Sürgősségi vérgázelemzés
• A vérgázvizsgálat minden betegnél segítséget nyújthat az állapot súlyosságának megítéléséhez és a terápia hatékonyságának nyomon követéséhez. • Nem csak az oxigenizációról és a ventillációról szolgáltat értékes információkat, hanem a szervezet metabolikus állapotára és az ioneltérésekre is gyors betekintést ad.
• Csecsemő- és gyermekkorban leggyakrabban kapillárisból származó vérmintát használunk, hogy gyors képet kapjunk a szöveti oxigenellátásról, a CO2 eliminálási képességről, a pHról és a kompenzáló mechanizmusok effektivitásáról. • Az artériából származó minta különösen a tüdő gázcserét végző funkciójáról ad pontos információkat, míg a vénás vérgáz leginkább a metabolikus státusz felmérésére alkalmas. • A kettőt együtt alkalmazva pedig a szervezet oxigén- és energiafelhasználásáról kaphatsz pontos képet.
Amiről nem beszélgetünk….
Amiről beszélgetünk…… • Hogy számít-e, hogy kinek a vérgázait értékeljük • Hogy lehet-e valakinek metabolikus acidózisa és respiratoricus alkalózisa egyszerre • Hogy az alacsony pCO2 mindig respiratoricus alkalózist jelent-e • Hogy honnan fogjuk tudni, ha valakinak egyszerre van metabolikus acidózisa és metabolicus alkalózisa • Hogy mi a különbség a maximális kompenzáció és a teljes kompenzáció között • Hogy hogyan vigyünk rendszert a vérgázok elemzésébe • Stb……
Normális vérgáz-értékek különböző életkorokban
Csecsemő/kisded
pH
pO2
Gyermek
artériás
vénás
kapilláris
artériás
vénás
kapillári s
7,35-7,45
7,32-7,42
7,35-7,45
7,35-7,45
7,32-7,42
7,35-7,45
80-100
40-47
80-100
80-100
40-47
80-100
27-41
40-50
27-41
35-45
40-50
35-45
(Hgmm)
pCO2 (Hgmm)
HCO3 (mmol/l)
19-27
23-29
Csak néhány szó a respiratoricus acidózisról • •
•
Amit látsz: pH csökken, pCO2 emelkedik, HCO3- emelkedik A fő okok: • Hypoventillatio • Akut hyperkatabolikus állapotok (pl. malignus hypertermia) • CO2 túlzott bevitele
Akutan (!)10 Hgmm-es PaCO2 emelkedés 1mmol/l-rel emeli meg a plazma HCO3- koncentrációját – Tehát akut hypoventilláció esetén 60-as PaCO2-hoz 26-os HCO3tartozik, ha nincs más rendellenesség
• •
•
Krónikus resp. acidózis esetén 10 Hgmm-es PaCO2 emelkedés 4 Hgmm-es emelkedést okoz a bikarbonát koncentrációban Alapelv: – Krónikus respiratoricus acidózisban (szinte) sosincs teljes kompenzáció a pH-ban – Ha a krónikus légzési elégtelen betegnek normális a pH-ja, akkor más sav-bázis eltérést (met. alkalosist) kell keresni Érdekes helyzet, ha a krónikus resp. acidózisban gyorsan rendezzük a ventillatiót • POSTHYPERCAPNIÁS METABOLIKUS ALKALOSIS – (HCO3- magas, Cl-depléció, gyomorsav vesztés, diureticumok)
Csak néhány szó a metabolicus acidózisról • Amit látsz: pH csökken, HCO3- csökken, pCO2 csökken • Fő okok: – exsiccatio, hasmenés, shockállapotok, DKA – veseelégtelenség, intoxicatio (etilén-glikol, alcohol, paracetamol, aspirin, stb), RTA
• Kompenzációként hyperventilláció lép fel, mely csökkenti a PaCO2 szintet (max. kompenzáció 12-24 óra alatt) • A maximális kompenzáció esetén: Elvárt PaCO2=1.5 (Act[HCO3]) + 8 mmHg • A kompenzálás sosem lesz teljes! Csak ha egyéb eltérés is van! •
Lehet-e respiratoricus acidosis normocapniánál??? – Súlyos DKA: HCO3-=8mmol/l, PaCO2=38Hgmm – Elvárt PaCO2=20Hgmm – Tehát súlyos metabolicus acidózis mellett respiratoricus acidosis is fenn áll normocapnia ellenére!!
