekční aplikaci je adrenalin podáván přímo do sliznice, množství systémově absorbovaného adrenalinu je větší a absorpce je i rychlejší vzhledem k aplikaci látky do přímého kontaktu s krevními i lymfatickými cévami (56).

4.

FARMAKOLOGICKÉ POZNÁMKY

V následujícím textu jsou uvedeny základní poznámky týkající se užití adrenalinu a trimecainu v otorinolaryngologii, podrobnější informace jsou uvedeny v příloze 1 a 2.

4.1

ADRENALIN (EPINEFRIN) 10

Adrenalin (v anglosaské literatuře také nazývaný epinefrin) patří do skupiny katecholaminů. Stimuluje α-adrenergní a β-adrenergní receptory, a to v závislosti na podané dávce (tab. 5.1) (27). Po intravenózním podání je adrenalin rychle enzymaticky inaktivován vazbou adrenergních neuronech, v plazmě, v játrech a v ledvinách - v tkáních oxidací MAO a v játrech metylací COMT - na inaktivní metabolity. Jeho biologický poločas je proto jen asi 2 minuty. Vylučuje se z 95 % močí ve formě metabolitů (především glukuronidů a konjugátů síranů) (51). V otorinolaryngologii je adrenalin používán jako vazokonstrikční látka k omezení peroperačního krvácení, k vazokonstrikci při lokální anestézii a k dekongesci sliznic. V příbalovém

letáku (Adrenalin Léčiva inj. sol. /Zentiva/) je uvedeno, že jako

vazokonstringens se přípravek ředí na koncentraci 1:200 000. Celková dávka by neměla překročit 0,25 mg. Při předávkování je nejvýraznějším projevem je těžší forma akutní hypertenze.

4. 2.

TRIMECAIN

Trimecain (Mesocain) je amidové lokální anestetikum. Biologický poločas trimecainu je asi 90 minut (27). Systémová absorpce injikovaného lokálního anestetika závisí na objemu aplikované dávky, na lokalizaci vpichu, na vazbě farmaka na tkáně, na prokrvení tkáně. Vazokonstriční látky jako např. adrenalin snižují vstřebávání z místa aplikace snížením periferního průtoku krve a tím snižují i systémovou toxicitu lokálních anestetik, hladiny v krvi jsou až o třetinu nižší (27, 38, 52). Aplikace lokálního anestetika spolu s vazokonstrikční přísadou prodlužuje délku trvání anestetického účinku až o třetinu (27). Trimecain má krátkodobý antiarytmický vliv. Indikacemi k podání jsou topická, infiltrační, regionální a povrchová slizniční anestézie.

5.

FYZIOLOGIE SYMPATOADRENERGNÍHO SYSTÉMU

Sympatický nervový systém hraje důležitou úlohu při regulaci činnosti orgánů, jakými jsou například srdce nebo periferní cévní řečiště. Tato regulace se uplatní zvláště v zátěžových situacích (stres), kdy se uvolňuje z dřeně nadledvin adrenalin, který je krví transportován k cílovým tkáním. Konečným účinkem stimulace sympatiku je uvolnění noradrenalinu z nervových zakončení a jím vyvolaná aktivace adrenergních postsynaptických receptorů.

11

Hlavní charakteristikou aktivace sympatiku je vazokonstrikce v kůži a vnitřních orgánech, umožňující přesun krve pro mozek, kosterní svaly a kardiovaskulární systém (13, 14, 21). Nervová vlákna autonomního nervového systému, která uvolňují noradrenalin, jsou označována jako adrenergní. Nervová vlákna, která uvolňují acetylcholin ve funkci přenašeče, se označují jako cholinergní (13, 14, 21, 31). Vliv adrenalinu na srdce a oběh je dán stimulací α a β-receptorů a záleží na podané dávce, který účinek převažuje (tabulka 5.1) (27). V periferním sympatickém systému rozlišujeme dva základní druhy adrenergních receptorů: α-receptory a β-receptory (tab. 5.2). Stimulace α-receptorů vede k excitační reakci, stimulace β-receptorů naproti tomu obvykle vyvolá inhibiční reakci (31). Z anesteziologického hlediska jsou důležité především stimulující kardiální účinky adrenalinu:

• zvýšení kontraktility a frekvence • zvýšení rychlosti převodu vzruchu v síních, AV uzlu, Hisově svazku a Purkyňových vláknech

• zvýšení automacie sinusového uzlu, AV uzlu, Hisova svazku, Purkyňových vláken. Tabulka 5.1 Účinky adrenalinu v závislosti na dávce Účinek adrenalinu na receptory podle dávky dávka

účinek

1-2 µg/min

primárně β-stimulace

2-10 µg/min

smíšená α a β-stimulace

10-20 µg/min

primárně α-stimulace

Tabulka 5.2 Reakce kardiovaskulárního aparátu na podání adrenalinu (27) Kardiovaskulární reakce při použití adrenalinu Cévní rezistence (tonus) kůže a sliznice (α) kosterní svaly (β2 , α) ledviny (α)

↑↑ ↑ nebo ↓ ↑

12

splanchnická oblast (α)

↓ nebo ↑1

celková periferní rezistence

↓ nebo ↑1

žilní tonus

↑

Srdce kontraktilita (β1)

↑↑↑

tepová frekvence (převážně β1)

↑↓

tepový objem

↑

srdeční výdej

↑

Krevní tlak střední

↑

diastolický

↓ nebo ↑1

systolický

↑↑

tepová vlna

↑↑

Poznámky k tabulce ↑ = vzestup, ↓ = pokles 1 malé dávky vedou k poklesu, velké dávky k vzestupu

5.1.1

Hladiny endogenního adrenalinu v organismu

Adrenalin je secernován v dřeni nadledvin. Hladina volného adrenalinu je normálně asi 30 ng/l (0,16 nmol/l). Katecholaminy mají v cirkulaci poločas asi 2 minuty; z největší míry jsou metoxylovány a pak hydroxylovány na vanilmandlovou kyselinu. Prahem pro zjistelnou klinickou reakci na zvýšení hladiny adrenalinu je asi 50 ng/l, tedy asi dvojnásobek klidové hodnoty (obr. 5.1). Adrenalin vyvolává tachykardii při hladině 50 ng/l, práh pro zvyšování systolického TK a pro lipolýzu je asi 75 ng/l, práh pro hyperglykémii, zvýšení plazmatického laktátu a snížení diastolického TK je asi 150 ng/l (10, 14).

Obrázek 5.1 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi

13

Hladiny adrenalinu ve venózní krvi feochromocytom infarkt myokardu chir. zákrok - po chir. zákrok - během cvičení těžké cvičení střední cvičení lehké kouření cigarety klid ve stoji klid vleže 0

200

400

600

800

1000

1200

ng/l

Hladiny plazmatického adrenalinu ve venózní krvi během různých fyziologických a patofyziologických stavů, přerušovaná čára vyznačuje hladinu adrenalinu, při jejímž překročení dochází ke klinické odpovědi organismu (elevace TK a zrychlení srdeční frekvence) (volně dle Ganonga).

6.

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ SYSTÉMOVÉ ÚČINKY ADRENALINU

Systémovou absorpci adrenalinu ovlivňuje řada faktorů - způsob podání, koncentrace podaného adrenalinu, celkové množství podaného adrenalinu a stav nosní sliznice (význam zejména při topickém podání). Faktory ovlivňující systémové účinky (reakce pacienta) na absorbovaný adrenalin jsou způsob vedení anestézie a celkový stav a přidružená onemocnění pacienta.

14

6.1

ZPŮSOB APLIKACE ADRENALINU

Vazokonstrikční látky mohou být před nebo při operaci aplikovány místně několika způsoby: •

povrchovou (topickou) aplikací na sliznici, kdy je vazokonstrikční látka nakapána na sliznici ve formě kapek, nebo je aplikována pomocí tampónů s roztokem či pomocí spreje

•

injekční aplikací (infiltrací) do sliznice, kdy je vazokonstrikční látka aplikována do sliznice injekcí

•

kombinací obou způsobů, což je nejčastěji používaný způsob anemizace sliznice

Poznámka: pro zjednodušení bude v dalším textu užíván název topická aplikace pro povrchovou, slizniční aplikaci adrenalinu na tampónech.

6.2

KONCENTRACE ADRENALINU

Koncentrace užitého adrenalinu je volena v závislosti na způsobu podání. Obecně platí, že je méně nebezpečné aplikovat více roztoku o nižší koncentraci než naopak. Při injekční aplikaci do sliznice jsou systémové účinky adrenalinu větší než při jeho topické aplikaci. K injekční aplikaci jsou nejčastěji doporučovány roztoky o koncentraci adrenalinu 1:100 000

či 1:200 000, k topické anestézii roztoky o koncentraci

1:1000-1:20 000. Jednotlivá dávka adrenalinu by neměla přesáhnout množství 0,1 mg, celková pak 0,3 mg (3, 44) resp. 0,25 mg (51).

6.2.1

Injekční aplikace

Originální firemní adrenalin (u nás Adrenalin Léčiva /Zentiva/) je dodáván v ampulích po l ml a má koncentraci 1:1000, tj. v 1 ml je 1 mg adrenalinu. Koncentrace adrenalinu ve firemně dodávaných místních anesteticích je nejčastěji 1:100 000 (tj. 0,01 mg adrenalinu/1 ml) nebo 1:200 000 (tj. 0,005 mg adrenalinu/1 ml), méně často 1:80 000. Pouze stomatologické přípravky mívají koncentraci vyšší, zpravidla 1:50 000, ale objem použitého anestetika (nejčastěji ampulky 1,7 ml nebo 2 ml) a tedy i množství použitého adrenalinu je zpravidla malé.

15

Na většině zahraničních pracovišť jsou používány pro injekční aplikaci do sliznice u endonazálních operací roztoky o koncentraci adrenalinu 1:100 000 (nebo nepříliš se lišící) – např. Stammberger (Graz), Albegger (Salzburg). Sičák používá naopak roztok o koncentraci 1:30 000 až 1:50 000 (tj. 4-6 kapek adrenalinu na 10 ml anestetika), Dunlevy však např. za stejně účinnou koncentraci z hlediska dostatečné vasokonstrikce považuje i roztok 1:200 000 a 1:400 000 (12, 18, 49, 50).

6.2.2

Topická aplikace

Při povrchové (topické, slizniční) aplikaci jsou zvyklosti jednotlivých pracovišť rovněž rozdílné. Stammberger používá při endonazálních operacích adrenalin 1:1000 (53). Na ORL klinice v Salzburgu naopak používají roztok adrenalinu 1:10 000, Sičák používá roztok o koncentraci cca 1:20 000 (1, 49, 50). Přes dobré vstřebávací schopnosti nosní sliznice lze předpokládat, že většina adrenalinu zůstává při povrchové aplikaci v tampónech, množství vstřebaného adrenalinu je velmi malé a systémový účinek je menší než při injekční aplikaci do sliznice.

6.3

MNOŽSTVÍ ADRENALINU

Léčebná dávka adrenalinu má obecně velmi široké rozmezí v závislosti na indikaci, pro kterou je použit. Např. u zástavy oběhu se používá 0,5-1 ml i.v. aplikovaného adrenalinu 1:1000 (31). Vedlejší účinky adrenalinu jsou většinou závislé na velikosti podané dávky. Je-li adrenalin použit jako vazopresor přimísený k místnímu anestetiku, je jeho přípustné množství z důvodu zabránění kardiovaskulárním nežádoucím účinkům podstatně nižší. Larsen nedoporučuje pro místní aplikaci překročit dávku 0,25 mg adrenalinu, tj. čtvrtinu 1 ml ampulky adrenalinu 1:1000, přičemž tuto dávku nelze podat v jednom bolusu, nýbrž jednotlivá dávka by neměla být vyšší než 0,1 mg adrenalinu, tj. nejvýše 10 ml roztoku 1:100 000. Tuto dávku lze opakovat po 30 minutách (31). Jiní autoři doporučují rovněž maximální jednotlivou dávku 0,1 mg, tj. 10 ml roztoku 1:100 000, dávku lze opakovat za 10 minut, za hodinu lze maximálně podat 0,3 mg adrenalinu (3, 44). Jeden mililitr místního anestetika s adrenalinem v poměru 1:100 000 obsahuje 0,01 mg adrenalinu. Vezmeme-li v úvahu skutečnost, že při infiltraci sliznice u endonazálních operací použijeme jen několik mililitrů roztoku, maximálně pak 10 ml roztoku, i v případě vstřebání veškerého adrenalinu jsou dávky adrenalinu použitého adrenalinu nízké a nepřekročí doporučovanou maximální dávku 0,1 mg adrenalinu. Stammberger udává 16

maximální množství potřebného anestetika pro infiltraci sliznice 1-1,5 ml, max. pak 2 ml (1, 53). Zatímco při infiltraci sliznice anestetikem lze poměrně přesně určit použité množství adrenalinu, u topické anestézie tomu tak není. Van Hasseltem byl prokázán přibližně 8-krát menší vzestup plasmatické koncentrace adrenalinu po jeho topické aplikaci oproti injekční aplikaci, kde bylo vstřebávání adrenalinu vyšší (56). Toto lze vysvětlit i tím, že většina takto aplikovaného adrenalinu zůstane v tampónech a nevstřebá se. Injekční aplikace sliznice proto vyžaduje z hlediska systémových účinků adrenalinu větší opatrnosti než anestézie topická.

6.4

VEHIKULUM (NOSNÝ ROZTOK)

Místní anestetika (s výjimkou kokainu) primárně způsobují vazodilataci (1, 6, 27). Vazokonstrikční látky přidávané k místním anestetikům zmenšují resorpci anestetik z místa vpichu do oběhu, tím snižují jejich toxicitu a prodlužují délku jejich účinku (5, 27). V dnešní době, kdy jsou operace nosu (septoplastika, septorinoplastika, FESS) prováděny v celkové anestézii, již není aplikace lokálních anestetik bezpodmínečně nutná. Stále žádoucí je však co největší přehlednost operačního pole a minimální krvácení. Antagonistické farmakologické účinky lokálních anestetik vzhledem k adrenalinu jsou nežádoucí, mohou zvyšovat peroperační krvácení a také zvyšovat celkovou systémovou absorpci adrenalinu (29).

6.5

VEDENÍ CELKOVÉ ANESTÉZIE

Základním předpokladem použití adrenalinu u operací by mělo být dostatečné monitorování pacientů a to včetně kontinuálního sledování krevního tlaku, tepové frekvence a EKG (více viz 6.5.1). Alespoň základní monitorování (EKG a puls) bývá doporučováno i v případě operace v místní anestézii (23). Dalším předpokladem minimalizace systémových účinků adrenalinu je dostatečná hloubka anestézie, kdy nejsou známky vegetativní nestability (22, 31).

Tabulka 6.1 Anestestika používaná pro celkovou anestézii (29) 17

Přehled anestetik používaných pro celkovou anestézii inhalační anestetika

• oxid dusný • halotan (Narcotan Léčiva) • enfluran (Ethrana Abbott) • izofluran (Forane Abbott, Aerane Baxter) • sevofluran (Sevorane Abbott) intravenózní anestetika

• barbituráty - thiopental (Thiopental VÚAB) a metoxihexital (Brietal Lilly) • etomidat (Hypnomidate Janssen) • propofol (Diprivan Zeneca, Propofol Abbot, Recofol Leiras) • ketamin (Calypsol Chemical Worsk) • opioidy - fentanyl (Fentanyl Janssen), alfentanil (Rapifen Janssen), sufentanil (Sufenta Janssen), remifentanil (Ultiva GlaxoSmithKline)

• bezodiazepiny -midazolam (Dormicum Hoffmann-La Roche), flunitrazepam (Rohypnol Spofa), diazepam (Diazepam Spofa)

Výběr vhodných celkových anestetik hraje zcela zásadní roli v minimalizaci rizika při použití adrenalinu (61). Je známo, že ke zvýšení rizika vzniku arytmií vede především současné podávání některých inhalačních anestetik, především pak halotanu (22, 31, 44). Halotan senzibilizuje myokardiální systém vedení vzruchu vůči exogenním a endogenním katecholaminům a podporuje jejich arytmogenní působení (22). Ačkoliv Larsen kombinaci adrenalinu a halotanu dovoluje, většina anesteziologů tuto kombinaci považuje za kontraindikovanou (9, 31, 39). Namísto halotanu jsou dnes preferována inhalační anestetika, u nichž nedochází k interakci s adrenalinem (např. sevofluran nebo isofluran, enfluran a desfluran) nebo anestetika intravenózní, která lze dnes použít jako alternativu k inhalační anestézii (tab. 6.1) (24, 40). Jejich nevýhodou je podstatně vyšší cena (29).

6.5.1

Monitorace hloubky anestézie (bispektrální index)

18

Pro sledování funkce mozku a hloubky útlumu mozkové aktivity během anestézie je možné použít měření tzv. bispektrálního indexu (BIS), které zatím není při operacích standardně užíváno.

