STAATSTOEZICHT OP DE VOLKSGEZONDHEID G EZONDHEIDS Z ORG I NSPECTIE VOOR DE

STA ATSTOEZICHT OP DE VOLKSGEZONDHEID INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDS ZORG

www.igz.nl

JAAR

R A P P O R T 2002

Den Haag, juni 2003

3

JAARRAPPORT 2002

Inhoudsopgave Voorwoord 8 Jaarbericht van de tijdelijke Raad van Advies 17 1

Kader jaarrapport 2002 18

1.1

Doel en verantwoording werkzaamheden in 2002 18

1.2

Leeswijzer voor het jaarrapport 19

2

Toegankelijkheid van de zorg 20 ALGEMEEN

2.1

20

Zorgvernieuwing en AWBZ 20 P R E V E N T I E , P U B L I C H E A LT H E N R A M P E N G E N E E S K U N D E

2.2

21

Telefonische bereikbaarheid GGD’s verbeterd 21 C U R AT I E V E S O M AT I S C H E G E Z O N D H E I D S Z O R G

22

2.3

Drempels in de toegankelijkheid van de huisartsenzorg

2.4

Toegankelijkheid van huisartsenzorg voor asielzoekers goed

2.5

Defibrilleren met de Automatische Externe Defibrillator niet langer een aan artsen voorbehouden handeling

2.6

22 24

25

De getrainde leek als first responder is geen oplossing voor lacunes in de extramurale spoedeisende hulpverlening

26

2.7

Veel verschillen in aanpak van wachttijden ziekenhuizen 27

2.8

Inspectie stelt minimumeisen aan kwaliteit van kleine ziekenhuizen 31 VERPLEGING, VERZORGING EN THUISZORG

2.9

34

Convenant verzorgingshuizen met huisartsen 34 GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG EN GEHANDICAPTENZORG

34

2.10

Integrale afspraken ter verbetering van crisisopvang GGZ Amsterdam

2.11

Zorg voor chronisch psychiatrische patiënten in Amsterdam stagneert 34

2.12

Behandeling psychiatrische patiënten met ernstige gedragsstoornissen soms onmogelijk 36

2.13

Steeds meer zorgen over de beschikbaarheid van artsen in de zorg voor mensen met een handicap 37

2.14

Gebrek aan goed onderwijs voor kinderen met licht verstandelijke beperkingen en ernstige gedragsproblemen FARMACIE EN MEDISCHE TECHNOLOGIE

38 39

2.15

Orgaanbanken kwetsbaar bij capaciteitsproblemen 39

2.16

Plotselinge sluiting van de Hoge Flux Reactor in Petten: consequenties voor medische isotopen 40

34

4

3

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Kwaliteitszorg 42 P R E V E N T I E , P U B L I C H E A LT H E N R A M P E N G E N E E S K U N D E

42

3.1

Uitvoering Rijksvaccinatieprogramma niet meer vanzelfsprekend

3.2

Entadministraties functioneren te weinig uniform 43

3.3

Interculturalisatie van de zorg stagneert 44

3.4

Kwaliteit en doelmatigheid ambulancezorg verbeterd C U R AT I E V E S O M AT I S C H E G E Z O N D H E I D S Z O R G

42

45

46

3.5

Huisartsenzorg stuurloos 46

3.6

Geen zorg over kwaliteit van orthodontisten 47

3.7

Minder toegang tot zorginstellingen voor gerepatrieerde MRSA-positieve patiënten 50

3.8

Interklinisch transport van IC-patiënten nog een probleem 52

3.9

Toezicht inspectie moet tekortkomingen opsporen en kwaliteitsbeleid privé-klinieken stimuleren

3.10

53

Inspectie onderzoekt financiële problematiek ziekenhuizen 54 VERPLEGING, VERZORGING EN THUISZORG

56

3.11

Ontwikkeling nieuwe beroepen is een algemene trend 56

3.12

Medische zorg in verzorgingshuizen onder druk 57

3.13

Preventief toezicht verpleeghuizen en verzorgingshuizen blijkt nodig

3.14

Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen onvoldoende

3.15

Nauwelijks kwaliteitsgaranties bij nieuw toegelaten thuiszorginstellingen

60

GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG EN GEHANDICAPTENZORG

3.16

Aantal interne opleidingen in de GGZ neemt toe 62

3.17

Richtlijnen kinderen jeugdpsychiatrie in ontwikkeling 63

3.18

Problemen bij doorstroom en vroegsignalering ouderenpsychiatrie

3.19

Integrale vroeghulp goede vorm van ketenzorg 65 FARMACIE EN MEDISCHE TECHNOLOGIE

58 60

62

64

66

3.20

Psychische bijwerkingen door mefloquine (Lariam®) bewezen

3.21

Scopendesinfectie in ziekenhuizen blijft een punt van zorg 67

3.22

Kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen onvoldoende

3.23

Kwaliteit radiologie nog onvoldoende gewaarborgd

3.24

Sterilisatiemethoden: verantwoordelijkheden bedrijf en klant beter

66 70

71

uitgewerkt 72 3.25

Kwaliteitszorg fabrikanten klasse I medische hulpmiddelen kan vaak beter 73

4

Meldingen, calamiteiten en veiligheidsrisico’s 76 ALGEMEEN

4.1

76

Overzicht meldingen 2002 76 P R E V E N T I E , P U B L I C H E A LT H E N R A M P E N G E N E E S K U N D E

4.2

78

Inspectie nauw betrokken bij voorbereidingen op bioterrorisme

78

5

JAARRAPPORT 2002

4.3

Europese regio poliovrij verklaard

4.4

Evaluatie Volendam: regio Amsterdam nog steeds onvoldoende voorbereid op ramp

79

80

C U R AT I E V E S O M AT I S C H E G E Z O N D H E I D S Z O R G

82

4.5

Meldingen en calamiteiten in curatieve zorg 82

4.6

Medische zorg in penitentiaire instelling na melding verbeterd VERPLEGING, VERZORGING EN THUISZORG

83

84

4.7

Meldingen en calamiteiten verpleegen verzorgingshuizen

4.8

Tilliften gevaarlijk bij onjuist gebruik 85

4.9

Goed toepassen ijkprocedure bloedsuikerglucosemeter belangrijk voor

84

patiëntveiligheid 86 4.10

Interventietoezicht in verpleegen verzorgingshuizen heeft effect 87

4.11

Grensoverschrijdend (seksueel) gedrag van verpleegkundigen in de ouderenzorg leidt tot sancties 90 GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG EN GEHANDICAPTENZORG

4.12

91

Meldingen en calamiteiten in geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg 91

4.13

Gebruik pepperspray in zorgsector is ongewenst 94

4.14

Gebrek aan consensus en richtlijnen bij methadonverstrekking

4.15

Mishandeling medebewoner leidt tot actie inspectie 96

4.16

Seksueel grensoverschrijdend gedrag in de gehandicaptenzorg gebeurt

95

nog steeds 79 4.17

Overlijden bewoners instelling verstandelijk gehandicapten niet verwijtbaar FARMACIE EN MEDISCHE TECHNOLOGIE

99

4.18

Overzicht meldingen met medische hulpmiddelen

4.19

Patiëntveiligheid vereist medicatieveiligheid

4.20

Meldingen kwaliteitsdefecten geneesmiddelen: een lichte verbetering

99

103

waarneembaar 104 4.21

Signalen uit het meldingensysteem klinisch onderzoek: bewaking verscherpt 105

4.22

‘Dear doctor letters’ calamiteiten adequaat voorlichtingsmiddel 106

4.23

Overconsumptie geneesmiddelen reden voor onderzoek inspectie

4.24

Gebruik off-label geneesmiddelen bij kinderen geeft meer bijwerkingen

4.25

Bijwerkingen HIV-medicatie vragen om goede monitoring

4.26

Longbeschadiging door pergolide

4.27

Waarschuwing efedrine en ephedra 112

4.28

Interactie coumarines en antimycotica 112

4.29

Fabrikanten Zweedse band blijven aandacht houden van de inspectie 113

107 110

110

111

98

6

5


Toezicht op naleving weten regelgeving 115 WET OP DE BEROEPEN IN DE INDIVIDUELE GEZONDHEIDSZORG

115

5.1

Gevaarlijke alternatieve behandelaars en de Wet BIG 115

5.2

Disfunctionerende zorgverleners zware belasting voor inspectie

5.3

Verslaafde (geneesmiddelen) beroepsbeoefenaren: maatregelen inspectie

118

W E T B I J Z O N D E R E O P N E M I N G E N I N P S Y C H I AT R I S C H E Z I E K E N H U I Z E N

120

5.4

116

De advisering van de inspectie over de BOPZ-aanmerking in verzorgingshuizen heeft positieve effecten 120

5.5

Wet BOPZ in de geestelijke gezondheidszorg: naleving laat te wensen over 122

5.6

Wet BOPZ in de zorg voor verstandelijk gehandicapten: naleving bevat nog lacunes 124

5.7

Individuele toetsing dwangbehandelingen 2002: 83 procent zorgvuldig 125

5.8

Toepassing Zweedse band in instellingen: protocol nodig

5.9

Aantal dwangopnames blijft stijgen 126

5.10

Vertoeven in buitenlucht van langdurig gesepareerden in de GGZ

5.11

Geneeskundige handelingen onder dwang in penitentiaire en

126 130

justitiële inrichtingen 131 5.12

Tweede evaluatie Wet BOPZ: nog geen kabinetsstandpunt in 2002 133

5.13

Eerste Kamer aanvaardt observatiemachtiging en voorwaardelijke machtiging 134

5.14

Verplichte meldingsformulieren Wet BOPZ ingevoerd in 2002 134

5.15

Aanmerkingenbeleid Wet BOPZ bijgesteld 135

5.16

Rechtspositie bewoners in verstandelijk gehandicaptenzorg nog steeds niet goed geregeld 138

5.17

Vrijheidsbeperkende maatregelen in niet-BOPZ-aangemerkte instellingen

5.18

Uitvoering van artikel 37 van het Wetboek van Strafrecht in psychiatrische ziekenhuizen problematisch 139 WETGEVING FARMACIE EN MEDISCHE TECHNOLOGIE

141

5.19

Repressief toezicht op productkwaliteit geneesmiddelen 141

5.20

Handel in geneesmiddelen via internet vergt internationale aanpak

5.21

Actie handhaving homeopathica 143

5.22

Vrijgifte partijen immunologische farmaceutische producten

5.23

Intrekken verplichte inschrijving apothekersassistenten en waarnemend

142

144

apothekers 145 5.24

Illegale handel in Viagra look-a-likes neemt toe 146

5.25

Affaire anti-AIDS-middelen 146

5.26

Aanprijzing voedingssupplement als geneesmiddel: illegaal

5.27

Doping is nog steeds Russisch roulette 147

5.28

Rechtszaken reclametoezicht 148

5.29

Eerste proces-verbaal medische hulpmiddelen leidt tot schikking

147

150

139

7

JAARRAPPORT 2002

6

Klacht en tucht 151

6.1

Inleiding 151

6.2

Wijziging Klachtwet heeft gevolgen voor toezicht 151

6.3

Wijziging Kwaliteitswet zorginstellingen 152

6.4

College voor Medisch Toezicht 152

6.5

Tuchtuitspraken 2002 152

6.6

Klachten tegen de inspectie: eerst naar Klachtadviescommissie 160

6.7

De Nationale ombudsman 163

6.8

De tandarts in de tuchtrechtspraak 166

7

Internationale zaken 168

7.1

Grensoverschrijdend verkeer noopt tot internationale samenwerking

7.2

Legionella: internationale afspraken per 1 juli 2002 169

7.3

Ondersteuning Inspectie Volksgezondheid Aruba 171

7.4

Ondersteuning Inspectie Volksgezondheid Nederlandse Antillen

7.5

Grensoverschrijdende spoedeisende hulp met België getoetst

8

Bedrijfsvoering 174

8.1

Organisatievernieuwing 174

8.2

Mensen 178

8.3

De clusters 182

8.4

Middelen 191

8.5

Eindresultaten 193

171 172

Bijlagen 199 1

Melding van infectieziekten 199

2

Kwaliteitsjaarverslag, actuele ontwikkelingen 200

3

Publicaties van IGZ-medewerkers 202

4

In 2002 gepubliceerde thematische rapporten en circulaires 204

5

Onderzoeken in opdracht IGZ uitgevoerd door RIVM 205

6

Lijst van afkortingen 206

7

Trefwoordenregister 210

168

8


Hooggespannen verwachtingen, noodzakelijke keuzes en onorthodoxe maatregelen “[...] opnieuw wenkt ons de zuster. Allen staan op en gaan eindelijk mee. Sommigen zullen buiten zijn voor ‘t middageten, anderen beseffen nog niet dat zij toe zullen treden tot de ongeziene gemeenten welks witte rijen daar afgescheiden boven liggen - vrouwen, mannen, oud, jong [...]. Zij weten allen dat ze zullen sterven. Nog niet, misschien niet hier, maar toch, ten slotte, en ongeveer op zo’n manier. [...]” [1] Angst voor ziekte en dood is waarschijnlijk de diepste en de meest specifiek menselijke van al onze vrezen. We zijn bang voor het moment waarop we ons moeten melden in het ziekenhuis. Om daar terecht te komen in een niemandsland tussen leven en dood. Een plek waar, zoals het citaat hierboven zo treffend verwoordt, een oordeel de rest van ons leven op zijn kop kan zetten. Het is dan ook geen wonder dat we in ons land grote waarde hechten aan een hoogwaardige en toegankelijke gezondheidszorg. Wie ziek is, wil zo snel en zo goed mogelijk geholpen worden. Liefst met de absolute zekerheid dat medische fouten uitgesloten zijn. Want net zo bedreigend als het besef dat de gezondheid fragiel is, is het idee dat zorgverleners fouten kunnen maken, en instellingen steken kunnen laten vallen in de naleving van medische procedures en protocollen. Het zal met die angst voor ziekte en een niet-adequate behandeling samenhangen dat burgers en politici ook veel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg verwachten. Meer dan de inspectie thans kan bieden. Daarom zijn keuzes noodzakelijk. Rationalisering toezichtproces biedt onvoldoende soelaas De Inspectie voor de Gezondheidszorg staat dan ook opnieuw voor ingrijpende keuzes. Ons toezichtproces is de laatste jaren al doorlopend gerationaliseerd met het doel om met een minimum aan middelen een maximaal effect te bereiken. Desondanks zullen verdergaande ingrepen plaats moeten vinden. Ter voorkoming van een situatie waarin de inspectie, door een groeiende hoeveelheid werk in een steeds complexere omgeving, met een niet-meegroeiend medewerkersbestand, alles een beetje, maar niets echt goed kan doen. Bij de te maken keuzes mag de opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg nooit uit het oog verloren worden. Kort gezegd luidt die opdracht: in het belang van de burger een onafhankelijk oordeel vellen over de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg. [1]

Uit Philip Larkin, Het gebouw. In: Gedichten (Vertaald door J. Eijkelboom, Amsterdam, Arbeiderspers, 1983).

9

JAARRAPPORT 2002

En met ‘impact’ op die gezondheidszorg, opdat de burger daar een gerechtvaardigd vertrouwen in kan hebben. De te maken keuzes mogen vanzelfsprekend nooit strijdig zijn met die opdracht. De kwaliteitstoetsing moet bij voorkeur nog verbeteren. En mag in geen geval verslechteren. Het werk van de inspectie neemt nog altijd toe. Wordt tegelijkertijd complexer en daarmee tijdrovender. Dat heeft vooral te maken met het steeds veranderende zorgveld. –

Op diverse plaatsen kampt de zorgsector met personele schaarste die gevolgen voor de kwaliteit heeft.

–

Het fenomeen wachtlijsten is langzamerhand structureel geworden. Wachtlijsten kunnen, doordat zorg te laat of helemaal niet geleverd wordt, gezondheidsschade opleveren. Van de inspectie vraagt dat vanzelfsprekend extra waakzaamheid.

–

Medische en technologische innovaties leiden tot nieuwe therapieën. De effecten daarvan op de kwaliteit van de zorg moeten door de inspectie gevolgd worden.

–

Innovaties creëren ook hun eigen zorgvraag, doordat ze, bijvoorbeeld door de publiciteit er omheen, patiënten trekken. Als het totale kostenniveau gelijk moet blijven, zorgt dat weer voor nieuwe wachtlijsten met mogelijke gevolgen voor de kwaliteit.

–

Met de toenemende multiculturaliteit van onze samenleving doen ook nieuwe vormen van behandeling hun intrede. Ook die ontwikkelingen behoeven de aandacht van de inspectie. Dat vergt een relatief grote tijdsinvestering, omdat er, anders dan bij de gangbare praktijk, geen veldnormen bestaan waaraan de inspectie de nieuwe hulpverleners kan toetsen.

–

Het aantal particuliere instellingen (thuiszorgorganisaties, privé-klinieken, etc.) groeit. Zij leggen alleen al door hun kleinschaligheid een relatief groot beslag op de inspectie. Het is arbeidsintensiever om tien privé-klinieken te inspecteren dan één ziekenhuis met een in totaal veel omvangrijker staf en patiëntenbestand. Bovendien kennen zij door hun kleinere schaal minder kwaliteitsmechanismen dan de ziekenhuizen, zoals speciale vakinhoudelijke commissies en controlerende managementlagen.

–

Internationaal onderzoek wijst uit dat vermijdbaar medisch falen veel dodelijke slachtoffers maakt. Nederland kent zijn eigen cijfers op dit punt niet, maar er zijn geen goede redenen om aan te nemen dat de situatie hier anders zou zijn. Dat betekent dat in Nederland jaarlijks een aantal mensen overlijdt als gevolg van vermijdbare fouten in de orde van grootte van het aantal verkeersdoden. En mogelijk zelfs veel meer. Dat is een verontrustend gegeven, waarvoor de inspectie de ogen niet mag sluiten.

10


Ook de politieke opvattingen over de gezondheidszorg zijn verre van statisch en hebben consequenties voor de inspectie. –

Al vijftien jaar wordt aan het stelsel gesleuteld, de ene regeringsperiode intensiever dan de andere. ‘Minder regels en meer markt’ zijn daarin steeds terugkerende thema’s, ook in het huidige regeerakkoord. Dat vraagt om een sterker toezicht, zoals ook alom wordt erkend.

–

De veelvuldig bepleite en voorgenomen deregulering zal naar veler mening een taakverzwaring voor de inspectie betekenen. Als de overheid terugtreedt in de gezondheidszorg, zal onafhankelijk toezicht het bestaan en de naleving van deugdelijke en voor de patiënt adequate veldnormen en -waarden moeten toetsen. Althans wanneer men de kwaliteit op die manier wil waarborgen.

–

Marktwerking is onlosmakelijk verbonden met concurrentie. Concurrentie leidt tot voortdurende kostenbewaking door de aanbieders, wat in het kader van het bewaken van de collectieve lasten gunstig is. Maar concurrentie kan er ook toe leiden dat partijen om hun cliënten een aantrekkelijke prijs te kunnen bieden dusdanig in de kosten gaan snijden, dat de kwaliteit er onder gaat lijden. Dat vraagt dus alertheid van de inspectie.

–

De Tweede Kamer heeft besloten dat klachtencommissies in de gezondheidszorg wettelijk verplicht zijn om ernstige klachten aan de inspectie te melden. Als een klachtencommissie die plicht niet naar behoren nakomt, dan kan de inspectie ingrijpen. Tegelijkertijd heeft de Tweede Kamer een wetsvoorstel aangenomen dat bepaalt dat een zorgaanbieder elke calamiteit terstond aan de inspectie moet melden. Vanzelfsprekend brengt dat, zoals verwoord door Kamerleden en erkend door de minister, meer werk voor de inspectie met zich mee.

–

De internationale politieke situatie heeft consequenties voor het inspectiewerk. Door het wegvallen van de grenzen ontstaan nieuwe situaties. Zo is er bijvoorbeeld minder zicht op handel in geneesmiddelen, met een toenemend risico op illegale handel.

–

In 2002 zijn door het Parlement nieuwe aanvullingen op de Wet BOPZ vastgesteld, zoals de invoering van de voorwaardelijke machtiging en de observatiemachtiging, en de gewijzigde criteria voor de toepassing van dwangbehandeling. Inmiddels is ook het debat over de invoering van zelfbinding gestart. Deze wijzigingen zullen leiden tot meer gedwongen opnamen, meer dwangbehandeling en meer ambulante zorg onder voorwaarden. Gelijktijdig zien wij door de veranderingen in het veld dat de toepassing van een groot aantal vrijheidsbeperkingen buiten de BOPZ-aangewezen instellingen plaatsvindt en moet geconstateerd worden dat deze ‘opnamewet’ steeds minder aansluit bij de ontwikkelingen in het veld. Een ingrijpende wijziging in de wetgeving lijkt noodzakelijk om de aansluiting met de praktijk te behouden, om de zorgvuldige omgang met de rechtspositie van de patiënt te kunnen blijven garanderen en de toepassing van vrijheidsbeperkingen te kunnen blijven toetsen.

11

–

JAARRAPPORT 2002

Wonen en verblijf binnen zorgvoorzieningen zoals de verpleegen verzorgingshuizen en de instellingen voor gehandicaptenzorg en voor geestelijke gezondheidszorg, zijn aan meer regels gebonden dan zelfstandig wonen. Dit geldt niet alleen voor de privacy van de patiënt of bewoner maar ook voor het rookverbod. Dit laatste wordt door veel patiënten en hulpverleners als problematisch ervaren, met name als er geen aparte conversatieruimten zijn waar wel gerookt mag worden, als de patiënt niet over een eigen kamer beschikt én als op de eigen kamer een rookverbod geldt in verband met brandgevaar. Oplossingen waaraan de inspectie reeds werkt

Drie oplossingen die moeten bijdragen om, met een betrekkelijk klein aantal mensen, het grote zorgveld naar behoren te kunnen inspecteren, zijn al in ontwikkeling. De eerste oplossingsrichting is de prioriteit voor het inspectiewerk daar te leggen waar de gezondheidsrisico’s het grootst zijn. Daartoe ontwikkelt het RIVM in nauwe samenwerking met de inspectie een risicomodel. Dat is echter een taaie en gecompliceerde materie, die meer tijd vergt dan gepland. Het risicomodel moet namelijk gebaseerd zijn op, en een evenwicht vinden tussen, vier hoofdelementen. Dat zijn de gangbare wetenschappelijke inzichten (‘wat wijst de wetenschap aan als risico’s’), de empirische inspectiebevindingen (‘wat blijken in de praktijk belangrijke risico’s’), wat is de perceptie van politiek en publiek: die hoeft niet in overeenstemming te zijn met de voorgaande twee elementen. Wat volgens ervaringsgegevens en de wetenschap een absoluut verwaarloosbaar gezondheidsrisico is, kan in de ogen van de burger (en de media die vaak sturend zijn voor de perceptie van de burger) uitermate bedreigend zijn. Die perceptie raakt het vertrouwen in de gezondheidszorg rechtstreeks. In de bepaling van hun prioriteiten moeten politici en inspectie daarmee rekening houden. Ten slotte, maar niet in de laatste plaats, de wettelijke kaders: ‘wat moet volgens de wet gecontroleerd worden’. De tweede oplossingsrichting is de invoering van gelaagd ofwel gefaseerd toezicht. Daarbij worden in een eerste fase gegevens over instellingen verzameld. In de tweede en derde fase vindt dan het eigenlijke inspecteurswerk plaats. Respectievelijk is dat aandacht schenken aan situaties die op grond van de gegevens en op basis van het risicomodel reden tot ongerustheid geven. Vervolgens met maatregelen optreden als onwenselijke of ontoelaatbare situaties aan het licht komen. In 2002 is met gefaseerd toezicht geëxperimenteerd in de care-sector: verpleging, verzorging en thuiszorg. De volgende stap is de toepassing in de geestelijke gezondheidszorg en de cure-sector. Het spreekt vanzelf dat deze stappen in nauw overleg met het veld zullen plaatsvinden. De complexiteit zal daar toenemen door de veel grotere diversiteit van handelingen en zorgverleners.

12


De derde oplossingsrichting is in feite een combinatie van de ontwikkeling van het risicomodel en het gelaagd toezicht. Voor de ziekenhuizen zullen we in het volgende jaar een begin maken met preventief toezicht met behulp van prestatie-indicatoren. Deze prestatie-indicatoren zullen met name betrekking hebben op aspecten van de ziekenhuiszorg waar kwalitatieve verbetering haalbaar en noodzakelijk is. Op basis van deze prestatie-indicatoren kunnen signalen over het functioneren van ziekenhuizen worden verkregen. Het betreft hier natuurlijk niet meer dan signalen, waarop dialoog en vervolgens eventueel onderzoek zal volgen. Gedurende de eerste helft van 2003 zal hiertoe een basisset van indicatoren worden opgesteld. Vervolgens zal aan alle ziekenhuizen medio 2003 worden gevraagd om hun prestaties op deze punten publiek te maken. Vanzelfsprekend zullen we hierbij afstemmen met de betrokken veldpartijen. Heroverweging van kerntaken als continu proces De inspectietaken strekken zich zover uit als de politiek dat wenselijk acht en er geld voor beschikbaar stelt. Bij een groeiend takenpakket van de inspectie en een gelijkblijvend of zelfs afnemend medewerkersbestand is voortdurende bezinning op wat de kerntaken zijn, noodzakelijk. En in het verlengde daarvan het aanbrengen van een rangorde in die taken, waarbij het voor de hand ligt de prioriteit daar te leggen waar de risico’s het grootst zijn. Onorthodoxe oplossingsrichtingen: uitbesteden, inhuren, harder optreden Een verdergaande rationalisatie van het inspectieproces kan bereikt worden met het uitbesteden van zoveel mogelijk werk. De kwaliteit van toetsing en handhaving moet daarbij minimaal op hetzelfde niveau blijven, maar de bedoeling is vanzelfsprekend dat het niveau erdoor stijgt. Een concrete mogelijkheid is uitbesteding van de gehele eerste fase uit het gefaseerd toezicht. Het verzamelen van gegevens hoeft immers niet noodzakelijkerwijze door de inspectie te gebeuren. De analogie met de werkwijze van de Belastingdienst ligt hier voor de hand. Waarom zouden ook de gezondheidszorginstellingen niet verplicht kunnen worden ‘aangifte’ te doen. De inspectie bepaalt welke gegevens instellingen moeten aanleveren volgens een vast format, het inspectieformulier. De inspectie streeft ernaar daarbij de administratieve last tot een minimum te beperken door het hanteren van een minimale of kernset van indicatoren. De instellingen zijn er vrij in zich te laten bijstaan door derden. Hier dringt zich de vergelijking met de accountant op. Om fraude te voorkomen, controleert de inspectie in die vooralsnog imaginaire situatie steekproefsgewijs de juistheid van de aangeleverde gegevens (of laat die controleren door een ‘trusted third party’!) en legt waar nodig sancties op, die zwaar genoeg zijn om misbruik tot een minimum te beperken.

13

JAARRAPPORT 2002

Een tweede oplossingsrichting voor het capaciteitstekort van de inspectie is het inschakelen van in de praktijk werkzame hulpverleners, onder leiding van een seniorinspecteur. Ooit waren inspecteurs in Nederland zorgverlener en daarnáást inspecteur. Zo was de eerste Inspecteur-Generaal zelfs lijfarts van Koning Willem I. In Engeland zijn de functionarissen van de Commission for Health Improvement (CHI), vergelijkbaar met de inspecteurs hier te lande, vaak ook parttime werkzaam als zorgprofessional. Het tegenargument tot nu toe is dat zo’n vermenging de zuiverheid van het inspectiewerk schaadt: wie midden in de praktijk staat en de feilbaarheid daarmee als geen ander kent, zou zich te zeer vereenzelvigen met het veld en te mild kunnen zijn als inspecteur. Deze voor Nederland onorthodoxe oplossing verdient aandacht. Zij houdt het inspecteursbestand niet alleen flexibel, zij draagt er ook aan bij dat de inspectie uitstekend op de hoogte blijft van de ontwikkelingen in de zorgen behandelpraktijk. En daardoor alleen maar aan gezag en geloofwaardigheid bij alle partijen kan winnen. Een andere onorthodoxe oplossingsrichting is het ingrijpend veranderen van de aard van het inspectiewerk. Het is mogelijk met dezelfde hoeveelheid inspecteurs een veel grotere ‘impact’ op de zorgpraktijk te hebben. Namelijk door steekproefsgewijs te controleren en bij overtreding van wetten en geaccepteerde normen hard op te treden en dat via de media en de website openbaar te maken. Dreiging van reputatieschade kan een krachtig voorbehoedmiddel zijn. In Medisch Contact (20 december 2002) heb ik uiteengezet dat de combinatie van het door de inspectie verlangde nieuwe dwangmiddel boetes en het nog meer openbaar maken van bevindingen en ingrijpen een gunstig effect op de kwaliteit van de gezondheidszorg zal hebben. Tot slot is het te overwegen het zorgveld te laten betalen voor het algemeen toezicht, zoals financiële instellingen ook zelf betalen voor het toezicht dat op hen wordt gehouden. Dat is niet zo’n vreemde gedachte, als men in aanmerking neemt dat instellingen ook een commercieel belang hebben bij goed toezicht. Het fungeert immers als keurmerk voor de consument. De te genereren inkomsten kunnen worden gebruikt voor het optimaliseren van het inspectiewerk en het opvullen van lacunes bij het toezicht op zelfstandige behandelcentra.

14


Naar gerechtvaardigde verwachtingen ten aanzien van de inspectie: angel en antenne in de praktijk De functie van de inspectie is gelijktijdig die van angel en antenne in de gezondheidszorg, teneinde de kwaliteit te monitoren en indien en waar nodig af te dwingen. Voor de verschillende betrokken groepen heeft dat specifieke consequenties. De burger en de inspectie “Allen zijn hier om te bekennen dat er iets mis is gegaan. Het moet een fout zijn van ernstige aard, want kijk hoeveel verdiepingen er nodig zijn, hoe hoog het nu al gegroeid is, en hoeveel geld het kost om te proberen fouten te corrigeren.” [2] Geen alziend oog Een bij burgers en politici vaak te hoog gespannen verwachting is dat de inspectie tot in detail zou weten wat zich zelfs in de verste uithoeken van de zorgwereld afspeelt. Als er iets is misgegaan, wordt al snel opgemerkt: “Had de inspectie dat niet kunnen signaleren of liever nog voorkomen?” Dat veronderstelt dat de inspectie permanent alle gezondheidszorginstellingen en hulpverleners de maat neemt. Dat is niet alleen onbetaalbaar, maar ook onwenselijk. Het zou leiden tot onwerkbare situaties waarbij de zorgsector meer tijd kwijt is aan het invullen van formulieren en het afleggen van verantwoording dan aan haar primaire taak: het verlenen van zorg. Een onafhankelijk oordeel De inspectie oordeelt onafhankelijk. Zij adviseert de minister gevraagd en ongevraagd over de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg en de Nederlandse volksgezondheid. De inspecteur is geen risicomijder. Integendeel, hij of zij is daar juist naar op zoek. Inspectiebevindingen kunnen soms haaks staan op het gevoerde beleid, wat aanleiding kan geven tot spanning tussen toezicht en beleid. Belangrijker is dat inspectiebevindingen juist input voor beleid kunnen zijn. In het afgelopen jaar is daarom gewerkt aan een verdere versterking van de beleids-toezichtcyclus, zowel op het operationele niveau door periodieke overleggen als het strategische niveau door de instelling van een beleidstoezichtstaf van directeuren- generaal en inspecteur-generaal onder voorzitterschap van de secretaris-generaal. Toezicht op kwaliteit De burger mag verwachten dat de inspectie erop toeziet dat in instellingen verantwoorde zorg wordt geboden. Om ons als inspectie optimaal van die taak te kunnen kwijten, zijn, zoals ik hiervoor heb betoogd, keuzes nodig. [2]


15

JAARRAPPORT 2002

De instellingen werken volgens de geaccepteerde normen, richtlijnen en standaarden van de beroepsgroepen, die ook zelf verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van haar eigen normen. De inspectie beziet echter ook in hoeverre deze veldnormen, veelal opgesteld door wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren voldoende aansluiten bij de verwachtingen van de burger. Voorts waakt de inspectie over de patiëntenrechten en ziet toe op de naleving van enige tientallen wetten. Eén daarvan is de Kwaliteitswet, die bepaalt dat instellingen zorg dragen voor voldoende kwaliteitsborging in de organisatie door het formuleren van een kwaliteitsbeleid. Dat laatste blijkt, zoals ook vastgesteld is in de door de inspectie in 2002 gepubliceerde Staat van de Gezondheidszorg, in veel gevallen nog niet op een bevredigende manier te gebeuren. Zeven jaar na invoering van de Kwaliteitswet zorginstellingen blijkt slechts vijf procent van de instellingen te beschikken over een kwaliteitsbeleid, dat kan fungeren als waarborg. Als op deze voet wordt doorgegaan, moet de conclusie luiden dat de kwaliteitsborging door instellingen zelf een illusie zal blijken te zijn. De staatssecretaris heeft in het verlengde van de rapportage van de inspectie stappen aangekondigd. Informatieverschaffing over kwaliteit Wat de burger verder mag verwachten, is dat de inspectie haar bevindingen over de kwaliteit openbaar maakt, zowel over de zorg in instellingen als over de kwaliteit van de producten van farmaceutische bedrijven en producenten van medische hulpmiddelen. De inspectie heeft in de afgelopen twee jaar belangrijke stappen voorwaarts gezet als het gaat om het informeren van de burger. Daarbij maakt zij gebruik van de moderne middelen van communicatie. Via www.igz.nl kan iedere belangstellende al sinds enige tijd rapporten en uitgebrachte perscommuniqués over de inspectiebevindingen raadplegen. Daarnaast is de pers in 2002 actiever dan voorheen benaderd. De inspectie heeft het voornemen in de nabije toekomst ook de resultaten van grootschalige onderzoeken in instellingen op internet te publiceren. Het zorgveld en de inspectie Zorgaanbieders mogen van de inspectie eenduidigheid in werkwijzen en oordelen verwachten. Het kan niet zo zijn dat een onderzoek in vergelijkbare instellingen in Groningen en Limburg zonder goede redenen volstrekt anders wordt opgezet. En dat het oordeel over vergelijkbare situaties in de ene plaats heel verschillend is van dat in een andere plaats. Zorgaanbieders mogen daarom ook verwachten dat de inspectie haar onderzoeksmethoden expliciteert. Het zorgveld mag ook duidelijkheid van de inspectie verwachten over wat zij op welke termijn geacht wordt te doen en waarom. De inspectie moet acties die zij van aanbieders verwacht duidelijk en opvallend formuleren, zodat aanbieders exact weten waar zij aan toe zijn.

16


De politiek en de inspectie De Tweede Kamer ontvangt in de regel de rapporten van de inspectie en mag rekenen op de signaalfunctie van de inspectie. De inspectie doet dat door betrouwbare en onpartijdige informatie te geven over de kwaliteit van de volksgezondheid en de gezondheidszorg. Met name bij veranderingen in het gezondheidszorgstelsel, in casu het verminderen van de regelgeving en het toelaten van meer concurrentie, is die monitoringfunctie extra van betekenis. Het belang van de burger bij een goede en toegankelijke gezondheidszorg moet immers door deskundig toezicht afdoende gewaarborgd zijn. De politiek mag ook van de inspectie verwachten dat zij als overheidsorganisatie een maximum aan effectiviteit, met een maximum aan efficiency, nastreeft. En zich daarvoor publiekelijk verantwoordt. Dit jaarrapport is een serieuze poging daartoe. Toezicht als krachtig preventief middel of zoenoffer? “[...] vechten om denken aan sterven te verdrijven met macht die kathedralen klein maakt, want anders zou de duisternis opdoemen, al gaat de menigte die iedere avond weer te lijf, met spilziek zoenoffer van zwakke bloemen”.[3] In het gebouw van ons zorgstelsel heeft iedere partij zijn specifieke rol en opdracht. Die van de inspectie is fungeren als waarborg voor een hoogwaardige en toegankelijke gezondheidszorg door het uitoefenen van effectief toezicht. Hoe goed de inspectie die rol kan vervullen, heeft zij maar in beperkte mate zelf in de hand. Ik heb hier verschillende wegen geschetst die ertoe leiden dat de ‘impact’ van het inspectiewerk (in casu toezicht houden en handhaven) op de kwaliteit van de gezondheidszorg aanmerkelijk sterker kan worden. In het belang van de volksgezondheid. Een intrigerende vraag is: proberen we het falen in de gezondheidszorg te bezweren met, in Larkins woorden, een ‘spilziek zoenoffer van zwakke bloemen’, of hechten we als samenleving werkelijk aan de preventieve werking van krachtig toezicht? Anders gezegd: zijn we bereid ‘lik op stuk’ te geven en de consequenties daarvan te aanvaarden? Prof. Dr. J.H. Kingma Inspecteur-Generaal

[3]


17

JAARRAPPORT 2002

Jaarbericht van de tijdelijke Raad van Advies Op 10 april 2002 installeerde de minister van VWS, op voordracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg[4] (IGZ) en mede op advies van de Commissie-Abeln, een tijdelijke Raad van Advies. De raad startte reeds op 1 januari 2002 met zijn werkzaamheden. Sindsdien is de Inspectie voor de Gezondheidszorg de eerste inspectiedienst met een Raad van Advies. De tijdelijke Raad van Advies heeft twee hoofdtaken. Ten eerste zal de raad tot 1 januari 2005 de leiding van de inspectie bijstaan in de realisering van het kabinetsstandpunt op het rapport van de Commissie-Abeln[5]. Ten tweede zal de raad de weg bereiden voor een permanente adviesraad. De raad functioneerde in het verslagjaar met name als klankbord voor de InspecteurGeneraal en adviseerde hem en direct betrokkenen mondeling en informeel. Een van de hoofdthema’s waarover de raad adviseerde, was de omvorming van de inspectie van ‘silent service’ naar ‘public service’. De raad boog zich in dat kader over de kerntaken van de inspectie, het risicomodel voor een toezichtstrategie, de consequenties van het strategisch akkoord, de positie van de inspectie in het nieuwe zorgstelsel, het Meerjarenbeleidsplan 2003-2006 en de totale voortgang van de implementatie van het rapport van de Commissie-Abeln. In 2002 vergaderde de raad vijfmaal, waarvan éénmaal, zoals in het instellingsbesluit vastligt, met het College van Hoofdinspecteurs. Naast deze inhoudelijke aandachtsgebieden heeft de raad veel tijd besteed aan de uitwerking van zijn taak, rol en werkwijze. Om beter tegemoet te komen aan de inmiddels gegroeide verwachtingen, is de raad van plan om in 2003 zichtbaarder op te treden. Voorjaar 2003 zal een publieksfolder verschijnen over de Raad van Advies. De Raad van Advies Ir. H.J.B.M. Abeln, partner Twynstra Gudde, voorzitter Prof. O.J.S. Buruma, voorzitter raad van bestuur Leids Universitair Medisch Centrum Prof. dr. T.E.D. van der Grinten, hoogleraar Beleid en Organisatie Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam H. Hillman, directeur Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging Prof. dr. J. Pool, oud-bestuurslid Nederlands Patiënten Consumenten Federatie T. Poortenaar-Sikkema, voorzitter GGD Nederland Dr. W.J.M.J. Rutten, apotheker Mr. C.M. Trentelman, secretaris

[4]

Staatscourant 18 januari 2002, nr. 13/ pagina 11.

[5] Op weg naar gezond vertouwen. Advies over de strategie voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Den Haag, mei 2001.

18


1

Kader jaarrapport 2002

1.1

Doel en verantwoording werkzaamheden in 2002

Dit jaarrapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg schetst een beeld van de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg in 2002. Het is opnieuw een omvangrijk boekwerk geworden met de laatste ontwikkelingen in alle sectoren van de zorg, inclusief farmaceutische bedrijven en producenten van medische hulpmiddelen. De omvang van het jaarrapport weerspiegelt de omvang van het zorgveld waar de inspectie op toe moet zien. Missie De inspectie houdt toezicht op de volksgezondheid, en op de kwaliteit en toegankelijkheid van de gezondheidszorg en de rechten van de patiënt. De inspectie handelt vanuit het perspectief van de burger. De inspectie richt zich op problemen die burgers niet zelf kunnen beoordelen of beïnvloeden. Zij moeten kunnen vertrouwen op de kwaliteit en veiligheid van de geboden zorg en producten. Dit wordt gewaarborgd door weten regelgeving; de inspectie ziet toe op naleving hiervan door beroepsbeoefenaren, instellingen en bedrijven (producenten van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen, bloedproducten en weefsels). Daarnaast moeten burgers vrij kunnen kiezen tussen beroepsbeoefenaren en instellingen. De inspectie oordeelt onafhankelijk. Zij rapporteert gevraagd en ongevraagd aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In het jaarrapport legt de inspectie verantwoording af over haar werkzaamheden in 2002. De bevindingen in het rapport zijn gebaseerd op drie soorten toezicht. –

Algemeen toezicht geeft inzicht in de aanwezigheid en werking van kwaliteitssystemen, die er op gericht zijn om vermijdbare risico’s zoveel mogelijk uit te sluiten. Ook ziet de inspectie toe op de doelmatigheid en toegankelijkheid van de zorg, voor zover die de kwaliteit ongunstig beïnvloeden. De inspectie bezoekt daarvoor periodiek zorginstellingen, (farmaceutische) bedrijven en – steekproefsgewijs – beroepsbeoefenaren.

–

Crisis- of interventietoezicht vindt plaats bij ernstige problemen of calamiteiten. De inspectie onderzoekt wat er feitelijk gebeurd is en beoordeelt de werking van het kwaliteitssysteem. Als een calamiteit aanwijsbaar het gevolg is van verwijtbaar handelen, of van een niet (goed) functionerend kwaliteitssysteem, dan treedt de inspectie op. De instelling of beroepsbeoefenaar moet meestal binnen een bepaalde termijn zelf adequate maatregelen nemen. In het uiterste geval kan de inspectie een

19

JAARRAPPORT 2002

bevel tot sluiting geven of de minister adviseren maatregelen af te dwingen. Op basis van de bevindingen kan de inspectie besluiten om een tuchtklacht in te dienen; bij het vermoeden van een strafbaar feit, kan de inspectie het Openbaar Ministerie inschakelen. –

Thematisch toezicht richt zich op één aspect van de zorg op landelijk of regionaal niveau. In 2002 zijn bijvoorbeeld thematische rapporten verschenen over farmaceutische zorg in verzorgingshuizen, en over kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen. Aanleiding voor thematisch onderzoek zijn vaak signalen over falende zorg of mogelijk risicovolle (be)handelingen of bijzondere maatschappelijke aandacht voor onderdelen van de zorg.

1.2

Leeswijzer voor het jaarrapport

Wie een snel overzicht zoekt van de stand van zaken in de zorg, kan de inhoudsopgave van dit jaarrapport lezen. De titels geven de conclusies van de paragrafen weer. De hoofdstukken 2 en 3 gaan over respectievelijk toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. De onderwerpen zijn instellingsoverstijgend: ze signaleren landelijke of regionale ontwikkelingen of verbeteringen ten opzichte van vorige jaren. Hoofdstuk 4 heeft veiligheid als centraal thema. Dit hoofdstuk bevat onder andere de meldingen en calamiteiten die de inspectie in 2002 heeft ontvangen. De resultaten van toezicht op specifieke weten regelgeving staan in hoofdstuk 5. Hieronder vallen bijvoorbeeld de Wet BIG, de Wet BOPZ, de Wet op de orgaandonatie en het repressieve toezicht op de farmacie en medische technologie. Hoofdstuk 6 over klachten tuchtrecht, bevat ook de cijfers over tuchtuitspraken in 2002. Internationale activiteiten van de inspectie komen in hoofdstuk 7 aan bod. Dit jaarrapport vervult tevens de functie van jaarverslag voor de inspectie. In hoofdstuk 8 schetst de inspectie de organisatieontwikkeling voor de komende jaren, en legt zij verantwoording af over de inzet van mensen en middelen.

20

2


Toegankelijkheid van de zorg ALGEMEEN

2.1

Zorgvernieuwing en AWBZ Bevindingen en conclusies inspectie

Per 1 april 2003 worden de nieuwe plannen voor de zorgvernieuwing ingevoerd. De veranderingen in de AWBZ hebben vooral betrekking op vraaggestuurde zorg, functiegerichte aanspraken en ketenzorg. Toelichting De komende vernieuwing van de AWBZ houdt rekening met de trend om steeds meer zorg buiten de instellingen te verlenen. Dit heet extramuralisering van de zorg. Veel nu nog intramurale zorg kan op een andere wijze geleverd worden. Daarnaast wordt veel zorg geleverd vanuit een AWBZ-brede persoonsgebonden-budgetregeling (PGB). Ook worden meer instellingen toegelaten om de verschillende soorten zorg aan te bieden. In het bijzonder in de ouderenzorg is in 2002 op veel plaatsen vooruitgelopen op de nieuwe ontwikkelingen binnen de AWBZ. Voor het oplossen van de wachtlijsten zijn financiële middelen vrijgemaakt en ingezet voor onorthodoxe maatregelen. Daardoor vond vooral verschuiving van zorgsoorten plaats. In verzorgingshuizen werd in toenemende mate verpleeghuiszorg gegeven, terwijl steeds meer cliënten verzorgingshuiszorg en/of verpleeghuiszorg aan huis kregen. Deze verschuiving heeft geleid tot verzwaring van de zorg bij instellingen die langdurige zorg leveren aan ouderen. In verzorgingshuizen is de zorgzwaarte met name sterk toegenomen, doordat er ouderen verblijven met complexe somatische en psychogeriatrische problematiek. In de praktijk ontstaan door deze verschuiving nieuwe knelpunten, bijvoorbeeld in de beschikbaarheid van, en afstemming in, de medische zorg. Ook de deskundigheid van verzorgend personeel is niet voldoende toegesneden op deze nieuwe situatie. Al deze ontwikkelingen maken het toezicht complexer. Vervolgacties In de loop van 2003 wordt verder duidelijk of het toezicht op de Regionale Indicatie Organen aan de inspectie wordt opgedragen.

21

JAARRAPPORT 2002

P R E V E N T I E , P U B L I C H E A LT H E N R A M P E N G E N E E S K U N D E

2.2

Telefonische bereikbaarheid GGD’s verbeterd Bevindingen en conclusies inspectie

In 2002 waren er 41 GGD’s, die in totaal op 46 nummers zijn gebeld. Bij 40 van de 46 gebelde nummers was de dienstdoende arts voor problematiek op het gebied van infectieziekten binnen dertig minuten te bereiken. Bij 24 nummers was direct een artsinfectieziekten beschikbaar, en bij 6 nummers was die arts in de achterwacht bereikbaar. Bij de overige 13 gebelde nummers moest de dienstdoende arts de kennis uit landelijke protocollen halen en anders gaan shoppen bij bekende infectieziekteartsen of bij de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI). Drie nummers waren in het geheel niet bereikbaar. De onderzoeksresultaten waren aanzienlijk beter dan in 2001. De inspectie is van mening dat voor de 24-uursbereikbaarheid-infectieziekten direct of via de achterwacht een arts-infectieziekten beschikbaar moet zijn. Toelichting GGD’s hebben een belangrijke taak bij preventie en bestrijding van infectieziekten op grond van de Infectieziektenwet en de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV). Vaak is het essentieel al in een vroeg stadium de GGD erbij te betrekken om verdere verspreiding van infectieziekten te beperken of te voorkomen. Mede op grond van de specifieke kennis kan een arts-infectieziekten bepalen of maatregelen moeten worden genomen. In 2001 heeft de inspectie de bereikbaarheid voor dit onderwerp ook onderzocht via het thematisch toezicht Bereikbaarheid GGD’s buiten kantooruren[6]. Toen bleken 42 diensten in eerste instantie buiten kantooruren niet bereikbaar. De diensten zijn tijdens kantooruren direct op de hoogte gesteld en de bereikbaarheid is enkele dagen later opnieuw getoetst. Uiteindelijk waren alle diensten bereikbaar. Voorts was het thematisch toezicht van 2001 aanleiding om de bereikbaarheid buiten kantooruren op te nemen in het algemeen toezicht op GGD’s. De inspectie adviseert om de bereikbaarheid voor de arts-infectieziekten, eventueel met een aantal GGD’s, gezamenlijk te regelen. Dit onderwerp wordt uitgebreid beschreven in de rapportage over algemeen toezicht GGD’s, die in de loop van 2003 zal verschijnen. Vervolgacties Ook in 2003 zal de bereikbaarheid onderdeel zijn van het algemeen toezicht.

[6]

Bereikbaarheid van de GGD’s buiten kantooruren. Den Haag, februari 2002.

22



2.3

Drempels in de toegankelijkheid van de huisartsenzorg Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie heeft een aantal incidenten in de zorg die tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten plaatsvonden, in onderzoek genomen. Deze incidenten zijn terug te voeren op de schaalvergroting bij de huisarts. Veel signalen over de toegankelijkheid van de centrale huisartsenposten en de telefonische bereikbaarheid van zowel deze posten als de individuele huisartsenpraktijk, zijn terug te voeren op het ontbreken van normen – of de implementatie daarvan – bij de beroepsgroep. Toelichting –

In de samenleving is veel onrust ontstaan (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Informatie- en Klachtenbureaus Gezondheidszorg (IKG), meldingen van burgers aan de inspectie) over de toepassing van 0900-nummers in de huisartsenpraktijk en bij grootschalige dienstenstructuren. Gebruikmaking van 0900-nummers kan voordelen bieden voor de informatievoorziening en de praktijkorganisatie. Problemen in deblokkering, wachtrijproblemen bij overbelasting en de kostenaspecten van dergelijke nummers hebben echter tot onrust geleid. Op aandringen van de inspectie heeft de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) een standpunt geformuleerd over de bereikbaarheid van huisarts en dienstenstructuur via een regulier telefoonnummer. De LHV heeft dit standpunt breed kenbaar gemaakt aan haar achterban. Omdat de signalen over problemen met 0900-nummers desondanks toenamen, heeft de inspectie een circulaire[7] naar alle huisartsen gestuurd, waarin nogmaals op het standpunt is gewezen.

–

In de huisartsgeneeskunde is triage een belangrijk instrument bij het vervullen van de rol van selecterende poortwachter. Hierbij inbegrepen is het geven van zelfzorgadvies. Het is dus een onlosmakelijk onderdeel van het huisartsenwerk. Triage vindt momenteel buiten de huisartsenpraktijk plaats in grootschalige organisatiestructuren en niet langer binnen de huisartsenpraktijk door het team van huisarts en doktersassistente samen, met kennis van de achtergronden, ziektebeelden en familiehistorie. Deze taakverschuiving is ook waarneembaar in andere geledingen van de zorg, zoals asielzoekerscentra, afdelingen eerste hulp van ziekenhuizen, penitentiaire inrichtingen en tandheelkunde. Voorbeelden in de huisartsenzorg zijn de centrale huisartsenposten en ook de Callcenters, die vooral dit jaar tot ontwikkeling zijn gekomen. Hun doel is om tijdens het reguliere spreekuur en eventueel tijdens de diensten de spreekuurdruk op de huisarts te verminderen. In externe Callcenters[8] wordt alleen triage verricht en advies voor zelfhulp aan de patiënt gegeven. Integrale huisartsenzorg

[7]

Circulaire 2002-12-IGZ: Telefonische bereikbaarheid (huisartsen).

[8]

Een extern Callcenter levert geen integrale huisartsenzorg onder regie van de eigen huisartsen.

23

JAARRAPPORT 2002

wordt daar niet geleverd. Het grootste externe Callcenter is een activiteit van zorgverzekeraar Achmea en is buiten de regie van de huisarts ontstaan. Achmea wil dit Callcenter ook aanbieden als triage-instrument aan centrale huisartsenposten en aan andere zorgverzekeraars. De inspectie beschouwt dit als een risicovol experiment. Ook hier ontbreekt een duidelijke normstelling van de beroepsgroep van huisartsen. Kenmerkend voor het uitvoeren van triage is, dat substitutie van taken plaatsvindt van arts naar doktersassistente, verpleegkundige of paramedicus. Deze beroepsgroepen functioneren dan op het deskundigheidsgebied van de arts. Van verantwoorde zorg is alleen dán sprake als wordt voldaan aan een aantal voorwaarden die voortvloeien uit de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Het werk moet geprotocolleerd, gesuperviseerd en ingebed en geborgd zijn in een kwaliteitssysteem. Bovendien moeten beroepsgroepen (opdrachtgever en opdrachtnemer) het eens zijn over de ‘protocolleerbaarheid’. De inspectie heeft terzake duidelijk geadviseerd aan de Landelijke Werkgroep aansturing Praktijkverpleegkundige (LWaP) die is samengesteld door GGD-Nederland en bestaat uit de Stichting Medische Opvang Asielszoekers (MOA), de LHV en zorg verzekeraar VGZ. Dit heeft geleid tot een set van voorwaarden en standaarden waarmee substitutie van taken bij de toegeleiding naar de arts veilig kan plaatsvinden. Op een symposium is dit kenbaar gemaakt aan het veld en aansluitend is een traject van implementatie ingestoken. Dit kan als voorbeeld dienen voor de andere geledingen in de zorg waar substitutie wordt doorgevoerd. Uitgangspunten inspectie De inspectie is van mening dat de toegankelijkheid pas zal verbeteren als de beroepsgroep van huisartsen eenduidige normen ontwikkelt voor de bereikbaarheid van huisartsen tijdens kantooruren en tijdens diensten die plaatsvinden in grootschalige structuren. De inspectie roept de huisartsen en in het bijzonder de beroepsvereniging op om, in samenspraak met andere betrokken partijen, normen te ontwikkelen die maatschappelijk draagvlak hebben. In afwachting daarvan zal zij bij het toezicht vasthouden aan de volgende uitgangspunten: –

De huisarts is zelf verantwoordelijk om zijn praktijk zo te organiseren dat sprake is van verantwoorde zorg. De telefonische bereikbaarheid dient zo te worden georganiseerd dat geen drempels worden opgeworpen in de toegankelijkheid. De huisarts blijft verantwoordelijk voor een goede bereikbaarheid, ook als hij zijn diensten verricht via een centrale huisartsenpost. Hij kan zich bij eventuele calamiteiten door tekortschietende bereikbaarheid niet verschuilen achter onvolkomenheden van een 0900-faciliteit of door te weinig telefooninzet.

24

–


Triage is een integraal onderdeel van de huisartsenzorg. Het selecteren van klachten en patiënten en het geven van zelfzorgadviezen behoort tot het deskundigheidsgebied van de huisarts. Triage, ook als deze functie wordt gedelegeerd, blijft de verantwoordelijkheid van de huisarts waarmee de patiënt een behandelovereenkomst heeft.

–

Triage door een extern Callcenter is een brug te ver. De huisarts kan zijn verantwoordelijkheid voor de continuïteit en toegankelijkheid van de zorg niet waarmaken indien de triage selectief uit de zorg is gehaald en bij een externe organisatie is ondergebracht waar geen integrale huisartsenzorg wordt geleverd. De afstand in fysieke en overdrachtelijke zin is hiervoor te groot. De huisarts die triage heeft uitbesteed aan een extern Callcenter, blijft verantwoordelijk voor de zorg. Vervolgacties

De inspectie is intensief in overleg met de LHV en andere partijen om aan te sporen tot normontwikkeling. Indien deze normen achterwege blijven, zal zij jurisprudentie afdwingen door bij calamiteiten de bovenvermelde uitgangspunten te laten toetsen door de tuchtrechter. 2.4

Toegankelijkheid van huisartsenzorg voor asielzoekers goed Bevindingen en conclusies inspectie

De Medische Opvang Asielzoekers (MOA) is in de meeste gevallen goed toegankelijk. Iets minder dan de helft van de MOA’s is buiten de spreekuren, maar binnen kantoortijden, niet rechtstreeks toegankelijk. De inspectie vindt het opwerpen van een extra drempel, vaak via de beveiliging, overdag niet nodig. Hoewel de toegeleiding door de MOA naar de huisarts op dit moment in de praktijk verantwoord plaatsvindt, maakt de inspectie zich ook zorgen. De kwaliteit van de toegeleiding is onvoldoende geborgd; afspraken zijn te vaak alleen mondeling gemaakt en worden niet schriftelijk vastgelegd. Bij twee MOA’s bleek de toegankelijkheid van de huisarts niet goed. Toelichting In de tweede helft van 2002 bracht de inspectie 55 onaangekondigde ‘bliksembezoekjes’ aan de MOA’s. Daarnaast werden – wél aangekondigd – twintig MOA’s diepgaander onderzocht. Met de bliksembezoekjes werd nagegaan of de medische opvang toegankelijk is. Aanleiding voor deze onderzoeken waren een aantal incidenten in 2001 en 2002, en ook een aantal klachten. Er was twijfel ontstaan over de kwaliteit van de toegeleiding naar de reguliere zorg; de inspectie vroeg zich af of de MOA geen extra drempel in de toegang tot de huisarts was geworden.

25

JAARRAPPORT 2002

Van de bij het thematisch onderzoek bezochte MOA’s bleek iets meer dan de helft direct toegankelijk. Een drietal MOA’s was gedurende een gedeelte van de dag niet toegankelijk, zes waren via de beveiliging of beheerder toegankelijk. Bij twee centra voor aanvullende opvang (AVO) speelde de MOA geen rol. De toegeleiding door de praktijkverpleegkundige naar de huisarts vindt op dit moment in de meeste centra verantwoord plaats. Hierbij moet een uitdrukkelijke kanttekening worden geplaatst. De toegeleiding is té zeer afhankelijk van inzet en betrokkenheid van de individuele medewerkers. In veel gevallen werken praktijkverpleegkundigen en huisarts al langere tijd samen en is een verantwoorde samenwerking ontstaan, maar borging door schriftelijke afspraken, checklisten en protocollen heeft nog amper plaatsgehad. De toegang tot de huisarts bleek in de meeste gevallen goed. In twee centra was het gedurende een aantal dagdelen niet mogelijk om de huisarts in te schakelen; in spoedeisende gevallen verwijst de huisarts telefonisch door naar de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) van het ziekenhuis. Vervolgacties Al gedurende het afgelopen jaar was de MOA-organisatie doende om de toegeleiding te verbeteren en te borgen. Hiervoor is een instrumentenset ontwikkeld. Toegang tot de zorg en het waarborgen van de kwaliteit van de MOA blijft een punt van aandacht voor de inspectie. Daarom is hierover overleg met de MOA-organisatie. De MOA’s die onvoldoende toegankelijk bleken en waar kanttekeningen bij de kwaliteit van de toegeleiding werden geplaatst, worden in 2003 opnieuw bezocht. Ditzelfde geldt voor de twee centra waar zich knelpunten in de huisartsenzorg voordoen. 2.5

Defibrilleren met de Automatische Externe Defibrillator niet langer een aan artsen voorbehouden handeling Bevindingen en conclusies inspectie

Elke burger mag voortaan defibrilleren met een Automatische Externe Defibrillator (AED). In januari 2002 adviseerde de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg de minister om het toepassen van de AED niet langer als voorbehouden handeling aan te merken en de Wet BIG op dit punt te wijzigen. Toelichting Met behulp van een AED kan het hart van mensen met een acute hartstilstand weer op gang worden gebracht. Defibrilleren was tot 2002 een voorbehouden handeling. De minister heeft het advies om de Wet BIG op dit punt te wijzigen, overgenomen.

