SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK RÉSZÉRE KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM

Etyek Község Önkormányzat Képviselő-testületének Polgármesteri Hivatala

Kérelem nyomtatvány

SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK RÉSZÉRE KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM Kérelmező neve: Leánykori neve: Születési helye, ideje: Anyja neve: TAJ száma: Lakóhelye: Tartózkodási helye:

Családi állapota: Adószáma:

(amennyiben nem azonos a lakóhelyével)

Munkabér: Alkalmi munka:

Havi jövedelme: Nyugellátás: Egyéb:

A KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK ADATAI 1.)

Neve: Születési helye, ideje: Anyja neve: Rokoni kapcsolat: Munkabér: Alkalmi munka:

Leánykori neve:


2.)


Leánykori neve:


3.)


Leánykori neve:

Havi jövedelme: Nyugellátás: Egyéb: 1/3



4.)

Neve: Születési helye, ideje: Anyja neve: Rokoni kapcsolat:

Leánykori neve:


Munkabér: Alkalmi munka: 5.)


Leánykori neve:


KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK FAJTÁI (az igényelt kedvezményt kérjük megjelölni )

KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁS SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI TÁMOGATÁS SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI TÁMOGATÁS MEGHOSSZABBÍTÁSA SZEMÉLYGÉPKOCSI ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS

Etyek, ____________________ ________________________ kérelmező aláírása

A KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁS ÉS A SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI TÁMOGATÁS, ILLETVE MEGHOSSZABBITÁSA TÁRGYÉV ÁPRILIS 30-IG NYÚJTHATÓ BE. A SZEMÉLYGÉPKOCSI ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS A TÁRGYÉVBEN BÁRMIKOR BENYÚJTHATÓ. 2/3



A KÉRELEMHEZ CSATOLNI KELL: 1) a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló, a háziorvos, vagy a szakorvos által kiállított I. fokú orvosi szakvélemény 2) a tárgyévet megelőző év havi átlagos nettó jövedelméről szóló igazolás (munkaviszony esetén a munkáltató által kiállított jövedelemigazolás (1. számú melléklet), nyugdíjazás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiadott éves elszámolás, vagy januártól – decemberig 12 db nyugdíjszelvény)

3) a súlyos mozgáskorlátozott személy nyilatkozata, hogy fogyatékossági támogatásban nem részesül (2. számú melléklet) 4) a munkaviszony vagy tanulói jogviszony fennállására vonatkozó igazolás 5) kiskorú gyermek(ek) eltartása esetén a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonata SZERZÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE ESETÉN: 1) a súlyos mozgáskorlátozott, illetve a szállítást végző személy érvényes vezetői engedélye 2) a súlyos mozgáskorlátozott, illetve a szállítást végző személy nyilatkozatát arról, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült gépjármű vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű behozatali vámmentességben (3. számú melléklet)

3) a szállítást végző személy nyilatkozatát arról, a súlyos mozgáskorlátozott személy személygépkocsival történő szállítását vállalja, valamint hogy vele legalább egy éve közös háztartásban él (4. számú melléklet) 4) egyedülálló kérelmező esetén nyilatkozatát arról, hogy egyedülálló (egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él)(5. számú melléklet)

5) a munkaviszony vagy tanulói jogviszony fennállására vonatkozó igazolás ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE ESETÉN: 1) a szerzési támogatás 1,3,4,5 pontjában felsoroltak 2) a súlyos mozgáskorlátozott, illetve a szállítást végző személy nyilatkozatát arról, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült átalakítási támogatásban (6. számú melléklet) 3) igazolás, hogy a gépjárművezetői alkalmasságot az átalakítás előírásával a szakértő szerv megállapította. 3/3

Etyek Község Önkormányzat Képviselő-testületének Polgármesteri Hivatala 1. számú melléklet


MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Hivatalosan igazoljuk, hogy _______________________________________ (név) _____________________________________________ szám alatt lakó dolgozónk tárgyévet megelőző, évi nettó keresetének egy havi átlaga: ______________ Ft. Az általunk folyósított családi pótlék összege: __________________Ft. Kelt: _________________ ___________________ aláírás

2. számú melléklet

NYILATKOZAT (közlekedési támogatás igénylése esetén)

Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtásának fogyatékossági támogatásban nem részesülök.

időpontjában

Etyek, _________________ ___________________ kérelmező aláírás


NYILATKOZAT (személygépkocsi szerzési támogatás igénylése esetén)

Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjármű vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű behozatali vámmentességben. Etyek, ________________ ___________________ kérelmező aláírása

_______________________ szállítást vállaló személy aláírása




NYILATKOZAT (személygépkocsi szerzési/átalakítási támogatás igénylése esetén)

Alulírott nyilatkozom, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személy személygépkocsival történő szállítását vállalom. Kijelentem, hogy vele legalább egy éve közös háztartásban élek. A súlyos mozgáskorlátozott személlyel való rokonságom: ___________________ Etyek, __________________ ____________________ kérelmező aláírása

__________________ szállítást vállaló személy aláírása


NYILATKOZAT (közlekedési támogatás igénylése esetén)

Alulírott nyilatkozom, egyedülállóként élek.

hogy

a

kérelem

benyújtásának

időpontjában

Etyek, _________________ ___________________ kérelmező aláírás


NYILATKOZAT (átalakítási támogatás igénylése esetén)

Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem átalakítási támogatásban. Etyek, __________________ ___________________ kérelmező aláírása

__________________ szállítást vállaló személy aláírása

SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK RÉSZÉRE KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM

Recommend Documents