Standardy pro diagnostickou mamografii I. Úvod Cílem všech mamografických vyšetření je detekce karcinomu prsu K diagnostické mamografii jsou posílány ženy s klinickým nálezem. Cílem diagnostické mamografie je základními a v případě potřeby doplňujícími vyšetřovacími metodami určit povahu abnormity klinického obrazu (resistence v prsu, bolestivost, změna v retrakci bradavky, svědění a ekzantem bradavky, patologická sekrece z bradavky, zarudnutí kůže a její zesílení, zduření spádových lymfatických uzlin v axille a/nebo v podklíčkové oblasti). Systematickým a srovnávacím způsobem dojít k rozhodnutí o potřebě dalších vyšetření s cílem stanovení přesnější diagnosy a doporučení dalšího postupu – kontroly v případě benigní povahy změn, invazivnímu či therapeutickému postupu. Negativní výsledek mamografie však nevylučuje přítomnost karcinomu (5 % nádorů není mammograficky zachytitelných). II. Klinická podstata Diagnostická mammografie (DM) je radiodiagnostickým vyšetřením s použitím rentgenového záření, používá se u žen se známkami onemocnění prsu, slouží k potvrzení diagnosy maligní leze či abnormity s pomocí dalších vyšetřovacích modalit, které volí vyšetřující diagnostik, který je zodpovědný za stanovení diagnosy. Většinou je vyšetření postaveno na zobrazení prsu ve standartních projekcích. V případě potřeby lze dále použít ještě doplňující projekce a použít jiných zobrazovacích modalit. III. Indikace a kontraindikace Indikace - Potvrzení patologie na podkladě klinického nálezu (resistence v prsu, bolestivost, změna v retrakci bradavky, svědění a ekzantem bradavky, patologická sekrece z bradavky, zarudnutí kůže a její zesílení, zduření spádových lymfatických uzlin v axille nebo podklíčkové oblasti). - Podezření na patologickou abnormitu i u ženy do 40 let věku při nejasném ultrazvukovém vyšetření. - V případě nejednoznačného nálezu ze screeningového vyšetření (použití specielních doplňkových vyšetření – magnifikace, komprese, apod, též v rámci sledování určitých patologií v intervalu do 1 roku).
- V případě potvrzení nálezu malignity určit velikost a rozsah před zahájením léčby (multifokalitu, postižení i druhého prsu případným okultním typem nádoru). - Jednoznačné určení benigní povahy nálezu (cysta, lipom, fibroadenom s typickými kalcifikacemi, olejová cysta). - Vyšetření u žen s implantáty. - Vyšetření u žen s léčeným nádorovým onemocněním. Kontraindikace ! V případě vážného podezření na maligní proces není gravidita kontraindikací diagnostické mamografie! Pohybové omezení u ležících pacientů je relativní kontraindikací k provedení mamografie (lze doplnit event. jinou vyšetřovací metodu).
IV. Kvalifikace personálu Výkon provádějící lékař je kvalifikovaný atestovaný radiolog s druhou či minimálně prvou atestací, ten však pod dohledem druhoatestovaného; je kladen zvláštní důraz na to, aby se mammologii věnovali lékaři s adekvátní praxí a zkušenostmi, se specializací v mamoproblematice (lékař splňuje nároky stanovené mammo sekcí ČRS - předepsané počty odečtených mamografů i zhotovených sonografických vyšetření prsů). Kvalifikace laborantů a sester je též odpovídající – tedy všichni mají ukončené adekvátní vzdělání a praxi (viz standard AOP.6.3.) – u laborantů je opět požadavek na praxi ve zhotovování mamogramů a stálé doplňovaní dalších edukačních programů o problematice onemocnění prsu a radiační hygieně. V. Požadavky na technické vybavení pracoviště Používané zdravotnické prostředky odpovídají ustanovením zákona č. 123/2000 Sb. o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů ve znění pozdějších předpisů (též podrobněji v PZJ). - Jsou splněny požadavky radiační ochrany ve smyslu zákona č. 18/1997 Sb.: Pracoviště provádějící mamografii musí a) mít platné povolení SÚJB ve smyslu ust. § 9 odst. 1 písm. i) zákona č. 18/1997 Sb. včetně schválené dokumentace – vnitřní havarijní plán, monitorovací plán a program zabezpečení jakosti; b) být vybaveno mamografickým zařízením, které odpovídá uvedeným požadavkům na kvalitu pro mamografické pracoviště; c) splňovat další podmínky dané citovaným zákonem a jeho prováděcími předpisy.
