spoedarts

Als het mis gaat……. Stoornissen bewustzijn Frans Rutten Anesthesioloog/spoedarts

Casus 1 • Vrouw, 74 jaar diep bewusteloos gevonden in de tuin • Bekend met diabetes type II • Langzame snurkende ademhaling • Langzame regulaire pols, alleen voelbaar aan Carotiden • Geen tekenen van trauma • Glucagon i.m. geeft geen verbetering WDH Noord-West Utrecht

2

Algemene aanpak • Bij ieder vermoeden op gestoorde of bedreigde vitale functies: ABCDEsystematiek • Per stap: kijken, luisteren, voelen • Niet eerder naar de volgende stap voordat de eerdere stap voldoende is gecorrigeerd • Soms is stabilisatie ter plaatste niet mogelijk: spoedtransport naar (meest geschikte) ziekenhuis WDH Noord-West Utrecht

3

ABCDE-systematiek A. Airway (and C-spine control) B. Breathing (oxygenation & ventilation) C. Circulation and hemorrhage control D. Disability (short neurological evaluation) E. Exposure, environment (temperature, avoid hypothermia etc.)

WDH Noord-West Utrecht

4

Hypothermie: oorzaken • Te water geraking • Langere tijd in koude omgeving zonder bescherming tegen koude • Lage stofwisseling (diabetes, hypothyreoidie) • Medicamenten / drugs (NSAID’s, alcohol enz.)


5

Ernstige hypothermie • Temperatuur < 30 °C • Grote kans op ventrikelfibrilleren, vooral bij prikkeling (ruwe behandeling, maagsonde) • Alleen interne (invasieve) opwarming mogelijk (hart-longmachine bijv.) • Vaak noodzakelijk om patiënt naar hartcentrum te verwijzen • Medicatie werkt vaak niet meer WDH Noord-West Utrecht

6


7

Casus 2 • • • • • •

Bewusteloos en soms apneu’s Pin-point pupillen Tekenen van i.v.-druggebruik Sterke verdenking op overdosis drugs Antidota (naloxon) is voorhanden Wat te doen?


8

Aanpak overdosis/intoxicatie • Aanpak altijd eerst volgens ABCDE-principe • Pas daarna evt. antidota indien beschikbaar • Herkenning van een intoxicatie/overdosisdoor o.a. te kijken naar symptomen volgens toxidromen - Bewustzijn (verlaagd, hyperactief enz.) - Ademhalingspatroon (langzaam of snel) - Circulatie (langzame of snelle pols, slijmvliezen vochtig of droog enz.) - Pupillen (grootte, reactie op licht) WDH Noord-West Utrecht

9

Intoxicaties: NVIC • Bij iedere verdenking op een intoxicatie kan ook informatie ingewonnen worden bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum te Utrecht (RIVM): www.vergiftigingen.info


10


11

Casus 3 • Man, 54 jaar, sinds enkele uren opstandig, anders dan “normaal” • Is suf en wil veel slapen • Geen hemibeeld • Laatste tijd vaak hoofdpijn


12

Intra-craniële oorzaken bewustzijnsstoornissen Geen trauma: • Herseninfarct • Intracerebrale bloeding • Subarachnoïdale bloeding (SAB) • Arterio-veneuze malforamatiebloeding (AVM)


13

SAB

Cerebraal aneurysma

Cerebraal aneurysma

Cerebraal aneurysma

Cerebraal aneurysma

SAB: therapie 1 • ABC’s • Te hoge bloeddruk vermijden, maar zeker geen te lage bloeddruk • Stress en angst bestrijden • Circulatie optimaliseren (vullen)

SAB therapie • Meestal acute chirurgie geïndiceerd • Momenteel ook non-invasieve chirurgie mogelijk: “coiling” • Prognose o.a. afhankelijk van: - leeftijd en gezondheidstoestand - grootte en plaats bloeding - recidiefbloeding

SAB

Arterio-veneuze malformatie

AVM angiografie

Intra-craniële oorzaken bewustzijnsstoornissen Trauma: • Epidurale bloeding • Subdurale bloeding - acuut subduraal hematoom - chronisch subduraal hematoom • Intracerebrale bloeding (meestal door penetrerend trauma)


24

Epiduraal hematoom

Epiduraal hematoom • Vaak samen met schedelfractuur • Vaak laesie A.Meningea Media • Soms lucide interval • Snelle interventie door neurochirurg vereist! • Indien tijdig ontlast gunstige prognose!

Acuut subduraal hematoom • Meestal in combinatie met contusies • Niet zelden in combinatie met stollingsafwijkingen • De onderliggende contusie is mede bepalend voor de prognose

SDH

Subduraal hematoom • Snelle neurochirurgische interventie noodzakelijk • Correctie stollingsstatus indien nodig • Prognose vaak ongunstig vanwege onderliggende contusiehaard(en) en vaak oudere leeftijd

Intracerebraal hematoom • Bij trauma vaak penetrerend letsel • Bij ouderen vaak in combinatie met stollingsafwijkingen • Operatieve behandeling o.a. afhankelijk van centrum en grootte hematoom

Benadering • • • •

ABCDE-systematiek Luchtweg optimaal vrijhouden 100% zuurstof via non-rebreather masker Hypotensie vermijden (ook door medicatie) • Snel transport naar (geschikt) ziekenhuis, maar stress vermijden (stijging intracraniële druk, ICP) WDH Noord-West Utrecht

31

Glasgow Coma Scale EMV-score • Redelijk nauwkeurige meting van bewustzijnsniveau • Reproduceerbaar (zelf of door anderen) • Mogelijkheid om verloop van de toestand te vervolgen • Bij verslechtering van bewustzijnsniveau is snelle en adequate actie geboden


32

GCS / EMV-score E: openen van ogen (eyes) • 4 spontaan ogen open • 3 alleen bij aanspreken • 2 alleen bij pijnprikkel • 1 geheel niet


33

GCS / EMV-score M: (beste) motorische reactie armen • 6 opdrachten uitvoeren • 5 lokaliseren van pijn • 4 terugtrekken op pijn • 3 buigen op pijn • 2 strekken op pijn • 1 geen reactie WDH Noord-West Utrecht

34

GCS / EMV-score V: verbale reactie • 5 georiënteerd • 4 verward • 3 inadequaat (vaak agressief) • 2 onverstaanbaar • 1 geen verbale reactie


35

Ernst hersenletsel • Licht hersenletsel: GCS 13-15 • Matig ernstig: GCS 9 t/m 12 • Ernstig: GCS 3 t/m 8


37

Casus 4 • Patiënt 82 jaar, woont nog zelfstandig met zijn vrouw • Kinderen willen hem naar verzorgingstehuis • Toestand gaat laatste dagen achteruit en is minder alert • Incontinent en komt niet meer uit zijn stoel • Reageert op benadering nogal agressief • Wil niet uit zijn stoel voor onderzoek WDH Noord-West Utrecht

38

Casus 4

39

Benadering • ABCDE-systematiek • Kenmerken van een delier • Somatische oorzaak waarschijnlijk: infectie?, medicatie? • Urosepsis: kans op septische shock? • Septische shock hoge mortaliteit, snelle toedieningen van antibiotica en insturen noodzakelijk WDH Noord-West Utrecht

40


41

spoedarts

Recommend Documents