Az anion gap • •
Ion+=IonA nem mért anionok koncentrációját jelzi: AG=([Na+]+[K+])−([Cl−]+[HCO3−])=10-20mEq/l AG=[Na+]−([Cl−]+[HCO3−])=8-16mEq/l Normál körülmények között a legnagyobb részét a negatív töltésű fehérjék adják. Jelentősége:
• •
– – – –
Metabolikus acidosis jelenlétét jelentheti Segít a metabolicus acidosisok differenciáldiagnosztikájában Segít az acidózis súlyosságának megítélésében és terápia hatékonyságának követésében Megszabhatja a további vizsgálatok irányát (glükóz, laktát, kreatinin, vizelet keton)
DE SOKSZOR FÉLREVEZETŐ LEHET! • • • • •
A mérés pontatlanságának háromszoros hatása lehet. A hibahatár +/- 5 mmol/l Biztosan csak 30mmol/l felett mondhatjuk ki a met. acidózist 5-10 mmol/l-es laktát kocentráció az esetek 50%-ban rejtve marad 10 g/l-es albuminszint-csökkenés az AG-et 2.5-3-mal csökkenti Hypalbuminaemia alacsony AG-et okoz
Csak néhány szó a respiratoricus alkalosisról • Amit látsz: pH emelkedik, pCO2 csökken, HCO3- csökken • Főbb okok: – hyperventilláció (pl. sírás, nyugtalanság, légúti betegség, hasi dystensio, ICP fokozódás, stb.)
• Akut esetben 10 Hgmm-es PaCO2 csökkenés 2 mmol/l-rel csökkenti a HCO3- koncentrációt
– Maximális kompenzáció esetén a HCO3- szint 18 mmol/l-ig eshet – Ha alacsonyabbat találsz, metabolicus acidózis jelenlétét is kell feltételezned
• Krónikus esetben (48-72h) 10 Hgmm-es PaCO2 csökkenés 5 mmol/l-rel csökkenti a HCO3- koncentrációt – Maximális kompenzáció esetén a HCO3- szint 12-15 mmol/l-ig eshet – Ha alacsonyabbat találsz, metabolicus acidózis jelenlétét is kell feltételezed
• Lehet-e respiratoricus alkalosis normocapnia esetén?
Csak néhány szó a metabolicus alkalosisról • •
Amit látsz: pH nő, HCO3- emelkedik, pCO2 emelkedik A legfontosabb okok: – Clorid-depléció (csökkent bevitel, DIURETIKUMOK, gyomorsav-vesztés, post-hypercapnia), K+-depléció (szteroidok!!) – Volumen-depléció, csökkent GFR, hypalbuminaemia
• • • •
Elvárt PaCO2 = 0.7 [HCO3] + 20 mmHg (range: +/- 5) Kompenzáláskor hypoventilláció! Adj oxigént! A kompenzatorikusan hypoventilláló beteg lélegeztetésével könnyen súlyosbítjuk az alkalosist, ha normokapniára törekszünk! Az alkalosis kifejezetten rontja az intenzíves betegek mortalitását!
•
A terápiában figyelj: – – – – – –
A kiváltó okra (diureticum, hányás…..) Arra, hogy mi rontja a vese bikarbonát kiválasztását (adj klórt, folyadékot, káliumot…..) Rendezd a ECF depléciót! Néha szükség lehet HCl infúzióra, acetazolamide-ra! Adj oxigént, ha hypoventilláció van! Kerüld a hyperventillációt, ha gépen van!
Akkor most hogyan is álljunk neki a vérgázok értékelésének?
1.
Tudd meg a betegről a fontos információkat! • • •
2.
Értékeld a vérgázokat! • • • • • • •
3.
Anamnézis Mi lehet a legvalószínűbb sav-bázis eltérése? Milyen egyéb más sav-bázis eltérés jöhet még emellé szóba? (Nézd meg a pO2-t! Ne feledd, a hypoxia öl először!) Nézd a pH-t! Nézd a pCO2, HCO3- értékeket! Keress egyéb nyomokat! Keress kompenzációra utaló jeleket! Mond ki, mi a sav-bázis eltérés! Gondolkodj, hogy mi szükséges még a pontos diagnózishoz!
Mondd ki a klinikai diagnózist!