- Vyvolávací proces dle probíhá předpisů. - Je k disposici speciální negatoskop předepsané světelnosti s clonami místnost pro popisovnu, která má možnosti zatemnění. - Funguje evidence vyšetření pacientů, je vedena dokumentace o provedených histologickcýh odběrech s výsledky vyšetření. - Mammologické pracoviště NNH je vybaveno sonografickým přístrojem s lineární vysokofrekvenční sondou s pracovní frekvencí 7,5 MHz až 10 MHz. - Stereotaktické zařízení není vybavením pracoviště, v indikovaných případech je však tato metoda dostupná – ve VFN či na Zeleném pruhu. VI. Specifikace vyšetření Objednávání žen k vyšetření by mělo brát zřetel na již přítomné klinické příznaky a pacientku objednat a vyšetřit co nejdříve (pokud možno ne v období bolestivých prsů před menses), někdy však vyšetření nutno požadovat za neodkladné. K vyšetření by měla být dostupná dokumentace z předchozích pracovišť, případně také lékařská dokumentace o provedených zákrocích či předchozí léčbě a výsledky předchozích histologických vyšetření. Konvenční mamografie sestává ze zobrazení mléčné žlázy ve dvou standardních projekcích (v projekci mediolaterální šikmé a kraniokaudální). V případě nejednoznačného, podezřelého či pozitivního nálezu zahrnuje diagnostický proces další zobrazovací metody - ultrasonografii, cílenou mamografii s bodovou kompresí, mamografii se zvětšením, cílenou punkční či otevřenou (operační) biopsii. Vhodnost provedení jednotlivých vyšetřovacích metod a jejich kombinace s ohledem na nález a věk ženy určuje radiodiagnostik, který plně zodpovídá za kvalitu provedených vyšetření i diagnostického závěru vyšetření prsu. Radiodiagnostik úzce spolupracuje s lékaři dalších odborností zajišťující návaznou péči a interdisiplinární spolupráci (chirurg, patolog, onkolog – nejlépe na jednom pracovišti). VII. Dokumentace Výsledky vyšetření - v případě negativního nálezu bude výsledek poskytnut pacientce i lékaři do 3 pracovních dnů; - v případě podezřelých či positivních nálezů s nutností bioptického doplnění bude výsledek poskytnut výsledek pracovní diagnosy do 15 dnů s doporučením dalšího postupu, případně dalších kontrol;
Způsob popisování Popis by měl být standardizován – obsahovat následující uvedené položky: - Je nutno zhodnotit závažnost nálezu a stupeň susp. z malignity s doporučením dalšího postupu (biopsie, otevřená excise). K tomuto účelu je navrženo používání sytému BI-RADS – zařazování nálezů do kategorií: Kategorie 0: potřeba dalšího vyšetření (doplnění mamografických projekcí, magnifikace, sonografické vyšetření). Kategorie 1: normální nález bez potřeby dalšího vyšetření. Kategorie 2: benigní nález – jednoznačně benigní typ ložiska – benigní kalcifikace ve FA, dystrofické kalcifikace, olejová cysta, lipom). Kategorie 3: pravděpodobně benigní léze – doporučuje se mamografie, popřípadě doplňující snímky za 6 měsíců, sonografie dle uvážení diagnostika. Kategorie 4: podezřelý nález – podezřelá abnormita,doporučení core-cut biopsie. Kategorie 5: maligní charaketr nálezu z MG i následného sonografického vyšetření –biopsie – individuálně plánování operace či therapie. Kategorie 0, 4 a 5 nutno dovyšetřit a nález spadá do skupiny pravděpodobně patologických nálezů. Kategorie 1, 2 a popřípadě 3 opět přeřadit do screeningu, po kontrole lze považovat za pravděpodobně zdravé pacientky. - Popisy nálezů a lezí se činí též dle doporučených schémat, opět BI-RADS - dle lokality, velikosti, okrajů ložiska, kalcifikací – k upřesnění povahy popisovaného ložiska a dalšího zařazení do výše popsaného návodu kategorizace. - Závěr zprávy by měl být jednoznačný, s jasným popisem změn, srozumitelný pro indikujícího lékař, s doporučením k dalšímu postupu (v případě podezřelého nálezu má diagnostik právo indikovat či povinnost doporučit biopsii). Měl by obsahovat popis typu prsu dle Tabara. Tato typizace popisuje změnu žlázy s věkem pacientky a rozdělení mam do 4 kategorií, v zásadě na typy redukující žlázy (do budoucna dobře rentgenologicky čitelné) a neredukující (do budoucna s potřebou vyšetření dalšími modalitami, zejména UZ). Klasifikace vypovídá o znalosti rizik při popisu mamogramů a nutnosti použití další vyšetřovací metody:
typy žlázy dle Tabara 4 a 5 nesou sebou mamodiagnostické riziko přehlédnutí ložiska na mamogramu. Způsob archivace nálezů není ještě zcela ujednocen, dle požadavků mammosekce ČRS se bude archivovat 5-10 let. Detaily budou upřesněny a dodržovány.
Dodatek: Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici optimální praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče. Lékař a spolupracující personál může existující standardy modifikovat v závislosti na individuálním pacientovi, momentální situaci a dostupnosti zdrojů. Přísné plnění výše uvedených pokynů nemůže zaručit ve všech případech optimální výsledek. Odchylka od výše uvedených bodů neznamená pochybení v lékařské péči či postup non lege artis.