Obrázek 6.1 Monitorace hloubky anestézie (bispektrální index)

BIS spojuje různé signály a parametry kontinuálně měnícího se signálu EEG snímaného z elektrody umístěné na čele do jedné proměnné hodnoty. Výsledkem softwarového zpracování signálu je bezrozměrné číslo na stupnici od 0 do 100, kdy hodnota 100 odpovídá plnému vědomí, 83-93 počínající amnézii, 80-65 úrovni sedace, 65-40 střední až hluboké anestézii, pod 40 koma a 0 při izoelektrickém záznamu z mozkové kůry. Za optimální pásmo pro hloubku chirurgické anestézie jsou považovány hodnoty 40-60 (obr. 6.1) (31). Monitorace hloubky útlumu mozkové aktivity objektivizuje hloubku anestézie, což usnadňuje anesteziologovi vedení celkové anestézie. Z pohledu otolaryngologa je toto monitorování důležité pro minimalizaci endogenní sekrece adrenalinu (operace, ale i pouhá intubace je stresovým faktorem vyvolávajícím zvýšení sekrece katecholaminů) (1, 11, 61). Dostatečně hluboká anestézie snižuje reaktivitu pacienta na jakýkoliv podnět (vegetativní instabilita).

19

7.

METODIKA

7.1

ÚVOD

U pacientů podstupujících operace nosu v celkové anestézii byla po uvedení do celkové anestézie odebrána venózní krev ke stanovení "bazální" hladiny adrenalinu ve venózní krvi. Následně byl místně aplikován adrenalin, u jedné skupiny pacientů injekčně, u druhé pak topicky. V přesně stanoveném čase po aplikaci adrenalinu byly provedeny odběry venózní krve ke stanovení hladiny adrenalinu v systémovém oběhu. Tyto hladiny byly porovnány s hladinou adrenalinu před aplikací. Byla sledována klinická odpověď na podaný adrenalin (TK, puls). 20

Všechny operace byly provedeny jedním operatérem, byla standardizována předoperační příprava i příprava pacienta na operačním sále. Na vedení anestézie se podíleli dva anesteziologové, anestézie byla vedena jednotným způsobem.

7.2

VÝBĚR PACIENTŮ, PŘÍPRAVA, ANESTÉZIE

Do studie byli zařazeni pacienti podstupující endonazální operace v celkové anestézii, u

kterých

je

adrenalin

dakryocystorinostomie,

standardně

aplikován

(septoplastika,

konjunktivocystorinostomie,

septorinoplastika,

supraturbinální

antrostomie,

turbinoplastika). Zařazeni byli pacienti s klasifikací ASA I a II. Všichni pacienti vstoupili do studie dobrovolně a byli plně informováni o cílech studie (příloha 3).

7.2.1

Rozdělení pacientů

Soubor pacientů byl rozdělen na dvě skupiny dle způsobu aplikace adrenalinu. U jedné skupiny pacientů byl adrenalin aplikován do nosní sliznice injekčně, u druhé skupiny pak topicky. A. u injekční aplikace byly porovnávány tři podskupiny pacientů dle typu aplikovaného roztoku: •

trimecain s adrenalinem v ředění 1:100 000

•

fyziologický roztok s adrenalinem v ředění 1:100 000

•

fyziologický roztoku bez adrenalinu (kontrolní skupina)

Poznámka: Hladina adrenalinu byla stanovena u jednoho pacienta bez injekce do nosní sliznice (kontrola - vyloučení endogenní sekrece adrenalinu po injekci).

B. u topické aplikace byly vytvořeny dvě podskupiny pacientů dle typu aplikovaného roztoku: •

trimecain s adrenalinem v ředění 1:10 000

•

fyziologický roztok s adrenalinem v ředění 1:10 000

7.2.2

Předoperační příprava, celková anestézie, monitoring

Pacienti byli premedikováni (diazepam 5 mg a dipidolor 15 mg) hodinu před operací. Předoperačně nebyly aplikovány anemizační kapky k vazokonstrikci cév nosní sliznice. 21

Obrázek 7.1 Narkotizační přístroj Cato firmy Dragger, monitor EKG, pulsu, saturace, měření bispektrálního indexu

Po uložení na operační stůl byly zavedeny kanyly do kubitálních žil obou horních končetin (jedna k standardnímu podávání léků, druhá k provádění odběrů). Na čelo byla přiložena elektroda ke snímání EEG (BIS) k monitoraci hloubky anestézie. Pacienti byli standardním způsobem uvedeni do anestézie (O2 + N2O, isofluran, sufenta, thiopental, tracrium), zaintubováni, polohováni. Během celkové anestézie byla prováděna monitorace EKG, pulsu, EEG (BIS), TK v pravidelných intervalech a v době odběrů.

K anestézii bylo

užito narkotizačního přístroje Cato firmy Dragger, TK, puls a EKG byl monitorován přístroji Eagle 3000 (firma Marquette) nebo monitorem Vitara (Dragger) (obr. 7.1).

7.3

APLIKACE ADRENALINU

Aplikovaný adrenalin byl připraven v lékárně v den použití v ředění 1:100 000 pro injekční podání a v ředění 1:10 000 pro topickou aplikaci (v 6 ml anestetika je tedy 0,06 mg respektive 0,6 mg adrenalinu).

7.3.1

Injekční aplikace 22

Celkové množství podaného roztoku bylo 6 ml, místo aplikace bylo voleno dle typu prováděného operačního zákroku: •

septum – 0,5 cm za mukokutánní linií (obr. 7.2 a)

•

laterální stěna nosní (agger nasi, hlava střední skořepy, processus uncinatus, dolní skořepa) (obr. 7.2 b)

Obrázek 7.2 a, b Místo aplikace roztoku (označeno ×) u septoplastiky, septorinoplastiky (obr. 7.2 a), turbinoplastiky, dakryocystorinostomie, konjunktivodakryocytorinostomie, supraturbinální antrostomie (obr. 7.2 b) a

7.3.2

b

Topická aplikace

K topické aplikaci byly použity tampony Neuro-Tupf 25x25 mm firmy Lohmann & Rauscher (obr. 7.3). Po namočení do roztoku byly tampony oboustranně zavedeny do dutiny nosní (celkem 8 tamponů). Tampony byly v dutině nosní ponechány po dobu 15 minut.

(Poznámka: do 8 tamponů nasákne cca 6 ml roztoku, vymačkáním z nich uvolníme asi 4 ml.)

Obrázek 7.3 Tampony používané k topické aplikaci

23

7.4

ODBĚRY VENÓZNÍ KRVE

Ke stanovení hladin adrenalinu byly odebírány 4 ml venózní krve. Odběr byl prováděn z jiné kanyly než byly aplikovány léky (před samotným odběrem byl vždy cca 1 ml krve odpuštěn). Operace byla zahájena až po dokončení odběrů (vyloučení stimulace endogenní sekrece katecholaminů).

7.4.1

Stanovení bazální hladiny adrenalinu

Po 5 minutách nerušené celkové anestézie po intubaci byl proveden odběr prvního vzorku venózní krve. Tímto byla zjištěna hladina endogenního adrenalinu (bazální hladina).

7.4.2

Stanovení hladin adrenalinu po aplikaci adrenalinu

7.4.2.1 Injekční aplikace

Po injekční aplikaci adrenalinu byly odběry venózní krve provedeny v 1. min, 3. min, 5. min, 10. min. Výchozím bodem pro měření času odběrů byl konec injekční aplikace čas 0 min (obr. 7.4).

24

Obrázek 7.4 Časová osa - odběry venózní krve u injekční aplikace adrenalinu aplikace adrenalinu intubace 1. min

1. odběr (bazální hladina)

3. min

2.

3.

5. min

10. min

4.

5. začátek operace

7.4.2.2 Topická aplikace

Po topické aplikaci adrenalinu byly odběry venózní krve provedeny v 3. min, 5. min, 7. min, 10. min, 13. min, 15. min. Výchozím bodem pro měření času odběrů byl konec topické aplikace - čas 0 min (obr. 7.5).

Obrázek 7.5 Časová osa - odběry venózní krve u topické aplikace adrenalinu

aplikace adrenalinu intubace 3. min

1. odběr (bazální hladina)

2.

5. min

3.

7. min

4.

10. min

5.

13. min

6.

15. min

7.

začátek operace

7.5

UCHOVÁVÁNÍ VZORKŮ, TRANSPORT

25

Venózní krev byla odebírána do předchlazených zkumavek s EDTA, které byly uloženy do lednice a do dvou hodin po odebrání posledního vzorku byly zkumavky zabalené v nachlazeném gelu transportovány do biochemické laboratoře (obr. 7.6)

Obrázek 7.6 Transportní set

7.6

BIOCHEMICKÁ ANALÝZA

Biochemická analýza byla provedena v Biochemické laboratoři na Poliklinice ve FrýdkuMístku (primář RNDr. A. Garčic). K biochemickému stanovení adrenalinu metodou ELISA bylo užito kitu firmy DRG Instruments GmbH Germany. Stanovení probíhalo ve dvou krocích. V první kroku byly všechny katecholaminy absorbovány na cis-diol specifickém boronát-afinitním gelu, ze kterého byl extrahován pouze adrenalin, který je následně acylován na acetyladrenalin. Dalším krokem byla enzymatická derivace a přeměna na N-acyl-metanephrin, který pak reagoval s protilátkou, která byla značena alkalickou fosfatázou. Ta po reakci antigen-protilátka vyprodukovala látku, která byla fotometricky zhodnocena a hladina adrenalinu v séru byla vypočtena v relaci ke kalibrační závislosti.

26

7.7

STATISTICKÉ ZPRACOVÁNÍ

Statistické zpracování dat provedla Ing. Hana Tomášková, Ph.D. z Katedry hygieny a epidemiologie Zdravotně-sociální fakulty Ostravské Univerzity. Za statisticky významné byly považovány hodnoty p<0,05.

7.7.1 Injekční aplikace

K srovnání bazálních hodnot a hladin adrenalinu po aplikaci byl užit párový t-test, hladina významnosti α=0,05. Vzhledem k tomu, že předpokládáme, že hodnoty adrenalinu budou vyšší v 3. a 5. minutě než hodnoty bazální, pro 3. a 5. minutu byl použit jednostranný test, hladina významnosti α=0,05. K srovnání bazálních hodnot pulsu, systolického a diastolického TK a BIS hodnot ve sledovaných minutách byl opět použit párový t-test, hladina významnosti α=0,05. Srovnání hladiny adrenalinu ve venózní krvi podle aplikovaného roztoku a podle místa aplikace v jednotlivých minutách bylo provedeno dvouvýběrovým t-testem, hladina významnosti α=0,05. 7.7.2 Topická aplikace

K srovnání bazálních hodnot a hladin adrenalinu po aplikaci, TK, pulsu i hodnot BIS byl užit párový t-test, hladina významnosti α=0,05. Srovnání hladin adrenalinu ve venózní krvi podle aplikovaného roztoku v jednotlivých minutách bylo provedeno dvouvýběrovým t-testem, hladina významnosti α=0,05.

7.7.3 Porovnání injekční a topické aplikace

Srovnány byly tyto hodnoty adrenalinu ve venózní krvi: •

bazální hodnoty

•

injekční aplikace 1. min a topická aplikace 3. a 5. min

•

injekční aplikace 10. min a topická aplikace 15. min.

Srovnání bylo provedeno dvouvýběrovým t-testem, hladina významnosti α=0,05.

27

8.

SOUBOR PACIENTŮ

8.1.

INJEKČNÍ APLIKACE

Celkem bylo vyšetřeno 22 pacientů, 15 mužů, 7 žen. Průměrný věk 22 let, nejstaršímu bylo 64 let, nejmladšímu 18 let.

Tabulka 8.1 Injekční aplikace - typy operací Injekční aplikace - typy operací typ operace

počet

septoplastika

5

septorinoplastika

8

turbinoplastika

2

dakryocystorinostomie

3

konjunktivodakryocystorinostomie

1

supraturbinální antrostomie

2 28

mikrolaryngoskopie (kontrola - bez aplikace)

1

Tabulka 8.2 Injekční aplikace - rozdělení dle místa Injekční aplikace - dle místa místo aplikace

počet

laterální stěna nosní dutiny

8

septum

13

bez aplikace

1

Tabulka 8.3 Injekční aplikace - rozdělení dle aplikovaného roztoku a koncentrace adrenalinu Injekční aplikace - dle roztoku a koncentrace roztok (koncentrace)

počet

trimecain + adrenalin (1:100 000)

9

FR + adrenalin (1:100 000)

9

trimecain + adrenalin (1:10 000)

2

FR

1

bez aplikace adrenalinu

1

8.2

TOPICKÁ APLIKACE

Bylo vyšetřeno 7 pacientů (4 muži a 3 ženy) o průměrném věku 29 let (nejstaršímu bylo 37 let, nejmladšímu 20 let).

Tabulka 8.4 Topická aplikace - typy operací

29

Typy operací - topická aplikace typ operace

počet

septoplastika

6

septorinoplastika

1

Tabulka 8.5 Topická aplikace - dle roztoku Topická aplikace - dle nosného roztoku roztok (koncentrace)

počet

trimecain + adrenalin (1:10 000)

4

FR + adrenalin (1:10 000)

3

9.

VÝSLEDKY

Výsledky všech sledovaných parametrů u injekční aplikace jsou shrnuty v příloze 14, 15, 16 a 17, parametry topické aplikace jsou uvedeny v příloze 18 ,19 a 20. Během celkové anestézie byli všichni pacienti monitorováni přístrojem BIS. Mezi jednotlivými pacienty a mezi jednotlivými časovými obdobími anestézie daných pacientů nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v hodnotách BIS.

9.1

INJEKČNÍ APLIKACE

9.1.1 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi

Po injekční aplikaci adrenalinu 1:100 000 došlo ke statisticky významnému zvýšení hladin adrenalinu ve venózní krvi v 1., 3., 5. i 10. minutě po aplikaci proti hladinám bazálním. Maximum bylo dosaženo v 1. minutě od aplikace. Následoval rychlý pokles hladin, v 10. minutě byla hladina adrenalinu na 1,4-násobku bazální hladiny (obr. 9.1, příloha 4).

Obrázek 9.1 Průměrné hladiny adrenalinu ve venózní krvi po injekční aplikaci roztoku adrenalinu v ředění 1:100 000 (n=18)

30

Hladiny adrenalinu - injekční aplikace ng/l 1000 800 600 400 200 0 bazální

min. 1.

3.

5.

10.

hladina adrenalinu

U dvou pacientů byla proti ostatním pozorována významná klinická odezva (tachykardie, hypertenze následovaná hypotenzí) vyžadující farmakologickou úpravu. U obou byly prokázány výrazně vyšší hladiny adrenalinu ve venózní krvi (obr. 9.2, příloha 5). Retrospektivně bylo zjištěno, že došlo k chybné přípravě adrenalinu v lékárně a namísto roztoku 1:100 000 byl připraven k injekční aplikaci roztok 1:10 000. Po injekční aplikaci adrenalinu 1:10 000 byly hladiny adrenalinu ve venózní krvi 33x větší než byla bazální (klidová hladina) těchto pacientů. Po injekční aplikaci adrenalinu 1:100 000 dosahovaly hladiny adrenalinu 10-násobku bazálních hodnot.

Obrázek 9.2 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi po injekční aplikaci - porovnání koncentrací 1:10 000 (n=2) a 1:100 000 (n=18)

31

Hladiny adrenalinu - injekční aplikace - dle koncentrace ng/l 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 bazální 1.

min. 3.

5. 1:100 000

10. 1:10 000

Obrázek 9.3 ukazuje hladiny po aplikaci adrenalinu v koncentraci 1:100 000 ve srovnání s kontrolními skupinami. Pokud nebyla aplikována injekce do nosní sliznice, změny v hladinách adrenalinu ve venózní krvi nebyly zjištěny. K mírnému zvýšení (cca na dvojnásobek bazálních hodnot) došlo po aplikací injekce fyziologického roztoku (příloha 6). Nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly v hladinách adrenalinu ve venózní krvi při aplikaci do septa či do laterální stěny nosní (obr. 9.4). Při porovnání hladin adrenalinu ve venózní krvi podle užitého vehikula byly zjištěny statisticky významně vyšší hladiny v 10. minutě po aplikaci trimecainu s adrenalinem ve srovnání s fyziologickým roztokem (hladiny byly vyšší již od třetí minuty, ale rozdíl není statisticky významný) (obr. 9.5, příloha 7).

Obrázek 9.3 Porovnání hladin adrenalinu ve venózní krvi po aplikaci adrenalinu v koncentraci 1:100 000 (n=18) s kontrolními skupinami - aplikace fyziologického roztoku (n=1) a bez aplikace injekce (n=1)

32

Hladiny adrenalinu - injekční aplikace + kontroly ng/l 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 bazální

min. 1. 1:100 000

3.

5.