26


Met de inspectie is afgesproken dat zij de Wet BIG voor de handeling defibrilleren met een AED niet zal handhaven. Vervolgacties Aangezien het effect van het defibrilleren verbetert wanneer de leek-hulpverlener naast het defibrilleren ook de basisvaardigheden van een reanimatie beheerst, is met het ministerie nagegaan op welke wijze de gebruiker van de AED hiervan kan worden overtuigd, zonder dit onmiddellijk tot staand beleid te verheffen. Aan het einde van dit verslagjaar was hierover nog geen duidelijkheid. 2.6

Getrainde leek als first responder is geen oplossing voor lacunes in de extramurale spoedeisende hulpverlening Bevindingen en conclusies inspectie

Lacunes in de reguliere spoedeisende hulpverlening moeten binnen de gezondheidszorg zelf worden opgelost. Het opnemen van de getrainde leek als first responder in de reguliere spoedeisende medische hulpverlening is geen optie. Toelichting Tengevolge van het ‘vrijgeven’ van het defibrilleren met de AED is de first-responderdiscussie wederom in alle hevigheid opgelaaid. Brandweer en Rode Kruis confronteerden de inspectie met het voornemen de first-responder-functie op zich te gaan nemen, met name op die plaatsen waar de ambulance er niet in slaagt binnen 15 minuten ter plaatse te zijn. De centrale post ambulancevervoer (CPA) zou daarbij de opdracht krijgen om bij een 112-melding niet alleen de ambulance naar de melder te dirigeren, maar ook de brandweer of het Rode Kruis. Naar aanleiding hiervan is binnen de inspectie en met het ministerie nogmaals de discussie gevoerd of de getrainde leek als first responder in de reguliere spoedeisende medische hulpverlening moet worden opgenomen. Beiden zijn van mening dat dit niet moet gebeuren, omdat elke burger die via 112 een beroep doet op de gezondheidszorg recht heeft op professionele medische zorg, en niet op hulp van leken. Dit is wettelijk zo bepaald. Lacunes in de reguliere spoedeisende hulpverlening, zoals bijvoorbeeld het niet-halen van de 15-minuten-bereikbaarheidsgrens, moeten binnen de gezondheidszorg zelf worden opgelost. Dat gebeurt ook. Aan het einde van dit verslagjaar legde het RIVM de laatste hand aan een landelijk ambulancespreidingsplan dat erin zal voorzien dat zoveel mogelijk burgers binnen 15 minuten spoedeisende medische (ambulance)zorg krijgen. Inmiddels is komen vast te staan dat de levenskansen van bepaalde categorieën ernstig zieke patiënten aanzienlijk beter zijn indien de spoedeisende medische hulp binnen 8 minuten ter plaatse arriveert. De patiënten met een acute hartstilstand behoren tot

27

JAARRAPPORT 2002

één van deze categorieën. Berekeningen van het RIVM tonen aan dat het merendeel van de burgers op dit moment reeds binnen 8 minuten spoedeisende ambulancezorg krijgt. Vervolgacties De inspectie zal erop toezien dat met een efficiëntere inzet van ambulances meer burgers binnen de 8 minuten bereikt zullen worden, en dat de resterende lacunes zullen worden opgevuld vanuit de reguliere gezondheidszorg. BLS-getrainde leken, met of zonder AED, kunnen te allen tijde een waardevolle aanvulling zijn op de reguliere zorg. 2.7

Veel verschillen in aanpak van wachttijden ziekenhuizen Bevindingen en conclusies inspectie

Wachttijden verschillen sterk tussen instellingen, specialismen en regio’s. Geen van acht onderzochte ziekenhuizen bleek alle zorg binnen de Treeknorm[9] te leveren. Opgegeven oorzaken zijn: ongelijke werkbelasting, onnodig werk, inefficiënte organisatie, werkwijze en planning, een blokkade op herallocatie, weinig samenwerking en een te hoog ziekteverzuim. Problematische wachttijden krijgen in ziekenhuizen minder aandacht dan nodig zou zijn om de Treeknorm te halen. In sommige gevallen leidt dit tot onaanvaardbare wachttijden en weigering van acute patiënten. Toelichting In april 2001 heeft de minister gevraagd om een verkenning naar de praktijk van de wachttijden bij ziekenhuizen en zorgverzekeraars. De verkenning is uitgevoerd bij acht ziekenhuizen en vijf verzekeraars. Een gezamenlijk rapport[10] verscheen in 2002. Door de demografische ontwikkeling en de ontwikkeling van de medische technologie neemt de zorgvraag toe. De zorgverzekeraars hebben niet altijd aandacht voor deze ontwikkelingen, aldus de onderzochte ziekenhuizen. Zorgaanbieders zouden zich daarop moeten voorbereiden, maar dat gebeurt sporadisch en te geïsoleerd. Mogelijkheden blijven onbenut doordat het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) nieuwe vormen van efficiëntere zorg traag vertaalt in reële tarieven. Zorgvernieuwingsprojecten kunnen de instroom bevorderen, dankzij afspraken over een geprotocolleerde indicatiestelling, geprotocolleerde bepaling van de urgentie en educatie van patiënten en mantelzorgers. Dit blijkt onnodige medisch specialistische consumptie af te remmen. De indicatiestelling is echter vaak een zaak van de individuele arts en kent een grote inter-doktervariatie. De praktijk van indicatiestelling en urgentiebepaling is geen onderwerp van intercollegiale toetsing of visitatie. [9]

Streefnormen voor toegangstijden en wachttijden voor

[10] Wachttijden in ziekenhuizen. Verslag van een verken-

curatieve zorg, die gelden voor huisarts, paramedische

ning naar de praktijk van ziekenhuizen en verzekeraars.

zorg of ziekenhuisspecialist.

VWS/IGZ, mei 2002.

Corry Ketelaars, projectleider Gefaseerd toezicht, over gefaseerd toezicht “Het project Gefaseerd toezicht is gestart

Sterk punt van dit project is de grote

met een globaal beeld over hoe gefaseerd

betrokkenheid van medewerkers. Iedereen

toezicht er uit zou kunnen zien. In het afge-

heeft er wel een mening over. Het project-

lopen jaar bleek een en ander toch veel com-

model en de uitgangspunten staan nauwe-

plexer dan vooraf werd ingeschat. Het project

lijks ter discussie. Alle clusters hebben het

is heel omvangrijk en bestaat uit allerlei

afgelopen jaar gewerkt aan een inspectie-

elementen die niet eerder door de inspectie

formulier. Een aantal staat te trappelen om

ontwikkeld zijn. Dan heb ik het over risico-

te beginnen. Daar tegenover staat dat een

profielen, inspectieformulieren, wegings-

aantal essentiële elementen nog moet

modellen, kwaliteitskaarten. De impact van

worden uitgewerkt. Door de invoering van

het project Gefaseerd toezicht zowel voor

gefaseerd toezicht verschuift de visie op het

intern en extern is gigantisch. Daar komt bij

algemeen toezicht van (mede) bewaker van

dat ‘het veld’ ook nog zal moeten wennen

de kwaliteit van zorg naar opspoorder van

aan de nieuwe digitale vragenlijsten van de

risico’s. Aan een paar kritische randvoor-

inspectie. Vraagstukken als administratieve

waarden moet nog worden voldaan. Het

lastendruk, verhouding met kwaliteits-

draagvlak intern en extern is nog fragiel.

jaarverslag, het eventueel vrijstellen van

Laten we niet te hard van stapel lopen en

gecertificeerde instellingen en open-

de lat in het begin niet te hoog leggen, we

baarheid van hoog/laag risico instellingen

staan nog aan het begin van een jarenlang

dringen zich op.

ontwikkelingsproces!”

30


Figuur 2.1 Bepaalt de urgentie de plaats op de wachtlijst?

a

Staf

b

Arts-assistenten

c

Verpleegkundigen

d

Medisch specialisten

e

Bestuur medische staf

f

Middel management

g h -5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

Toelichting Onder de nullijn het aantal (groeps-)gesprekken waarin eensluidend geconcludeerd werd dat de medische urgentie niet van invloed was voor de plaats op de wachtlijst. De onderzochte ziekenhuizen staan aangegeven als a t/m h.

Het personeelsbeleid in de meeste van de acht onderzochte ziekenhuizen is nog in ontwikkeling. Daling van één procent van het ziekteverzuim levert meer menskracht op dan er tekort is. Een imago als zorgaanbieder die goede kwaliteit levert, blijkt bevorderend voor het aantrekken en behouden van verpleegkundig personeel én medisch specialisten. Ondanks de ruimere budgettaire mogelijkheden sinds 2001, worden toegestane functieplaatsen voor nieuwe medisch specialisten spaarzaam ingevuld vanwege onzekerheid over de financiële toekomst. De regie van zorgkantoren heeft nog onvoldoende geleid tot de vereiste toename van de capaciteit voor intramurale opvang in de care-sector. Er bestaat draagvlak voor het streven om de toegankelijkheid van de ziekenhuiszorg binnen de Treeknorm te brengen. Dit geldt ook voor de mogelijkheid om zowel ziekenhuis als zorgverzekeraar daarop af te rekenen. De rol van het management bij de aanpak van de te lange wachttijden is doorslaggevend. Resultaten bij het verkorten van de wachttijden waren in de onderzochte ziekenhuizen nog te weinig zichtbaar. In zeven van de acht ziekenhuizen is de aanpak een zaak van geïsoleerd opererende afdelingen. Regionale afstemming of regie zou hierbij een grotere rol kunnen spelen. De regie waartoe zorgverzekeraars zich hebben verplicht, is niet omschreven. Parate kennis over de eigen wachttijden en de mate waarin die problematisch zijn, is in ziekenhuizen dun bezaaid.

31

JAARRAPPORT 2002

Vervolgacties Het ministerie en de inspectie zullen, ieder voor zich, vervolg geven aan dit gezamenlijke project. De minister heeft in haar brief van 30 mei 2002 aan de Tweede Kamer aangekondigd de incentive-structuur te richten op de gewenste resultaten. Deze zijn: wachttijden binnen de Treeknorm, een laag ziekteverzuim en een gestroomlijnd behandelingsproces (een redesigned business process). Instellingen die op deze punten goed presteren, zullen daarvoor ook moeten worden beloond. Het ministerie wil voor dit doel samen met partijen komen tot goede prestatie-indicatoren. Verder wijst de minister op de noodzaak van reële ramingen, aanpassing van het aanbod en uitgaven voor de zorg. De inspectie bereidt een aanpassing van haar toezichtinstrumentarium voor. Inzet en aanpak om problematische wachttijden te voorkomen of te bestrijden zal onderdeel worden van het systematische algemene toezicht op ziekenhuizen. 2.8

Inspectie stelt minimumeisen aan kwaliteit van kleine ziekenhuizen Bevindingen en conclusies inspectie

Wanneer de kwaliteit van zorg in kleine ziekenhuizen onder het minimumniveau dreigt te zakken, moet de inspectie ingrijpen. Daarbij is een integrale beoordeling van kwaliteit en toegankelijkheid aan de orde. Toelichting De inspectie is in 2002 op verschillende plaatsen intensief betrokken geweest bij de problematiek van kleine ziekenhuizen. Daarbij hebben steeds twee belangrijke aspecten een rol gespeeld: enerzijds de noodzaak om tenminste aan minimale eisen van kwaliteit te kunnen blijven voldoen en anderzijds het belang van een goede bereikbaarheid van de ziekenhuisvoorziening voor de lokale bevolking. In het verslagjaar is de inspectie betrokken geweest bij dit soort processen in ziekenhuizen in Oldenzaal, Velp, Emmeloord en Lelystad, Zierikzee, Goes en Vlissingen, Noord-Brabant (Breda-Oosterhout), Noord-Limburg en Oostelijk Zuid-Limburg. Kleine ziekenhuizen zien zich in toenemende mate geconfronteerd met ontwikkelingen die het voortbestaan als zelfstandige organisatie bemoeilijken. De uitkomsten van de budgetsystematiek zijn ongunstiger voor kleine dan voor grote ziekenhuizen. De verruiming van de budgettaire mogelijkheden vormde tot voor kort een belangrijke stimulans voor fusies van ziekenhuizen. De Tweede Kamer en de minister hebben zich uitgesproken tegen deze voortgaande tendens van concentratie en schaalvergroting in de ziekenhuiswereld. Er wordt onderzocht op welke wijze kan worden bevorderd dat het kleine ziekenhuis als basisvoorziening kan worden behouden. Dit is vooral in rurale gebieden van belang voor de bereikbaarheid van ziekenhuiszorg.

32


Door tekorten op de medische en verpleegkundige arbeidsmarkt zijn bepaalde vacatures in de gezondheidszorg momenteel moeilijk te vervullen. Dit geldt onder anderen voor kinderartsen, arts-assistenten niet-in-opleiding (AGNIO) en gespecialiseerde verpleegkundigen voor kindergeneeskunde, intensieve zorg en eerste hulp. Kleine ziekenhuizen hebben door de krapte op de arbeidsmarkt grote problemen om de kwaliteit en de continuïteit van zorg te garanderen. De inspectie kan in specifieke situaties, waarbij de kwaliteit van zorg onder het minimumniveau dreigt te zakken, niet anders dan adviseren om de bedreigde afdeling te sluiten. Op diverse plaatsen hebben zich in het verslagjaar dan ook tijdelijke sluitingen van kinderafdelingen en afdelingen voor spoedeisende hulp voorgedaan. Daarnaast zijn functies van kleine ziekenhuislocaties, min of meer noodgedwongen, geconcentreerd in andere locaties van het fusieziekenhuis. Bij concentratie van de klinische kindergeneeskunde wordt de klinische verloskunde meestal ook geconcentreerd vanwege de noodzakelijke beschikbaarheid van een kinderarts voor de neonatale zorg. Deze bewegingen hebben bijna zonder uitzondering geleid tot het ontstaan van spanningsvelden. Daarin namen de lokale bevolking, de verwijzers van het ziekenhuis en politieke actoren stelling tegen de voorgenomen plannen van het management van het ziekenhuis. De handhaving van de kwaliteit van zorg kwam daarbij niet zelden te staan tegenover het handhaven van de bereikbaarheid. Dit terwijl beide aspecten van kwaliteit niet los van elkaar kunnen worden beschouwd. Vervolgacties De inspectie zal zich blijven inzetten om beide aspecten van kwaliteit in de specifieke situaties integraal te beoordelen.

C

asus IJsselmeerziekenhuizen

Het fusieproces van de IJsselmeerziekenhuizen in de provincie Flevoland, met locaties in Lelystad en Emmeloord, baarde veel opzien. De sterke wens van de bevolking en de politiek om de locatie Emmeloord in zijn volle omvang als basisziekenhuis te behouden, bleek niet haalbaar. De bezetting van verschillende disciplines was onvoldoende. Het bleek niet mogelijk, mede door de afstand tussen de beide locaties, om te komen tot een kwalitatief verantwoorde samenwerking met de locatie Lelystad. Al in 1990 vond de formele fusie plaats. Tot een zorginhoudelijke fusie is het nooit gekomen. Gepresenteerde plannen werden niet verder uitgewerkt vanwege cultuurverschillen, onwil en onvoldoende sturing vanuit de raad van bestuur. De inspectie had al langer bemoeienis met de IJsselmeerziekenhuizen, met name over de onvoldoende afbakening van zorg en het functieverdelingsplan voor de beide locaties. Daarnaast was sprake van toenemende communicatiestoornissen binnen de organisatie en van een organisatorische en bestuurlijke chaos. Dit was reden voor de inspectie om de minister tot tweemaal toe te adviseren

33

JAARRAPPORT 2002

om de IJsselmeerziekenhuizen een aanwijzing te geven. De IJsselmeerziekenhuizen kregen een verbod opgelegd om richtinggevende besluiten te nemen. Ook werd een commissie van onafhankelijke deskundigen ingesteld. Zij kreeg de opdracht om te adviseren over de haalbaarheid van het behoud van de vijf basisfuncties in Emmeloord en de samenstelling van de raad van bestuur en de raad van toezicht. De voorzitter van de raad van bestuur stapte op.

Het advies van de commissie, dat half augustus 2002 werd gepresenteerd, was helder. De commissie was van mening dat alleen één ziekenhuis met twee locaties de verlangde continuïteit kon waarborgen. Zij achtte het onmogelijk om de locatie Emmeloord in volle omvang als basisziekenhuis te behouden. Polikliniek en dagbehandeling achtte de commissie in Emmeloord heel goed mogelijk, en ook behandeling van ‘low care patiënten’. Dit was voor de inwoners van Emmeloord en een deel van de huisartsen aldaar niet acceptabel. Reden om politieke krachten te mobiliseren om Emmeloord toch als basisziekenhuis te behouden. De inspectie vond de kwaliteit van zorg in deze situatie ernstig bedreigd en adviseerde de minister om een tweede aanwijzing te geven. De voorzitter van de raad van toezicht stapte op. De raad van toezicht was door het eerder vertrek van verschillende leden al fors uitgedund. Er ontstond een chaotische situatie, waardoor de organisatie in wezen niet meer bestuurd werd. Vanaf de werkvloer bereikten de inspectie duidelijk signalen dat sprake was van een zodanige onduidelijke situatie, dat dit direct invloed had op de patiëntenzorg. Inspectie geeft bevel De inspectie heeft op grond van deze situatie via een bevel een opnamestop voor beide locaties afgedwongen. In Lelystad werd spoedig voldaan aan de eisen voor het opheffen van het bevel. De locatie Emmeloord kreeg een nieuw bevel tot opnamestop. Ook dit bevel kon na een korte periode worden opgeheven omdat ook daar aan de door de inspectie gestelde eisen was voldaan. Beide ziekenhuizen functioneerden aan het einde van het verslagjaar weer.

34


VERPLEGING, VERZORGING EN THUISZORG

2.9

Convenant verzorgingshuizen met huisartsen Bevindingen en conclusies inspectie

De aanbevelingen in het inspectierapport Medische zorg onder druk[11] en de regionale initiatieven die in gang zijn gezet, zullen naar verwachting leiden tot verbeteringen in de kwaliteit van de medische zorg in verzorgingshuizen. Toelichting De inspectie heeft veel signalen ontvangen over de druk op de huisartsenzorg in verzorgingshuizen, enerzijds door een tekort aan huisartsen en anderzijds door de toename van de zorgbehoefte van de bewoners. In de stad Utrecht had dit tot gevolg dat huisartsen vanaf 1 april 2002 weigerden om nieuwe bewoners in te schrijven. Dit standpunt leidde tot gesprekken met het Zorgkantoor, het regionaal overkoepelend orgaan van de zorgaanbieders en de Regionale Huisartsen Vereniging (RHV). De oplossing is gevonden in een convenant. Hierin is vastgelegd dat uit de ABWZ-gelden, via de zorg-op-maat-beleidsregel, een extra vergoeding wordt verstrekt van 450 euro per jaar. Dit bedrag wordt berekend per ziekenfondsverzekerde bewoner van een verzorgingshuis met een indicatie voor (aanvullende) verpleeghuiszorg. De huisartsen worden geacht één à twee keer per jaar het multidisciplinaire overleg voor bewoners bij te wonen. Vervolgacties De totstandkoming van multidisciplinaire zorgplannen is onderdeel van het algemeen toezicht 2003 van verzorgings- en verpleeghuizen.


2.10

Integrale afspraken ter verbetering van crisisopvang GGZ Amsterdam Bevindingen en conclusies inspectie

Portocabines als tijdelijke screeningsruimte voor psychiatrische patiënten in crisis bleken onvoldoende te zijn toegerust om een veilig verblijf voor patiënten en personeel te kunnen garanderen. Daarnaast bleken patiënten niet snel genoeg doorgeplaatst te kunnen worden. Er zijn patiënten geweest die bijna 24 uur op doorplaatsing hebben moeten wachten. De ontwikkelingen in de aanpak van de crisisopvang in 2002 bleken positief. [11] Medische zorg onder druk. Onderzoek naar de organisatie van de medische zorg bij deelnemers aan psychogeriatrische substitutieprojecten in verzorgingshuizen. Den Haag, november 2002.

35

JAARRAPPORT 2002

Toelichting De inspectie constateerde dat psychiatrische patiënten in crisis te vaak naar politiebureaus werden gebracht. Ook verbleven zij daar zeer lang voordat opname in een psychiatrische instelling was gerealiseerd. Daarnaast zijn patiënten met regelmaat ver buiten Amsterdam opgenomen. In 2000 is daarom het Amstelzorgakkoord getekend dat voorzag in een aantal maatregelen om dit probleem op te lossen. Als sluitstuk hiervan is door de gemeente Amsterdam per 29 juli 2002 een screeningsruimte geopend, gesitueerd in portocabines en onder regie van de GG/GD. De bedoeling was dat hier screening kon plaatsvinden voor doorstroming naar zorginstellingen in plaats van een verblijf in het politiebureau. Vervolgacties: verbeterplan en regulier overleg Door het mislukken van het experiment met de tijdelijke screeningsruimte werden de betrokken partijen (Gemeente, Zorgkantoor, GGZ, politie) in Amsterdam genoodzaakt om een verbeterplan voor de korte termijn op te stellen. In dat plan is onder andere sprake van aanpassen van de screeningsruimte, tijdelijk extra beddencapaciteit (binnen de Tijdelijke Overbruggings Afdeling (TOA) of desnoods buiten Amsterdam) om de doorstroming op korte termijn te garanderen, en zorg te dragen voor een tijdig beschikbare en adequate personele inzet voor de crisisopvang. Er is regulier overleg over de problematiek rondom crisisopnames tussen de inspectie, het ministerie, de gemeente Amsterdam en het Zorgkantoor. Jaarlijks vindt over de stand van zaken overleg plaats tussen vertegenwoordigers van de raden van bestuur van de drie GGZ-instellingen, de zorgverzekeraar, de gemeente Amsterdam, het ministerie en de inspectie. Ook wordt bekeken of de GGZ en de samenwerkende partijen afdoende maatregelen getroffen hebben. Daarnaast bekijken zij of de genomen maatregelen voldoende functioneren om de plaatsingsproblemen, zoals die zich eerder hebben voorgedaan, te voorkomen. 2.11

Zorg voor chronisch psychiatrische patiënten in Amsterdam stagneert Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie beoordeelde op basis van toezichtbezoeken hoe het met de toegankelijkheid, de doorstroom en de uitstroom was gesteld bij een aantal afdelingen van de drie Amsterdamse GGZ-instellingen. Door het personeelstekort, een tekort aan vervolgcapaciteit, onvoldoende toegankelijkheid van regionale instellingen voor beschermd wonen (RIBW) en het woningenprobleem in Amsterdam, is sprake van een regulier doorstromingsprobleem.

36


Toelichting Over het algemeen kunnen GGZ-instellingen aan de opnamevraag voldoen. Bij een piekbelasting is er de TOA als uitwijkmogelijkheid. Niet zozeer de instroom is het probleem, maar de door- en uitstroom. Een aantal van de intensive-care-bedden (gesloten opname) blijft bezet met patiënten die langdurig gestructureerde zorg nodig hebben, vooral patiënten die gesloten vervolgbehandeling nodig hebben. Deze patiënten kunnen niet doorgeplaatst worden naar de chronische vervolgafdelingen. Doorstroming naar RIBW’s is eveneens problematisch vanwege personeelstekort en beperkte zorg. In Amsterdam is er bovendien een tekort aan woningen; er staan patiënten voor woningen op de wachtlijst. Ook is er een tekort aan verplegend personeel. Bij één afdeling worden in de nabije toekomst twaalf crisisplaatsen gerealiseerd voor heropnames van bekende cliënten die voor langdurige transmurale zorg in aanmerking komen. Over het algemeen is de conclusie dat men tevreden is over de samenwerking met de eigen crisisdienst. Vervolgacties Scholing van ziekenverzorgenden naar het niveau van verpleegkundige, en van verpleegkundige naar het niveau van verpleegkundig specialist moet bevorderd worden. Zodoende kunnen vacatures in de verpleging beter ingevuld worden. Ook zouden de onderzochte GGZ-afdelingen moeten bezien op welke wijze aan de behoefte aan bedden voor patiënten met chronische problematiek tegemoet kan worden gekomen. De inspectie adviseert om in de nabije toekomst meer woonruimte te realiseren. Hierdoor kunnen patiënten vaker zelfstandig blijven wonen en kan vaker gebruik worden gemaakt van ‘zorg-aan-huis’. 2.12

Behandeling psychiatrische patiënten met ernstige gedragsstoornissen soms onmogelijk Bevindingen en conclusies inspectie

In 2002 kreeg de inspectie meldingen binnen van gevallen waarin behandelen van patiënten met ernstige gedragsstoornissen niet mogelijk was. Het betrof een uiterst kleine, maar moeilijk behandelbare en begeleidbare groep van patiënten met SGAproblematiek. Deze patiënten zijn aangewezen op de hulpverlening die zich bevindt op het grensvlak van psychiatrie en justitie. Toelichting Deze behandelingsonmacht bestond niet alleen binnen afdelingen van de reguliere GGZ maar in één geval ook binnen een gespecialiseerde kliniek voor intensieve behandeling (KIB). Er ontstond steeds een spiraal van ernstig, agressief, dreigend gedrag met somtijds

37

JAARRAPPORT 2002

fysieke agressie van de patiënt tegen zijn omgeving. Dit had angst en behandelverlamming bij het behandelteam tot gevolg. Het onvermogen tot behandeling en begeleiding uitte zich in langdurige separatie of soms geforceerd ontslag. Hierbij zette, in ieder geval een deel van, de omgeving vraagtekens. Oorzaken van de problemen waren niet eenduidig. Er zijn wel steeds terugkerende elementen te noemen. Ten eerste een combinatie van persoonlijkheidsstoornis, psychiatrische problematiek en verslaving. Ten tweede mondden de gedragstoornissen uit in crimineel gedrag van een aard die niet ernstig genoeg is om tot een forensisch psychiatrische titel te komen. Het gedrag was wel zeer ontwrichtend voor de ‘reguliere’ afdeling en de omgeving van de patiënt. Antwoorden op de vraag hoe deze spiraal ontstaat, zijn speculatief. Het vertrekken van ervaren en deskundig personeel bij veel reguliere afdelingen en niet te vervullen vacatures kunnen een oorzaak zijn. Daarnaast wordt steeds gewezen op de onvoorspelbaarheid van het gedrag van de patiënten en de mogelijke samenhang met de verslaving. Aan het eind van de spiraal werd steeds een beroep gedaan op de forensische psychiatrie die, gegeven het ontbreken van een toepasselijk juridisch kader, geen soelaas kon bieden. Vervolgacties Instellingen hebben gezamenlijk naar een oplossing gezocht, waarbij ook de forensische psychiatrie behulpzaam is geweest. Het is nog te vroeg om tot het formuleren van conclusies te komen. Het gaat om een signalement. De inspectie zal daarom nauwe aandacht hieraan blijven besteden. 2.13

Steeds meer zorgen over de beschikbaarheid van artsen in de zorg voor mensen met een handicap Bevindingen en conclusies inspectie

Adequate medische zorg in 24-uurs zorgvoorzieningen voor gehandicapten is in 2002 nog verder onder druk komen te staan. De problemen worden veroorzaakt door de effecten van de toenemende deconcentratie van de gehandicaptenzorg, een tekort aan gespecialiseerde Artsen Verstandelijk Gehandicaptenzorg (AVG) en het besluit van veel huisartsenposten om tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten geen zorg te bieden aan de patiënten die in AWBZ-instellingen verblijven. Toelichting De deconcentratie van de grote intramurale voorzieningen voor gehandicaptenzorg heeft tot gevolg dat de 24-uurs medische zorg als gevolg van te grote afstanden niet meer vanuit het moederinstituut kan plaatsvinden. Tot voor kort zijn lokale huisartsen vaak bereid gevonden om de basiszorg in deze voorzieningen voor hun rekening te nemen,

38


mits zij een beroep kunnen doen op een AVG van de betrokken instelling. Door het toenemend huisartsentekort en de andere organisatie van de avond-, nacht- en weekenddiensten, worden AWBZ-voorzieningen weer genoodzaakt om zelf artsen aan te trekken om in de 7x24-uurs medische zorg te voorzien. Dit stuit door het tekort aan artsen op problemen. Vergelijkbare problemen doen zich ook voor in de geestelijke gezondheidszorg, de ouderenzorg en de zorg voor specifieke doelgroepen zoals de penitentiaire inrichtingen en asielzoekerscentra. De problematiek wordt extra bemoeilijkt doordat AVG’s geen tegenprestatie kunnen bieden door diensten van de huisartsenpost mee te draaien. Zij bezitten immers geen huisartsenregistratie. De inspectie heeft de genoemde problemen met nadruk onder de aandacht van het beleid gebracht. Er is ook gesproken met de koepelorganisatie Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN). De VGN heeft in het najaar een enquête uitgezet onder haar leden, om meer inzicht te krijgen in de omvang van de problemen rond de medische zorg in deze sector. Vervolgacties Omdat de problemen alleen maar toenemen en sectoroverstijgend zijn, zal de inspectie in 2003-2004 thematisch onderzoek verrichten naar de kwaliteit van de medische zorg in de gehandicaptenzorg. 2.14

Gebrek aan goed onderwijs voor kinderen met licht verstandelijke beperkingen en ernstige gedragsproblemen Bevindingen en conclusies inspectie

Op uitnodiging van het ministerie van OCenW hebben ruim dertig scholen samen met een zorginstelling eind november 2002 een projectplan ingediend om voor zeer moeilijk plaatsbare leerlingen onderwijs te realiseren. De projectplannen worden beoordeeld en gefinancierd door het ministerie van OCenW en het ministerie van VWS. Zeven projectplannen zijn goedgekeurd en kunnen vanaf 1 januari 2003 worden uitgevoerd. Landelijk zullen vijftien projecten gehonoreerd worden. Toelichting Zoals in het Jaarrapport van 2001 staat vermeld, participeert de inspectie in een tijdelijke werkgroep die zich buigt over de problematiek rond leerlingen met licht verstandelijke beperkingen en psychiatrische problemen. Vanwege personele wijzigingen is de werkgroep in 2002 maar tweemaal bij elkaar geweest.

39

JAARRAPPORT 2002

Een aantal voorgenomen maatregelen is niet uitgevoerd, zoals het door OCenW installeren van een adviescommissie en het wijzigen van de leerling-gebonden financiering. Deze maatregelen moeten ervoor zorgen dat een toelaatbaarheidsverklaring toegang garandeert tot een van de scholen voor speciaal onderwijs. Er zijn wel onderwijsconsulenten aangesteld. Ook is er door het Landelijk Centrum Onderwijs en Jeugdzorg een onderzoek verricht naar de thuiszitters. Er is onderzocht hoeveel kinderen met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen thuis zitten en verstoken zijn van onderwijs, welke kenmerken deze kinderen hebben, welke oorzaken er ten grondslag liggen aan het thuiszitten en welke oplossingsrichtingen er zijn aan te dragen. De resultaten van dit onderzoek worden in 2003 aan de beide ministeries aangeboden. Vervolgacties In de projecten zullen overdraagbare modellen worden ontwikkeld. Daardoor ontstaan nieuwe mogelijkheden om kinderen die licht verstandelijk gehandicapt zijn en/of gedragsproblemen hebben, in het onderwijs toe te laten en om de uitval te voorkomen. De beide ministeries zullen voorzien in een vorm van begeleiding voor de projecten.

FARMACIE EN MEDISCHE TECHNOLOGIE

2.15

Orgaanbanken kwetsbaar bij capaciteitsproblemen Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie is van mening dat in beginsel een Nederlandse orgaanbank afspraken moet formaliseren met één of meerdere orgaanbanken in het buitenland. Daarmee moet een overeenkomst gesloten worden voor het geval er capaciteitsproblemen in Nederland zijn. In zo’n situatie zouden de weefsels in die banken in het buitenland bewerkt kunnen worden. Toelichting Er zijn vier orgaanbanken die een vergunning hebben. Drie daarvan hebben een gecertificeerd kwaliteitssysteem en één is daarmee vergevorderd. Er zijn twee nieuwe aanvragen voor een vergunning binnengekomen. De inspectie heeft deze banken eind 2002 bezocht. De inspectie adviseert de minister over de vergunningverlening. In 2003 zal duidelijk worden of de banken aan de vergunningvoorwaarden voldoen. De hoornvliesbank heeft in 2002 door personeelsproblemen niet tot nauwelijks gefunctioneerd. In de nazomer is weer gestart, maar tot medio 2004 zal deze bank slechts op de helft van haar capaciteit functioneren. In 2002 zijn de hoornvliezen die in Nederland zijn uitgenomen naar hoornvliesbanken

40


in Duitsland vervoerd. Na bewerking zijn ze bij Nederlandse patiënten getransplanteerd. Hiermee is tijdelijk een situatie ontstaan die volgens de Wet op de orgaandonatie (WOD) niet wenselijk is. Door gebruik te maken van deze constructie zijn de in Nederland ter beschikking gekomen hoornvliezen niet verloren gegaan. De toewijzing van deze hoornvliezen aan Nederlandse ontvangers is door het Nederlandse orgaancentrum (NTS) gedaan volgens de criteria van de WOD. Volgens artikel 19 mogen houdbare organen slechts aangeboden worden aan orgaanbanken, die over een vergunning beschikken. Ze mogen ook aangeboden worden aan instellingen in het buitenland die door de minister gelijkgesteld zijn aan vergunninghoudende Nederlandse instellingen. NTS heeft de donoraanname en het toewijzen van weefsels uitbesteed aan Bio Implant Service (BIS). Deze organisatie heeft een netwerk van banken in Europa. Zij vindt zichzelf het best toegerust om te bepalen naar welke bank het niet in Nederland te plaatsen weefsel gestuurd kan worden. De inspectie heeft de banken, op verzoek van de minister, gevraagd op welke manier zij denken om te gaan met een dergelijke achtervangconstructie. De botbank meent dat een dergelijke situatie niet zo snel aan de orde zal zijn. Deze bank is een opslagbank. Er zijn afspraken met de leverancier van de vriezers om extra vriezers te leveren in geval van een calamiteit. De huidbank heeft met drie laminar flow-kasten voldoende back-up binnen de huidbank en kan, indien nodig, uitwijken naar laboratoria van de brandwondenstichting. De hoornvliesbank zal wellicht binnenkort een versterking krijgen in de vorm van een tweede hoornvliesbank in Nederland. De hartkleppenbank heeft al concrete afspraken, via BIS, met één bank in Duitsland. Vervolgacties De inspectie zal alert blijven op situaties die tot capaciteitsproblemen kunnen leiden. 2.16

Plotselinge sluiting van de Hoge Flux Reactor in Petten: consequenties voor medische isotopen Bevindingen en conclusies inspectie

De continue aanlevering van medische isotopen is onvoldoende zeker (geweest). Indien bij een onverhoopt veiligheidsprobleem de reactor kortstondig stilgelegd moet worden, ontstaan er geen grote problemen voor de beschikbaarheid van de moeilijk vervangbare isotopen Molybdeen en Iridium. Om te voorkomen dat Europa bij het definitief sluiten van de HFR afhankelijk wordt van Zuid-Afrika of Canada zou binnen Europa een vervangende reactor gebouwd moeten worden voor de productie van medische isotopen en bij voorkeur op een locatie waar ook de overige productiefaciliteiten aanwezig zijn.

41

JAARRAPPORT 2002

Toelichting De hoge flux reactor (HFR) in Petten produceert medische isotopen. De meeste isotopen kunnen door hun korte halveringstijd niet op voorraad gemaakt worden. De HFR vervult in de wereldwijde productie van isotopen een belangrijke rol. Door een beperkte productiecapaciteit van andere reactoren en vervoersproblemen kunnen die andere reactoren de weggevallen capaciteit van de HFR niet onmiddellijk en volledig opvangen. Op 18 februari 2002 is de HFR in Petten, mede onder druk van het ministerie van VROM, gesloten. De reden daarvoor was dat getwijfeld werd aan de aanwezige veiligheidscultuur. Ook waren twijfels gerezen over de grootte van een haarscheur in het reactorvat. Oorspronkelijk zou de reactor al op 6 februari 2002 gesloten worden, maar op advies van de inspectie is deze sluiting uitgesteld. Zodoende konden de in productie zijnde batches van isotopen voor medische doeleinden afgemaakt worden. Een team van het International Atomic Energy Agency heeft vervolgens een onderzoek uitgevoerd naar de werkwijzen binnen de Nuclear Research Group, de beheerder van de HFR. Tegelijkertijd heeft een nadere inspectie van de lasnaad plaatsgevonden. De inspectie heeft een inventarisatie gemaakt van de gevolgen van de mogelijke sluiting op de korte en langere termijn. De gevolgen voor de voorziening van medische isotopen zijn beperkt gebleven door een eerdere start van de reactor in Mol (België) en de beperkte shut-downperiode van de HFR. Naar aanleiding van dit voorval is in 2002 een ambtelijke werkgroep ingesteld. Zij onderzoekt of de levering van medische isotopen zekerder gesteld kan worden dan nu het geval is. Hierin zijn de ministeries van VROM, Economische Zaken en VWS (inspectie), en de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde vertegenwoordigd. Vervolgactie In maart 2003 heeft de staatssecretaris van VROM het rapport Medische isotopen en de Hoge Flux Reactor te Petten aan de Tweede Kamer aangeboden.

42

3


Kwaliteitszorg


3.1

Uitvoering Rijksvaccinatieprogramma niet meer vanzelfsprekend Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie constateert dat het zonder meer volgen van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) voor sommige ouders én uitvoerders van het RVP niet meer als een vanzelfsprekende zaak kan worden beschouwd. De vaccinatiegraad daalt, met name bij zeer jonge kinderen. Het gaat hierbij niet alleen om een reële daling van het aantal vaccinaties, maar ook om uitstel en later toedienen van vaccinaties. Hierdoor ontstaat een toenemende groep zeer jonge kinderen die niet is gevaccineerd. Ouders en uitvoerders geven te kennen dat er behoefte is aan meer informatie over het RVP. Ook is er bij beide groepen behoefte aan meer flexibiliteit binnen het RVP. De richtlijnen van het RVP worden niet altijd meer gevolgd. De inspectie vindt dat grotere flexibiliteit in het programma onwenselijk is voor bescherming van kind én volksgezondheid. Gezien de vele ontwikkelingen rond het RVP is versterking van het programma dan ook uiterst noodzakelijk. Toelichting De voornaamste oorzaken van het niet meer vanzelfsprekend uitvoeren van het RVP zijn: gebrek aan informatie over het RVP bij ouders, gebrek aan voldoende kennis over de vele ontwikkelingen rond vaccins en vaccinaties in het algemeen, en het RVP in het bijzonder bij professionals, en gebrek aan voldoende tijd voor voorlichting bij uitvoerders. Het RVP heeft de laatste jaren de nodige veranderingen ondergaan, zoals de vervroeging van de start naar 2 maanden in 1999, het toevoegen van de acellulaire kinkhoestvaccinatie voor 4-jarigen in 2001, en de toevoeging aan het programma van de meningokokken-C-vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden in 2002. De komende jaren zal nog het nodige gaan veranderen (toevoegen van hepatitis-Bvaccinatie van risicokinderen in 2003 en van pneumokokken- en meningokokken-Bvaccinatie op een later tijdstip). Voor het behoud van draagvlak voor het RVP en de internationaal gezien (nog steeds) hoge vaccinatiegraad, is het van groot belang dat het programma op korte termijn wordt versterkt.

43

JAARRAPPORT 2002

Vervolgacties De inspectie zal in 2003 onderzoek gaan doen naar de uitvoering van het RVP bij de Jeugdgezondheidszorg (JGZ). Er zal gekeken worden naar de uitvoering en de mate waarin afgeweken wordt van de richtlijnen van het RVP. Ook wordt gekeken naar de knelpunten die de uitvoerders in de praktijk tegenkomen. Daarnaast heeft een werkgroep, onder leiding van de inspectie, een plan van aanpak voor de deskundigheidsbevordering van de, bij de uitvoering van het RVP, betrokken professionals opgesteld. Dit plan van aanpak is aan het ministerie aangeboden. Het ministerie heeft inmiddels een traject ingezet dat in 2003 moet leiden tot verbetering en uitbreiding van de voorlichting en informatievoorziening over het RVP, zowel voor ouders als voor professionals. Op korte termijn is er grote behoefte aan versterking van de aansturing van het programma. Zodoende kunnen alle veranderingen en mogelijke bedreigingen van het draagvlak adequaat tegemoet getreden worden. 3.2

Entadministraties functioneren te weinig uniform Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie concludeert op basis van in 2001 uitgevoerde onderzoeken dat de entadministraties op individueel niveau redelijk tot goed functioneren. Dit geldt vooral voor de logistieke en administratieve processen. Landelijk gezien is er echter nog te weinig uniformiteit in de wijze waarop het RVP, de hielprikscreening en de pre- en postnatale screening (PPS) worden bewaakt. Bovendien is er landelijk zowel voor RVP als voor PPS sprake van twee verschillende en, op onderdelen, niet (meer) geheel toereikende registratiesystemen. De functie van de medisch adviseur van de entadministratie moet kwantitatief en kwalitatief versterkt worden. Zodoende kunnen inhoudelijke aspecten van de programma’s beter worden bewaakt en kan de deskundigheid van uitvoerders worden vergroot. Toelichting De entadministraties moeten gezien hun verantwoordelijkheden zelfstandig en onafhankelijk kunnen opereren. Hun beperkte omvang en koppeling aan andere organisaties maakt ze hierin echter kwetsbaar. De andere, binnen het veld van de preventieve zorg voor jeugdigen werkzame organisaties, moeten veel meer gebruikmaken van expertise die bij de entadministraties aanwezig is. Naast versterking van de organisatorische en personele kant, is versterking van de positionering van de entadministraties binnen dit veld dan ook noodzakelijk.

44


Vervolgacties De Landelijke Vereniging van Entadministraties (LVE) dient een voortrekkersrol te spelen bij de vergroting van de uniformiteit. De LVE heeft inmiddels al een plan van aanpak opgesteld voor een nieuw registratiesysteem voor het RVP. Aan de verbetering van het systeem voor PPS wordt gewerkt. Per 1 januari 2003 is een traject gestart dat moet leiden tot integrale JGZ voor 0-19 jarigen. Het ministerie beraadt zich wat de positie van de entadministraties ten opzichte van deze integrale JGZ moet zijn. 3.3

Interculturalisatie van de zorg stagneert Bevindingen en conclusies inspecties

Het project Interculturalisatie, waaraan de inspectie deelneemt, stagneerde in 2002. Toch vonden in de zorg in 2002 interculturalisatie-activiteiten plaats. Toelichting In 2000 besloot het toenmalige Kabinet, na een advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RvZ), dat gelet op alle ontwikkelingen in de maatschappij de interculturalisatie van de zorg vorm moest krijgen. Er werd een projectorganisatie opgericht, die in 2001 een plan van aanpak uitbracht. Toen in 2002 de uitvoering van het plan van aanpak ter hand genomen moest worden, bleken er organisatorische en financiële belemmeringen te zijn. De uitvoering stagneerde. Dit betekent niet dat er niets gebeurde op het vlak van de interculturalisatie. Organisaties en instellingen hadden zich al laten inspireren en sommige voerden in het plan van aanpak genoemde activiteiten op eigen initiatief uit. Zo nam GGD Nederland het initiatief tot het ontwikkelen van interculturele lokale gezondheidsplannen. Ook GGZ Nederland integreerde een aantal activiteiten uit het plan van aanpak waarvoor wel financiële middelen beschikbaar waren gesteld, in haar eigen projectplan Interculturalisatie. Vooral binnen de GGZ zijn tal van ontwikkelingen gaande; in 2002 verkreeg het Kenniscentrum Migratie en Interculturele Geestelijke Gezondheidszorg (MIKADO) zijn erkenning. De overige zorg blijft daarbij achter, maar ook hier zijn, mondjesmaat, ontwikkelingen in gang gezet. Binnen verschillende HBOV-opleidingen wordt gewerkt aan interculturalisatie. Op de universiteiten is dit minder het geval. Dit bleek uit het, door de Adviesgroep voor het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek, uitgebrachte rapport Interculturalisatie van het medisch onderwijs in Nederland. In de inspecteursopleiding is in 2002 uitdrukkelijk aandacht gegeven aan de interculturalisatie van de zorg.

45

JAARRAPPORT 2002

Vervolgacties De inspectie zal een aandeel leveren in de uitvoering van de projectactiviteiten. Daarnaast stimuleert de inspectie ontwikkelingen in de interculturalisatie van de zorg en de zorgopleidingen. Interculturalisatie blijft een vast onderdeel uitmaken van de inspecteursopleiding. 3.4

Kwaliteit en doelmatigheid ambulancezorg verbeterd Bevindingen en conclusies inspectie

In 2002 is de inspectie nagegaan of bij ambulancediensten en centrale posten ambulancevervoer (CPA) een kwalitatieve verbetering kon worden geconstateerd. De onderzochte ambulancediensten en CPA’s bleken op de goede weg. Eén CPA functioneerde slecht. Toelichting In 2000 hebben het RIVM, het CTG en de inspectie een onderzoek uitgevoerd naar de kwaliteit en de doelmatigheid in de ambulancezorg. De resultaten van dit onderzoek zijn in juli 2001 gepubliceerd onder de titel Niet zonder zorg.[12] In 2002 is de inspectie nagegaan of bij de elf ambulancediensten en zes CPA’s die tijdens het gezamenlijke RIVM-IGZ-CTG onderzoek kwalitatief het laagst scoorden, inmiddels een kwalitatieve verbetering kon worden geconstateerd. De resultaten staan in tabel 3.1.

Tabel 3.1 Resultaten onderzoek kwaliteit en doelmatigheid ambulancezorg

Totaal

Ambulancediensten

CPA’s

80

28

Waarvan gemiddelde kwaliteitsscore < 2,1

11

Kwaliteit verbeterd

7

7 5

Kwaliteit gelijk gebleven

Geen

Geen

Kwaliteit verminderd

Geen

1

Niet getoetst

[12] Niet zonder zorg. Een onderzoek naar de doelmatigheid en kwaliteit van de ambulancezorg. RIVM/IGZ, juni 2001.

4

1

46


Van de elf ambulancediensten zijn er zeven getoetst. De vier andere diensten konden niet worden getoetst vanwege het inleveren van de vergunning en/of het overgaan in een andere dienst, die tijdens het onderzoek in 2000 beter scoorde dan 2,1. Alle getoetste diensten waren kwalitatief verbeterd. Van de 28 CPA’s zijn er zeven door de inspectie geselecteerd. Daarvan zijn er zes getoetst. Eén CPA kon niet worden getoetst vanwege het samengaan met een andere CPA, die tijdens het onderzoek in 2000 beter scoorde dan 2,0. Van de zes getoetste CPA’s waren er vijf kwalitatief verbeterd, één CPA functioneerde slechter. Nagenoeg alle getoetste ambulancediensten en CPA’s ondervonden bij hun pogingen tot kwaliteitsverbetering last van de moeizame RAV (Regionalisatie ambulancevervoer) ontwikkeling. Vervolgacties De CPA die kwalitatief nog verder achteruit is gegaan, krijgt extra bemoeienis van de inspectie.


3.5

Huisartsenzorg stuurloos Bevindingen en conclusies inspectie

Bij de huidige maatschappelijke ontwikkelingen is het onduidelijk in welke richting de huisartsenzorg zich de komende jaren zal ontwikkelen. De zorgverzekeraars en huisartsen komen met incidentele initiatieven, waarbij onduidelijk is wat de effecten zullen zijn op de huisartsenzorg in de toekomst. Zolang niet gekozen is voor een andere rol van de huisarts, zullen nieuwe initiatieven door de inspectie getoetst worden aan de bestaande normen voor veiligheid, toegankelijkheid, kwaliteit en continuïteit van zorg. Toelichting De LHV, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de NPCF en het ministerie hebben dit jaar, aanvankelijk gezamenlijk maar later afzonderlijk, een visie ontwikkeld op de huisartsenzorg. Deze blijft steken in de beschrijving en inbedding van bestaande initiatieven. Terwijl er een duidelijk beeld over de gewenste huisartsenzorg in de toekomst ontbreekt. Er is discussie over wie de regie heeft over de huisartsenzorg. Volgens de zorgverzekeraars rust een groot deel van de regie bij hen. Volgens de LHV heeft de zorgverzekeraar slechts een faciliterende rol, die zich beperkt tot het financieel mogelijk maken van huisartsenzorg. Als gevolg hiervan ontstaan velerlei incidentele initiatieven bij huisartsen en zorg-

47

JAARRAPPORT 2002

verzekeraars. De samenhang ontbreekt daarbij en de (lange termijn) gevolgen voor de kwaliteit van de zorg zijn onduidelijk. Doorgaans worden de capaciteitsproblemen gebruikt als motief voor deze initiatieven. De inspectie is van mening dat betrokken partijen (beroepsgroep, zorgverzekeraars, patiënten en ministerie) een indringende discussie moeten voeren over de toekomstige vorm van huisartsenzorg. In plaats van gefragmenteerde visies te ontwikkelen, dient er duidelijkheid te komen welk soort huisarts de maatschappij over een aantal jaren wenst. Hierop dient het beleid te worden afgestemd. De inspectie heeft dit in een aantal presentaties aan het ministerie, LHV, CvZ en NPCF geadviseerd. Bovendien probeert de inspectie de discussie hierover los te maken bij de beroepsbeoefenaar door een publicatie in Medisch Contact. De inspectie stimuleert partijen om standpunten te formuleren en tot normstelling te komen. Op deze wijze hoopt zij wildgroei te voorkomen en de kwaliteit van een goede huisartsenzorg te bevorderen. De inspectie stelt zich op het standpunt dat in afwachting daarvan, bovengenoemde initiatieven getoetst zullen worden aan de bestaande normen en gedragsregels. Dat betekent bijvoorbeeld dat de inspectie bij grootschalige dienstenstructuren iedere betrokken huisarts mede verantwoordelijk stelt voor de gehele behandeling van de patiënt. Bij tekortschietende zorg kan de huisarts zich niet achter een ander verschuilen. Bovendien dient de gegevensoverdracht zodanig te zijn dat de huisarts zijn ‘pluis- of niet-pluis-gevoel’ ook in grootschalige structuren kan ontwikkelen. Spoedeisende hulp is een integraal onderdeel van de huisartsenzorg en als bij de huisarts een beroep wordt gedaan op het verlenen van noodhulp, kan hij dit niet uitbesteden aan een ambulancedienst. Huisartsen die de verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg niet nemen, worden hierop door de inspectie aangesproken. Vervolgacties Bij instellingen waar zorg wordt geleverd, zal ook bij nieuwe initiatieven door de inspectie getoetst worden of aan voorwaarden voor verantwoorde zorg wordt voldaan. De inspectie is inmiddels begonnen met de ontwikkeling van een toetsingsinstrument voor het toezicht op de huisartsenposten. Dit onderzoek krijgt in 2003 haar beslag. 3.6

Geen zorg over kwaliteit van orthodontisten Bevindingen en conclusies inspectie

In Nederland bestaat geen algemene norm voor het resultaat van orthodontische behandelingen. Daardoor is het moeilijk de kwaliteit van individuele behandelingen zo te objectiveren dat iedereen zich in de uitkomst kan vinden. De inspectie maakt zich desondanks geen zorgen over de kwaliteit van behandelingen door orthodontisten in algemene zin. Klachten, meldingen en uitspraken van rechtsprekende organen en andere instanties, geven daar geen aanleiding toe. De orthodontistenzorg in Nederland is goed

Lies Lunsing, senior-inspecteur, over gefaseerd toezicht “Gefaseerd toezicht is wat mij betreft een

Als op basis van indicatoren gescreend kan

werkmethode die ontwikkeld wordt om het

worden is een eerste selectie mogelijk door

inspectietoezicht meer doeltreffend en

een senior administratief medewerker of

doelmatig te laten verlopen.

een adjunct inspecteur. Dat geeft

De methode bestaat uit een korte

inspecteurs weer meer mogelijkheden om

schriftelijke fase en vervolgens, mede op

zich op dat deel van het inspectiewerk te

basis van een risicomodel, het bepalen van

richten waar hun vakkennis ook echt

vervolgstappen.

onmisbaar is.

Is gefaseerd toezicht nu geschikt voor ieder

Gefaseerd toezicht is dan ook een veel-

inspectieobject?

belovende methodiek. Men moet zich

Bij grote complexiteit en diversiteit van de

echter wel realiseren dat één en ander nog

zorg, zoals in een ziekenhuis, is het de

in de kinderschoenen staat. Het zal nog een

vraag of een vragenformulier voldoende

hele tijd duren voordat ook complexe zorg

handvatten biedt om de kwaliteit van zorg

kan worden geïnspecteerd op basis van

te beoordelen.

deze methodiek.”

Bij minder grote complexiteit, zoals voor het toezicht op de individuele beroepsbeoefenaar, is de methode van gefaseerd toezicht zonder meer toepasbaar.

50


geregeld, patiënten én orthodontisten zijn over het algemeen tevreden over de kwaliteit. De beroepsgroep is actief op het terrein van het ontwikkelen van kwaliteitsbeleid. Echter, mede vanwege de grote mate van zelfstandige praktijkuitoefening en het ontbreken van marktprikkels, heeft de implementatie ervan een vrijblijvend karakter. Toelichting De media hebben in maart 2002 aandacht besteed aan tarieven en omzetten van orthodontisten. Deze publiciteit heeft geleid tot het stellen van vragen aan de minister. Waar deze vragen betrekking hadden op de kwaliteit van de zorg, zal de minister de inspectie vragen om een oordeel. De inspectie heeft bekende klachten over de kwaliteit geïnventariseerd. Hierbij is gekeken naar de klachten en meldingen die ter kennis zijn gebracht van de inspectie en naar het aantal tegen orthodontisten ingediende tuchtrechtzaken. Daarnaast is aan de beroepsorganisatie Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) gevraagd een overzicht te geven van de behandeling van alle klachten over orthodontisten. Aan alle adviserend tandartsen van zorgverzekeraars in Nederland is dezelfde vraag voorgelegd. Voor het geven van inzicht in het kwaliteitsbeleid van de professie in het algemeen is gebruiktgemaakt van materiaal van de NMT en heeft de inspectie een aantal gesprekken met deskundigen en opinieleiders gevoerd. Vervolgacties Er bleek geen aanleiding te zijn om tot een vervolgactie over te gaan. 3.7

Minder toegang tot zorginstellingen voor gerepatrieerde MRSA-positieve patiënten Bevindingen en conclusies inspectie

Plaatsing van een in het buitenland verblijvende MRSA-positieve patiënt (Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus) in een geïndiceerde Nederlandse zorginstelling, blijkt niet altijd mogelijk. In 2002 onderzocht de inspectie twee meldingen hierover. De onmogelijkheid om de patiënt te plaatsen, leidt ertoe dat het moment van repatriëren onnodig lang uitgesteld wordt. Daarbij wordt de betrokken patiënt tijdelijk geplaatst in een, voor de geïndiceerde zorg, niet-toegeruste situatie. Bij één van de betrokken patiënten werd noodzakelijk specialistisch onderzoek en behandeling voor optredende somatische problematiek uitgesteld door opnameproblemen in een algemeen ziekenhuis. Toelichting In de strijd tegen resistente micro-organismen, met name tegen MRSA hebben de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) richtlijnen opgesteld (1994).

51

JAARRAPPORT 2002

Uitvloeisel van deze richtlijn is een zeer restrictief beleid bij de van MRSA-besmetting verdachte patiënt. Dit gaat gepaard met verpleging in strikte isolatie totdat inventarisatiekweken op MRSA negatief zijn. Dit restrictieve beleid is tot nu toe succesvol; de prevalentie van resistente micro-organismen in Nederland is zeer laag. In het dit jaar gehouden overleg tussen de inspectie, deskundigen en betrokken beroepsorganisaties in het Management Outbreak Team is unaniem geconcludeerd dat, mede op basis van recente wetenschappelijke literatuur, een restrictief MRSA-beleid het beste wapen is in de strijd tegen MRSA en andere micro-organismen. Hierop heeft de inspectie een circulaire[13] aan alle betrokken partijen gestuurd. Hierin benadrukt de inspectie het belang van het navolgen van het vastgestelde MRSA-beleid. Zij voegt eraan toe dat de toegankelijkheid van de zorg voor MRSA-positieve patiënten hierdoor niet mag worden belemmerd.

C

asus

De inspectie onderzocht meldingen over de zorgverlening aan twee patiënten, slachtoffers van de cafébrand in Volendam op 1 januari 2001. Beide patiënten waren vanwege de grote aantallen slachtoffers en de daardoor onstane capaciteitsproblemen in de Nederlandse ziekenhuizen, geplaatst in een buitenlands ziekenhuis. Tijdens hun verblijf in het buitenlandse ziekenhuis zijn beide patiënten besmet geraakt met MRSA. De melding door de huisarts en de ouders van de betrokken patiënten bij de inspectie, werd gedaan op grond van twijfels rondom het gevoerde medische beleid en de toegankelijkheid van noodzakelijke zorgverlening in Nederlandse zorginstellingen. In beide gevallen heeft de inspectie na onderzoek geconcludeerd dat sprake is geweest van een beperkte toegankelijkheid van noodzakelijke zorgverlening, zoals voorafgaand is beschreven. De eindrapportage van beide onderzoeken op 3 mei 2002 aan melders, betrokken hulpverleners en zorginstellingen overhandigd en integraal op de website van de inspectie geplaatst. Tijdens het onderzoek werd in de gevoerde gesprekken met betrokken hulpverleners en zorginstellingen, herhaaldelijk gewezen op de toenemende tekorten van personeel en middelen om op verantwoorde wijze het restrictieve MRSAbeleid uit te voeren. Dit geldt met name bij grootschalige repatriëringen en rampen, maar ook al in de reguliere situatie. Bovendien speelt het risico van, zoals één van de respondenten verwoorde: “Het moeten sluiten van afdelingen of operatiekamers bij een eventuele besmetting en het niet kunnen verhalen van de kosten hiervan”, een rol in de terughoudendheid van ziekenhuizen om MRSA-patiënten op te nemen.

Vervolgacties De inspectie voert begin 2003 een onderzoek uit naar de consequenties van het MRSAbeleid op de toegankelijkheid van de zorgverlening. [13] Circulaire 2002-07-IGZ: MRSA-beleid.

