5.
ÉVFOLYAM,
JOURNAL
6.
OF
SZÁM
–
2009.
DECEMBER
CLINICAL ONCOLOGY
E R E D E T I
K Ö Z L E M É N Y
A mastectomia gyakoriságának alakulása a rochesteri Mayo Clinic anyagában: a sebészeti beavatkozás éve és a preoperatív MR-vizsgálat mint befolyásoló tényezôk Rajini Katipamula, Amy C. Degnim, Tanya Hoskin, Judy C. Boughey, Charles Loprinzi, Clive S. Grant, Kathleen R. Brandt, Sandhya Pruthi, Christopher G. Chute, Janet E. Olson, Fergus J. Couch, James N. Ingle és Matthew P. Goetz Departments of Oncology, Health Science and Research, Surgery, Radiology, Laboratory Medicine and Pathology, and Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. Közlésre benyújtva: 2008. július 31-én; elfogadva: 2009. március 9-én; az internetes változat a nyomtatott verziót megelôzôen, 2009. július 27-én jelent meg a www.jco.org honlapon. A közlemény elkészítéséhez a Mayo Klinikán folyó kutatás (Paul Calabresi Program in Clinical-Translational Research at Mayo Clinic) keretében Matthew P. Goetz által elnyert kutatói ösztöndíj (azonosítószám: CA 90628) nyújtott anyagi támogatást. R. K. és A. C. D. egyenlô arányban járultak hozzá a kézirat elkészítéséhez. A közleményben ismertetett adatok részben bemutatásra kerültek: 44th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology (Chicago, IL, 2008. május 30.–június 3.). Nyilatkozat: Az esetleges anyagi támogatással és a munkamegosztással kapcsolatos szerzôi nyilatkozat a közlemény végén található. Levelezési cím: Matthew P. Goetz, MD, Department of Oncology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 55905; e-mail:
[email protected]. © 2009 American Society of Clinical Oncology 0732-183X/09/2725-4082/$20.00 DOI: 10.1200/JCO.2008.19.4225
Ö S S Z E F O G L A L Á S Célkitûzés Az utóbbi idôben megváltozott az emlôrák preoperatív ellátásának megtervezése, így például a sebészeti beavatkozást megelôzôen elvégzett mágneses rezonanciás (MR) képalkotás is helyett kapott a folyamatban. Annak vizsgálatát tûztük ki célul, hogyan alakult a mastectomia gyakorisága a Minnesota állambeli rochesteri Mayo Clinic anyagában, és milyen kapcsolatban állt ez a preoperatív MR-vizsgálat elvégzésével és a sebészeti beavatkozás évével. Betegek és módszerek Az intézmény adatbázisában 5405 olyan emlôrákos beteg szerepelt, akiket 1997 és 2006 között sebészeti beavatkozással kezeltek. Az MR-vizsgálaton átesô betegekrôl egy prospektíven készített adatbázis nyújtott információt. A mastectomia gyakoriságát, valamint az MRvizsgálat és a mûtét jellege közötti kapcsolatot elemeztük. A lehetséges zavaró tényezôket is figyelembe véve többszörös logisztikus regressziót alkalmaztunk annak feltárására, hogyan befolyásolta a sebészeti beavatkozás éve és az MR-vizsgálat elvégzése a mûtét jellegét. Eredmények A mastectomia gyakorisága szignifikánsan változott a vizsgált idôintervallumban (p < 0,0001): az 1997-beli 45%-ról 2003-ban 31%-ra csökkent, majd 2004 és 2006 között ismét emelkedett. Az MR-képalkotás alkalmazásának gyakorisága a 2003-beli 10%-ról 2006-ra 23%-ra nôtt (p < 0,0001). Az MR-vizsgálaton átesô betegeknél nagyobb valószínûséggel került sor mastectomiára, mint az MR-vizsgálatra nem kerülô társaik esetében (54% versus 36%; p < 0,0001). Mindazonáltal, 2004 és 2006 között elsôdlegesen az MR-vizsgálatra nem kerülô betegek körében nôtt az emlôeltávolítás gyakorisága (2003-ban 29%, 2006-ban 41%; p < 0,0001). A többváltozós modellezés rámutatott, hogy mind az MR-vizsgálat (esélyarány [OR, odds ratio] = 1,7; p < 0,0001), mind a sebészeti beavatkozás éve (2003-hoz viszonyítva 2004-re vonatkozóan OR = 1,4, 2005-re vonatkozóan OR = 1,8, 2006-ra vonatkozóan OR = 1,7; p < 0,0001) független jelzôje a mastectomiának. Következtetések Egyenletes csökkenést követôen az utóbbi években nôtt a mastectomia gyakorisága. Úgy a beavatkozás éve, mint az MR-vizsgálat a mûtét jellegének szignifikáns jelzôje. További vizsgálatok szükségesek annak feltárására, hogyan befolyásolja az MR-vizsgálat és több más tényezô a sebészeti beavatkozás megtervezését. J Clin Oncol 27:4082–4088. © 2009 American Society of Clinical Oncology BEVEZETÉS
Prospektív, véletlen besorolásos tanulmányokban kimutatták, hogy nincs szignifikáns különbség a mastectomián átesô és a sugárkezeléssel kiegészített lumpecto-
316
miával kezelt (emlômegtartó kezelés; BCT, breast-conserving therapy) nôk túlélése között. Hat véletlen besorolásos vizsgálat1–6 alapján a National Institutes of Health konszenzusalkotó bizottsága 1990-ben arra az álláspontra7 jutott, hogy
A mastectomia gyakoriságának alakulása a rochesteri Mayo Clinic anyagában