10.

kontrola - aplikace FR

kontrola - bez aplikace

Obrázek 9.4 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi po injekční aplikaci adrenalinu v ředění 1:100 000 rozdělení dle místa aplikace (septum n=13, lat. stěna n=8) Hladiny adrenalinu - injekční aplikace - dle místa aplikace ng/l 1200 1000 800 600 400 200 0 bazální

1.

3.

5. septum

10.

min.

laterální stěna

Obrázek 9.5 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi po injekční aplikaci adrenalinu v ředění 1:100 000 rozdělení dle vehikula (trimecain n=9, FR n=9)

33

Hladiny adrenalinu - injekční aplikace - dle vehikula ng/l 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 bazální

min. 1.

3.

5. trimecain

10. FR

9.1.2 Systolický tlak krve

V 1. minutě po aplikaci adrenalinu v ředění 1:100 000 došlo ke statisticky významnému zvýšení systolického tlaku krve proti tlaku bazálnímu. Ve 3., 5. a 10. minutě nebyly pozorovány statisticky významné změny (obr. 9.6). Nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly mezi hodnotami systolického tlaku ani při užití různých vehikul (trimecain, FR), ani u rozdílných míst aplikace (septum, laterální stěna). K významnému zvýšení systolického tlaku krve došlo po aplikaci adrenalinu v ředění 1:10 000, hodnoty nebyly statisticky významně vyšší pro malý počet vyšetřených pacientů. Taktéž pro malý počet pacientů nebyl pozorován statisticky významný rozdíl mezi skupinou u níž byl aplikován adrenalin v ředění 1:100 000 ve srovnání se skupinou bez aplikace, respektive při aplikaci FR (obr. 9.7, příloha 8).

Obrázek 9.6 Systolický tlak krve po injekční aplikaci adrenalinu v ředění 1:100 000 (n=18)

34

TK syst. - injekční aplikace mm Hg 120 110 100 90 80 70 60 bazální

min. 1.

3.

5.

10.

TK syst.

Obrázek 9.7 Srovnání systolického tlaku krve po injekční aplikaci adrenalinu v koncentraci 1:100 000 (n=18) s injekční aplikaci adrenalinu 1:10 000 (n=2) a s kontrolními skupinami - aplikace fyziologického roztoku (n=1) a bez aplikace injekce (n=1)

TK syst. - injekční aplikace - dle koncentrace mm Hg 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 bazální

min. 1.

3. 1:100 000

5. 1:10 000

10. FR

bez injekce

9.1.3 Diastolický tlak krve

35

Diastolický tlak krve byl statisticky významně nižší v 5. i 10. minutě po aplikaci adrenalinu v ředění 1:100 000 ve srovnání s bazálním diastolickým tlakem krve, v 1. a 3. minutě nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly (obr. 9.8).

Obrázek 9.8 Diastolický tlak krve po injekční aplikaci adrenalinu v ředění 1:100 000 (n=18) TK diast. - injekční aplikace mm Hg 70 65 60 55 50 45 40 bazální

min. 1.

3.

5.

10.

TK diast.

Nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly mezi diastolickým tlakem krve při užití různých vehikul (trimecain, FR) či při rozdílném místě aplikace (septum, laterální stěna). Po aplikaci adrenalinu v ředění 1:10 000 došlo ke zvýšení diastolického tlaku krve v 1. a 3. minutě po aplikaci, hodnoty však nebyly statisticky významně rozdílné ve srovnání s koncentraci 1:100 000 pro malý počet vyšetřených pacientů. Diastolický tlak u kontrol (aplikace FR, bez aplikace) nevykazoval výraznějších odlišností (obr. 9.9, příloha 9).

Obrázek 9.9 Srovnání diastolického tlaku krve po injekční aplikaci adrenalinu v koncentraci 1:100 000 (n=18) s injekční aplikaci adrenalinu 1:10 000 (n=2) a s kontrolními skupinami - aplikace fyziologického roztoku (n=1) a bez aplikace injekce (n=1)

36

TK diastolický - injekční aplikace - dle koncentrace mm Hg 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 bazální

1.

3.

5.

1:100 000

1:10 000

min. 10. FR

bez injekce

9.1.4 Tepová frekvence

Po injekční aplikaci adrenalinu 1:100 000 došlo k poklesu tepové frekvence v 1., 3., 5. i 10. minutě, statisticky významný rozdíl byl pouze v 10. minutě po aplikaci (obr. 9.10)

Obrázek 9.10 Tepová frekvence po injekční aplikaci adrenalinu v ředění 1:100 000 (n=18) Tepová frekvence - injekční aplikace min 70

-1

68 66 64 62 60 58 56 bazální

1.

3.

5.

min. 10.

puls

Obrázek 9.11 Srovnání tepové frekvence po injekční aplikaci adrenalinu v koncentraci 1:100 000 (n=18) s injekční aplikaci adrenalinu 1:10 000 (n=2) a s kontrolními skupinami - aplikace fyziologického roztoku (n=1) a bez aplikace injekce (n=1)

37

Tepová frekvence - injekční aplikace - dle koncentrace min

-1

130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 bazální

1.

3.

5.

1:100 000

1:10 000

min. 10. FR

bez injekce

Nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly mezi tepovými frekvencemi při užití různých vehikul (trimecain, FR) či při rozdílném místě aplikace (septum, laterální stěna). Po aplikaci adrenalinu v ředění 1:10 000 došlo ke zpomalení tepové frekvence v 1. minutě po aplikaci, ve 3. a 5. minutě k významnému zrychlení tepové frekvence, pro malý počet pacientů nebyly rozdíly statisticky významné (obr. 9.11, příloha 10).

9.2

TOPICKÁ APLIKACE

9.2.1 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi Po topické aplikaci adrenalinu 1:10 000 došlo ke zvýšení hladin adrenalinu ve venózní krvi ve 3., 5., 7., 10. i 13. minutě s následným poklesem k bazálním hodnotám v 15. minutě. Hladiny adrenalinu se statisticky významně neliší od bazálních hodnot ve 3., 7., a 15. minutě, statisticky významně vyšší jsou v 5., 10. a 13. minutě, přičemž tyto výkyvy jsou pravděpodobně způsobeny malým počtem vyšetřených pacientů (obr. 9.12, příloha 11). Hladiny adrenalinu ve venózní krvi se statisticky významně neliší v závislosti na užitém vehikulu (trimecain, FR).

Obrázek 9.12 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi po topické aplikaci adrenalinu 1:10 000 (n=7)

38

Hladiny adrenalinu - topická aplikace ng/l 140 120 100 80 60 40 20 0 bazální

3.

5.

7.

10.

13.

min. 15.

hladina adrenalinu

9.2.2 Systolický tlak krve

Po topické aplikaci adrenalinu nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly mezi systolickým tlakem bazálním a po aplikaci adrenalinu (obr. 9.13). Nebyla pozorována ani závislost na užitém vehikulu.

9.2.3 Diastolický tlak krve Po topické aplikaci adrenalinu nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly mezi diastolickým tlakem bazálním a po aplikaci adrenalinu (obr. 9.14). Nebyla pozorována závislost na užitém vehikulu.

Obrázek 9.13 Systolický tlak krve po topické aplikaci adrenalinu 1:10 000 (n=7)

39

TK syst. - topická aplikace mm Hg 120 110 100 90 80 70 60 bazální

min. 3.

5.

7.

10.

13.

15.

TK syst.

Obrázek 9.14 Diastolický tlak krve po topické aplikaci adrenalinu 1:10 000 (n=7) TK diast. - topická aplikace mm Hg 70 65 60 55 50 45 40 bazální

min. 3.

5.

7.

10.

13.

15.

TK diast.

9.2.4 Tepová frekvence

40

Po topické aplikaci adrenalinu byl pozorován statisticky významný pokles tepové frekvence ve 3., 5., 7., 10.,13. i 15. minutě ve srovnání s bazální tepovou frekvencí (obr. 9.15). Nebyla pozorována závislost na užitém vehikulu. Obrázek 9.15 Tepová frekvence po topické aplikaci adrenalinu 1:10 000 (n=7) Tepová frekvence - topická aplikace min

-1

74 72 70 68 66 64 62 60 58 56 bazální

min. 3.

5.

7.

10.

13.

15.

tepová frekvence

9.3

POROVNÁNÍ TOPICKÉ A INJEKČNÍ APLIKACE

Po injekční aplikaci adrenalinu do nosní sliznice došlo v 1. minutě k zvýšení hladiny asi na desetinásobek, následoval pokles a v 10. minutě byla hladina adrenalinu ve venózní krvi téměř shodná jako bazální. Při topické aplikaci došlo jen k minimálnímu zvýšení hladiny adrenalinu (obr. 9.16, příloha 12). Rozdíly hladin adrenalinu mezi injekční a topickou aplikací byly statisticky významné.

Obrázek 9.16 Porovnání hladin adrenalinu ve venózní krvi po injekční (n=18) a topické (n=7) aplikaci adrenalinu

41

Hladiny adrenalinu - porovnání topické a injekční aplikace ng/l 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 bazální 1.

min. 3.

5.

7. topická

10.

10.

13.

15.

injekční

DISKUZE

Hemostáza a dobrá přehlednost operačního pole je jedním ze základních podmínek úspěšného provedení jakékoliv operace. V oblasti nosu a PND, která je bohatě prokrvena

42

a možnosti hemostázy jsou limitované, je ke snížení peroperačního krvácení a zvýšení přehlednosti operačního pole obvyklé profylaktické užívání vazokonstrikčních látek (47). V minulosti, kdy byla většina operací prováděna v místní anestézii, byl k vazokonstrikci a anestézii často používán kokain (8, 34, 26, 36). Dnes je nejčastěji užívanou vazokonstrikční látkou adrenalin (29, 38). Dekongesce a vazokonstrikce po aplikaci adrenalinu je výsledkem jeho přímého působení na α-adrenergní receptory (2). Přestože je užívání adrenalinu na řadě pracovišť zcela rutinní, na některých pracovištích je stále, především anesteziology, jeho užívání omezováno a zpochybňováno z důvodů nežádoucích účinků a možných komplikací. Nejčastěji jsou pozorovány nežádoucí účinky na kardiovaskulární systém (hypotenze, hypertenze, tachykardie). Možnou komplikací však jsou i život ohrožující arytmie (29,34). Wanamaker popisuje hypertenzní krizi s tachykardií u dvou případů při subkutánním podání při ušních operacích, Cheliach popisuje hypertenzní krizi s následným infarktem myokardu, Savino a Maaranen pozorovali poruchy vizu v důsledku spasmu retinálních cév (18, 35, 46, 60). Komplikace po aplikaci adrenalinu mohou být závažné i z hlediska skutečnosti, že operace bývají prováděny obvykle jako operace plánované, často u relativně mladých a jinak zdravých jedinců. Obavy z komplikací souvisejícími s použitím adrenalinu pak bývají důvodem rozporů mezi operatéry, kteří adrenalin použít chtějí, a anesteziology, kteří se obávají jeho systémových účinků (29). Zvýšená opatrnost je proto na místě a vždy je třeba zvážit rizika použití adrenalinu proti benefitu jeho použití (18). Sami jsme se setkali se dvěma závažnými komplikacemi u mladých pacientek. U první z nich došlo krátce po injekční aplikaci 5 ml adrenalinu v ředění 1:40 000 ke komorové tachykardii, která byla zvládnuta farmakologickou intervencí. V tomto případě bylo užito inhalační anestézie Halotanem, který se mohl na vzniku arytmie podílet. Ve druhém případě po aplikaci adrenalinu v ředění 1:40 000 došlo k rychlému rozvoji fibrilace komor, která byla zvládnuta po 5 minut trvající kardiopulmonální resuscitaci s opakovanou defibrilací (4-krát). V tomto případě se na komplikacích mohla podílet dříve nerozpoznaná kardiomyopatie zjištěná po příhodě. Ve výše uvedených případech byl také vazokonstrikční roztok připravován na sále (5 kapek adrenalinu 1:1000 do 10 ml 1% Mesocainu) a i při přípravě roztoku mohlo dojít k chybě. Při injekční aplikaci mohlo teoreticky dojít i k nežádoucímu, intravazálnímu podání (23). I když je při injekci standardně aspirováno k vyloučení přítomnosti jehly uvnitř cévy, John se zmiňuje o případu, kdy pravděpodobně intravazální podání bylo příčinou 90-násobného zvýšení hladin adrenalinu ve venózní krvi (a to i po standardní aspiraci). Během aplikace 43

adrenalinu by měl chirurg i anesteziolog bedlivě sledovat monitor (TK, puls) a při sebemenších známkách reakce na podání adrenalinu by měl aplikaci přerušit (23). Anestetika smíšená s adrenalinem nejsou stabilní a do firemně vyráběných přípravků jsou proto dodávány antioxidanty, které roztok stabilizují. V současné době je na trhu registrováno jen velmi omezené množství anestetik s adrenalinem (Ubisthesin, Ubisthesin Forte, Septanest s adrenalinem 1:100 000, Septanest s adrenalinem 1:200 000, Supracain 4%), z nichž reálně dostupný je pouze Supracain a Ubisthesin. Proto se příprava roztoku adrenalinu o požadované koncentraci stále často děje přímo na operačním sále aplikací firemně vyráběného adrenalinu 1:1000 do roztoku 1% trimecainu (Mesocainu), nejčastěji pak kapáním adrenalinu do anestetika (50). Různá pracoviště používají odlišné koncentrace roztoků - od 2 kapek do 10 kapek na 10 ml anestetika (příloha 13). Na tomto místě je vhodné připomenout, že 1 ml roztoku odpovídá 20 kapkám. Příprava „ředěného roztoku adrenalinu“ přímo na sále může být zatížena chybou personálu – může být použito neadekvátní množství adrenalinu. Proto by měly být preferovány originální firemní výrobky nebo roztoky připravované v lékárně (29). Pro potřeby naší studie jsme si nechávali připravovat adrenalin v ústavní lékárně (k zajištění přesné koncentrace s ohledem na nestabilitu adrenalinu v roztocích). Roztoky jsou připravovány tak, že roztoky o rozdílné koncentraci jsou od sebe barevně odlišeny – roztok 1:10 000 je zbarven modře, roztok o koncentraci 1:100 000 je čirý. Toto barevné odlišení slouží ke snížení rizika záměny roztoků. Přestože příprava roztoku v lékárně je zatížena menším rizikem chyby než příprava roztoku na operačním sále, může k ní dojít. Svědčí o tom dva případy, kdy byl namísto adrenalinu 1:100 000 připraven roztok o koncentraci 1:10 000, se kterými jsme se setkali v naší studii. V obou případech, kdy jsme injekčně aplikovali do nosní sliznice roztok 1:10 000, jsme pozorovali výraznou klinickou

odezvu

(tachykardie,

hypertenze,

komorové

extrasystoly)

vyžadující

medikamentózní úpravu. Retrospektivním šetřením bylo prokázána chyba v přípravě způsobená lidským faktorem. Nejmenší riziko tedy představuje používání výhradně originálních firemně připravovaných přípravků o koncentraci 1:100 000 a 1:10 000. Důležitým faktorem, který může zvýšit nežádoucí účinky lokálně aplikovaného adrenalinu je předoperační stres. Systémově absorbovaný adrenalin zvyšuje hladiny endogenního adrenalinu a riziko nežádoucí reakce je vyšší. Např. Demirtas pozoroval tři časové období, kdy je možno během rinoplastik sledovat tachykardii – před úvodem do anestézie, po aplikaci adrenalinu a při provádění laterálních osteotomií. Všichni pacienti, u nichž je předpoklad, že se bude během operace adrenalin aplikovat, by měli být dostatečně