52

3.8


Interklinisch transport van IC-patiënten nog een probleem Bevindingen en conclusies inspectie

In de periode oktober 2001 tot maart 2002, werd 29 maal een ernstig probleem bij het transport van instabiele patiënten gemeld. In negen gevallen overleed de patiënt, in twee andere werd vermeld dat er blijvende restverschijnselen waren ontstaan. Slechts in vijf gevallen werd gemeld dat er geen negatieve gevolgen voor de patiënt waren geconstateerd. Toelichting Door capaciteitsproblemen enerzijds en de wens of noodzaak tot concentratie anderzijds, is een toenemende behoefte ontstaan om patiënten met bedreigde vitale functies van het ene ziekenhuis naar het andere te vervoeren. Meestal worden deze patiënten op een Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) zoveel mogelijk gestabiliseerd. De eenmaal begonnen behandeling dient tijdens het interklinisch transport te worden voortgezet. Daarom is begeleiding nodig door een medisch deskundig team dat beschikt over adequate medische hulpmiddelen, medicijnen en apparatuur. Het reguliere ambulancepersoneel heeft hiervoor niet de benodigde kennis. Het verwijzend ziekenhuis kan met name buiten kantooruren de dienstdoende anesthesioloog/ intensivist dikwijls niet missen. Deze kan namelijk voor spoedhulp binnen de eigen kliniek nodig zijn. Ook in het ontvangende ziekenhuis ontbreekt vaak de mankracht om begeleiding te kunnen bieden. Niet altijd zijn de benodigde hulpmiddelen voorhanden. Bij de naar schatting 3000 IC-transporten in deze periode deden zich dan ook regelmatig problemen voor die soms zo ernstig waren, dat zij leiden tot een melding bij de inspectie.

Tabel 3.2 Aantallen meldingen interklinisch transport oktober 2001 – maart 2002

Gevolg Indicatie

Vol-

voor over-

wassene

Kind

Overleden

Ernstige

Geen

onbekend

restver-

plaatsing

schijnselen

Plaatsgebrek

11

11

5

Expertise

18

2

16

4

29

13

16

9

2

2

1

3

4

10

5

13

53

JAARRAPPORT 2002

Vooralsnog is de inspectie van mening dat ziekenhuizen die patiënten laten vervoeren naar andere instellingen, een inspanningsverplichting hebben dit transport op een voor de patiënt veilige manier te laten plaatsvinden. Daarnaast moet een patiënt met bedreigde vitale functies, altijd begeleid worden door een terzake deskundige medicus. Ziekenhuizen die bij voorbaat weten dat zij hiertoe niet in staat zijn, moeten preventief maatregelen treffen. Het maken van afspraken met andere ziekenhuizen in de regio en met mobiele medische teams (MMT) is hier een voorbeeld van. Ambulancepersoneel heeft de verantwoordelijkheid patiënten met bedreigde vitale functies, na overleg met de medisch manager ambulancezorg, te weigeren indien geen adequate medische begeleiding gewaarborgd kan worden. In 2002 heeft de minister in een beleidsvisie vastgelegd dat voor kinderen het ontvangende ziekenhuis verantwoordelijk dient te zijn. Zij heeft hiervoor ook de benodigde extra middelen vrijgemaakt. Vervolgacties In 2003 zal een door de minister ingestelde stuurgroep Intensive Care (IC) aanbevelingen doen over het vervoer van volwassenen, waarvan de voornaamste zal zijn: het ontwikkelen van een regionaal systeem dat samenvalt met die van de traumaregio’s en vergelijkbaar met het MICU-systeem (mobiele intensive care unit) in Amsterdam. De inspectie zal in 2003 starten met een onderzoek naar de kwaliteit van IC’s. Zij zal vooral ook aandacht besteden aan de implementatie van de aanbevelingen over het interklinisch transport van instabiele patiënten. 3.9

Toezicht inspectie moet tekortkomingen opsporen en kwaliteitsbeleid privé-klinieken stimuleren Bevindingen en conclusies inspectie

De zelfstandige behandelcentra (ZBC) vervullen vaak een functie bij het verminderen van de wachtlijsten voor de oogheelkunde, orthopedie en plastische chirurgie. De privaat gefinancierde klinieken richten zich vooral op cosmetische behandelingen. De combinatie van activiteiten als ZBC en privé-kliniek in engere zin komt ook regelmatig voor. Toelichting De inspectie heeft de privé-klinieken aangemerkt als belangrijk toezichtobject, omdat sprake is van een nieuwe zorgvoorziening waarvoor nog onvoldoende kwaliteitsnormen zijn ontwikkeld. In het verslagjaar heeft de inspectie twintig privé-klinieken bezocht binnen een thematisch toezichtproject. Dit betreft zowel de klinieken die vallen onder de Regeling zelfstandige behandelcentra als de klinieken die volledig privaat worden gefinancierd uit eigen bijdragen van cliënten. De inspectie wil met het thematisch onderzoek, dat als een eerste meting kan worden

54


beschouwd, eventuele tekortkomingen opsporen en het veld stimuleren tot het ontwikkelen van een eigen kwaliteitsbeleid. In het voorjaar van 2003 is daartoe een landelijk rapport met de resultaten van het onderzoek gepubliceerd. Het bestand van privéklinieken is continu aan verandering onderhevig; bestaande klinieken verdwijnen en nieuwe klinieken worden opgericht. In het verslagjaar heeft de inspectie een privékliniek voor cosmetische behandelingen een bevel gegeven tot sluiting. De kwaliteit in de kliniek bleek niet te voldoen aan minimaal te stellen eisen. De directie bleek ook niet in staat om voor verbetering te zorgen. In het veld van de privé-klinieken is een beweging gaande om onderling samen te gaan werken en steun te zoeken bij financieel krachtige partners. Het bundelen van krachten kan de doelmatigheid bevorderen en het gezamenlijk ontwikkelen van een kwaliteitsbeleid faciliteren. De samenwerking met ziekenhuizen komt nog maar moeilijk tot stand omdat men elkaar te veel als concurrent beschouwt. De samenwerking die wel plaatsvindt, blijft niet zelden beperkt tot een opvangregeling bij calamiteiten. De inspectie is voorstander van intensievere samenwerking tussen ziekenhuizen en privé-klinieken omdat de privé-kliniek dan gebruik kan maken van een aantal kwaliteitsdeelsystemen van het ziekenhuis. Dat zal de kwaliteit van zorg in de privé-klinieken ten goede komen. Beide voorzieningen hoeven niet als concurrenten te worden beschouwd en kunnen heel goed complementair werken; de privé-kliniek voor electieve routinezorg en het ziekenhuis voor acute en meer complexe zorg. Vervolgacties De inspectie is voornemens om in de komende jaren systematisch algemeen toezicht te doen bij bestaande en nieuwe privé-klinieken. Zodoende kan zij de kwaliteit van zorg in deze instellingen onderzoeken en, waar nodig, corrigerend optreden. 3.10

Inspectie onderzoekt financiële problematiek ziekenhuizen Bevindingen en conclusies inspectie

Ziekenhuizen meldden een bedreiging van de kwaliteit van zorg ten gevolge van de achteruitgang van de financiële situatie. De inspectie vindt dat nader onderzoek naar de invloed van een slechte financiële toestand op de kwaliteit van zorg nodig is. Het eerste deel van het onderzoek is inmiddels gestart. Toelichting In de eerste helft van 2002 meldden een aantal ziekenhuizen dat zij financiële problemen hadden. In de media, of direct aan de inspectie, werd gemeld dat deze problemen gevolgen hadden voor de kwaliteit van zorg. Binnen de taak van de inspectie: het identificeren van systematische bedreigingen van verantwoorde zorg zoals vastgelegd in de Kwaliteitswet

55

JAARRAPPORT 2002

zorginstellingen, werd een korte inventarisatie gehouden met als doel inzicht te krijgen in de omvang van het probleem. De inventarisatie bestond uit een vragenlijst waarbij directies van ziekenhuizen naast een paar kerngegevens (onder andere exploitatietekort, reserve aanvaardbare kosten (RAK) in 2000 en 2001) konden melden of een viertal dimensies van kwaliteit (algemeen, toegang, personeel en investeringen) bedreigd werden door hun financiële toestand. Ook werd gevraagd of noodmaatregelen noodzakelijk waren om tekorten te voorkomen. Twintig ziekenhuizen meldden dat dit het geval was, drie gaven aan dat dit werd overwogen.

Tabel 3.3 Gerapporteerde gevolgen

Type ziekenhuis

Academisch Algemeen Categoraal

Kwaliteit

Toeganke-

Belasting

patiëntenzorg

lijkheid zorg

zorgverleners

Noodzakelijke

Aantal

investeringen

(n)

0

2

3

1

8

26

40

53

50

80

0

2

2

2

3

Toelichting 26 van de 80 algemene ziekenhuizen melden dat zij van mening zijn dat de kwaliteit van de zorg bedreigd wordt door hun financiële toestand. Geen van de academische ziekenhuizen meldt dit.

Voor de inspectie was dit gegeven aanleiding om een nader onderzoek in te stellen. Vrijwel gelijktijdig meldt één van de banken die als belangrijke financier van de sector functioneert, zich zorgen te maken over de financiële stabiliteit van ziekenhuizen. Vlak voor kerst meldt het Waarborgfonds voor de Zorg dat het toezicht op een aantal, bij het fonds aangesloten, ziekenhuizen wordt verscherpt. De financieel meest gezonde zestig procent van de ziekenhuizen zijn aangesloten bij het waarborgfonds. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), VWS en Prismant waren behulpzaam bij het toegankelijk maken van centraal verzamelde gegevens over de financiële toestand. Vervolgacties De minister heeft de inspectie gevraagd om nader te onderzoeken welke relatie bestaat tussen de financiële toestand en kwaliteit van zorg. Deze vraag was mede gebaseerd op kamervragen naar aanleiding van de rapportage. De inspectie rapporteert in 2003 aan de minister.

56


VERPLEGING, VERZORGING EN THUISZORG

3.11

Ontwikkeling nieuwe beroepen is een algemene trend Bevindingen en conclusies inspectie

Een aantal nieuwe beroepen is al ingeburgerd. Desondanks is het aandeel ervan in de gezondheidszorg nog te kleinschalig en te jong om een landelijk onderzoek naar het functioneren ervan uit te voeren. Wel is in de vakliteratuur veel gepubliceerd naar aanleiding van kleinschaliger onderzoek. De opleiders volgen hun afgestudeerden met evaluatieve doelen. Voorwaarde is dat de kwaliteit natuurlijk niet geschaad mag worden. Toelichting De gezondheidszorg in Nederland kent een fors capaciteitsprobleem. Door taakverschuiving probeert men in deze leemten te voorzien. De nurse practitioner, de master of science in advanced nurse practitioning en de praktijkondersteuning voor de huisarts zijn ondanks de Engelse termen al aardig ingeburgerd. De ventilation practitioner en de physician assistant zijn nog wat minder bekend. Inmiddels groeien er snel nieuwe loten aan deze nog jonge boom. Deze hebben dikwijls te maken met specialisering, met taakherschikking en met kwalitatieve functiedifferentiatie. De inspectie kan nog geen landelijk beeld schetsen over de kwaliteit van het functioneren van deze nieuwe beroepen. Zij weet uit kleinschalige waarneming en uit signalen uit het veld dat de verantwoordelijkheidstoedeling terzake niet overal goed geregeld is. Dat is zorgelijk. De herschikking van taken wordt in beleidsstukken, en bij monde van de betrokken veldactoren (werkgevers, beroepsgroepen, financiers, consumenten), in veel gevallen als een gewenste ontwikkeling gezien. Echter, van meer belang is het patiëntenperspectief. De consument van vandaag stelt andere eisen (direct zorg om de hoek met zo min mogelijk loketten en wachttijden), maar ook de gemoderniseerde gezondheidszorg vraagt om werkers met nieuwe kennis, vaardigheden en attitudes (competenties). Ketenzorg en transmurale zorg zijn ingeburgerd. Er zijn vele fusies gaande tussen de instellingen. Daarmee krijgt de klassieke indeling van intra- en extramurale instellingen een andere betekenis. Voorts ligt er bij deze vernieuwing ook een directe relatie naar de voorgenomen reorganisatie van het opleidingengebouw. Het project ‘Naar een medisch opleidingen continuüm’ met daarbinnen het project ‘De arts van straks’ is daarvan een voorbeeld. Ook de gestarte invoering van bachelors- en masters trajecten via het Hoger Beroepsonderwijs en het wetenschappelijk onderwijs hebben een onmiskenbare invloed. De modernisering wordt ook gestimuleerd door het ministerie van VWS. Dat wordt duidelijk in het rapport Carrière aan het bed (VWS, december 2002.), dat is samengesteld op verzoek van de Tweede Kamer.

57

JAARRAPPORT 2002

De inspectie is vaak als adviseur betrokken bij initiatieven op dit gebied. Zowel het beleid, de inspectie, als het veld en de opleiders, hechten er aan dat het om beroepen gaat en niet om tijdelijke hulpkrachten door schaarste in de zorg. De beroepen hebben dan ook een beroepscode, een beroepsprofiel, een beroepsvereniging met registratie en zij werken aan kwaliteitsborging en aan wetenschappelijk onderbouwde interventies (evidence based). De opleidingen komen tot stand met ‘zware’ begeleidingscommissies waarin de landelijke vertegenwoordigers van beroepsgroepen, opleiders, werkgevers en financiers betrokken zijn. Een landelijk beroepsinhoudelijk draagvlak is altijd nodig. De huidige kaderwetten zoals de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet BIG en de diverse consumentenwetten maken het mogelijk dat de beroepsuitoefening ook kwalitatief gegarandeerd kan worden. Toch blijft dit een gecompliceerde zaak met veel procedures, protocollen, toetsingen en supervisie. Er zijn effectstudies nodig naar de inzet van nieuwe beroepsbeoefenaren. De opleidingen volgen hun afgestudeerden wel, maar werkgever en financier zullen er vanuit andere belangen naar kijken. Vervolgactie Het is vanzelfsprekend dat de inspectie de vigerende wetgeving zal handhaven. 3.12

Medische zorg in verzorgingshuizen onder druk Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie concludeerde dat samenwerking tussen huisartsen en verpleeghuisartsen vaak moeizaam verloopt. Desondanks zijn de (familieleden van de) bewoners tevreden over de zorg. Er zijn zelden schriftelijke afspraken tussen de verschillende artsen. In de helft van de projecten is de medische verantwoordelijkheid niet vastgelegd. Onderlinge formele en informele contacten tussen de artsen zijn beperkt. Informeel ‘doet’ de verpleeghuisarts gedragsproblematiek en de huisarts somatiek. De artsen voelen vaak onderlinge concurrentie en onbegrip door verschil in cultuur en werkwijze. Huisartsen ervaren het zorgdossier in het verzorgingshuis als onhandig en beschouwen het als dubbele administratie. Verpleeghuisartsen missen soms overdrachtgegevens. De verpleeghuisarts is meestal aanwezig bij het multidisciplinair overleg, de huisarts bijna nooit. Hij kent het bestaan ervan vaak niet. Toelichting In het verslagjaar deed de inspectie onderzoek naar de organisatie van de medische zorg bij deelnemers aan psychogeriatrische substitutieprojecten in verzorgingshuizen[14].

[14] Medische zorg onder druk. Onderzoek naar de organisatie van de medische zorg bij deelnemers aan psychogeriatrische substitutieprojecten in verzorgingshuizen. Den Haag, november 2002.

58


De zwaarte en complexiteit van de medische zorg voor bewoners van verzorgingshuizen nemen al jaren sterk toe. Veel huizen hebben daarom voor hen die de meeste zorg nodig hebben, speciale voorzieningen gecreëerd, zogenaamde substitutieprojecten. Naast het bieden van opvang, veiligheid en structuur wordt door de substitutieprojecten opname in een verpleeghuis uitgesteld of voorkomen. Bewoners van verzorgingshuizen zijn op naam ingeschreven bij een huisarts. Aan de substitutieprojecten is meestal een verpleeghuisarts verbonden als medisch adviseur. Die maakt deel uit van het vaste multidisciplinaire team dat de zorgplannen voor de deelnemers bespreekt en vaststelt. Een verpleeghuis levert meestal een psycholoog, arts, paramedicus en maatschappelijk werker. Het verzorgingshuis zorgt voor huisvesting, verzorgenden/verplegenden, activiteitenbegeleiding en huishoudelijke hulp en coördineert het project. Vervolgacties De inspectie geeft enkele aanbevelingen. Deze zijn onder meer: ontwikkel organisatorische en zorginhoudelijke kwaliteitscriteria, praktijkondersteuning voor de artsen en beperk het aantal huisartsen per project en verzorgingshuis. Optimaliseer de voorwaarden voor goede medische zorg en verbeter de onderlinge samenwerking. 3.13

Preventief toezicht verpleeghuizen en verzorgingshuizen blijkt nodig Bevindingen en conclusies inspectie

In 2002 heeft de inspectie een groot aantal algemeen-toezichtbezoeken gebracht aan verpleegen verzorgingshuizen. Bij 201 instellingen (47 verpleeghuizen en 154 verzorgingshuizen) is gebruikgemaakt van een uniform toezichtinstrument. In de rapportage is een vergelijking gemaakt tussen verpleegen verzorgingshuizen. Eindconclusie is dat in verpleeghuizen het beleid op de getoetste onderdelen vaker is vastgesteld dan in verzorgingshuizen. Het beleid en de deskundigheid op het terrein van infectiepreventie laten in zowel de verzorgings- als verpleeghuizen te wensen over. Toelichting Organisatie, beleid en kwaliteit In verpleeghuizen is vaker een beleidsplan aanwezig dan in verzorgingshuizen. Er vindt ook vaker evaluatie en bijstelling van het gevoerde beleid plaats. In een kwart van de instellingen is nog geen integraal kwaliteitsbeleid geformuleerd. Daar waar het wel was geformuleerd, vindt evaluatie en bijstelling (borging) vaker plaats in verpleeghuizen dan in verzorgingshuizen. Voor een transparante zorgverlening moet de zorgaanbieder het niveau van de geboden zorgverlening beschrijven. Hierdoor wordt voor cliënten zichtbaar waar ze op kunnen

59

JAARRAPPORT 2002

rekenen. In tien procent van de verzorgingshuizen en dertig procent van de verpleeghuizen ontbreekt een dergelijke beschrijving. In beide sectoren waren de medewerkers even vaak op de hoogte van het beschreven niveau van de zorgverlening en stemden hun handelen daarop af. Personeel In beide sectoren heeft driekwart van de instellingen vastgelegd aan welke deskundigheidseisen het personeelsbestand moet voldoen. Ook kennen medewerkers de vastgestelde taak- en bevoegdheidsregelingen over de voorbehouden handelingen. Een vrijwilligersbeleid, waarin de taken en bevoegdheden beschreven zijn, is in een deel van de instellingen afwezig. Deskundigheid Meer dan de helft van de verpleegen verzorgingshuizen heeft een systeem voor het maken en bijstellen van protocollen. Toch zijn deze protocollen en standaarden maar bij een deel van de medewerkers in die instellingen bekend of uitgangspunt bij het dagelijkse werk. In 26 procent van de verzorgingshuizen is geen plan aanwezig voor opleiding en scholing van medewerkers. Bij verpleeghuizen is dit bij elf procent het geval. Daar waar wel een scholingsplan aanwezig is, vindt evaluatie en bijstelling vaker in verpleeghuizen plaats dan in verzorgingshuizen. Zorgproces Kennis en ervaring over infectiepreventie zijn van belang in instellingen waar mensen verpleegd worden die gezien hun ziekte en/of ouderdom kwetsbaar zijn. In zeventien procent van de verpleeghuizen wordt hierop geen bewust beleid gevoerd en zijn geen mensen aanwezig die zich hiermee bezighouden. In verzorgingshuizen gaat het voornamelijk om de groep verpleeghuiszorg geïndiceerde cliënten. Voor die groep is in 60 procent van de verzorgingshuizen kennis en ervaring over infectiepreventie niet aanwezig. In bijna 60 procent van de verzorgingshuizen en 42 procent van de verpleeghuizen is hier geen vastgesteld beleid aanwezig over de noodzakelijke meldingen aan de GGD op basis van de Infectieziektenwet. In 15 procent van de verzorgingshuizen is geen Regeling meldingen incidenten patiëntenzorg (MIP) aanwezig op basis waarvan incidenten in de zorg voor cliënten worden geregistreerd en geanalyseerd. In verpleeghuizen is een dergelijke regeling overal aanwezig. Daar waar een regeling aanwezig is, worden in 31 procent van de verzorgingshuizen en in 48 procent van de verpleeghuizen meldingen besproken en worden zonodig verbetervoorstellen gedaan.

60


Een zeer klein deel van de verzorgingshuizen en verpleeghuizen heeft nog geen procedure voor klachtenbehandeling conform de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Patiëntenrechten In 47 procent van de verzorgingshuizen en 57 procent van de verpleeghuizen zijn medewerkers, cliënten en cliëntenraad op de hoogte van de vigerende procedure. In deze instellingen analyseert de klachtencommissie de klachten en brengt daarover advies uit aan de zorgaanbieder. Evaluatie en bijstelling van de procedure vindt vaker plaats in verpleeghuizen dan in verzorgingshuizen. In 44 procent van de verzorgingshuizen en 37 procent van de verpleeghuizen vindt geen waarderingsonderzoek plaats onder cliënten. In die instellingen waar dit wel met enige regelmaat plaatsvindt, zijn medewerkers en cliëntenraad betrokken bij de uitkomsten van het onderzoek. Waarderingsonderzoek leidt nog maar in een klein deel van de onderzochte instellingen tot wijzigingen van het kwaliteitsbeleid. Vervolgacties Alle onderzochte instellingen hebben een individueel inspectierapport met conclusies en aanbevelingen gekregen. Een vervolgtoezichtbezoek vindt plaats bij die instellingen waar veel kwaliteitsgebreken zijn geconstateerd. Een deel van de niet-bezochte verpleegen verzorgingshuizen zal in 2003 met het nieuwe toezichtinstrument ‘verpleeghuiszorg 2003’ respectievelijk ‘verzorgingshuiszorg 2003’ bezocht worden. 3.14

Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen onvoldoende Bevindingen en conclusies inspectie

Uit onderzoek naar de farmaceutische zorg in verzorgingshuizen blijkt dat deze zorg in veel instellingen onvoldoende verantwoord georganiseerd is en uitgevoerd wordt en derhalve op veel fronten verbetering behoeft. Toelichting De inspectie heeft in 2002 een rapport[15] gepubliceerd over de kwaliteit van de farmaceutische zorg in verzorgingshuizen. Aanleiding voor het onderzoek waren signalen dat de farmaceutische zorg tekortschoot. Doel was inzicht te krijgen in de maatregelen die zijn getroffen om te waarborgen dat de bewoner, van wie het geneesmiddelenbeheer is overgenomen, de juiste geneesmiddelen, in de juiste dosering en op het juiste moment toegediend krijgt, en in de wijze waarop de geneesmiddelendistributie in verzorgingshuizen functioneert. Dit heeft onderzoek uitgewezen dat de farmaceutische zorg in veel verzorgingshuizen nog onvoldoende verantwoord is georganiseerd en op alle fronten verbetering behoeft. [15] Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen moet beter. Den Haag, november 2002.

61

JAARRAPPORT 2002

Geconstateerd is dat in de meeste verzorgingshuizen geen beleid en ook geen plan aanwezig is voor de wijze waarop de farmaceutische zorg inhoud moet worden gegeven. Het management is onvoldoende betrokken en geeft niet voldoende sturing aan het farmaceutisch proces. Risicomomenten zijn dikwijls niet geïnventariseerd en systematische kwaliteitszorg, ook met betrekking tot geneesmiddelen, is nog te weinig gevorderd. De systematiek van een kwaliteitssysteem wordt te weinig toegepast. Schriftelijke werkinstructies ontbreken vaak alsmede adequate controles. Er wordt te weinig aandacht besteed aan het rationeel gebruik van geneesmiddelen. Lastig is dat verzorgingshuizen vaak met meerdere huisartsen en meerdere apotheken te maken hebben. In de praktijk blijkt dat er onvoldoende afspraken zijn tussen de directies en de genoemde zorgaanbieders. Vervolgacties De inspectie zal erop toezien dat verzorgingshuizen maatregelen treffen om de farmaceutische zorg te verbeteren. Dit komt bij toezichtbezoeken in 2003 aan de orde. 3.15

Nauwelijks kwaliteitsgaranties bij nieuw toegelaten thuiszorginstellingen Bevindingen en conclusies inspectie

De ‘particuliere’ bureaus die een toelating als thuiszorgorganisatie hebben gekregen, zijn door de inspectie getoetst aan de vereisten van de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet BIG. De eerste stappen voor het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem, het ontwikkelen van een kwaliteitsbeleid en het verzamelen van gegevens over de kwaliteit van de zorgen dienstverlening zijn bij deze organisaties nog niet gezet. Toelichting In december 2000 besloot de minister de mogelijkheden die er zijn voor thuiszorgorganisaties om erkend te worden, te verruimen. Dit was een van de maatregelen om wachtlijsten voor thuiszorg te bekorten. Sindsdien hebben ongeveer vijftig organisaties van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) een toelating als thuiszorgorganisatie gekregen. Een aantal van deze nieuwe thuiszorginstellingen was als verpleegen/of verzorgingshuis al bij de inspectie bekend. In het verslagjaar zijn zoveel mogelijk organisaties bezocht die nog niet bij de inspectie bekend waren. Over het algemeen ging het om kleine thuiszorgorganisaties die ook wel bekend staan als ‘particuliere bureaus’. Bij een aantal van de bezochte organisaties was de directie niet op de hoogte van de inhoud van de Kwaliteitswet zorginstellingen en van de regelingen rondom het uitvoeren van voorbehouden handelingen conform het gestelde in de Wet BIG. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de eerste stappen voor het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem, het op schrift stellen van een kwaliteitsbeleid en het verzamelen en registreren van gegevens over de kwaliteit van zorg, bij deze organisaties niet gezet waren. Over het algemeen werkten de

62


bezochte organisaties zonder beleidskader met voornamelijk mondelinge en informele werkafspraken op ad hoc basis. Het personeelsbestand bestond grotendeels uit oproepkrachten. De inspectie trof ook organisaties aan die op basis van bemiddeling werken. Deze thuiszorginstellingen hebben geen zorgverleners in dienst, maar zij vallen wel onder de Kwaliteitswet zorginstellingen. Zij bieden namelijk zorg aan zoals omschreven in de AWBZ. Daarnaast zijn zij rechtspersonen die een instelling instandhouden. Het bemiddelingsbureau neemt geen verantwoordelijkheid voor het handelen van de door hen bemiddelde zorgverleners. Richtlijnen en protocollen ter ondersteuning voor het handelen van de zorgverleners zijn daardoor niet aanwezig. Vervolgacties De inspectie vindt het geen goede zaak dat instellingen die vanwege de organisatorische constructie niet aan de Kwaliteitswet zorginstellingen kunnen voldoen, toch als thuiszorginstelling toegelaten worden. Zij zal hierover in overleg treden met het ministerie en het CvZ.


3.16

Aantal interne opleidingen in de GGZ neemt toe Bevindingen en conclusies inspectie

Sinds de jaren negentig is er een groeiend tekort aan gekwalificeerd verpleegkundig, opvoedkundig en verzorgend (VOV) personeel. Daarnaast is het opleidingsstelsel voor verpleegkundig en verzorgend personeel ingrijpend gewijzigd. Toelichting Sedert de implementatie van de Wet BOPZ, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Kwaliteitswet zorginstellingen zijn ziekenhuizen verplicht om binnen kwaliteitsbeleid nadrukkelijk aandacht te hebben voor verantwoorde kwaliteit van zorg. Voorts moeten medewerkers voor het verrichten van risicovolle en voorbehouden handelingen (Wet BIG) geschoold en bijgeschoold worden. Zorginhoudelijke ontwikkelingen vragen in toenemende mate om gespecialiseerd personeel. Hierdoor neemt de vraag naar kennis in zorginstellingen toe. Om personeel te werven worden ook niet-verpleegkundigen in dienst genomen. Dit heeft een aantal gevolgen: toegenomen arbeidsdeling, afstemmings- en coördinatieproblemen. Ook komt het uitvoeren van voorbehouden handelingen onder druk te staan, aangezien niet alle teamleden BIG-geregistreerd zijn. De werkdruk bij BIG-geregistreerde verpleegkundigen neemt toe aangezien steeds minder BIG-geregistreerde medewerkers in teams werkzaam zijn.

63

JAARRAPPORT 2002

De inspectie constateert dat binnen steeds meer ziekenhuizen in-company trainingen worden ontwikkeld en aangeboden om personeel periodiek bij te scholen en om het reguliere scholingsprogramma adequaat te laten aansluiten op de praktijk. Deze ontwikkeling vindt plaats omdat instellingen merken dat het huidige opleidingsaanbod te algemeen van aard is; hulpverleners, die recent hun opleiding hebben voltooid, missen specifieke kennis over wetgeving en werkpraktijk. De in-company trainingen zijn niet uniform. Ook vindt geen afstemming plaats met vergelijkbare activiteiten bij andere instellingen. De vraag is op grond van welke kwaliteitsnormen het scholingsaanbod totstandkomt. Vervolgactie De inspectie gaat met thematisch toezicht inventariseren welk opleidingsaanbod door instellingen zelf is ontwikkeld. Daarnaast gaat zij onderzoeken in welke mate daarbij afstemming is gezocht of gezocht moet worden bij de reguliere opleidingsinstituten. Dit om voldoende kwaliteit en uniformiteit te waarborgen. 3.17

Richtlijnen kinderen jeugdpsychiatrie in ontwikkeling Bevindingen en conclusies inspectie

Het inspectierapport Kwaliteit van zorg in de kinderen jeugdpsychiatrie (2002) heeft ertoe geleid dat de koepelorganisatie een richtlijn over fysieke inperking en geneesmiddelenbeleid heeft ontwikkeld. Toelichting Bij een zevental klinieken voor kinderen jeugdpsychiatrie is breed opgezet toezichtbezoek uitgevoerd waarover in 2002 een geaggregeerde rapportage beschikbaar is gekomen. Het toezicht had tot doel om de implementatie van weten regelgeving te toetsen, inzicht te verwerven en een stimulans te geven aan de ontwikkeling van de kwaliteit van (de organisatie van) de (keten van de) zorg. Bevindingen uit deze bezoeken leiden tot de conclusie dat de zorg in de kinderen jeugdpsychiatrie nog niet voldoende is georganiseerd conform de eisen die in de Kwaliteitswet zorginstellingen worden gesteld. De conclusies richten zich met name op de patiëntgerichtheid, de doeltreffendheid, de matigheid van de zorg en op het gebrek aan medezeggenschap. Een aantal aanbevelingen wordt gedaan, waarvan er twee direct zijn uitgewerkt door de koepelorganisatie GGZ Nederland in samenspraak met de instellingen. De inspectie concludeerde dat ontwikkelen van richtlijnen noodzakelijk is. De richtlijnen en protocollen moeten onderdeel zijn van een effectief en operationeel kwaliteitssysteem. Verder moet er naast onderzoek naar verbetering van de huidige dwangstrategieën, onderzoek plaatsvinden naar dwangvermijdende behandelstrategieën. In dit kader heeft GGZ Nederland de Richtlijn fysieke inperking ontwikkeld.

64


Daarnaast is geconstateerd dat de kinderen jeugdpsychiatrische klinieken niet beschikken over een voldoende uitgewerkt medicatiebeleid gericht op de specifieke doelgroep. Een kinderspecifiek formularium is nergens aangetroffen. Als vervolg op deze constatering heeft de koepelorganisatie het voortouw genomen en beleid ontwikkeld om te komen tot een evidence based gebruik van geneesmiddelen bij kinderen. Vervolgactie Het algemeen toezicht zal in 2003 binnen het veld van de geestelijke gezondheidszorg met name gericht zijn op de kinderen jeugdpsychiatrie. 3.18

Problemen bij doorstroom en vroegsignalering ouderenpsychiatrie Bevindingen en conclusies inspectie

De belangrijkste problemen in de ouderenpsychiatrie zijn een goede doorstroom van behandelde cliënten en een effectieve vroegsignalering. Toelichting De ouderenpsychiatrie heeft zich bijna overal ontwikkeld tot een eigen eenheid met een eigen voordeur en een eigen circuit van ketenzorg. Er gaat veel aandacht naar het oplossen van de knelpunten in de uitstroom van behandelde cliënten. Hiervoor is het essentieel om vormen van consultatie en detachering van personeel te ontwikkelen bij belangrijke externe partners in de keten zoals thuiszorg, verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Daarnaast worden vormen van ambulante begeleiding ontwikkeld en is samenwerking noodzakelijk met RIBW’s. Specifieke aandachtspunten zijn de groeiende groep psychogeriatrische patiënten (uitstroom- en plaatsingsprobleem) en de instroom van allochtone ouderen. Goede vroegsignalering ontbreekt voor psychiatrische problematiek bij ouderen die thuis of in verzorgingshuizen wonen. Hierdoor escaleert de problematiek onnodig. Voor het oplossen van dit knelpunt is deskundigheidsbevordering noodzakelijk van de hierboven genoemde externe ketenpartners en van huisartsen. De scholing moet zich met name richten op depressieve aandoeningen en de eerste verschijnselen van dementie. In de behandeling zelf is de tendens om ervoor te zorgen dat de cliënt steeds dezelfde behandelaar houdt. Ook zou de cliënt, van begin tot eind in de zorgketen, ondersteund moeten worden door dezelfde case-manager. Dit blijkt slechts in beperkte mate haalbaar. Parallel aan deze ontwikkeling is de beginnende aandacht voor het op elkaar afstemmen van behandelplannen. De ontwikkeling van zorgprogramma’s is merendeels in de startfase. Geïntegreerde kwaliteitssystemen staan in de meeste instellingen nog in de kinderschoenen. Wel worden verbeterprogramma’s uitgevoerd op onderdelen van de zorg. Er is in de meeste instellingen een tekort aan psychiaters, met name op de afdelingen langdurige zorg voor ouderen. Ook de personele bezetting van de functies van arts en

65

JAARRAPPORT 2002

neuropsycholoog zijn door de geringe kwantitatieve omvang kwetsbaar. Vrijwel overal wordt gewerkt met verschillende kwalificatieniveaus van het verpleegkundig personeel. Daarbij behorende bevoegdheden zijn sporadisch schriftelijk vastgelegd. Er is blijvende aandacht nodig voor de vereiste bekwaamheid en de daarbij horende bijscholing van personeel. In sommige instellingen is de huisvesting over verschillende gebouwen een probleem. Ook zijn sommige gebouwen flink verouderd en voldoen ze niet aan de nieuwe eisen. In die gevallen wordt aan verbeteringen gewerkt en houdt de inspectie de vinger aan de pols. Bijna alle instellingen hebben cliëntenraden en klachtcommissies. In Amsterdam willen de circuits ouderenpsychiatrie investeren in stedelijke samenwerkingsrelaties en ketenzorg; ze zoeken samenwerking met andere instellingen op het terrein van ouderenzorg. De samenwerking tussen huisartsen, thuiszorg en de sector verpleging en verzorging verloopt gecompliceerd door de wachtlijsten van de thuiszorg en de sector verpleegen verzorgingshuizen. De bestaande schotten in de zorg werken eveneens belemmerend op de ontwikkeling van zorgprogrammering. Aan het ontwikkelingsproces van zorgprogrammering is geen instellingsbrede zorgvraaginventarisatieen analyse voorafgegaan. In de instellingen, respectievelijk ouderencircuits is men druk doende met de ontwikkeling van zorgprogramma’s (onder andere voordeur/onderzoeksen adviesprogramma en programma cognitieve stoornissen). Vervolgacties Vervolgonderzoek zal plaatsvinden om vast te kunnen stellen of verbeteringen in vroegsignalering, verwijzing naar en continuïteit van zorg, en ook professionele expertise, hebben plaatsgevonden. Voor de situatie in Amsterdam vindt de inspectie dat er op basis van zorgvraaginventarisatie en daarop geënte zorgprogrammering, samenwerkingsconvenanten tot stand moeten komen met de verpleegen verzorgingshuizen en de RIBW-sector. Daarnaast moet de gemeentelijke overheid een regierol gaan vervullen om het overleg tussen de betrokken partijen in de ketenzorg voor ouderen in en rond Amsterdam te bevorderen. Het doel hiervan moet zijn het sluiten van een convenant met de zorgaanbieders, het zorgkantoor en de Sigra. 3.19

Integrale vroeghulp goede vorm van ketenzorg Bevindingen en conclusies inspectie

Integrale vroeghulp is een goed voorbeeld van ketenzorg tussen instellingen uit verschillende sectoren die gezamenlijk een integraal hulpaanbod bieden aan kinderen van 0 tot 4 jaar met een achterstand in hun motorische en/of verstandelijke ontwikkeling en hun ouders. Het betreft een samenwerkingsverband van instellingen uit de zorg voor verstandelijk gehandicapten (sociaal pedagogische diensten (SPD) en kinderdagcentra (KDC)) en de kinderrevalidatie.

66


Toelichting Integrale vroeghulp is een vorm van hulpverlening waarbij verschillende disciplines uit verschillende zorgsectoren gezamenlijk een kernteam vormen, dat een integraal plan van aanpak maakt voor nadere diagnostiek en behandeling van heel jonge kinderen van 0 tot 4 jaar en hun ouders. Dit kernteam wordt ondersteund door een coördinator, die een onafhankelijke positie inneemt ten opzichte van ieder van de samenwerkende instellingen. De ouders worden tijdens het hulpverleningsproces ondersteund door een case-manager, die hen helpt zelf de regie te houden over de geboden hulp. Er is een eigen loket en aanmeldpunt. De drie samenwerkende instellingen komen uit verschillende zorgsectoren: de kinderrevalidatie en de zorg voor verstandelijk gehandicapte kinderen (SPD en KDC). In 2001 heeft de inspectie thematisch onderzoek uitgevoerd naar Integrale vroeghulp.[16] Doel van het onderzoek was inzicht te krijgen in de ketenkwaliteit van de zorg voor jonge kinderen van 0-6 jaar met ontwikkelingsstoornissen. Uit het onderzoek blijkt dat Integrale vroeghulp voor ouders, zonder meer in een behoefte voorziet. Een snelle realisering van een landelijk dekkend netwerk van Integrale vroeghulp is wenselijk. Vervolgacties Om goede verwijzing te bevorderen dienen heldere indicatiecriteria voor Integrale vroeghulp en vroegtijdige onderkenning, te worden ontwikkeld. Ook is actieve voorlichting over Integrale vroeghulp noodzakelijk om het bereik te vergroten. De voorlichting is bestemd voor medici, paramedici en reguliere vormen van kinderopvang. Na signalering is het wenselijk dat er meteen een indicatie wordt afgegeven voor diagnostiek en observatie door het Integrale vroeghulpteam, volgens de totnogtoe ontwikkelde werkwijze. Na vaststellen van de hulpvraag kan door het indicatieorgaan een gericht indicatiebesluit worden genomen. Tenslotte is onderzoek naar de zorginhoudelijke onderbouwing van een integrale aanpak van de zorg voor jonge kinderen met een motorische en/of verstandelijke achterstand in hun ontwikkeling noodzakelijk.


3.20

Psychische bijwerkingen door mefloquine (Lariam®) bewezen Bevindingen en conclusies inspectie

Mefloquine veroorzaakt significant vaker psychische stoornissen dan de combinatie atovaquone plus proguanil. Dit is in een vergelijkende studie aangetoond. [16] Op de voet gevolgd. De ketenkwaliteit van zorg voor kinderen met een ontwikkelingsstoornis (0-6 jaar). Den Haag, juni 2002.

67

JAARRAPPORT 2002

Toelichting Een aanzienlijk gedeelte van alle meldingen van bijwerkingen betreft neuropsychiatrische stoornissen. Deze worden toegeschreven aan het gebruik van mefloquine (Lariam®). Vanwege het subjectieve karakter van deze klachten, was soms onvoldoende duidelijk of deze werkelijk aan mefloquine konden worden toegeschreven. In samenwerking met het Havenziekenhuis te Rotterdam heeft de inspectie een prospectief gerandomiseerd dubbelblind onderzoek verricht, waarbij mefloquine vergeleken werd met de combinatie atovaquone plus proguanil. Hieruit bleek onomstotelijk dat mefloquine significant vaker psychische effecten heeft dan de combinatie atovaquone plus proguanil. Dit geldt met name bij vrouwen. Toch blijft mefloquine een bruikbaar geneesmiddel. Dit geldt ook voor profylacticum tegen malaria. Wel is het belangrijk om de contra-indicaties in acht te nemen. Ook is het belangrijk om drie weken voor het vertrek naar de tropen met mefloquine te beginnen. Zodoende kunnen eventuele bijwerkingen nog vóór vertrek aan het licht komen. Vervolgacties De gegevens uit inspectie-onderzoek naar de neuropsychiatrische bijwerkingen van mefloquine zijn inmiddels opgenomen in het Malariaprofylaxe Bulletin 2002[17]. 3.21

Scopendesinfectie in ziekenhuizen blijft een punt van zorg Bevindingen en conclusie inspectie

Op basis van onderzoek van de gemelde calamiteiten concludeert de inspectie dat door de grote gelijkenis tussen de reinigings- en desinfectievloeistof, er een grote kans is op verwisselingen. Door de gebruikers van de apparatuur worden routinefouten gemaakt bij het verwisselen van de containers, doordat in de ziekenhuizen een beheerssysteem voor reiniging en desinfectie van medische hulpmiddelen ontbreekt. Toelichting Over de reiniging en desinfectie van flexibele scopen worden regelmatig calamiteiten gemeld bij de inspectie. De meldingen hebben betrekking op het gebruik van de apparatuur. In de laatste vijf jaar heeft de inspectie zestien meldingen gekregen. De meeste meldingen betreffen de verwisseling van containers reinigings- en desinfectievloeistof. De gevolgen voor de patiënten kunnen ernstig zijn door de overdracht van virussen en bacteriën. De calamiteiten hebben in een aantal gevallen geleid tot het screenen van honderden patiënten op een mogelijke HIV- of HBV-besmetting. Er zijn in de afgelopen jaren geen besmettingen geconstateerd bij de onderzochte patiënten. Naar aanleiding van de meldingen heeft de inspectie een bijeenkomst belegd met alle fabrikanten van desinfectiemiddelen en -apparatuur. De fabrikanten hebben toegezegd [17] Dit is een onderdeel van de Landelijke Protocollen van het Landelijk Centrum Reizigersadvisering (LCR).

Dick Beumer, decaan Inspectie-Academie, over gefaseerd toezicht “Zowel nationaal als internationaal zien we

toezicht is voor mij in de eerste plaats een

dat van inspectiediensten wordt verwacht

methode die de aandacht van de inspectie

dat ze de burger beschermen. Onze samen-

focust op risicovolle situaties. Het betekent

leving lijkt al lang niet meer op Wim Sonne-

niet dat de inspectie nu opeens op een heel

velds dorp waar het grootste risico dat je

andere manier zou gaan inspecteren.

kon lopen bestond uit het feit dat de buur-

Gefaseerd toezicht is gericht op selectie,

jongen je ‘op het tuinpad van je vader’ omver

op triage. Op die situaties zullen we alert

kon fietsen. We proberen alles ‘risks con-

en vooral dadelijk moeten reageren. Erop

trolled and hazards eliminated’ te krijgen.

af als het niet pluis is, is het motto.

De tijd dat een inspecteur met een opge-

Maar niet alleen voor zorgaanbieders die

stoken vlindernet door instellingen kon

onder de maat presteren is het gefaseerd

lopen om ongerechtigheden te vangen is

toezicht zinvol. Het gefaseerd toezicht levert

definitief voorbij. De burger wil waar voor

een schat aan gegevens op over een

zijn geld en zich veilig voelen. Voor de

bepaalde branche binnen de zorg. Je kunt

inspectie betekent dit dat ze haar middelen

de instellingen een spiegel voorhouden.

doelmatig inzet en vooral geïnteresseerd is

Als het goed is zal dat in het voordeel van

in risico’s. Gegeven de altijd beperkte mens-

vrijwel alle zorgaanbieders uitpakken. Ze

kracht moet je je richten op instellingen

krijgen benchmarks uit hun eigen branch

waar het risico op ongelukken het grootst

terug. Die kunnen ze goed gebruiken in de

lijkt. Dan kun je doelmatig op de vraag van

slag van goed naar beter, die vrijwel alle

burger en samenleving inspelen. Gefaseerd

instellingen dagelijks voeren.”

70


binnen een jaar te komen met een oplossing voor het probleem van de verwisselingen. Ook heeft de inspectie een circulaire[18] verstuurd waarin ziekenhuizen worden gewaarschuwd voor deze verwisselingen en geadviseerd een borgingssysteem in te stellen. Vervolgacties De inspectie heeft een vervolg gepland van het onderzoek naar de reiniging en desinfectie van scopen uit 2000[19]. Dit zal in de eerste helft van 2003 worden uitgevoerd. 3.22

Kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen onvoldoende Bevindingen en conclusies inspectie

Het is noodzakelijk om de kwaliteitsborging bij de introductie, het beheer en het gebruik van medische apparatuur in ziekenhuizen te verbeteren. Toelichting Een operationeel kwaliteitsbeleid in ziekenhuizen rond medische apparatuur ontbreekt doorgaans; visie en hiervan afgeleid beleid staan vaak niet op schrift. De protocollering van procedures laat te wensen over. Risicomanagement ten aanzien medische apparatuur is in ziekenhuizen onvoldoende ontwikkeld. De verantwoordelijkheden binnen het ziekenhuis voor medische apparatuur zijn onduidelijk. Met uitzondering van beheer en onderhoud, zijn de taken en verantwoordelijkheden voor medische apparatuur niet duidelijk beschreven in de organisatiestructuur. De verantwoordelijkheid van de gebruikers is meestal te algemeen geformuleerd. Er zijn hiaten in de uitvoering van het proces rond medische apparatuur. Introductie van medische apparatuur op afdelingen is onvoldoende geregeld in de helft van de ziekenhuizen. In geen van de bezochte ziekenhuizen was deelname aan de introductie verplicht. Tijdens het inspectiebezoek bleek dat in de helft van de bezochte ziekenhuizen, voor drie geselecteerde apparaten, geen gebruiksaanwijzing of handleiding aanwezig was. Er zijn hiaten in het beheersysteem van medische apparatuur. In ruim de helft van de bezochte ziekenhuizen vond de inspectie op basis van een steekproef van drie gecontroleerde medische apparaten, het apparatuurbeheersysteem, en de mate waarin dat actueel was, onvoldoende. In het preventief onderhoud van apparatuur zijn achterstanden. In ruim de helft van de bezochte ziekenhuizen oordeelde de inspectie dat de uitvoering van het preventief onderhoud onvoldoende was. De ruimtelijke voorzieningen voor een veilige opslag van medische apparatuur zijn onvoldoende. [18] Circulaire 2002-11-IGZ: Scopendesinfectie.

[19]Reiniging en desinfectie van scopen te flexibel? Den Haag, april 2000.

71

JAARRAPPORT 2002

De belangrijkste maatregel voor ziekenhuizen die niet beschikken over een kwaliteitsbeleid rond medische apparatuur, is binnen één jaar na het verschijnen van het rapport, een inventarisatie te maken. Op basis daarvan moet een plan van aanpak opgesteld worden, inclusief realisatietermijnen. De plannen van aanpak dienen aan de inspectie overhandigd te worden. Raden van bestuur zijn ervoor verantwoordelijk dat de ziekenhuizen beschikken over een operationeel kwaliteitsbeleid voor medische apparatuur. Zo’n kwaliteitsbeleid moet zich uitstrekken tot alle betrokken diensten en afdelingen. Het inspectierapport Kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen: verbeteringen noodzakelijk verscheen oktober 2002. De inspectie heeft de resultaten besproken met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Vereniging van Academische Ziekenhuizen (VAZ) en de Coördinatie Instrumentatie Beheer Ziekenhuizen (CIBZ). In beide overleggen gaven de gesprekspartners aan de bevindingen ter harte te zullen nemen. Ook werd de bereidheid uitgesproken om ziekenhuizen en beroepsgroepen te ondersteunen bij de implementatie van de noodzakelijke maatregelen; bijvoorbeeld door het rapport verder onder de aandacht te brengen, kennisoverdracht bijeenkomsten te organiseren of door voorbeelden van procedures en protocollen beschikbaar te stellen. Vervolgacties De inspectie zal de acties van de ziekenhuizen en de koepelorganisaties en beroepsverenigingen volgen. De ziekenhuizen hebben een jaar de tijd om de noodzakelijke maatregelen te nemen. De inspectie zal na dat jaar een vervolgonderzoek uitvoeren. Reeds tijdens de inspectieronde bleek dat een aantal ziekenhuizen al bezig is de processen te stroomlijnen. 3.23

Kwaliteit radiologie nog onvoldoende gewaarborgd Bevindingen en conclusies inspectie

Ondanks een verbetering ten opzichte van de situatie in 1995 bleek de kwaliteit van zorg op afdelingen Radiologie onvoldoende gewaarborgd. Toelichting De inspectie heeft thematisch onderzoek verricht naar de kwaliteit van de afdelingen Radiologie in Nederlandse ziekenhuizen. Een deel van het onderzoek is een vervolg op een onderzoek uit 1995. Doel was het beoordelen de kwaliteit(sborging) van: zorgprocessen, de toepassing van contrastmiddelen en de gebruikte faciliteiten en apparatuur. De inspectie constateert dat de uitvoering van het zorgproces op afdelingen Radiologie nagenoeg in alle gevallen op een adequate wijze gebeurt. Het beleid rond contrastmiddelen is in de meeste ziekenhuizen goed ontwikkeld. De faciliteiten, zoals de bouwkundige situatie, apparatuur en noodvoorzieningen zijn op de meeste afdelingen up-to-date.

72


Er zijn echter nog talrijke verbeteringen nodig. Zo ontbreekt doorgaans een operationeel kwaliteitsbeleid voor de zorg. Het beheerssysteem rond de protocollering en een systeem voor evaluatie van het zorgproces zijn op de meeste afdelingen kwalitatief nog onvoldoende. Voor indicatieprotocollen, het geven van voorlichting en het verkrijgen van ‘informed consent’ bij patiënten moeten verbeteringen mogelijk zijn. In een beperkt aantal ziekenhuizen was de Wet BIG nog onvoldoende verwezenlijkt. Daardoor was niet duidelijk hoe verantwoordelijkheden waren geregeld. De inspectie constateert dat in meer dan de helft van de ziekenhuizen de beschikbaarheid van een klinisch fysicus niet geregeld is. De deskundigheid van medisch specialisten buiten de afdeling radiologie is nog onvoldoende geïmplementeerd. De stralingsbescherming van de patiënt heeft nog onvoldoende aandacht. Evaluatie van de stralingsdosis bij de patiënt vindt in geen van de ziekenhuizen plaats. De kwaliteitsborging van apparatuur kan worden verbeterd; de helft van de ziekenhuizen heeft geen kwaliteitsborgingsprogramma voor radiologische apparatuur. De inspectie vindt dat de verantwoordelijkheid voor verbeteringen bij de raden van bestuur van de instellingen ligt. Vervolgacties De inspectie vraagt van alle niet-bezochte instellingen dat zij zelf de tekortkomingen inventariseren. Zij moeten voor een aantal tekortkomingen binnen een termijn van een jaar een plan van aanpak opstellen met maatregelen en realisatietermijnen. De inspectie zal over een jaar een vervolgonderzoek uitvoeren om de plannen van aanpak, van zowel bezochte als niet-bezochte afdelingen, te beoordelen en de implementatie ervan te volgen. 3.24

Sterilisatiemethoden: verantwoordelijkheden bedrijf en klant beter uitgewerkt Bevindingen en conclusies inspectie

De verantwoordelijkheden op het terrein van niet-stoom-sterilisatiemethoden (gammadoorstraling, plasmasterilisatie en ethyleenoxide) waren in 2001 niet goed geregeld. De inspectie heeft de bedrijven te kennen gegeven dat zij een inspanningsverplichting hebben om afspraken te maken met klanten over de waarborgen voor steriliteit. Deze moeten met behulp van contracten vastgelegd worden. De betreffende bedrijven hebben daar het afgelopen jaar invulling aan gegeven. Toelichting Sterilisatiebedrijven met meer klanten hebben een aandachtspuntenlijst naar hun klanten gestuurd. Daarin zijn zij gewezen op hun verantwoordelijkheid voor de initiatie van de validatie van het sterilisatieproces. Het bedrijf kan niet eenzijdig besluiten tot validatie, omdat het afhankelijk is van de

73

JAARRAPPORT 2002

staat waarin de producten worden aangeleverd. Het gaat hier om producten die hergesteriliseerd worden en daarom schoon en droog aangeleverd moeten worden. Eveneens hebben de bedrijven de klanten erop gewezen dat de keuze voor de sterilisatiemethode bij hen ligt. Dit houdt in dat de klanten zich ervan dienen te vergewissen dat het product bestand is tegen de betreffende sterilisatiemethode. Eén bedrijf heeft per klant een lijst opgesteld met producten die geschikt zijn voor de gebruikte sterilisatiemethode. Dit is in overleg gebeurd met de betrokken klanten. Vervolgens heeft het bedrijf gedurende een bepaalde periode geïnventariseerd welke producten werden aangeboden ter sterilisatie. Hieruit bleek dat er toch producten werden aangeboden die niet op opgestelde lijst voorkwamen. De klanten zijn hierop gewezen. Een andere verantwoordelijkheid die door bedrijven en klanten nader is uitgewerkt betreft de vrijgifte voor gebruik. De gronden waarop een product wordt vrijgegeven (geschikt voor gebruik) zijn verduidelijkt. In één geval is de methode voor vrijgifte aangepast waarbij een product het bedrijf pas verlaat nadat het is vrijgegeven op grond van procesparameters. In een ander geval is door het bedrijf duidelijk gemaakt dat het geen verantwoording kan nemen voor de wijze waarop het product door de klanten wordt aangeboden. Daarmee stelt het bedrijf dat de klanten zelf verantwoordelijk zijn voor de vrijgifte. Het bedrijf levert in dat geval wel de parameters voor het te doorlopen proces aan. Naast deze werkafspraken hebben bedrijven meerdere bijeenkomsten voor hun klanten georganiseerd om voorlichting te geven over de wederzijdse verantwoordelijkheden. Vervolgacties In 2003 zal de inspectie contact opnemen met de bedrijven om de verdere ontwikkelingen te inventariseren. 3.25

Kwaliteitszorg fabrikanten klasse I medische hulpmiddelen kan vaak beter Bevindingen en conclusies inspectie Fabrikanten klasse I

De risicoanalyse was onvoldoende bij 24 van de 53 bezochte bedrijven. Het volgen van de prestaties van het product na introductie op de markt gebeurde bij 26 bedrijven onvoldoende. De conclusie is daarom dat bij een aanzienlijk deel van de fabrikanten de risico’s slecht bepaald worden. Deze slechte inschatting wordt niet structureel gecorrigeerd door ervaringen die men opdoet in de markt. In een aantal gevallen zal dit betekenen dat men pas in zal grijpen nadat meer slachtoffers zijn gevallen. Medische hulpmiddelen naar maat gemaakt De elf bedrijven die goed of uitstekend waren, namen deel in een erkenningsregeling van de brancheorganisatie. Bedrijven, naar maat gemaakt, die hierin niet deelnamen, gaven

74


een duidelijk kwaliteitverschil te zien: qua kwaliteitssysteem, qua documentatie en qua dossiervorming. De erkenningsregeling voorziet er echter niet in dat jaarlijks een overzicht van de geleverde medische hulpmiddelen aan de inspectie verstrekt dient te worden. Daarnaast geeft de wet niet aan wat de fabrikant van het medische hulpmiddelen naar maat in klasse I moet doen met de verklaring, die hij moet opstellen voor hij het hulpmiddel aflevert. Dit wordt voor de medische hulpmiddelen naar maat in hogere klassen wel aangegeven. Toelichting Tijdens inspectiebezoeken bij fabrikanten klasse I medische hulpmiddelen is bekeken of het Besluit medische hulpmiddelen (BMH) wordt nageleefd. De bevindingen staan in tabel 3.4.

Tabel 3.4 Naleving Besluit medische hulpmiddelen

Fabrikanten klasse I

Totaal bedrijven

Aantal aangeschreven op basis van bestand IGZ

73

Aantal daarvan die niet op deze lijst thuis bleken te horen

18

Aantal bezochte bedrijven

53

Aantal bezochte bedrijven die in een andere klasse bleken te vallen

2

Aantal bezochte bedrijven dat nagenoeg geen uitvoering gaf aan BMH

13

Aantal bezochte bedrijven matig tot redelijk uitvoering gaf aan BMH

29

Aantal bezochte bedrijven dat goed tot uitstekend uitvoering gaf aan BMH

12

Fabrikanten naar maat gemaakt

Aantal aangeschreven op basis van bestand IGZ

Totaal bedrijven

14

Aantal daarvan die niet op deze lijst thuis bleken te horen

0

Aantal bezochte bedrijven

14

Aantal bezochte bedrijven dat nagenoeg geen uitvoering gaf aan BMH

1

Aantal bezochte bedrijven matig tot redelijk uitvoering gaf aan BMH

4

Aantal bezochte bedrijven dat goed tot uitstekend uitvoering gaf aan BMH

11

75

JAARRAPPORT 2002

Vervolgacties Het onderzoek bij de klasse I fabrikanten heeft naast een directe handhaving bij de betrokken bedrijven ook een breder effect gehad. De samenvatting in het Engels is gestuurd naar de Europese Commissie en de lidstaten en is mede de aanzet geweest om de handhaving meer prioriteit te geven binnen de Europese samenwerking. In de oorspronkelijke versie van de evaluatie van de Europese regelgeving werd dit onderzoek genoemd als 'feed back' tussen het bedoeld effect van de regelgeving en de realiteit. Verder zijn een aantal aanbevelingen van de Europese Commissie gebaseerd op dit rapport. Daarnaast zullen nu in Nederland alle fabrikanten van klasse I medische hulpmiddelen gescreend worden door middel van gefaseerd toezicht (2003) en na weging geïnspecteerd (2004). Uit het onderzoek is niet naar voren gekomen dat de klasse I medische hulpmiddelen thans een groot risico vormen voor de volksgezondheid en dat na bovengenoemde actie een passiever handhavingsbeleid, het reageren op meldingen, klachten en incidenten, hier verantwoord mogelijk is.