a korai stádiumú emlôrák primer sebészeti kezelésére az emlômegtartó mûtét (BCS, breast conservation surgery) a választandó eljárás. E konszenzuson alapuló állásfoglalás után 1989 és 1995 között 35%-ról 60%-ra nôtt az 1. stádiumú és 19%-ról 29%-ra emelkedett a 2. stádiumú emlôrák miatt emlômegtartó kezelésben részesülô betegek aránya.8,9 A mastectomia gyakoriságának elmúlt évtizedbeli alakulásáról ezzel szemben kevés adat áll rendelkezésre. Az utóbbi idôben megváltozott az emlôrák preoperatív kivizsgálása és az ilyen betegek kezelése. E változások között említhetô a genetikai vizsgálat bevezetése a BRCA1 és a BRCA2 gén betegséget okozó mutációinak felderítésére, a sebészeti kezelési lehetôségekkel kapcsolatos ismeretek növelése, illetve az újabb képalkotó eljárások – köztük például az ultrahangvizsgálat és a mágnesrezonanciás (MR) képalkotás – gyakorlati alkalmazásának bevezetése. Az emlôk MR-vizsgálata hasznos kiegészítô eljárás a mammográfia elôl rejtve maradó léziók kimutatására. Egy véletlen besorolásos vizsgálatban az MR-vizsgálaton átesô nôk 19,6%-ánál legalább egy további gyanús elváltozást detektáltak az adott oldali emlôben, míg a csak mammográfiával vizsgált nôk körében ugyanez az arány 8,6%-nak adódott.10 Emellett az egyik emlô invazív daganatával diagnosztizált nôk 3%-ánál az MR-vizsgálat mammográfiával nem detektálható daganatot mutat ki az ellenoldali emlôben.11 Mivel az MR-vizsgálat nagy érzékenységgel fedi fel a multifokális emlôrákot, napjainkban egyre gyakrabban kap helyet az emlôsebészeti beavatkozás megtervezésének folyamatában.12–17 A szakirodalmi adatok szerint az emlôk MR-vizsgálatának érzékenysége 88–95% közé tehetô, fajlagossága azonban változó, 30–80% között mozog.18–21 Míg az emlôrák szempontjából nagy kockázatú nôk MR-vizsgálattal történô szûrésére vonatkozóan léteznek irányelvek,22 a preoperatív MR-vizsgálat alkalmazását illetôen nincsenek standardizált ajánlások. Aggályok merültek fel a tekintetben, hogy a preoperatív MR-vizsgálat befolyásolhatja a betegek sebészeti kezelését, miközben a lokális kiújulással és a túléléssel kapcsolatban nem állnak rendelkezésre kellôen hosszú távú követéssel gyûjtött vizsgálati adatok.23,24 A korai stádiumú emlôrákban szenvedô nôk preoperatív kivizsgálását és kezelését érintô sokféle változás fényében célul tûztük ki, hogy megvizsgáljuk, hogyan alakult a mastectomia gyakorisága a rochesteri Mayo Clinic anyagában az 1997 és 2006 között eltelt évtized alatt, és összevessük az emlôeltávolítás gyakoriságát a preoperatív MR-vizsgálaton átesô és az anélkül operált betegek körében. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK
Vizsgálatunkat a Minnesota állambeli rochesteri Mayo Clinic független vizsgálóbizottságának jóváhagyásával végeztük. Az intézményi rákregiszter (Mayo Clinic Rochester
www.jco.org
1. táblázat. A vizsgált 5405 betegnél diagnosztizált 5583 emlôdaganat kiindulási jellemzôi és a betegek demográfiai tulajdonságai Jellemzô Életkor, évek Átlagérték 95% CI < 50 > 50 TNM-stádium 0 1 2 A TNM szerinti 1–2. stádiumú primer tumor szövettani típusa Invazív ductalis Invazív lobularis Egyéb invazív szövettani típus Emlôdenzitás 1. zsíremlôk 2. elszórt fibroglandularis szövet 3. heterogén denz 4. extrém fokban denz Nem ismert Egyidejûleg vagy korábban fennálló ellenoldali emlôrák Igen Nem Oldaliság Jobb Bal Az emlô preoperatív MR-vizsgálata Igen Nem Emlôrák elôfordulása az elsô fokú rokonok körében Igen Nem
(n = 5583)
%
60,6 60,2–60,9 1279 23 4304 77 954 2716 1913
17 49 34
3758 523 348
81 11 8
282 1222 1102 347 2630
5 22 20 6 47
580 5003
10 90
2709 2874
49 51
346 5237
6 94
1217 4366
78 22
Rövidítés: CI (confidence interval), megbízhatósági tartomány; MR, mágneses rezonancia.
Cancer Registry) retrospektív áttekintésével 5405 beteget találtunk, akiknél összesen 5583, 0–2. stádiumú emlôdaganatot diagnosztizáltak és sebészileg kezeltek 1997 és 2006 között. Az általunk vizsgált populáció azokat az emlôrákos nôket ölelte fel, akik definitív sebészeti kezelésen estek át, és az American Joint Cancer Committee tumorstádium-meghatározási kézikönyvének 6. kiadása25 alapján végzett stádiummeghatározás szerint 0., 1. vagy 2. stádiumú emlôrákban (TisN0M0, T1N0M0, T2N0M0 vagy T2N1M0) szenvedtek. A mûtét jellegét (mastectomia vagy lumpectomia) a tumorregiszter alapján határoztuk meg. Az így nyert információt összevetettük két másik tumorregiszterrel: a Mayo Clinic Surgical Index adatbázisával és a klinika sebészeti osztályának emlôrák-adatbázisával. Ha az adatbázisok összevetése alapján ellentmondás merült fel a definitív mûtét jellegét illetôen, manuálisan néztük át az érintett beteg orvosi dokumentációját.
317
Katipamula és mtsai
System alapján, amely négyfokozatú rendszert alkalmaz az emlôk denzitásának jellemzésére (1 = zsíremlôk, 2 = elszórtan fibroglandularis szövet, 3 = heterogén denz, 4 = extrém fokban denz). A definitív mûtétet legfeljebb egy évvel megelôzôen elvégzett mammográfiás vizsgálat alapján meghatározott emlôdenzitásról a vizsgált betegcsoport 53%-ánál állt rendelkezésre információ.
Mastectomián átesô betegek aránya (%)
100 90 80 70 60 50 40 30
Statisztikai elemzés
20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Mûtét éve Mûtétek száma
516
522
559
614
625
545
606
574
492
530
1. ábra. Mastectomián átesô betegek aránya 1997 és 2006 között; a függôleges szakaszok a becsült arányhoz tartozó 95%-os megbízhatósági tartományt jelölik.