44

premedikováni a v obdobích, v nichž lze očekávat vyšší stresovou reakci, by měla být anestézie co nejhlubší (11). V naší studii jsme pozorovali, že po injekční aplikaci adrenalinu v koncentraci 1:100 000 do nosní sliznice došlo v první minutě ke zvýšení hladin adrenalinu ve venózní krvi na desetinásobek. Zvýšení hladin adrenalinu i časový průběh těchto změn po injekční aplikaci je v souladu s většinou literárních údajů, jen Takahashi pozoroval peak hladin až v 5. minutě (1, 23, 33, 54, 55, 56). Někteří autoři nepozorovali žádnou kardiovaskulární odezvu na aplikovaný adrenalin, další pak popisují rozdílné reakce kardiovaskulárního systému na podaný adrenalin Anderhuber pozoroval pokles systolického a diastolického tlaku a bradykardii po aplikaci 4 ml lidocainu s adrenalinem 1:100 000, Demirtas pozoroval tachykardii po aplikaci 10 ml lidocainu s adrenalinem 1:80 000, Takahashi, Yang a Zhao pozorovali hypotenzi po aplikaci adrenalinu v koncentraci 1:200 000 (1, 11, 54, 62, 63, 64). Někteří autoři vysvětlují vznik hypotenze resp. bradykardie inhibičním účinkem medikamentů užívaných k vedení celkové anestézie, jiní to považují za následek účinků adrenalinu (1, 64). Sami se spíše kloníme k názoru, že jde o následek inhibičního účinku léků užívaných k celkové anestézii. V tomto tvrzení nás podporuje práce Meechana, který nepozoroval změny TK a tepové frekvence po aplikaci adrenalinu, ale pozoroval pouze metabolické změny indukované adrenalinem (zvýšení draslíku a glukózy v krvi) (37). Kardiovaskulární odezva na stres je odlišná u mužů a žen. Schouwenberg pozoroval, že zatímco u mužů dochází po podání adrenalinu k většímu vzestupu srdeční frekvence, u žen k většímu vzestupu tlaku krve. Kardiovaskulární odpověď u žen je z větší části α-adrenergní, u mužů β-adrenergní (48). V naší studii jsme závislost na pohlaví nesledovali. V našem souboru byla pozorována jen minimální klinická odezva organismu na injekčně aplikovaný adrenalin 1:100 000 - zvýšení systolického tlaku krve v 1. minutě po aplikaci (z 98 na 116 mm Hg) - snížení diastolického tlaku v 5. a 10. minutě (z 56 na 48 resp. 47 mm Hg) a pokles tepové frekvence v 10. minutě (z 66 na 60 min-1) po aplikaci adrenalinu. Po topické aplikaci adrenalinu 1:10 000 došlo ke zvýšení hladin adrenalinu v 5., 10. a 13. minutě (maximum 121 ng/l v 5. minutě). Nebyly pozorovány změny TK. Byl pozorován statisticky významný pokles tepové frekvence, který si opět vysvětlujeme účinky medikamentů užitých při celkové anestézii a převážením jejich účinků nad účinky adrenalinu. Lze říci, že po topické aplikaci nebyla v našem souboru pozorována klinická reakce na podání adrenalinu, což je v souladu s literárními údaji. Pro srovnání Van Hasselt

45

pozoroval zvýšení hladiny adrenalinu na 232 ng/l v 10. minutě po aplikaci 1 ml lidocainu adrenalinem 1:1000 taktéž bez klinické odpovědi (56). Po injekční aplikaci adrenalinu 1:10 000 u dvou našich pacientů došlo vzestupu hladiny adrenalinu v 1. minutě na 1480 ng/l (33-násobek bazálních hodnot), byla pozorována komorová tachykardie, vzestup systolického tlaku krve (ze 105 na 160 mm Hg), vzestup diastolického tlaku (z 55 na 73 mm Hg) a vzestup tepové frekvence (z 76 na 120 min-1), stav vyžadoval farmakologickou intervenci (korekce hypotenze následující po hypertenzi vyvolané podáním adrenalinu). S injekční aplikací adrenalinu v ředění 1:10 000 jsme se v dostupné literatuře nesetkali. Nicméně někteří autoři pozorovali vyšší hladiny adrenalinu ve venózní krvi i po aplikaci adrenalinu v nižších koncentracích. John nepozoroval změny TK a tepové frekvence při 90-násobném zvýšení hladiny adrenalinu ve venózní krvi po aplikaci adrenalinu 1:80 000, Van Hasselt pozoroval (průměrné) hladiny nad 1800 ng/l po aplikaci adrenalinu 1:100 000 bez výraznější kardiovaskulání odpovědi (23, 56). Možným vysvětlením významné klinické odpovědi u našich pacientů by mohla být skutečnost, že jsme při odběrech nezachytili maximální peak adrenalinu a skutečné hladiny mohly být ještě vyšší. Zajímavá je otázka poměru absorbovaného adrenalinu z celkového aplikovaného množství při jednotlivých druzích aplikace. V naší studii jsme injekčně do nosní sliznice aplikovali 0,06 mg (při koncentraci 1:100 000) (60 µg) adrenalinu, asi 4,4 µg (cca 1/13) adrenalinu se dostalo do systémového oběhu (t.j. 4 µg, v 5,5 litrech krve - vzestup koncentrace o 800 ng /l). Při topické aplikaci jsme na tampónech do nosní dutiny aplikovali 0,6 mg, do systémového oběhu se absorbovalo cca 0,22 µg (vzestup koncentrace o 40 ng/l), což činí cca 1/3000 z aplikovaného množství. Při injekční aplikaci adrenalinu 1:10 000 bylo aplikováno 0,6 mg, do systémového oběhu se absorbovalo asi 7,7 µg (vzestup hladiny adrenalinu o 1 400 ng/l), což je cca 1/8 aplikovaného adrenalinu. Z výše uvedeného vyplývá, že k topické aplikaci je možno použít koncetrovanější roztok s menšími riziky než při aplikaci injekční. Při injekční aplikaci koncentrace 1:100 000 jsme aplikovali cca 1/2 maximální jednotlivé dávky, při injekční aplikaci adrenalinu 1:10 000 jsme však šestinásobně přesáhli doporučenou jednotlivou dávku (31). Ačkoliv neexistují unifikované doporučené postupy a zvyklosti jednotlivých pracovišť se mohou značně lišit, je nepochybně žádoucí, aby vždy bylo používáno "odpovídající množství a koncentrace" vazokonstrikčních přísad. Většinou jsou pro infiltraci sliznice používány preparáty o koncentraci adrenalinu 1:100 000, méně často pak 1:80 000 a 1:200 000, někteří autoři doporučují i koncentraci 1:400 000 (12, 15). K povrchové anestézii je obvykle používán adrenalin 1:1000, sami používáme adrenalin o koncentraci 46

1:10 000 (53). Z forenzních důvodů by součástí operačního protokolu měla být i informace o množství a koncentraci použitého adrenalinu (29). V dostupné literatuře jsme nezaznamenali práci hodnotící vliv lokálního anestetika na systémovou absorpci adrenalinu při jejich současné injekční aplikaci. V našem souboru jsme pozorovali významně vyšší systémovou absorpci adrenalinu při jeho injekční aplikaci ve směsi s lokálním anestetikem ve srovnání s aplikací ve směsi s fyziologickým roztokem. Hladiny adrenalinu byly vyšší v 10. minutě po aplikaci. Přestože byly vyšší hladiny adrenalinu ve venózní krvi, rozdíly v TK a pulsu mezi oběma skupinami nebyly pozorovány. Je tedy na zvážení, zda v dnešní době, kdy jsou operace nosu prováděny v celkové anestézii, je z pohledu otolaryngologa k aplikaci lokálních anestetik důvod. Antagonistické farmakologické účinky (vazodilatace) lokálních anestetik vzhledem k adrenalinu jsou nežádoucí a lze předpokládat, že vazodilatační účinky trimecainu jsou odpovědné za námi prokázanou zvýšenou systémovou resorpci adrenalinu. Z pohledu anesteziologa může být nicméně podávání lokálního anestetika hodnoceno pozitivně vzhledem k potřebě nižšího podávání systémových analgetik (opiátů) během operace a v pooperačním období. Nižší spotřebu analgetik v pooperačním období však některé práce nepotvrzují (42). Na druhou stranu lokální anestetika zvyšují hladinu systémově absorbovaného adrenalinu a tím mohou zvyšovat riziko vzniku nežádoucích účinků. Z pohledu chirurgie nosu je velmi zajímavá práce Vanniasegarama, který při operacích septa srovnával vazokonstrikční účinky injekční aplikace adrenalinu s injekční aplikaci fyziologického roztoku. U jedné skupiny injekčně aplikoval lidokain s adrenalinem v ředění 1:80 000, u druhé skupiny fyziologický roztok. Nepozoroval rozdíly v krevních ztrátách, operačním čase či rozdíly v přehlednosti operačního pole. Upozorňuje však na možnost chybných závěrů pro malý počet pacientů (15 v každé skupině) (57). Předpokladem minimalizace rizik při podání adrenalinu je dostatečná hloubka anestézie, která minimalizuje projevy vegetativní nestability (22, 23, 31). Při příliš mělké anestézii může dojít k zvyšování hladin endogenně secernovaných katecholaminů, účinky se mohou společně s exogenně podávanými potencovat a vést k závažným rizikům (11). S nepříliš hlubokou anestézií se někdy setkáváme u některých anesteziologů. Pro potřeby studie byli všichni pacienti během anestézie monitorováni bispektrálním indexem, který umožňoval anesteziologovi lépe kontrolovat a objektivizovat hloubku anestézie. Jednotlivé hodnoty BIS byly sledovány v čase odběrů a následně byly statisticky porovnány mezi jednotlivými skupinami. Nebylo shledáno statisticky významného rozdílu mezi hodnotami BIS a tím byla vyloučena různá hloubka anestézie u různých pacientů.

47

Je zřejmé, že zásadním předpokladem zamezení nežádoucích systémových účinků adrenalinu je tedy dobrá spolupráce s anesteziologem, založená nejen na použití adekvátních preparátů pro celkovou anestézii, ale i na vzájemné důvěře. Dle současných znalostí by měl být u operací, u kterých předpokládáme místní použití adrenalinu, zcela vyloučen halotan a preferována by měla být dražší, ale podstatně bezpečnější inhalační anestetika (sevofluran, izofluran) nebo anestetika intravenózní (thiopental, propofol, fentanyl), která nepotencují arytmogenní účinek adrenalinu (24, 29, 40). Vedení anestézie v hypotenzi, kdy krvácení je menší, je pak určitým balancováním mezi známými riziky endonazální chirurgie a potenciálními riziky hypotenze (32). Zapomínat by se nemělo i na správnou polohu pacienta - zvýšená poloha hlavy může rovněž snížit kongesci sliznice a snížit tak krvácení (32). V naší studii, v souladu s literárními údaji, bylo prokázáno, že hladiny adrenalinu v systémovém oběhu se po jeho místní aplikaci do nosu zvyšují, a to i několikanásobně (1, 23, 33, 54, 55). Po místní aplikaci adrenalinu v obvyklých koncentracích nedochází k významným reakcím kardiovaskulárního aparátu vybočujícím ze standardního průběhu anestézie. Většina autorů se i přes to, že dochází k systémové absorpci adrenalinu shoduje, že za dodržení jistých podmínek je aplikace adrenalinu bezpečná (1, 11, 23, 25, 29, 33, 37, 62, 64).

11.

ZÁVĚRY

Cílem práce bylo zjistit, zda po aplikaci adrenalinu (topické či injekční) dochází k jeho systémové absorpci a jaká je reakce kardiovaskulárního systému na aplikovaný resp. systémově absorbovaný adrenalin. Za základní přínos práce považujeme skutečnost, že lze objektivně analyzovat reakci kardiovaskulárního systému v závislosti na hladinách adrenalinu v krevním oběhu. Hladina volného adrenalinu v krvi je normálně asi 30 ng/l (0,16 nmol/l). Pokud není pacient v celkové anestézii, dochází ke vzniku tachykardie při

48

hladině adrenalinu nad 50 ng/l, ke zvýšení systolického TK dochází asi při 75 ng/l a k snížení diastolického TK dochází při hladinách 150 ng/l (14). U injekční aplikace adrenalinu 1:100 000 došlo ke zvýšení hladin adrenalinu s maximem v 1. minutě po aplikaci (865 ng/l), ke zvýšení systolického tlaku krve došlo v 1. minutě po aplikaci (z 98 na 116 mm Hg) a ke snížení diastolického tlaku v 5. a 10. minutě po aplikaci adrenalinu. Pokles tepové frekvence byl pozorován v 10. minutě po aplikaci. Ke zvýšení systolického tlaku došlo tedy při hladině 865 ng/l, zatímco při hladinách pod 664 ng/l nebyl systolický tlak ovlivněn. Ke snížení diastolického tlaku došlo při hladinách adrenalinu pod 258 ng/l. Pokles tepové frekvence v 10. minutě si vysvětlujeme převážením kardioinhibičních účinků celkových anestetik nad účinkem adrenalinu. Po injekční aplikaci adrenalinu 1:10 000 došlo vzestupu hladiny adrenalinu v 1. minutě na 1480 ng/l, byla pozorována komorová tachykardie, vzestup systolického tlaku krve (ze 105 na 160 mm Hg), vzestup diastolického tlaku z 55 na 73 mm Hg a vzestup tepové frekvence z 76 na 120 min-1. Po topické aplikaci došlo ke zvýšení hladin adrenalinu v 5., 10. a 13. minutě (maximum 121 ng/l v 5. minutě), ale nebyly pozorovány změny TK

(pokud by pacient nebyl

v celkové anestézii, došlo by k tachykardii). Byl pozorován statisticky významný pokles tepové frekvence, který si vysvětlujeme účinky medikamentů užitých při celkové anestézii. Lze tedy konstatovat, že po injekční aplikaci roztoku adrenalinu 1:100 000 došlo ke zvýšení hladin adrenalinu cca na desetinásobek, kardiovaskulární odezva však byla minimální a nevybočovala ze standardního průběhu anestézie. Významná (bouřlivá) klinická reakce s přítomností komorové tachykardie byla pozorována po injekční aplikaci adrenalinu 1:10 000, kdy byla nutná i farmakologická intervence. I po topické aplikaci došlo k systémové absorpci adrenalinu, avšak tato nebyla provázena reakci kardiovaskulárního systému. Na podkladě naší studie lze zhodnotit, že i když dochází k systémové absorpci adrenalinu, je jeho užití bezpečené při dodržení několika podmínek: •

aplikace správné koncentrace roztoku

•

u pacientů bez závažných kardiovaskulárních onemocnění v anamnéze (ASA I a II)

•

dostatečně monitorovaných (EKG, puls, TK)

•

v dostatečně hluboké anestézii

Odpovědi na cíle práce: 1. Hladiny adrenalinu ve venózní krvi po injekční aplikaci adrenalinu v ředění 1:100 000 dosahují desetinásobku bazálních hodnot, v 10. minutě po aplikaci jsou již hladiny téměř 49

jako před aplikací. Hladiny adrenalinu ve venózní krvi po injekční aplikaci adrenalinu v ředění 1:10 000 dosahují až 33-násobku bazálních hodnot. Hladiny adrenalinu venózní

krvi po topické

aplikaci

adrenalinu v ředění 1:10 000

ve

nedosahují ani

dvojnásobku bazální hladiny, ale i při topické aplikaci dochází k systémové absorpci.

2. Systémová absorpce adrenalinu je závislá na užitém vehikulu. Trimecain zvyšuje systémovou absorpci adrenalinu ve srovnání s fyziologickým roztokem. Nebyla pozorována závislost systémové absorpce na místu podání (septum, laterální stěna). Byla pozorována závislost systémové absorpce na koncentraci.

3. Po topické aplikaci adrenalinu 1:10 000 nebyla pozorována klinická odezva, po injekční aplikaci adrenalinu 1:100 000 byla pozorována klinická odezva (vzestup systolického TK, pokles diastolického TK). Po injekční aplikaci adrenalinu 1:10 000 byla pozorována výrazná klinická reakce, byly přítomny i komorové arytmie.

4. Byla pozorována závislost systémové odpovědi na hladinách adrenalinu - při hladině 865 ng/l došlo k vzestupu systolického tlaku krve, při hladině 285 ng /l a nižší došlo k poklesu diastolického tlaku krve. Při hladinách adrenalinu nad 1420 ng/l byl pozorován vzestup systolického i diastolického tlaku krve i

tepové frekvence, došlo ke vzniku

arytmií.

5. Dostatečně hluboká anestézie významně ovlivňuje (snižuje) reaktivitu pacienta na zvýšené hladiny adrenalinu. 12.

LITERATURA

1.

Anderhuber, W., Walch, C., Nemeth, E., et al.: Plasma adrenaline concentrations during functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope, 109, 1999, s. 204-207

2.

Andersson, K., E., Bende, M.: Adrenoreceptors in the control of human nasal mucosal blood flow. Ann Otol Rhinol Laryngol, 93, 1984, s. 179-182

3.

Andrade, A., C., MacKenzie, R., A., Kern, E., B.: Local anesthesia in nasal surgery. Interní materiál z Mayo Clinic, 1981, s. 30

4.

Becker, W., Naumann, H., H., Pfaltz, C., R.: Ear, nose and throat diseases. A pocket reference. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1989, s. 602, ISBN 3-13671201-3 50

5.

Bernads, C., M., Kopacz, D., J.: Effect of epinephrine on lidocaine clearance in vivo: a microdialysis study in humans. Anesthesiology, 91, 1999, s. 962-968

6.

Bizakis, J., G., Lachanas, V., A., Drivas, E., I., et al.: Cocaine flakes versus tetracaine/adrenaline solution for local anaesthesia in septoplasty. Rhinology, 42, 2004, s. 236-238

7.

Bořík, O.: Resorpční schopnost sliznice dýchacích cest. Plzeňský lékařský sborník, supplementum 14, 1964, s. 5-72

8.

Bromley, L., Hayward, A.: Cocaine absorption from the nasal mucosa. Anaesthesia, 43, 1988, s. 356-358

9.