Fontos egyáltalán, hogy kié az Astrup? • • • •
Egészséges 12 éves fiú elektív hasi műtét után közvetlenül az ébredőben sevorane/pancuronium norm. laborok a műtét elött gyógyszert nem szed
Acut respiratoricus acidózis
• • • • •
75 éves COPD-s beteg Láz, fulladás, zavartság Szomszédja szerint legalább 4 napja rosszul van A mentőben oxigént kapott Laborok még nem készültek el
Súlyos krónikus respiratoricus és metabolikus acidózis
ART: pH:7,21; pCO2:70Hgmm ; pO2:75Hgmm ; HCO3:27mmol/l
1. Nézd a pH-t!
• TÚLKOMPENZÁCIÓ A SZERVEZETBEN NINCS!! – Ha acidaemiát látsz, akkor biztos, hogy acidosisa van! – Ha alkalaemiát látsz, akkor biztos, hogy alkalosisa van!
• Ha normális a pH: – Vagy nincs sav-bázis zavara – Vagy kevert sav-bázis zavara van (egyszerre acidosis és alkalosis) – TELJES KOMPENZÁCIÓ ÖNMAGÁBAN ALIG FORDUL ELŐ!
2. Nézd a pCO2-t és HCO3--ot! • MINDEN SAV-BÁZIS ZAVAR ELTÉRÉST OKOZ EZEKBEN! • Ha mindkettő alacsony: – metabolicus acidosis vagy respiratoricus alkalosis áll fenn (DE LEHET KEVERT ELTÉRÉS IS)
• Ha mindkettő magas: – metabolicus alkalosis vagy respiratoricus acidosis áll fenn (DE LEHET KEVERT ELTÉRÉS IS)
• Ha a kettő különböző irányba mozdul el: – BIZTOSAN KEVERT SAV-BÁZIS ELTÉRÉSSEL ÁLLUNK SZEMBEN – Hogy melyik a kiinduló eltérés és melyik a kompenzáció, az többnyire csak az anamnézisből, a vizsgálatból és egyéb leletekből derül ki
3. Keress egyéb nyomokat!
Magas AG
Mindig erősen utal metabolicus acidosisra
Hyperglycaemia
DKA/Hyperosmoláris non-ketoticszindróma
Hypokalaemia/ Hypochloraemia
Metabolicus alkalosisra utalhat
Hyperchloraemia
Gyakran jár normál AG acidosissal
Magas kreatinin és urea
Uraemiás acidosis/hypovolaemia
Magas kreatinine
Ketoacidosis?? (ketonok interferálnak vele sok laborban)
4. Keress kompenzációra utaló jeleket! Hat fontos szabály! 1. 2. 3. 4.
5.
10 Hgmm-es pCO2 emelkedés 1mmol/l-rel emeli a bikarbonát szintet acut resp. acidosisban! 10 Hgmm-es pCO2 emelkedés 4mmol/l-rel emeli a bikarbonát szintet krónikus resp. acidosisban! 10 Hgmm-es pCO2 csökkenés 2mmol/l-rel csökkenti a bikarbonát szintet akut resp. alkalosisban! (És tudod, hogy csak 18-ig eshet!) 10 Hgmm-es pCO2 csökkenés 5mmol/l-rel csökkenti a bikarbonát szintet krónikus resp. alkalosisban! (És tudod, hogy csak 12-15-ig eshet!) Met. acidosisban: elvárt pCO2=1,5x[HCO3-]+8 (+/-2) • •
6.
Max. kompenzáció 12-24 óra alatt A kompenzáció határa pCO2=10Hgmm
Met. alkalosisban: elvárt pCO2=0,7x[HCO3-]+20 (+/-5)
Eset 1.
• • • • • • • • •
pH:7,31 pCO2:33 pO2:93 HCO3:16 Na:134 K:2,9 Cl-:108 BUN:3,1 Kreat:96
• 14 éves, 75 kg-os gyermek • 2 napja profúz hasmenés • Enyhe kiszáradásos tünetek
• Normál AG metabolicus acidosis adekvát kompenzáció mellett • Egyéb sav-bázis zavar nem valószínű
Eset 2.