Következô lépésben a sebészeti beavatkozáson átesett csoportot összevetettük az emlô MR-vizsgálatán átesô betegek adatbázisával. Ezt az adatbázist 2003-ban hozták létre annak érdekében, hogy prospektív módon gyûjthessenek adatokat minden olyan emlôrákkal diagnosztizált betegrôl, akinél MR-emlôvizsgálat történik. A preoperatív MR-vizsgálat végzésével kapcsolatos gyakorlati irányelvek eredetileg – nem kizárólagosan – a következô esetekre vonatkoztak: biopsziával igazolt invazív lobularis carcinoma; biopsziával igazolt invazív emlôrák, amely tapintható, de mammográfiával nem mutatható ki; feltehetôen primer emlôrákból eredô axillaris metasztázis negatív mammográfiás és klinikai emlôvizsgálati lelettel, valamint biopsziával igazolt emlôrák problémás esetei. Az MR-leletet akkor minôsítettük preoperatívnak, ha a vizsgálat elvégzésére legfeljebb 30 nappal a mûtétet megelôzôen került sor. Ha az MR-vizsgálat és az emlôsebészeti beavatkozás között több mint 30 nap, de kevesebb mint egy év telt el, áttekintettük az orvosi dokumentációt annak eldöntésére, része volt-e az MR-vizsgálat a kérdéses emlômûtéthez kapcsolódó kivizsgálásnak (például neoadjuváns kemoterápia alkalmazása esetén). A fentiek mellett a következô adatokat gyûjtöttük ki az intézményi adatbázisokból: a beteg életkora, az emlôdaganat TNM-stádiuma, szövettani jellege, oldalisága (bal vagy jobb), kétoldali emlôrák fennállása (igen/nem), ellenoldali emlôtumor a kórtörténetben, az emlôk denzitása, valamint családi kórelôzmény (definíció szerint az elsôfokú rokonokat, azaz a szülôt, a testvért és a gyermekeket ölelte fel). Az emlôk denzitásáról a sebészeti beavatkozáson átesett betegcsoport és a Mayo Clinic radiológiai osztályán rendelkezésre álló mammográfiás adatbázis összevetése alapján nyertünk információt. A denzitás osztályozását a leletkészítés során a leletezô radiológus végezte az American College of Radiology által kidolgozott Breast Imaging Reporting and Data
318
A leíró statisztikai elemzés eredményéül kapott adatokat értelemszerûen átlagérték (95%-os megbízhatósági tartomány [CI, confidence interval]) vagy gyakoriság (százalékos arány) formájában adjuk meg. A mastectomia gyakoriságának, illetve a preoperatív MR-vizsgálat végzésének idôbeli alakulásával kapcsolatos adatokat szövegesen és grafikusan is bemutatjuk, a megfelelô 95%-os CI-értékek feltüntetésével. Az arányszámok összehasonlítását x2-próbával végeztük, míg az arányszámok idôbeli alakulását Cochrane– Armitage-féle trendteszttel vizsgáltuk. Az MR-vizsgálat, illetve a sebészeti beavatkozás éve és a mûtét jellege (mastectomia vagy lumpectomia) közötti kapcsolatot logisztikus regressziószámítással elemeztük. Ugyanezen összefüggéseket többszörös logisztikus regresszióval is megvizsgáltuk az életkort, a TNM-stádiumot, a daganat szövettani típusát, az emlôdenzitást, a tumor oldaliságát, az egyidejûleg vagy korábban fennálló ellenoldali emlôdaganat jelenlétét és a családi kórelôzményben szereplô emlôrákot is figyelembe véve. Az eredményül kapott esélyarányok (OR, odds ratios) értékeit a hozzájuk tartozó 95%-os CI-értékekkel együtt tesszük közzé. A statisztikai szignifikancia határértékének a p < 0,05 értéket választottuk. Az elemzések mindegyikéhez az SAS programcsomag 9.1.3-as verzióját (SAS Institute Inc, Cary, NC) használtuk. Mivel néhány beteget jobb és bal oldali emlôdaganat miatt is kezeltek az általunk vizsgált idôtartam alatt, és így ôk kétszer szerepeltek az adatbázisban, a statisztikai elemzés során az általánosított becslô egyenletek (generalized estimating equations) módszerét is alkalmaztuk. Ehhez a PROC GENMOD (SAS Institute Inc) programcsomagot használtuk, binomiális eloszlás és logit link beállításával, hogy ezáltal az egyéneken belüli korrelációt is figyelembe vegyük a modell illesztésekor. Az így kapott eredmények összhangban álltak a standard logisztikus regressziószámítás eredményeivel, ezért az egyszerûség kedvéért a logisztikus regressziószámítás eredményeit tesszük közzé. EREDMÉNYEK
A betegek jellemzôit és a daganatokkal kapcsolatos információkat az 1. táblázatban foglaltuk össze. Az általunk vizsgált 5405 betegnél összesen 5583 emlôdaganatot kórisméztek 1997 és 2006 között; ezek 17%-a 0. stádiumú, 49%-a 1. stádiumú, 34%-a 2. stádiumú volt. Az emlôrák kórismézésekor betöltött átlagéletkor 61 (23–95 év) évnek adódott.
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
A mastectomia gyakoriságának alakulása a rochesteri Mayo Clinic anyagában
2. táblázat. A mastectomia és a preoperatív MR-vizsgálat gyakorisága, illetve az emlôeltávolítás MR-vizsgálat és stádium szerinti megoszlása 1997 és 2006 között Jellemzô Daganatok száma Mastectomia, % MR-vizsgálat, % Mastectomia a TNM-stádium szerinti megoszlásban, % TNM-stádium, % 0 1 2 Mastectomia az MR-vizsgálat függvényében, % Történt MR-vizsgálat Nem történt MR-vizsgálat
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
516 45 0
522 43 0
559 41 0
614 37 0
625 36 0
545 36 0
606 31 10
574 37 12
492 45 19
530 43 23
37 35 61
41 37 55
33 35 53
36 30 48
33 31 45
32 29 48
26 27 41
30 28 56
35 42 54
42 33 58
53 29
54 35
57 42
52 41
Rövidítés: MR, mágnesrezonancia.