76

4


Meldingen, calamiteiten en veiligheidsrisico’s

ALGEMEEN

4.1

Overzicht meldingen 2002

Tabel 4.1 Gemelde en beoordeelde meldingen 20021

Gemeld

Medische hulpmiddelen Farmacie

164 775

Verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg

227

Suïcides Totaal in Nederland

523 (+190)2

556

Curatieve Somatische Gezondheidszorg

Geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg

Beoordeeld

518

136 835 225 3

5613

561

562

2801

2842 4

1 Meldingen Wet BOPZ staan in hoofdstuk 5. 2 Betreft administratieve afhandeling meldingen 2001. 3 Inclusief seksuele intimiteiten. 4 Inclusief meldingen uit 2001 die in 2002 administratief zijn afgehandeld.

De behandeling van meldingen en calamiteiten in de zorg Jaarlijks worden bij de inspectie veel meldingen gedaan over knelpunten, incidenten en calamiteiten in de zorg. In 2002 zijn in totaal 2801 meldingen bij de inspectie binnengekomen en 2842 meldingen afgehandeld (zie tabel 4.1). In 836 van de binnengekomen meldingen betrof het incidenten en calamiteiten, die veroorzaakt waren door vermijdbare fouten (zie tabel 4.2). Ongeveer de helft hiervan heeft tot schade geleid. Deze meldingen worden door de inspectie onderzocht om na te gaan of, en zo ja welke, maatregelen dienen te worden getroffen om herhaling te voorkomen en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. In Nederland, maar ook in andere ontwikkelde landen, is een discussie gaande over de omvang van vermijdbare schade in de gezondheidszorg. Op grond van extrapolatie van onderzoeksgegevens uit de Verenigde Staten wordt geschat dat in Nederland jaarlijks tussen 1500 en 6000 patiënten overlijden door vermijdbare incidenten in de zorg.

77

JAARRAPPORT 2002

Er zijn echter geen gegevens beschikbaar van dergelijk onderzoek in Nederland. De vraag is nu of de situatie in de Verenigde Staten en Nederland wel vergelijkbaar is. De inspectie acht het van groot belang dat in Nederland ook onderzoek wordt gedaan naar de omvang van de vermijdbare schade in de gezondheidszorg. Het veroorzaakt veel leed bij de getroffenen. Het leidt ook tot hoge maatschappelijke kosten in de vorm van langdurige aanspraken op zorg, arbeidsongeschiktheid en premies en uitkeringen voor schade. Het aantal meldingen dat de inspectie jaarlijks ontvangt over incidenten met schade als gevolg (ongeveer vierhonderd), vormt waarschijnlijk slechts het topje van de ijsberg. Daarom is het nodig dat in de gezondheidszorg meer openheid en bereidheid ontstaat om vermijdbare incidenten met schadelijk gevolg te melden. Alleen dan is het mogelijk om onderzoek te doen naar oorzaken en maatregelen te treffen ter voorkoming van herhaling en ter verbetering van de zorg. De minister heeft in haar brief van 18 december 2001 het veld van de gezondheidszorg reeds opgeroepen om calamiteiten in de zorg te melden aan de inspectie op grond van art. 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ). Daarbij heeft de minister aangekondigd de verplichting tot melden te zullen vastleggen in de KWZ. In de discussie met het veld over het melden komt steeds een terughoudendheid naar voren, die berust op beduchtheid bij beroepsbeoefenaren voor eventuele juridische gevolgen van een dergelijke openheid. In dit verband wordt wel gepleit voor een systeem dat het ‘blamefree’ melden van incidenten mogelijk maakt of voor een geanonimiseerd systeem van melden. Het is wenselijk deze discussie verder te voeren, om met alle betrokken partijen tot overeenstemming te komen over een systeem van melden dat de momenteel bestaande terughoudendheid bij het veld wegneemt.

78


Tabel 4.2 Samenvatting van vermijdbare en verwijtbare fouten die bij patiënten tot incidenten hebben geleid

Persoonlijke fout CSG

Niet-blijvend letsel Blijvend letsel

VVT GGZ

12 11 11

F

MT

Organisatorische fout CSG

6

7

5

7

2

2

0

1

5

43

3

3

0

0

26

onduidelijk

48

4 10

3

6

25

Geen letsel

41

2 13

5 40

0

2

Overlijden

VVT GGZ

8 0 9

4 2 4

F

Productfout

MT

5

2

0 1

CSG

-

0 0

VVT GGZ

-

-

-

MT

CSG

0 32 -

-

F

Toepassingsfout

-

0 0

0

2 4

VVT GGZ

2

0

1

0

3

F

2

MT

0

0

1

1

0

Totaal

107

2

0

24

2

100

Uiteindelijk letsel

Onbekend

3

Totaal

3

1

154 22 42 16 55

6 11

2

0

-

57 19 16 24 10 4

1 11

3

-

0

122 43 48 35 12

-

-

-

-

0 52

2

- 10 146 -

3

3

5

- 13 241

0

0 8

0

0 0

4

1

4 0

5

2

0 0

6

2 14


Inspectie nauw betrokken bij voorbereidingen op bioterrorisme Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie is op vier manieren betrokken geweest bij de voorbereidingen op bioterrorisme in Nederland: –

Als medisch inhoudelijk adviseur van minister en ambtelijke leiding.

–

Door het vervaardigen van voorlichtingsmateriaal voor medische beroepsgroepen.

–

Door het houden van toezicht op de voortgang en kwaliteit van de activiteiten van de betrokken (veld)partijen.

–

Door toezicht uit te oefenen op de productie van het pokkenvaccin.

Deze activiteiten sluiten aan op de rol van de inspectie in crisissituaties. Toelichting Na 11 september 2001 is bioterrorisme een actueel onderwerp. Was de aandacht aanvankelijk gericht op anthrax, later verschoof het accent naar de voorbereidingen op een eventuele uitbraak van pokken. Pokken onderscheiden zich van andere, in het kader van bioterrorisme relevante, infectieziekten doordat een uitbraak ervan, waar ook ter wereld, voor Nederland direct een grote bedreiging vormt.

396

1

Deze tabel is exclusief BOPZ-klachten en suïcides.

4.2

172

37 836

79

JAARRAPPORT 2002

Via deelname aan de Stuurgroep NBC van het ministerie en aan verschillende werkgroepen heeft de inspectie een bijdrage geleverd aan de inhoudelijke voorbereiding. Op advies van de inspectie is in december begonnen met de voorbereiding van een draaiboek massavaccinatie pokken. In januari heeft de inspectie huisartsen, internisten en andere betrokken medische beroepsgroepen voorzien van voorlichtingsmateriaal over bioterrorisme. Veel instanties zijn betrokken bij het treffen van voorbereidingen voor bioterroristische aanslagen. Snelle voortgang is lastig te bewerkstelligen. Dit komt door de complexiteit van het onderwerp en de kleine kans dat het daadwerkelijk tot een grootschalige crisis komt. De inspectie houdt de voortgang in de gaten, brengt de knelpunten in beeld en rapporteert hierover aan minister, ambtelijke leiding en veldpartijen. Tenslotte heeft de inspectie toezicht gehouden op de voortgang van de productie en de kwaliteit van het pokkenvaccin. Omdat het hierbij om een niet-geregistreerd product gaat dat het RIVM nog op de klassieke methode bereidt, is het van belang om een zorgvuldige balans te vinden tussen enerzijds snelle beschikbaarheid en anderzijds verantwoorde kwaliteit. De inspectie heeft samen met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen aangedrongen op registratie van het pokkenvaccin. Vervolgacties De inspectie zal haar activiteiten op bovenbeschreven wijze voortzetten, waarbij de aandacht vooral uitgaat naar de bestrijding van een eventuele pokkenuitbraak. 4.3

Europese regio poliovrij verklaard Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie heeft 1034 laboratoria aangeschreven in het kader van de polio-eradicatie; 95 procent heeft gereageerd. De vijf procent non-responders waren laboratoria welke niet meer bestonden of dubbel in de verzendlijst waren opgenomen. Twee laboratoria zijn in het bezit van wild poliovirus of infectieus materiaal, en vijf laboratoria zijn in het bezit van mogelijk infectieus materiaal. Toelichting In 1988 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het voornemen uitgesproken wereldwijd polio uit te roeien. De afzonderlijke WHO-regio’s kunnen pas gecertificeerd worden als elk land binnen de betreffende regio gecertificeerd is. In alle landen zijn certificatiecommissies ingesteld, die de documentatie moeten opstellen op grond waarvan een land poliovrij verklaard kan worden. Het proces van certificatie is gebaseerd op vijf pijlers, te weten: meldingsplicht, AFP-surveillance, enterovirus-surveillance, onderzoek van het milieu en de beheersing van het virus in laboratoria om verspreiding tegen te gaan. Laboratoria die in het bezit zijn van het wild poliovirus, en/of (mogelijk) met wild polio-

80


virus besmet materiaal, kunnen kiezen uit drie opties: het verhoogde veiligheidsniveau BSL-3/polio invoeren, het wild poliovirus en/of het (mogelijk) met wild poliovirus besmet materiaal overbrengen naar een daartoe door de WHO aangewezen laboratorium of het materiaal op een adequate wijze vernietigen. In Nederland is de inspectie belast met de inventarisatie van de laboratoria, mede door het verscherpt toezicht dat nodig is op laboratoria die (mogelijk) besmet materiaal willen bewaren. Deze inventarisatie is in het voorjaar 2002 gecompleteerd. De door de WHO bepaalde Europese regio is op 21 juni 2002 in Kopenhagen poliovrij verklaard. Vervolgacties De WHO streeft naar een ‘Global eradication’ in 2005. In de komende periode gaat de inspectie controleren of de laboratoria met wild poliovirus, of (mogelijk) besmet materiaal, onder de juiste condities werken. 4.4

Evaluatie Volendam: regio Amsterdam nog steeds onvoldoende voorbereid op ramp Bevindingen en conclusies inspectie

In 2002 heeft de inspectie onderzocht wat met de aanbevelingen van haar onderzoek naar de geneeskundige hulpverlening tijdens de cafébrand te Volendam is gedaan.[20] Gebleken is dat maar weinig aanbevelingen van de inspectie zijn uitgevoerd. Dit betekent dat de voorwaarden voor een adequate geneeskundige hulpverlening tijdens en na een calamiteit of ramp, in deze regio, sinds de Volendamramp nauwelijks zijn verbeterd. Toelichting In het najaar van 2002 heeft de inspectie onderzocht wat met de aanbevelingen is gedaan van het in 2001 uitgebrachte rapport[21] over het inspectieonderzoek naar de geneeskundige hulpverlening tijdens de cafébrand te Volendam. Het resultaat is weinig bemoedigend. Positief was dat het oproepsysteem van de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR)-eenheden was verbeterd, de functie Officier van Dienst Geneeskundig was ingevoerd en het oefenbeleid licht was verbeterd. Daardoor was de kennis over de GHOR-procedures en functies mogelijk ook verbeterd. Nagenoeg alle ziekenhuizen waren inmiddels in het bezit van het EMSB-protocol. In de ziekenhuis-rampenopvangplannen wordt nu aandacht besteed aan de psychosociale nazorg van de slachtoffers, hun verwanten en betrokken eigen medewerkers. De negatieve bevindingen overheersen echter de positieve. Het merendeel van de geplande activiteiten voor 2002 was niet uitgevoerd. Diverse GHOR-sleutelfuncties hadden niet de [20] In 2003 zal de inspectie de aanbevelingen van haar onderzoek naar de GHOR tijdens de vuurwerkramp te Enschede evalueren.

[21] Evaluatie cafébrand Volendam. Den Haag, juni 2001.

81

JAARRAPPORT 2002

noodzakelijke wijzigingen ondergaan of ze waren niet, of niet adequaat, ingevuld. Veschillende GHOR-procedures en protocollen hadden niet de noodzakelijke aanpassingen ondergaan. Ook het gewondenspreidingsplan was ongewijzigd gebleven, de alarmeringsfunctie van de CPA werd nog niet geoefend en ook de ziekenhuizen namen nog geen deel aan rampoefeningen. Het traumacentrum Noordwest en de ziekenhuizen waren nauwelijks gevorderd met de voorbereiding op hun rol in de rampenbestrijding. Het zendbereik in de regio was niet verbeterd. Zo was onder meer het gebruik van het noodnet tijdens een ramp niet geïnstitutionaliseerd. De voornaamste oorzaak van deze stagnatie in de ontwikkeling van het GHOR-beleid, is het vertrek van de toenmalige Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF) (najaar 2001) en het aansluitende besluit van het GHOR-bestuur en de RGF ad interim, om de statusquo te handhaven. Dit in afwachting van een extern onderzoek naar de gewenste toekomstige structuur van de GHOR in deze regio. De inspectie is van mening dat het stilleggen van de GHOR-ontwikkelingen een onbegrijpelijke en haast onverantwoorde maatregel is geweest. Even onbegrijpelijk is dat de ketenpartners (ziekenhuizen, traumacentrum, ambulancediensten, GGD’s en CPA) deze maatregel hebben geaccepteerd. De inspectie heeft de indruk dat de GHOR niet alleen bij de RGF en zijn bestuur grotendeels van de agenda is verdwenen, maar dat de ketenpartners in het kielzog zijn meegegaan. Vervolgacties Aan het einde van dit verslagjaar beraadt de inspectie zich op maatregelen die een snelle en effectieve voorbereiding van de GHOR in de regio Amsterdam en omgeving kunnen afdwingen.

82



4.5

Meldingen en calamiteiten in curatieve zorg

Tabel 4.3

Onvoorziene complicatie

Calculated risk

Geen fout

5

0

1

0

2

18

38

7

5

0

3

1

1

4

21

Overlijden

43

26

3

25

13

44

47

201

Uiteindelijk letsel onduidelijk

48

25

2

8

0

Niet-blijvend letsel Blijvend letsel

Geen letsel Letsel niet vermeld Totaal

22

41

57

3

5

1

132

3

4

0

0

0

1

154

122

8

42

15

202

Totaal

Geen conclusie mogelijk

Toepassingsfout

12

Persoonlijke fout

Organisatorische fout

Meldingen en calamiteiten curatieve somatische zorg behandeld in 2002

103

208

113

352

7 292

15 835

In tabel 4.3 zijn de meldingen en calamiteiten in de curatieve somatische zorg in 2002 verder uitgesplitst. Daarbij wordt zichtbaar dat van de 835 gemelde incidenten er 201 hebben geleid tot het overlijden van de patiënt en 59 blijvend of tijdelijk letsel tot gevolg hadden. Bij 126 van de 201 overlijdensgevallen – meer dan de helft – bleek het niet mogelijk om een vermijdbare oorzaak vast te stellen, zodat daaruit geen lessen konden worden getrokken om herhaling te voorkomen. De inspectie meent stellig dat bij meer inzet en aandacht voor de systematische analyse van incidenten in de zorg een groter aantal vermijdbare oorzaken kan worden gevonden. Deze analyses zijn van groot belang voor de continue verbetering van de kwaliteit van de zorg. De inspectie maakt zich daarom sterk om samen met het veld van de gezondheidszorg het aantal onderzochte meldingen over incidenten in de zorg jaarlijks te doen toenemen.

83

4.6

JAARRAPPORT 2002

Medische zorg in penitentiaire instelling na melding verbeterd Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie constateert op basis van een onderzoek naar het overlijden van een 32-jarige gedetineerde ten gevolge van een hartinfarct, dat de medische zorg in een Huis van Bewaring niet op het vereiste niveau is. De inrichtingsarts was niet BIG-geregistreerd, de continuïteit van zorg was alleen op papier geregeld, de behandelingsprotocollen waren niet bekend bij de waarnemers in avond, nacht en weekend, de waarnemend forensisch artsen hadden onvoldoende curatieve ervaring en scholing. Vier maanden na het inspectieonderzoek heeft de inspectie, na gesprekken en bestuderen van de correspondentie, geconstateerd dat de medische zorg in dat Huis van Bewaring een betere en heldere structuur heeft gekregen. Ook de betrokken artsen waren zich volledig bewust van hun positie in de zorg. Toelichting In het rapport Van Dinther (1995) over medische zorg in penitentiaire inrichtingen (PI) is als uitgangspunt vastgelegd dat medisch curatieve zorg in PI’s op hetzelfde niveau dient te zijn als voor overige ingezetenen in Nederland. Het inspectierapport Zorg Achter Tralies (1999) constateert nog vele tekortkomingen op dit punt. Dit was aanleiding tot de vorming van een werkgroep Medische Zorg Penitentiaire Inrichtingen. Deze werkgroep heeft de specifieke kenmerken van de eerstelijnsgezondheidszorg in PI’s in kaart gebracht en vertaald naar eisen waaraan artsen in PI’s moeten voldoen. Het vertalen naar opleidingseisen en het organiseren van opleiding waren nog niet gerealiseerd. Deze zaken hebben, onder andere door het inspectierapport en de vervolggesprekken met Dienst Justitiële Instellingen (DJI), weer een stimulans gekregen. Voor de continuïteit van zorg in avond, nacht en weekend hebben vele penitentiaire inrichtingen een contract met een GGD. Somatische zorg wordt dan geleverd door forensisch artsen, die vaak niet geschoold en bekwaam zijn voor somatische zorg op het niveau van de huisarts. De curatieve vaardigheid moet door ervaring of opleiding op een verantwoord niveau komen. Bij het maken van het contract dient rekening te worden gehouden met de beperkte curatieve bekwaamheid van deze artsen. De waarnemend (forensisch) arts moet werken met protocollen en zich beperken tot beoordelen wanneer er een wel voldoende curatief bekwame arts ingeschakeld moet worden. Op papier was dat in de beschreven casus goed geregeld. Echter, de forensisch artsen waren niet op de hoogte van de inhoud van het contract en kenden de protocollen niet. Knelpunt is ook dat huisartsen meestal niet bereid zijn om in penitentiaire inrichtingen te komen kijken in avond, nacht en weekend. Forensisch artsen moeten vaak direct een beroep doen op de eerste hulp van een ziekenhuis.

84


Vervolgacties De familie van de overleden gedetineerde heeft een tuchtzaak aangespannen tegen de GGD-artsen. De inspectie heeft dat niet zelf gedaan omdat zij voorrang gaf aan het oplossen van de structurele kanten van het probleem. Daarnaast zou sprake zijn van een rechtsongelijkheid ten aanzien van de GGD-artsen, omdat de inrichtingsarts niet tuchtrechtelijk getoetst kan worden daar hij niet BIG-geregistreerd was. Overleg met DJI heeft nog eens bevestigd dat de inspectie een rol heeft in het doen van incidententoezicht in penitentiaire inrichtingen. De eigen medisch-adviesdienst van DJI moet de structuur van de medische zorg en de sociaal medische advisering tot haar verantwoordelijkheid rekenen. In 2003 gaan de eerste modules huisartsenzorg voor basisartsen en sociaal geneeskundigen werkzaam in PI’s, van start. VERPLEGING, VERZORGING EN THUISZORG

4.7

Meldingen en calamiteiten verpleegen verzorgingshuizen Bevindingen en conclusies inspectie

In 2002 heeft de inspectie 225 meldingen onvangen, voor het merendeel uit verpleeghuizen. Evenals vorig verslagjaar kwamen uit de thuiszorg weinig meldingen. Een kwart van de meldingen heeft te maken met persoonlijke en organisatorische fouten. Genoemde 225 meldingen en calamiteiten hebben in 56 gevallen geleid tot overlijden en 5 mensen hielden blijvend letsel over.

Tabel 4.4


Calculated risk


Geen fout

8

2

3

0

5

8

37

Blijvend letsel

2

0

0

0

0

0

3

5

Overlijden

3

9

2

4

0

11

27

56


4

6

0

3

1

11

1

26

Geen letsel

2

19

0

4

0

27

34

86

Letsel niet vermeld

0

1

0

0

0

10

4

15

22

43

4

14

Niet-blijvend letsel

Totaal

1

64

77

Totaal

Toepassingsfout

11

Persoonlijke fout


Meldingen en calamiteiten verpleging, verzorging en thuiszorg in 2002

225

85

4.8

JAARRAPPORT 2002

Tilliften gevaarlijk bij onjuist gebruik Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie heeft naar aanleiding van een aantal dodelijke ongelukken een circulaire[22] gezonden aan de directies van instellingen voor gezondheidszorg waar tilliften gebruikt worden. De circulaire is ook gestuurd aan fabrikanten en leveranciers van tilliften. De circulaire geeft inzicht in de risico’s die voortvloeien uit het gebruik, de constructie en gebrekkig onderhoud van tilliften. De inspectie beveelt kwaliteitsmaatregelen aan voor aanschaf, gebruik, instructies, onderhoud en melding van incidenten met de apparatuur. Toelichting Sinds enkele jaren is de aandacht van de inspectie gevestigd op incidenten met tilliften. Het blijkt dat veel incidenten plaatsvinden met soms ernstig letsel of zelfs de dood als gevolg. De meeste incidenten worden niet aan de inspectie gemeld, maar wel aan de leverancier of fabrikant. Op basis van een extrapolatie van gemelde incidenten van een leverancier, schat de inspectie dat het gaat om enige duizenden incidenten per jaar, met enkele tientallen doden. De inspectie maant de instellingen maatregelen te nemen ter voorkoming van de gevaren die zijn verbonden aan het gebruik van tilliften. Er worden maatregelen aanbevolen voor: –

de intrinsieke veiligheid bij aanschaf;

–

het besef dat het gebruik van tilliften moet worden gezien als een risicovolle handeling;

–

de bekwaamheid van het personeel in de bediening en het bijhouden van deze vaardigheid door scholing;

–

de noodzaak van goede transferprotocollen;

–

het preventief/periodiek onderhoud;

–

melding van alle incidenten aan de fabrikant en de inspectie. Vervolgacties

De inspectie zal bij haar toezichtbezoeken extra aandacht besteden aan een veilig gebruik van tilliften. Een thematisch onderzoek naar de toepassing van tilliften in instellingen waar veel patiënten verblijven die voor hun verplaatsing op tilliften zijn aangewezen, start in 2003. Het overleg met fabrikanten voor het standaardiseren van de verschillende typen banden is gestart.

[22] Circulaire 2002-05-IGZ: Verantwoord gebruik tilliften.

86

4.9


Goed toepassen ijkprocedure bloedsuikerglucosemeter belangrijk voor patiëntveiligheid Bevindingen en conclusies inspectie

Beroepsbeoefenaren dienen in staat te zijn discrepantie tussen klinisch beeld en glucosewaarde te herkennen en daarnaar te handelen. Toelichting Onjuiste waarden of een onjuiste interpretatie van de waarden aangegeven op een bloedglucosemeter hebben tot ernstige gevolgen voor patiënten geleid. Een adequate ijkprocedure van deze meters vóór het eerste gebruik is voor de patiëntveiligheid van groot belang. Dit mede omdat binnen Europa met twee verschillende waarden van bloedglucosemeters gewerkt wordt (mg/dl en mmol/l).

C

asus

Tijdens een nachtelijke ronde in een verzorgingshuis lijkt een 70-jarige man zich niet goed te voelen. Hij is bekend met diabetes mellitus. De bloedsuiker, gemeten met behulp van een bloedglucosemeter, geeft een waarde van 38 aan. De telefonisch geconsulteerde (waarnemend) huisarts laat insuline spuiten. Ondanks de therapie verandert de concentratie niet en wisselt tussen de waarden 40 en 26. De toestand wordt na enkele uren zodanig dat patiënt met spoed naar het ziekenhuis moet worden vervoerd. De ambulanceverpleegkundige controleert de bloedsuiker en vindt een waarde van 1,7 mmol/l. De patiënt overlijdt vier weken na het voorval.

In een ander verzorgingshuis wordt bij een bewoonster, in een kort tijdsbestek bij vijf achtereenvolgende bloedsuikercontroles, de waarde op de display van de bloedglucosemeter verkeerd geïnterpreteerd. Deze geeft ‘HI’ aan wat gelezen wordt als een waarde 1 mmol/l. ‘HI’ staat echter voor ‘high’. Er is in werkelijkheid sprake van een hyperglycaemie in plaats van de veronderstelde hypoglycaemie. Deze bewoonster komt enkele uren nadat de interpretatiefout ontdekt is, te overlijden.

In het eerste geval bleek sprake van een door de fabrikant onjuist ingestelde bloedglucosemeter. De waarden werden hierdoor weergegeven in de eenheid mg/dl, terwijl op de verpakking de gangbare eenheid mmol/l was vermeld. De afwijkende eenheid mg/dl werd niet opgemerkt tijdens de toepassing. Dit scheelt een factor achttien. Er is onvoldoende aandacht geweest voor het niet bij deze bloedglucosewaarde behorende ziektebeeld. Daardoor werd pas in een laat stadium ontdekt wat werkelijk aan de hand was. Complicerend hierbij is dat de afgelezen waarde een waarde is die kan voorkomen.

87

JAARRAPPORT 2002

In het tweede geval werd de display van de bloedglucosemeter verkeerd geïnterpreteerd. Daarbij werd de gebruiksaanwijzing van het apparaat niet geraadpleegd en riep de, in hun ogen voortdurend precies gelijke, bloedsuikerwaarde bij de betrokken medewerkers geen twijfel op. Het betreffende verzorgingshuis beschikte niet over een protocol Bloedsuikerwaarde bepalen. Naar aanleiding van de eerste casus heeft de fabrikant een recall gepleegd van de geleverde bloedglucosemeters. Ook zijn de gebruikers gewaarschuwd in een landelijke advertentiecampagne. Deze actie leverde een aantal foutief ingestelde bloedglucosemeters op. Ook zijn ter voorkoming van herhaling, extra controles ingebouwd in het productieproces van de bloedglucosemeters. Op basis van de inspectieconclusies hebben de zorgaanbieders een plan opgesteld ter verbetering van de deskundigheid van de verzorgenden en van de communicatie tussen beroepsbeoefenaren. In beide zorginstellingen is men naar aanleiding van de casuïstiek overgegaan tot het gebruik van één type bloedglucosemeter voor alle bewoners. Er is een protocol Bloedsuiker prikken opgesteld en er zijn klinische lessen gehouden over het gebruik van bloedglucosemeters voor de medewerkers van de sector verpleging/verzorging. Er is ook een instructie voor patiënten die zichzelf controleren. Vervolgactie Gezien de gevolgen van beide casus zal in vaktijdschriften aandacht worden besteed aan deze calamiteiten. 4.10

Interventietoezicht in verpleegen verzorgingshuizen heeft effect Bevindingen en conclusies inspectie

Bij vier verpleeghuizen en drie verzorgingshuizen heeft de inspectie in 2002 ‘verscherpt’ toezicht ingesteld. Deze vorm van toezicht moet gezien worden als de laatste waarschuwing aan zorgaanbieders, voordat wordt overgegaan tot het vragen van een aanwijzing in het kader van de Kwaliteitswet zorginstellingen aan de minister. Toelichting Bij vier instellingen is verscherpt toezicht ingesteld, omdat onvoldoende waarborgen aanwezig waren voor een verantwoorde zorgverlening. Bovendien gaf het instellingsmanagement meermalen onvoldoende gehoor aan eerdere schriftelijke aanwijzingen van de inspectie. Bij drie andere instellingen was de situatie zo ernstig, dat direct overgegaan werd tot het instellen van verscherpt toezicht. Het ging hier om een combinatie van discontinuïteit

Anita Warris-Versteegen, inspecteur infectieziekten, over gefaseerd toezicht “Volksgezondheid is op dit moment een

Door de invoering van gefaseerd toezicht,

van de belangrijkste maatschappelijke

gebaseerd op principes van risico-

onderwerpen. Volksgezondheid gaat verder

management, moeten wij ons bereik

dan alleen gezondheidzorg en omvat ook

vergroten. We zullen als inspecteurs alleen

preventie. Met preventie is de grootste

nog die instellingen bezoeken waar

gezondheidswinst te halen. De belangrijkste

sprake is van een verhoogd risico op

invalshoek voor mijn cluster (preventie,

ontoereikende zorgverlening. Omdat het

maatschappelijke gezondheidszorg en

aantal inspectieobjecten, in vergelijking

rampengeneeskunde) is de maatschap-

met de andere clusters, bij ons beperkt is,

pelijke gezondheidszorg en in het bijzonder

sluiten wij als cluster niet goed aan bij

de openbare gezondheidszorg. Binnen ons

gefaseerd toezicht. Desondanks laten wij

cluster houden we toezicht op een twaalftal

onze werkzaamheden zo veel mogelijk

zorginstellingen waarbij de GGD’en een

parallel lopen met de ontwikkelingen

belangrijke rol spelen. De omvang van ons

binnen gefaseerd toezicht.”

toezichtsveld in relatie tot de beschikbare formatie bepaalt dat ons cluster niet alle vormen van gezondheidszorg en niet alle activiteiten die de volkgezondheid bepalen, kan bewaken en bevorderen.

90


in het management, slechte bedrijfsvoering, financiële tekorten en een hoog ziekteverzuim. Verscherpt toezicht houdt de volgende maatregelen in: –

het laten opstellen van een plan van aanpak voor de geconstateerde tekorten door de raad van bestuur/directie;

–

het frequent (zonodig maandelijks) rapporteren aan de inspectie over de voortgang;

–

een frequent overleg van de inspectie met de raad van bestuur/directie over de resultaten van het plan van aanpak;

–

het laten plaatsvinden van frequente inspectiebezoeken, zonodig onaangekondigd.

Het instellen van verscherpt toezicht heeft bij alle instellingen geleid tot het nemen van passende maatregelen. Bij vijf van de zeven instellingen is aan het eind van het jaar het verscherpt toezicht opgeheven. Bij de andere twee instellingen is het verscherpt toezicht nog steeds van kracht. Vervolgacties Na opheffing van het verscherpte toezicht zijn de instellingen weer opgenomen in de reguliere frequentie van het algemeen toezicht. 4.11

Grensoverschrijdend (seksueel) gedrag van verpleegkundigen in de ouderenzorg leidt tot sancties Bevindingen en conclusies inspectie

Twee situaties waarin seksuele intimiteiten hebben plaatsgevonden tussen een verpleegkundige in de nachtdienst en een aan zijn zorgen toevertrouwde oudere, hebben geleid tot een uitspraak dat de inschrijving in het BIG-register wordt geschorst. In één geval is ook een gevangenisstraf van anderhalf jaar opgelegd. Voor instellingen is van belang dat zij altijd het BIG-register raadplegen bij het (tijdelijk) in dienst nemen van medewerkers met een verpleegkundige achtergrond. Toelichting Er zijn twee meldingen ontvangen waarin sprake was van seksueel contact tussen een verpleegkundige in de nachtdienst en een cliënt/bewoonster van een zorginstelling. In een verzorgingshuis heeft een verpleegkundige seksueel contact gehad met een bewoonster. In overleg met de inspectie heeft de directeur, naast ontslag op staande voet, overleg gehad met de zedenpolitie. Dit heeft geleid tot aangifte en een strafrechtelijke vervolging. Deze procedure heeft nog niet geleid tot een rechterlijke uitspraak. Daarnaast heeft de directeur, in overleg met de inspectie, een klacht ingediend bij een regionaal tuchtcollege. Het tuchtcollege heeft besloten tot een schorsing voor de duur van één jaar.

91

JAARRAPPORT 2002

In een verpleeghuis heeft een verpleegkundige uitzendkracht seksuele handelingen verricht bij een somatisch zieke cliënte. Hiervan is aangifte gedaan bij de politie door cliënte, ondersteund door familie en de directie van het verpleeghuis. Dit heeft geleid tot strafrechtelijke vervolging en in hechtenis nemen van de verpleegkundige. De inspectie heeft de Officier van Justitie geadviseerd, om in haar eis (schorsing middels doorhaling in het BIG-register) conform artikel 251 Wetboek van Strafrecht, ontzetting uit het beroep te eisen als bijkomende straf. De uitspraak van de meervoudige kamer heeft geleid tot een gevangenisstraf van anderhalf jaar. Daarnaast ontzetting van verdachte van de uitoefening van het beroep van verpleegkundige voor de duur van drieëneenhalf jaar. Na drieëneenhalf jaar bereikt de veroordeelde de leeftijd van 65 jaar. In beide gevallen heeft de directie van de instelling zelf het voortouw genomen om, ofwel een tuchtrechtprocedure aan te spannen, ofwel aangifte te doen bij justitie. Actief optreden van de inspectie naar justitie of tuchtcollege was daardoor niet noodzakelijk. Vervolgacties Met beide (ex-)verpleegkundigen zal de inspectie contact onderhouden om na te gaan hoe zij gevolg geven aan de uitvoering van de uitspraken van het tuchtcollege, respectievelijk de strafrechter. De inspectie is voornemens in 2003 een landelijk thematisch onderzoek te doen naar dit onderwerp om meer informatie te krijgen.


4.12

Meldingen en calamiteiten in geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg Bevindingen en conclusies inspectie

In 2002 zijn 561 meldingen en calamiteiten, waaronder 101 meldingen over seksuele intimiteiten) beoordeeld over de reguliere geestelijke gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg. De meldingen over seksuele intimiteiten zijn in aantal opnieuw toegenomen (in 2001 513 waaronder 95 meldingen van seksuele intimiteiten) en hebben in belangrijke mate betrekking op de gehandicaptenzorg. Toelichting De meldingen en calamiteiten (tabel 4.5) hadden een divers karakter en hebben in 14 gevallen geleid tot blijvend letsel en in 66 gevallen tot overlijden. Tot de meldingen behoren ernstige suïcidepogingen (33), seksuele intimiteiten (101, tabel 4.6) en meldingen over de toegankelijkheid, beschikbaarheid en bereikbaarheid van de zorg (49) en fouten en nalatigheid in behandeling, diagnostiek, verzorging, farmaceutische zorg of tijdige doorverwijzing (56).

92


Tabel 4.5


Calculated risk

Geen fout


11

4

1

10

1

13

14

54

Blijvend letsel

2

2

0

1

1

5

12

14

Overlijden

3

4

0

15

1

25

18

66

10

11

0

10

2

43

42

118


Uiteindelijk letsel onduidelijk Geen letsel

13

16

4

12

0

124

3

11

0

0

0

8

42

48

5

48

5

218

Letsel niet vermeld Totaal

Totaal

Toepassingsfout


Persoonlijke fout

Meldingen en calamiteiten reguliere geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg in 2002

85

255

32

54

193

561

Tabel 4.6 Aantal meldingen seksuele intimiteiten

Betrokkenen

Aantal 2001

Aantal 2002

Hulpverlener - cliënt/patiënt/bewoner

15

21

Patiënt/cliënt/bewoner onderling

46

51

Derden - patiënt/cliënt/bewoner

25

24

Seksuele intimidatie

9

5

Totaal

95

101

De inspectie heeft besloten om in 2003 een thematisch onderzoek te starten naar het beleid van de instellingen inzake de preventie van professioneel grensoverschrijdend gedrag.

93

JAARRAPPORT 2002

Suïcides In 2002 zijn 562 suïcides beoordeeld (tabel 4.7). Dit aantal is aanzienlijk hoger dan in 2001 (375). Voor een deel wordt dit verklaard door enige achterstand in de beoordeling van suïcidemeldingen, waardoor in 2002 nog meldingen uit 2001 zijn beoordeeld. Het aantal meldingen neemt echter wel toe. Dit aantal is circa 25 procent van alle suïcides die jaarlijks in Nederland plaatsvinden. Alleen suïcides van patiënten van een zorginstelling of uit ambulante behandeling bij een GGZ-instelling, worden gemeld bij de inspectie. De meldingen geven een goed beeld van de zorg die aan de betrokken patiënten is gegeven en over de omstandigheden die tot de suïcide hebben geleid of aan de suïcide hebben kunnen bijdragen. In een aantal gevallen zijn dringende aanbevelingen gedaan over de organisatie van de zorg, de beroepsuitoefening en de toedeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden.

Tabel 4.7 Suïcides naar soort instelling in de GGZ

Soort instelling

Algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ) Algemene zwakzinnigeninrichting

352 4

Academisch ziekenhuis

1

Consultatiebureau Alcohol en Drugs (CAD)

1

Gezinsvervangend tehuis (GVT)

1

Ambulante zorg (SPD)

1

Psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis (PAAZ) Regionaal instituut ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG)

40 101

Psychiatrische universiteitskliniek (PUK)

13

Instelling voor sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten (SGLVG)

1

Verslavingsklinieken (VSL) Regionaal instituut beschermd wonen (RIBW) / dagactiviteitencentrum (DAC) Forensische psychiatrische kliniek (FPK)

6 10 4

Instelling voor meervoudig gehandicapten

1

Kinder- & jeugdpsychiatrische instelling

5

Orthopedagogisch instituut

1

Verzorgingshuizen (VZH)

1

Overig

19

Totaal

562

94


Heroïneverstrekking en forensische psychiatrie De zes experimenten met de verstrekking van heroïne worden uitgevoerd onder gecontroleerde omstandigheden en op basis van een onafhankelijk, bindend advies van het CCBH. De inspectie heeft tot taak om de aldus geïndiceerde verstrekking (geen behandeling in engere zin) te toetsen. Een enkele keer doen zich problemen voor als de behandelaar de verstrekking wil continueren terwijl het advies negatief is. De inspectie houdt daarbij streng de hand aan de gestelde criteria. De meldingen en calamiteiten in de forensische psychiatrie betreffen zowel klachten van patiënten, hun verwanten of advocaten, als meldingen van de instellingen zelf en van de aldaar werkzame beroepsbeoefenaren. De klachten betreffen het zorgaanbod (inclusief de somatische zorg) en ook de dossiervorming en rapportages aan de rechtbank, de bejegening en ongewenste seksuele intimiteiten. Deze klachten komen niet zelden bij de inspectie terecht omdat de periode waarbinnen een patiënt na het voorval of de betrokken beslissing bij de beklagcommissie in beklag kan gaan, in beginsel slechts zeven dagen bedraagt. Deze termijn is vaak erg kort als het gaat om complexe zaken en voorvallen waarvan de impact pas op termijn onderkend wordt. Daarnaast omvatten deze meldingen en calamiteiten dezelfde aangelegenheden die in de reguliere zorg aan de orde zijn.

Tabel 4.8 Meldingen heroïneverstrekking en forensische psychiatrie

Type melding

Meldingen heroïne-verstrekking Meldingen en calamiteiten in de forensische psychiatrie

4.13

Aantal

75 112

Gebruik pepperspray in zorgsector is ongewenst Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie is van mening dat pepperspray of traangas niet door zorgverleners gebruikt dient te worden. Toelichting In een woongroep van een instelling voor verstandelijk gehandicapten heeft zich meerdere malen een situatie voorgedaan waarbij medewerkers en cliënten in een levens-

95

JAARRAPPORT 2002

bedreigende situatie kwamen door het gedrag van een cliënt. De situatie was dermate ernstig dat het absoluut onverantwoord was medewerkers zonder bescherming in contact met betreffende cliënt te laten treden. Het gebruik van traangas is met de inspectie besproken. De toepassing van traangas kon alleen onder strikte voorwaarden plaatsvinden. De zekerheid om van dit middel gebruik te kunnen maken bij calamiteiten, maakte het mogelijk om de cliënt, met behulp van externe deskundigen, vanuit een professionele houding te begeleiden. Uiteindelijk is het nooit nodig geweest traangas daadwerkelijk toe te passen in de behandeling. De cliënt is intussen verhuisd naar een woongroep waar minder intensieve begeleiding gegeven wordt. Vervolgacties De instelling neemt het initiatief om een artikel te plaatsen in het informatieblad van de koepelorganisatie. Daarin wordt vermeld dat het gebruik van traangas beslist niet tot de reguliere zorgvormen gerekend wordt. 4.14

Gebrek aan consensus en richtlijnen bij methadonverstrekking Bevindingen en conclusies inspectie

Binnen de methadonprogramma’s was sprake van een beperkte artsenbezetting. Er vond geen standaard medisch onderzoek plaats en lange tijd werden geen urinecontroles uitgevoerd. Door de discontinuïteit in de artsenbezetting zijn de verpleegkundigen onder druk komen te staan. Er kan geconcludeerd worden dat een duidelijk beleid ontbreekt. Daarnaast liet de huisvesting van enkele posten, uit oogpunt van veiligheid voor de medewerkers, te wensen over. Toelichting Op Schiphol werd door de douane methadon in postpakketten aangetroffen, die bestemd was voor verzending naar het buitenland. Het bleek methadon te betreffen, die verstrekt was aan cliënten van de methadonprogramma’s van een bepaalde instelling. Eenmaal buiten het programma werd de methadon door een aantal cliënten doorverkocht of geruild tegen aangeboden cocaïne. In ons land nemen op jaarbasis tussen 12.000-14.000 personen deel aan methadonprogramma’s. Ruim negentig procent van de cliënten zit in een onderhoudsprogramma. De gemiddelde dosering van de methadon is 48 mg. 30 procent van de deelnemers komt dagelijks naar een methadonprogramma. Daarvan krijgt 42 procent een of twee keer per week methadon verstrekt en 15 procent eens in de twee weken. Van de methadon in programma’s wordt 79 procent in vloeibare vorm verstrekt, 15 procent in vaste vorm. Er is een neiging om de methadon steeds vaker in vaste vorm

96


te verstrekken, samenhangend met een geleidelijke toename van het aantal meerdaagse verstrekkingen. Deze ontwikkeling zal het risico van het weglekken van de methadon vergroten. Ook kan gewezen worden op bepaalde gezondheidsrisico’s: overdosissituaties en het injecteren van methadon die daarvoor niet geschikt is. De feitelijke verstrekking wordt gekenmerkt door verscheidenheid. Dit betreft zowel de hoogte van de doseringen, de rol van het laboratoriumonderzoek, het meegeefbeleid en dergelijke. Een en ander hangt waarschijnlijk samen met ontbreken van duidelijke richtlijnen. Financiers (de gemeenten), de beroepsbeoefenaren en koepels hebben totnogtoe weinig structuur aangebracht. Voor de wisselende methadonverstrekkingspraktijk is eerder aandacht gevraagd. De Gezondheidsraad is in het rapport Medicamenteuze interventies bij drugsverslaving[23] van mening dat sprake is van een duidelijk gebrek aan consensus en richtlijnen. Het wordt onwaarschijnlijk gevonden dat met een dergelijke variatie in de behandeling van van vergelijkbare groepen patiënten een optimale zorg is gegarandeerd. Vervolgacties Het veld en beroepsorganisaties dienen te zorgen voor het totstandkomen van consensus en richtlijnen. Het rapport van de Gezondheidsraad kan hierbij een goede rol spelen. Een adequate financiering van dit gedeelte van de hulpverlening is gewenst. De inspectie zal nagaan in hoeverre de aanbevolen acties zijn opgevolgd door de betreffende instelling. 4.15

Mishandeling medebewoner leidt tot actie inspectie Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie is geen plaatsende instantie en heeft in principe geen taak noch bevoegdheden op het punt van plaatsing en herplaatsing van patiënten. Dit met uitzondering van overplaatsingen ex artikel 43 Wet BOPZ. Desgevraagd kan de inspectie aan de cliënt of diens vertegenwoordiger of de zorginstelling, advies geven. Het is de verantwoordelijkheid van de zorginstellingen en het zorgkantoor dat cliënten, ongeacht de aandoening die zij hebben, de zorg krijgen die zij nodig hebben, op een plek die het best bij hen past. Wachten op een betere plaats is voor alle cliënten heel vervelend. Daarom gaan bij de wachtlijstbestrijding financiële middelen naar de geestelijke gezondheidszorg en de zorg voor verstandelijk gehandicapten.

[23] Medicamenteuze interventies bij drugsverslaving. Den Haag, Gezondheidsraad, 2002.

97

JAARRAPPORT 2002

C

asus

In een GGZ-woonwerkgemeenschap voor autisten wordt een bewoner jarenlang regelmatig mishandeld door een medebewoner. De agressieve medebewoner zou beter op haar plaats zijn in een andere instelling.

Vervolgacties De inspectie heeft het consulententeam NO-Nederland geïnformeerd en verzocht een second opinion te geven. De instellingsleiding is eveneens bekend met de casus en houdt de inspectie van de te nemen stappen op de hoogte. 4.16

Seksueel grensoverschrijdend gedrag in de gehandicaptenzorg gebeurt nog steeds Bevindingen en conclusies inspectie

Bij instellingen lijkt nog steeds veel handelingsverlegenheid te bestaan. Daarnaast lijkt het beleid van deconcentratie en ‘zo gewoon mogelijk’, ertoe te leiden dat zorgverleners de cliënt meer op afstand begeleiden. Daardoor is ook niet altijd duidelijk wat er gebeurt en hoe het gedrag te interpreteren is. Echter, seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen beroepsbeoefenaren en cliënten komt regelmatig voor (zie paragraaf 4.12). Toelichting In eerdere jaarrapportages is door de inspectie gesignaleerd dat bij de inspectie meldingen binnenkomen van grensoverschrijdend gedrag. Dit gebeurt ondanks het feit dat inspanningen zijn verricht voor normontwikkeling door beroepsverenigingen en de koepelorganisatie. Bovendien is de laatste jaren veel geïnvesteerd in deskundigheidsontwikkeling over de begeleiding van relatievorming en seksuele voorlichting tussen en voor gehandicapten. De meeste meldingen betreffen seksueel gedrag tussen gehandicapten. Voor de inspectie is het van belang te weten of dit tegen de wil van één van de betrokkenen is gebeurd. Daarnaast wil de inspectie weten of de instelling die meldt, beleid heeft en medewerkers schoolt. Vervolgacties In overleg met het Openbaar Ministerie bepaalt de inspectie welke actie geïndiceerd is.

98


4.17

Overlijden bewoners instelling verstandelijk gehandicapten niet verwijtbaar Bevindingen en conclusies inspectie

Overlijden van twee bewoners in een zorginstelling is niet het gevolg van verwijtbaar gedrag van medewerkers. Beide overlijdensgevallen zijn onderzocht door justitie; die heeft afgezien van strafvervolging. De inspectie heeft een zorginhoudelijk onderzoek ingesteld en geconstateerd dat in beide gevallen gehandeld is binnen de kaders van de gemaakte afspraken. De betrokken medewerkers treft geen verwijt.

C

asus

In een instelling voor verstandelijk gehandicapte bewoners zijn in een weekend twee bewoners overleden. Een bewoner is tijdens een transfermoment weggelopen en in een sloot verdronken. De andere bewoner is in bad verdronken.

Toelichting In januari 2002 zijn Kamervragen gesteld naar aanleiding van twee overlijdensgevallen in een zorginstelling voor verstandelijk gehandicapten. Er heeft justitieel onderzoek plaatsgevonden en onderzoek door de inspectie. Beide onderzoeken wezen uit dat er geen sprake was van nalatigheid of ondeskundig handelen van de betrokken medewerkers. De Kamervragen waren niet alleen gericht op een onderzoek van deze twee tragische ongevallen. Ook het voorkomen van soortgelijke incidenten door een meldingsplicht van ongevallen en calamiteiten was aan de orde. Vooruitlopend hierop heeft de inspectie aan alle zorgaanbieders, in de zin van de Kwaliteitswet zorginstellingen, een circulaire gestuurd. Daarin wordt het voornemen aangekondigd om de melding van calamiteiten verplicht te maken. Ook worden de instellingen opgeroepen om vooruitlopend op deze regeling nu reeds aan de komende verplichtingen te voldoen. Vervolgacties De bevindingen zijn voorgelegd aan de Directie Gehandicaptenbeleid van het ministerie.

99

JAARRAPPORT 2002


4.18

Overzicht meldingen met medische hulpmiddelen Bevindingen en conclusies inspectie

In 2002 zijn in totaal 556 incidenten met medische hulpmiddelen gemeld bij de inspectie. Acht incidenten vonden plaats tijdens klinische proefnemingen. In het rapportagejaar zijn 523 meldingen afgehandeld. Daarnaast is een inhaalslag gepleegd waarbij 190 meldingen administratief afgehandeld zijn. In vergelijking met voorgaande jaren is het aantal meldingen dat medische hulpmiddelen voor in-vitro diagnostiek betrof, niet gestegen. Het Besluit in-vitro diagnostica, dat in juni 2001 in werking is getreden en het melden van incidenten verplicht stelt, heeft nog niet geleid tot meer meldingen. Het aantal incidenten met producten die niet CE-gemarkeerd zijn, is in vergelijking met voorgaande jaren wel toegenomen. Een mogelijke verklaring is dat er een verband zou kunnen zijn tussen de medische hulpmiddelen die voor de inwerkingtreding van het Besluit medische hulpmiddelen op de markt gebracht zijn en daarom nog geen CE hadden, en het zich bevinden in het einde van de levenscyclus. Medische hulpmiddelen voor in-vitro diagnostiek mogen tot 7 december 2003 nog zonder CE-merkteken in de handel gebracht worden. Aangezien het aantal meldingen met deze producten niet is gestegen, dragen zij niet bij aan de stijging. Toelichting Fabrikanten moeten incidenten melden bij de autoriteiten in het land waar het incident zich heeft voorgedaan. Dit zijn zij verplicht op grond van het Besluit medische hulpmiddelen, het Besluit actieve implantaten en het Besluit in-vitro diagnostica. Fabrikanten lijken zich steeds beter bewust te worden van hun meldingsplicht; in vergelijking met voorgaande jaren valt te constateren dat het aantal meldingen nog steeds licht stijgt. De inspectie ziet erop toe dat bedrijven de melding adequaat afhandelen, maar stelt zich in eerste instantie terughoudend op. Bij meldingen van ernstige kwaliteitsdefecten, waarbij Nederlandse fabrikanten zijn betrokken, houdt de inspectie directer toezicht. De betrokken bedrijven moeten, evenals in andere gevallen, een schriftelijke rapportage indienen over onder meer de oorzaak van de afwijking en de concrete maatregelen die worden voorgesteld om herhaling te voorkomen. Indien nodig brengt de inspectie ook een bezoek aan een bedrijf.

100


Van de 523 meldingen was in 241 gevallen sprake van een productfout. In vergelijking met voorgaande jaren lijkt het of er meer persoonlijke en organisatorische fouten zijn gemaakt. Dit is echter te verklaren doordat dit jaar voor het eerst is uitgegaan van de afgehandelde meldingen. Het geven van een eindbeoordeling hangt samen met het afhandelen en afsluiten van de meldingen. Bij afgehandelde meldingen ligt de eindbeoordeling daarom vast, in tegenstelling tot de incidenten die wel gemeld zijn in het rapportagejaar, maar nog in behandeling zijn. Er is twintig maal melding gedaan van een incident met dodelijke afloop. Dit is vier procent van het aantal gemelde incidenten met medische hulpmiddelen. In respectievelijk 20 procent en 2,5 procent van de gevallen was sprake van niet-blijvend letsel, tegen 51 procent waarbij in het geheel geen letsel is opgetreden. Van de overige incidenten is het letsel niet eenduidig bekend. In tabel 4.9 is weergegeven wat de oorzaak en de gevolgen van de gemelde incidenten zijn geweest.

Tabel 4.9

Geen fout

1

1

13

20

28

104

Totaal

Calculated risk

32



2

Toepassingsfout

7

Product-fout



Persoonlijke fout

Meldingen en calamiteiten medische technologie

Blijvend letsel

1

0

2

2

0

2

4

2

13

Overlijden

0

0

4

2

2

1

6

5

20


6

0

52

Geen letsel

40

10

146

6

3

9

36

19

269

1

0

5

1

0

0

0

23

30

55

12

241

14

Letsel niet vermeld Totaal

2

0

4

6

11

29

77

12

89

87

523

101

JAARRAPPORT 2002

In figuur 4.1 is weergegeven op welke categorie producten de gemelde incidenten betrekking hebben.

Figuur 4.1 Categorie producten waarop gemelde incidenten betrekking hebben

actieve implantaten anesthesie appartuur tandtechnische hulpmiddelen elektromechanische apparatuur niet-diagnostische apparatuur in-vitro diagnostische hulpmiddelen niet-actieve implantaten oogheelkundige apparatuur reusables disposables hulpmiddelen voor gehandicapten röntgen- en radiotherapie-apparatuur niet bekend 0

20

40

60

80

100

120

140

160

Aan deze categorieën is een code verbonden. Bij vijf incidenten was de code niet bekend.

De meeste incidenten die afgehandeld zijn, betroffen producten uit de categorieën disposables en niet-actieve implantaten. Het grote aandeel van de eerste categorie valt te verklaren doordat een groot deel van de in de handel zijnde medische hulpmiddelen disposables zijn. De grote omvang van het aantal incidenten uit de categorie niet-actieve implantaten valt mogelijk te verklaren doordat veel incidenten met kunstheupen plaatsvinden. Om die reden is op Europees niveau besloten om deze producten van risicoklasse IIb naar klasse III over te brengen. Door de Europese lidstaten zijn afspraken gemaakt over het melden van incidenten met medische hulpmiddelen. Zo moeten fabrikanten incidenten melden aan de overheden van de landen waar het incident heeft plaatsgevonden en waar het bedrijf zijn zetel heeft. Daarnaast houden overheden elkaar op de hoogte van (ernstige) incidenten. Van de 523 afgehandelde incidenten hebben er 262 – ook – in Nederland plaatsgevonden. Van 67 meldingen is dit onbekend. Incidenten die in het buitenland hebben plaatsgevonden, kunnen ook van invloed zijn op producten die in Nederland in de handel zijn.

102


Zo waren bij 383 incidenten producten betrokken die ook op de Nederlandse markt zijn. Bij 142 incidenten werd een zogenaamde recall uitgevoerd, dat wil zeggen dat het betrokken product teruggeroepen wordt door de fabrikant. Om fabrikanten en geïnteresseerden beter te informeren, heeft de inspectie informatie over medische hulpmiddelen op haar website geplaatst.

Incidenten met rolstoelen Vaak krijgt de inspectie te horen dat er een incident met een rolstoel zou zijn. Gebroken assen, wielophanging en slechte zitkussens. Het aantal meldingen is echter zeer beperkt en gaat meestal eerder richting service en bejegening dan dat het gaat over een slecht product. In 2002 heeft de inspectie aan het RIVM gevraagd een bureaustudie uit te voeren naar incidenten met rolstoelen. Hierbij is gekeken naar de Engelse, Amerikaanse en Nederlandse gegevens. Na bestudering van die gegevens blijkt dat het aantal incidenten laag is, zeker in verhouding met het aantal rolstoelen dat in omloop is. Zijn rolstoelen veiliger en functioneler dan iedereen vermoedt of is sprake van onderrapportage? De waarheid zal in het midden liggen. Het is zeker dat de inspectie minder meldingen ter ore komen dan dat er plaatsvinden. Dit komt door de structuur in de zorg en de meldingscultuur in Nederland. In Nederland is het melden van incidenten niet verplicht. Of het verplicht stellen iets zal wijzigen aan de situatie is de vraag, want uit een onderzoek door de inspectie uitgevoerd onder alle Europese lidstaten bleek dat het hebben van een verplicht of vrijwillig systeem van melden niet leidt tot meer meldingen per hoofd van de bevolking. In Frankrijk, waar 6 maanden gevangenisstraf staat op het niet-melden van een incident, wordt evenveel gemeld als in Nederland. De positieve uitschieter is het Verenigd Koninkrijk waar ongeveer 5 keer meer per hoofd van de bevolking gemeld wordt. Dit is terug te voeren tot een vanuit overheidswege zeer actief stimuleren van meldingen in de jaren zeventig. Ook nieuwe initiatieven in het Verenigd Koninkrijk, met een laagdrempelig systeem van melden, lijken veelbelovend en zijn zeker de moeite waard om nader onderzocht te worden op de praktische toepasbaarheid voor Nederland. Want ook hier geldt: waar rook is, is vaak ook vuur.

103

4.19

JAARRAPPORT 2002

Patiëntveiligheid vereist medicatieveiligheid Bevindingen en conclusies inspectie

Meer aandacht voor (medicatie)veiligheid patiënt is noodzakelijk. Toelichting Patiëntveiligheid is sinds het verschijnen van het boek To err is human van het Institute of Medicine in de Verenigde Staten in 1999, een onderwerp dat aandacht heeft van de inspectie. Met veldpartijen is het gesprek aangegaan. Doel daarvan is bewustwording te creëren en draagvlak te verwerven voor dit onderwerp. Immers, afgaande op de, naar de Nederlandse situatie vertaalde, Amerikaanse getallen, is sprake van een grote intrinsieke, dat wil zeggen: door het systeem zelf veroorzaakte, schade in de gezondheidszorg. Het zou dan in Nederland gaan om tenminste duizend sterfgevallen per jaar die vermijdbaar zijn en een veelvoud daarvan aan niet-fatale vermijdbare schade. Uit het Verenigd Koninkrijk en Australië zijn vergelijkbare signalen aanleiding geweest om het onderwerp patiëntveiligheid hoog op de agenda te zetten. Al met al aanleiding voor de Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg om hiervoor in 2000 aandacht te vragen. In maart 2002 heeft de inspectie een bijeenkomst georganiseerd. Daarbij zijn de partijen die een rol moeten gaan spelen om te komen tot een gezamenlijke aanpak, uitgenodigd. Dat waren onder meer: de Orde van Medisch Specialisten, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Vereniging van Ziekenhuizen, de NPCF, Nefarma, de Nederlandse Vereniging van Klinisch Fysica en het CBO. De uitkomst van die eerste bijeenkomst is een gedachtewisseling tussen partijen die zich wat betreft dit onderwerp in verschillende fasen bevinden. Concrete doelen wat betreft afname van vermijdbare schade zijn toen nog niet gesteld. Eén van de punten die steeds weer opspelen om tot concrete doelen te komen, is dat er geen getallen zijn over de Nederlandse situatie anders dan de geëxtrapoleerde Amerikaanse cijfers. Ook in de Europese context vraagt de inspectie aandacht voor dit onderwerp. Zij richt zich op een structuur om gegevens en ervaringen uit te wisselen. Onder auspiciën van de Raad van Europa en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) organiseerden Nederland en het Verenigd Koninkrijk in november 2002 een ‘scientific meeting’ in Den Haag over medicatieveiligheid. Aan deze meeting namen vijftien landen deel en werd een gezamenlijke verklaring opgesteld waarin het belang van medicatieveiligheid als onderdeel van patiëntveiligheid werd onderstreept. Vervolgacties In 2003 zal de inspectie een drietal ‘invitational meetings’ houden over een specifiek onderwerp en diepgaander met de veldpartijen in discussie gaan. De inspectie heeft een task force opgezet met het doel het toezicht meer te focussen op patiëntveiligheid. Inspectie-instrumentarium zal worden toegesneden om te kunnen

104


onderzoeken of de zorgaanbieders voldoende middelen hebben om de patiëntveiligheid te waarborgen en schade te voorkomen. Doel is uiteindelijk om de vermijdbare schade te verminderen. 4.20

Meldingen kwaliteitsdefecten geneesmiddelen: een lichte verbetering waarneembaar Bevindingen en conclusies inspectie

Na een kleine toename, in 2001, van het totaal aantal meldingen van kwaliteitsdefecten bij geneesmiddelen en van recalls, is het aantal afgelopen jaar afgenomen tot een niveau beneden dat van de laatste vijf jaar. Opmerkelijk is de toename (zowel absoluut als relatief) van kwaliteitsdefecten in de categorie afwijking productspecificatie. Geen van de veertig meldingen over de producten die in Nederland zijn geregistreerd, heeft tot direct schadelijke gevolgen geleid voor de gebruikers van deze producten. Toelichting In 2002 zijn in totaal 117 meldingen geregistreerd die betrekking hadden op kwaliteitsdefecten van industrieel bereide producten. Van de meldingen waren 77 van de 117 (partijen) van producten niet in Nederland in de handel. Van de overige 40 meldingen leidde 55 procent ertoe dat de desbetreffende partijen uit de markt werden teruggeroepen; een zogenaamde recall. Slechts een deel van deze producten wordt in Nederland geproduceerd.