Buthrow, J., A., Bastron, R., D.: A comparative study of vasoconstrictors and determination of their safe dose under halothane anesthesia. J Oral Surg, 39, 1981, s. 934-937

10. Cryer, P., E.: Physiology and patophysiology of the human sympatoadrenal neuroendocrine system. N Engl J Med, 303, 1980, s. 436 - 444 11. Demirtas, Y., Ayhan, S., Tulmac, M., et al.: Hemodynamic effects of perioperative stressor events during rhinoplasty. Plast Reconstr Surg, 115, 2005, s. 620-626 12. Dunlevy, T., M., O´Malley, T., P., Postma, G., N.: Optimal concentration of epinephrin for vasoconstriction in neck surgery. Laryngoscope 106, 1996, s. 1412-1414

13. Elhakim, M., et al.: Cardiac dysryhythmias during nasal surgery - a comparison with

lignocaine-adrenaline

and

prilocaine-octapressin

during

halothane

anaesthesia. Anaesthesiol Reanim, 15, 1990, s.199-203 14. Ganong, W., F.: Přehled lékařské fyziologie. Jinočany: H & H, 1995, s. 681, ISBN 80-85787-39-9 15. Gessler, E., M., Hart, A., E., Dunlevy, T., M., et al.: Optimal concentration of epinephrine for vasocontriction in ear surgery. Laryngoscope, 111, 2001, s. 16871690 16. Hori, K., Nagasaka, H.: Effects of fentanyl on cardiovascular and plasma catecholamine responses in surgical patients. J Anesth, 16, 2002, s. 187-193 17. Hybášek, I.: Ušní, nosní a krční lékařství. 1. vydání, Praha: Galén, 1999, s. 220, ISBN 80-7262-017-7 18. Chelliah, Y., R., Manninen, P., H.: Hazards of epinephrine in transsphenoidal pituitary surgery, J Neurosurg Anaest, 14, 2002, s. 43-46 51

19. Chien, Y., W., Su, K., S., E., Chang, S., F.: Nasal systemic drug delivery. New York: Marcel Dekker, Inc., 1989, s. 310, ISBN 0-8247-8093-0 20. Jage, J.: Circulatory effects of vasoconstrictors combined with local anesthetics. Anesth Pain Control Dent, 2, 1993, 81-86 21. Janoušek, V., a kol.: Patofyziologická fyziologie. 1. vydání, Praha: Avicenum, 1990, s. 284, ISBN 80-201-0053-9 22. Jeck-Thole, S., Hallbaum, I., Pichlmayr, I.: Anesteziologie - praktická příručka. 1. vydání, Martin: Osveta, 1998, s. 312, ISBN 80-888-2482-6 23. John, G., Low, J., M., Tan, P., E., et al.: Plasma catecholamine levels during functional endoscopic sinus surgery. Clin Otolaryngol, 20, 1995, s. 213-215 24. Johnston, R. R., Eger, E. I., Wilson, C.: A comparative interaction of epinephrine with enflurane, isoflurane and halothane in man. Anesth Analg, 55, 1976, s. 706712 25. Kara, C., O., Kaftan, A., Atalay, H., et al.: Cardiovascular safety of cocaine anaesthesia in the presence of adrenaline during septal surgery. J Otolaryngol, 30, 2001, s. 145-148 26. Katzung, B. G.: Základní a klinická farmakologie. Jinočany: H&H, 1995, s. 1072, ISBN 80-85787-35-0

27. Kasemsuwan, L., Griffiths, M. V.: Lignocaine with adrenaline: is it as effective as cocaine in rhinological practice? Clin Otolaryngol, 21, 1996, 127-129 28. Klika, E., Vacek, Z., Dvořák, M., et al.: Histologie. Praha: Avicenum, 1985, s. 612 29. Komínek, P., Matoušek, P., Chalupa, J.: Poznámky k rizikům použití adrenalinu u endonazálních operací. Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 52, 2003, s. 83-89 30. Lang, J.: Clinical anatomy of the nose, nasal cavity and paranasal sinuses. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1989, s. 144, ISBN 3-13-7384-01 31. Larsen, R. a kol.: Anestezie. 2. vydání, Praha: Grada, 2004, s. 1376, ISBN 80247-0476-5 32. Lawes, E., G.: Complications of endoscopic sinus surgery. J Royal Soc Med, 90, 1997, s. 586 33. Lew, J., K., Mobley, K., A., Achala, K., J., et al.: Plasma catecholamine concentrations-changes after infiltration with local anaesthetic solutions and adrenaline during bat-ear surgery. Anaesthesia, 43, 1988, s. 490-492 34. Lormans, P., Gaumann, D., Schwieger, I., et al.: Ventricular fibrillation following 52

local application of cocaine and epinephrine for nasal surgery. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 54, 1992, s. 160-162 35. Maaranen, T., H., Mantyjarvi, M., I.: Central retinal artery occlusion after a local anesthetic with adrenaline on nasal mucosa. J Neuroophtalmol, 20, 2000, s. 234235 36. McClymont, L. G., Crowther, J. A.: Local anaesthesia with vasoconstrictor combinations in septal surgery. J Laryngol Otol, 102, 1988, s. 793-795 37. Meechan, J., G., Thomson, C., W., Blair, G., S.: The biochemical and haemodynamic effects of adrenaline in lignocaine local anaesthetic solutions in patient having third molar surgery under general anaesthesia. Br J Oral Maxillofac Surg, 29, 1991, s. 263-268 38. Millay, D. J., Wayne, F. L., Carpenter, R. L.: Vasoconstrictors in facial plastic surgery. Neck Surg, 117, 1991, S. 160-163 39. Miloschewski, D., a kol.: Regionální anestezie. Praha: Astra Pharmaceuticals, s. r.o., 1998, s. 208 40. Navarro, R., et al.: Humans anesthetized with sevoflurane of isoflurane have similar arrhythmic response to epinephrine. Anesthesiology, 80, 1994, s. 545-549 41. O´Malley, T. P., Postma, G. N., Holtel, M., et al.: Effect of local epinephrine on cutaneous bloodflow in the human neck. Laryngoscope, 105, 1995, s. 140-143 42. Park, A., H., Pappas, A., L., Flunder, E., et al.: Effect of perioperative administration

of ropivacaine with epinephrine on postoperative pediatric

adenotonsillectomy recovery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 130, 2004, s. 459-464 43. Proetz, A., W.: Essays on the applied physiology of the nose. Saint Louis:Annals Publishing Company, 1943, s. 394 44. Roewer, N., Thiel, H.: Anästhesie compact. 2. vydání, Stuttgart: Thieme, 2001, s. 769 ISBN 31-311-6582-0 45. Santoro, V., Marsicano, C.: Variations in hemodynamic parameters in patients under general anesthesia undergoing submucosal infiltration with a mixture of local anesthetic and adrenaline. Minerva Stomatol, 47, 1998, s. 649-653 46. Savino, P., J., Burde, R., M., Mills, R., P., et al.: Visual loss following intranasal anesthetic injection. J Clin Neuroophtalmol, 10, 1990, s. 140-144 47. Schenck, N., L.: Local anesthesia in otolaryngology. A re-evaluation. Ann Otol, 84, 1975, s. 65-72 48. Schouwenberg, B., J., Rietjens, S., J., Smits, P., et al.: Effect of sex on the 53

cardiovascular response to adrenaline in humans. J Cardiovasc Pharmacol, 47, 2006, s. 155-157 49. Sičák, M.: Funkčná endoskopická chirurgia prinosových dutín. 1.vydání, Martin: Kozák-Press, s.127, ISBN 80-900-482-4-2 50. Sičák, M., a kol.: Rinológia. Choroby nosa a prinosových dutín. 1. vydání, Martin: Kozák-Press, 2006, s. 339, ISBN 80-969292-1-6 51. SPC - souhrn údajů o přípravku - Adrenalin Léčiva inj. sol. /Zentiva/ [on line]. 2004-04-30 [cit. 2006-07-06]. Dostupný na WWW: . 52. SPC - souhrn údajů o přípravku - Mesocain 1% inj. /Zentiva/ [on line]. 2004-0908 [cit. 2006-07-06]. Dostupný na WWW: . 53. Stammberger, H.: Functional Endoscopic Sinus Surgery. Philadelphia: B.C. Decker, 1991, s. 529 ISBN 09-411589-6-9

54. Takahashi, Y., Nakano, M., Sano, K., et al.: The effect of epinephrine in local anesthetic on plasma catecholamine and hemodynamic response. Odontology, 93, 2005, s. 72-79 55. Taylor, S., Achola, K., Smith, G.: Plasma catecholamine concentrations. The effect of infiltration with local analgesics and vasoconstrictors during nasal operations. Anaesthesia, 39, 1984, s. 520 - 523 56. Van Hasselt C., A., Low, J., M., Waldron, J., et al.: Plasma catecholamine levels following topical application versus infiltration of adrenaline for nasal surgery. Anaesth Intensive Care, 20, 1992, s. 332-6 57. Vanniasegaram, I.: Prospective study of the use of vasoconstrictor and saline in septal surgery for infiltration. J Laryngol Otol, 105, 1991, s. 638 - 639 58. Vokurka, J., Hybášek, I.: Endoskopická diagnostika a terapie nemocí nosu a vedlejších nosních dutin. Praha: Karolinum, 1999, s. 83, ISBN 80-7184-734-8 59. Vokurka, J., Šlapák, I., Hybášek, I.: Endoskopické endonazální operace. 1. vydání, Brno:Masarykova Univerzita, s. 116, ISBN 80-2101957-3 60. Wanamaker, H., H., Arandia, H., Y., Wanamaker, H., H.: Epinephrine hypersensitivity-induced

cardivascular

crisis

in

otologic

surgery.

Arch

Otolaryngol Head Neck Surg, 111, 1994, s. 841-844 61. Weissman, C.: The metabolic response to stress: an overview and update. Anestesiology, 73, 1990, s. 308-327 54

62. Yang, J., J., Li, W., W., Jil, Q., et al.: Local anesthesia for functional endoscopic surgery employing small volumes of epinephrine-containing solutions of lidocaine produces profound hypotension. Acta Anaeshesiol Scand, 49, 2005, s. 1471-1476 63. Yang, J., J., Wang, Q., P., Wang, T., Y., et al.: Marked hypotension induced by adrenaline contained in local anesthetic. Laryngoscope, 115, 2005, s. 348-352 64. Zhao, F., Wang, Z., Yang, J., et al.: Low-dosage adrenaline induces transient marked decrease of blood pressure during functional endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol, 20, 2006, s. 182-185

PUBLIKACE AUTORA

A. původní práce 1.

Matoušek, P., Komínek, P., Štígler, J.: Poznámky k ambulantní a semiambulantní chirurgii v otorinolaryngologii. Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 50, 2001, s. 52-54

2.

Komínek, P., Matoušek, P., Červenka, S.: Dakryolitiáza. Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 51, 2002, s. 184-188

3.

Matoušek, P., Komínek, P., Čuřík, R., Mainer, K.: Metastáza karcinomu hrtanu do penisu. Prakt Lék, 83, 2003, s. 92-93

4.

Matoušek, P., Komínek, P., Vantuch, P.: Gigantický tumor submandibulární žlázy. Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 52, 2003, s. 37-39

5.

Komínek, P., Matoušek, P., Chalupa, J., Groborzová, M.: Poznámky k rizikům použití adrenalinu u endonazálních operací. Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 52, 2003, s. 83-89

6.

Matoušek, P.,

Komínek, P.,

Vantuch, P.: Retrofaryngoezofageální absces.

Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 52, 2003, s. 149-152 7.

Chrobok, V., Astl, J., Komínek, P. a kol.: Tracheostomie (CD rom), Pardubice: V. Chrobok, 2003

8.

Komínek, P., Červenka, S., Matoušek, P.: Endonasal dacryocystorhinostomy -

55

location of lacrimal sac with bayonet forceps. Laryngoscope, 114, 2004, s. 1674-1677 9.

Chrobok, V., Astl, J., Komínek, P.: Tracheostomie a koniotomie. Techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. Praha: Maxdorf Jessenius, 2004, s. 170, ISBN 80-7345-031-3,

10.

Matoušek, P., Pokorný, K., Mejzlík, J., Matyáš, J., Chalupa, J.: Komplikace chirurgické a punkční dilatační tracheostomie - jsou obě metody stejně bezpečné? Anest Intenziv Med, 15, 2004, s. 291-295

11.

Matoušek, P., Komínek, P., Vantuch, P.: Litiáza v otorinolaryngologii. Prakt Lék, 85, 2005, s. 15-19

12.

Matoušek, P., Komínek, P., Hrabec, T.: Chirurgická léčba hypertrofie dolní skořepy pomocí mikrodebridoru. Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 54, 2005, s. 104-107

13.

Matoušek, P. Komínek, P.: Invertovaný papilom nosu a vedlejších dutin nosních - 1. část - literární přehled. Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 55, 2006, s. 54-59

14.

Matoušek, P. Komínek, P.: Invertovaný papilom nosu a vedlejších dutin nosních - 2. část - vlastní soubor. Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 55, 2006, s. 79-83

B. abstrakta 15.

Matoušek, P., Komínek, P., Štígler, J.: Poznámky k ambulantní a semiambulantní chirurgii v otorinolaryngologii. In: Sborník abstrakt, VIII. kongres mladých otolaryngologů, Seč, 13.-15. 9. 2000, s. 15-16, Hradec Králové: Garamon, 2000, ISBN 80-902593-8-3

16.

Matoušek, P., Komínek, P.: Krvácení po tonzilektomii. In: Sborník abstrakt, VIII. kongres mladých otolaryngologů, Seč, 13.-15. 9. 2000, s. 12-13, Hradec Králové: Garamon, 2000, ISBN 80-902593-8-3

17.

Matoušek, P.,

Komínek, P.: Invertovaný papilom nosu a PND. In: Sborník

abstrakt z IX. Sjezdu mladých otorinolaryngologů, Košice, 29.-31. 5. 2002, s. 20, Košice: b.n., 2002, ISBN 80-967783-4-X 18.

Matoušek, P., Komínek, P.: Metastáza karcinomu hrtanu do penisu. In: Sborník abstrakt z IX. Sjezdu mladých otorinolaryngologů v Košicích, 29.-31. 5. 2002, s. 36, Košice: b. n. 2002, ISBN 80-967783-4-X

19.

Komínek, P., Matoušek, P.: Retrofaryngeální absces. In: Sborník abstrakt z XII. Jihočeských ORL dní v Českých Budějovicích, 10.-11. 4. 2003, s. 18-19, České 56

Budějovice: b.n., 2003 20.

Komínek, P., Matoušek, P., Vychytilová, S.: Možnosti použití Otoventu při léčbě poruch ventilace středouší. In: Sborník abstrakt z XII. Jihočeských ORL dní v Českých Budějovicích, 10.-11. 4. 2003, s. 20, České Budějovice: b.n., 2003

21.

Komínek, P., Matoušek, P., Červenka, S.: Conjunctivocystorhinostomy - analysis of 91 cases. In: Sborník abstrakt z IVth joint workshop of czech and middle germany ENT specialists, Býkov castle, April 2-3nd, 2004, s. 7-8, Plzeň: b.n., 2004

22.

Hrabec, T., Komínek, P., Matoušek, P.: Délka hospitalizace po tonzilektomii: odborné hledisko a názor pacienta. In: Sborník abstrakt z 67. kongresu České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v Ústí nad Labem, 3.-5. 6. 2004, s. 22, Ústí nad Labem: Tiskárna Horák, 2004, ISBN 80-239-2882-1

23.

Matoušek, P., Komínek, P.: Retrofaryngeální liposarkom. In: Sborník abstrakt z 67. kongresu České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v Ústí nad Labem, 3.-5. 6. 2004, s. 80, Ústí nad Labem: Tiskárna Horák, 2004, ISBN 80-239-2882-1

24.

Matoušek, P., Komínek, P., Garčic, A., Chalupa, J.: Systémová absorpce adrenalinu užitého jako vazokonstrikční agens při operacích nosu. In: Sborník abstrakt z X. kongresu mladých otolaryngologů v Luhačovicích, 23.-25. 9. 2004, s. 34, Luhačovice: Orthodox, 2004, ISBN 80-239-3405-8

25.

Matoušek, P., Komínek, P.: Chirurgická léčba hypertrofie dolní skořepy: How I do it? In: Sborník abstrakt z X. kongresu mladých otolaryngologů v Luhačovicích, 23.-25. 9. 2004, s. 32, Luhačovice: Orthodox, 2004, ISBN 80239-3405-8

26.

Rosenbergerová, J., Matoušek, P., Komínek, P.: Nekrotizující sialometaplázie. In: Sborník abstrakt z X. kongresu mladých otolaryngologů v Luhačovicích, 23.-25. 9 2004, s. 46, Luhačovice: Orthodox, 2004, ISBN 80-239-3405-8

27.