A mastectomia gyakorisága szignifikánsan változott a sebészeti beavatkozás évének függvényében. Az 1997-beli 45%ról 2003-ra fokozatosan 31%-ra csökkent (p < 0,0001), majd 2004 és 2006 között 37%-ról 43%-ra emelkedett (2. táblázat; 1. ábra). Noha a 2003. évi adatokkal összevetve 2004 és 2006 között minden tumorstádium esetén nôtt valamelyest a mastectomia gyakorisága (az egyes stádiumokon belüli trendre vonatkozóan p < 0,01), a változás a 2. stádiumú emlôdaganatok esetében volt a legmarkánsabb. Preoperatív MR-vizsgálatot 2003 és 2006 között a vizsgált betegpopuláció 337 tagjánál végeztek, összesen 346 daganat jellemzésére. E 337 betegnél az MR-vizsgálatra az elsô biopszás mintavétel elôtt (n = 22), az elsô definitív mûtétet megelôzôen (lumpectomia vagy mastectomia; n = 295), illetve a lumpectomia és a mastectomia végrehajtása közötti idôszakban (n = 20) került sor. A kétoldali emlôrákban szenvedô 9 beteg esetében mindkét oldali daganat definitív mûtéti kezelésére ugyanakkor került sor, az MR-vizsgálat azonban egy betegnél a biopsziás mintavétel után, 8 esetben pedig a biopszia idôpontja elôtt történt. A daganat stádiuma szerinti megoszlásban a következôképpen alakult a 2003–2006 között MR-képalkotással vizsgált betegek százalékos aránya: in situ ductalis carcinoma: 7%; 1. stádium: 15%; 2. stádium: 22% (p < 0,0001). Az MR-vizsgálat alkalmazásának gyakorisága a tumor szövettani típusa szerint is szignifikánsan (p < 0,0001) különbözött: az invazív lobularis carcinoma eseteinek 32%-ában, míg az invazív ductalis carcinoma eseteinek mindössze 16%-ában és az egyéb invazív szövettani típusok eseteinek 20%-ában került sor MR-vizsgálatra a fenti idôszakban. Az MR-vizsgálaton átesô betegek aránya a 2003-beli 10%-ról 2006-ra 23%-ra nôtt (p < 0,0001; 2. ábra). Mindent összevetve a vizsgált idôszakban a preoperatív MR-vizsgálaton átesô betegeknél nagyobb valószínûséggel került sor mastectomiára, mint az MR-vizsgálatra nem kerülô betegek esetében (54% vs. 36%; p < 0,0001). A mastectomia gyakorisága mind az MR-vizsgálaton átesô, mind az anélkül ellátott betegek körében nôtt 2003 és
www.jco.org
2006 között (3. ábra). Az MR-vizsgálaton átesô betegcsoportban ez a növekedés nem bizonyult statisztikailag szignifikánsnak (p = 0,92), az MR-vizsgálatra nem kerülô betegek körében azonban szignifikáns növekedés mutatkozott (2003ban 29%, 2006-ban 41%; p < 0,0001). A 3. táblázatban a mastectomiával összefüggésbe hozható tényezôkkel kapcsolatos egy- és többváltozós elemzés eredményeit tüntettük fel. A többváltozós modell szerint a következô tényezôk járultak hozzá szignifikánsan a mastectomia gyakoriságának alakulásához: életkor (< 50 vs > 50 év), TNM-stádium, lobularis szövettani típus, emlôdenzitás, egyidejûleg vagy korábban fennálló ellenoldali emlô-carcinoma, oldaliság, családi kórtörténet, MR-lelet és a sebészeti beavatkozás éve. E modell alapján a preoperatív MR-vizsgálaton átesô betegeknél szignifikánsan nagyobb valószínûséggel került sor mastectomiára, mint az MRvizsgálatra nem kerülô nôk esetében (OR, 1,7; 95% CI, 1,3–2,2; p < 0,0001). Emellett a sebészeti beavatkozás éve is a mûtét jellegének szignifikáns jelzôje maradt: 2003-mal összevetve – amikor a legkisebb volt a mastectomia gyakorisága – 2004 és 2006 között évrôl évre szignifikánsan nôtt a mastectomia aránya. E többváltozós modellben a sebészeti beavatkozás éve és az MR-vizsgálat, a sebészeti beavatkozás éve és a tumorstádium, az MR-vizsgálat és a tumorstádium, valamint a sebészeti beavatkozás éve és a családi anamnézis közötti interakció vizsgálatára is kitértünk, de az interakciók egyike sem bizonyult statisztikailag szignifikánsnak, így a végleges modellbe ezek egyikét sem építettük be. A beavatkozást végzô sebész személyéhez kapcsolódó kihatásokat úgyszintén megvizsgáltuk, de 2003 és 2006 között egyetlen évben sem mutattunk ki szignifikáns eltérést a mastectomia gyakorisága terén az egyes sebészek között (a p-értékek 0,21 és 0,79 között változtak). Az MR-vizsgálatra és a 2003–2006-os idôbeli trendre vonatkozóan levonható következtetéseket nem befolyásolta, ha a mûtétet végzô sebész személyével kapcsolatos információt is beépítettük a többváltozós modellbe.
319
MEGBESZÉLÉS
A National Institutes of Health 1990-ben kiadott, konszenzuson alapuló állásfoglalása7 óta a sugárterápiával kiegészített emlômegtartó mûtét széles körben elfogadott sebészeti kezelési móddá vált a korai stádiumú emlôrák ellátásában. Ennek hatására az 1990-es évektôl kezdve folyamatosan nô a BCT gyakorisága.8,9 Ezekkel az adatokkal összhangban áll, hogy a rochesteri Mayo Clinic anyagában csökkent a mastectomia gyakorisága 1997 és 2003 között, 2004-ben azonban megváltozott ez a tendencia: 2003 és 2006 között 29%-ról 41%-ra nôtt az emlôeltávolítás gyakorisága azon nôk körében, akik nem estek át preoperatív MR-vizsgálaton (p < 0,0001). Az általunk megfigyelt gyakoriságnövekedéshez hozzájárulhatott, hogy az elmúlt néhány évben megváltozott az emlôrák preoperatív ellátása és az emlôrákkal kapcsolatos betegtanácsadás. Elôször is, egyre többet tudunk a családi anamnézis jelentôségérôl és az örökletes emlôrákszindrómák kimutatását szolgáló genetikai vizsgálat szerepérôl. Az emlôrák eseteinek mintegy 5–6%-a kapcsolatba hozható a BRCA1 és a BRCA2 gén csírasejtes mutációival,26,27 és a veszedelmes BRCA-mutációkat hordozó nôk esetében fokozott az emlôés a petefészekrák élettartamra vetített kockázata.28,29 A BRCA1 és a BRCA2 gén mutációinak kimutatására alkalmas kitek 1999 óta vannak kereskedelmi forgalomban. Az emlôrák kialakulása szempontjából nagy kockázatúnak tekintett nôk számára a választható lehetôségek egyike a kétoldali profilaktikus emlôeltávolítás, ami a nagy kockázatú nôk körében 90%-kal csökkenti az emlôrákkockázatot.30 Ezek az adatok is közrejátszhatnak abban, hogy a korai stádiumú emlôrákban szenvedô nôk a mastectomiát választják a lehetséges sebészeti kezelési módok közül. Noha az általunk vizsgált betegcsoportban a terhelô családi anamnézissel rendelkezô nôk nagyobb valószínûséggel estek át mastectomián, mint az emlôrák családi elôfordulásától mentes betegek (p = 0,04), a sebészeti beavatkozás éve és a családi kórtörténet között nem mutattunk ki szignifikáns interakciót a többváltozós elemzésben, ami arra utal, hogy az emlôeltávolítás gyakorisága nem elsôsorban a terhelô családi anamnézisû nôk körében emelkedett. A mastectomia gyakoriságában kimutatott növekedés egy másik lehetséges magyarázata az emlôrekonstrukciós eljárásokkal kapcsolatos jobb tájékozottság. Az újabb vizsgálati adatok azt jelzik, hogy a nôk négyszer nagyobb valószínûséggel döntenek az emlôeltávolítás mellett, ha ismerik az emlô helyreállításával kapcsolatos lehetôségeket.31 E jelenség egyre gyakrabban figyelhetô meg a fiatal és iskolázott nôk körében.32 Jelenlegi ellátási gyakorlatunkban a minden sebészeti kezelési lehetôséget fontolóra vevô emlôrákos betegeket plasztikai sebészhez is irányítjuk. A vizsgálat retrospektív jellegébôl adódóan azonban nem állt módunkban megvizsgálni a mûtétet megelôzô ilyen irányú betegtanácsadás lehetséges hatását.