Tabel 4.10 Aantallen meldingen kwaliteitsdefecten geneesmiddelen* in 2002

Verwisseling

3 (2)

Onjuiste/defecte verpakking

8 (5)

Tekstfout drukwerk

3 (2)

Overige

6 (3)

Totaal Percentage recall

40 (22) = 55%

* Tussen de haakjes zijn de aantallen recall vermeld.

105

JAARRAPPORT 2002

Het aantal meldingen door afwijkingen in productspecificaties is in 2002 aanzienlijk toegenomen. Dit heeft niet tot een toename van het aantal recalls geleid. De inspectie zal meer aandacht moeten besteden aan dossierafwijkingen, die vaak ten grondslag liggen aan deze categorie afwijkingen. Het aantal recalls door onjuist drukwerk is afgelopen jaar aanzienlijk verminderd. Het is van belang om te zien of deze meldingen op dit niveau gehandhaafd zullen blijven. Vervolgacties Alleen als het product in Nederland wordt bereid, kan de inspectie er werkelijk op toezien dat het desbetreffende bedrijf de juiste corrigerende maatregelen neemt om herhaling te voorkomen. Van de Nederlandse bedrijven wordt na een recall altijd een rapportage verwacht waarin de oorzaak van de recall en corrigerende maatregelen worden beschreven. Bovendien worden bij routine-GMP-inspecties van bedrijven ook consequent de recalls doorgenomen, die eventueel zijn voorgekomen sinds de vorige inspectie. De inspectie zal extra aandacht schenken aan het controlemechanisme van veranderingen bij processen en analyse in relatie tot de geregistreerde gegevens. 4.21

Signalen uit het meldingensysteem klinisch onderzoek: bewaking verscherpt Bevindingen en conclusies inspectie

Een strenge bewaking van de bijwerkingen uit klinisch onderzoek is van groot belang. Toelichting De inspectie heeft in 2002 de bijwerkingen geanalyseerd uit klinisch onderzoek naar zeventien geneesmiddelen. In zeven gevallen was het noodzakelijk om nadere gegevens op te vragen. In vier gevallen (23,5 procent) werd het noodzakelijk geacht om de ‘Investigator’s Brochure’ aan te passen. Deze signalen worden onderstaand weergegeven.

Tabel 4.11 Analyse bijwerkingen uit klinisch onderzoek geneesmiddelen

Geneesmiddel

Toepassing

Bijwerking

Linezolid

Anti-microbieel

Neuropathie

Melagatran

Anti-trombotisch

Haemorrhagic stroke

Posaconazol

Anti-mycotisch

Adrenal insufficiency

Moxifloxacine

Anti-microbieel

Stevens Johnson syndrome

106


Vervolgacties Meldingen van bijwerkingen uit klinisch onderzoek zijn onderdeel van een verscherpt bewakingsproces door de inspectie. 4.22

‘Dear doctor letters’ calamiteiten adequaat voorlichtingsmiddel Bevindingen en conclusies inspectie

De voorlichting van de voorschrijvers en afleveraars van geneesmiddelen over potentiële bijwerkingen verloopt over het algemeen adequaat. Toelichting De inspectie heeft in 2002 in totaal twaalf meldingen van farmaceutische bedrijven ontvangen over problemen met één van hun geregistreerde producten. In alle gevallen is een ‘dear doctor letter’ verstuurd naar de desbetreffende beroepsgroep. De productinformatie werd dienovereenkomstig aangepast.

Tabel 4.12 Overzicht calamiteiten bijwerkingen van geneesmiddelen in 2002

Product

Werkzaam bestanddeel

Bijwerking

Dynastat

Parecoxib

Anafylactische reacties, Stevens-Johnson syndroom

Eprex

Epoetine alfa

Erythrocytaire aplasie bij subcutane toediening

Eprex

Epoetine alfa

Subcutane toediening gecontraïndiceerd

Extraneal

Icodextrine

Abacteriele steriele peritonitis

Herceptin

Trastuzumab

Pulmonale bijwerkingen/cardiale monitoring

Ketensin

Ketanserine

QTc-interval als contra-indicatie

Lachgas

Lachgas N2O/SF6/S3F8

Prepulsid

Cisapride

Hartritmestoornissen

Reductil

Sibutramine

Cardiovasculaire bijwerkingen

Refludan

Lepirudine

Anafylactische reacties

Remicade

Infliximab

Indicatiewijziging/waarschuwingskaart voor patiënten

Sabril

Vigabatrine

Patiëntenkaart visuscontrole

Gezichtsveldverlies tot blindheid

Vervolgacties ‘Dear doctor letters’ vormen een continu bewakingsproces.

107

4.23

JAARRAPPORT 2002

Overconsumptie geneesmiddelen reden voor onderzoek inspectie Bevindingen en conclusies inspectie

Excessief geneesmiddelengebruik wordt mede veroorzaakt door onjuist voorschrijfgedrag en falende medicatiebewaking. Toelichting In 2002 heeft de inspectie een aantal meldingen ontvangen over omvangrijk geneesmiddelengebruik. Via een thuiszorgorganisatie kwam het signaal dat een van hun cliënten grote hoeveelheden geneesmiddelen gebruikte en langdurig in bed lag. Voor de inspectie was dit reden om een onderzoek in te stellen. Onderzoek bij, onder andere de leverende apotheek, illustreerde dat de betreffende patiënt niet alleen veel soorten geneesmiddelen gebruikte, maar ook een aantal in extreme doseringen. Naast maagmiddelen en pijnstillers werden er vooral tranquillizers geslikt. Van het benzodiazepine Dormicum bijvoorbeeld, werden gemiddeld dagelijks 45 tabletten van 15 mg ingenomen. Een overschrijding van meer dan twintig keer de normale dagdosering. Het gebruik bleek in twee jaar tijd geleidelijk te zijn gestegen van twee tabletten voor de nacht tot het genoemde aantal per dag. Een Officier van Justitie meldde dat een persoon tot tweemaal toe niet in staat was op de zitting te verschijnen. Vermoedelijk ten gevolge van overmatig gebruik van tranquillizers. Bij onderzoek bleek dat de betreffende persoon, en ook zijn echtgenote, grote hoeveelheden geneesmiddelen gebruikte en dat sprake was van polyfarmacie. Gemiddeld werden zo’n twaalf verschillende geneesmiddelen geslikt, waaronder een aantal benzodiazepines. Per dag werden ongeveer veertig tabletten ingenomen. Vanwege het extreme geneesmiddelengebruik konden beide personen niet normaal functioneren. Twee geneesmiddelen werden in een driemaal te hoge dosering gebruikt. Voorts kwam een aantal ongewenste interacties voor, en was sprake van dubbelmedicatie. Een aantal geneesmiddelen werd gebruikt om de bijwerkingen te bestrijden van een te hoge dosis van een middel tegen migraine. In beide gevallen zijn de huisarts en de apotheker nadrukkelijk aangesproken op hun verantwoordelijkheid. De huisarts op het onjuiste voorschrijfgedrag en de apotheker op de falende medicatiebewaking. Ook zijn afspraken gemaakt over normalisering van het geneesmiddelengebruik. Bij een eerste controle is gebleken dat verbeteringen zijn gerealiseerd. Vervolgacties Er zal een vervolgbezoek plaatsvinden om te zien of het geneesmiddelengebruik tot normale proporties is teruggebracht.

Peter van Marle, BOPZ-coördinator, over gefaseerd toezicht “Gelet op de omvang en de complexiteit van het veld en de beperkte mogelijkheden van de inspectie qua menskracht en middelen vind ik het ontwikkelen van gefaseerd toezicht een goed initiatief. Belangrijk voor het slagen van gefaseerd toezicht is een stevig draagvlak zowel binnen de inspectie als in ‘het veld’. Daarnaast is goede ondersteuning op het gebied van automatisering onontbeerlijk. De gestelde vragen moeten ook wel de vragen zijn die er toe doen en we moeten oppassen dat we geen sociaal wenselijke antwoorden terug krijgen. Op onze schouders rust dan weer de verantwoordelijkheid om de ingewonnen gegevens op de juiste wijze te beoordelen, zodat we gericht kunnen kijken naar de risico’s. We moeten oppassen dat gefaseerd toezicht geen papieren tijger wordt!”

110

4.24


Gebruik off-label geneesmiddelen bij kinderen geeft meer bijwerkingen Bevindingen en conclusies inspectie

Het off-label-gebruik van geneesmiddelen bij kinderen is aanzienlijk. In een aantal gevallen is dit verantwoordelijk voor een verhoogde frequentie van bijwerkingen. Toelichting Onder off-label-gebruik verstaat men: de toepassing van een geregistreerd geneesmiddel bij een leeftijdsgroep, in een dosering, of voor een indicatie die niet in de officiële productinformatie vermeld wordt. Van veel geneesmiddelen is de toepassing bij kinderen niet onderzocht. Daarom is vaak niet bekend wat voor kinderen de optimale dosering is en bepaalt de behandelend arts deze op proefondervindelijke basis. Uit een onderzoek bleek het off-label-gebruik hoog te zijn. Dit aantal varieerde echter per type zorginstelling. In ‘intensive care’ en ‘medium care’ eenheden van een academisch kinderziekenhuis was 66 procent van de geneesmiddelen niet geregistreerd of was het gebruik bij kinderen off-label. Dit percentage was niet veel lager op de afdeling kindergeneeskunde van een algemeen ziekenhuis. Zelfs bij de huisarts blijkt dertig procent van de geneesmiddelen niet, of onvoldoende, geregistreerd te zijn voor gebruik bij kinderen. Vaak gaat het hierbij om betrekkelijk ongevaarlijke geneesmiddelen, zoals bepaalde antibiotica en neus- en oormedicatie. Toch kan dit gebruik tot ongewenste effecten leiden. Zo bleek uit een onderzoek in een bestand van gegevens uit 120 huisartspraktijken, dat het gebruik van het niet-geregistreerde geneesmiddel deptropine, bij luchtweginfecties bij kinderen, geassocieerd was met een verhoogd risico op neuropsychiatrische effecten, zoals agitatie, angst en hallucinaties. Vervolgacties De European Medicines Evaluation Agency (EMEA) ontwikkelt nu richtlijnen voor de registratie van geneesmiddelen bij kinderen. Over off-label-gebruik van geneesmiddelen bij kinderen verscheen recent een artikel van de inspectie in Medisch Contact. 4.25

Bijwerkingen HIV-medicatie vragen om goede monitoring Bevindingen en conclusies inspectie

Alhoewel de versnelde introductie van anti-HIV-proteaseremmers in augustus 1996 gunstig is verlopen, bevestigt onderzoek van de inspectie dat een pro-actieve monitoring van bijwerkingen in dergelijke gevallen belangrijk is.

111

JAARRAPPORT 2002

Toelichting Op aandrang van HIV-positieve patiënten en HIV-behandelaars werd in 1996 door de minister besloten om de anti-HIV-proteaseremmers te vergoeden. Dit ondanks het feit dat deze nieuwe geneesmiddelen nog niet formeel waren geregistreerd en de ervaring met grootschalige toepassing vooralsnog beperkt was. In samenwerking met de behandelaars en het NATEC werd daarom een meerjarig onderzoek verricht bij een cohort HIV-positieve patiënten. Het oogmerk was om de effectiviteit en bijwerkingen van proteaseremmers te kwantificeren. Gedurende het onderzoek werd een belangrijke onbekende bijwerking ontdekt, namelijk lipodystrofie. Bij deze aandoening verdwijnt het onderhuids vetweefsel volgens een nog onbekend mechanisme. Deze waarschijnlijke bijwerking van proteaseremmers werd ook in buitenlandse studies waargenomen. In het onderzoek werd vooral aandacht gegeven aan de soms ernstige vorm van nierbeschadiging door neerslag van kristallen indinavir, één van de thans in gebruik zijnde proteaseremmers. Overigens bleek de effectiviteit van deze geneesmiddelen dermate overtuigend dat geconcludeerd kan worden dat de versnelde introductie in ons land gerechtvaardigd was. Toch is een voortgaande bewaking van de patiëntveiligheid binnen deze groep van eminent belang. Vervolgacties Over de bijwerkingen van de vaak complexe anti-HIV-medicatie is nog niet alles bekend omdat vaak meerdere geneesmiddelen gelijktijdig worden toegepast. De inspectie zet daarom de monitoring van deze groep voort, in samenwerking met de Nederlandse AIDS-behandelaars. 4.26

Longbeschadiging door pergolide Bevindingen en conclusies inspectie

Pergolide kan ernstige longbeschadiging veroorzaken. Toelichting Pergolide wordt gebruikt bij de behandeling van de ziekte van Parkinson. Van pergolide is bekend dat het maagdarmklachten kan veroorzaken. Daarnaast kan het incidenteel hallucinaties en verwarring veroorzaken bij ouderen die met dit geneesmiddel behandeld worden. Zowel de inspectie als de Stichting LAREB ontvingen meldingen betreffende vier patiënten met voornamelijk longfibrose, toegeschreven aan het gebruik van pergolide. Stoppen met het gebruik van pergolide bewerkstelligde bij alle patiënten een verbetering van het klachtenpatroon, dan wel een volledig herstel. Vanwege het feit dat in deze ziektegeschiedenissen een causaal verband waarschijnlijk was en omdat het hier een ernstige bijwerking betreft, werd deze beschreven in een medisch tijdschrift.

112


Vervolgacties Publicatie van de ziektegeschiedenissen in een medisch tijdschrift en in het Geneesmiddelenbulletin. 4.27

Waarschuwing efedrine en ephedra Bevindingen en conclusies inspectie

Ephedra- en/of efedrine-bevattende producten kunnen in verband worden gebracht met klachten van hartkloppingen, een opgejaagd gevoel, hoofdpijn en slapeloosheid. In het buitenland zijn zelfs ernstiger bijwerkingen gemeld. Toelichting Efedrine is een sympathicomimeticum dat het centrale zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem stimuleert en een bronchusverwijdende werking heeft. Het is één van de alkaloïden in het kruid ephedra dat als basis dient voor verschillende kruidenproducten, waaronder een aantal populaire afslankmiddelen. De inspectie heeft meldingen ontvangen van vermoedelijke bijwerkingen geassocieerd met ephedra-bevattende afslankmiddelen. De klachten bestonden voornamelijk uit hartkloppingen, een opgejaagd gevoel, hoofdpijn en slapeloosheid. In Canada heeft het ministerie van Volksgezondheid onlangs een verzoek gedaan om verschillende efedrine-bevattende kruidenproducten van de markt te halen. Dit naar aanleiding van een fors aantal meldingen van vermoedelijke bijwerkingen door deze producten. De meldingen omvatten beroerte, hartinfarcten, hartritmestoornissen, insulten en psychose. De vrijwillige terugtrekking gaat voornamelijk om niet-geregistreerde producten die ephedra bevatten in combinatie met caffeïne of andere stimulantia. In ons land is het de bedoeling de status van ephedra-bevattende producten op korte termijn te veranderen. Vervolgacties Publicatie van de ziektegeschiedenissen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Verandering van de status van ephedra-bevattende producten. 4.28

Interactie coumarines en antimycotica Bevindingen en conclusies inspectie

Bepaalde antibiotica kunnen de werking van antistolling verstoren. De consequentie hiervan kan zijn dat patiënten gedurende het gebruik van antistolling toch bloedingen ontwikkelen.

113

JAARRAPPORT 2002

Toelichting In de medische literatuur werden meer gevallen gepubliceerd van patiënten, die gedurende het gecombineerd gebruik van antistolling en antibiotica ernstige bloedingen ontwikkelden. Niet in alle gevallen was duidelijk of deze combinatie ook echt de oorzaak was. Om dit te onderzoeken en vast te stellen hoe vaak deze interactie zich in de dagelijkse praktijk voordeed, werd een inspectieonderzoek gestart. Daarbij is bij een groep van ruim duizend oudere patiënten met antistolling onderzocht of antibiotica de kans op bloedingen verhoogde. Dit was inderdaad het geval. De mate waarin dit gebeurde, verschilde echter per antibioticum sterk. Een aantal veelgebruikte antibiotica – met name co-trimoxazol – bleek de kans op bloedingen meer dan tien keer te vergroten. Ook bepaalde geneesmiddelen tegen schimmelinfecties (antimycotica) vergrootten de kans op bloedingen. Overigens hadden ook patiënten met hartfalen, kanker en leverziekten een verhoogd risico op bloedingen tijdens gebruik van antistolling. Bij patiënten van 85 jaar en ouder, bleek de kans op bloedingen met een factor drie te zijn verhoogd. De literatuur kent veel soortgelijke proefondervindelijke ziektegeschiedenissen, die nader dienen te worden uitgezocht. De inspectie stelt zich ten doel om dit type risico’s in de gezondheidszorg consequent in kaart te brengen. Vervolgacties De resultaten van dit onderzoek werden gepubliceerd in twee medische artikelen teneinde alle potentiële voorschrijvers hiervan op de hoogte te brengen. Vanwege het belang van dit onderwerp voor de klinische praktijk gaat één van deze artikelen vergezeld van een commentaar door de hoofdredacteur van het blad, waarin het belang van dit soort onderzoek nogmaals wordt benadrukt. 4.29

Fabrikanten Zweedse band blijven aandacht houden van de inspectie[24] Bevindingen en conclusies inspectie

Een aantal fabrikanten van Zweedse banden voldoet niet aan een wettelijke verplichting. Toelichting De inspectie heeft als vervolg op het thematisch onderzoek[25] een bezoek gebracht aan de in Nederland gevestigde fabrikanten van Zweedse banden. Het ging om vijf fabrikanten die blijkens een enquête niet voldeden aan een aantal wettelijke verplichtingen.

[24] Zie ook hoofdstuk 5.8. [25] Risico’s bij het gebruik van de Zweedse band in de gehandicaptenzorg. Den Haag, 2002.

114


Deze fabrikanten werden gewezen op enkele belangrijke wettelijke verplichtingen: –

Het opstellen van een risicoanalyse en een compleet technisch dossier, voordat zij een Zweedse band in de handel brengen: vijf fabrikanten voldeden hier niet (volledig) aan.

–

Het voorzien van de Zweedse band van een deugdelijke Nederlandstalige gebruiksaanwijzing: vijf fabrikanten voldeden hier niet (volledig) aan.

–

Het zich actief en systematisch laten informeren over de ervaringen van beroepsbeoefenaren die de Zweedse band toepassen, inclusief het opzetten van een procedure hiervoor: vijf fabrikanten voldeden hier niet (volledig) aan.

–

Het zich aanmelden bij de inspectie: drie fabrikanten voldeden hier niet (volledig) aan.

–

Het aanbrengen van CE-markering en juiste informatie op het etiket van de Zweedse band: drie fabrikanten voldeden hier niet (volledig) aan.

De bezoeken bleken nodig en nuttig. Eén fabrikant, voor wie het eigen merk Zweedse band overigens slechts een bijproduct was, gaf tijdens het inspectiebezoek aan dit product per direct uit de handel te nemen. Hij haalde de circa 350 Zweedse banden welke de laatste vijf jaar geleverd waren, terug uit de instellingen. Een andere fabrikant legde de verkoop van de Zweedse band twee maanden stil totdat aan de wettelijke verplichtingen werd voldaan. Vervolgacties De inspectie blijft toezien totdat alle fabrikanten aan de wettelijke verplichtingen voldoen. Eén fabrikant moet nog bezocht worden.

115

5

JAARRAPPORT 2002

Toezicht op naleving weten regelgeving

WET OP DE BEROEPEN IN DE INDIVIDUELE GEZONDHEIDSZORG

5.1

Gevaarlijke alternatieve behandelaars en de Wet BIG Bevindingen en conclusies inspectie

In Nederland laten zich jaarlijks vele tienduizenden mensen behandelen door alternatieve beroepsbeoefenaren. Doorgaans gebeurt dit zonder noemenswaardige problemen. Maar wanneer de samenleving wordt opgeschrikt door gevaarlijke behandelpraktijken van alternatieve behandelaars, zich iatrosoof of macrobioot noemend, of wanneer een bekende, aan borstkanker lijdende, Nederlandse zich afkeert van de reguliere geneeskunde en zich laat behandelen in het alternatieve circuit, vraagt menigeen zich af, inclusief de politiek, waarom de inspectie niet ingrijpt. Toelichting Nog afgezien van het feit dat mensen in Nederland de vrijheid hebben zich daar te laten behandelen waar zij denken hun heil te vinden, zijn er in feite alleen strafrechtelijke mogelijkheden beschikbaar om een gevaarlijke alternatieve behandelaar aan te pakken. Bijvoorbeeld op grond van artikel 307 en 308 van het Wetboek van Strafrecht (het veroorzaken van dood of zwaar lichamelijk letsel door schuld). Zolang echter niet onomstotelijk bewezen is dat een alternatieve behandelaar deze ernstige schade heeft toegebracht, kan hij doorgaan met zijn behandelingen. Sinds oktober 2002 kent de Wet BIG een bepaling waarmee de Officier van Justitie (OvJ) de mogelijkheid krijgt om hangende een strafrechtelijk onderzoek een alternatieve behandelaar te bevelen zijn gevaarlijk geachte handelingen te stoppen. Een nieuw ingevoegd artikel (artikel 96a), regelt deze bevoegdheid. De OvJ kan tot het geven van een bevel overgaan, wanneer hij advies heeft gevraagd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Artikel 96b geeft een gelijke bevoegdheid aan het betreffende rechtscollege voor de periode dat de strafzaak ter zitting nog niet behandeld is. Het handelen van een (alternatieve) beroepsbeoefenaar is in de Wet BIG strafbaar gesteld wanneer deze, buiten noodzaak, schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaakt. Nog zwaarder wordt dit aangerekend wanneer de beroepsbeoefenaar weet, of ernstige reden heeft om te vermoeden, dat hij door zijn handelen schade toebrengt of dat de kans daarop aanmerkelijk is. Voor dit laatste is een aantal criteria ontwikkeld ter bepaling wanneer zich een dergelijke kans op schade voordoet. Hiervan is sprake wanneer een alternatieve beroepsbeoefenaar niet communiceert met het reguliere circuit (niet-inwinnen of niet-verstrekken van noodzakelijke informatie) of wanneer deze beroepsbeoefenaar intervenieert in reguliere behandelingen (afwijzen, inmenging of verbieden). Andere denkbare criteria, zoals het ontbreken van deskundig-

116


heid, geen of onvoldoende kwaliteitssysteem, onjuiste of misleidende voorlichting, zijn te beschouwen als risicofactoren voor het veroorzaken van een aanmerkelijke kans op schade, maar worden niet beschouwd als primair bepalende criteria bij een eventuele strafrechtelijke vervolging. Vervolgacties Inmiddels ontwikkelen de inspectie en het Openbaar Ministerie een draaiboek om in gevallen waarin een alternatieve beroepsbeoefenaar een bedreiging vormt voor de gezondheid van burgers, op een snelle en effectieve manier te kunnen ingrijpen. 5.2

Disfunctionerende zorgverleners zware belasting voor inspectie Bevindingen en conclusies inspectie

Disfunctionerende zorgverleners leveren een zware werkbelasting op voor inspecteurs. Optreden is zeer tijdrovend omdat een zorgvuldige werkwijze van de inspecteurs wordt gevraagd. De kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de patiënten is echter in het geding. Toelichting Zoals binnen alle maatschappelijke sectoren, komen ook binnen de gezondheidszorg disfunctionerende personen voor. Binnen de gezondheidszorg kan dat grote risico’s voor patiënten opleveren. De bewaking van het disfunctioneren werd van oudsher gezien als een taak van de professie die min of meer paste in het klassieke gildenmodel. In de praktijk blijkt echter dat vanuit dat model vaak te lang geaarzeld wordt met het zetten van stappen en er een te grote collegiale bescherming van uitgaat. Dit kan er toe leiden dat het disfunctioneren te lang wordt getolereerd en binnenskamers wordt gehouden: ‘conspiracy of silence’; met alle risico’s van dien. In 1994 is door de inspectie een eerste rapportage uitgebracht over disfunctionerende zorgverleners[26].

Soms is er een duidelijk verschil van mening tussen de inspectie en het College van Medisch Toezicht (CMT) over de bewijslast. In een casus heeft de inspectie een overstelpende hoeveelheid informatie aangedragen, die er op duidde dat een arts verslaafd was aan morfine. Tegen de door de inspectie aangedragen feiten was op geen enkele wijze door de arts verweer gevoerd. Toch was het CMT van mening dat de zaak niet ter zitting kon worden behandeld, omdat door de inspectie niet onomstotelijk was bewezen, door bijvoorbeeld een haaranalyse, dat de arts verslaafd was. Klaarblijkelijk is het CMT van oordeel dat de inspecteur bij een voordracht voor het CMT in eenzelfde positie verkeert als de Officier van Justitie bij strafzaken. De wet geeft echter geen enkel argument hiervoor.

[26] Disfunctioneren van specialisten, IGZ, februari 1994 Publicatie in NTvG, 28 mei 1994.

117

JAARRAPPORT 2002

Van disfunctioneren van zorgverleners kan sprake zijn bij: –

tekortschieten in kennis en kunde;

–

medisch ongefundeerd handelen;

–

slechte praktijkorganisatie;

–

drank- of drugsmisbruik en verslaving;

–

geestelijk onvermogen of psychische pathologie;

–

seksueel misbruik;

–

andere ernstige overtredingen of misdrijven zoals diefstal, mishandeling en zelfs moord.

Op het moment dat de inspectie wordt ingeschakeld is meestal sprake van een al langer bestaande problematiek. Veel tijd voor het vinden van een oplossing in goed overleg is er dan niet meer. Toch is de inspectie regelmatig in staat disfunctionerende zorgverleners ervan te overtuigen dat beëindiging van de beroepsuitoefening noodzakelijk is. Hierbij spelen soms ook maatschappen of ziekenhuisdirecties een rol.

In het geval van een cocaïne misbruikende arts, die daarbij ook aantoonbaar disfunctioneerde in zijn werk als (waarnemend) arts, haalde het CMT de registratie van de arts door. Een doorhaling vond ook plaats bij een manisch-depressieve arts, die enkele malen met een rechterlijke machtiging was opgenomen in een psychiatrische instelling. Bij deze arts werd het verzoek van de inspectie tot doorhaling door het CMT gehonoreerd op basis van het feit dat de arts in een manische fase, waarbij werkelijkheidsbesef en inzicht in eigen mogelijkheden ontbraken, getracht heeft de praktijkuitoefening van huisarts te hervatten, maar daarin gelukkig niet daadwerkelijk slaagde.

In andere situaties maakt de inspectie gebruik van haar wettelijke mogelijkheden. Het indienen van een tuchtklacht bij een regionaal tuchtcollege, om het professionele handelen te laten toetsen, is alleen mogelijk wanneer er geen directe noodzaak is voor ingrijpen. De inspectie kan ook een voordracht bij het CMT doen wanneer de zorgverlener, wegens zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid of wegens zijn gewoonte van drankmisbruik of van misbruik van verslavende middelen, moet worden geacht de geschiktheid tot het uitoefenen van zijn beroep te missen. Ook deze weg die juist zou moeten kunnen leiden tot snelle actie, neemt veel tijd in beslag[27]. Wanneer sprake is van een spoedeisend karakter, kan de inspectie gebruikmaken van het bevelsinstrument. Hiermee kan direct worden ingegrepen in de wijze van beroepsuitoefening.

[27] Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, ZonMw, 2002.

118


Het regionaal tuchtcollege deed in het geval van een internist, die geen vaste waarnemer heeft en altijd zelf dienst doet en uiterst summier dossier voert, een opvallende uitspraak: “Het bijhouden van het dossier is juist voor solistisch werkende artsen zeer belangrijk, aangezien zij slechts kunnen terugvallen op hun eigen geheugen”. En: “Voorts merkt het college nog op dat de beschikbaarheid van de arts, die naar eigen zeggen 7 dagen per week, 24 uur per dag bedraagt, alle grenzen te buiten gaat”.

Vanzelfsprekend kan het Openbaar Ministerie (OM) bij vermeende misdrijven ook direct optreden door verdachten in voorlopige hechtenis te nemen. Dit heeft zich in 2002 ook enkele malen voorgedaan. Vervolgacties De inspectie zal in overleg met het CMT en voorzitters van de tuchtcolleges trachten om in voorkomende gevallen procedures te versnellen. Daarnaast zal verdere afstemming plaatsvinden met het OM, teneinde de doelmatigheid van de inspanningen te vergroten. Tenslotte zal frequenter gebruik worden gemaakt van het, voor de inspectie nog relatief nieuwe, bevelsinstrument, omdat de inspectie daarmee direct kan ingrijpen. 5.3

Verslaafde (geneesmiddelen) beroepsbeoefenaren: maatregelen inspectie Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie is in het verslagjaar geconfronteerd met een aantal verslaafde beroepsbeoefenaren. Er zijn maatregelen getroffen om de kwaliteit van de zorg te waarborgen. Toelichting De signalen hadden betrekking op een huisarts, een apotheker en een verpleegkundige. Omdat bij een verslaafde beroepsoefenaar de kwaliteit van de zorg in het geding is en patiënten risico’s lopen, is onderzoek ingesteld en zijn maatregelen getroffen. In alle gevallen was sprake van verslaving aan Opiaten.

119

JAARRAPPORT 2002

C

asus

Via een apotheker die waarnam voor een collega, kwam het signaal dat de betreffende apotheker disfunctioneerde. Bij onderzoek in de apotheek vertelden de assistenten uitvoerig over hun ervaringen van de laatste jaren. Onder andere over het aantreffen van lege drankflessen, lege strips en het niet goed functioneren van de apotheker. Voorts bleek dat de apotheker stelselmatig geneesmiddelen (met name Opiaten) uit de apotheek haalde en fraudeerde met de administratie. De apotheker erkende verslaafd te zijn. Op instigatie van de inspectie is de verantwoordelijkheid voor de apotheek aan een andere apotheker overgedragen. De verslaafde apotheker is gestopt met zijn werkzaamheden en is in therapie gegaan.

C

asus

Een apotheker meldde de inspectie dat een huisarts gemiddeld meer Opiaten (morfine) voorschreef voor gebruik in zijn praktijk dan andere artsen. Na onderzoek in de plaatselijke apotheken bleek dat de betreffende arts bij meer apotheken regelmatig morfinepreparaten bestelde en dat het in zijn totaliteit om aanzienlijke hoeveelheden ging. De arts is hierop aangesproken. Uiteindelijk gaf de arts toe de morfine zelf te gebruiken en verslaafd te zijn. Op last van de inspectie heeft de arts zijn werkzaamheden gestaakt en heeft hij zich onder behandeling gesteld.

C

asus

De directie van een verpleeghuis deelde de inspectie mee, dat regelmatig benzodiazepines verdwenen uit het geneesmiddelendepot. In eerste instantie is de toegang tot de geneesmiddelenvoorraden beperkt, zijn sloten vervangen en is het toezicht verscherpt. Omdat bij tellingen van de benzodiazepines tekorten bleven voorkomen, is vervolgens een camera in het geneesmiddelendepot geïnstalleerd. Al snel bleek dat een van de leidinggevende verpleegkundigen de betreffende middelen wegnam uit het depot. De medewerker gaf toe de middelen zelf te gebruiken. Er is aangifte gedaan bij de politie en de medewerker is op staande voet ontslagen.

Vervolgacties De inspectie houdt verscherpt toezicht op de beroepsbeoefenaren.

120


W E T B I J Z O N D E R E O P N E M I N G E N I N P S Y C H I AT R I S C H E ZIEKENHUIZEN

5.4

De advisering van de inspectie over de BOPZ-aanmerking in verzorgingshuizen heeft positieve effecten Bevindingen en conclusie inspectie

De bevindingen van het algemeen BOPZ-toezicht in verpleegen verzorgingshuizen zijn op een aantal punten met elkaar vergeleken. De vergelijkingen vallen voor een groot aantal aspecten in het voordeel van de verzorgingshuizen uit. Volgens de inspectie is dit het gevolg van de gerichte beoordeling van een aantal kwaliteitsaspecten, voorafgaand aan de advisering over de aanmerking als (deel van een) psychiatrisch ziekenhuis in de zin van de Wet BOPZ. Toelichting De Wet BOPZ is voor verpleeghuizen sinds 1994 van kracht. Verzorgingshuizen kunnen per 1 december 1999 bij het ministerie ook een BOPZ-aanmerking aanvragen voor een deel van hun instelling. Hiervan wordt steeds vaker gebruikgemaakt. De inspectie adviseert over deze aanvragen en gebruikt hierbij een eenduidig toetsingskader. In de ministeriële beschikking van de BOPZ-aanmerking is standaard opgenomen dat na een jaar een BOPZ-toezichtbezoek zal worden gebracht. In dit kader zijn in 2002 voor het eerst 25 verzorgingshuizen getoetst die een jaar tevoren een BOPZ-aanmerking hadden gekregen. Voor deze toetsingen is het algemeen-toezichtinstrument BOPZ gebruikt dat ook al enige jaren voor de BOPZ-aangemerkte verpleeghuizen gebruikt wordt. Ter vergelijking heeft bij 52 verpleeghuizen een algemeen BOPZ-toezichtbezoek met hetzelfde instrument plaatsgevonden. BOPZ-onderdelen vergeleken Bekendheid met de Wet BOPZ Een beleidsnota BOPZ is voor medewerkers die de Wet BOPZ uitvoeren een belangrijk document omdat de instelling daarin belangrijke definities, visies en beleidsuitgangspunten verwoordt. Medewerkers in 17 procent van de verpleeghuizen en in 44 procent van de verzorgingshuizen kennen deze beleidsnota BOPZ. De algemene bekendheid met de eisen van de Wet BOPZ is in verpleeghuizen beter dan in verzorgingshuizen. In 31 procent van de verpleeghuizen weten medewerkers wat van hen verwacht wordt. Dit is in 28 procent van de verzorgingshuizen het geval. Positie ‘BOPZ arts’ In de Wet BOPZ is een aantal taken opgedragen aan de geneesheer-directeur. Dit is volgens de wet ook de arts die, hoewel geen directeursfunctie bekledende, belast is met

121

JAARRAPPORT 2002

zorg voor de algemene gang van zaken op geneeskundig gebied in het psychiatrisch ziekenhuis (lees verpleegen verzorgingshuis) (art 1, lid 3 Wet BOPZ). In verpleeghuizen en in verzorgingshuizen is veelal een (verpleeghuis)arts met deze BOPZ-taken belast. Deze wordt daarom vaak de BOPZ-arts genoemd. In 33 procent van de verpleeghuizen heeft de BOPZ-arts niet de positie die bij deze functie hoort. In verzorgingshuizen is de medische verantwoordelijkheid voor de psychogeriatrische bewoners doorgaans verdeeld tussen de huisarts en de, als BOPZ-arts optredende, verpleeghuisarts. In 24 procent van de verzorgingshuizen zijn de taak en functie van de verpleeghuisarts als geneesheer-directeur onvoldoende vastgelegd. Ook de verantwoordelijkheidsverdeling voor de psychogeriatrische bewoners tussen de BOPZ-arts en de huisarts roept vragen op. BOPZ-behandelingsplan Aan het totstandkomen van een BOPZ-behandelingsplan zijn bepaalde eisen verbonden, zoals overleg met de bewoners en/of hun vertegenwoordigers en het verkrijgen van toestemming voor het uitvoeren van het behandelingsplan. In de sector verpleeghuiszorg wordt in zestig procent van de verpleeghuizen met de bewoner overlegd over het BOPZbehandelingsplan. In verzorgingshuizen is dit bij ruim tachtig procent van de bewoners het geval. Het is niet bekend of dit verschil te maken heeft met de mogelijke verschillen in zorgzwaarte van de diverse bewonersgroepen of dat hier een wezenlijk andere opvatting over het betrekken van bewoners bij hun zorg aan ten grondslag ligt. Voordat tot uitvoering van een BOPZ-behandelingsplan kan worden overgegaan, is toestemming van de bewoner zelf of, indien sprake is van wilsonbekwaamheid van de bewoner, toestemming van de vertegenwoordiger nodig. In beide sectoren zijn zorgdossiers getoetst op de aanwezigheid van een schriftelijk vastgelegde toestemming van bewoner of vertegenwoordiger. In beide gevallen kwam het verzorgingshuis beter naar voren; de toestemming van de bewoner was in tachtig procent van de zorgdossiers in verzorgingshuizen aanwezig, in verpleeghuizen in zestig procent van de dossiers. De toestemming van de vertegenwoordiger was in 84 procent van de zorgdossiers in verzorgingshuizen aanwezig, in het verpleeghuis in 71 procent van de zorgdossiers. Het uitvoeren van dwang Het komt soms voor dat het toepassen van dwang bij psychogeriatrische bewoners onvermijdelijk is. In de Wet BOPZ is omschreven waaraan voldaan moet worden voordat een zo grote inbreuk op de integriteit en autonomie van de bewoner mag plaatsvinden. In 52 procent van de verpleeghuizen en 64 procent van de verzorgingshuizen staan hiervoor normen op schrift. In 35 procent van de verpleeghuizen en 16 procent van de verzorgingshuizen weten medewerkers hoe ze moeten handelen bij het toepassen van dwang. In beide sectoren heeft ruim 10 procent hiervoor nog niets geregeld. Om een zorgvuldige toepassing van dwang te kunnen waarborgen, moeten medewerkers

122


beschikken over een protocol waarin onder andere handelwijze en beslismomenten zijn vastgelegd. In eenderde van de instellingen ontbreken dergelijke protocollen. Een van de eisen van het uitvoeren van dwang (art. 38 Wet BOPZ) en middelen of maatregelen in noodsituaties (art. 39 Wet BOPZ), is het melden hiervan aan de inspectie. In verpleeghuizen heeft 31 procent en in de verzorginghuizen 24 procent hiervoor nog niets op schrift staan. Bij 33 procent van de verpleeghuizen en 36 procent van de verzorgingshuizen is de werkwijze schriftelijk vastgelegd. Medewerkers in 29 procent van de verpleeghuizen en 20 procent van de verzorgingshuizen kennen die afspraken ook. Als dwang moet worden toegepast is het noodzakelijk dat hiervoor middelen worden gebruikt die deugdelijk zijn en ook veilig worden gebruikt en toegepast. Het gaat bij fixatie meestal om bedhekken, tafelbladen en onrustbanden zoals Zweedse banden. In 27 procent van de verpleeghuizen en in 19 procent van de verzorgingshuizen bleken Zweedse banden niet op de juiste wijze te worden aangebracht. Vervolgacties Alle onderzochte instellingen hebben een individueel inspectierapport met aanbevelingen gekregen. Een vervolgonderzoek vindt plaats bij die instellingen waar veel gebreken zijn geconstateerd. De geconstateerde verschillen tussen verpleeghuizen en verzorgingshuizen zullen worden besproken met de brancheorganisatie Arcares en de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA). Het toetsen van het gebruik van zorgplannen en de betrokkenheid van bewoners hierbij is een onderwerp voor het algemeen toezicht in 2003. Ook vindt bij de algemeen-toezichtronde in 2003 een vervolgonderzoek plaats naar de voorgestelde maatregelen uit het inspectierapport Veiligheid van bedden, bedhekken en fixatiemateriaal uit 2000. Het algemeen BOPZ-toezicht zal in de loop van 2003 overgaan in gefaseerd algemeen toezicht. Verpleeghuizen en verzorgingshuizen met een BOPZ-aanmerking ontvangen een specifiek BOPZ-deel. 5.5

Wet BOPZ in de geestelijke gezondheidszorg: naleving laat te wensen over Bevindingen en conclusies inspectie

Uit het algemeen toezicht op de GGZ-instellingen blijkt dat naleving van de Wet BOPZ ook in GGZ-instellingen nog op diverse punten verbetering behoeft. Toelichting De inspectie heeft zich dit verslagjaar bij het toetsen van implementatie en naleving van de bepalingen van de Wet BOPZ, in het bijzonder gericht op de psychiatrische afdelingen van algemene of academische ziekenhuizen (PAAZ) en op afdelingen voor kinderen jeugdpsychiatrie (K&J). In totaal zijn 45 instellingen bezocht.

123

JAARRAPPORT 2002

De volgende knelpunten zijn geconstateerd: –

De taken en bevoegdheden van de geneesheer-directeur zijn niet altijd conform de Wet BOPZ vastgelegd.

–

De beleidsnota’s BOPZ en bijbehorende protocollen zijn, indien aanwezig, vaak gedateerd, niet altijd in overeenstemming met de wettelijke bepalingen, of onvoldoende bekend bij het uitvoerend personeel.

–

De middelen- en maatregelencommissies (M&M) functioneren vaak niet of gebrekkig door personeelswisselingen en wegvallen van deskundigheid.

–

Beleid voor preventie en terugdringing van dwangtoepassing ontbreekt veelal.

–

Er wordt nog steeds onvoldoende aandacht geschonken aan de vraag of een patiënt wilsbekwaam is. Ook is niet altijd duidelijk of toestemming voor uitvoering van het behandelingsplan wel volgens de principes van ‘informed consent’ is gegeven.

–

Er wordt nog steeds onvoldoende onderscheid gemaakt tussen het toepassen van middelen of maatregelen ter overbrugging van een noodsituatie en het toepassen van dwangbehandeling.

–

Inperking van de fundamentele rechten van de patiënt, met name het recht op bewegingsvrijheid in en rond het ziekenhuis, wordt niet altijd gemotiveerd op grond van artikel 40 van de Wet BOPZ. Ook worden deze beslissingen niet altijd vastgelegd in het dossier van de patiënt en gemeld aan de geneesheer-directeur.

–

Dossiervoering verdient nog steeds de nodige aandacht. Beslissingen tot toepassing van middelen of maatregelen of tot dwangbehandeling worden onvoldoende gemotiveerd. Wel is er meer dan voorheen sprake van adequate voortgangsrapportage over de behandeling. Dit resulteert echter nog onvoldoende in evaluatie en aanpassing van het behandelingsplan.

–

De rechtspositie van de patiënt wordt bij dwangtoepassing of vrijheidsbeperking zonder toestemming, niet altijd gewaarborgd door onmiddellijk een procedure voor een inbewaringstelling (IBS) te starten.

–

Bijna alle geïnspecteerde separeerruimten vertonen enige mankementen die een risico vormen voor de veiligheid zoals: harde randen, te lage plafonds, ontbreken van een bel of deuren met afklemrisico voor de vingers.

–

Personeel wordt meestal wel naar behoren geschoold in het omgaan met dreigend destructief gedrag, maar onvoldoende in het zorgvuldig toepassen van dwang en nauwelijks in de belangrijkste bepalingen en recente wijzigingen van de Wet BOPZ.

–

Instellingen melden nog steeds niet tijdig en correct aan de inspectie zoals de wet voorschrijft.

124


Vervolgacties In 2003 zal de inspectie onverminderd aandacht besteden aan de naleving van de bepalingen van de Wet BOPZ. Naar beleid inzake preventie van dwangtoepassing en naar de inhoud van huis- en afdelingsregels zal de inspectie een thematisch onderzoek verrichten. Naar aanleiding van eerder gesignaleerde tekortkomingen zal eveneens onderzoek gedaan worden naar beleid inzake voorwaardelijk ontslag. In de loop van 2003 zal het algemeen BOPZ-toezicht overgaan in gefaseerd algemeen toezicht. 5.6

Wet BOPZ in de zorg voor verstandelijk gehandicapten: naleving bevat nog lacunes Bevindingen en conclusies inspectie

Uit het algemeen toezicht op de instellingen in de verstandelijk gehandicaptenzorg blijkt dat naleving van de Wet BOPZ op enkele punten verbetering behoeft. Toelichting De inspectie bezoekt jaarlijks een aantal instellingen in de zorg voor verstandelijk gehandicapten om de naleving van de Wet BOPZ te toetsen. Het algemeen toezicht in het verslagjaar heeft geleid tot de volgende bevindingen: –

Het begrip ‘wilsonbekwaamheid’ is vaak niet beschreven in BOPZ-beleidsnota’s die instellingen hebben opgesteld. Dit geldt ook voor de wijze waarop wilsbekwaamheid bepaald wordt en hoe er vervolgens naar gehandeld wordt.

–

Het begrip verzet is niet expliciet beschreven in BOPZ-beleidsnota’s. Het gevolg is dat verzet vaak niet als verzet wordt herkend. Daarom worden toepassingen niet gezien als dwang(behandelingen).

–

De verantwoordelijkheid bij de toepassing van middelen of maatregelen ter overbrugging van een noodsituatie, is niet altijd duidelijk geregeld. Vanwege een gebrek aan artsen in de sector wordt deze beslissing vaak overgelaten aan een niet-arts.

–

Het functioneren van M&M-commissies verschilt sterk. De samenstelling van de M&M-commissies staat niet altijd garant voor objectiviteit.

–

In zorgplannen is de motivering en evaluatie van vrijheidsbeperkende maatregelen vaak niet opgenomen.

–

Afzonderingsruimten voldoen niet aan de door de wet en het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen gestelde eisen.

–

De bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de geneesheer-directeur, die ook in de zorg voor verstandelijk gehandicapten vaak BOPZ-arts wordt genoemd, zijn niet altijd conform de wet geregeld.

–

Voorlichting over de Wet BOPZ aan medewerkers en cliëntenraad behoeft verbetering.

125

JAARRAPPORT 2002

Vervolgacties In 2003 zal de inspectie een onderzoek starten naar de staat van de afzonderingsruimten en de separeerruimten in de verstandelijk gehandicaptenzorg. Ook zullen in 2003 het beleid inzake preventie van dwangtoepassing en de inhoud van huis- en afdelingsregels onderwerp van een thematisch onderzoek zijn. Tijdens algemeen-toezichtbezoeken zal extra aandacht besteed worden aan het functioneren van M&M-commissies en aan de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de geneesheer-directeur. In de loop van 2003 zal het algemeen BOPZ-toezicht overgaan in gefaseerd algemeen toezicht. 5.7

Individuele toetsing dwangbehandelingen 2002: 83 procent zorgvuldig Bevindingen en conclusies inspectie

In 2002 heeft de inspectie 87 dwangbehandelingen (artikel 38 Wet BOPZ) in de sectoren GGZ, GZ en VVT getoetst. Hieruit kwam naar voren dat de beslissing tot, en de uitvoering van dwangbehandelingen in 83 procent van alle getoetste gevallen zorgvuldig is gebeurd. Wel scoren de sectoren verschillend: GGZ 98 procent, VVT 87 procent en GZ 73 procent. Toelichting Uit de meeste toetsingen komt naar voren dat instellingen goed scoren voor wat betreft: –

Behandelplan aanwezig. Toepassing opgenomen in behandelplan.

–

Beslissing bij verantwoordelijk arts.

–

Alternatieven overwogen.

–

Direct en indirect toezicht.

–

Dwangbehandeling (goed) gedocumenteerd.

–

Dwangbehandeling geëvalueerd.

Minder goed werd gescoord op: –

Tijdig en accuraat melden aan de inspectie.

–

Inwinnen van second opinion bij wilsonbekwaamheid.

–

Inwinnen van second opinion bij start dwangbehandeling.

–

Interne toetsing dwangbehandeling. Vervolgacties

In 2003 zal de inspectie, naar aanleiding van de tweede evaluatie Wet BOPZ, het individueel toezicht op dwangbehandelingen intensiveren.

126

5.8


Toepassing Zweedse band in instellingen: protocol nodig[28] Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie adviseert instellingen een protocol op te stellen om tot een verantwoord gebruik van de Zweedse band over te gaan. Het beleid van instellingen in de verstandelijk gehandicaptenzorg dient gericht te zijn op het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen en op het gebruik van minder risicovolle alternatieve middelen. Toelichting De inspectie heeft de afgelopen jaren herhaaldelijk gewezen op de risico’s die aan het gebruik van de Zweedse band verbonden zijn. Resultaten van onderzoek, uitgevoerd in 2001, laten opnieuw zien dat de risico’s nog onvoldoende bekend zijn. Daarnaast is vastgesteld dat (bijna) ongelukken bij het gebruik van de Zweedse band in de verstandelijk gehandicaptenzorg in de regel niet geanalyseerd worden. Daardoor wordt onvoldoende beleid gevoerd om (nieuwe) calamiteiten te voorkomen en de kwaliteit van de zorg aan gefixeerde cliënten te verbeteren. Vervolgacties De inspectie zal in 2003 in haar algemeen toezicht aandacht schenken aan het gebruik van de Zweedse band. Daarnaast zal zij een thematisch onderzoek starten, binnen het BOPZ-toezicht, naar het beleid van instellingen om de toepassing van dwangmaatregelen te beperken. 5.9

Aantal dwangopnames blijft stijgen Bevindingen en conclusies inspectie

In 2002 zijn 13.196 dwangopnames, zowel rechterlijke machtigingen als inbewaringstellingen, bij de inspectie gemeld. In vergelijking met de gegevens voor 2001 (12.431), een toename van 765 (zes procent). Het aantal dwangbehandelingen is met 202 afgenomen. Het aantal lopende dwangbehandelingen in zorg voor verstandelijk gehandicapten ligt boven de duizend. Toepassing van middelen of maatregelen is nagenoeg gelijk gebleven. Toelichting Sinds 15 mei 2002 werkt de inspectie met BOPZis-3. Dit is een voortzetting van het oude informatiesysteem van de inspectie, BOPZis-2. In BOPZis-3 zijn nagenoeg alle verplichte meldingen BOPZ opgenomen. Daarnaast zijn de analysemogelijkheden van deze applicatie sterk verbeterd.

[28] Zie ook hoofdstuk 4.29.

127

JAARRAPPORT 2002

De inspectie is in 2002 gestart met het periodiek uitbrengen van kwartaalverslagen met gegevens uit BOPZis-3. De periodieken zijn te vinden op de internetsite van de inspectie (www.igz.nl). Daarnaast is de inspectie voornemens om in 2003 een Jaarrapport BOPZ 2002 uit te brengen.

Tabel 5.1 Aan de inspectie gemelde rechterlijke machtigingen 2002

Werkgebied

GGZ

GZ

PG

Noordoost

1035

15

38

340

1428

1370

Noordwest

1569

25

63

290

1947

1682

Zuidwest

1173

19

42

303

1537

1314

Zuidoost

1062

14

77

163

1316

1248

Totaal

4839

73

220

Onbekend

1096

Totaal

6228

2001

5614

Bron: BOPZis-3.

In vergelijking met 2001 is het aantal rechterlijke machtigingen met 614 toegenomen. Er is een toename in ieder werkgebied, maar het sterkst in Noordwest en Zuidwest. Er is een toename van twintig procent in de psychogeriatrie.

Tabel 5.2 Aan de inspectie gemelde inbewaringstellingen 2002

Werkgebied

GGZ

GZ

PG

Noordoost

1681

5

29

1715

1742

Noordwest

1913

4

14

1931

1803

Zuidwest

1775

3

31

1809

1904

Zuidoost

1492

2

19

1513

1368

Totaal

6861

14

Bron: BOPZis-3.

93

Totaal

6968

2001

6817

128


De forse toename van het aantal inbewaringstellingen in 2001 heeft zich in 2002 doorgezet; een stijging van 151. Deze stijging komt voor rekening van de werkgebieden Noordwest en Zuidoost, in de andere twee werkgebieden is sprake van een afname.

Tabel 5.3 Aan de inspectie gemelde dwangbehandelingen 2002

Werkgebied

GGZ

GZ

PG

Noordoost

452

18

71

541

614

Noordwest

691

36

20

747

817

Zuidwest

453

67

106

626

644

Zuidoost

366

21

57

444

485

1962

142

Totaal

254

Totaal

2358

2001

2560

Bron: BOPZis-3.

Tabel 5.4 Aantal lopende dwangbehandelingen op 1 januari 2003

Werkgebied

GGZ

GZ

PG

Noordoost

224

185

116

525

Noordwest

144

192

41

377

Zuidwest

194

575

204

973

Zuidoost

204

116

86

406

Totaal

766

1068

447

Totaal

2281

Bron: BOPZis-3.

Voor 2002 zijn 2358 dwangbehandelingen gemeld. Een afname van 202. Er is afname in ieder werkgebied. Deze is het grootst in de zorg van verstandelijk gehandicapten. De afname kan verklaard worden door de administratieve inhaalslag inzake melden dwangbehandelingen in de voorbije jaren door deze sector. Het aantal lopende dwangbehandelingen is in vergelijking met 2001 gestegen, met name in de psychiatrie en de psychogeriatrie.

129

JAARRAPPORT 2002

Tabel 5.5 Aan de inspectie gemelde middelen of maatregelen 2002

Werkgebied

GGZ

GZ

PG

Noordoost

1030

22

19

1071

1197

Noordwest

905

8

7

920

798

Zuidwest

1271

49

24

1344

1198

Zuidoost

1111

38

20

1169

1319

Totaal

4317

117

70

Totaal

4504

2001

4512

Bron: BOPZis-3.

Het aantal middelen of maatregelen is in vergelijking met 2001 nagenoeg gelijk gebleven (acht). Regionaal is er wel verschil. Noordwest en Zuidwest laten een stijging zien, de andere twee werkgebieden een daling.

Tabel 5.6 Aan de inspectie gemelde klachten BOPZ in 2002

Werkgebied

GGZ

GZ

PG

Totaal

2001

Noordoost

17

17

26

Noordwest

25

25

23

Zuidwest

10

11

17

Zuidoost

31

31

30

Totaal

83

84

96

1

1

Bron: Insight.

De meeste klachten zijn afkomstig uit de psychiatrie. Bijna tweederde van alle klachten (63 procent) werd ongegrond verklaard, 21 procent werd gegrond verklaard en 16 procent werd deels gegrond, deels ongegrond verklaard. Van de ongegrond verklaarde klachten zijn er vier door de rechtbank behandeld. Twee klachten zijn alsnog gegrond verklaard.

130


5.10

Vertoeven in buitenlucht van langdurig gesepareerden in de GGZ Conclusies en bevindingen inspectie

Ongeveer één op de drie GGZ-afdelingen met separeerruimten heeft een tuin of binnenplaats in de directe nabijheid van de separeerruimten. Toelichting Naar aanleiding van een onderzoek van de Stichting Patiëntenvertrouwenspersoon (PVP) en Tweede-Kamervragen heeft de inspectie eind 2001 en begin 2002 onderzocht welke (afdelingen van) GGZ-instellingen beschikken over een gepaste ‘luchtvoorziening’ in de directe nabijheid van separeerruimten. In het werkgebied Noordoost heeft 28,1 procent van alle GGZ-afdelingen een dergelijke voorziening, in Noordwest 25,4 procent, in Zuidwest 30,1 procent en in Zuidoost 35,7 procent. Voor Nederland bedraagt dit percentage 30,2 procent.

Tabel 5.7 GGZ-afdelingen met separeerruimten en geschikte ‘luchtvoorziening’

Werkgebied

Aantal GGZ-

Aantal

Tuin of binnenplaats in directe

afdelingen met

separeer-

nabijheid van separeerruimten

separeerruimten

ruimten Ja

Nee

Onbekend

Noordoost

57

131

16

40

1

Noordwest

67

172

17

48

2

Zuidwest

73

160

22

51

Zuidoost

84

170

30

54

281

633

85

Totaal

193

3

Vervolgacties –

In samenwerking met GGZ-Nederland en het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, wordt de aanbeveling om voor een goede verbinding te zorgen met een besloten, voldoende omheinde tuin, aangescherpt tot een vereiste.

–

In samenwerking met GGZ-Nederland wordt bij instellingen aangedrongen op het verrichten van bouwkundige aanpassingen of het zoeken naar andere oplossingen. Alle instellingen zouden moeten beschikken over een geschikte ‘luchtplaats’ voor gesepareerden.

131

JAARRAPPORT 2002

5.11

Geneeskundige handelingen onder dwang in penitentiaire en justitiële inrichtingen

Tabel 5.7 Aan de inspectie gemelde toepassing geneeskundige behandelingen onder dwang in 2002

1

Meldingen toepassing geneeskundige handeling onder dwang in TBS-klinieken

2

Meldingen toepassing geneeskundige handeling onder dwang in penitentiaire inrichtingen en justitiële jeugdinrichtingen

47

122

Toelichting 1 In 2002 zijn 47 meldingen van de toepassing van geneeskundige handelingen onder dwang in TBS-klinieken gedaan. Deze meldingen leiden regelmatig tot de conclusie dat het ongewenst is dat binnen dergelijke zorginstellingen dwangbehandeling conform de eisen die in de Wet BOPZ zijn gesteld, niet kunnen worden uitgevoerd. De inrichting dient zich op basis van de uitgangspunten van de Beginselenwet te beperken tot interventies ter intoming van het acute en ernstige (dreigende) gevaar voor de gezondheid en/of veiligheid van de betrokken patiënt en/of anderen. Medicamenteus ingrijpen heeft onder dergelijke omstandigheden slechts kortdurend effect. Niet zelden moet worden geconcludeerd dat een herhaalde medicamenteuze gedwongen interventie gedurende langere tijd (dwangbehandeling) meer geschikt is om in de situatie van de betrokken patiënt verbetering te brengen, hem toegankelijk te maken voor contact en zodoende te kunnen motiveren voor behandeling. Indien dwangbehandeling niet mogelijk is, zijn de inrichtingen in een aantal gevallen genoodzaakt over te gaan tot langdurige isolatie met alle negatieve gevolgen. Uitgaande van het streven naar doeltreffende interventies en op basis van het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel is dwangbehandeling naar het oordeel van de inspectie vaker aangewezen. Toelichting 2 In 2002 zijn 122 meldingen van de toepassing van geneeskundige handelingen onder dwang in peniteniaire inrichtingen gedaan. Deze meldingen hadden betrekking op 76 gedetineerde patiënten in de Forensische Observatie en Begeleidingsafdeling (FOBA) van de penitentiaire inrichting Over-Amstel en acht gedetineerde patiënten die in andere inrichtingen verbleven. De argumentatie voor toepassing is conform de letter en de geest van de Penitentiaire Beginselenwet, en de besluitvormingsprocedure vindt zorgvuldig en correct plaats. De rapportage is in het algemeen systematisch van opbouw, voldoende uitvoerig en

132


helder. De inspectie kan op basis van de verkregen informatie tot een oordeel komen. Bij de aard en inhoud van de meldingen zijn in de meeste gevallen geen kanttekeningen geplaatst. Voor het overige zijn meerdere malen kanttekeningen geplaatst bij het onderzoek, de diagnostiek en de aard en proportionaliteit van de interventie. Deze hadden onder meer betrekking op: –

Het relatief grote aantal gedetineerde patiënten met de diagnose ‘schizo-affectieve psychose’.