Matoušek, P., Komínek, P.: Endonazální operace - jaký je přínos užívání místního anestetika? In: Sborník přednášek z 69. Kongresu české společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v Plzni, 1.-3. 6. 2006, s. 65, Plzeň: Euroverlag spol. s r.o., 2006, ISBN 80-7177-926-1

57

PŘEDNÁŠKY AUTORA

1.

Matoušek, P.: Etiologická agens u peritonzilárních abscesů. IV. Beskydský ORL den, Ostravice, 6.-7. 11. 1998

2.

Matoušek, P., Vantuch, P., Trávníček, B.: Sufokující záněty dětského věku. Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 15. 9. 1999

3.

Matoušek, P., Komínek, P.: Endoskopická adenotomie. XXVIII. Den zdravotníků, Frýdek - Místek, 13. 6. 1999

4.

Matoušek, P.: Diagnostika TBC. V. Beskydský ORL den, Ostravice, 6.-7. 11. 1999

5.

Matoušek, P.: Kazuistika - epistaxe. Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 9. 2. 2000

6.

Matoušek, P.: Kazuistika - krvácení po tonzilektomii. Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 21. 6. 2000

7.

Matoušek, P., Komínek, P., Vantuch, P.: Možnosti hlasové rehabilitace po totální laryngektomii. XXIX. Den zdravotníků, Třinec, 15. 6. 2000

8.

Matoušek, P., Vantuch, P.: TBC v materiálu ORL ve Frýdku - Místku. Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 21. 6. 2000

9.

Matoušek, P., Komínek, P.: Krvácení po TE. VIII. Den mladých otolaryngologů, Seč, 13.-15. 9. 2000

10.

Matoušek, P., Komínek, P.: Krátkodobá chirurgie v otorinolaryngologii. VIII. Den mladých otolaryngologů, Seč, 13.-15. 9. 2000

11.

Matoušek, P., Janušková, V.: Jednostranná neprůchodnost nosní. VI. Beskydský ORL den, Ostravice, 3-4. 11. 2000

58

12.

Matoušek, P., Komínek, P., Štígler, J.: Poznámky k ambulantní a semiambulantní chirurgii v ORL. Olomoucké otorinolaryngologické odpoledne, Olomouc, 29. 11. 2000

13.

Matoušek, P., Komínek, P., Vantuch, P.: Gigantický tumor podčelistní žlázy. Seminář Pardubického regionu, Seč, 18.–19. 5. 2001

14.

Matoušek, P., Komínek, P.: Ambulantní a semiambulantní chirurgie v ORL. VIII. Konference mladých lékařů, Brno, 13. 6. 2001

15.

Matoušek, P, Komínek, P.: Ambulantní a semiambulantní chirurgie v ORL. XXX. Den zdravotníků, Frýdek - Místek, 14. 6. 2001,

16.

Matoušek, P., Vantuch, P.: Jsme schopni léčit náhle vzniklou percepční nedoslýchavost? Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 12. 9. 2001

17.

Matoušek, P., Komínek, P., Mainer, K.: Metastáza karcinomu hrtanu do penisu. 64. Kongres České společnosti ORL, Nymburk, 20.-22. 9. 2001

18.

Matoušek, P., Komínek, P.: Poznámky k otázce pokousání psem. VII. Beskydský ORL den, Ostravice, 5.-6. 11. 2001

19.

Matoušek, P., Komínek, P.: Závratě z pohledu otolaryngologa. Schůze spolku praktických lékařů, Opava, 21. 11. 2001

20.

Matoušek, P., Komínek, P.: Závratě v ordinaci praktického lékaře. Schůze spolku praktických lékařů, Třinec, 17. 1. 2002

21.

Matoušek, P.: Chrápání a sleep apnoe syndrom – pohled otorinolaryngologa. Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 13. 2. 2002

22.

Matoušek, P., Komínek, P.: Chrápající pacient v ordinaci praktického lékaře. Schůze spolku praktických lékařů, Třinec, 15. 3. 2002

23.

Matoušek, P.: Historie ORL oddělení ve Frýdku - Místku. Výroční ORL seminář, Frýdek - Místek, 15. 4. 2002

24.

Matoušek, P., Komínek, P.: Retroezofageální absces. Seminář Pardubického regionu, Nové Město na Moravě, 17.-18. 5. 2002

25.

Matoušek, P., Komínek, P.: Invertovaný papilom nosu a PND. IX. Sjezd mladých otorinolaryngologů, Košice, 29.-31. 5. 2002

26.

Matoušek, P., Komínek, P.: Osteoplastická operace frontálních dutin. XXX. Den zdravotníků, Třinec, 6. 6. 2002

27.

Matoušek, P.: Vstřebávací schopnosti nosní sliznice. Brněnský ORL den. Brno, 6. 11. 2002

28.

Matoušek,

P.,

Komínek,

P.,

Vantuch,

P.:

Příspěvek

k

problematice 59

retrofaryngeálního prostoru a parafaryngeálních infekcí. Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 12. 2. 2003 29.

Matoušek, P.: Retropharyngeal abscess. Salzburg Cornell Medical Seminars, Salzburg, 14.-20. 2. 2003

30.

Matoušek, P: Benign necrotizing sialometaplasia. Salzburg Cornell Medical Seminars, Salzburg, 14.-20. 2. 2003

31.

Matoušek, P., Chalupa, J., Komínek, P.: Tracheotomie a perkutánní dilatační tracheotomie v Nemocnici ve Frýdku - Místku v letech 1998 - 2002. Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 16. 4. 2003

32.

Matoušek, P., Komínek, P.: Konec chrápání v Čechách? Poznámky k léčbě obstrukčního sleep apnoe syndromu a chrápání. XXXII. Den zdravotníků, Frýdek - Místek, 5. 6. 2003

33.

Matoušek, P., Komínek, P.: Proč (ne)dělat krátkodobou chirurgii? Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 17. 9. 2003

34.

Matoušek, P., Komínek, P.: Systémová absorpce adrenalinu. Seminář Pardubického regionu, Seč, 21.-22. 5. 2004

35.

Matoušek, P., Komínek, P.: Retrofaryngeální liposarkom. 67. Kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Ústí nad Labem, 3.-5. 6. 2004

36.

Matoušek, P., Komínek, P.: Výsledky operací chrápání. Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 15. 9. 2004

37.

Matoušek, P., Komínek, P. , Hrabec, T.: Operace nosu v léčbě chrápání. Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 15. 9. 2004

38.

Matoušek, P., Komínek, P., Chalupa, J., Garčic, A.: Systémová absorpce adrenalinu užitého jako vazokonstrikční agens při operacích nosu. X. Kongres mladých otolaryngologů, Luhačovice, 23.-25. 9. 2004

39.

Matoušek, P., Komínek, P.: Chirurgická léčba hypertrofie dolní skořepy: How I do it? X. Kongres mladých otolaryngologů, Luhačovice, 23.-25. 9. 2004

40.

Matoušek, P., Komínek, P., Chalupa, J., Garčic, A.: Systémová absorpce adrenalinu při operacích nosu. Nadregionální ORL seminář, Opava, 8. 10. 2004

41.

Matoušek, P., Komínek, P.: Invertovaný papilom - léčba a prognóza. Seminář a schůze České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Brno, 10.

60

2. 2005 42.

Matoušek, P., Komínek, P.: Invertovaný papilom - kritická místa v léčbě. Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 16. 2. 2005

43.

Matoušek, P., Komínek, P.: Systémová absorpce adrenalinu při operacích nosu. Oblastní ORL seminář, Frýdek - Místek, 15. 2. 2006

44.

Matoušek, P., Komínek P.: Endonazální a zevní přístup v léčbě invertovaného papilomu. Nadregionální ORL seminář, Opava, 7. 4. 2006

45.

Matoušek, P., Komínek, P., Chalupa, J., Garčic, A.: Systémová absorpce adrenalinu při endonazálních operacích. Seminář Pardubického regionu, Jablonné nad Orlicí, 19.-20.5. 2006

46.

Matoušek, P., Komínek, P., Chalupa, J., Garčic, A.: Endonazální operace - jaký je přínos

užívání

místního

anestetika?

69.

Kongres

české

společnosti

otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Plzeň, 1.-3. 6. 2006

61

PŘÍLOHA

62

SPC – SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU – ADRENALIN

Příloha 1 SPC – souhrn údajů o přípravku - Adrenalin Léčiva inj. sol. /Zentiva/ (SPC) Název přípravku Adrenalin Léčiva SLOŽENÍ KVANTITATIVNÍ I KVALITATIVNÍ Epinephrini hydrochloridum 1,2 mg (= Epinephrinum 1 mg) v 1 ml injekčního roztoku (1:1000) LÉKOVÁ FORMA Injekce Popis přípravku: Čirý bezbarvý roztok. KLINICKÉ ÚDAJE Indikace Srdeční zástava – tonizace myokardu při kardiopulmonální resuscitaci, jemnovlnná fibrilace komor resistentní na defibrilační výboj; selhávání periferního krevního oběhu při dostatečné náplni krevního řečiště (low-outputsyndrom); anafylaktický a endotoxinový šok, bronchospasmus, Quinckeho edém; vazokonstrikce při lokální anestézii, omezení kapilárního krvácení, dekongesce sliznic. Epinefrin je vhodný pro děti i dospělé. Dávkování a způsob podání Adrenalin Léčiva se podává intravenózně a subkutánně event. endotracheálně a intrakardiálně, ředí se 5% glukózou nebo 5 % glukózou ve fyziologickém roztoku (glukóza zabraňuje oxidaci, která by snížila účinnost přípravku). Dávkování je individuální, podává se průměrně dospělým 0,1 mg/min. až 1 mg každých 3 – 5 minut, novorozencům 0,01 – 0,03 mg/kg každých 3 – 5 minut a starším dětem 0,01 – 0,2 mg/kg každých 5 minut. Srdeční zástava: Dospělí: 0,01 mg/kg (0,5 – 1 ml) pomalu 5 minut intravenózně (výjimečně intrakardiálně), event. kanylou endotracheálně (zředěné 1:5 – 1:10 izotonickým roztokem NaCl), nebo v kontinuální infuzi intravenózně 1 – 10 µg/min podle hemodynamické odpovědi. Děti: 0,01 mg/kg tělesné hmotnosti, další dávky 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti každých 3 – 5 minut podle potřeby. Při refraktérnosti na dvě předchozí dávky lze dávku dále zvýšit až na 0,2 mg/kg tělesné hmotnosti. Novorozenci: 0,01 – 0,03 mg/kg tělesné hmotnosti intravenózně každých 3-5 minut (u novorozenců a dětí je absorpce z endotracheální aplikace nejistá a koncentrace v plazmě nepředvídatelné). Anafylaktický šok: Dospělým intravenózně 0,3 – 0,5 ml. Alergické stavy: Dospělým hluboko subkutánně 1 ml, během 24 hodin maximálně 2 ml; dětem do 1 roku 0,1 – 0,2 ml, od 1 do 6 let 0,2 – 0,3 ml, od 6 do 15 let 0,3 – 0,5 ml. Jako vazokonstringens se Adrenalin Léčiva dále ředí na koncentraci 1:200.000. Celková dávka 0,25 ml (tj. 0,25 mg) nemá být překračována. Kontraindikace Přecitlivělost na epinefrin nebo na jinou složku přípravku. Anestezie halotanem, divinyléterem, trichloretylénem a cyklopropanem; kongestivní glaukom, závažná hypoxie a hyperkapnie, současné podávání inhibitorů monoaminooxidázy, léčba tricyklickými antidepresivy; hypertenze, hypovolémie, pokročilý věk s těžkou aterosklerózou, feochromocytom, hypertrofická subaortální stenóza. Všechny tyto kontraindikace musí být zcela individuálně posouzeny při stavech bezprostředně ohrožujících život: při náhlé zástavě srdeční, bronchospasmu a anafylaktickém šoku. Užití epinefrinu v těchto případech je indikováno, ale je bezpodmínečně nutné současně upravit hypoxii, hyperkapnii a hypovolémii s laktátovou acidózou. Při život ohrožujícím stavu je nutno individuálně zvážit poměr možného prospěchu a rizika při hypertenzi, hyperthyreóze, těžší ischemické chorobě srdeční, tachyarytmii, hypovolémii, hyperkapnii, těžší hypoxii. Epinefrin se nesmí použít k vazokonstrikci při lokální anestézii nosu, uší a prstů. Zvláštní upozornění Zvýšené pozornosti je třeba též věnovat nemocným s kongestivním glaukomem, diabetem mellitus, při srdeční ischemické chorobě, srdečních arytmiích, akutním infarktu myokardu, městnavé srdeční slabosti, předávkování kardiotoniky; tyreotoxikóze, tyreotoxické krizi; v pokročilém těhotenství, II. době porodní, ve vysokém stáří. K předcházení nežádoucích kardiovaskulárních účinků se doporučuje místo zvyšování dávek epinefrinu spíše kombinace s dalšími katecholaminy, např. dobutaminem, dopaminem. Intraarteriální podání se nedoporučuje pro riziko gangrény. V průběhu léčby je nutné monitorování krevního tlaku, tepové frekvence, funkce ledvin, event. EKG. Interakce Inhalační halogenovaná anestetika (halotan, enfluran, isofluran apod.) senzibilizují myokard a zvyšují tak riziko těžkých arytmií. Tricyklická antidepresiva a maprotilin mohou potencovat kardiovaskulární účinky epinefrinu vedoucí k těžké hypertenzi, hyperpyrexii, tachykardii a arytmiím. Současné podání betablokátorů s epinefrinem vede k vzájemné inhibici terapeutických účinků. Současné podávání digoxinu může sice být terapeuticky výhodné, vede však ke zvýšené inotropii a zvýšenému riziku arytmií. Současná aplikace námelových alkaloidů (zvláště ergotaminu) může vést k významnější vazokonstrikci s rizikem ischémie až gangrény. Tyto látky a též oxytocin mohou též zvyšovat presorický účinek norepinefrinu (vedoucí až k mozkovému krvácení). Guanethidin

SPC – SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU – ADRENALIN může inhibicí vstupu epinefrinu do neuronů vést k hypertenzi a k arytmiím. Soli lithia mohou při současném podávání sympatomimetik vyvolat arytmie. Těhotenství a kojení Byly zjištěny teratogenní účinky při podávání vyšších dávek krysám (25x vyšších než humánních). Podání v době gravidity a laktace je nutno řešit individuálně z hlediska možného prospěchu pro matku a eventuálního rizika pro plod (v době porodu epinefrin prodlužuje II. dobu porodní a tlumí účinky oxytocinu, není známo, zda epinefrin přechází do mateřského mléka). Možnost snížení pozornosti při řízení motorových vozidel a obsluze strojů Vzhledem k indikacím přípravku není vyžadována plná pozornost pacienta. Nežádoucí účinky Neklid, třes, úzkost, nauzea, zvracení, cefalea, arytmie, tachykardie i bradykardie, hypertenze i hypotenze, stenokardie, apoplexie. Při podávání vysokých dávek se mohou objevit anginózní obtíže, dušnost, bradykardie i tachykardie, hypotenze i hypertenze, palpitace, komorové arytmie. Časté jsou bolesti hlavy, nauzea nebo zvracení, méně časté neklid a nervozita. Některé projevy lze antagonizovat α-blokátory (hypertenzi), další β-blokátory (tachyarytmii), stenokardii nitráty. Místní podání v oftalmologické praxi vede k melanóze spojivky, zbarvení rohovky, suchosti nosní sliznice. Je možná i alergická kontaktní senzibilizace u psychoneurotiků a při hypertyreóze. Při delším infúzním podání vzniká tachyfylaxe; místně může vzniknout v okolí vstupu do periferní žíly nekróza kůže a podkoží. Na siřičitan z injekčního roztoku může dojít k alergické reakci. Předávkování Nejvýraznějším projevem je těžší forma akutní hypertenze. Protože efekt účinné látky je krátkodobý, většinou vystačíme s omezením rychlosti infuzního podávání, popřípadě infuzi přerušíme. Nedojde-li přesto k dostatečnému poklesu krevního tlaku, je možné podat krátkodobě působící α -adrenergní blokátory. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Sympatomimetikum . Adrenalin (epinefrin) stimuluje α- i β-adrenergní receptory a to v závislosti na podané dávce. V dávce do 2 µg/min vyvolává především zvýšené vychytávání draslíku do buněk kosterní svaloviny, aktivaci glykogenolýzy v játrech, výraznou relaxaci hladké svaloviny dělohy, respiračního traktu a některých cév (pokles diastolického tlaku) a středně zvětšuje sílu a frekvenci srdečních stahů. V dávkách 4 - 10 µg/min zůstávají stejné účinky na kosterní svalovinu, hladkou svalovinu dělohy, respiračního traktu a některých cév, aktivuje glykogenolýzu v játrech, zesiluje účinky na srdce a přidávají se slabé účinky na většinu inervované cévní a pilomotorické hladké svaloviny (vazokonstrikce, mydriáza apod.). V dávkách nad 10 µg/min zůstávají stejné účinky na kosterní svalovinu, na hladkou svalovinu dělohy, respiračního traktu a některých cév a na srdce, aktivace glykogenolýzy v játrech, výrazně se zesilují účinky na veškerou cévní a pilomotorickou hladkou svalovinu, dochází ke zvýšení celkového periferního odporu (systolického a diastolického tlaku), ke zvýšené agregaci trombocytů a k inhibici lipolýzy v tukových buňkách. Farmakokinetické vlastnosti Po intravenózním podání je epinefrin rychle enzymaticky inaktivován vazbou v adrenergních neuronech, v plazmě, v játrech a v ledvinách - v tkáních oxidací MAO (monoaminooxidázou) a v játrech methylací COMT (katechol-0-metyltransferázou) - na inaktivní metabolity. Jeho biologický poločas je proto jen asi 1 minuta (celkové trvání jeho účinku 1 - 2 minuty). Prochází placentární, ale nikoli hematoencefalickou bariérou. Vylučuje se z 95 % močí ve formě metabolitů (především glukuronidů a konjugátů síranů). Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Akutní toxicita (LD50) po i.p. aplikaci u myši je 4 mg/kg, po i.v. aplikaci u krysy 0,98 mg/kg. Dlouhodobé studie karcinogenity a mutagenity a speciální toxikologické testy nebyly provedeny. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE Seznam všech pomocných látek Chlorobutanolum, Natrii disulfis, Natrii chloridum, Acidum hydrochloridum, Aqua pro iniectione Inkompatibility V roztocích s alkalickým pH se účinná látka inaktivuje. Doba použitelnosti 1 rok Skladování V suchu při teplotě 10 - 25 oC, chraňte před světlem. Druh obalu a velikost balení Druh obalu: Ampule, vhodná vložka s přepážkami, příbalová informace, papírová skládačka. Velikost balení: 5x 1 ml Návod k použití K nitrožilnímu a subkutánnímu podání, výjimečně intrakardiálně nebo endotracheálně. Držitel rozhodnutí o registracích Zentiva a.s., Praha, Česká republika