320
MR-vizsgálaton átesô betegek aránya (%)
Katipamula és mtsai
30 25 20 15 10 5 0 2003
2004
2005
2006
Mûtét éve Mûtétek száma
606
574
492
530
2. ábra. Az emlô preoperatív MR-vizsgálatán átesô betegek aránya 2003 és 2006 között; a függôleges szakaszok a becsült arányhoz tartozó 95%-os megbízhatósági tartományt jelölik.
Míg az 1998–2003 közötti idôszakban a Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program adatbázisában szereplô adatokhoz26 hasonlóan alakult a mastectomia gyakorisága a rochesteri Mayo Clinic anyagában, a 2004–2006 közötti idôszakra vonatkozóan nem állnak rendelkezésre összehasonlításra alkalmas szakirodalmi adatok. A mastectomia utóbbi években megfigyelt nagyobb gyakorisága esetlegesen betegbeutalással kapcsolatos torzítást is tükrözhet, hiszen az általunk vizsgált adatok egyetlen intézmény betegei körébôl származnak, ami valószínûleg eltér a SEER adatbázis alapjául szolgáló populációtól. Mindazonáltal, Tuttle és munkatársai a SEER adatbázis felhasználásával végzett tanulmányukban arról számoltak be, hogy az ellenoldali emlôeltávolítás gyakorisága 1998 és 2003 között 1,8%-ról 4,5%-ra nôtt.33 Mindent összevetve tehát az adatok arra engednek következtetni, hogy globálisan a mastectomia irányába billen el az emlôsebészeti beavatkozások mérlege, ami talán azt tükrözi, hogy az agresszívebb sebészeti kezelési módoktól várható bárminemû túlélésnyereség ellenére egyre több beteg dönt úgy, hogy a lokális recidíva és az újabb primer emlôtumor megjelenése szempontjából preventív jellegû sebészeti megoldást választja. Tekintve, hogy a tájékozottabb és a döntési folyamatban aktívan részt vevô betegek nagyobb arányban választják az emlôeltávolítást,34 további kutatások szükségesek annak meghatározására, hogy a mûtéttel kapcsolatos választás növeli-e a betegek elégedettségét és/vagy javítja-e életminôségüket. Noha felmerül annak lehetôsége, hogy az utóbbi idôben a betegek elônyben részesítik a mastectomia elvégzését más mûtéti lehetôségekkel szemben, vizsgálati eredményeink arra utalnak, hogy a preoperatív MR-vizsgálat összefüggésben állhat a mastectomia nagyobb gyakoriságával. Intézményünkben 2003-tól nôtt az emlô preoperatív MR-vizsgálatán átesô betegek aránya, és 2006-ra 23%-ot ért el. Összességében az MRvizsgálaton átesô betegek körében 18%-kal nagyobbnak bizonyult a mastectomia gyakorisága, mint az anélkül operált em-
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
A mastectomia gyakoriságának alakulása a rochesteri Mayo Clinic anyagában
www.jco.org
100 90
Mastectomián átesô betegek aránya (%)
lôrákos nôk esetében (p < 0,0001). Elképzelhetô, hogy az MRképalkotással is vizsgált nôk csoportjában gyakrabban végzett mastectomia magyarázata nem más, mint hogy a vizsgálat további léziókat láttatott, ami nagyobb kiterjedésû sebészeti reszekciót indokolt, retrospektív tanulmányunk azonban nem adott lehetôséget e feltevés helyességének igazolására. A mammográfiához viszonyítva az MR-vizsgálat nagyobb érzékenységgel mutatja ki az azonos és az ellenoldali emlô elváltozásait, így több lézióra fényt deríthet, mint a mammográfia.11,12,19,35 Több közelmúltbeli vizsgálatban kimutatták,15,36–39 hogy az MR-vizsgálati lelet alapján a betegek akár 30%-ánál is megváltoztatják a sebészeti ellátási tervet, és 15,5–25%-ra tehetô azok aránya, akiknél ennek birtokában lumpectomia helyett mastectomiára kerül sor. Jóllehet vizsgálati eredményeink összhangban állnak e tanulmányok megállapításaival, lényeges, hogy az MR-vizsgálaton átesô és az anélkül kezelt betegeket összehasonlítva az idô elôrehaladtával csökkent a mastectomia gyakorisága terén megfigyelhetô különbség; 2005-re és 2006-ra vonatkozóan a megbízhatósági tartományok átfedik egymást. E megfigyelés tükrözheti az ismeretek gyarapodásának kihatását, aminek köszönhetôen az MR-képalkotásban való nagyobb jártasság kevesebb álpozitív leletet eredményez, és így kevésbé befolyásolja a sebészeti kezelést. Mivel kimutatták, hogy az MR-vizsgálati lelet a mastectomia irányába mozdítja el a sebészeti beavatkozással kapcsolatos döntéshozatalt, komoly aggályok merültek fel azzal kapcsolatban, szabad-e a preoperatív ellátás keretében alkalmazni az MR-képalkotást anélkül, hogy kellôen hosszú távú adatok igazolnák a lokális kiújulás vagy a túlélés terén így elért eredmények javulását.23,24,40 Egy újabb tanulmányban (COMICE) nem mutatták ki a reoperáció gyakoriságának csökkenését a véletlen besorolás alapján preoperatív MR-vizsgálaton is átesô nôk körében, az anélkül kezelt betegekkel összevetve.41 Az általunk végzett vizsgálat eredményeivel összhangban e tanulmányban is kimutatták azonban, hogy a véletlen besorolás szerint MR-vizsgálatra kerülô betegcsoportban szignifikánsan nagyobb arányban kerül sor mastectomiára (7,1%), mint az MRképalkotással nem vizsgált betegek körében (1,2%). Más kutatócsoportok nem mutattak ki különbséget a lokális recidíva, a távoli kiújulás és a teljes túlélés terén az emlô MR-vizsgálatán átesô és anélkül kezelt betegek összehasonlításakor.23,24,40,42 