• • • • • • • • •
pH:7,27 pCO2:23 pO2:82 HCO3:10 Na:132 K:6,0 Cl-:93 BUN:3,8 Kreat:104
• 12 éves, 38 kg-os gyermek • 1 napja hányás, polyuria, hasfájás • Száraz nyálkahártyák, hypotensio
• Magas AG metabolicus acidosis adekvát kompenzáció mellett • Egyéb sav-bázis zavar nem valószínű
Eset 3.
• • • • • • • • •
pH:7,23 pCO2:22 pO2:80 HCO3:9 Na:140 K:3,4 Cl-:77 BUN:Kreat:88
• • • •
9 éves, 28 kg-os gyermek 5 napja profúz hányás ma már nem pisilt Tachycardia, csökkent bőr turgor Kevert magas AG metabolicus acidosis és metabolicus alkalosis adekvát kompenzáció mellett
Eset 4.
• • • • • • • • • •
pH:7,41 pCO2:32 pO2:82 HCO3:19 Na:132 K:2,7 Cl-:79 Laktát:0,9 Kreat:88 Vc: 28
• 50 éves diabeteses • Napok óta tudatzavar, mára komatosus • Szívelégtelenség miatt Digoxint és vízhajtót szed Kevert magas AG metabolicus acidosis és metabolicus alkalosis
Eset 5.
• • • • • • • • • •
pH:7,30 pCO2:29 pO2:92 HCO3:16 Na:132 K:5,0 Cl-:104 Alb:10 Kreat:88 Vc: 3,9
• 60 éves hajléktalan • Hányás, 2 napja nem evett, sokat fogyott • Előtte minimum 3 napig részeg volt Magas AG metabolicus acidosis
Eset 6.
• • • • • • •
pH:7,27 pCO2:55,4 pO2:144 HCO3:24,3 Na:138 K:4,7 Cl-:103
• 66 éves ISZB-s beteg • Szívműtét után az ITO-n VF • Anamnézisben ACE-gátló
• Akut respiratorikus acidosis • Egyéb eltérésre utaló jel nincs • Miért magas a pO2?
Eset 7.
• • • • • • • •
pH:7,58 pCO2:49 pO2:HCO3:44,4 Na:145 K:1,9 Cl-:86 Vizelet Cl:74
• Súlyosan retardált 10 éves • Gyenge, areflexiás, 2-3 napja nem etethető • Csak Sevenalt szed, melyet édesanya ad neki • Metabolicus alkalosis életet veszélyeztető hypokalaemiával • Egyéb eltérésre utaló jel nincs
Eset 8.
• • • • •
pH:7,64 pCO2:32 pO2:75 HCO3:33 K:2,1
• 4 éves vitiumos gyermek, 2 éve szívelégtelenség miatt diureticumot szed • Tachypnoésan érkezik, subfebrilis • Mellkasrtg-en pneumonia • Kevert metabolicus és respiratoricus alkalosis • Egyéb eltérésre utaló jel nincs
Eset 9.
• • • • • • •
pH:7,41 pCO2:32 pO2:82 HCO3:19 AG: 34 K:2,7 Vc:64
• 55 éves inzulinos 3 napja zavart, most komatósus • Hypertonia miatt diuretikumot kap 14 éve
• Vsz: súlyos DKA előzetes metabolikus alkalosissal • Egyéb eltérésre utaló jel nincs
Eset 10.
• • • • • • • • •
pH:7,11 pCO2:15 pO2:HCO3:5 AG: 10 K:2,5 Na:137 Cl:118 Kreat:140
• 10 éves, 1 hete hasmenése van, gyenge, dehydrált • Ortostaticus hypotensio, salsol és K+ pótlásban részesült
• Hyperchloraemiás metabolikus acidosis adekvát légzési kompenzációval
Eset 11.
• • • • • • • • •
pH:7,30 pCO2:28 pO2:HCO3:14 K:3,3 Na:135 Cl:111 vizpH:6 UAG:10
• 18 éves, anamnézisben vesekövek, HO magas vérnyomást mért • Különösebb panasza nincs • Normal anion gap metabolicus acidosis • Pozitív UAG vese eredet mellett szól • RTA??
Eset 12.
• • • • • • • • • •
pH:7,10 pCO2:13,8 pO2:103 HCO3:4,1 K:4,2 Na:131 Cl:85 Vc:10,4 Laktát:20 Hgb:62
• Chr. májbeteg, haematemesis, melaena • Icterusos, verejtékes, tachypnoés, tachycard
• Súlyos laktát acidosis maximális légzési kompenzációval