–

Het ontbreken van gericht somatisch (of meer specifiek neurologisch) onderzoek.

–

Het ontbreken van een second opinion.

–

Het noodzakelijk laboratoriumonderzoek en de noodzakelijke periodieke somatische screening van patiënten die stemmingsstabilisatoren (waar onder lithium) gebruiken.

–

Het gelijktijdig gebruik van twee verschillende antipsychotica.

–

Het gelijktijdig gebruik van twee verschillende anti-Parkinsonmiddelen.

–

Het gebruik van meerdere verschillende depotneuroleptica bij dezelfde indicatie.

–

Het gebruik van middelen (nozinan en phenergan) op indicaties waarvoor zij conform het standpunt van de beroepsvereniging (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie) en de CMPC-adviezen zoals vastgelegd in het Farmacotherapeutisch Kompas, niet (meer) gebruikt dienen te worden.

–

De toepassing van dwangmedicatie om noodzakelijk geachte somatische behandeling mogelijk te maken.

–

Het gebruik van depotneuroleptica in plaats van een kortwerkend neurolepticum in noodsituaties.

–

De hoogte van de dosering van de medicatie in noodsituaties.

–

Het gebruik van depotneuroleptica in relatief hoge doseringen bij patiënten waarvan de voorgeschiedenis onduidelijk of onbekend is, en waarvan niet bekend is hoe zij in het verleden op kortwerkende neuroleptica gereageerd hebben. Vervolgacties

Hoewel in de penitentiaire inrichtingen in beginsel geen geneeskundige handelingen onder dwang plaatsvinden, anders dan in de FOBA, bestaat geen zekerheid over de vraag of alle handelingen gemeld worden. Bovendien bestaat bij de inspectie de indruk dat sprake is van ondermelding vanuit de justitiële jeugdinrichtingen. Om deze reden zal de inspectie in 2003 een circulaire opstellen, waarin de directies van de penitentiaire inrichtingen en justitiële jeugdinrichtingen gewezen worden op de meldingsplicht.

133

JAARRAPPORT 2002

5.12

Tweede evaluatie Wet BOPZ: nog geen kabinetsstandpunt in 2002 Bevindingen en conclusies inspectie

In maart 2002 is de tweede wettelijk verplichte evaluatie van de Wet BOPZ afgerond door de evaluatiecommissie en verscheen het eindrapport. Toelichting Het onderzoek in het kader van deze evaluatie betrof negen deelonderzoeken die zijn uitgemond in evenzoveel deelrapporten. Het tiende deel bevatte de conclusies en aanbevelingen van de overkoepelende evaluatie-begeleidingscommissie. De deelonderzoeken handelen achtereenvolgens over: verlof en ontslag, het BOPZisregistratiesysteem, de externe rechtspositie in de psychogeriatrie en de verstandelijk gehandicaptensector, de interne rechtspositie in de psychogeriatrie en de verstandelijk gehandicaptensector, de interne rechtspositie in de psychiatrie, het klachtrecht en het toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Wet BOPZ in de kinderen jeugdpsychiatrie, het algemeen voorlichtingsplan, en de rol van de Wet BOPZ in de forensische psychiatrie. In totaal heeft de begeleidingscommissie 35 aanbevelingen gedaan. Enkele daarvan hebben betrekking op de rol van de inspectie. –

De overheid en de inspectie behoren zorg te dragen voor het invoeren van controlemomenten zodat de registratietrouw van instellingen verbetert.

–

Het toezicht van de inspectie op de naleving van de interne rechtspositieregeling, en ook op de inhoud van beleidsdocumenten en informatiebrochures van instellingen, moet worden geïntensiveerd.

–

De overheid behoort te garanderen dat de inspectie over voldoende middelen, mogelijkheden en deskundigheid beschikt om de specifieke toezichthoudende taken op grond van de Wet BOPZ goed te kunnen verrichten.

–

De inspectie moet er actief naar streven dat de in het veld bestaande onduidelijkheid over het inspectiebeleid, inzake het uitoefenen van toezicht en het reageren op meldingen, wordt weggenomen.

Een zeer verreikende aanbeveling is om de Wet BOPZ te beperken tot patiënten die bezwaar maken tegen de opneming en het verblijf: voor patiënten uit de geen bereidheid geen bezwaar groep, zou een andere rechtspositieregeling moeten worden ontwikkeld met inachtneming van door de begeleidingscommissie genoemde voorwaarden. Het kabinetsstandpunt over de conclusies en aanbevelingen van de evaluatie was evenwel aan het einde van het verslagjaar nog niet afgerond.

134


Vervolgacties De inspectie neemt de kritische opmerkingen die uit de evaluatie naar voren zijn gekomen over de invulling van haar rol, serieus en zal in 2003 haar toezichtactiviteiten in het kader van de Wet BOPZ op een duidelijker wijze vorm geven. Ook zal naar een aantal aspecten thematisch onderzoek worden verricht, waaronder de huis- en afdelingsregels van instellingen. 5.13

Eerste Kamer aanvaardt observatiemachtiging en voorwaardelijke machtiging Bevindingen en conclusies inspectie

In het verslagjaar is een wijzigingsvoorstel van de Wet BOPZ, de voorwaardelijke machtiging, in de Eerste Kamer behandeld. De Tweede Kamer heeft het wetsvoorstel bij amendement nader aangevuld met de observatiemachtiging. Het wetsvoorstel is aanvaard samen met een motie die eventueel afstel van de observatiemachtiging beoogt. De verwachting is dat beide wijzigingsvoorstellen in 2003 in werking treden. Toelichting De observatiemachtiging is door de Tweede Kamer aan het ingediende wetsvoorstel, voorwaardelijke machtiging, gekoppeld. Het is met name bedoeld voor de categorie patiënten die nu buiten het regime van de Wet BOPZ vallen; de zogenaamde zorgwekkende zorgmijders. De inspectie heeft publiekelijk haar twijfels over deze observatiemachtiging uitgesproken. Met dit middel is men in de ogen van de inspectie teruggekeerd naar het bestwil-principe. Zo bestaat het risico dat een dergelijke machtiging gebruikt gaat worden om mensen op te nemen die onaangepast gedrag vertonen of als middel om de openbare orde te handhaven. Bovendien kampen GGZ-instellingen in bepaalde grote steden nu al met een tekort aan crisis-plaatsen. Vervolgacties De inspectie ziet toe op de toepassing van de observatiemachtiging en de invloed ervan op de toegankelijkheid van de GGZ. 5.14

Verplichte meldingsformulieren Wet BOPZ ingevoerd in 2002 Bevindingen en conclusies inspectie

Met ingang van 1 september 2002 zijn BOPZ-aangemerkte instellingen verplicht om de aanvang en beëindiging van dwangbehandelingen (art. 38 Wet BOPZ) en aanvang van middelen of maatregelen (art. 39 Wet BOPZ), met door de minister voorgeschreven formulieren, aan de inspectie te melden (art. 39a Wet BOPZ).

135

JAARRAPPORT 2002

Toelichting Sinds de invoering van de Wet BOPZ in 1994 is het melden aan de inspectie van de aanvang van de individuele toepassing van dwangbehandeling en middelen of maatregelen verplicht geweest. De vorm waarin dit gebeurde werd echter vrij gelaten. De geneesheerdirecteur diende wel een register bij te houden van de toepassing van middelen of maatregelen volgens een door de minister vastgesteld model (art. 57). Een afschrift van dit register moest eens per maand naar de inspectie gestuurd worden (art. 58). Bij de eerste evaluatie van de wet, in 1996, bleek dat het meldgedrag van instellingen te wensen overliet. De meldingen waren door de verschillende formulieren moeilijk te vergelijken. Toen is besloten een uniform model verplicht te stellen. Dit model zou ingevoerd moeten worden op het moment dat ook de verplichting tot het melden van beëindiging van dwangbehandeling aan de inspectie, in de wet opgenomen zou worden. De inspectie is voorstander van het gebruik van deze formulieren omdat het de uniformiteit en kwaliteit van melden bevordert. Daarbij komt het digitaliseren van meldingen een stap dichterbij. Gelijktijdig met de introductie van de verplichte meldingsformulieren heeft de inspectie samen met de het ministerie, het IGZ-bulletin Melden in het kader van de Wet BOPZ aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar alle BOPZ-aangemerkte instellingen in Nederland gezonden. Met dit bulletin hoopt de inspectie de onduidelijkheid in het veld over haar beleid inzake het reageren op meldingen weg te nemen. Vervolgacties De inspectie zal erop toezien dat de juiste formulieren gebruikt worden. In het verslagjaar is begonnen met het publiceren van kwartaalgegevens over de Wet BOPZ, de BOPZis-3 Info (www.igz.nl). 5.15

Aanmerkingenbeleid Wet BOPZ bijgesteld Bevindingen en conclusies inspectie

Het ministerie heeft in het verslagjaar het aanmerkingenbeleid op grond van de Wet BOPZ aangepast. De aanpassing houdt in dat zorginstellingen een aanmerking als psychiatrisch ziekenhuis, in de zin van art. 1, lid 1h van de Wet BOPZ, kunnen krijgen voor een afdeling, een locatie of voor de instelling. Toelichting Steeds meer zorginstellingen zijn de laatste jaren via fusies met andere zorginstellingen uitgegroeid tot rechtspersonen, die bestaan uit meer instellingen waar zorg wordt geboden. Op grond van de kwaliteitseisen die gesteld worden aan een psychiatrisch ziekenhuis, in de zin van de Wet BOPZ, kan een dergelijke rechtspersoon geen BOPZaanmerking voor de gehele gefuseerde instelling krijgen.

Oswald Tulen, medewerker vakgerichte ondersteuning, over gefaseerd toezicht “Over het nut van het gefaseerd toezicht

Ik ben van mening dat je als inspectie

zijn de meningen nogal divers. En ik

niet kunt blijven roepen dat je over

moet zeggen ook onder de administratieve

onvoldoende menskracht beschikt. In dit

medewerkers leven verschillende

verband ben ik blij dat nu een keuze is

verwachtingen ten aanzien van dit nieuwe

gemaakt om te gaan werken met de

proces, dat het inspecteren efficiënter zou

mogelijkheden die het gefaseerd toezicht

moeten maken.

ons gaat bieden. Binnen ons toezichtsveld

Vooralsnog zijn er veel vragen, zoals:

vinden voortdurend belangrijke wijzigingen

Hoe snel zullen de instellingen en beroeps-

plaats op het gebied van organisatie en

beoefenaren leren om ‘sociaal gewenste’

beleid. Van de inspectie kan worden

antwoorden te geven, om zo de inspectie

verwacht dat we hierin meebewegen.

de eerste tijd buiten de deur te houden?

Ik hoop dat het gefaseerd toezicht ons

Hoe gaat de landelijke ‘database’ eruit zien,

hiervoor de noodzakelijke middelen kan

en belangrijker nog, hoe wordt deze in de

bieden.”

toekomst beheerd? Is een dergelijk apparaat voldoende flexibel om mee te bewegen in de dynamiek die ons werkveld kenmerkt?

138


Om hierover optimale duidelijkheid te verschaffen, heeft het ministerie een circulaire verstuurd. Hierin laat zij weten dat aanmerkingen in het kader van de Wet BOPZ, ‘op maat’ zullen worden verleend. Dat wil zeggen: per afdeling of locatie óf instelling, wanneer deze zich op één locatie bevinden. Het beleid biedt geen ruimte om rechtspersonen aan te merken als BOPZ-instelling. Vervolgacties De inspectie zal in 2003 de kwaliteitscriteria die voor de verzorgingshuizen gehanteerd worden, aanpassen om nieuwe aanvragen voor een BOPZ-aanmerking in de andere sectoren te kunnen beoordelen. 5.16

Rechtspositie bewoners in verstandelijk gehandicaptenzorg nog steeds niet goed geregeld Bevindingen en conclusies inspectie

In de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap vinden nog steeds vrijheidsbeperkingen en dwangbehandelingen plaats bij bewoners die vrijwillig in de instelling verblijven, dus zonder de juiste rechtsgrond. Toelichting In het Jaarrapport 2001 schreef de inspectie dat zij in overleg met het ministerie, de koepelorganisatie en het Landelijk Centrum Indicatiestelling Gehandicaptenzorg (LCIG) tot een goede en verantwoorde indicatiestelling wilde komen voor deze mensen. Het doel was om zo snel mogelijk alle bewoners die te maken hebben met vrijheidsbeperkingen en/of dwangbehandeling en die nog steeds officieel vrijwillig in de instelling verblijven, de juiste rechtspositie te geven. De keus viel op een door het LCIG uit te voeren verkorte procedure van art. 60 BOPZ-indicaties. Met het ministerie is overleg gevoerd om de benodigde extra financiële middelen te verkrijgen. De ontwikkelingen rond dit project zijn momenteel vertraagd, doordat het oorspronkelijke protocol waarvan de verkorte procedure afgeleid zou worden, niet wetsconform bleek te zijn. Daarnaast konden de financiële middelen niet vrijgemaakt worden. Het gebrek aan vooruitgang baart de inspectie grote zorgen omdat het een ongewenste situatie in stand houdt. Vervolgacties In 2003 zal de inspectie er bij de verschillende partijen op blijven aandringen dat de zo noodzakelijke ‘inhaalslag’ op het gebied van de indicatiestelling ex art. 60 BOPZ, gerealiseerd wordt voor die bewoners, die de rechtsbescherming van de Wet BOPZ tot nu toe ontberen.

139

5.17

JAARRAPPORT 2002

Vrijheidsbeperkende maatregelen in niet-BOPZ-aangemerkte instellingen Bevindingen en conclusies inspectie

Steeds meer cliënten in de zorg voor verstandelijk gehandicapten wonen in kleinschalige woonvoorzieningen en zijn overdag actief in dagbestedingscentra. Soms moeten daar vrijheidsbeperkende maatregelen zoals afzondering of fixatie toegepast worden, zonder dat de betreffende voorziening beschikt over een BOPZ-aanmerking. Ook dementerende ouderen verblijven steeds vaker hetzij thuis, hetzij in een woonvoorziening zonder BOPZ-aanmerking. Ook op hen worden soms vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast, terwijl zij zich daartegen verzetten. Toelichting Veel cliënten maken gebruik van nieuwe woon- of dagbestedingsvoorzieningen, maar voor sommigen van hen gaat goede zorg gepaard met tijdelijke vrijheidsbeperkende maatregelen zoals fixatie of afzondering. Kleinschalige woorzieningen, voormalige gezinsvervangende tehuizen of dagactiviteitencentra, voldoen echter niet aan de strenge kwaliteitseisen van een BOPZ-aanmerking. De Wet BOPZ blijkt moeilijk toepasbaar op deze op zichzelf positieve ontwikkelingen in de zorg. De inspectie heeft dit probleem al eerder gesignaleerd, maar een oplossing is niet in zicht. Een wetswijziging wordt in het kader van de tweede evaluatie van de Wet BOPZ voorgesteld, maar de vraag is of een andere wet niet dezelfde problemen met zich meebrengt. Immers, zonder wettelijke bepaling met minimale kwaliteitseisen en onafhankelijk toezicht, is vrijheidsbeperking en dwangtoepassing niet mogelijk. Vervolgacties In samenspraak met de koepelorganisaties en het ministerie zal de inspectie bevorderen dat er een structurele oplossing voor dit probleem komt. 5.18

Uitvoering van artikel 37 van het Wetboek van Strafrecht in psychiatrische ziekenhuizen problematisch Bevindingen en conclusies inspectie

Patiënten die op basis van artikel 37 in een psychiatrisch ziekenhuis geplaatst worden, zijn niet minder gevaarlijk dan terbeschikkinggestelde patiënten. Zij hebben vaak een ernstiger vorm van psychopathologie; ze zijn immers geheel ontoerekeningsvatbaar verklaard. Er wordt echter minder tijd voor behandeling gegeven en er zijn minder (dwang)behandelingsmogelijkheden voor deze patiënten binnen het kader van de Wet BOPZ.

140


Toelichting In psychiatrische ziekenhuizen worden patiënten niet alleen tegen hun wil behandeld en verpleegd in het kader van de Wet BOPZ. Op basis van artikel 37 van het Wetboek van Strafrecht kan de strafrechter gelasten dat een persoon, aan wie een strafbaar feit niet kan worden toegerekend wegens gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van zijn geestvermogens, geplaatst zal worden in een psychiatrisch ziekenhuis voor de termijn van één jaar. Dit kan gebeuren wanneer die persoon gevaarlijk is voor de algemene veiligheid van personen of goederen. Het begane feit moet een misdrijf zijn waarop een gevangenisstraf van vier jaar of meer is gesteld. Gedragskundigen moeten de betrokkene hebben onderzocht en advies hebben uitgebracht aan de rechter. De rechter kan alleen gebruikmaken van dit advies, als de Officier van Justitie en de betrokkene hiermee instemmen. Voorwaarde voor het opleggen van de maatregel is dat de betrokkene volledig ontoerekeningsvatbaar is verklaard. Op het moment dat de betrokkene wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis zijn de Wet BOPZ en de WGBO van toepassing. Het belangrijkste doel van de plaatsing is behandeling en terugkeer in de samenleving. In het laatste evaluatierapport over de Wet BOPZ gaat een specifiek deel over de forensische psychiatrie, waaronder artikel 37 en de uitvoering daarvan. Er kan een rechterlijke machtiging worden aangevraagd in het kader van de Wet BOPZ wanneer de maatregel na een jaar afloopt. Dit gebeurt alleen in die gevallen waarbij nog sprake is van een psychiatrische stoornis, gevaar én een relatie tussen deze beide. Het is de vraag of de Wet BOPZ het geschikte kader is voor de categorie patiënten waarbij behandelen beheersproblematiek, waaronder drugs- en alcoholgebruik, een rol spelen. Meestal wordt plaatsing in een GGZ-instelling pas na maanden gerealiseerd. Daardoor blijven nog slechts enkele maanden over om de betrokkene voor een behandeling te motiveren. Na afloop van het verblijf is er geen mogelijkheid tot verplichte ambulante begeleiding of behandeling, zoals een proefontslag onder voorwaarden. Een aanvraag voor een rechterlijke machtiging wordt niet bij alle patiënten gehonoreerd. Wanneer de patiënt aangeeft in het ziekenhuis te willen blijven, of wanneer de patiënt niet aantoonbaar gevaar oplevert voor zichzelf of de omgeving omdat een verblijf in gesloten setting geen kans geeft op drugsmisbruik en/of delictgedrag, wordt niet voldaan aan de criteria van de Wet BOPZ. In die gevallen zal geen machtiging worden verleend. In sommige gevallen zijn de behandelmogelijkheden voor de patiënt gering en de medewerking aan de behandeling minimaal. Dit soort moeilijkheden in de uitvoering van artikel 37 kunnen ernstige gevolgen hebben, mede omdat terugplaatsing naar de penitentiaire instelling niet mogelijk is wanneer de behandeling niet is geslaagd.

141

JAARRAPPORT 2002

Dit heeft in het verleden al eens geleid tot ontslag van een patiënt, die daarna een ernstig misdrijf pleegde met dodelijke afloop. Vervolgacties De inspectie zal in 2003 aandacht vragen voor verbetering van deze constructie.

WETGEVING FARMACIE EN MEDISCHE TECHNOLOGIE

5.19

Repressief toezicht op productkwaliteit van geneesmiddelen Bevindingen en conclusies inspectie

In 2002 zijn onderzoeken verricht naar de kwaliteit van lang werkende insulinepreparaten en naar Interferon alfa-2. Hierbij is geconstateerd dat het niveau van de kwaliteitszorg voldoende is geweest. Wel is bij de insulinepreparaten gezien dat de nauwkeurigheid waarmee kan worden gedoseerd, mogelijk onvoldoende is. Toelichting Ieder jaar verricht de inspectie, in samenwerking met het RIVM, onderzoek naar de productkwaliteit van geneesmiddelen zoals die in de handel worden aangetroffen. Dit zogenoemde repressief toezicht vindt plaats volgens een jaarprogramma. Een beperkt aantal geneesmiddelen uit de markt wordt dan bemonsterd en gekeurd. De analyses worden verricht door het Laboratorium voor Geneesmiddelenonderzoek (LGO) en het Laboratorium voor Geneesmiddelen en Medische Hulpmiddelen (LGM) van het RIVM. Het repressief toezicht omvat een nationaal deel en een Europees deel. Het Europese programma wordt gecoördineerd door het European Department for the Quality of Medicines (EDQM) te Straatsburg. Het is feitelijk een aselect onderzoek van, onder andere, de centraal geregistreerde geneesmiddelen. Het vaststellen van het nationale deel van het programma vindt plaats op basis van inspectiegegevens zoals meldingen, resultaten van inspectiebezoeken en een algemene risico-inschatting. Het nationale programma is dus een meer gerichte, selecte steekproef. Het doel is om, ondanks de beperkte omvang van het repressief toezicht, toch een goed beeld te hebben van de effectiviteit van de vrijgifte door de bedrijven. Het nationale programma is echter te klein om een verantwoorde uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van het GMP-toezicht op de farmaceutische bedrijven.

142


Vervolgacties In 2003 is een omvangrijker onderzoek gepland, gericht op de doseernauwkeurigheid. Verder worden onder andere onderzoeken gepland naar inhalatiepreparaten en naar generieke preparaten. 5.20

Handel in geneesmiddelen via internet vergt internationale aanpak Bevindingen en conclusies inspectie

Ten opzichte van 2001 is weinig veranderd in de handel op internet van in Nederland toegestane geneesmiddelen door bevoegde aanbieders. De inspectie constateert bij bonafide buitenlandse bedrijven een verhoogde belangstelling om geneesmiddelen via internet te verkopen vanuit een in Nederland opgezette activiteit. De verkoop is grotendeels bedoeld voor klanten buiten Nederland, met name voor klanten in Duitsland. Na overleg op internationaal niveau zijn door de Europese Commissie kwaliteitscriteria opgesteld voor websites die betrekking hebben op diensten, producten en informatie over gezondheid. Er is een toename van het aantal grote opsporingsonderzoeken naar handel in ongeregistreerde geneesmiddelen en/of handel door onbevoegde afleveraars. Toelichting Het aanbieden van diensten en producten op internet neemt steeds grotere vormen aan; dit geldt ook voor de handel in geneesmiddelen. Om de wetgeving aan te passen aan de eisen van deze tijd, is voor de legale handel een wijziging van het Besluit bereiding en aflevering van farmaceutische producten in de maak. De inspectie treft steeds vaker handel in illegale geneesmiddelen en handel door onbevoegden, of een combinatie daarvan, aan. Dit gebeurt zowel op kleine als op grote schaal. Het afgelopen jaar is vanuit de inspectie een aantal grote opsporingsonderzoeken van start gegaan, waarbij internationaal opererende groepen van personen en bedrijven worden onderzocht. Hierbij wordt in hoge mate samengewerkt met andere opsporingsdiensten, zowel in Nederland als daarbuiten. De informatie die uit deze onderzoeken tevoorschijn komt, toont aan dat de illegale handel in geneesmiddelen grote opbrengsten kan voortbrengen. Vervolgacties In samenwerking met het RIVM wordt onderzoek gedaan om een beter inzicht te krijgen in wat er via internet aan producten wordt aangeboden, die onder de werkingssfeer van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG) vallen. De internationale samenwerking met opsporingsdiensten zal worden geïntensiveerd.

143

JAARRAPPORT 2002

5.21

Actie handhaving homeopathica Bevindingen en conclusies inspectie

Bij zeventig procent van de fabrikanten en handelsvertegenwoordigers voldeed het assortiment aan de registratie-eisen. Bij de resterende dertig procent is door inspectieoptreden bereikt dat de ongeregistreerde homeopathische geneesmiddelen die na 1 juni nog zijn afgeleverd, zijn teruggeroepen (recall) en uit het assortiment zijn genomen. Uit de steekproef van groothandels bleek dat hier (vrijwel) geen ongeregistreerde homeopathica meer in het assortiment zaten. Hieruit kan worden afgeleid dat het handelskanaal op het niveau van fabrikanten en groothandels is geschoond. Bij de apotheken en drogisten bleek dat deze vrijwel allemaal nog grote aantallen ongeregistreerde homeopathica in de verkoopbare voorraad hadden. De inspectie heeft daarom alle apothekers en drogisten een circulaire[29] gestuurd en hun daarin verzocht om ongeregistreerde homeopathische geneesmiddelen uit hun assortiment te verwijderen. Toelichting Vanaf 1 juni is de inspectie een thematisch toezichtprogramma gestart voor de handhaving van de registratieplicht voor homeopathische geneesmiddelen. Er wordt belang gehecht aan dit onderwerp, omdat de registratieplicht voor geneesmiddelen een onmisbare pijler is van de WOG. In een periode van drie maanden zijn handhavingsbezoeken afgelegd aan alle fabrikanten en Nederlandse handelsvertegenwoordigers van buitenlandse bedrijven. Daarnaast zijn op basis van steekproeven bezoeken afgelegd aan groothandels, apotheken en drogisten[30]. De bezoeken zijn zodanig gepland, dat als eerste die bedrijven zijn bezocht waarvan kon worden verwacht dat hier de grootste achterstand bestond ten aanzien van de registratie-eisen. Een aparte categorie wordt gevormd door de antroposofische geneesmiddelen die niet (geheel) volgens homeopathische methoden worden bereid. Tegen het in de handel brengen van deze ongeregistreerde geneesmiddelen is in het verleden niet opgetreden in afwachting van een mogelijke specifieke registratieregeling hiervoor. Inmiddels is duidelijk geworden dat deze producten niet kunnen vallen onder de registratieregeling voor homeopathische geneesmiddelen. Er bestaat geen mogelijkheid om voor deze producten een aparte registratieregeling te treffen. Deze producten mogen dus alleen in de handel worden gebracht indien zij volgens de reguliere procedure zijn geregistreerd. Vervolgacties De inspectie zal in 2003 opnieuw bezoeken afleggen om de registraties te controleren.

[29] Circulaire 2002-14-IGZ: Registratieplicht homeopathische geneesmiddelen.

[30] Kortschrift Handhaving Registratieplicht Homeopathische geneesmiddelen. Den Haag, januari 2003.

144


5.22

Vrijgifte partijen immunologische farmaceutische producten Bevindingen en conclusies inspectie

Beoordeling voor vrijgifte van partijen loopt steeds beter. Van 45 aanvragen zijn er 2 afgewezen. Toelichting In 2002 zijn 45 aanvragen ingediend voor de vrijgifte van partijen van ongeregistreerde immunologische farmaceutische producten conform het Besluit immunologische farmaceutische producten. Omdat deze vrijgifte formeel pas bestaat sinds 1 augustus 2001, was 2002 het eerste kalenderjaar voor deze procedure. Gebleken is dat bij de beoordeling, in bijna alle gevallen, aanvullende informatie moest worden aangevraagd bij de aanvrager.

Tabel 5.8 Aantal aanvragen voor vrijgifte (ongeregistreerde immunologische farmaceutische producten)

Totaal aantal aanvragen

45

Eerste aanvragen

24

–

vrijgegeven

18

–

afgewezen

2

–

in behandeling

4

Vervolgaanvragen

16

–

16

vrijgegeven

Ingetrokken aanvragen

2

Ten onrechte ingediende aanvragen

3

De 24 eerste aanvragen betroffen: –

13 monoclonale antilichamen;

–

10 vaccins, waaronder 2 autologe vaccins;

–

1 gentherapeuticum.

Twee aanvragen werden afgewezen op grond van de beoordeling van de beschikbare preklinische gegevens. Het betrof een monoclonaal antilichaam en een peptidevaccin. In beide gevallen waren (nog) onvoldoende preklinische gegevens beschikbaar om de veiligheid van het product te kunnen evalueren voor de beoogde fase I studie. In beide gevallen zou met aanvullende gegevens uit (lopende) preklinische studies de vrijgifte opnieuw kunnen worden aangevraagd.

145

JAARRAPPORT 2002

Omdat de vrijgifte van ongeregistreerde immunologische farmaceutische producten een nieuwe procedure betreft, moest voor de uitvoering ervaring worden opgedaan. Op basis van de ervaringen van 2002 is nu duidelijker wat de benodigde informatie is. Hierdoor kunnen aanvragers nu beter geïnformeerd worden. Het beoordelingsbeleid moet op basis van de opgedane ervaring verder worden ontwikkeld. Dit vergt veel discussie tussen de beoordelaars. Het beleid van andere EU-instanties wordt regelmatig geraadpleegd en zonodig wordt een second opinion van buitenlandse collega’s gevraagd. Vervolgacties De beoordeling van de kwaliteit van immunologisch farmaceutische producten voor klinische studies moet wat betreft kwaliteit en zorgvuldigheid op hetzelfde niveau blijven, met name na het in Nederland van kracht worden van de Europese Richtlijn over klinisch onderzoek (Directive 2001/20/EC) in 2004. De inspectie zal hierop moeten toezien. 5.23

Intrekken verplichte inschrijving apothekersassistenten en waarnemend apothekers Bevindingen en conclusies inspectie

Het stopzetten van de inschrijving per 1 oktober 2002 heeft geen problemen gegeven. Toelichting Per 1 oktober 2002 is de inspectie gestopt met het inschrijven van apothekersassistenten en van waarnemend apothekers. De betreffende registers werden sinds 1963 bijgehouden op grond van art. 14 WOG. In het geautomatiseerde systeem REGBIG, waarmee ook de registraties op grond van de Wet BIG worden verwerkt, staan behalve de assistenten en de waarnemers ook nog de gevestigd apothekers en de tweede apothekers. Deze registraties zijn nog altijd intact. Met de gegevens uit het systeem REGBIG beschikt de inspectie over een actueel overzicht van welke apothekers in een bepaalde apotheek werken. Dit overzicht werd minder zinvol geacht voor apothekersassistenten en voor tijdelijk waarnemende apothekers. Het stopzetten van de registraties is aangekondigd in een circulaire[31]. Er is in de praktijk zoals verwacht geen probleem ontstaan. Vervolgacties Geen.

[31] Circulaire 2002-09-IGZ: Wijzigingen procedure inschrijvingen (apothekers).

146

5.24


Illegale handel in Viagra look-a-likes neemt toe Bevindingen en conclusies inspectie

Illegale handel in Viagra look-a-likes neemt toe. Kwaliteit van illegale preparaten neemt af. Toelichting In 2002 werd de inspectie meermalen geconfronteerd met import, distributie van, en illegale handel in, op Viagra® gelijkende preparaten. Veel van deze preparaten zijn afkomstig uit India. In een geval werd in de tabletten naast 20 procent sildenafilcitraat ook 60 procent clomifeen aangetroffen (het betreft hier een synthetisch anti-hormoon dat eisprongbevorderend werkt, maar dat, ook vanwege de testosteronverhogende werking, op de internationale dopinglijst is gezet). In een ander onderzoek werden roze Viagra®-tabletten aangetroffen die amfetamine bevatten. In weer een ander onderzoek werd yohimbine (een afrodisiacum) aangetroffen. Signalen wijzen er op dat Viagra look-a-likes steeds vaker als life-style drug worden gebruikt naast middelen als XTC. Het aanbod van deze middelen via internetsites en in advertenties is toegenomen. Het gebruik van sildenafil zonder medische noodzaak kan in samenhang met andere middelen, zoals nitraten, een fatale afloop hebben. Vervolgacties In nauwe samenwerking met de FIOD/ECD zullen handelaren worden opgespoord en aangebracht bij Justitie. De inbreuk op de intellectuele eigendomsrechten van geneesmiddelenfabrikanten krijgt meer aandacht. 5.25

Affaire anti-AIDS-middelen Bevindingen en conclusies inspectie

Een Nederlandse groothandel importeerde gedurende anderhalf jaar goedkope Afrikaanse AIDS-remmers. Toelichting Begin september 2002 bleek dat een Nederlandse groothandel de anti-AIDS-middelen Combivir en Epivir in grote hoeveelheden, goedkoop in Afrika had ingekocht en voor de normale prijs had verkocht in Nederland en Duitsland. De prijs in Afrika is extreem laag door afspraken tussen de farmaceutische multinationals en de Afrikaanse regeringen. Het prijsverschil tussen Afrika en Europa is voor Combivir ongeveer 400 euro per verpakking. Het is ethisch verwerpelijk dat Afrikaanse patiënten niet over deze middelen kunnen beschikken. De betreffende partijen zijn niet getest bij binnenkomst in Europa. Dat was voor de

147

JAARRAPPORT 2002

inspectie aanleiding om via de apothekers in Nederland de betreffende partijen te laten terughalen bij patiënten. Deze actie is gedaan in nauw overleg met de grootste patiëntenverenigingen, de HIV-Vereniging en het Aids-fonds. Er zijn ongeveer duizend verpakkingen Combivir en 1600 Epivir teruggehaald. Intussen is het Openbaar Ministerie een onderzoek gestart naar overtredingen door het Nederlandse bedrijf. Soortgelijke onderzoeken lopen momenteel in Duitsland en Frankrijk. De affaire toont aan dat het mogelijk is om niet-regulier verkregen middelen in de normale farmaceutische distributieketen te brengen. Door het ontbreken van controle valt niet te garanderen dat deze middelen nog steeds de vereiste kwaliteit bezitten. Vervolgacties De inspectie zal nauwkeuriger toezicht gaan houden op de distributiebedrijven. 5.26

Aanprijzing voedingssupplement als geneesmiddel: illegaal Bevindingen en conclusies inspectie

Voedingssupplement wordt illegaal aangeprezen als geneesmiddel. Toelichting Tegen een handelaar die bij een fabrikant een voedingssupplement had laten bereiden onder de naam ‘NPU Prenylated Fibre Tablets’, werd in samenwerking met de Keuringsdienst van Waren proces-verbaal opgemaakt. Deze handelaar had eigenschappen toegekend aan dit voedingssupplement, die het tot een ongeregistreerd geneesmiddel maakten. Zowel in advertenties op de website van de handelaar, als in de bijsluiter bij het product, werd aanspraak gemaakt op een kankerremmende werking en op positieve effecten bij ernstige darmaandoeningen. De fabrikant werd op 18 oktober 2002 hiervoor door de Rechtbank van Roermond veroordeeld tot een geldboete. Vervolgacties De inspectie zal samen met de Keuringsdienst van Waren blijven optreden tegen illegale aanprijzing. 5.27

Doping is nog steeds Russisch roulette Bevindingen en conclusies inspectie

In het verslagjaar constateerde de inspectie dat het gebruik van (merkvervalste) hormonale middelen constant is gebleven en dat de kwaliteit en kwantiteit van middelen nog steeds een Russische roulette is. Ook trof de inspectie handel in groeihormoon van menselijke oorsprong (hersenweefsel) aan.

148


Toelichting Het gebruik van spierversterkende middelen, zonder medische noodzaak, bracht de inspectie ertoe onderzoek te doen naar de handel in anabolica door een sportschoolhouder en zijn kompanen. Het onderzoek is uitgevoerd in nauwe samenwerking met de FIOD/ECD en heeft ertoe geleid dat op vier plaatsen in Nederland anabolica werden aangetroffen. In één geval werd ook een hoeveelheid cocaïne aangetroffen. Naast de vele merkvervalste anabole steroïden werden enige honderden ampullen groeihormoon aangetroffen uit een voormalig Oostblokland. Onderzoek door specialisten van het RIVM/LGO wees uit dat het hersenweefsel van menselijke oorsprong betrof. Hierop heeft de inspectie een persbericht doen uitgaan en gebruikers gewezen op de risico’s bij gebruik, met name de ziekte van Creutzfeld-Jacob. Alle betrokken handelaren zijn door de Rechtbank veroordeeld tot gevangenisstraf. Vervolgacties In 2003 zullen opnieuw (criminele) organisaties die handel drijven in spierversterkende middelen, onder de loep worden genomen. Een en ander zal worden uitgevoerd door de FIOD/ECD met vaktechnische ondersteuning van de inspectie. 5.28

Rechtszaken reclametoezicht Bevindingen en conclusies inspectie

In 2002 hebben de activiteiten van de sector reclametoezicht geleid tot drie rechtzaken: twee over publieksreclame en één over gunstbetoon.

C

asus 1

De eerste publieksreclame-zaak was interessant omdat niet alleen het farmaceutisch bedrijf, maar ook de algemeen directeur, als direct leidinggevende aan de verboden activiteiten, werd beoordeeld. Ook de artsen die de bijeenkomst georganiseerd hadden, werden beoordeeld waar het hun inbreng in de reclameactiviteit betrof. Zowel het bedrijf, als de algemeen directeur als eindverantwoordelijke voor het handelen van zijn bedrijf, werden veroordeeld. Er is echter hoger beroep ingesteld.

C

asus 2

De tweede publieksreclame-zaak was belangwekkend omdat de vraag aan de orde kwam of symptoomreclame, zonder vermelding van de naam van een geneesmiddel of fabrikant, maar met het duidelijke doel om de afzet van een specifiek geneesmiddel te vergroten, als reclame kon worden aangemerkt. De rechter oordeelde dat dit niet het geval was.

149

JAARRAPPORT 2002

De Officier van Justitie heeft hoger beroep aangetekend. Later bleek in deze casus dat een actie van de artsen om het product te boycotten zo effectief was, dat het bedrijf de door hem als voorlichting aangemerkte campagne alsnog heeft gestaakt.

C

asus 3

De gunstbetoningszaak had een bijzonder karakter omdat voor het eerst ook een oordeel werd gegeven over overtreding van het Reclamebesluit geneesmiddelen door artsen. De handhavingregels met betrekking tot gunstbetoon, die de inspectie in overleg met het Openbaar Ministerie en de beleidsafdeling van het ministerie had opgesteld, zouden verder onderwerp van gesprek met de beroepsverenigingen blijven. Daarbij zouden ze in de gunstbetoningszaak door de rechter getoetst worden. Het bedrijf werd veroordeeld, maar is in hoger beroep gegaan. De artsen hebben allen een schikking aangeboden gekregen. Vijf artsen betaalden niet. Daardoor kwam hun zaak voor. Hoewel de rechter de feiten bewezen achtte, bleek het door de constructie die de Nederlandse wetgever had gekozen om de materiële normen van de EG-richtlijn 92/28 in de Nederlandse weten regelgeving te implementeren, niet mogelijk de bewezen feiten te kwalificeren als een strafbaar feit. De conclusie is overgebracht naar de verantwoordelijke beleidsafdeling van VWS met het verzoek om reparatiewetgeving.

Toelichting In Europa gingen de voorstellen tot liberalisering van de reclameregels voor geneesmiddelen een wat concretere fase in met de verslagen van de rapporteurs en een eerste bespreking in het Europees Parlement. In 2002 bleek dat de rapporteurs grote moeite hadden om hun verslag te maken, omdat er geen eenduidigheid bestond over de in de voorgestelde tekst gebruikte terminologie. Hierdoor liep het hele proces een vertraging op van enkele weken. Uiteindelijk vond eind oktober een stemming in het Europees Parlement plaats over een amendement om reclame voor de ziektebeelden HIV/AIDS, COPD en diabetes vrij te geven. Dit amendement is met een overweldigende meerderheid aangenomen: 492 - 47. Inmiddels heeft de Europese Commissie laten doorschemeren haar voorstel onverkort te willen doorzetten. De inspectie zal twee halfjaarlijkse rapportages en een eindrapportage opstellen over de handhaving van de regels door het CGR, er komt rapportage over minstens vier opsporingsonderzoeken, er wordt advies aan de minister verstrekt over kwaliteit en effectiviteit van

150


de zelfregulering en de mogelijke tekortkomingen en lacunes in regelgeving en er zal informatie verstrekt worden over het toezicht door de inspectie aan belanghebbenden. Vervolgacties De minister heeft onlangs besloten om bij het toezicht op het Reclamebesluit geneesmiddelen het veld een grotere rol te laten vervullen dan in de periode 1998-2002. De instantie die hiervoor in aanmerking komt, is de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR). De inspectie zal blijven toezien op deze zelfregulering door het veld. De Stichting is een samenwerkingsverband van de farmaceutische industrie, de artsenorganisatie KNMG, de apothekersorganisatie KNMP en enkele patiënten- en consumentengroeperingen. 5.29

Eerste proces-verbaal medische hulpmiddelen leidt tot schikking Bevindingen en conclusies inspectie

Proces-verbaal medische hulpmiddelen heeft effect. Toelichting Eind december 2001 werd door de inspectie het eerste proces-verbaal voor de medische hulpmiddelen opgesteld. Het ging om een bedrijf dat een oneigenlijk CE-gemarkeerde bloedstelpende spray leverde. Hoewel er in Nederland geen meldingen waren van nadelige gezondheidseffecten met dit product, werd proces-verbaal opgemaakt omdat het een oneigenlijk CE-gemarkeerd (vals) product betrof. Hiervan werd in het vorige jaarrapport reeds melding gemaakt. In 2002 heeft de Officier van Justitie op grond van dit proces-verbaal een schikking aangeboden aan het betrokken bedrijf. Het schikkingsvoorstel hield in een bedrag te betalen en de in beslag genomen sprays aan het verkeer te onttrekken. Het bedrijf is op het schikkingsvoorstel ingegaan. Een en ander betekent dat de in beslag genomen sprays, met een verkoopwaarde van circa 45.000 euro, vernietigd zijn. Het Besluit medische hulpmiddelen verbiedt fabrikanten, samenstellers en wederverkopers het voorhanden hebben en afleveren van medische hulpmiddelen, wanneer deze niet voldoen aan de vereisten uit het besluit. Gebruikers mogen medische hulpmiddelen niet toepassen als deze niet voldoen aan de vereisten uit het besluit. Het door de inspectie opgestelde proces-verbaal was afdoende gegrond om de in beslag genomen sprays aan het verkeer te onttrekken. Vervolgacties Het is de verwachting dat de inspectie in de toekomst bij meer overtredingen van het Besluit medische hulpmiddelen proces-verbaal zal opmaken.

151

JAARRAPPORT 2002

6

Klacht en tucht

6.1

Inleiding

Zoals in het vorige jaarrapport al is beschreven, wordt het steeds duidelijker dat een terugtredende overheid een indringender toezicht noodzakelijk maakt. In het verslagjaar heeft een interne ambtelijke werkgroep het wetgevingsinstrumentarium van de inspectie doorgelicht. De conclusie was dat de inspectie beter gebruik zou kunnen maken van de mogelijkheden die de bestaande wetgeving biedt. Medio september heeft de InspecteurGeneraal aan de hoogleraren prof.dr. Ph. Eijlander en prof.dr. van Wijnen gevraagd om hem nader te adviseren in het verlengde van de Adviescommissie IGZ, waar beiden lid van waren. Dit zal in 2003 leiden tot een advies van de Inspecteur-Generaal aan de Minister. Op dit moment werkt de inspectie aan een structureler en effectiever gebruik van de handhavingsinstrumenten binnen de huidige wettelijke mogelijkheden. 6.2

Wijziging Klachtwet heeft gevolgen voor toezicht

Een wijziging van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) aangaande de opheffing van de geheimhoudingsplicht van de klachtencommissie tegenover de inspectie is, analoog aan de wijziging van de Kwaliteitswet zorginstellingen, noodzakelijk om de informatieachterstand van de inspectie op te heffen. Ernstige klachten worden in de praktijk ingediend bij de klachtencommissie, meestal zonder dat de inspectie hierover een melding ontvangt. Dit zijn echter voor de inspectie signalen over de kwaliteit van de geleverde zorg in een instelling. In het vorige jaarrapport werd hier reeds op gewezen. In de wijziging van de WKCZ die nu voorligt, wordt niet alleen het toezicht op de WKCZ opgedragen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ook dienen de klachtencommissies ernstige klachten direct te melden aan de inspectie en daarmee niet te wachten tot de toezending van het klachtenjaarverslag. Dat betekent een doorbreking van de systematiek van de vigerende gezondheidswetten. Daarbij wordt de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de geleverde zorg uitdrukkelijk overgelaten aan het veld van de gezondheidszorg. Uit de evaluatie van de Kwaliteitswet zorginstellingen en de vorig jaar door de inspectie uitgebrachte Staat van de Gezondheidszorg[32], is duidelijk gebleken dat een stringenter handhavingsbeleid door de inspectie noodzakelijk is. Helaas is het niet vanzelfsprekend dat het veld de eigen verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg altijd waar maakt.

[32] Staat van de Gezondheidszorg 2002. Kwaliteitsborging in zorginstellingen: intentie, wet en praktijk. Den Haag, december 2002.

152

6.3


Wijziging Kwaliteitswet zorginstellingen

Inmiddels is een wijzigingsvoorstel van de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) naar de Tweede Kamer gezonden. In deze wijziging krijgt onder meer de verplichte melding van calamiteiten door directies van zorginstellingen aan de inspectie een wettelijke basis. Deze meldingen zijn een belangrijke bron van informatie voor de inspectie over de kwaliteit van de geleverde zorg. Omdat de behandeling van de wijziging van de KWZ samen met de wijziging van de WKCZ is ingediend, zal de behandeling door de Tweede Kamer helaas nog enige tijd op zich laten wachten. Inmiddels gaat de inspectie er van uit dat, in afwachting van de invoering van deze wetswijziging, de directies van instellingen calamiteiten reeds bij de inspectie melden. De minister heeft hierom uitdrukkelijk verzocht in een brief aan de directies van instellingen. 6.4

College voor Medisch Toezicht

In 2002 is voor het eerst een zevental uitspraken gedaan in zaken die waren aangebracht door de inspectie. In het vorige jaarrapport is al geschreven over de tijd die het College voor Medisch Toezicht (CMT) nodig heeft voor de behandeling van een voordracht. Die maakt dat in de praktijk naar het bevel van art. 87a van de Wet BIG moet worden gegrepen om een beroepsbeoefenaar stante pede te laten stoppen, wanneer de kwaliteit van de zorg door ziekte in gevaar is gekomen. In het afgelopen jaar heeft een overleg plaatsgevonden met de voorzitter en de secretaris van het CMT. In dat overleg is gesproken over wat de inspectie van het CMT kan verwachten over de wijze waarop voorgedragen zaken het meest effectief kunnen worden gepresenteerd. In de praktijk betekent dit dat de inspectie, in een acute situatie, van het bevel gebruik zal blijven maken om een ongewenste situatie te beëindigen. De mogelijkheden die het CMT biedt om bijvoorbeeld een schorsing onder voorwaarden te bewerkstelligen, kan op hetzelfde ogenblik worden ingeroepen. Het oordeel van het CMT zal dan zo snel mogelijk volgen. 6.5

Tuchtuitspraken 2002

In het Jaarrapport 2001 is de betekenis van het tuchtrecht voor de inspectie nader uiteengezet. In de evaluatie van de Wet BIG is de betekenis van het tuchtrecht, ook voor de inspectie, nog eens benadrukt. Daarbij is ook gezegd dat het beleid van de inspectie over het al dan niet zelf indienen van een tuchtklacht, duidelijker zou dienen te zijn. In de evaluatie wordt gesteld dat, naar alle waarschijnlijkheid, de capaciteitsproblemen bij de inspectie mede debet zijn aan het feit dat het niet goed voorspelbaar is of de inspectie al of niet als klager bij een regionaal tuchtcollege zal optreden. De opmerkingen die in de

153

JAARRAPPORT 2002

evaluatie van de Wet BIG over dit onderwerp worden gemaakt, hebben in ieder geval tot gevolg gehad dat de inspectie haar eigen beleid over dit onderwerp aan een nader onderzoek onderwerpt en de bestaande procedures evalueert en bijstelt. In 2002 is in 776 zaken een uitspraak ontvangen van een regionaal tuchtcollege. In 2001 waren dat er 918. Hiervan zijn er 21 door de inspectie aangebracht. Dit is het tweede achtereenvolgende jaar dat er een daling is van het aantal uitspraken. De daling van het aantal zaken is min of meer gelijk verdeeld over de verschillende beroepsgroepen. De daling van het aantal klachten tegen medische specialisten is procentueel iets groter dan van de andere beroepsgroepen, maar of dit van betekenis is, kan bij deze eenmalige daling niet worden vastgesteld. Het centraal tuchtcollege heeft in 267 zaken een uitspraak gedaan. In 2001 gebeurde dit nog in 425 zaken. In dat jaar was echter duidelijk sprake van het wegwerken van een achterstand. In 2001 werd in acht gevallen een uitspraak gedaan naar aanleiding van een, door een inspecteur, ingediende klacht. In vijf gevallen leidde dat tot het opleggen van een maatregel. In 2002 werd in veertien gevallen door een tuchtcollege een uitspraak gedaan over een, door een inspecteur, ingediende klacht. Daarnaast werd in zeven gevallen een voordracht gedaan bij het CMT, met als doel maatregelen te nemen tegen een beroepsbeoefenaar die naar de mening van de inspectie wegens ‘geestelijke of lichamelijke gesteldheid, of wegens zijn gewoonte van drankmisbruik of middelen bedoeld in de Opiumwet, moet worden geacht de geschiktheid tot het uitoefenen van dat beroep te missen.’ (art. 79 lid 2 Wet BIG) In 8 van de 21 gevallen leidde de gang van de inspectie naar de tuchtrechter tot een lichte maatregel (waarschuwing of berisping) en in 9 gevallen tot een zware maatregel (schorsing of doorhaling).

154


Tabel 6.1 Overzicht aantal beroepszaken vanaf 1992

Jaar

Aantal

Aantal uitspraken

Aantal malen

uitspraken

waartegen beroep

waarin uitspraak

Totaal

is aangetekend

is gewijzigd

In % van aantal

Absoluut

Absoluut

uitspraken 1992

720

208

28

47

1993

701

188

26

25

1994

743

218

29

22

1995

794

189

23

14

1996

832

198

24

17

1997

836

198

24

29

1998

939

213

23

35

1999

982

179

18

32

2000

992

136

14

63

2001

918

120

14

21

2002

776

110

14

A

T

2

1

1 11

5 12

2 41 31 74

10

7

I = door inspecteur ingediende klacht

Totaal

of ingetrokken

behandeling niet voortgezet

Niet voor behandeling vatbaar/

Niet ontvankelijk

nader onderzoek

Ongegrond zonder

4 14

1

2

A

T

1

1

1

1

3

1

3

6

7 33

18 21 39

26

48 16 64

24 15 39

6 130 78 214

1

P

3 12 13 28

I

P = door patiënt ingediende klacht

3 68 57 128

9

40 17 57

13 20 33

1 17 14 32

Ongegrond na behandeling

2

1

4

5

1

1

1

4

2 10 13

P

Doorhalinginschrijving register

van de bevoegdheid

Gedeeltelijke ontzegging

Beslissing onder voorwaarden

1

1

1

I

1

1

I

A

T

1

5

1

3

24

1 22

8 33

1

I

1

P

2

4

1

2

1

2

5

7 17

T

3 16

3 37

2 121 51 174

13

34

46 27 73

1

2

P

A

T = totaal

7

2

2

I

7

2

1

2

T

Coll.Med.Toezicht

11 10 21

9

A

A = door anderen ingediende klacht

2 133 44 179

24

21

25

37 20 57

1

1

2

8

20 11 31

P

Eindhoven

1

2

6

T

Den Haag

Schorsing c.q. voorwaardelijke

1

4

A

Amsterdam

1

1

2

P

Zwolle

Boete/schorsing

Schorsing

Boete

Berisping

Waarschuwing

I

Groningen

Van de regionale tuchtcolleges in eerste aanleg in 2002 ontvangen uitspraken

Tabel 6.2

1

2

2

1

6

2

3

1

2 11

166 73 239

2 102 79 184

1

1

1

6

1 65 25 91 21 494 261 776

3

1

T

1 95 21 117

3

2

A

5 45 45 95

P

3 11 12 26

1

I

Totaal

155 JAARRAPPORT 2002

Barbara Prins, stafjurist, over gefaseerd toezicht “Ik onderschrijf de noodzaak tot doelmatige

–

Gefaseerd toezicht is geen garantie

en meer uniforme inzet van personeel en

tegen afwijkende standpunten. En, een

kapitaal binnen het toezicht. Is gefaseerd

afwijkend standpunt van een inspecteur

toezicht daarbij de toverformule?

is niet altijd een systeemfout van de

Niet voor alles. Een paar voorbeelden:

inspectie of een beoordelingsfout van

–

Uniformiteit is gelegen in het maken

een inspecteur. De inspecteur kan

van dezelfde keuze op grond van

gegronde redenen hebben tot het

dezelfde informatie door verschillende

innemen van een afwijkend standpunt.

inspecteurs. Dit ondervang je niet

Wel moet dit inhoudelijk kunnen

uitsluitend door gefaseerd toezicht.

worden getoetst.

–

Ingrijpen als dat noodzakelijk is (fase 3)

–

Het gefaseerd toezicht moet niet tot een

kan op grond van meerdere wetten.

keurslijf worden, maar een goed

De verschillende wetten op grond

ondersteunend kader vormen voor

waarvan de inspectie toezicht houdt,

inspecteurs. De meeste inspecteurs

geven (verschillende) mogelijkheden tot

hebben kennis en ervaring opgedaan in

ingrijpen. Uniformiteit binnen de

het zorgveld. Van hen mag binnen de

Inspectie vraagt ook om een uniforme

kaders van het gefaseerd toezicht een

(clusteroverstijgende) keuze van middelen

correcte beoordeling van de informatie

in specifieke handhavingssituaties.

worden verwacht.”

158


Tabel 6.3

Onjuiste behandeling verkeerde diagnose Geen of onvoldoende zorg

1

33 (7) 44 (9)

Onvoldoende informatie

3

Onheuse bejeging

7

Niet of te laat verwijzen

9 (3)

4

7 (2)

Onjuiste verklaring of Rapport

4 (1)

Onjuiste declaratie

7 (3)

Schending beroepsgeheim

9 (2)

62(18) 70(21)

10 18 (3)

1

2

4 6 (1)

7 (3) 8

16 (2)

12 (1)

2

1

4

6 (1)

4 (1)

1

3

2 4 (1)

1

Grensoverschrijdend gedrag

11 (3) 7 (2)

1 11 (4)

8

2 1

1 (1)

Tandartsen

3

Overige artsen

7 (2)

Sociaal geneeskundige

Psychiater

4 (1)

Arts assistent

Specialist

Niet of te laat komen

Waarnemend huisarts

Aard van de klacht

Huisarts

Aantal in 2002 van de regionale tuchtcolleges in eerste aanleg ontvangen uitspraken, naar beroepsbeoefenaren

5 (1)

1 (1)

1

3 (2)

2 2

Lichamelijke toestand Geestelijke toestand Alchoholisch misbruik

1

Opiumwet middelen misbruik

1 (1)

Overige klachten

48 (6)

Totaal

( ) maatregelen

160(31)

1 2

57 (8)

31 (7) 217 (50

22 (2) 74(11)

5 18 (1)

10 (1) 27 (2)

28 (3) 70 (9)

11 (2) 32 (9)

Niet of te laat komen

18 (3)

Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose Geen of onvoldoende zorg

Totaal

Niet onder medisch tuchtrecht

Gezondheidszorg psycholoog

Psychotherapeut

Fysiotherapeut

Verpleegkundige

Aard van de klacht

Verloskundige

JAARRAPPORT 2002

Apothekers

159

6 (1) 4 (3)

5 (3)

8

2

1

3

20 (1)

1

1

3 (1)

Onvoldoende informatie

156 (34) 4

1

Onheuse bejegening

1

5

Niet of te laat verwijzen

23 (1)

2

1

34 (2)

1

Onjuiste verklaring of rapport

216 (49)

11 (2) 1 (1)

30 (7)

Onjuiste declaratie

4 (2)

Schending beroepsgeheim

2 (1)

Grensoverschrijdend gedrag

2 (2)

7 (3)

2 (2)

18 (6)

1 (1)

16 (9)

Lichamelijke toestand Geestelijke toestand Alcoholisch misbruik

1 (1)

Opiumwet middelen misbruik Overige klachten Totaal

2 (1) 1

5

2 (1)

10

9 (3)

15 (6)

46 (3)

3 (1) 4 (1) 18 (4)

3 (1) 8 (4)

6 16 (3)

31 35

244 (25) 776(144)

160


Tabel 6.4 Uitspraken van het centraal tuchtcollege in 2002 naar jaar van uitspraak in eerste aanleg

Jaar van uitspraak

Aantal uitspraken

1e aanleg

CTC 2001

1999

8

2000

41

2001

201

2002

17

Totaal

267

In 2002 zijn van het centraal tuchtcollege (CTC) 267 uitspraken ontvangen, waarvan in 26 gevallen wijziging heeft plaatsgevonden. 2000

2x van waarschuwing naar ongegrond na behandeling 1x van niet ontvankelijk naar waarschuwing 2x ongegrond na behandeling na waarschuwing 1x ongegrond zonder nader onderzoek naar waarschuwing 1x doorhaling naar gedeeltelijk ontzegging van de bevoedheid 1x ontzegging naar beslissing onder voorwaarden

2001

9x waarschuwing naar ongegrond na behandeling 4x ongegrond zonder nader onderzoek naar waarschuwing 1x berisping naar waarschuwing 2x ongegrond na behandeling naar waarschuwing 2x voorwaardelijke schorsing naar schorsing

6.6

Klachten tegen de inspectie: eerst naar Klachtadviescommissie Bevindingen en conclusies inspectie

In 2001 heeft de Klachtadviescommissie zeven adviezen uitgebracht. Overeenkomstig het advies zijn vier klachten gegrond of deels gegrond en drie klachten ongegrond verklaard. In 2002 zijn negen klachten ingediend waarvan er zeven tot een advies hebben geleid; twee procedures zijn nog niet afgerond. Van deze zeven klachten zijn er twee gegrond of deels gegrond en vijf ongegrond bevonden.