Az emlô MR-vizsgálatának egy további hátránya a vizsgálat jelentôs költsége, amely diagnosztikai vizsgálatonként 2000–4000 USD között mozog. Ezen korlátai ellenére általánosan elterjedtté vált az MR-képalkotás alkalmazása az emlôk vizsgálatában, és a betegek is egyre inkább elvárják az MR-vizsgálat elvégeztetését. Egy betegelégedettségi felmérés során az intézményünkben emlôdiagnosztikai MR-vizsgálaton átesô 227 beteg válaszai a vizsgálattal való nagyfokú megelégedettségrôl tettek tanúbizonyságot: a válaszadók 91%-a vélte úgy, hogy a vizsgálat elvégzése megnyugtató volt számára, és pozitívan befolyásolta ellátását (nem közölt adatok). Mindezek alapján az emlôrákos betegek körében rutinszerûen végzendô MR-vizsgálat továbbra is az orvosszakmai, gazdasági és politikai kérdések
80 70
Preoperatív MR-vizsgálat történt
60 50 40 30 20
Preoperatív MR-vizsgálat nem történt
10 0 2003
2004
2005
2006
Mûtét éve 3. ábra. Mastectomián átesô betegek aránya 2003 és 2006 között a preoperatív MR-vizsgálat figyelembevételével; a függôleges szakaszok a becsült arányhoz tartozó 95%-os megbízhatósági tartományt jelölik.
olyan bonyolult ingoványa, amely akkor alakul ki, ha az új technológiai eljárás gyorsabb ütemben hódít teret a gyakorlatban, mint ahogy a bizonyítékokon alapuló kutatások képesek alkalmazásának helyességét alátámasztani. Vizsgálatunk lényeges korlátja, hogy az MR-vizsgálat és a mastectomia végzése között kimutatott összefüggésre vonatkozóan nem tudtunk ok-okozati kapcsolatot leírni. A feldolgozott adatok összegyûjtésének retrospektív jellegébôl adódóan nem volt lehetôségünk annak meghatározására, hogy az MR-vizsgálati lelet a beteg, az orvos vagy mindkét fél döntéshozatalát befolyásolta. Egy korai stádiumú emlôrákban szenvedô nôbeteg döntési folyamata igen összetett. A daganat kórismézésébôl adódó szorongás mellett számos egyéb tényezô befolyásolhatja, köztük az életkor, a családi kórtörténet, a személyes tapasztalatok, a lokális recidíva kockázata, a külsô megjelenés, a szociális tényezôk, a sugárkezeléssel kapcsolatos aggályok és az iskolázottság.32,34,43 Mindemellett a nôk egy részét az MR-vizsgálattal kimutatott álpozitív léziók további kivizsgálásával járó szorongás is arra ösztönözheti, hogy a jövôbeli kontrollvizsgálatok elkerülése végett fontolóra vegye az emlôeltávolítás lehetôségét. Vizsgálatunk másik korlátja, hogy az MR-vizsgálat kérésére vonatkozóan intézményünkben kidolgozott gyakorlati irányelveket nem minden klinikus követte rutinszerûen, amit egyértelmûen tükröz az MR-vizsgálatok számának növekedése a vizsgált 4 éves periódusban. Végezetül fennáll annak a lehetôsége, hogy a preoperatív MR-vizsgálaton átesô nôk körében nagyobb gyakorisággal végzett mastectomia az indikációs kör zavaró hatásából ered, azaz eleve azokat a betegeket küldték MR-vizsgálatra, akiknek bizonyos jellemzôi (pl. a tumor stádiuma és szövettani típusa) kapcsolatban állnak az emlôeltávolítás nagyobb gyakoriságával. Jó példa erre, hogy az MR-vizsgálat alkalmazása szignifikánsan eltért a daganat szövettani típusa és stádiuma függvényében, és az általunk vizsgált adatok alapján mindkét tényezô független kapcsolatot mutatott a mastectomiával. Mindazonáltal, a szövettani jelleget és a tumorstá-
321
Katipamula és mtsai
3. táblázat. Az egy- és többváltozós logisztikus regressziós modellezés eredményeként kapott LOD- (log odds) értékek az emlômegtartó mûtéttel szembeállított mastectomiára vonatozóan Egyváltozós logisztikus regressziós modellezés Változó
Esélyarány
95% CI
p-érték
Az emlô preoperatív MR-vizsgálata, igen vs. nem Naptári év 1997 vs. 2003 1998 vs. 2003 1999 vs. 2003 2000 vs. 2003 2001 vs. 2003 2002 vs. 2003 2004 vs. 2003 2005 vs. 2003 2006 vs. 2003 Életkor, évek > 50 vs. < 50 TNM-stádium TNM 1 vs. 0 TNM 2 vs. 0 Primer szövettani típus Lobularis vs. ductalis Egyéb invazív vs. ductalis Emlôdenzitás 4 vs. 1, 2, 3 Nem ismert vs 1, 2, 3 Egyidejûleg vagy korábban fennálló ellenoldali emlôrák Igen vs. nem Oldaliság Bal vs. jobb Emlôrák elôfordulása az elsô fokú rokonok körében Igen vs. nem
1,9
1,5–2,4
< 0,0001
1,8 1,7 1,5 1,3 1,3 1,2 1,3 1,8 1,7
1,4–2,3 1,3–2,2 1,2–1,9 1,0–1,7 1,0–1,6 1,0–1,6 1,0–1,7 1,4–2,3 1,3–2,2
0,74
Többváltozós logisztikus regressziós modellezés Esélyarány
95% CI
p-érték
1,7
1,3–2,2
< 0,0001
< 0,0001 < 0,0001 0,0007 0,02 0,06 0,08 0,02 < 0,0001 < 0,0001
2,0 2,1 1,7 1,4 1,4 1,4 1,4 1,8 1,7
1,5–2,6 1,6–2,7 1,3–2,2 1,1–1,8 1,1–1,8 1,1–1,8 1,1–1,8 1,4–2,4 1,3–2,2
< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,01 0,01 0,02 0,01 < 0,0001 0,0001
0,65–0,84
< 0,0001
0,80
0,70–0,92
0,9 2,1
0,8–1,1 1,8–2,4
0,34 < 0,0001
0,9 2,0
0,7–1,0 1,7–2,4
0,09 < 0,0001
1,6 1,1
1,4–2,0 0,9–1,4
< 0,0001 0,40
1,6 1,2
1,3–1,9 1,0–1,6
< 0,0001 0,09
1,6 1,1
1,2–2,0 1,0–1,3
0,0001 0,04
1,5 1,0
1,1–1,9 0,9–1,1
0,002 0,86
3,2
2,6–3,8
< 0,0001
3,8
3,1–4,5
< 0,0001
1,2
1,0–1,3
0,007
1,2
1,0–1,3
0,005
1,1
1,0–1,3
0,05
1,2
1,0–1,3
0,04
0,001
Rövidítés: CI (confidence interval), megbízhatósági tartomány; MR, mágnesrezonancia.