SPC – SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU – ADRENALIN Registrační číslo 78/028/69-C Datum registrace a datum prodloužení registrace 1.9.1969 / 4.8.1999 Datum poslední revize textu 30.4.2004

SPC – SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU – MESOCAIN

Příloha 2 SPC – souhrn údajů o přípravku - Mesocain 1% /Zentiva/ (SPC) NÁZEV PŘÍPRAVKU Mesocain 1% SLOŽENÍ KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ Trimecaini hydrochloridum 10 mg (1%) v 1 ml injekčního roztoku LÉKOVÁ FORMA Léková forma: injekce Popis přípravku: čirý bezbarvý injekční roztok bez mechanických nečistot KLINICKÉ ÚDAJE Indikace Topická, infiltrační, regionální, povrchová slizniční a inhalační, spinální a Bierova nitrožilní anestezie; profylaxe sympatické reakce při tracheální intubaci; profylaxe a terapie komorových arytmií u akutního infarktu myokardu a v kardiochirurgii. Dávkování a způsob podání Povrchová anestézie - používá se 1% roztok. Infiltrační anestézie - používá se 0,5% - 1% roztok. K dosažení nižších koncentrací se ředí izotonickým roztokem NaCl. Je možno přidat adrenalin 1 : 200 000 (na 100 ml Mesocainu výsledné koncentrace se přidá 0,5 mg adrenalinu, tj. 0,5 ml adrenalinu o koncentraci 1 mg/ml). V ředění 0,25% bez adrenalinu jej lze využít i k modifikovaným vagosympatickým blokádám podle Višněvského. Svodná anestézie - používá se 1% roztok s případnou přísadou adrenalinu 1 : 200 000. Jako přísadu lze při spinální anestezii zvolit i dihydroergotamin. Lze jej kombinovat i s přípravky jiných skupin, jak je uvedeno v odstavci o interakcích. Profylaxe a terapie komorových arytmií - úvodem se podá 50 - 100 mg (5 - 10 ml 1% roztoku) pomalu (2 - 5 minut) i.v. Následuje dlouhodobá infúze 0,1% roztoku (500 mg Mesocainu /500 ml nosné infúze) rychlostí 1 - 4 mg (1 - 4 ml) / min. podle reakce pacienta. Maximální dávka je 300 mg/hod. Při kardiopulmocerebrální resuscitaci při opakující se komorové fibrilaci se podává dávka 1 mg/kg tělesné hmotnosti i.v. před opakovanou defibrilací. Při akutním infarktu myokardu se v případech, kdy nejde o AV blok, bradykardii a o šokový stav, podává profylakticky 100 mg Mesocainu (10 ml 1% roztoku) pomalu i.v. Podle délky přednemocničního transportu lze úvodní dávku doplnit 300 mg (30 ml 1% roztoku) nitrosvalově Před tracheální intubací lze podat 3 - 5 minut předem 50 mg i.v. jako jednorázovou profylaktickou dávku, chránící exponované pacienty před systémovou a nitrolební hypertenzní reakcí. Ke zklidnění bronchomotorické reakce lze v tryskovém nebulizátoru zmlžit 4 - 5 ml roztoku k inhalaci. Maximální jednotlivé dávky - mesocain 1% bez vazokonstrikční příměsi 50 ml. Maximální jednotlivá dávka se nevztahuje na podání v oblasti hlavy a krku a na porodnický paracervikální blok. V těchto případech by působil toxicky, je třeba 50% redukce. Kontraindikace Přecitlivělost na amidová anestetika, maligní hypertermie v anamnéze, porfyrie, hypovolémie, hypotenze, poruchy srdečního vedení, asystolie, kardiogenní šok. Speciální upozornění Při těžší poruše jaterních funkcí, při síňových arytmiích, bradykardii, síňokomorové blokádě a ve vyšším věku se doporučuje snížení dávkování. Interakce Plazmatickou hladinu Mesocainu zvyšují betablokátory, cimetidin a halotan, snižují ji barbituráty, fenytoin a rifampicin. Místně anestetický účinek je též snižován glukózou, kalciem a vazodilatancii. Vyšší dávky Mesocainu mohou zvyšovat účinnost a i toxicitu antiarytmik, kardiotonik, vazodilatancií a antihypertenziv a zvyšovat negativně inotropní efekt betablokátorů. K rychlejšímu nástupu a pro delší účinek i multifaktoriální působení se k místní anestézii, a to zejména spinální, s výhodou využívá kombinace trimekainu s bupivakainem, s opiáty ze skupiny fentanylu, s alfa-2 agonisty, jako např. klonidinem apod. Těhotenství a laktace V době gravidity se doporučuje nižší dávkování. Mesocain prochází placentární bariérou. Možnost snížení pozornosti při řízení motorových vozidel a obsluze strojů Schopnost k řízení motorových vozidel a obsluze strojů se řídí stavem pacienta, účinek Mesocainu je druhořadý. Nežádoucí účinky Alergické reakce jsou poměrně vzácné. Jejich nejčastějším projevem je vývoj anafylaktického šoku nebo kožní a slizniční projevy. Okamžitá léčba je táž jako při anafylaktických příhodách obecně: zvýšená poloha dolních končetin, doplnění objemu, vazopresory, glukokortikoidy, antihistaminikum, kalcium, inhalace kyslíku. Při chybném intravazálním podání dávky určené k extravazální místní anestézii vznikne toxická reakce. Její

SPC – SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU – MESOCAIN intenzita úzce závisí na velikosti podané látky. Dominují příznaky ze strany CNS, myokardu a hemodynamiky: vzrušení, neklid, logorea, lehká zmatenost, poruchy vidění, hučení v uších, kovová pachuť v ústech, nystagmus, chvění až třes končetin. Při těžké reakci nastoupí spavost, hyporeflexie, kóma, poruchy dýchání až apnoe, často doprovázené křečemi. Oběhová reakce se vyznačuje v mírném stupni hypotenzí, jen přechodně sdruženou s tachykardií. Rychle nastupuje bradykardie až asystolie. Nevýrazná intenzita počátečních příznaků nemusí být prognosticky příznivá. Může zcela chybět fáze excitace a křečí, rychlá ztráta vědomí a náhlá zástava oběhu nejsou výjimkou. Předávkování Příznaky - viz shora 4.8. (chybné intravazální podání). Terapie: Mírné excitační příznaky reagují příznivě na diazepam i.v. V závažných případech křečí je indikována navíc svalová relaxace s umělou ventilací. Hypotenze reaguje příznivě na doplnění kolujícího objemu rychlou infúzí, na efedrin, popř. dihydroergotamin jednorázově nebo na dopamin v infúzi. Při náhlé zástavě oběhu se zahájí kardiopulmocerebrální resuscitace. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI FARMAKOTERAPEUTICKÁ SKUPINA: Lokální anestetikum Farmakodynamické vlastnosti Mesocain patří k anestetikům amidové skupiny, které vyvolávají méně alergických reakcí než anestetika esterová. Zkřížená přecitlivělost mezi oběma skupinami není. Vyvolávají blokádu vzniku a vedení bolestivých podnětů i dalších centripetálních vzruchů, vznikajících tlakem, tahem, teplem apod. Jeho krátkodobý antiarytmický vliv nelze zdůvodnit zvýšením fibrilačního prahu. Je výrazně lipofilní. Farmakokinetické vlastnosti Anestetický účinek nastupuje po podání do 15 minut a trvá 60 - 90 minut. Trimekain je metabolizován v játrech a vylučuje se ledvinami z 10% nezměněn, z 90% ve formě metabolitů. Biologický poločas v organizmu je přibližně 90 minut. Účinná látka prochází hematoencefalickou a placentární bariérou. Kyselé pH tkáně při zánětu snižuje jeho účinnost, alkalémie jeho působení mírně umocňuje. Preklinická data ve vztahu k bezpečnosti přípravku Akutní toxicita (LD50 ) trimecainu u myši i.v. je okolo 60 mg/kg, s.c. 480 mg/kg, u krysy i.m. 450 mg/kg. Speciální toxikologické studie ani reprodukční toxicita nebyly prováděny. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE Seznam všech pomocných látek (kvalitativně) Natrii chloridum, Aqua pro iniectione Inkompatibility Trimecain se nesmí mísit s jinými injekčními přípravky. Doba použitelnosti 4 roky Skladování Při teplotě 10 - 25o C, vnitřní obal uchovávat v krabičce (ochrana před světlem) Druh obalu Druh obalu: ampule, vhodná vložka s přepážkami, příbalová informace, papírová skládačka Velikost balení: 10 ampulí po 10 ml Návod k užití Pro povrchovou, infiltrační a svodnou anestézii pro i.v. podání DRŽITEL REGISTRAČNÍHO ROZHODNUTÍ Zentiva a. s. Praha , Česká republika REGISTRAČNÍ ČÍSLO 01/024/69-C DATUM REGISTRACE / DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 1969, 21.2.2001 DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU 8.9.2004

Informovaný souhlas Příloha 3 Informovaný souhlas

Informace pro pacienta

Prospektivní klinická studie Systémová absorpce adrenalinu při endonazálních operacích je zaměřena na zkoumání vstřebávání adrenalinu použitého při endonazálních operacích. Adrenalin je používán při operacích nosu standardně (to znamená i u pacientů, kteří do studie zařazeni nejsou). Během operací nosu (operace vybočené přepážky nosní, operace nosních skořep, operace slzných cest) vede podání adrenalinu ke snížení krvácení a zlepšení přehledu v operované oblasti. Jeho použití přináší i jistá rizika, zejména u pacientů s onemocněním srdce či při hypertenzi (vysoký tlak). Proto je vstřebávání adrenalinu předmětem studie. Adrenalin je podáván ve velmi nízkých koncentracích (1:10 000, 1:100 000) a to buď injekcí do sliznice nebo na tampónech zavedených do nosní dutiny. Po podání adrenalinu dojde ke snížení prokrvení nosu a samotná operace je kratší, rychlejší a bezpečnější. Cílem studie je zjistit, kolik takto podaného adrenalinu je vstřebáno do krevního oběhu. Adrenalin je během operace podáván standardně u všech pacientů. Jeho hladinu vyšetříme z krve odebrané během operace (to znamená během celkové anestézie). Jde o 5 - 7 vzorků cca po 4 ml (celkem tedy 20-28 ml). Jediné, co je během operace "navíc", jsou tyto odběry. Pacienti zařazení do studie jsou navíc během operace monitorováni EEG přístrojem (přístroj zjišťující mozkovou aktivitu), který umožňuje kontrolovat během celé operace hloubku anestézie a tím zajišťuje bezpečnější průběh výkonu. Pro Vás z účasti na studii nevyplývá jakékoliv zvýšení rizika při operačním zákroku, nebudou Vám též podávány žádné léky navíc. Na rozdíl od pacientů nezařazených do studie Vám bude během operace odebrána krev na vyšetření hladiny adrenalinu (cca 30 ml).

V rámci pohovoru s lékařem Vám budou zodpovězeny všechny případné dotazy.

Informovaný souhlas

Informovaný souhlas

Já , …………………………………......................., souhlasím s účastí ve studii:

Systémová absorpce adrenalinu při endonazálních operacích

Lékař ……………………………….. mě podrobně a srozumitelným způsobem informoval o důvodech, významu a rozsahu této studie. Přečetl(a) jsem si a pochopil(a) text informace pro pacienta. Mé dotazy byly zodpovězeny srozumitelným způsobem a dostatečně podrobně. Vyhrazuji si právo kdykoliv zrušit svůj souhlas, aniž by mi z toho vznikly jakékoliv postihy. Beru na vědomí, že veškerá data budou zpracována anonymně bez použití jmen pacientů.

Jakékoliv údaje o mé osobě budou uchovány s absolutní důvěrností a nebudou poskytnuty třetím osobám.

Podpis pacienta:…………………..

datum: ……………..

Podpis lékaře: ………................

datum: ………………

Příloha 4 Průměrné hladiny adrenalinu ve venózní krvi po injekční aplikaci roztoku adrenalinu v ředění 1:100 000 (n=18) Průměrné hladiny adrenalinu ve venózní krvi (ng/l) - injekční aplikace bazální

1.min

3. min

5. min

10. min

84

865*

664*

258*

118*

*označeny statisticky významné hodnoty ve vztahu k bazální hladině Příloha 5 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi po injekční aplikaci - porovnání koncentrací 1:10 000 a 1:100 000 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi (ng/l) - injekční aplikace bazální

1. min

3. min

5. min

10. min

1:10 000 (n=2)

45

1480

1395

670

170

1:100 000 (n=18)

84

865

664

258

118

Rozdíly nejsou statisticky významné pro malý počet pacientů ve skupině 1:10 000 Příloha 6 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi po injekční aplikaci roztoku adrenalinu v ředění 1:100 000 v porovnání s kontrolními skupinami bez aplikace a s aplikací fyziologického roztoku Hladiny adrenalinu ve venózní krvi (ng/l) - injekční aplikace - porovnání s kontrolními skupinami bazální

1. min

3. min

5. min

10. min

1:100 000 (n=18)

84

865

664

258

118

aplikace FR (n=1)

65

95

140

150

65

bez aplikace (n=1)

90

80

70

80

65

Rozdíly nejsou statisticky významné z důvodu malého počtu pacientů v kontrolních skupinách

Příloha 7 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi po injekční aplikaci adrenalinu v ředění 1:100 000 rozdělení podle vehikula Hladiny adrenalinu ve venózní krvi (ng/l) - injekční aplikace - rozdělení dle užitého vehikula bazální

1. min

3. min

5. min

10. min

trimecain (n=9)

88

882

792

328

139*

FR (n=9)

81

848

536

187

96*

*označeny statisticky významně rozdílné hodnoty

Příloha 8 Systolický tlak krve po injekční aplikaci adrenalinu - rozdělení podle koncentrace Systolický tlak krve (mm Hg) - injekční aplikace - porovnání koncentrací 1:100 000, 1:10 000 a kontrolní skupiny bazální

1.min

3. min

5. min

10. min

1:100 000 (n=18)

98

116

101

93

90

1:10 000 (n=2)

105

160

160

135

110

aplikace FR (n=1)

87

101

91

90

85

bez aplikace (n=1)

120

96

92

86

91

Rozdíly nejsou statisticky významné pro malý počet pacientů ve skupině 1:10 000 a v kontrolních skupinách

Příloha 9 Diastolický tlak krve po injekční aplikaci adrenalinu - rozdělení podle koncentrace Diastolický tlak krve (mm Hg) - injekční aplikace - porovnání koncentrací 1:100 000, 1:10 000 a kontrolní skupiny bazální

1.min

3. min

5. min

10. min

1:100 000 (n=18)

56

63

53

48

47

1:10 000 (n=2)

55

65

73

61

60

aplikace FR (n=1)

56

63

59

59

58

bez aplikace (n=1)

80

54

51

56

58

Rozdíly nejsou statisticky významné pro malý počet pacientů ve skupině 1:10 000 a v kontrolních skupinách Příloha 10 Tepová frekvence po injekční aplikaci adrenalinu - rozdělení podle koncentrace Tepová frekvence (min-1) - injekční aplikace - porovnání koncentrací 1:100 000, 1:10 000 a kontrolní skupiny bazální