161

JAARRAPPORT 2002

Toelichting Wanneer een burger ontevreden is over het handelen of optreden van de inspectie, kan hij een klacht indienen bij de inspectie zelf, of hij kan, wanneer zijn klacht niet naar genoegen is afgehandeld, zich vervolgens wenden tot de Nationale ombudsman. De Nationale ombudsman hanteert deze volgorde: eerst klagen bij de instantie waarop de klacht betrekking heeft en dan pas bij hem; sinds enige tijd strikter dan voorheen. Vóór medio 2002 nam de Nationale ombudsman ook ‘rechtstreekse’ klachten in behandeling; nu wordt een klager eerst verwezen naar het betreffende bestuursorgaan. Conform hetgeen daarover bepaald is in de Algemene wet bestuursrecht, beschikt de inspectie over een formeel vastgelegde regeling voor de behandeling van tegen haar ingediende klachten. Hierin is onder andere opgenomen dat een klacht tegen een inspecteur wordt afgehandeld door een van de hoofdinspecteurs. De hoofdinspecteur kan de klacht zelf afdoen of hij kan over die afhandeling advies vragen aan de Klachtadviescommissie van de inspectie. Deze commissie bestaat uit een onafhankelijke voorzitter afkomstig van buiten de inspectie en twee inspecteurs. Het secretariaat wordt gevoerd door de afdeling juridische zaken van de inspectie. Wanneer een klacht wordt ingediend en de hoofdinspecteur vraagt de Klachtadviescommissie om advies, dan zal de commissie in een hoorzitting zowel de klager als de aangeklaagde inspecteur de gelegenheid geven om de klacht toe te lichten, respectievelijk verweer te voeren. Een klacht kan betrekking hebben op: –

bejegening;

–

nalaten van handelen;

–

onjuist of onzorgvuldig handelen;

–

procedurele gebreken (de Leidraad onderzoek meldingen[33]) niet gevolgd).

Een analyse van de ingediende klachten leert, dat voornamelijk wordt geklaagd over onjuist of onzorgvuldig handelen. Wanneer geklaagd wordt over procedurele zaken, blijkt dat nagenoeg altijd terug te voeren te zijn op het onvoldoende naleven door de inspectie van de eigen richtlijn die aangeeft hoe met meldingen moet worden omgegaan (Leidraad onderzoek meldingen[33]). Noch in 2001, noch in 2002 is er geklaagd over bejegeningsaangelegenheden. Naar aanleiding van met name gegronde klachten, doet de Klachtadviescommissie regelmatig aanbevelingen aan de leiding van de inspectie om richtlijnen of instructies aan te scherpen of het inspectiebeleid aan te passen.

[33] Leidraad onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen.

162


Over klachten die ongegrond of deels ongegrond zijn verklaard, kan worden opgemerkt dat het hierbij in een aantal gevallen ging om bepaalde verwachtingen die de melder/ klager had van het handelen van de inspectie. Deze verwachtingen zijn echter niet gehonoreerd omdat het acties betroffen die niet tot de taken van de inspectie behoren. Zo doet de inspectie geen onderzoek naar klachten die tot de competentie van de klachtcommissies van instellingen of beroepsbeoefenaren behoren. Ook doet de inspectie geen onderzoek naar inhoudelijke medische problematiek en neemt zij geen stelling bij inhoudelijke meningsverschillen tussen beroepsbeoefenaren. Hoewel getracht wordt aan melders duidelijkheid te verschaffen over de grenzen van inspectiebemoeienis, kan niet altijd worden voorkomen dat deze ‘melders’ van problemen in de zorg alsnog ‘klagers’ worden over in hun ogen teleurstellend inspectie-optreden.

C

asus

Een ziekenhuis klaagt er over dat de inspectie een door haar geschreven brief, gericht aan de directie van het ziekenhuis, in de publiciteit heeft gebracht. In deze brief spreekt de inspectie haar bezorgdheid uit over het voornemen van het ziekenhuis om in de zomerperiode de opnamemogelijkheden van een bepaalde categorie patiënten te beperken. Het ziekenhuis had aan deze zaak ruime bekendheid gegeven en ook de pers besteedde er aandacht aan. Het ziekenhuis was van mening dat de inspectie in haar brief onjuiste interpretaties van het gevoerde opnamebeleid had opgenomen. Bovendien was de brief zonder overleg naar het ANP gezonden. Het ziekenhuis achtte dit handelen van de inspectie procedureel onjuist en schadelijk. De commissie was van mening dat, hoewel actieve informatievoorziening door de inspectie van belang is, het niet van zorgvuldigheid jegens het betrokken ziekenhuis getuigt om tijdens een overlegsituatie een bericht dat onzekerheden oproept, naar de pers te doen uitgaan.

C

asus

Een burger klaagde er over dat de inspectie zijn verzoek om anoniem te blijven, niet had gehonoreerd. Bovendien had de inspectie onvoldoende met hem, melder, gecommuniceerd. De melder had in een brief aan de inspectie zijn zorg geuit over de huisartsenzorg in zijn woonplaats, nadat de betrokken huisartsen hadden aangekondigd hun praktijkvoering anders te willen gaan inrichten. De melder vroeg de inspectie in te grijpen en verzocht daarbij zijn brief vertrouwelijk te behandelen en zijn gegevens niet aan de huisartsen te verstrekken.

163

JAARRAPPORT 2002

De inspecteur nam de melding in behandeling en handelde vervolgens, routinematig en volgens de Leidraad onderzoek meldingen

[34]

, een aantal stappen af.

Zo verzocht de inspecteur de betrokken huisartsen op de brief van melder te reageren. Hij vergat echter de bijgevoegde brief van de melder te anonimiseren. Nadat dit, voor zover mogelijk, was hersteld, ging de inspecteur er in het vervolgtraject van uit, dat de melder anoniem wenste te blijven. Zodoende werd de melder niet op de hoogte gebracht van de afhandeling van zijn melding. De melder vond het niet acceptabel dat zijn zaak onzorgvuldig en als een routinezaak was afgehandeld. De commissie overweegt dat er geen misverstand is over het feit dat de inspectie, wat betreft het waarborgen van anonimiteit, onjuist heeft gehandeld. In de verdere procedure was er door de inspectie gehandeld alsof sprake was van een anonieme melder, terwijl dat niet het geval was. De inspectie is dan ook niet zorgvuldig omgegaan met verschillende ‘vormen’ van anonimiteit.

Vervolgacties Nadat de commissie haar advies over de klacht heeft uitgebracht aan de hoofdinspecteur, handelt deze laatste de klacht af. Daarbij kan de hoofdinspecteur het advies van de commissie volgen, hetgeen ook bijna altijd gebeurt, maar de hoofdinspecteur kan ook van het advies afwijken. 6.7

De Nationale ombudsman Bevindingen en conclusies inspectie

De Nationale ombudsman oordeelt over gedragingen van bestuursorganen. Het handelen waarover wordt geklaagd, wordt na een onderzoek gekwalificeerd als behoorlijk of niet behoorlijk. Gedragingen van de inspectie worden aangemerkt als gedragingen van de minister. In 2001 zijn vijf klachten over de inspectie door de Nationale ombudsman onderzocht en in 2002 drie. Van deze acht klachten is er één ongegrond verklaard, drie gegrond en vier klachten werden deels gegrond en deels ongegrond bevonden. Toelichting Per klacht, die vaak uiteen valt in een aantal klachtonderdelen, kunnen verschillende normen worden overschreden. Deze normen hebben onder andere betrekking op: –

(misbruik van) bevoegdheid;

–

belangenafweging;


164


–

rechtszekerheid;

–

gelijkheid;

–

motivering;

–

zorgvuldigheid (waaronder actieve informatieverstrekking en actieve opstelling).

Net als bij de eigen klachtbehandeling door de inspectie, hebben de gegrond bevonden klachten bij de Nationale ombudsman met name betrekking op het niet-zorgvuldig handelen van de inspectie. Daarbij gebruikt de Nationale ombudsman, bij zijn toetsing van zorgvuldig inspectiehandelen, onder andere de Leidraad onderzoek meldingen[35] inspectie. Hieronder volgt een selectie van vijf casus.

C

asus 1

In een geval verweet een klager de inspectie dat zij geen nader onderzoek had uitgevoerd naar de medische behandeling van de klager. De Nationale ombudsman oordeelde dat het de inspecteur niet te verwijten viel dat hij niet was overgegaan tot het instellen van een onderzoek. Op grond van artikel 5 van de Leidraad onderzoek meldingen

[35]

wordt

een melding niet onderzocht indien die betrekking heeft op een eenmalige gebeurtenis. De inspecteur heeft zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen, zo meent de Nationale ombudsman, dat het in de betreffende situatie ging om een dergelijke eenmalige gebeurtenis.

C

asus 2

Daarentegen zegt de Nationale ombudsman in een andere casus dat een bepaald type melding zeer zorgvuldig onderzocht moet worden door de inspectie, te weten: elke serieuze melding van grensoverschrijdend (seksueel) gedrag. Het feit dat de inspectie in de betreffende casus het onderzoek had overgelaten aan de instelling waar zich het grensoverschrijdend gedrag had voorgedaan, wordt als onbehoorlijk gekwalificeerd. In dezelfde zaak oordeelde de Nationale ombudsman dat de inspectie tekort was geschoten in haar verantwoordelijkheid richting Openbaar Ministerie en tuchtcollege. De inspectie had zelf contact op moeten nemen met het Openbaar Ministerie en dit niet moeten overlaten aan de instelling. Ook had het op de weg van de inspectie gelegen, de zaak voor te leggen aan het regionaal tuchtcollege. Het tuchtcollege had de van seksueel misbruik beschuldigde beroepsbeoefenaar eventueel een tuchtrechtelijke maatregel kunnen opleggen. [35] Leidraad onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen.

165

JAARRAPPORT 2002

De afspraak die de inspectie met die beroepsbeoefenaar had gemaakt om niet meer in de zorgsector werkzaam te zijn, achtte de Nationale ombudsman onvoldoende waarborgen biedend. Naar aanleiding van deze casus heeft de inspectie haar richtlijn/beleid over hoe om te gaan bij meldingen over seksueel misbruik, gespecificeerd en nader uitgewerkt.

C

asus 3

Onzorgvuldig handelen werd de inspectie ook verweten in een voorval waarbij de inspectie, nog voordat onderzoek van de inspectie én onderzoek van de betreffende instelling waar zich een incident had voorgedaan was afgerond, publiekelijk uitspraken had gedaan over de oorzaak van de betreffende calamiteit. De Nationale ombudsman oordeelde dat de uitspraken van de inspectie voorbarig zijn geweest. Bovendien was met die uitspraken niet de nodige distantie en objectiviteit in acht genomen.

C

asus 4

Van met name onzorgvuldigheid in procedurele zin was sprake in een casus waarbij een huisarts klaagde over de wijze waarop de inspectie een onderzoek had ingesteld naar zijn vermeend disfunctioneren. De klacht had betrekking op: de tijdsduur van zeven maanden die het inspectie-onderzoek had omvat, de wijze waarop stukken (zoals gespreksverslagen) waren gewisseld en de ‘onbehoorlijke’ informatie over de status van het inspectie-optreden. Van belang in deze zaak was ook de mening van de Nationale ombudsman over het verwijt van klager dat de inspectie niet de validiteit van de melding (door een collega-huisarts) over zijn mogelijk disfunctioneren had onderzocht. En ook niet de motieven van de melder om dit disfunctioneren onder de aandacht van de inspectie te brengen. De Nationale ombudsman overwoog dat, gezien de aard en de ernst van de melding in samenhang met het feit dat de melding afkomstig is van een collega-beroepsbeoefenaar, het zonder meer ging om een melding die noodzaakte tot onderzoek door de inspectie. Omdat de melding valt onder de criteria van (artikel 4 van) de Leidraad onderzoek meldingen

[36]

, is de inspectie zelfs verplicht actie te ondernemen in de vorm van een

oriënterend onderzoek, hoe ingrijpend dat ook voor de betrokkenen kan zijn. Het is juist dit oriënterend onderzoek dat moet uitwijzen of een melding al dan niet gefundeerd is en nader onderzoek noodzakelijk maakt. Het belang van de volksgezondheid prevaleert in die zin boven dat van de individueel betrokkene.


166


C

asus 5

Een andere casus betrof de klacht van een ex-huisarts over de klachtafhandeling door de inspectie. De ex-huisarts had bij de inspectie geklaagd over de manier waarop de inspectie was omgegaan met zijn melding betreffende het disfunctioneren van zijn opvolger. De hoofdinspecteur vroeg de interne Klachtadviescommissie hem te adviseren over de afhandeling van deze klacht. Deze commissie achtte, na de arts en de betrokken inspecteur te hebben gehoord, de klacht van de arts ongegrond. De commissie was wel van mening dat de betreffende inspecteur, op onderdelen, niet geheel correct had gehandeld bij het onderzoek naar het niet goed functioneren van de praktijkopvolger. De hoofdinspecteur nam het advies over en verklaarde de klacht ongegrond. Vervolgens diende de arts een klacht in bij de Nationale ombudsman over de hoofdinspecteur én over de Klachtadviescommissie. De ombudsman oordeelde dat de klacht van de arts op zes onderdelen gegrond, en op drie onderdelen ongegrond was. Naar de mening van de ombudsman had de Klachtadviescommissie, en daarmee de hoofdinspecteur, verzuimd alle opgevoerde klachtonderdelen te behandelen. Ook had de commissie onvoldoende gemotiveerd waarom de inspectie niet tot een onderzoek naar de ernstige klachten had hoeven over te gaan. Bovendien had de commissie ook op andere aangeklaagde punten het handelen van de inspectie moeten aanmerken als onzorgvuldig. De ombudsman was ook van mening dat de inspectie zich actiever had moeten opstellen. Bovenstaande casus is een voorbeeld van het verloop en het resultaat van een klachtbehandelingszaak in twee instanties: de inspectie geïnspecteerd en haar klachtafhandeling getoetst.

Vervolgacties Als een uitspraak van de Nationale ombudsman daartoe aanleiding geeft, stelt de inspectie haar beleid bij. Dit kan gebeuren in de vorm van een interne richtlijn, protocol of anderszins. 6.8

De tandarts in de tuchtrechtspraak Bevindingen en conclusie inspectie

De inspectie vindt het openbaar maken van en het voeren van discussies over uitspraken van de tuchtcolleges en beoordelingsraden van Nederlandse Maatschappij tot bevordering der tandheelkunde (NMT) van groot belang. Deze uitspraken hebben een normerende waarde en daarom ook een educatieve functie.

167

JAARRAPPORT 2002

Toelichting In 2002 is een rapportage verschenen over de analyse van de wettelijke tuchtrechtspraak en de interne rechtspraak van de beroepsorganisatie van de tandartsen (NMT) over de periode 1994-2001. De inspectie heeft dit onderzoek voor een belangrijk deel mogelijk gemaakt. Naast de waarde als naslagwerk voor jurisprudentie, heeft het onderzoek een unieke vergelijking van intern en wettelijk tuchtrecht opgeleverd. Zo blijkt dat in de interne NMT-rechtspraak meer zaken worden behandeld dan in het wettelijke tuchtrecht. Van deze zaken wordt vijftig procent gegrond verklaard tegenover twintig procent van de zaken in het wettelijk tuchtrecht. De interne rechtspraak van de NMT biedt de mogelijkheid tot bemiddeling (in tweederde van de gevallen) en doet een uitspraak over het handelen van de tandarts. Gegrondverklaring is echter niet zonder betekenis. De tandarts kan door een beoordelingsraad van de NMT ook worden veroordeeld tot betaling van (een deel van) herstel van de behandeling of tot (een deel van) de proceskosten. De medisch tuchtrechtspraak kent die opties niet. Juridisch een aanvechtbare combinatie, maar in de praktijk blijkt het goed en doelmatig te werken. Ondanks herhaalde kritiek handhaaft de NMT als enige beroepsorganisatie een entreebedrag voor het indienen van klachten. Veel klachten hebben betrekking op het achterwege laten van adequate diagnostiek en behandeling (vooral na het veranderen van tandarts) en op complexe en relatief dure behandelingen, met name bij kroon- en brugwerk, orthodontie, chirurgische ingrepen (extracties) en parodontologie. De hoogte van de rekening en de – vermeende – slechte communicatie met de tandarts zijn dan vaak aanleiding om een klacht in te dienen. Daarnaast klagen patiënten regelmatig over een slechte hygiëne of een slechte organisatie, bijvoorbeeld ten aanzien van waarneming. Vervolgacties De inspectie zal via het Nederlands Tandartsenblad de discussie over uitspraken van tuchtcolleges blijven stimuleren.

168


7

Internationale zaken

7.1

Grensoverschrijdend verkeer noopt tot internationale samenwerking

De inspecterende organisaties in de gezondheidszorg van een aantal Europese landen hebben in EPSO-verband een bijeenkomst gehad in Oslo in Noorwegen. De inspectie was, als voorzitter, bij het platform nauw betrokken. Na een paar jaar van voorzichtig kennis maken met elkaar is nu een stevige basis gelegd voor verdere samenwerking. De aanwezige landen hebben een intentieverklaring opgesteld om uiting te geven aan de noodzaak op internationaal vlak samen te gaan werken. In ieder land wordt vastgesteld dat het grensoverschrijdend gezondheidszorgverkeer noodzaakt tot afstemming en samenwerking. Al vele jaren is er druk grensverkeer door patiënten en hulpverleners om respectievelijk zorg te krijgen en zorg te leveren in de euregiogebieden. Euregiogebieden kennen we in Nederland langs de grens met Duitsland, België, en in het bijzonder in het gebied in en rond Zuid-Limburg. De krapte aan zorg in het ene land gaat soms gepaard met een overschot in het andere land. Het ligt voor de hand dat dit leidt tot grensoverschrijdend zorgverkeer. Veel Nederlandse patiënten maken gebruik van zorgvoorzieningen in België. Verpleegkundigen uit België werken in ziekenhuizen in Zuid-Limburg. Door verschillen in cultuur en regelgeving moeten veel problemen opgelost worden. Tussen EU-landen worden opleidingen erkend en is registratie van beroepsbeoefenaren, zoals van huisartsen, tandartsen en verpleegkundigen in het andere land waar ook werkzaamheden worden uitgevoerd, dus geen probleem. De meeste aandacht ging tot nu toe uit naar de problemen bij de financiering van de zorg. Steeds meer staan andere aspecten, zoals kwaliteitswetgeving, patiëntenwetgeving en klachtwetgeving, in de belangstelling. Iedere euregio kent haar specifieke problemen, meestal bepaald door de lokale situatie. Het euregiogebied Maas en Rijn is in die zin bijzonder omdat de samenwerking zoveel voorkomt dat aparte coördinatie georganiseerd is. Deze regio is een proeftuin voor de EU door de intensievere samenwerking en de confrontatie met verschillende nationale regelgevingen. Voor vele problemen worden oplossingen bedacht, niet zelden pragmatische, gedwongen door noodsituaties. De euregio’s maken duidelijk dat nationale regelgeving steeds meer rekening zal moeten houden met de regelgeving van andere landen.

169

JAARRAPPORT 2002

Vervolgacties Er zijn door de EPSO-deelnemers werkgroepen gevormd om een aantal onderwerpen het komend jaar verder uit te werken. Daarvan wordt in een volgende plenaire bijeenkomst verslag gedaan. De onderwerpen betreffen de wijze waarop de verschillende inspecties omgaan met disfunctionerende professionals, de wijze waarop inspecteurs geschoold worden, een overzicht van de organisaties die met toezicht te maken hebben en een overzicht van de wijze waarop de inspecties meldingen en calamiteiten onderzoeken. 7.2

Legionella: internationale afspraken per 1 juli 2002 Bevindingen en conclusies inspectie

De inspectie heeft een actieve bijdrage geleverd aan een effectieve Europese aanpak van Legionella-infecties na verblijf in hotels en andere accommodaties. In 2002 werd hierbij een doorbraak bereikt. Toelichting Ongeveer vijftig procent van de in Nederland gemelde gevallen van legionellose houdt verband met een verblijf in een buitenlandse verblijfsaccommodatie. Tabel 7.1 geeft een overzicht van de landen waar deze infecties waarschijnlijk zijn opgelopen. De cijfers weerspiegelen de sterk toegenomen populariteit van de Turkse zuidkust en de mogelijk minder goed ontwikkelde technische voorzieningen in de hotels in dat gebied.

170


Tabel 7.1

Landen waar mogelijkerwijs de legionella besmetting is opgelopen

Aantal bij de inspectie aangegeven ziektegevallen

Andorra/Frankrijk

1

België

2

België/Nederland

1

Bulgarije

1

China

1

Denemarken

1

Dominicaanse Republiek

2

Duitsland

4

Duitsland/Italië

7

Duitsland/Tsjechië

1

Frankrijk

19

Frankrijk/Italië

1

Frankrijk/Spanje

4

Gambia

1

Griekenland

12

Hongarije

2

Hongarije/Kroatië

1

Indonesië

1

Italië

8

Luxemburg

1

Maleisië

1

Nederland

10

Oostenrijk

5

Portugal

2

Singapore

1

Spanje

23

Turkije

44

Venezuela

1

Verenigde Staten

1

Totaal

159

171

JAARRAPPORT 2002

Europese landen melden deze gevallen van legionellose aan een centraal punt in Londen. Nederland meldt zowel in absolute als in relatieve zin de meeste infecties. Al een aantal jaren heeft de inspectie zich ingespannen om behalve over melding, ook afspraken te maken over wat er vervolgens met deze meldingen gebeurt in de landen waar de besmetting heeft plaatsgevonden. In mei 2002 is het gelukt hierover een regeling te treffen tussen de landen die aan EWGLI deelnemen. Alle landen hebben zich verplicht binnen twee weken nadat een verdachte accommodatie is geïdentificeerd, aan te geven of afdoende maatregelen zijn genomen om herhaling te voorkomen. Wanneer terugmelding na twee weken uitblijft, volgt openbaarmaking van de naam van de verdachte accommodatie op een openbare webpagina. Voornoemde afspraken zijn vrijwel identiek aan het systeem dat de inspectie reeds in 2000 in ons land heeft ingevoerd. Vervolgacties De inspectie zal haar activiteiten nu beperken tot melding van relevante gevallen van legionellose aan Londen. Eenzijdige follow-up vanuit Nederland is niet meer nodig nu EWGLI-NET deze activiteiten heeft overgenomen. 7.3

Ondersteuning Inspectie Volksgezondheid Aruba Bevindingen en conclusies inspectie

De ondersteuning van de Inspectie Volksgezondheid op Aruba heeft in 2002 min of meer stilgelegen. Toelichting De reden was dat er in Aruba problemen waren met de financiële afwikkeling van het, met onze minister, gesloten convenant over de ondersteuning. Inmiddels zijn deze problemen opgelost. Vervolgacties Tezamen met het departement van Volksgezondheid van Aruba wordt een werkplan opgesteld voor het jaar 2003. 7.4

Ondersteuning Inspectie Volksgezondheid Nederlandse Antillen Bevindingen en conclusies inspectie

Het is niet mogelijk gebleken om het convenant over de samenwerking en ondersteuning van de Inspectie Volksgezondheid op de Nederlandse Antillen, in de huidige vorm te verlengen.

172


Toelichting In 2002 vond op verzoek van de minister van Volksgezondheid van de Nederlandse Antillen een onderzoek plaats door de gezamenlijke Nederlandse en Antilliaanse inspectie in het St. Elisabeth Hospitaal in Willemstad. In de crisis, die bestond tussen de medische staf en bestuur en directie van dat ziekenhuis, is na onderzoek een advies uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid van de Nederlandse Antillen. Daarbij heeft de Nederlandse inspectie haar zorgen over de precaire situatie waarin de Antilliaanse gezondheidszorg zich bevindt, aan de eigen minister kenbaar gemaakt. Inmiddels heeft in Nederland en op de Nederlandse Antillen een kabinetswisseling plaatsgevonden. Vervolgacties Verwacht mag worden dat in de nieuwe kabinetsperiode gekomen kan worden tot nieuwe afspraken tussen de beide ministers, ook op het terrein van de ondersteuning van de inspectie op de Nederlandse Antillen. 7.5

Grensoverschrijdende spoedeisende hulp met België getoetst Bevindingen en conclusies inspectie

Op grond van de toetsing heeft de inspectie geadviseerd om, met uitzondering van één ziekenhuis, alle in het onderzoek betrokken ziekenhuizen in Limburg en Noord-Brabant (vijftien), onder bepaalde voorwaarden, op te nemen in de lijst van erkende ziekenhuizen. Daarmee sluiten ze aan op het 100-systeem (zie toelichting). Toelichting Spoedeisende medische hulpverlening moet zo snel mogelijk worden geboden. Landsgrenzen, (eu)regioniale grenzen, mogen daarbij geen belemmering zijn. Belgische ambulances zijn alleen bevoegd om patiënten te transporteren naar ziekenhuizen die deel uitmaken van het zogenaamde 100-systeem, dat wil zeggen: ziekenhuizen met een door het ministerie van Volksgezondheid erkende functie ‘gespecialiseerde spoedgevallenzorg’. Door de Nederlandse ziekenhuizen in de grensstreek aan te sluiten op het Belgische 100-systeem, wordt een belangrijke belemmering in de grensoverschrijdende spoedeisende hulpverlening weggenomen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft op verzoek van de Rijksgezondheidsinspectie Provinciale Geneeskundige Commissie Antwerpen, getoetst of de Nederlandse ziekenhuizen in de grensstreek voldoen aan de Belgische erkenningsnormen voor de functie ‘gespecialiseerde spoedgevallenzorg’. In totaal hebben 16 van de 35 ziekenhuizen in de grensstreek met België aan de toetsing deelgenomen. De niet-getoetste ziekenhuizen hadden óf geen spoedeisende eerste hulpafdeling, óf geen belangstelling voor een aansluiting op het 100-systeem, óf bij de

173

JAARRAPPORT 2002

inspectie was reeds bekend dat het ziekenhuis met geen mogelijkheid aan de gestelde normen kon voldoen. Er werd getoetst op accommodatie, inrichting en uitrusting en personeel. Bij de voorbereiding van het advies stuitte de inspectie op het probleem, dat in Nederland niet kan worden voldaan aan de Belgische norm dat het hoofd van de spoedeisende eerste hulpafdeling een urgentiearts moet zijn. Dit specialisme bestaat in Nederland niet. In overleg met de Belgische Gezondheidsinspecteur is deze norm als volgt voor de Nederlandse situatie vertaald: –

De medisch eindverantwoordelijke is een medisch specialist, behorend tot een specialisme dat grote verwantschap vertoont met de spoedeisende hulpgeneeskunde.

–

Op de afdeling spoedeisende eerste hulp is permanent een arts aanwezig/beschikbaar. Deze arts heeft tenminste twee jaar ziekenhuiservaring en is ATLS-geschoold.

–

De opkomsttijd van de achterwacht medisch specialisten is maximaal 15 minuten. Vervolgacties

De inspectie wacht de reactie van de Rijksgezondheidsinspectie Antwerpen af.

174


8

Bedrijfsvoering

8.1

Organisatievernieuwing

Sinds 1999 werkt de inspectie intensief aan verbetering van de eigen organisatie. Toen bracht de Algemene Rekenkamer een zeer kritisch rapport over de inspectie uit. In maart 2002 publiceerde de Rekenkamer een vervolgonderzoek. De conclusies van de Rekenkamer waren dit keer overwegend positief. Op vele fronten waren activiteiten in gang gezet om het functioneren te verbeteren en te komen tot een centrale aansturing. De Rekenkamer stelde vast dat de inspectie bezig is met de ontwikkeling van instrumenten die tot uniformering van het toezicht moeten leiden. De dossiervorming is aanzienlijk verbeterd. Er is echter nog veel te doen. Zo is er volgens de Rekenkamer nog aandacht nodig voor de normen op basis waarvan de inspectie haar toezicht uitvoert en voor daaruit voortvloeiende vervolgacties. De minister heeft de aanbevelingen van de Rekenkamer overgenomen. Herbezinning op sturing en bedrijfsvoering In het verslagjaar is gewerkt aan een nieuw organisatie- & formatierapport. De belangrijkste aanleiding hiervoor zijn de aanbevelingen inzake sturing en bedrijfsvoering uit het rapport Abeln. Dit betekent dat in 2003 de Inspecteur-Generaal samen met de Algemeen Directeur verantwoordelijk zal zijn voor het dagelijks bestuur van de inspectie. De hoofdinspecteurs blijven verantwoordelijk voor het managen van de inhoud van hun cluster. In de Algemene Directie worden, naast de bedrijfsvoering en ontwikkelingstaken, de afdelingen Voorlichting & Communicatie en de Inspectie-Academie ondergebracht. Vanaf medio 2002 is, anticiperend op de formalisering ervan, ervaring opgedaan met de nieuwe structuur. Ook de decentrale ondersteuning valt straks onder de Algemeen Directeur. Naar verwachting zal de afronding van deze aanpassingen in 2003 zijn beslag krijgen. Verwachtingen voor 2003 Meerjarenbeleidsplan 2003-2006 In 2002 is hard gewerkt aan een Meerjarenbeleidsplan (MJP). In het MJP staan de grote lijnen van het beleid voor de periode 2003-2006. De inzet van de inspectie voor het eerste jaar van deze planperiode is uitgewerkt in het Werkplan 2003. Beide plannen zijn begin 2003 aangeboden aan de minister. Het MJP zal jaarlijks worden aangevuld en zo nodig bijgestuurd. Op basis van een analyse van het inspectieterrein is de inzet van de inspectie in het MJP geordend naar vier domeinen. Het bij elkaar brengen van toezicht in deze domeinen

175

JAARRAPPORT 2002

moet leiden tot een betere sturing van het toezicht en breder inzicht in ontwikkelingen. Dat is bijvoorbeeld van belang bij het toezicht op transmurale zorg. De domeinen zijn: –

Toezicht op de volksgezondheid.

–

Toezicht op de borging van patiëntenrechten.

–

Toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de feitelijke zorgverlening.

–

Toezicht op de productie en distributie van genees- en hulpmiddelen, bloed- en bloedproducten en weefsels.

De beperkte capaciteit van de inspectie heeft uiteraard consequenties voor de taakuitoefening. Het terrein waarop de inspectie in beginsel toezicht moet houden, is zeer uitgebreid. Voor de dagelijkse inspectiepraktijk moet de inspectie vanwege haar beperkte omvang prioriteiten stellen. Een leidend beginsel daarvoor in het MJP is het begrip risicobeheersing. De mate waarin een situatie potentieel gevaar oplevert voor patiënten of voor de bevolking is bepalend voor de inzet van de inspectie. Dit sluit aan op het advies van de Commissie-Abeln.[37] Ondernemingsplan gebaseerd op invoering INK-model Voor 2003 staat een afzonderlijk Ondernemingsplan op stapel waarin staat hoe de inspectie haar politieke en strategische doelen binnen de organisatie vorm geeft. Hierin krijgen de voornemens uit het MJP en het Werkplan een vertaling naar hun effecten op de organisatie, de menskracht en de middelen. Een belangrijke voorwaarde van het Ondernemingsplan is de invoering van het INK-managementmodel. Het plan zal rond 1 juli 2003 gereed zijn. Staat van de Gezondheidszorg In 2002 verscheen de eerste Staat van de Gezondheidszorg nieuwe stijl, met als titel Kwaliteitsborging in zorginstellingen: intentie, wet en praktijk. Elk jaar brengt de inspectie een Staat van de Gezondheidszorg uit over een onderwerp dat de zorg breed raakt. Vanuit het perspectief van patiënten wordt het steeds belangrijker de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg te beoordelen vanuit de vraag waarvoor zij hulp zoeken. Veel patiënten hebben te maken met verschillende artsen, therapeuten en andere hulpverleners en zijn voor goede zorg ook afhankelijk van de samenwerking tussen deze schakels in de zorg. De tweede Staat van de Gezondheidszorg, die in het najaar van 2003 verschijnt, gaat over ketenzorg voor chronisch zieken.

176


Verbeterprojecten In 2002 maakten de verbeterprojecten die eind 2001 gestart zijn voor de uitvoering van het rapport Abeln, goede voortgang. Hieronder volgt een aantal verbeterprojecten. Project Gefaseerd algemeen toezicht Het project Gefaseerd algemeen toezicht (GT) heeft tot doel om het algemeen (preventief) toezicht anders vorm te geven. De inspectie bezoekt in beginsel niet meer alle zorginstellingen of producenten van zorgproducten. In een eerste fase van dit toezicht moeten zij formulieren retourneren met kritische gegevens. Aan de hand daarvan bepaalt de inspectie op grond van het risicoselectie welke instellingen zij in de tweede fase zal bezoeken. Daarnaast wordt ter controle een bezoek gebracht aan een steekproef uit de overige instellingen. Het project Gefaseerd toezicht is in februari 2002 gestart. In eerste instantie is, samen met het RIVM dat de uitwerking van het risicomodel trekt, begonnen met de ontwikkeling van sectorale vragenlijsten (inspectieformulieren). De komende twee jaar wordt deze werkwijze van gefaseerd toezicht uitgewerkt, toegepast en geëvalueerd. Bij positieve resultaten wordt daarna de tweede fase, het bezoeken van instellingen en producenten, inclusief de ontwikkeling van een kwaliteitskaart, ter hand genomen. Project Ontwikkeling risicomodel De inspectie is in 2002 begonnen met de ontwikkeling van een experience-based risicomodel. Dit model is vooral gebaseerd op kennis en ervaring van inspecteurs. Het model is nodig voor de toepassing van het gefaseerd toezicht. Uiteindelijk zal het experiencebased model moeten transformeren tot een wetenschappelijk onderbouwd model. De ontwikkeling van dit risicomodel is uitbesteed aan het RIVM. De ontwikkeling van een dergelijk evidence-based risicomodel zal zeker nog een aantal jaren in beslag nemen. Project Interne toetsing van de kwaliteit van het toezicht Het project Interne toetsing van de kwaliteit van het toezicht is in mei 2002 van start gegaan. Door middel van de interne toetsing wordt een krachtige impuls gegeven aan de ontwikkeling van een uniforme werkwijze en aan de centrale sturing. Tevens maakt dit systeem het voor de IGZ mogelijk haar vooruitgang te monitoren. In 2002 is het project ontwikkeld en uitgevoerd door een medewerkster van de Algemene Rekenkamer die voor een jaar bij de inspectie is gedétacheerd. Aan de hand van ruim 200 dossiers zijn de prestaties van de inspectie getoetst op de wijze waarop zij omgaan met hun dossiers. Zowel op individueel als collectief niveau is daarmee vervolgens aan de inspectie een spiegel voorgehouden. In mei 2003 vindt de afronding van de toetsing en overdracht van het project plaats.

[37] Op weg naar gezond vertrouwen. Advies over de strategie voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Den Haag, mei 2001.

177

JAARRAPPORT 2002

Project Uniformering rapportage algemeen toezicht Als gevolg van de rapporten van de Algemene Rekenkamer en Abeln is besloten meer eenheid in de rapportages van de inspectie te brengen. Er is gekozen het traject te starten met rapportages van algemeen toezicht. In dit project worden alle (hoofd)inspecteurs getraind om op een vastgestelde uniforme wijze te rapporteren over het algemeen toezicht. In 2002 is het project opgezet en het format ontwikkeld en vastgesteld. In 2003 vinden de trainingen plaats in samenwerking met de Inspectie-Academie. De trainingen zijn verplicht. Uniformering van rapportage past binnen een organisatie die streeft naar meer uniformiteit en transparantie. De resultaten van onderzoek worden helder en overzichtelijk verwoord, leesbaarheid van rapporten wordt vergroot. Meer eenduidigheid en structuur in de rapportages is een noodzakelijke en nuttige stap op weg naar het gefaseerd toezicht, waarin elk cluster volgens dezelfde systematiek het toezicht zal gaan verrichten. Project Uniformering van de procedure meldingen In het verslagjaar heeft de inspectie zich beziggehouden met het uniformeren van de wijze van behandeling van meldingen. Het is immers van belang dat alle inspecteurs op dezelfde wijze optreden bij meldingen. Daartoe zijn een uniforme procedure en standaardbrieven opgesteld die na een uitgebreide gebruikerstest in 2003 zullen worden ingevoerd. Analoog aan dit proces wordt in 2003 aan de hand van functie- en gebruikerseisen een nieuw registratiesysteem voor de meldingen gebouwd. Dat moet het mogelijk maken om de verzamelde gegevens te gebruiken voor onderzoek. Door gestandaardiseerde analyse en classificatie van de gemelde incidenten en longitudinaal onderzoek van de geaggregeerde gegevens, kunnen trends worden gesignaleerd, aanwijzingen worden gevonden voor risicosituaties in de zorg en aanbevelingen worden geformuleerd voor het aanpakken van de risico’s en verbetering van de zorg. Wettelijk instrumentarium inspectie Om het algemeen toezicht op lange termijn goed te kunnen uitoefenen, dient de inspectie te beschikken over een wettelijk fundament en voldoende bevoegdheden. Volgens de Commissie-Abeln bestaat daarom behoefte aan een algemene toezichtwet voor de inspectie, waarin taken en bevoegdheden van de inspectie zijn geregeld. De minister van VWS heeft in de Tweede Kamer gezegd dat hij zich in de loop van 2003 nader zal laten adviseren over deze toezichtwetgeving. In het verslagjaar stelde een interne werkgroep een rapport op en vroeg de Inspecteur-Generaal een vervolgadvies dat in 2003 gereed is. Tijdelijke Raad van Advies Ter voorbereiding op een definitieve Raad van Advies, kwam in 2002 een tijdelijke Raad van Advies tot stand.

178

8.2


Mensen

Bij de inspectie werken in totaal 402 personen; 153 mannen en 249 vrouwen. Iets meer dan de helft van hen (55,5 procent) heeft een volledig dienstverband. Elf procent werkt tussen 80-100 procent (0,8-1,0 fte); acht procent tussen 60-80 procent (0,6-0,8 fte) en de rest, ruim 25 procent, werkt minder dan zestig procent (< 0,6 fte). Per 31 december 2002 bedroegen de formatie en bezetting van de inspectie respectievelijk 358,57 en 354,88 fulltime equivalenten (fte)

Tabel 8.1 Personeelsbezetting en -formatie inspectie

Formatie in fte

Bezetting in fte

Leiding /staf

59,9

68,33

Cluster PPR

13,5

14,11

Cluster CSG

43,17

47,21

Cluster GG

54,5

49,47

Cluster VVT

35,5

27,74

Cluster FMT

69,5

60,69

Noordoost ondersteuning

22,5

25,67

Noordwest ondersteuning

22,5

23,98

Zuidoost ondersteuning

19,5

21,95

Zuidwest ondersteuning

18,0

15,73

358,57

354,88

Totaal waarvan bovenformatief

(15,35)

en ten laste van derden/collectieve sector

(10,69)

179

JAARRAPPORT 2002

Tabel 8.2 De verdeling over de schaalniveaus

Schaalverdeling

Percentage

Schaal 1 t/m 4

1%

Schaal 5 t/m 8

45 %

Schaal 9 t/m 12

31 %

Schaal 13 t/m 16

22 %

Schaal 17 en hoger

1%

Totaal

100%

Tabel 8.3 De leeftijdsverdeling van de medewerkers

Leeftijd

Percentage

20-24

1,2 %

25-29

3,9 %

30-34

4,6 %

35-39

12,6 %

40-44

17,2 %

45-49

15,7 %

50-54

24,0 %

55-59

16,7 %

60-

4,1 %

Totaal

100%

Instroom en uitstroom Er zijn 59 medewerkers ingestroomd in 2002. Deze nieuwkomers zijn vooral (61%) administratief ondersteunende medewerkers (tot schaal 8). Er zijn 32 mensen uitgestroomd, ook voor het grootste deel administratief ondersteunende medewerkers. Het positieve saldo is vooral een gevolg van de vertraagde invulling van een aantal vacatures die reeds langer open stonden.

180


Net als in het voorgaande jaar is er een aantal malen, vooral voor inspecteurs, tegelijk intern en in de landelijke media geworven. Ziekteverzuim De aanpak van het langdurend ziekteverzuim is met de invoering van de Wet verbetering poortwachter in het jaar 2002 verder geïntensiveerd. Het gemiddeld ziekteverzuimpercentage in 2002 van 7,6 procent is licht gedaald ten opzichte van het percentage van 7,9 procent in 2001. Ondanks de daling ligt het percentage toch boven de norm van 6,4 procent. De percentages voor kortdurend en langdurig verzuim bij de inspectie zijn ongeveer gelijk, elk circa 3,8 procent. Het ziekteverzuimbeleid is gericht op het (zoveel mogelijk) voorkomen van en het terugdringen van de duur van het ziekteverzuim. Dit zal ook de komende tijd een belangrijk punt van aandacht blijven. De volgende instrumenten worden daarbij ingezet: het reguliere werkoverleg, functioneringsgesprekken, risicoinventarisatie en evaluatie. Daarnaast is er ook een ARBO-cyclus (beleid, structuur en actieplan) ter verbetering van de arbeidsomstandigheden. Naast bovengenoemde instrumenten is continue aandacht nodig voor de procedure van ziekmelden, de registratie en analyse van verzuim, de inzet van de bedrijfsarts en bedrijfsmaatschappelijk werk, het overleg binnen de Sociaal Medische teams en tenslotte voor het opstellen van reïntegratieplannen. In 2002 is een contract afgesloten met een externe organisatie voor bedrijfsmaatschappelijk werk (NIM-BMW). Arbeidsvoorwaarden In de CAO waren dit jaar geen ingrijpende wijzigingen. Een verandering was de invoering van de flexibilisering van de arbeidsduur per 1 april 2002. Vanaf die datum kunnen medewerkers hun arbeidsduur structureel verhogen tot maximaal veertig uur per week. Net als voorgaande jaren kunnen medewerkers gebruik maken van IKAP (individuele keuze arbeidsvoorwaardenpakket). Voor de kinderopvang zijn er geen wijzigingen. Net als bij het ministerie, krijgen medewerkers een deel van de kinderopvangkosten (evenals de bemiddelingskosten) vergoed. De bemiddeling loopt via de landelijke Stichting Kintent. Functioneringsgesprekken en competentiemanagement In 2002 is begonnen met het invoeren van een nieuwe systematiek van functioneringsgesprekken en competentiemanagement. Met 50,2 procent van de medewerkers heeft dit jaar een functioneringsgesprek plaatsgevonden dat volledig is afgerond. Een van de redenen voor het relatief lage percentage is het aantal personele wisselingen. Betrokkenen (leidinggevende en medewerker) moeten eerst een periode van tenminste 4 maanden met elkaar gewerkt hebben voordat een functioneringsgesprek gehouden kan worden. Daarnaast waren er eind 2002 nog functioneringsgesprekken in afronding.

181

JAARRAPPORT 2002

Het project competentiemanagement is onder meer bedoeld om meer samenhang aan te brengen in het personeelsinstrumentarium. Begonnen is met de opstelling van de kerncompetenties voor de inspectie en er is een begin gemaakt met het opstellen van competentieprofielen. Deze profielen zullen centraal staan tijdens de functioneringsgesprekken. In het verlengde daarvan zullen in de loop van 2003 ook persoonlijke ontwikkelingsplannen (POP) worden opgesteld. Opleiding Gedurende het jaar 2002 ontwikkelde de Inspectie-Academie naast de inspecteursopleiding steeds meer activiteiten en groeide uit tot de eigen interne opleidingsafdeling voor de inspectie. De Inspectie-Academie bracht in 2002 een toenemend aanbod aan cursussen op inhoudelijk gebied (optreden in tuchtzaken, veiligheidskunde, medische hulpmiddelen, etc.) en op vaardigheid (vergadertechnieken, interview- en gesprekstechnieken). Deze cursussen worden door de academie in samenwerking met interne en externe docenten gegeven. Het doel is daarbij niet alleen kennis te vergroten, maar ook om al aanwezige kennis binnen de inspectie expliciet en toegankelijk te maken. In 2002 leverde de Inspectie-Academie naast haar opleidingstaak een belangrijke bijdrage aan het uniformeren van de werkprocessen binnen de inspectie. De Inspectie-Academie werkt ook in een samenwerkingsverband met onder meer de Onderwijsinspectie en de Arbeidsinspectie. Zo werden er onderdelen van de opleiding van het Gemeenschappelijke Overleg Inspecties (GOI) ingevuld. Voorlichting & Communicatie In februari 2002 is de afdeling Voorlichting & Communicatie opgericht. Sindsdien is een groot aantal ontwikkelingen in gang gezet om zowel de interne als de externe voorlichting van de inspectie meer gestructureerd en gecoördineerd te laten verlopen. Het streven is de inspectie in de media neer te zetten als deskundig en gezaghebbend. Open en transparant, streng doch rechtvaardig. Altijd het belang van de burger en de gebruiker van de gezondheidszorg in het oog houdend. Maar ook met gevoel voor politieke verhoudingen zonder zijn oren naar de politiek te laten hangen. Intern wordt getracht om meer dan voorheen de medewerkers te betrekken bij belangrijke besluitvorming en ze voortdurend te informeren over alle belangrijke ontwikkelingen binnen en buiten de inspectie. Daartoe is onder meer in september 2002 het Intranet in gebruik gesteld. Medewerkerstevredenheidsonderzoek In 2002 is een brede interne enquête gehouden om de medewerkerstevredenheid te peilen. De belangrijkste conclusie is dat een betere inspectiebrede communicatie een belangrijke voorwaarde is voor organisatieverbetering en kwaliteitsbeleving onder de medewerkers. Naar aanleiding van de resultaten uit het onderzoek zijn acties onder-

182


nomen, bijvoorbeeld: de opzet van een afdeling Voorlichting & Communicatie, de introductie van Intranet en de organisatie van een aantal themadagen. 8.3

De clusters

Het werkterrein van de inspectie is inhoudelijk verdeeld in vijf clusters, elk aangestuurd door een (waarnemend) hoofdinspecteur. Hieronder volgt een indruk van de zaken die de clusters afgelopen jaar nadrukkelijk bezig hielden. De vijf clusters zijn: –

Preventie, Public Health en Rampengeneeskunde (PPR);

–

Curatieve Somatische Gezondheidszorg (CSG)

–

Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VVT)

–

Geestelijke Gezondheidszorg en Gehandicaptenzorg (GG)

–

Farmacie en Medische technologie (FMT) Preventie, Public Health en Rampengeneeskunde (PPR)

Het cluster PPR is vooral belast met het toezicht op de openbare gezondheidszorg. De belangrijkste aandachtsgebieden van het cluster zijn: infectieziektebestrijding, jeugdgezondheidszorg, het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), het toezicht op de kwaliteit van de (voorbereidingen op) de geneeskundige hulpverlening bij rampen en het toezicht op de gezondheidszorg aan minderheden. De instellingen waarop het cluster toezicht houdt zijn: ruim veertig GGD’s, een tiental entadministraties en enige tientallen instellingen voor Jeugdgezondheidszorg 0-4 jaar. Bij de laatste groep betreft dit vooral nog thuiszorgorganisaties. Ontwikkelingen in het verslagjaar Het cluster PPR is in 2002 intensief betrokken geweest bij het opstellen van draaiboeken voor de behandeling van slachtoffers van biologische wapens. Na de terroristische aanslagen van 11 september 2001 in de VS, is de dreiging van aanslagen met biologische en/ of chemische wapens actueler dan ooit. De verwachting is dat dit voorlopig zo zal blijven. Veel aandacht was nodig voor de daling van de vaccinatiegraad bij zeer jonge kinderen tegen een aantal potentieel gevaarlijke (kinder)ziekten. De inspectie vindt het zorgelijk dat de vaccinatiegraad voor ziekten zoals difterie, kinkhoest, tetanus, polio, bof, mazelen en rode hond daalt. Inenting tegen deze ziekten vindt plaats via het Rijksvaccinatieprogramma. De afnemende vaccinatiegraad en de snelle ontwikkelingen op het gebied van vaccinontwikkeling zullen het noodzakelijk maken hier de komende jaren intensief aandacht aan te geven.

183

JAARRAPPORT 2002

Een mijlpaal in het verslagjaar was dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 2002 de Europese regio poliovrij heeft verklaard. Aandachtspunten Ziekenhuisinfecties De ziektelast die te wijten is aan ziekenhuisinfecties en de toenemende resistentie tegen antibiotica vereisen permanente alertheid. Legionella Legionella is een hardnekkig probleem gebleken; veel mensen lopen de ziekte op in buitenlandse accommodaties. Internationale afspraken moeten bijdragen aan een betere bescherming van degenen die verblijven in dit soort accommodaties. Zorg bij rampen De inspectie hecht veel waarde aan een goede geneeskundige zorgverlening aan slachtoffers van rampen. Keer op keer blijkt dat het lastig is voor de gezondheidszorg om de na een ramp geleerde lessen om te zetten in structurele verbeteringen. Het bijwonen van rampenoefeningen en het vervolgens uitbrengen van een rapport met aanbevelingen aan betrokkenen is een structurele activiteit. In samenwerking met het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) is een intensieve doorlichting in voorbereiding van de organisatie van de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen. Gezondheidszorg voor kwetsbare groepen De zorg aan mensen in bijzondere omstandigheden zal de komende jaren een aandachtspunt blijven. Het blijkt in de praktijk lastig om voldoende mensen te vinden die bereid zijn zorg aan deze groep te leveren. Regelmatige inspectie GGD’s Het cluster stelt zich ten doel tenminste eens per vier jaar elke GGD te bezoeken. In het voorjaar van 2003 verschijnt een samenvattende rapportage over de bevindingen uit de jaren 1999-2002. Een verheugende ontwikkeling is de toenemende schaalgrootte; een flink aantal kleinere diensten heeft de afgelopen jaren de stap gezet tot een fusie. Enkele GGD’s zijn alleen al door hun geringe omvang nog uiterst kwetsbaar. Op basis van ervaringen met de methodiek zullen voor de volgende ronde, die start in 2003, nieuwe vragenlijsten ontwikkeld worden. PPR zal daarmee aansluiten bij de methodiek van het gefaseerd toezicht.

Rob Sardeman, inspecteur in algemene dienst, over gefaseerd toezicht “Gefaseerd toezicht heeft naar mijn idee

Naar mijn mening is het een voorwaarde

mogelijkheden. Op verschillende niveaus

dat de betrokken instellingen relatief weinig

onderzoek doen naar de kwaliteit,

complex van organisatievorm zijn. Met

aanwezigheid van voorwaarden voor

name complexe organisaties zullen moeilijk

verantwoorde zorg, toegankelijkheid en

beoordeelbaar zijn als er geen goede

continuïteit van zorg lijkt dé oplossing te

indicatoren beschikbaar zijn. Je kunt anders

zijn voor toezicht op een grote hoeveelheid

net zo goed een samenvatting maken van

zorginstellingen. Bij een beperkte beschik-

het kwaliteitsjaarverslag en het

baarheid aan hoog gekwalificeerde mede-

(strategisch) beleidsplan. Ik ben echter van

werkers is op deze wijze een groter aantal

mening dat de waarde van gefaseerd

algemeen toezicht’s acties haalbaar. Wel

toezicht pas echt beoordeeld kan worden na

moet gewaakt worden dat de kwaliteit van

evaluatie van een aantal toepassingen bij

het toezicht hierdoor niet vermindert en moet

een verscheidenheid aan soorten zorg-

altijd het doel van toezicht voor ogen blijven:

instellingen.”

een goed oordeel krijgen over het daadwerkelijk functioneren van een instelling.

186


Anti-rookbeleid Een klassieke taak van de openbare gezondheidszorg is het signaleren en bestrijden van gezondheidsbedreigende factoren. Het is het cluster een doorn in het oog dat initiatieven om het roken terug te dringen nog niet tot de gewenste veranderingen hebben geleid. Roken is nog altijd verantwoordelijk voor een groot aantal vroegtijdige sterfgevallen en een aanzienlijke ziektelast, en is de grootste vermijdbare oorzaak van ziekte en sterfte. Werkenden in de gezondheidszorg hebben een niet te onderschatten voorbeeldfunctie en de inspectie zal hen daar ook op aanspreken. Curatieve Somatische Gezondheidszorg (CSG) Het cluster CSG houdt toezicht op de kwaliteit van de extramurale en intramurale curatieve somatische zorg. In dit toezichtgebied is in 2002 een prioritering aangebracht op basis van een experienced based risicoanalyse. Deze prioritering is uiteraard gericht op de in het jaarwerkplan geplande toezichtactiviteiten. Het cluster CSG kent echter relatief veel niet-planbare activiteiten. Dat komt door de zeer vele meldingen en calamiteiten, die door hun aard, intensief onderzoek met zich meebrengen en de inspecteurs veel tijd kosten. Ontwikkelingen in het verslagjaar De prioritering in de werkzaamheden leidde in 2002 tot meer aandacht voor het toezicht op de intramurale sector. In 2002 is in de extramurale sector bijna uitsluitend sprake geweest van reactief toezicht, dat wil zeggen toezicht naar aanleiding van meldingen en calamiteiten. Voor de ontwikkeling van gefaseerd toezicht is mede vanwege de prioritering gekozen om eerst een ontwikkelingsmodel voor de algemene ziekenhuizen op te zetten. Daarnaast is een onderzoek gestart hoe prestatie- en outcome-indicatoren ingezet kunnen worden ten behoeve van de risico-inschatting en daarmee voor de priortering van de werkzaamheden. Een ander argument om prestatie- en outcome-indicatoren te ontwikkelen is de toenemende aandacht voor de uitkomsten van de zorg en de kwaliteit van zorg. Tot nu toe richtte de aandacht van het toezicht zich meer op de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Vanwege de prioritaire aandacht voor het toezicht op de intramurale sector, is getracht de personele bezetting op de centrale vestiging hiermee in overeenstemming te brengen. De situatie op de arbeidsmarkt was echter van dien aard dat dit slechts in beperkte mate is gerealiseerd. Het cluster heeft veel baat bij een zo efficiënt mogelijke behandeling van meldingen over incidenten en calamiteiten. Daarom heeft het cluster dit jaar een forse bijdrage geleverd aan het project Uniformering van de procedure meldingen, dat eerder in dit hoofdstuk staat beschreven.

187

JAARRAPPORT 2002

Een belangrijk onderdeel bij het interventietoezicht bij incidenten en calamiteiten is het repressieve optreden van de inspectie. Dit kan leiden tot het geven van adviezen aan de minister om een aanwijzing te geven, tot bevelen van de inspectie en tot het indienen van casus bij de tuchtcolleges. Meer aandacht voor dit aspect van het handhaven betekent een toename in deze arbeidsintensieve procedures. Door al deze activiteiten is er een frequent contact met het toezichtveld. Zo werden de circa 100 ziekenhuizen in 2002 meer dan 300 keer bezocht. Aandachtspunten Ook in 2003 zal het cluster algemeen (preventief) toezicht in ziekenhuizen uitvoeren. Vanwege de beperkte capaciteit zullen de bezoeken nog steeds niet in de gewenste frequentie hebben. Niet ieder jaar wordt een ziekenhuis met deze methode onderzocht, maar ongeveer eens per drie jaar. Veel aandacht gaat uit naar het opvolgen van eerder geëiste maatregelen en gegeven aanbevelingen, zowel in het kader van algemeen toezicht als van interventietoezicht. Daarnaast zal in 2003 een aantal projecten worden gestart die samenhangen met veiligheidsrisico’s voor de patiënt. Deze hebben vaak met de intramurale zorg te maken. Ontwikkelingen in de huisartsgeneeskunde brengen met zich mee dat een groot toezichtonderzoek uitgevoerd zal worden naar de kwaliteit van de huisartsposten. Clusteroverstijgende projecten Het cluster neemt deel aan verschillende clusteroverstijgende projecten. Zo is het cluster CSG betrokken bij het onderzoek naar preventie van en de zorg voor de patiënt met decubitus, bij het klinisch geneesmiddelenonderzoek en bij het onderzoek naar het grensoverschrijdend professioneel handelen. Zelf is het cluster initiatiefnemer van een onderzoek naar de kwaliteit van ICT in de zorg, eerst vooral te toetsen in ziekenhuizen, maar daarna zeker ook in instellingen uit de andere sectoren. Verzorging, Verpleging en Thuiszorg (VVT) Het cluster VVT houdt toezicht op de kwaliteit van de verpleeghuiszorg, de verzorgingshuiszorg en de thuiszorg. Een steeds groter deel van de zorg die nu nog in verpleegen verzorgingshuizen wordt verleend, wordt extramuraal aangeboden. Specifieke aandacht is er voor de nieuwe aanbieders op de markt die een toelating krijgen in het kader van de AWBZ. Het gaat in dit cluster om ruim 2100 instellingen waar zorg wordt verleend. Daarbij speelt ook voor het cluster VVT de modernisering van de AWBZ een rol.

188


Ontwikkelingen in het verslagjaar In het verslagjaar is specifiek aandacht besteed aan de ontwikkeling van gefaseerd toezicht. Hieraan is, naast het reguliere werkplan, door de werkgroepleden ruim 1100 uur besteed. Een eerste proeve van een inspectieformulier is getest bij 200 instellingen. De normen voor het ontwikkelde inspectieformulier zijn gebaseerd op veldnormen en beroepsstandaarden (HKZ schema’s en MIK-v). Het inspectieformulier richt zich op risico’s op onverantwoorde zorg. Een referentiedocument voor het gefaseerd toezicht is gemaakt op basis van veldnormen, multidisciplinaire standaarden en vastgestelde richtlijnen van beroepsgroepen. De instrumenten voor algemeen toezicht (inclusief BOPZ-toezicht) zijn geëvalueerd en bijgesteld. Rapportages van inspectiebezoeken vinden plaats met een vast format waarin het voor de getoetste zorgaanbieder duidelijk is op grond van welke normen de beoordeling heeft plaatsgevonden. Aandachtspunten Een hoofdinspecteur VVT zal in het komend jaar worden geworven, evenals een clustersecretaris. Voor het cluster VVT zullen het komend jaar een aantal scholingsdagen worden vastgesteld die onder andere in het teken staan van het nog beter inhoudelijk en bedrijfsmatig functioneren van het cluster onder andere door het toepassen van het INK-model. Clusteroverstijgende projecten Een drietal clusteroverstijgende thema’s zijn dit jaar uitgevoerd: de medische zorg in substitutieprojecten in verzorgingshuizen, de farmaceutische zorg in verzorgingshuizen en een onderzoek naar verantwoorde zorg en personeelsproblematiek in verpleegen verzorgingshuizen en de gehandicaptenzorg. Geestelijke Gezondheidszorg en Gehandicaptenzorg (GG) Het cluster GG houdt toezicht op de kwaliteit van de zorg die geleverd wordt door de zorgaanbieders in de geestelijke gezondheidszorg en de verstandelijk gehandicaptenzorg, de lichamelijk, zintuiglijk en meervoudig gehandicaptenzorg. Naast de behandeling van meldingen en calamiteiten en het algemeen (preventief) toezicht op de aanwezigheid, implementatie en borging van kwaliteitssystemen, richt het toezicht in deze sectoren en in de psychogeriatrie zich vooral op de rechtspositie van de individuele patiënt, het zogenoemde ‘BOPZ-toezicht’.