diumot egyaránt figyelembe vevô többváltozós modellben (3. táblázat) az MR-lelet továbbra is szignifikáns kapcsolatban állt az emlôeltávolítással (OR, 1,7; p < 0,0001). Összegzésként elmondható, hogy a vizsgálat alapjául szolgáló intézményben változáson ment át az emlôrák sebészeti kezelése, mégpedig oly módon, hogy a vizsgált idôszak utolsó 3 évében szignifikánsan nôtt a mastectomia gyakorisága a 2003-as évvel összehasonlítva. Noha az MR-vizsgálat az emlôeltávolítás nagyobb gyakoriságával társult, a mastectomia arányának növekedése az MR-vizsgálatra nem utalt nôk körében volt a leginkább szembetûnô. További vizsgálatok szükségesek annak felderítésére, hogy az emlôrák sebészeti kezelésének ilyen irányú változásai javítják-e a betegek életminôségét és/vagy növelik-e az ellátással kapcsolatos elégedettségüket. NYILATKOZAT
A szerzôk kijelentik, hogy nem állnak pénzügyi kapcsolatban a cikkben lényeges szerepet játszó termékek gyártóival, sem olyan céggel, amelyik konkurens terméket forgalmaz.
322
A SZERZÔK HOZZÁJÁRULÁSA A KÉZIRAT ELKÉSZÍTÉSÉHEZ
A vizsgálat ötlete és megtervezése: Rajini Katipamula, Amy C. Degnim, Tanya Hoskin, Judy C. Boughey, Charles Loprinzi, Christopher G. Chute, Matthew P. Goetz Anyagi támogatás: Matthew P. Goetz Adminisztratív segítség: Tanya Hoskin, Clive S. Grant, Kathleen R. Brandt, Sandhya Pruthi, Christopher G. Chute, Matthew P. Goetz A vizsgálati anyagokról, illetve a betegekrôl gondoskodott: Tanya Hoskin, Charles Loprinzi, Clive S. Grant, Kathleen R. Brandt, Christopher G. Chute, Janet E. Olson, Fergus J. Couch, James N. Ingle, Matthew P. Goetz Adatgyûjtés és -rendszerezés: Rajini Katipamula, Amy C. Degnim, Tanya Hoskin, Christopher G. Chute, Janet E. Olson, Fergus J. Couch, Matthew P. Goetz Adatelemzés és az eredmények értékelése: Rajini Katipamula, Amy C. Degnim, Tanya Hoskin, Judy C. Boughey, Charles Loprinzi, Kathleen R. Brandt, Sandhya Pruthi, James N. Ingle, Matthew P. Goetz
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
A mastectomia gyakoriságának alakulása a rochesteri Mayo Clinic anyagában
A kéziratot elkészítette: Rajini Katipamula, Amy C. Degnim, Tanya Hoskin, Judy C. Boughey, Charles Loprinzi, Kathleen R. Brandt, Sandhya Pruthi, James N. Ingle, Matthew P. Goetz A kézirat végsô jóváhagyása: Rajini Katipamula, Amy C.