1.min

3. min

5. min

10. min

1:100 000 (n=18)

66

63

62

61

60

1:10 000 (n=2)

76

57

120

79

69

aplikace FR (n=1)

57

57

57

57

58

bez aplikace (n=1)

72

76

72

70

73

Rozdíly nejsou statisticky významné pro malý počet pacientů ve skupině 1:10 000 a v kontrolních skupinách

Příloha 11 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi - topická aplikace adrenalinu 1:10 000 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi (ng/l) - topická aplikace

1:10 000 (n=7)

bazální

3. min

5. min

7. min

10. min

13. min

15. min

76

86

121*

97

104*

111*

75

*označeny statisticky významné hodnoty ve vztahu k bazální hladině

Příloha 12 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi po injekční aplikaci adrenalinu 1:100 000 (n=18) a topické aplikaci adrenalinu 1: 10 000 (n=7) Hladiny adrenalinu ve venózní krvi (ng/l)) - porovnání injekční a topické aplikace bazální 1. min

3. min

5. min

7. min

10. min 13. min 15. min

topická

76

-

86*

121*

97

104*

111

75

injekční

84

865

664*

258*

-

118*

-

-

*označeny statisticky významně rozdílné hodnoty Příloha 13 Příprava roztoku adrenalinu a vzniklé koncentrace adrenalinu Příprava roztoku adrenalinu a vzniklé koncentrace adrenalinu množství kapek adrenalinu

vzniklá koncentrace

množství adrenalinu v 10

1:1000 na 10 ml anestetika

adrenalinu

ml roztoku

1

1:200 000

0,05 mg

2

1:100 000

0,1 mg

4

1:50 000

0,2 mg

5

1:40 000

0,25 mg

10

1:20 000

0,5 mg

Příloha 14 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi - injekční aplikace adrenalinu hladiny adrenalinu ve venózní krvi (ng/l)

pacient 1 4 5 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 ∅ 2 3 ∅ 6 9 ∅

ročník pohlaví věk 1976 ž 28 1957 ž 47 1970 ž 33 1970 m 34 1965 m 39 1958 m 46 1968 m 36 1984 m 20 1953 m 50 1948 m 56 1958 m 46 1976 m 28 1952 m 52 1986 ž 18 1987 ž 18 1974 m 31 1967 ž 38 1983 m 22 36 1977 m 27 1942 m 62 45 1964 ž 40 1940 m 64 52

operace septoplastika CDCR l. sin DCR l. sin septoplastika antrostomie DCR bilat septorinoplastika septorinoplastika septorinoplastika septorinoplastika antrostomie septoplastika septorinoplastika septorinoplastika turbinoplastika turbinoplastika septorinoplastika septoplastika

koncentrace aplikovaného adrenalinu 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000

septorinoplastika septoplastika

1:10000 1:10000

MLS DCR bilat

0 0

vehikulum bazální 1. min trimecain 60 500 trimecain 85 510 trimecain 110 600 trimecain 55 360 trimecain 65 960 FR 90 565 FR 60 1180 FR 100 1200 FR 35 810 FR 100 1200 FR 65 1035 FR 55 790 trimecain 70 510 trimecain 135 1360 trimecain 100 1650 trimecain 115 1490 FR 130 600 FR 90 250 84 865 trimecain 45 1540 trimecain 45 1420 45 1480 0 90 80 FR 65 95 78 88

3. min 5. min 10. min 260 140 110 680 125 75 130 90 110 410 170 110 1330 790 280 455 135 100 1010 405 175 350 120 95 340 120 65 800 225 65 950 355 105 170 95 60 1640 910 145 630 220 130 950 270 165 1100 240 130 580 120 100 170 110 100 664 258 118 1440 630 140 1350 710 200 1395 670 170 70 80 65 140 150 65 105 115 65

místo aplikace septum laterální stěna nosní laterální stěna nosní septum lat. stěna nosní, střední skořepa laterální stěna nosní septum septum septum septum laterální stěna nosní septum septum septum lat. stěna nosní, dolní skořepa lat. stěna nosní, dolní skořepa septum septum septum septum laterální stěna nosní

Příloha 15 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi, TK - injekční aplikace adrenalinu hladiny adrenalinu ve venózní krvi (ng/l)

pacient 1 4 5 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 ∅ 2 3 ∅ 6 9 ∅

koncentrace aplikovaného adrenalinu 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:100000 1:10000 1:10000 0 0

vehikulum bazální 1. min trimecain 60 500 trimecain 85 510 trimecain 110 600 trimecain 55 360 trimecain 65 960 FR 90 565 FR 60 1180 FR 100 1200 FR 35 810 FR 100 1200 FR 65 1035 FR 55 790 trimecain 70 510 trimecain 135 1360 trimecain 100 1650 trimecain 115 1490 FR 130 600 FR 90 250 84 865 trimecain 45 1540 trimecain 45 1420 45 1480 0 90 80 FR 65 95 78 88

TK syst. (mm Hg)

TK diast.(mm Hg)

3. min 5. min 10. min bazální 1. min 3. min 5. min 10. min bazální 1. min 3. min 5. min 10. min 260 140 110 110 110 100 100 90 65 60 60 50 50 680 125 75 100 90 80 130 100 60 60 50 60 60 130 90 110 96 135 113 78 80 50 68 56 35 40 410 170 110 100 115 111 108 100 60 60 46 52 50 1330 790 280 95 125 104 100 101 55 60 58 54 53 455 135 100 62 87 85 76 78 42 46 43 43 40 1010 405 175 82 126 106 90 92 55 76 61 61 56 350 120 95 87 109 93 90 84 49 60 44 45 45 340 120 65 140 104 80 74 80 69 57 50 50 55 800 225 65 118 150 117 101 95 69 75 58 54 54 950 355 105 95 100 113 95 91 50 58 58 50 45 170 95 60 80 125 99 91 92 40 70 50 44 46 1640 910 145 130 120 130 76 80 90 60 76 42 40 630 220 130 88 82 96 84 80 45 45 45 29 30 950 270 165 75 152 95 85 84 40 96 50 43 45 1100 240 130 95 157 118 109 99 54 86 64 56 53 580 120 100 78 101 79 78 78 58 53 42 49 45 170 110 100 124 100 102 110 107 52 40 37 40 41 664 258 118 98 116 101 93 90 56 63 53 48 47 1440 630 140 110 160 150 130 110 60 60 65 62 60 1350 710 200 100 160 170 140 110 50 70 80 60 60 1395 670 170 105 160 160 135 110 55 65 73 61 60 70 80 65 120 96 92 86 91 80 54 51 56 58 140 150 65 87 101 91 90 85 56 63 59 59 58 105 115 65 104 99 92 88 88 68 59 55 58 58

Příloha 16 TK systolický a diastolický, tepová frekvence - injekční aplikace adrenalinu TK syst. (mm Hg) koncentrace aplikovaného pacient adrenalinu 1 1:100000 4 1:100000 5 1:100000 7 1:100000 8 1:100000 10 1:100000 11 1:100000 12 1:100000 13 1:100000 14 1:100000 15 1:100000 16 1:100000 17 1:100000 18 1:100000 19 1:100000 20 1:100000 21 1:100000 22 1:100000 ∅ 2 1:10000 3 1:10000 ∅ 6 0 9 0 ∅

vehikulum trimecain trimecain trimecain trimecain trimecain FR FR FR FR FR FR FR trimecain trimecain trimecain trimecain FR FR trimecain trimecain 0 FR

TK diast. (mm Hg)

tepová frekvence (min-1)

bazální 1. min 3. min 5. min 10. min bazální 1. min 3. min 5. min 10. min bazální 1. min 3. min 5. min 10. min 110 110 100 100 90 65 60 60 50 50 65 60 60 60 55 100 90 80 130 100 60 60 50 60 60 62 60 65 50 52 96 135 113 78 80 50 68 56 35 40 51 56 52 51 50 100 115 111 108 100 60 60 46 52 50 83 64 62 60 60 95 125 104 100 101 55 60 58 54 53 77 66 65 68 75 62 87 85 76 78 42 46 43 43 40 72 66 73 71 62 82 126 106 90 92 55 76 61 61 56 62 49 50 57 54 87 109 93 90 84 49 60 44 45 45 80 72 69 65 66 140 104 80 74 80 69 57 50 50 55 73 58 55 52 53 118 150 117 101 95 69 75 58 54 54 56 72 67 61 57 95 100 113 95 91 50 58 58 50 45 58 55 55 54 57 80 125 99 91 92 40 70 50 44 46 47 85 77 75 72 130 120 130 76 80 90 60 76 42 40 78 74 70 69 69 88 82 96 84 80 45 45 45 29 30 64 60 55 55 57 75 152 95 85 84 40 96 50 43 45 58 61 64 65 65 95 157 118 109 99 54 86 64 56 53 63 61 60 63 64 78 101 79 78 78 58 53 42 49 45 81 68 70 72 67 124 100 102 110 107 52 40 37 40 41 50 53 52 52 51 98 116 101 93 90 56 63 53 48 47 66 63 62 61 60 110 160 150 130 110 60 60 65 62 60 80 63 80 75 64 100 160 170 140 110 50 70 80 60 60 72 50 160 82 74 105 160 160 135 110 55 65 73 61 60 76 57 120 79 69 120 96 92 86 91 80 54 51 56 58 72 76 72 70 73 87 101 91 90 85 56 63 59 59 58 57 57 57 57 58 104 99 92 88 88 68 59 55 58 58 65 67 65 64 66

Příloha 17 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi, tepová frekvence, BIS - injekční aplikace adrenalinu hladiny adrenalinu ve venózní krvi (ng/l) koncentrace aplikovaného pacient adrenalinu 1 1:100000 4 1:100000 5 1:100000 7 1:100000 8 1:100000 10 1:100000 11 1:100000 12 1:100000 13 1:100000 14 1:100000 15 1:100000 16 1:100000 17 1:100000 18 1:100000 19 1:100000 20 1:100000 21 1:100000 22 1:100000 ∅ 2 1:10000 3 1:10000 ∅ 6 0 9 0 ∅

vehikulum trimecain trimecain trimecain trimecain trimecain FR FR FR FR FR FR FR trimecain trimecain trimecain trimecain FR FR trimecain trimecain 0 FR

bazální 60 85 110 55 65 90 60 100 35 100 65 55 70 135 100 115 130 90 84 45 45 45 90 65 78

1. min 500 510 600 360 960 565 1180 1200 810 1200 1035 790 510 1360 1650 1490 600 250 865 1540 1420 1480 80 95 88

tepová frekvence (min-1)

BIS

3. min 5. min 10. min bazální 1. min 3. min 5. min 10. min bazální 1. min 3. min 5. min 10. min 260 140 110 65 60 60 60 55 55 55 60 54 50 680 125 75 62 60 65 50 52 32 41 42 49 48 130 90 110 51 56 52 51 50 54 56 54 57 41 410 170 110 83 64 62 60 60 46 43 41 38 40 1330 790 280 77 66 65 68 75 34 57 58 52 53 455 135 100 72 66 73 71 62 42 52 50 62 64 1010 405 175 62 49 50 57 54 47 53 61 60 54 350 120 95 80 72 69 65 66 63 62 59 60 39 340 120 65 73 58 55 52 53 41 46 54 60 57 800 225 65 56 72 67 61 57 58 49 50 57 49 950 355 105 58 55 55 54 57 54 57 54 50 53 170 95 60 47 85 77 75 72 41 45 41 47 50 1640 910 145 78 74 70 69 69 41 33 29 31 38 630 220 130 64 60 55 55 57 45 46 52 46 46 950 270 165 58 61 64 65 65 27 65 64 53 63 1100 240 130 63 61 60 63 64 73 60 64 65 62 580 120 100 81 68 70 72 67 48 63 64 63 65 170 110 100 50 53 52 52 51 33 35 37 42 48 664 258 118 66 63 62 61 60 46 51 52 53 51 1440 630 140 80 63 80 75 64 40 48 49 51 62 1350 710 200 72 50 160 82 74 44 48 40 46 44 1395 670 170 76 57 120 79 69 42 48 45 49 53 70 80 65 72 76 72 70 73 40 44 43 52 56 140 150 65 57 57 57 57 58 46 56 60 60 60 105 115 65 65 67 65 64 66 43 50 52 56 58

Příloha 18 Hladiny adrenalinu ve venózní krvi - topická aplikace adrenalinu

pacient ročník pohlaví věk 23 24 25 26 27 28 29 ∅

1970 1985 1982 1974 1976 1972 1968

ž m m m ž ž m

35 20 23 31 29 33 37 30

operace septoplastika septoplastika septoplastika septoplastika septorinoplastika septoplastika septoplastika

koncentrace aplikovaného adrenalinu 1:10000 1:10000 1:10000 1:10000 1:10000 1:10000 1:10000

hladina adrenalinu ve venozní krvi (ng/l) vehikulum trimecain trimecain trimecain trimecain FR FR FR

bazální 50 80 85 60 160 45 50 76

3. min 100 85 80 85 80 100 75 86

5. min 130 100 90 85 310 45 90 121

7. min 130 110 90 85 100 70 95 97

10. min 120 110 85 60 155 100 95 104

13. min 100 100 85 40 270 100 85 111

15. min 110 100 80 40 60 50 85 75

Příloha 19 TK systolický a diastolický - topická aplikace adrenalinu

pacient 23 24 25 26 27 28 29 ∅

koncentrace aplikovaného adrenalinu 1:10000 1:10000 1:10000 1:10000 1:10000 1:10000 1:10000

TK syst. (mm Hg) vehikulum trimecain trimecain trimecain trimecain FR FR FR

bazální 3.min 5.min 7.min 10.min 85 90 85 82 81 97 98 92 91 91 99 98 98 99 90 116 109 108 105 107 100 90 90 95 86 70 70 75 75 80 119 108 111 117 114 98 95 94 95 93

TK diast. (mm Hg) 13.min 80 95 98 91 92 75 108 91

15.min 85 94 98 101 89 80 111 94

bazální 3.min 5.min 7.min 10.min 40 40 43 44 42 51 47 45 45 43 64 48 42 52 40 54 68 61 51 62 55 55 58 56 56 40 35 46 36 40 69 54 55 62 56 53 50 50 49 48

13.min 40 45 47 60 58 40 56 49

15.min 35 44 45 56 56 40 58 48

13.min 58 50 60 54 40 42 47 50

15.min 60 45 43 59 39 40 45 47

Příloha 20 Tepová frekvence a hodnoty BIS - topická aplikace adrenalinu

pacient 23 24 25 26 27 28 29 ∅

koncentrace aplikovaného adrenalinu 1:10000 1:10000 1:10000 1:10000 1:10000 1:10000 1:10000

tepová frekvence (min-1) vehikulum trimecain trimecain trimecain trimecain FR FR FR

bazální 3.min 5.min 7.min 10.min 57 54 56 56 55 72 67 65 63 63 82 62 65 68 68 64 61 56 61 57 87 83 82 82 80 68 66 65 63 66 72 61 61 59 59 72 65 64 65 64

BIS 13.min 55 63 67 54 80 63 58 63

15.min 55 62 64 50 81 64 57 62

bazální 3.min 5.min 7.min 10.min 65 62 59 58 57 43 48 47 54 50 58 66 65 65 55 74 67 65 64 57 33 35 35 31 34 35 38 46 34 40 39 39 40 36 43 50 51 51 49 48

PODĚKOVÁNÍ

Poděkování patří všem, kteří se jakkoliv podíleli na vzniku této práce. Chtěl bych poděkovat prim. RNDr. A. Garčicovi a kolektivu laborantů, zejména pak laborantce p. Kalitové, z biochemické laboratoře na poliklinice ve Frýdku - Místku za pomoc při biochemické analýze vzorků. Poděkování patří prim. MUDr. J. Chalupovi a lékařům a sestrám z anesteziologicko resuscitačního oddělení, sálovým sestrám, pracovníkům ústavní lékárny. Děkuji všem kolegům z ORL oddělení ve Frýdku - Místku. Za pomoc při kreslení obrázků děkuji p. Vaškové. Paní Ing. Haně Tomáškové, Ph.D. děkuji za pomoc při statistickém zpracování výsledků. Děkuji oponentům (doc. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D., doc. MUDr. Jaroslav Slípka, CSc.) za podnětné připomínky, které zkvalitnily tuto práci, děkuji svému školiteli (prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc.) za vedení při mém postgraduálním vzdělávání. Hlavní dík patří mému učiteli, prim. MUDr. Pavlu Komínkovi, Ph.D., za jeho přístup a podporu nejen při vzniku této práce, ale i za podporu a vedení celé mé dosavadní profesionální kariéry. Děkuji rodině, manželce a dětem, za vytvoření podmínek, díky nímž se mohu věnovat naplno své práci.