189

JAARRAPPORT 2002

Ontwikkelingen in het verslagjaar Het afgelopen jaar is gekenmerkt door een verdere versterking van het cluster GG door de invulling van enkele cruciale vacatures met het doel de randvoorwaarden voor een kwalitatief verantwoord, effectief en eenduidig toezicht te versterken. Hiertoe worden de externe contacten aangehaald en wordt geïnvesteerd in de ontwikkeling en voorbereiding van de invoering van gefaseerd toezicht en van uniform BOPZ-toezicht. Desondanks heeft het cluster momenteel nog vier vacatures. Vooral vacatures waarvoor psychiaters nodig zijn, zijn moeilijk te vervullen. Aandachtspunten Deze ontwikkelingen zullen de komende jaren – zowel clusterspecifiek als clusteroverstijgend – centraal blijven staan. Daarbij is het uitgangspunt dat het toezicht moet bijdragen aan de reductie van de risico’s op gezondheidsschade voor de patiënt. Risico’s kunnen ontstaan door onthouding van zorg of door schending van de rechtspositie van de patiënt en door fouten en ongevallen in de zorg. Bovendien zal in 2003 en volgende jaren, geïnvesteerd worden in de uniformering van de rapportage, een transparante en meer uniforme wijze van reageren op meldingen en calamiteiten, vroegtijdige signalering van structurele tekortkomingen in de zorg en tijdige correctie van misstanden en ernstige onvolkomenheden in de zorg. Deze laatste activiteit past in het streven van de overheid om minder te gedogen. In de praktijk zal dit betekenen dat vaker het instrument van de circulaire en van het bevel en de aanwijzing uit de Kwaliteitswet zorginstellingen, van bestuurlijke boetes en van het tuchtrecht gebruikgemaakt zal worden. Daarnaast zal extra aandacht uitgaan naar de verdere profilering van dit onderdeel van het toezicht, door bijdragen aan voorlichting, symposia, congressen en media-aandacht. Indien de kwalitatieve en kwantitatieve omvang van de formatie dit toelaat, zal de komende jaren het toezicht op de zorg in de justitiële inrichtingen worden versterkt. Daarnaast zal in de loop van 2003 duidelijk moeten worden of het toezicht zich zal uitstrekken tot de Regionale Indicatie Organen (RIO) die belast zijn met de indicatiestelling voor de toewijzing van verstrekkingen op basis van de AWBZ. Het cluster zal in 2003 aandacht geven aan de verdere consequenties voor het toezicht van de modernisering van de AWBZ. Binnen het cluster zal extra aandacht gegeven worden aan competentiemanagement en na- en bijscholing (door inschakeling van de Inspectie Academie), intervisie en werkplanning.

190


Clusteroverstijgende projecten Omdat het BOPZ-toezicht clusteroverstijgend is, wordt deze vorm van toezicht ondergebracht in een permanent programma. De inhoud van voornoemd programma wordt enerzijds bepaald door de wettelijk vereiste vormen van toezicht, anderzijds door projecten die opgezet worden aan de hand van de thema’s die blijkens de evaluatie van de wet extra aandacht nodig hebben. In 2002 is samen met het cluster VVT onderzoek gedaan naar verantwoorde zorg in de sectoren verpleging- en verzorging en gehandicaptenzorg. Farmacie en Medische Technologie (FMT) Het cluster FMT houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de ontwikkeling, de productie, de distributie, de toepassing en het gebruik van genees- en hulpmiddelen, bloed(producten) en lichaamsmateriaal. Dit toezicht is grotendeels preventief gericht, dat wil zeggen dat er een vergunning, beoordeling of toestemming vanuit de overheid moet zijn voordat er geproduceerd, verhandeld of afgeleverd mag worden. Via algemeen en thematisch toezicht controleert FMT of er voldoende waarborgen zijn voor de kwaliteit en veiligheid van deze producten en of ze veilig worden toegepast. Bij meldingen inzake onveilige producten of situaties en bij calamiteiten worden er snel en adequaat corrigerende acties ondernomen en er wordt onderzocht of het kwaliteitssysteem nog adequaat is. In situaties waar producten buiten het reguliere (vergunningenkanaal) worden aangeboden (overtreding), wordt overgegaan tot opsporing. Daarnaast geeft het cluster FMT een groot aantal adviezen over vergunningen en geeft exportcertificaten en diverse verklaringen af. Ontwikkelingen in het verslagjaar In 2002 was voor FMT de kerntakendiscussie binnen de inspectie van belang. De minister vroeg zich eerder af of het toezicht op de productkwaliteit en het toezicht op reclame voor geneesmiddelen wel een kerntaak was van de Inspectie. De sector reclametoezicht kijkt, ondanks de positieve resultaten van zijn activiteiten, met gemengde gevoelens terug op het jaar 2002. De capaciteit van de sector reclametoezicht wordt in 2003 teruggebracht naar 1,0 inspecteur. Reden hiervoor is de keuze van de minister om de primaire handhaving van de reclameregels voor geneesmiddelen op te dragen aan ‘het veld’, en wel aan de Stichting Code Geneesmiddelenreclame. De overgebleven inspecteur zal door toezicht op toezicht de overheidstaak effectief toezicht moeten realiseren. In juli-augustus 2002 is de interne auditronde uitgevoerd naar de kwaliteitsborging van de inspectie. In september 2002 vond de vierde externe audit door KPMG plaats, in het

191

JAARRAPPORT 2002

kader van het ISO-certificaat van het cluster Farmacie en Medische Technologie. Deze externe audit werd succesvol doorlopen. Eerder geconstateerde afwijkingen bleken opgelost, nieuwe afwijkingen werden niet geconstateerd. Het managementteam van FMT heeft twee dagen besteed aan teambuilding en alle inspecteurs hebben zich een dag gebogen over de gewenste strategie om zoveel mogelijk resultaat in het veld te behalen. De ondersteunende medewerkers hebben zich een dag bezig gehouden met samenwerking, communicatie en kernkwaliteiten. Aandachtspunten In alle landen, behalve Nederland en Duitsland, is er één autoriteit voor de toelating tot de markt en het toezicht. Voordeel van de situatie in Nederland – binnen één autoriteit het toezicht op de productketen en op de toepassingsketen in de gezondheidszorg – is dat er een continuüm is in het toezicht. Een goede kwaliteit van het product is namelijk een voorwaarde voor veilige toepassing. Nadeel is dat het toezicht op de productketen binnen de inspectie nogal eens als corpus alienum wordt beschouwd; het type wetgeving voor het waarborgen van de productkwaliteit is vrij gedetailleerd en veel meer preventief gericht dan de overige wetgeving, het is internationaal georiënteerd en gebaseerd op afspraken met andere landen waarbij men vertrouwt op elkaars inspectiediensten. Dat staat in tegenstelling tot het toezicht op de gezondheidszorg dat nationaal is georganiseerd, een globalere type wetgeving kent en geen (preventief) vergunningensysteem kent. Ook het risico is daarom ongelijksoortig: een grote kans met een relatief beperkte impact (gezondheidszorg) versus een kleine kans met een grote impact (productkwaliteit). In de productketen wordt de kans op falen kleiner geschat dan in de zorgketen, de impact kan echter heel groot zijn; het kan vele miljoenen mensen betreffen. De inspectie rekent het toezicht op de productketen tot haar kerntaak. Het Reclamebesluit geneesmiddelen is vanuit Europese regelgeving gemotiveerd met volksgezondheidsargumenten. In de praktijk zijn de overtredingen vaak terug te voeren op economische delicten in termen van gunsten in natura of geld. De invloed die reclame voor geneesmiddelen heeft op de volksgezondheid is moeilijker aan te geven. Dat is voor de inspectie reden geweest om het toezicht op het Reclamebesluit niet tot haar kerntaken te rekenen. Er is een discussie op gang gebracht of dat toezicht bij de ECD zou moeten worden ondergebracht. Die discussie is niet afgerond. In dezelfde tijd van de kerntakendiscussie, heeft de minister zich op het standpunt gesteld dat de zelfregulering voor reclame voor geneesmiddelen opnieuw een kans moet krijgen. Over afstemming van werkwijze en monitoring van de zelfregulering door de inspectie wordt in 2003 gesproken.

192


Clusteroverstijgende projecten In 2002 zijn rapporten verschenen over toezicht op kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen, nucleaire geneeskunde en radiologie, farmaceutische zorg in verzorgingshuizen en vrijheidsbeperking in de gehandicaptenzorg. 8.4

Middelen Huisvesting

De inspectie heeft acht kantoren verspreid over het land. De huidige huisvesting is niet optimaal. Zo zijn de kosten niet in overeenstemming met de normvergoedingen van de Rijksgebouwendienst (RGD) en ook de efficiency laat te wensen over. Daarnaast zijn er inhoudelijke motieven zoals flexibilisering van de werkwijze en versterking van een uniforme manier van werken om te komen tot een verbetering van de huisvesting. In april 2002 is in samenwerking met de RGD, een projectgroep Herhuisvesting gestart die, in lijn met de aanbevelingen van het rapport Abeln, voorstellen heeft ontwikkeld voor verbetering van de huisvesting. De projectgroep heeft in juli 2002 haar rapport uitgebracht. De komende jaren zal een aantal locaties worden opgeheven; naast twee centrale kantoren (Utrecht en Den Haag) blijven er vier kantoren over voor de verschillende werkgebieden: Zwolle voor Noordoost, Den Bosch voor Zuidoost, waarschijnlijk Haarlem voor Noordwest en Rijswijk voor Zuidwest. Daarmee zal de (omvang van de) kantoorruimte zodanig worden aangepast dat voldaan wordt aan de bekostigingsnormen van de RGD en aan de eisen van flexibilisering. Voor de personele gevolgen wordt, in overleg met de Ondernemingsraad, een sociaal plan voorbereid. Automatisering en informatisering In het verslagjaar is een begin gemaakt met het opstellen van een integrale ICT-agenda voor de gehele inspectie. Uit een interne inventarisatie blijkt dat automatiserings- en informatiesystemen van de inspectie niet aan de daaraan te stellen eisen voldoen. De systemen zijn voor een deel verouderd en traag en er is sprake van eilandautomatisering. Mede voor het project Gefaseerd toezicht, is gestart met de opschoning en verbetering van geautomatiseerde systemen. Daarnaast wordt gewerkt aan flexibele werkplekken en de mogelijkheid tot thuiswerken. De feitelijke realisering van flexibele en thuiswerkplekken is voorzien voor medio 2003. In samenwerking met de Inspectie-Academie werd een programma opgezet voor het digitaal rijbewijs. Hierbij kan met behulp van een e-learningsysteem de basale kennis voor de Office2000-producten worden geoefend. Het bezit van het digitaal rijbewijs is een voorwaarde om in aanmerking te komen voor thuiswerkfaciliteiten. Met de Facilitaire Dienst van VWS zijn in 2002 afspraken gemaakt om taken op het gebied van beheer en ICT-help desk over te dragen. De afspraken zullen in 2003 geëffectueerd worden.

193

JAARRAPPORT 2002

Managementinformatie Systeem In 2002 is een eerste versie van het Managementinformatie Systeem ontwikkeld waarmee alle financiële ontwikkelingen, ook meerjarig, zijn te volgen. Daarnaast is in 2002 een computersysteem ontwikkeld om het beheer van contracten en leveranciers geautomatiseerd te kunnen bewaken. Productiegegevens De inspectie kent een Productieregistratie Systeem voor sturing van en verantwoording over het primaire proces. In het verslagjaar is afgesproken dat dit systeem in de loop van 2003 zal worden uitgebouwd tot een volwaardig Bedrijfsinformatie Systeem dat ook gebruikt zal worden voor managementrapportages voor de inspectie. Planning en control In 2002 is de cyclus voor planning en control verbeterd. Vooral de koppeling tussen de inhoud van het primair proces, de evaluatie van resultaten en de bekostiging is versterkt. De planning en control-cyclus is een belangrijk instrument voor de leiding van de inspectie om sturing te geven en om inzicht te krijgen in de resultaten. Centraal voor de nieuwe plancyclus zijn het Jaarwerkplan en het Meerjarenplan. In het Meerjarenplan 2003-2006 (MJP) is het strategisch beleid voor de komende jaren beschreven. Dit MJP zal elk jaar worden geactualiseerd. Het Jaarwerkplan geeft inzicht in de activiteiten per onderdeel van het lopende jaar. 8.5

Eindresultaten Productie en financiële situatie Geplande en geleverde productie in 2002

In tabel 8.4 staan de in 2002 geplande en geleverde producten van de inspectie. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen activiteiten die de inspectie zelf kon plannen, zoals het algemeen toezicht en de (thematische) rapportages, en andere activiteiten, zoals de afhandeling van meldingen, advisering over vergunningaanvragen en advisering aan veldpartijen. De tabel geeft eerst de planning weer volgens het werkplan, vervolgens de werkelijk gerealiseerde productie, dan het aantal uren van de totale productiviteit toegerekend aan de geplande activiteit. De laatste kolom geeft de percentages en is uiteraard alleen van toepassing voor de ‘planbare activiteiten’.

194


Tabel 8.4 Overzicht totale productie 2002

Producten/activiteiten

Planning

Gereali-

conform

(werkpl.)

seerd

planning

Toetsingsverslagen (Quick scan’s, AT, follow-up) 2765 Rapportages (AT, TT, jaarrapportage en SGZ) Subtotaal ‘planbare’ activiteiten

55

2333

1902

23

18

2820

2356

9045

16720

1920

Productiviteit Totaal

Gepland

84% 42% 84%

69% 33% 68%

Afgegeven vergunningen, verklaringen en certificaten Afgehandelde meldingen –

waarvan algemene meldingen

–

waarvan BOPZ-meldingen

–

waarvan meldingen bijwerkingen geneesmiddelen

–

185%

30562

26722

87%

3777

4711

125%

19210

18984

99%

7525

2989

40%

waarvan meldingen klinisch onderzoek medische hulpmiddelen

50

38

76%

Opsporingactiviteiten en inspectiemaatregelen

563

386

69%

Adviezen aan Minister

1312

1816

38%

4330

4758

110%

180

97

54%

Overige adviezen (aan veldpartijen, koepels, burgers, etc.) Richtlijnen Subtotaal ‘niet-planbare’ activiteiten:

45992

50499

Totaal

48812

52855

48126 50046

110% 108%

Algemeen toezicht Van het geplande algemeen toezicht is in 2002 circa 69 procent gerealiseerd. Daarentegen zijn ruim vierhonderd toetsingsverslagen geproduceerd die niet in het jaarwerkplan waren voorzien. Dit was voornamelijk vervolgtoezicht. Van de 55 geplande rapportages zijn er 21 gerealiseerd; de meeste thematische onderzoeken hebben nog een doorloop in 2003. Vergunningen en certificaten Veel meer vergunningen, verklaringen en certificaten zijn afgegeven dan voorzien, omdat de planning erop gericht was om met bepaalde activiteiten te stoppen. Voordat daarvoor echter toestemming was van de juridische afdeling, was een jaar voorbij.

195

JAARRAPPORT 2002

Het aantal afgehandelde meldingen bleef iets achter bij de verwachtingen. Dit betrof vooral de meldingen van bijwerkingen van geneesmiddelen. Ook waren er minder opsporingsactiviteiten en inspectiemaatregelen (OM-zaken, tuchtzaken, en dergelijke) dan in het Jaarwerkplan voorzien. Daarentegen werden er veel meer (vergunnings-)adviezen aan de minister en overige adviezen gegeven. Meldingen en calamiteiten De productie van ‘Meldingen en Calamiteiten’ omvat de afhandeling van meldingen en calamiteiten in het algemeen, de afhandeling van BOPZ-meldingen (clusters GG en VVT), de meldingen van bijwerkingen van geneesmiddelen en de meldingen van klinisch onderzoek medische hulpmiddelen (FMT) en is inclusief crisis-/interventietoezicht. De rapportages omvatten thematische rapporten en geaggregeerde rapportages uit algemeen toezicht en uit crisis- en interventietoezicht. De adviezen en richtlijnen omvatten adviezen aan de minister of het departement en adviezen aan het veld, aan burgers en patiënten en anderen. Financiële ontwikkelingen

Tabel 8.5 Financieel overzicht IGZ 2002 (Bedragen in euro mln)

Artikel U 1611

Krediet Toegevoegd 1-1-2002

Mutaties

Krediet

Totaal uit-

budget

binnen

31-12-2002

gaven 2002

in 2002

artikel-

Saldo

onderdelen

01 personeel regulier

21.898

0.998

-4.042

18.854

18.833

0.021

02 personeel overig

1.363

0.090

0.688

2.141

2.153

-0.012

03 post-actieven

0.746

0.033

0.779

0.575

0.204

04 personeel t.l.v. derden 0,745

0.029

0.774

0.883

-0.109

05 materieel

3.159

0.232

2.942

6.333

6.129

0.204

06 huren regio’s

1.659

0

0.400

2.059

2.052

0.007

Totaal

29.570

1.382

-0.012

30.940

30.625

In totaal bedroegen de uitgaven van de inspectie in 2002 ruim 30 miljoen euro. Tussentijds werd bijna 1,4 miljoen euro aan het budget toegevoegd. Het merendeel hiervan betrof een loon- en prijsbijstelling (1 miljoen euro).

0.315

196


De overige personele uitgaven (sub art. 02) vielen hoger uit dan oorspronkelijk voorzien door inhuur van externen voor Abeln-projecten (0,2 miljoen euro). Daarnaast leidden de inhuur van extra uitzendkrachten (als gevolg van vacatures), het voeren van wervingscampagnes en het volgen van additionele opleidingen tot hogere uitgaven bij deze post dan in de begroting voorzien was (0,5 miljoen euro). De uitgaven aan post-actieven (sub art. 03) waren lager dan geraamd door minder gebruik van de betreffende regelingen. Door een herschikking binnen het personeelsbestand vielen de uitgaven voor personeel ten laste van derden (sub art. 04) hoger uit. De hoger dan geraamde materiële uitgaven (sub art. 05) werden voornamelijk veroorzaakt door hogere uitgaven als gevolg van technisch onderhoud, van landelijke voorlichtingsacties, van reiskosten en van servicekosten voor regionale vestigingen (1,3 miljoen euro). De hogere uitgaven voor de verrekening van huren (sub art. 06) werden veroorzaakt door de huur van een extra etage in Utrecht voor de Inspectie-Academie en door de prijsstijgingen die de Rijksgebouwendienst in rekening bracht. Om krediet en verwachte uitgaven in 2002 met elkaar in evenwicht te brengen is, volgens het bestedingsplan, ongeveer 2,2 miljoen euro van reguliere personeelsgelden (sub art. 01) naar andere uitgavenposten overgeboekt (de zogenaamde ‘benchmark-schuif’ vanwege de structureel te lage vergoeding voor materiële kosten). Dit betreft overige personeelsuitgaven (sub art. 02, 0,7 miljoen euro), personeel ten laste van derden (sub art. 04, 0,1 miljoen euro) en materiële uitgaven (sub art. sub art. 05, 1,3 miljoen euro). Daarnaast is in de materiële uitgaven een interne overboeking van gelden voor Abelnprojecten (eerst geboekt onder sub art. 01) verwerkt (1,8 miljoen euro). De uitgaven voor actief personeel van de inspectie (sub art. 01) zijn door de genoemde overboekingen 4 miljoen euro lager dan geraamd. Ook speelt hier de genoemde herschikking ten laste van derden binnen het personeelsbestand, waardoor de uitgaven voor regulier personeel lager uitvallen.

197

JAARRAPPORT 2002

In tabel 8.6 zijn de uitgaven van de inspectie gesplitst in een aantal afzonderlijke werkbudgetten.

Tabel 8.6 Uitgaven 2002 naar werkbudget (1.000 euro)

01 Kosten regulier personeel

18.833

02 Overige personeelskosten: Beloningsdifferentiatie

204

Arbeidstoelagen

233

Woon-werkverkeer

283

Uitzendkrachten

537

Inhuur externen

368

Opleidingen

226

Werving

185

Overig

117

Totaal

2.153

03 Post-actieven

575

04 Personeel t.l.v. derden

883

05 Materiële kosten: Bureaukosten

724

Exploitatie huisvesting

768

Reiskosten

918

Automatisering

1.459

Onderzoek

291

Projecten

403

Projecten Abeln

1.139

Overig

427

Totaal

6.129

06 Huren regio’s Totaal

2.052 30.625

198


De financiële kengetallen met betrekking tot de personele bezetting zijn weergegeven in tabel 8.7.

Tabel 8.7 Financiële kengetallen personeel 2002

Regulier

Op derdengelden

Bezetting per 31-12-2002

339,53

10,99

Gemiddelde bezetting (FTE) in 2002

325,5

13,3

€ 57.505

€ 66.390

Gemiddelde prijs (per FTE) in 2002

199

JAARRAPPORT 2002

BIJLAGE 1

Melding van infectieziekten

Aantal meldingen per diagnose in Nederland, 2002

Totaal

Totaal

Gemiddelde van

2002

2001

1998-2002

Groep A Kinderverlamming

-

-

-

346

326

Groep B Bacillaire dysenterie

248

Botulisme

1

2

1

Buiktyfus

24

39

30

Cholera

1

3

2

Difterie

-

-

-

Febris recurrens

-

Hepatitis A Hepatitis B

[1]

Hepatitis C Hondsdolheid

-

-

434

701

742

1863

1631

546

560

-

Kinkhoest Legionellose Mazelen Meningokokkose

1199 [2] 372

-

-

5880

6986

5246

288

182

189

3

17

683

657

770

596

Paratyfus A

11

11

8

Paratyfus B

7

26

17

Paratyfus C

-

1

1

Pest

-

-

1516

Tuberculose [3] Virale hemorrhagische koorts

-

Vlektyfus

-

-

1436

1398

-

-

-

131

169

403

Brucellose

6

1

3

Gele koorts

-

-

-

Acute voedselvergiftiging of voedselinfectie

[4]

Groep C

Leptospirose Malaria Miltvuur

30

24

27

394

569

433

-

-

-

Ornithose/Psittacose

17

23

25

Q-koorts

14

14

11

3

4

8

Rode hond Trichinose VTEC

[1] [2]

-

2

1

43

50

27

per 1-4-99 zijn ook nieuwe gediagnostiseerde

[3]

hepatitis B dragers meldingsplichtig.

[4]

gemiddelde is niet te berekenen, ziekte is niet de hele periode meldingsplichtig geweest.

tbc: 2001 zijn definitieve cijfers, 2002 voorlopige. per 9-4-2001 is de registratierichtlijn voor de GGD aangepast.

200


BIJLAGE 2

Kwaliteitsjaarverslag, actuele ontwikkelingen

Jaarlijks moeten zorgaanbieders in het kwaliteitsjaarverslag verantwoording afleggen over het gevoerde kwaliteitsbeleid. Uit de evaluatie van de Kwaliteitswet zorginstellingen is gebleken dat het verslag weliswaar enig inzicht geeft in het gevoerde kwaliteitsbeleid, maar onduidelijk blijft in welke mate de zorgaanbieder verantwoorde zorg levert. Ook blijft de aanpak van geconstateerde knelpunten buiten beeld en ontbreekt een systematische rapportage van verbeteracties. Het instrument wordt niet of onvoldoende benut voor het afleggen van verantwoording over kwaliteitsbeleid. Bovendien is de betrokkenheid van patiënten of cliënten onvoldoende belicht. Gebleken is dat het kwaliteitsjaarverslag niet of onvoldoende functioneert als instrument om de vorderingen met kwaliteitsbeleid en concrete kwaliteitsverbetering inzichtelijk te maken. Patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars, Inspectie en zorgaanbieders hebben behoefte aan een systematische en uniforme werkwijze om de resultaten van kwaliteitsbeleid inzichtelijk te maken. Het Verwey-Jonker Instituut heeft daarom op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg een programma van eisen ontwikkeld voor de inhoud, vorm en vormgeving van het kwaliteitsjaarverslag. Het rapport Kwaliteit verantwoord. Naar een standaard voor kwaliteitsjaarverslagen biedt eerst een overzicht van de resultaten van een inventarisatie van de reeds beschikbare informatie over het schrijven van kwaliteitsjaarverslagen. Vervolgens gaat het rapport in op de totstandkoming van het conceptprogramma van eisen. Daarvoor zijn de eisen in de Kwaliteitswet zorginstellingen als uitgangspunt genomen, evenals modellen van het Landelijk Coördinatiepunt Kwaliteit van zorg, van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en RPCP’s. Er is veel aandacht besteed aan de operationalisatie van de kwaliteitscyclus in concrete vragen. Daarna beschrijft het rapport het toetsingsproces van het programma van eisen in een expertmeeting en in vijf zorginstellingen. Deze praktijktoets is gedaan in een instelling voor thuiszorg, een algemeen ziekenhuis, een instelling voor verpleging en verzorging, een instelling voor gehandicaptenzorg en een apotheek. Ook is de standaard getoetst aan de eisen die door de commissie terugdringing administratieve lasten zorgsector (Commissie-De Beer) zijn opgesteld. Deze standaard beperkt zich tot de meest essentiële informatie die in het kwaliteitsjaarverslag een plaats zou moeten krijgen. Daarbij ligt de nadruk op het kwaliteitsjaarverslag als instrument voor externe verantwoording. Tegelijkertijd is het verslag bruikbaar voor de interne aansturing van het kwaliteitsbeleid. Het instrument dat ook digitaal beschikbaar is, kan bijdragen aan een betere sturing van het kwaliteitsbeleid van zorginstellingen. De kwaliteitsjaarverslagen zijn daarmee ook beter onderling vergelijkbaar. Uit de toetsing van het programma van eisen is gebleken dat het mogelijk is door de beantwoording van enkele kernvragen een beeld te krijgen van de kwaliteitszorg in een instelling. De onderzoekers beschouwen het programma van eisen als een resultaat waarop de komende jaren kan worden voortgebouwd. Afhankelijk van de verdere voortgang van het kwaliteitsbeleid is een concretisering denkbaar met indicatoren en meer kwantificeerbare gegevens. Ook is een uitwerking met sectorspecifieke voorbeelden mogelijk. Binnen het tijdsbestek waarin de standaard tot stand is gekomen, was het maar beperkt mogelijk de werkbaarheid in de praktijk uit te proberen. Het programma is getoetst in vijf zorginstellingen. De Nederlandse Vereniging van Kwaliteit van Zorg heeft aangeboden om haar leden – waaronder veel kwaliteitsfunctionarissen die daadwerkelijk met de tot standkoming van het kwaliteitsjaarverslag zijn belast – te vragen het komende jaar van het gepresenteerde stramien gebruik te maken.

201

JAARRAPPORT 2002

Niets is waardevoller dan de ervaringen uit de praktijk. De inspectie verwacht veel reacties over de bruikbaarheid van de ontwikkelde standaard, vooral ook op digitale wijze. Concrete effecten en resultaten van kwaliteitsbeleid, inzicht in de gemeten effecten en resultaten voor de patiënt; gebaseerd op systematische gegevensverzameling en uitkomst indicatoren zullen het kwaliteitsjaarverslag aan betekenis doen toenemen. Hierbij kan meer dan thans het geval de kwaliteit binnen de instelling in beeld worden gebracht maar vooral ook de schakels naar andere voorzieningen in het kader van de kwaliteit van zorgprocessen (ketenzorg).

Kwaliteitsjaarverslagen 2001 (ontvangen in 2002) per werkgebied

Noord-Oost

Noord-West

Zuid-West

Zuid-Oost

Noord

Utrecht/

Zuid

Noord

Holland

Flevoland

Holland/

Brabant

Limburg

Zeeland 2001

2001

2001

2001

2001

2001

7

5

4

23

9

7

Algemene, categorale en academische ziekenhuizen Algemene psychiatrische ziekenhuizen

5

4

1

2

2

57

22

7

52

59

60

Gezondheidscentra

1

17

15

3

6

1

GGD’s

1

8

1

3

1

3

Somatische, pg- en gecombineerde verpleeghuizen

Revalidatiecentra

2

-

1

3

135

80

38

149

Privéklinieken

3

-

1

5

1

3

RIAGG’s

1

5

1

-

-

3

Verzorgingshuizen

Verslavingsklinieken Thuiszorgorganisaties

2

1

107

100

-

1

-

2

-

25

4

2

14

26

26

9

15

1

1

7

7

-

-

-

2

-

-

Intramurale instellingen gehandicapten Dagcentra voor verstandelijk gehandicapte kinderen Dagcentra voor verstandelijk gehandicapte ouderen Gezinsvervangende tehuizen RIBW’s Andere instellingen

-

-

-

-

-

12

-

-

6

-

6

1 [1]

Totaal

[1]

-

1

76

93

335

255

57 129

1 232 495

3

85 306

79 301

totaal ontvangen in 1997: 366






o.a. huisartsen-, verloskundige- en paramedische praktijken, ambulancediensten, radiotherapeutische instituten, stichtingen voor ouderenzorg.

202


BIJLAGE 3 1

Publicaties van IGZ-medewerkers

’t Jong GW, Eland IA, de Hoog M, Sturkenboom MCJM, van den Anker JN, Stricker BHCh. Unlicensed and off-label prescription of syste-

2

4

M, Gyssens IC, Weverling GJ, ten Veen JH,

Perinatal Drug Ther 2002;5:71-77.

Schrey G, Reiss P, Stricker BHCh, for the ATHE-

’t Jong GW, Eland IA, Sturkenboom MCJM, van

NA Study Group. Risk factors for urological

den Anker JN, Stricker BHCh. Unlicensed and

symptoms in a cohort of users of the HIV

off label prescription of drugs to children:

protease inhibitor indinavir sulfate: the Athena

population based cohort study. Br Med J

Cohort. Arch Intern Med 2002;162:1493-1501. Jambroes M, Mulder JW, ten Veen JH,

Anker JN. Lack of effect of the European gui-

Juttmann J, Stricker BHCh, Lange JMA, van der

dance on clinical investigation of medicines in

Ende ME. Low risk of treatment failure after

children. Acta Paediatr 2002;91:1233-8

substitution of nevirapine for protease inhibi-

’t Jong GW, van der Linden PD, Bakker EM, van

tors among HIV-infected patients with virus

der Lely N, Eland IA, Stricker BHCh, van den

suppression. J Infect Dis 2002;185:1261-68. Wilson JHP, Stricker BHCh. Incidence of acute

Netherlands. Eur J Clin Pharmacol 2002;58:

pancreatitis. Scand J Gastroenterol

293-7.

2002;37:124.

Bijlmer, H, Bilkert, M, Broek, P vd, et al. Verslag

8

BHCh. Association of nonsteroidal anti-inflam-

Utah, USA. 6-9 april 2002. Tijdschrift voor

matory drugs with first occurrence of heart

Hygiëne en InfectiePreventie 21 (5) 2002,

failure and with relapsing heart failure. Arch Int Med 2002;162:265-70.

Bleumink GS, Stricker BHCh. Moet foliumzuur-

15 Joeloemsingh D, Van der Wilden-van Lier ECM,

supplementatie bij methotrexaattherapie op de

Van Wijngaarden JK. Door een vleermuis gebe-

dag van inname worden gestaakt?

ten. Medisch Contact 2002; 41: 1496-97 16 Maitland-van der Zee AH, Klungel OH, Stricker

Bleumink GS, Stricker BHCh. Subacute cutane

BHCh, Verschuren WMM, Kastelein JJP,

lupus erythematodes toegeschreven aan het

Leufkens HGM, de Boer A. Genetic polymor-

gebruik van etanercept.

phisms: importance for response to HMG-CoA

Geneesmiddelenbulletin 2002;36:47.

reductase inhibitors. Atherosclerosis

Bleumink GS, van der Molen-Eijgenraam M,

2002;163:213-22.

Strijbos JH, Sanwikarja S, van Puijenbroek EP,

9

14 Feenstra J, Heerdink ER, Grobbee DE, Stricker

van het 12e SHEA congres in Salt Lake City,

Reumatologen Vademecum 2002;4:1-3. 7

13 Eland IA, Sturkenboom MCJM, van der Lei J,

a paediatric ward of a general hospital in the

p. 129-133 6

12 Dieleman JP, Sturkenboom MCJM, Wit FW,

’t Jong GW, Stricker BHCh, Choonara I, van den

Anker JN. Unlicensed and off-label drug use in

5

2002;16:737-745. 11 Dieleman JP, Sturkenboom MCJM, Jambroes

mic anti-infective agents to children. Paed

2002;324:1313-14. 3

therapy. The ATHENA Cohort. AIDS

17 Maitland-van der Zee AH, Stricker BHCh,

Stricker BHCh. Pergolide-induced pleuropul-

Klungel OH, Kastelein JJ, Hofman A, Witteman

monary fibrosis. Clin Neuropharmacol

JC, Breteler MMB, Leufkens HGM, van Duijn

2002;25:290-3.

CM, de Boer A. The effectiveness of hydroxy-

Deneer VH, Drese GB, Roemele PE, Verhoef JC,

methylglutaryl coenzyme A reductase inhibi-

Lie-A-Huen L, Kingma JH, Brouwers JR,

tors in the elderly is not influenced by apolipo-

Junginger HE. Buccal transport of flecainide

protein E genotype. Pharmacogenetics

and sotalol: effect of a bile salt and ionization

2002;8:647-53.

state. Int J Pharm. 2002 Jul 8;241(1):127-34. 10 Dieleman JP, Jambroes M, Gyssens IC,

18 Penning-van Beest FJ, Geleijnse JM, van Meegen E, Vermeer C, Rosendaal FR, Stricker

Sturkenboom MC, Stricker BHCh, Mulder WM,

BHCh. Lifestyle and diet as risk factors for over-

de Wolf F, Weverling GJ, Lange JM, Reiss P,

anticoagulation. J Clin Epidemiol 2002;55:411-7.

Brinkman K. Determinants of recurrent toxicitydriven switches of highly active antiretroviral

19 Penning-van Beest FJ, Gomez Garcia EB, van der Meer FJ, van Meegen E, Rosendaal FR,

203

JAARRAPPORT 2002

Stricker BHCh. Levels of vitamin K-dependent

32 Van Foreest JD. Inspectie stelt richtlijn iatrogene

procoagulant and anticoagulant proteins in

hepatitis-B op. Behalve risicoloper is de tand-

over-anticoagulated patients. Blood Coagul

arts ook risicovormer. Nederlands Tandartsen-

Fibrinolysis 2002;13:733-9.

blad 2000; 12

20 Stricker BHCh, Hofman A, Breteler MMB.

33 Van Foreest JD. Visie van de Inspectie voor de

Nonsteroidal drugs and Alzheimer’s disease.

Gezondheidszorg op de handelwijze van tand-

N Eng J Med 2002;1172-73.

artsen bij medische noodsituaties in de tand-

21 Stricker BHCh. Geneesmiddelenbewaking in Nederland. Over Machiavelli, Montesquieu en de vogelvrije burger. Pharm Weekbl 2002;137:552-4. 22 Stricker BHCh. Geneesmiddelenbewaking:

artspraktijk. Medisch tandheelkundig memo 2003, Bruins HH, Haalboom JRE, Koole R. 34 Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, Kingma T, Said SA, Darmanata JI, Timmermans AJ, Tijssen JG, Crijns HJ. A com-

over spookschepen en Russische roulette.

parison of rate control and rhythm control in

Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1258-61.

patients with recurrent persistent atrial fibrilla-

23 Stricker BHCh. Te veel communicatie, te weinig specialisme. Conceptuur 2002;31:3. 24 Troelstra A, Kamp-Hopmans TEM, Wessels

tion. N Engl J Med. 2002 Dec 5;347(23):1834-40. 35 Van Riemsdijk MM, Ditters JM, Sturkenboom MCJM, Tulen JH, Ligthelm RJ, Overbosch D,

FJM, Bilkert-Mooiman MAJ, et al. Epidemie van

Stricker BHCh. Neuropsychiatric events during

meticillineresistente Staphylococcus aureus

prophylactic use of mefloquine before travel-

door overname uit een buitenlands ziekenhuis

ling. Eur J Clin Pharmacol 2002;58:441-5.

van 2 Nederlandse brandwondpatiënten;

36 Van Riemsdijk MM, Sturkenboom MCJM,

wie draagt de gevolgen? NTvG 146 (46) 2002,

Ditters JM, Ligthelm RJ, Overbosch D, Stricker

p. 2204-2207

BHCh. Atovaquone plus chloroguanide versus

25 Van der Hooft CS, Garbis JM, Passier JLM,

mefloquine for malaria prophylaxis: A focus on

Stricker BHCh. In hoeverre zijn de SSRI’s

neuropsychiatric adverse events. Clin

schadelijk voor de ongeboren vrucht?

Pharmacol Ther 2002;72:294-301.

Apothekers Vademecum 2002;12:1-3. 26 Van der Hooft CS, Stricker BHCh. Efedrine en Ephedra in afslankmiddelen en andere producten. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1335-36. 27 Van der Hooft CS, Stricker BHCh.

37 Van Wijngaarden JK. De dreiging van bioterrorisme: de stilte voor en na de storm. Infectieziekten Bulletin 13 (3) 2002, p. 92-93 38 Verhamme KMC, Dieleman JP, Bleumink GS, van der Lei J, Sturkenboom MCJM. Incidence

Tranylcypromine en leverenzymstijgingen.

and prevalence of lower urinary tract symp-

Geneesmiddelenbulletin 2002;36:73.

toms suggestive of benign prostatic hyper-

28 Van der Linden PD, Sturkenboom MCJM, Herings RMC, Leufkens HGM, Stricker BHCh. Fluoroquinolones and risk of Achilles tendon

plasia in primary care - The Triumph Project. Eur Urology 2002;42:323-28. 39 Visser LE, Graatsma HH, Stricker BHCh.

disorders: case-control study. Br Med J

Contraindicated NSAIDs are frequently prescri-

2002;324:1306-7.

bed to elderly patients with peptic ulcer disea-

29 Van der Wilden-van Lier ECM, Schicht, IM. De kwaliteit van centra voor reizigersvaccinatie. GGD Nieuws 14 (8) 2002, p. 5-8 30 Van Foreest AW, van Foreest JD. Dieren naar

se. Br J Clin Pharmacol 2002;53:183-88. 40 Visser LE, Penning-van Beest FJA, Kasbergen AAH, De Smet PAGM, Vulto AG, Hofman A, Stricker BHCh. Overanticoagulation associated

de dierenarts, mensen naar de tandarts.

with combined use of antifungal agents and

Nederlandse weten regelgeving tandheelkun-

coumarin anticoagulants. Clin Pharmacol Ther

dige behandelingen. Nederlands Tandartsenblad 2000;11 31 Van Foreest JD. Diverse colums ‘Inspectand’. Nederlands Tandartsenblad, 2002

2002;71:496-502. 41 Visser LE, Penning-van Beest FJA, Kasbergen HAA, De Smet PAGM, Vulto AG, Hofman A, Stricker BHCh. Overanticoagulation associated with combined use of antibacterial agents and acenocoumarol or phenprocoumon anticoagulants. Thromb Haemost 2002;88:705-10.

204


BIJLAGE 4

In 2002 gepubliceerde thematische rapporten en circulaires

Thematische rapporten –

Mensen zonder zorg. Deel 2 – december 2001

–

Risico’s bij gebruik van Zweedse band – januari 2002

–

Bereikbaarheid van GGD’s buiten kantooruren – februari 2002

–

Kwaliteit van zorg in de kinderen jeugdpsychiatrie – februari 2002

–

Evaluatierapport ‘Zorgen in de zomer’ – februari 2002

–

Vaccinatietoestand in Nederland per 1-1-2000 – maart 2002

–

Vaccinatietoestand in Nederland per 1-1-2001 – maart 2002

–

Nucleaire geneeskunde. Kwaliteitsborging afdelingen nucleaire geneeskunde voor verbetering vatbaar – april 2002

– –

Kwaliteit palliatieve zorg aan terminale patiënten in zelfstandige hospices – mei 2002 Onvoldoende kwaliteitswaarborgen bij geautomatiseerde distributiesystemen voor geneesmiddelen vormen risico voor patiënt – mei 2002

–

Op de voet gevolgd De ketenkwaliteit van zorg voor kinderen met een ontwikkelingsstoornis (0-6 jaar) – juni 2002

–

Het functioneren van de entadministraties anno 2001– juli 2002

–

De relatie tussen de financiele situatie en kwaliteit van zorg in ziekenhuizen: een quick scan – oktober 2002

–

Is er reden voor twijfel over de kwaliteit van zorg verleend door orthodontisten in Nederland? – oktober 2002

–

Kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen: verbetering noodzakelijk – november 2002

–

Kwaliteitswaarborgen op afdelingen radiologie – november 2002

–

Medische zorg onder druk. Onderzoek naar de organisatie van de medische zorg bij deelnemers aan de psychogeriatrische substitutieprojecten in verzorgingshuizen – november 2002

–

Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen moet beter – november 2002

Circulaires 2002-01-IGZ

Intensive care afdelingen – januari 2002

2002-02-IGZ

Collegiaal doorleveren van geneesmiddelen – februari 2002

2002-03-IGZ

Vaccinatie tegen meningokokkose – februari 2002

2002-04-IGZ

Uitvoering Rijksvaccinatieprogramma – april 2002

2002-05-IGZ

Verantwoord gebruik van patiëntentilliften – mei 2002

2002-06-IGZ

Bekendmaking van beleid inzake richtlijnen voor de invoer van ongeregistreerde medicijnen – juni 2002

2002-07-IGZ

MRSA-beleid – juli 2002

2002-08-IGZ

Invoering meningokokken C vaccinatie in RVP – augustus 2002

2002-09-IGZ

Wijzigingen procedure inschrijvingen (apothekers) – september 2002

2002-10-IGZ

Reduceerventielen – oktober 2002

2002-11-IGZ

Scopendesinfectie – oktober 2002

2002-12-IGZ

Telefonische bereikbaarheid (huisartsen) – oktober 2002

2002-13-IGZ

Illegale invoer van anti-HIV-middelen – oktober 2002

2002-14-IGZ

Registratieplicht homeopathische geneesmiddelen – oktober 2002

2002-15a-IGZ

Meldingsplicht ziekte van Creutzfeldt-Jakob

2002-15b-IGZ

Meldingsplicht variantvorm Creutzfeldt-Jakob

Rapporten en circulaires zijn te vinden op www.igz.nl

205

JAARRAPPORT 2002

BIJLAGE 5 1

2

Onderzoeken in opdracht IGZ uitgevoerd door RIVM

Risico’s Verkend. Naar een risicomodel voor toezichtstrategie van IGZ. Baan CA, Smits

Coul E Op de, Valkengoed I van, Sighem A van,

JPJM, Limburg LCM

Wolf de, Laar M van de

Study to the presence of antipolymer antibo-

ging van flexibele endoscopen. Orzechowski T,

breast implant. Part II, Jong WH de, Kallewaard

Bruijn A de, Wassenaar C

Loveren H van Neonatale screening op phenylketonurie, congenitale hypothyreoidie en adrenogenitaal syndroom, jaaroverzicht 2000. Loeber JG, Elvers LH, Endert E, Engel H, Landeghem AAJ van, Verheul FEAM 4

Prospectief Vaccinatie Onderzoek. Antistofrespons bij kinderen in het Rijksvaccinatieprogramma. Eindrapportage. Lafeber AB, Rumke HC, Burgmeijer RJF, Marzec AHJO, Berbers GAM

5

Scenario-analysis of expected number of hospitalisations and deaths due to pandemic influenza in the Netherlands. Genugten MLL van, Heijnen MLA, Jager JC

6

ARI-EL: een case-controle onderzoek naar Acute Respiratoire Infecties in de Eerste lijn. Tussenrapportage over okt. 2000 t/m sept. 2001. Brandhof WE van den, Bartelds AIM, Peeters MF, Wilbrink B, Heijnen MLA

7

Registratie van voedselinfecties en -vergiftigingen onderzocht door GGD’s en Keuringsdiensten van Waren. 2001, Duynhoven YTHP van, Eerden LJM van, Broek MJM van den

8

Adverse Events Following Immunisation under the National Vaccination Programme of The Netherlands Number VI - Reports in 1999. Vermeer-de Bondt PE, Wesselo C, Dzaferagic A, Phaff TAJ

9

13 Test ter bepaling van de effectiviteit van reini-

dies in a group of Dutch women with a silicone M, Verhoef CM, Bijlsma JWJ, Schouten JSAG, 3

12 HIV en AIDS in Nederland. 1 december 2002.

Adverse Events Following Immunisation under the National Vaccination Programme of the Netherlands. Number VII - Reports in 2000. Vermeer-de Bondt PE, Wesselo C, Dzaferagic A, Phaff TAJ

10 Wheelchair incidents. Drongelen AW van, Roszek B, Hilbers-Modderman ESM, Kallewaard M, Wassenaar C 11 Neonatale screening op het adrenogenitaal syndroom (AGS), 1998-2001. Stikkelbroeck MML, Kamp HJ van der, Projectgroep AGSscreening

206


BIJLAGE 6

Lijst van afkortingen

AED

Automatische Externe Defibrillator

AFP

Acute Flaccid Paralysis

AGNIO

Arts-assistenten niet-in-opleiding

Aids

Acquired immune deficiency syndrome

APZ

Algemeen psychiatrisch ziekenhuis

ATLS

Advanced Trauma Life Support

AVG

Arts Verstandelijk Gehandicaptenzorg

AVO

Aanvullende Opvang (asielzoekers)

AWBZ

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

BIG (Wet)

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

BIS

Bio Implant Service

BOPZ (Wet)

Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

BOPZis

BOPZ informatiesysteem

BSL

Biosafety Level

CAD

Consultatiebureau Alcohol en Drugs

CBG

College ter Beoordeling van Geneesmiddelen

CBO

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

CCBH

Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden

CCMO

Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek

CIBZ

Coördinatie Instrumentatie Beheer Ziekenhuizen

CMPC

Centrale Medische Pharmacutische Commissie

CMT

College van Medisch Toezicht

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CPA

Centrale post ambulancevervoer

CSG

Curatieve somatische gezondheidszorg

CTC

Centraal Tuchtcollege

CTG

College Tarieven Gezondheidszorg

CTZ

College van toezicht op de zorgverzekeringen

CvZ

College voor Zorgverzekeringen

DAC

Dagactiviteitencentrum

ECD

Economische Controle Dienst

EDQM

European Department for the Quality of Medicines

EMEA

European Medicines Evaluation Agency

EMSB

Emergency Management of Severe Burns

EPSO

European Platform for Supervisory Organizations for Health Care

EWGLI

European Working Group on Legionella Infections

F

Farmacie

FMT

Farmacie en medische technologie

FOBA

Forensische Observatie- en Begleidingsafdeling

FPK

Forensisch psychiatrische kliniek

fte

Fulltime equivalenten

207

JAARRAPPORT 2002

GGD

Gemeentelijke gezondheidsdienst

GGZ

Geestelijke gezondheidszorg

GHOR

Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Ramoen

GMP

Good Manufacturing Practice

GOI

Gemeenschappelijk Overleg Inspecties

GT

Gefaseerd toezicht

GVT

Gezinsvervangend tehuis

GZ

Gehandicaptenzorg

HBV

Hepatitis-B-virus

HFR

Hoge flux reactor

HKZ

Harmonisatie Kwaliteitszorg in de Zorgsector

IBS

Inbewaringstelling

IC

Intensive care

IGZ

Inspectie voor de Gezondheidszorg

IKAP

Indivuele keuze arbeidsvoorwaardenpakket

IKG

Informatie- en Klachtenbureaus Gezondheidszorg

JGZ

Jeugdgezondheidszorg

K&J-psychiatrie

Kinder- en jeugdpsychiatrie

KDC

Kinderdagcentrum

KWZ

Kwaliteitswet zorginstellingen

LAREB

Landelijke registratie evaluatie bijwerkingen

LCI

Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding

LCIG

Landelijk Centrum Indicatiestelling Gehandicaptenzorg

LGM

Laboratorium voor Geneesmiddelen en Medische Hulpmiddelen

LGO

Laboratorium voor Geneesmiddelenonderzoek

LHV

Landelijke Huisartsen Verenging

LVE

Landelijke Vereniging van Entadministraties

LWaP

Landelijke Werkgroep aansturing Praktijkverpleegkundige

M&M

Middelen en maatregelen

METC

Medisch Ethische Toetsingscommissie

MICU

Mobiele intensive care unit

MIKADO

Kenniscentrum Migratie en Interculturele Geestelijke Gezondheidszorg

MIP

Meldingen incidenten patiëntenzorg

MJP

Meerjarenbeleidsplan

MMT

Mobiel medisch team

MOA

Medische Opvang Asielzoekers

MRSA

Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus

MT

Medische technologie

NATEC

Nationaal Aids Therapie Evaluatie Centrum

NBC

Nucleair, biologisch en chemisch

NIAZ

Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen

NIVEL

Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg

NIZW

Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn

NMT

Nederlandse Maatschappij tot bevordering der tandheelkunde

208


NO

Nationale Ombudsman

NPCF

Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie

NTS

Nederlands orgaancentrum

NTvG

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

NVMM

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

NVVA

Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen

NVZ

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

OCenW

Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen

OM

Openbaar Ministerie

OvJ

Officier van Justitie

PAAZ

Psychiatrische afdeling algemeen of academisch ziekenhuis

PG

Psychogeriatrie

PI

Penitentiaire inrichting

POP

Persoonlijk ontwikkelingsplan

PPR

Preventie, public health en rampengeneeskunde

PPS

Pre- en postnatale screening

PUK

Psychiatrische universiteitskliniek

PVP

Patiëntenvertrouwenspersoon

RAK

Reserve aanvaardbare kosten

RAV

Regionalisatie ambulancevervoer

REGBIG

Registratiesysteem beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg

RGF

Regionaal Geneeskundig Functionaris

RHV

Regionale Huisartsen Vereniging

RIAGG

Regionaal instituut ambulante geestelijke gezondheidszorg

RIBW

Regionale instelling voor beschermd wonen

RIO

Regionaal Indicatie Orgaan

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

RM

Rechterlijke machtiging

RVP

Rijksvaccinatieprogramma

RvZ

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

SEH

Spoedeisende Eerste Hulp

SGA

Sterk gedragsgestoord en agressief

SGVLG

Sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapt

SPD

Sociaal pedagogische dienst

TBS

Terbeschikkingstelling

TNO

Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek

TOA

Tijdelijke Overbruggings Afdeling

VAZ

Vereniging van Academische Ziekenhuizen

VROM

Volkshuisvesting, Ruimtelijke ordening en Milieuhygiëne

VSL

Verslavingskliniek

VVT

Verpleging, verzorging en thuiszorg

VWA

Voedsel en Waren Autoriteit

VWS

Volksgezondheid, Welzijn en Sport

VZH

Verzorgingshuis

209

JAARRAPPORT 2002

WCPV

Wet collectieve preventie volksgezondheid

WHO

World Health Organization

WIP

Werkgroep Infectie Preventie

WKCZ

Wet klachtrecht cliënten zorgsector

WOB

Wet op de orgaandonatie

WOG

Wet op de geneesmiddelenvoorziening

ZBC

Zelfstandig behandelcentrum

ZN

Zorgverzekeraars Nederland

210


BIJLAGE 7

Trefwoordenregister

Aanmerkingenbeleid 135

Doorstromingsprobleem 35

Aanwijzing 87

Doorstroom 64

Afzonderingsruimten 125

Dwang 124, 125, 126

Algemeen BOPZ-toezicht 124, 125 Algemeen-toezichtinstrument BOPZ 120

Efedrine 112

Algemene Rekenkamer 174

Ephedra 112

Ambulancediensten 81

Entadministraties 43

Ambulancezorg 45

EPSO-verband 168

Amstelzorgakkoord 35

Ernstige gedragsproblemen 38

Anti-AIDS-middelen 146

Ernstige gedragsstoornissen 36

Anti-HIV-proteaseremmers 110

Extramuralisering 20

Antibiotica 112 Antistolling 112

Farmaceutische producten 145

Antroposofische geneesmiddelen 143

Farmaceutische zorg 60

Arbeidsvoorwaarden 180

Financiële problematiek ziekenhuizen 54

Artikel 37 139

First responder 26

Artsen Verstandelijk Gehandicaptenzorg 37

Forensische psychiatrie 37, 94

Aruba 171

Functiegerichte aanspraken 20

Asielzoekers 24

Functioneringsgesprekken 180

Automatische Externe Defibrillator 25 Automatisering 192

Geestelijke gezondheidszorg 35, 36, 91, 96, 122 Gefaseerd toezicht 175

Bedrijfsvoering 174

Gehandicaptenzorg 37, 91, 97

Behandelingsonmacht 36

Geneeskundige hulpverlening 80

Bereikbaarheid 21, 22

Geneesmiddelen 60, 104, 105, 106, 107, 110, 141, 142

Bereikbaarheidsgrens 26

Grensoverschrijdend 90, 92, 97, 168, 172

Bevel 33

Groeihormoon 147

Bijwerkingen 67, 105, 106, 110

Grootschalige structuren 47

Bioterrorisme 78 Bloedsuikerglucosemeter 86

Handel op internet 142

BOPZ-aanmerking 120, 139

Heroïneverstrekking 94 Heroverweging 11

Calamiteiten 67, 76, 82, 84, 91, 99

Hielprikscreening 43

Callcenters 22

Homeopathische geneesmiddelen 143

Capaciteitsprobleem 56

Huisartsen 22, 24, 34, 37, 46, 57, 83, 107

Chronisch psychiatrische patiënten 35 Clusteroverstijgend 186, 187, 188, 190,192

IJsselmeerziekenhuizen 33

Clusters 182

Illegale handel 146

College voor Medisch Toezicht 152

Implantaten 101

Commissie-Abeln 17

Inbewaringstellingen 126

Competentiemanagement 180

Infectiepreventie 59

Crisisopvang GGZ 34

Infectieziekten 21 Informatiesering 192

Dear doctor letters 106

Informatieverschaffing 14

Defibrilleren 25

Inrichtingsarts 83

Dienstenstructuur 22

Inspecteursopleiding 181

Disfunctionerende zorgverleners 116

Integrale vroeghulp 65

Disposables 101

Interculturalisatie van de zorg 44

211

JAARRAPPORT 2002

Interklinisch transport 52

Ondernemingsplan 175

Interne toetsing 176

Onorthodox 8

Intranet 181

Ontoerekeningsvatbaar 139 Ontwikkelingsstoornissen 66

Jeugdgezondheidszorg 43

Openbare gezondheidszorg 182

Justitiële inrichtingen 131

Opleidingen in de GGZ 62 Opnamestop 33

Kabinetsstandpunt 133

Orgaanbanken 39

Kerntaken 17

Organisatievernieuwing 174

Ketenzorg 20, 64, 65

Orthodontisten 47

Kinder- en jeugdpsychiatrie 63

Ouderenpsychiatrie 64

Kinderrevalidatie 66

Overconsumptie geneesmiddelen 107

Klachtadviescommissie 160 Klachtencommissies 151

Patiëntveiligheid 86, 103

Klachtwet 151

Penitentiaire instelling 83, 131

Kleine ziekenhuizen 31

Pepperspray 94

Kliniek voor intensieve behandeling 36

Pergolide 111

Kwaliteitsdefecten 104

Personeelsbezetting 178

Kwaliteitsjaarverslagen 200

Planning en control 193

Kwaliteitswet zorginstellingen 152

Poliovirus 79

Kwaliteitszorg 42

Pre- en postnatale screening 43 Preventief toezicht verpleeghuizen 58

Langdurig gesepareerden 130

Privé-klinieken 53

Legionella 169

Procedure meldingen 177

Licht verstandelijke beperkingen 38

Proces-verbaal 150

Longbeschadiging 111

Productiegegevens 193 Productspecificatie 104

Medewerkerstevredenheid 181

Proteaseremmers 111

Medicatiebewaking 107

Psychogeriatrische patiënten 64

Medicatieveiligheid 103

Psychogeriatrische substitutieprojecten 57

Medische apparatuur 70

Psychopathologie 139

Medische hulpmiddelen 67, 73, 99, 150 Medische Opvang Asielzoekers 24

Raad van Advies 17, 177

Meerjarenbeleidsplan 174

Radiologie 71

Mefloquine 66

Rationalisering 8

Meldingen 67, 76, 82, 84, 91, 99, 107

Reanimatie 26

Methadonverstrekking 95

Recall 102, 104

Minimumniveau 31

Rechterlijke machtigingen 126

Mishandeling 96

Reclametoezicht 148

MRSA-beleid 51

Repressief toezicht 141

MRSA-positieve patiënt 50

Rijksvaccinatieprogramma 42 Risicomanagement 70

Nationale ombudsman 163

Risicomodel 17, 176

Nederlandse Antillen 171

RVP 43

Neuropsychiatrische bijwerkingen 67 Nieuw toegelaten thuiszorginstellingen 61

Scopendesinfectie 67

Nieuwe beroepen 56

Screeningsruimte 34

Normen en gedragsregels 47

Seksuele intimiteiten 90, 91 Separeerruimten 125, 130

Observatiemachtiging 134

Speciaal onderwijs 39

Off-label geneesmiddelen 110

Spoedeisende hulp 26, 52, 172

212


Staat van de Gezondheidszorg 175

Zorgveld 15

Sterilisatiemethoden 72

Zorgvernieuwing 20

Stralingsbescherming 72

Zweedse band 113, 122, 126

Suïcides 91, 93 Tandarts 166 TBS-klinieken 131 Thuiszorg 61, 84 Tilliften 85 Toegankelijkheid 20 Toetsingsinstrument 47 Toezichtinstrument 58 Traumacentrum 81 Treeknorm 27 Triage 22 Tuchtuitspraken 152 Uniformering 177 Vaccinatiegraad 42 Verbeterprojecten 176 Vermijdbare schade 77 Verpleeghuisarts 57 Verpleeghuizen 34, 84, 87, 91, 120 Verplichte inschrijving 145 Verscherpt toezicht 87 Verslaafde beroepsbeoefenaren 118 Verstandelijk gehandicapten 65, 94, 96, 98, 124, 138 Verwijtbaar 98 Verzorgingshuizen 34, 57, 58, 60, 84, 86, 87, 90, 120, 138 Viagra 146 Voedingssupplement 147 Volendam 80 Voorbehouden handeling 25 Voorlichting & communicatie 181 Voorwaardelijke machtiging 134 Vraaggestuurde zorg 20 Vrijgifte partijen 144 Vrijheidsbeperkende maatregelen 139 Vroegsignalering 64 Vroegtijdige onderkenning 66 Wachtlijst 96 Wachttijden 27 Wetgevingsinstrumentarium 151 Wettelijk instrumentarium 177 Zelfstandige behandelcentra 53 Ziekenhuizen 27, 53, 62, 67, 70, 71, 81 Ziekteverzuim 180

Uitgave Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) Postadres Postbus 16119, 2500 BC Den Haag Bezoekadres Parnassusplein 5, 2511 VX Den Haag Voorlichting Telefoon 070 - 3407133 Internet www.igz.nl Bestellingen E-mail [email protected] Den Haag, juni 2003

Grafisch ontwerp Faydherbe/De Vringer, Den Haag Opmaak Faydherbe/De Vringer en Heleen van Haaren, Den Haag Fotografie Jocelyne Moreau, Haarlem Druk Albani Drukkers bv, Den Haag

STAATSTOEZICHT OP DE VOLKSGEZONDHEID G EZONDHEIDS Z ORG I NSPECTIE VOOR DE

Recommend Documents