HIVATKOZÁSOK 1. Blichert-Toft M, Rose C, Andersen JA, et al: Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: Six years of life-table analysis: Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst Monogr 19-25, 1992 2. Lichter AS, Lippman ME, Danforth DN Jr, et al: Mastectomy versus breast-conserving therapy in the treatment of stage I and II carcinoma of the breast: A randomized trial at the National Cancer Institute. J Clin Oncol 10:976-983, 1992 3. Sarrazin D, Le MG, Arriagada R, et al: Tenyear results of a randomized trial comparing a conservative treatment to mastectomy in early breast cancer. Radiother Oncol 14:177-184, 1989 4. van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, et al: Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organisation for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst 92:1143-1150, 2000 5. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al: Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 347:1227-1232, 2002 6. Clarke M, Collins R, Darby S, et al: Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: An overview of the randomised trials. Lancet 366:2087-2106, 2005 7. NIH Consensus Conference: Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 265:391-395, 1991 8. Du X, Freeman DH Jr, Syblik DA: What drove changes in the use of breast conserving surgery since the early 1980s? The role of the clinical trial, celebrity action and an NIH consensus statement. Breast Cancer Res Treat 62:7179, 2000 9. Lazovich D, Solomon CC, Thomas DB, et al: Breast conservation therapy in the United States following the 1990 National Institutes of Health Consensus Development Conference on the treatment of patients with early stage invasive breast carcinoma. Cancer 86:628-637, 1999 10. Schnall MD, Blume J, Bluemke DA, et al: MRI detection of distinct incidental cancer in women with primary breast cancer studied in IBMC 6883. J Surg Oncol 92:32-38, 2005 11. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, et al: MRI evaluation of the contralateral breast in women with recently diagnosed breast cancer. N Engl J Med 356:1295-1303, 2007 12. Boetes C, Mus RD, Holland R, et al: Breast tumors: Comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and US for demonstrating extent. Radiology 197:743-747, 1995 13. Drew PJ, Turnbull LW, Chatterjee S, et al: Prospective comparison of standard triple assessment and dynamic magnetic resonance imaging of the breast for the evaluation of symptomatic breast lesions. Ann Surg 230:680-685, 1999
Degnim, Tanya Hoskin, Judy C. Boughey, Charles Loprinzi, Clive S. Grant, Kathleen R. Brandt, Sandhya Pruthi, Christopher G. Chute, Janet E. Olson, Fergus J. Couch, James N. Ingle, Matthew P. Goetz
14. Esserman L, Hylton N, Yassa L, et al: Utility of magnetic resonance imaging in the management of breast cancer: Evidence for improved preoperative staging. J Clin Oncol 17:110-119, 1999 15. Fischer U, Kopka L, Grabbe E: Breast carcinoma: Effect of preoperative contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology 213:881-888, 1999 16. Liberman L, Morris EA, Dershaw DD, et al: MR imaging of the ipsilateral breast in women with percutaneously proven breast cancer. Am J Roentgenol 180:901-910, 2003 17. Mumtaz H, Hall-Craggs MA, Davidson T, et al: Staging of symptomatic primary breast cancer with MR imaging. Am J Roentgenol 169:417-424, 1997 18. Bone B, Pentek Z, Perbeck L, et al: Diagnostic accuracy of mammography and contrastenhanced MR imaging in 238 histologically verified breast lesions. Acta Radiol 38:489-496, 1997 19. Bone B, Wiberg MK, Szabo BK, et al: Comparison of 99mTc-sestamibi scintimammography and dynamic MR imaging as adjuncts to mammography in the diagnosis of breast cancer. Acta Radiol 44:28-34, 2003 20. Kacl GM, Liu P, Debatin JF, et al: Detection of breast cancer with conventional mammography and contrast-enhanced MR imaging. Eur Radiol 8:194-200, 1998 21. Malur S, Wurdinger S, Moritz A, et al: Comparison of written reports of mammography, sonography and magnetic resonance mammography for preoperative evaluation of breast lesions, with special emphasis on magnetic resonance mammography. Breast Cancer Res 3:55-60, 2001 22. Saslow D, Boetes C, Burke W, et al: American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 57:75-89, 2007 23. Morrow M: Limiting breast surgery to the proper minimum. Breast 14:523-526, 2005 24. Morrow M, Freedman G: A clinical oncology perspective on the use of breast MR. Magn Reson Imaging Clin N Am 14:363-378, vi, 2006 25. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual (ed 6). New York, NY, Springer, 2002 26. John EM, Miron A, Gong G, et al: Prevalence of pathogenic BRCA1 mutation carriers in 5 US racial/ethnic groups. JAMA 298:2869-2876, 2007 27. Malone KE, Daling JR, Doody DR, et al: Prevalence and predictors of BRCA1 and BRCA2 mutations in a population-based study of breast cancer in white and black American women ages 35 to 64 years. Cancer Res 66:8297-8308, 2006 28. Eerola H, Vahteristo P, Sarantaus L, et al: Survival of breast cancer patients in BRCA1, BRCA2, and non- BRCA1/2 breast cancer families: A relative survival analysis from Finland. Int J Cancer 93:368-372, 2001 29. Stoppa-Lyonnet D, Ansquer Y, Dreyfus H, et al: Familial invasive breast cancers: Worse outcome related to BRCA1 mutations. J Clin Oncol 18:4053-4059, 2000
30. Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al: Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med 340:77-84, 1999 31. Alderman AK, Hawley ST, Waljee J, et al: Understanding the impact of breast reconstruction on the surgical decision-making process for breast cancer. Cancer 112:489-494, 2008 32. Janz NK, Mujahid M, Lantz PM, et al: Populationbased study of the relationship of treatment and sociodemographics on quality of life for early stage breast cancer. Qual Life Res 14:1467-1479, 2005 33. Tuttle TM, Habermann EB, Grund EH, et al: Increasing use of contralateral prophylactic mastectomy for breast cancer patients: A trend toward more aggressive surgical treatment. J Clin Oncol 25:5203-5209, 2007 34. Katz SJ, Lantz PM, Janz NK, et al: Patient involvement in surgery treatment decisions for breast cancer. J Clin Oncol 23:5526-5533, 2005 35.Hata T, Takahashi H, Watanabe K, et al: Magnetic resonance imaging for preoperative evaluation of breast cancer: A comparative study with mammography and ultrasonography. J Am Coll Surg 198:190-197, 2004 36. Bedrosian I, Mick R, Orel SG, et al: Changes in the surgical management of patients with breast carcinoma based on preoperative magnetic resonance imaging. Cancer 98:468473, 2003 37. Lee JM, Orel SG, Czerniecki BJ, et al: MRI before reexcision surgery in patients with breast cancer. Am J Roentgenol 182:473-480, 2004 38. Berg WA, Gutierrez L, NessAiver MS, et al: Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology 233:830849, 2004 39. Deurloo EE, Peterse JL, Rutgers EJ, et al: Additional breast lesions in patients eligible for breast-conserving therapy by MRI: Impact on preoperative management and potential benefit of computerised analysis. Eur J Cancer 41:13931401, 2005 40. Morrow M, Schmidt R, Hassett C: Patient selection for breast conservation therapy with magnification mammography. Surgery 118:621626, 1995 41. Turnbull L, Drew P, Walker L, et al: The UK NIHR multicentre randomised COMICE trial of MRI planning for breast conserving treatment for breast cancer. Cancer Res 69:51, 2009 42. Solin LJ, Orel SG, Hwang WT, et al: Relationship of breast magnetic resonance imaging to outcome after breast-conservation treatment with radiation for women with early-stage invasive breast carcinoma or ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 26:386-391, 2008 43. Lantz PM, Janz NK, Fagerlin A, et al: Satisfaction with surgery outcomes and the decision process in a population-based sample of women with breast cancer. Health Serv Res 40:745-767, 2005
■ ■ ■
www.jco.org
323
