Preanalytická Preanalytická fáze vyš vyšetř etřová ování sérových nádorových markerů markerů (TM)
Validita vyšetření nádorových markerů v rámci požadavků správné laboratorní práce
Preanalytické vlivy • Vyšetřovací či jiné postupy u pacienta (PSA) • Hemolýza vzorku ( zejména NSE) • Kontaminace vzorku slinami (zejména SCC) • Nevhodné uložení vzorku před analýzou • HAMA protilátky
Základní předpoklady správného užití TM: • nádorové markery součástí diagnosticko-léčebných protokolů, • výběr vhodného nádorového markeru (doporučení specializovaných pracovních skupin), • vhodné načasování vyšetření (screening, diagnostika), staging, monitorování v optimálních časových intervalech • efektivita užití - retrospektivní hodnocení.
Validita (určuje kvalitu testu)v % = SP/ SP+FP+FN+SN – Specificita = je obrazem správné negativity – Senzitivita - odráží správnou pozitivitu – Pozitivní prediktivní hodnota - v % – pravděpodobnost, že při zvýšeném testu je vyšetřovaná osoba nemocná (SP/SP+FP)x100 – Negativní prediktivní hodnota - v % pravděpodobnost, že při negativním výsledku je vyšetřovaná osoba zdravá (SN/FN+SN)x100
Požadavky SLP:
OR (odds ratio, poměr šancí) nebo též relativní riziko RR = výskyt faktoru u nemocných / výskyt faktoru u zdravých
• Specificita nejméně • Senzitivita - co možná nejvyšší, hodnoty 90, ale lépe až 95% kolem 80% charakterizují dobrý marker
1
senzitivita 100 90
• Vztah senzitivity a specificity vyjadřuje ROC ( Receiver Operating Characteristics) křivka. Její operační bod udává optimální cut-off při požadované specificitě
80 70 60 50 40 30 20 10 0
A A A AA A AAA AA AAAAA A AAAA AA A AA A A A A A A AA A A AA A A A A A A A A A A A A C A A A C A A CB A A A A B C A B BB A A B BB A A C B A A CBB B A A B A C C A ABBBBBBBBBBB BB B B B A B A C B A B A B C A B AB B C C A A BC BC C B A BC AB A A AB BC A B B A B BC A B A B A C BCC A B A B C 0
10
20
AAAAAAAAA
AAAAAAAA
AAAAAAA
AAAAAAAA
AAAAAAA
AAAAA A AAAAAAA C BBBBBB BBB C CC CCC C
AAAAAAAAAA
BBBBBBBB BBBBBB BBB
C
BBBBB BB
CC
C
C CCC C
BBBBBBBBB BBB BBBB BBBBBBB B
B B
B
BBBBBBB
CCC CCCCCC
BB
30
40
50
60
70
80
90
100
falesna_pozitivita metoda
A A A S_C125
B B B S_C199
C C C S_CEA.
Postup při zavádění nové metody
Je nutná spolupráce s lékařem
• Při zavádění nové • Potom je nutno metody se přejímá cutvyhodnotit metodu, off doporučovaná případně změnit výrobcem. Ta ale nastavení cut-off na nezaručí požadovanou základě posouzení specificitu vyšetření. správné pozitivity, negativity a falešné pozitivity a negativity.
• Je nezbytné označení klinického stavu vyšetřované osoby jako CR, PR, PD, případně nový pacient ( bráno jako PD). • Další pomocný parametr je označení terapie
Lze pak vyhodnotit:
Postup při výběru metody
• Lze statisticky vyhodnotit význam jednotlivých markerů pro konkrétní nádor • A obráceně pro konkrétní marker určit pořadí významnosti pro jednotlivé diagnózy • Tak v budoucnu lze očekávat různé cut- off jednoho markeru pro různé typy nádorů.
• Monitorování nemocných v čase vyžaduje nestřídat metodu • Metoda musí být spolehlivá - což vyjadřuje její správnost, přesnost, vhodný detekční limit, možnost automatizace a další parametry • Podstatná je i finanční náročnost vyšetření
2
Diagnostická efektivita = SN+SP/ SN+SP+FN+FP
Poměr věrohodnosti (LR) = diag. senzitivita / 1-specificita
In vitro interference při manipulaci se vzorkem:
OR (odds ratio, poměr šancí) nebo též relativní riziko RR = výskyt faktoru u nemocných / výskyt faktoru u zdravých
Nemaligní příčiny zvýšených hodnot TM • zánětlivé procesy jater, ledvin (akutní či chronické), hepatitida, cirhóza: • CEA, AFP, CA 15-3, CA 125 • záněty plic: AFP, SCC • pankreatitidy: CEA, TPA/S, CA 125 • choroby GIT: CA 72-4 • ovariální cysty: CA 125, CYFRA 21-1 • cholestáza: CA 19-9 • diabetes: CA 19-9 • poruchy imunity: B2M • benigní nádory prsu: CA 72-4 • hyperplasie prostaty, prostatitidy: PSA, fPSA • virová infekce: TK • poruchy metabolismu železa: FERR • myomy: CYFRA 21-1 • B12-deficience: TK
• Uvolnění analytu z erytrocytů (hemolýza): NSE • Interference analytu ze slin:
• Opakované zmražení a rozmražení:
SCC,CA19-9, CEA,TPS fPSA
Doporučení pro stanovení TM v praxi • KLINIKA • Výběr vhodného TM, ev. jejich kombinace, • časování odběru ve vztahu k vývoji onemocnění, • volba TM pro účely (ev. screeningu, stanovení diagnózy), staging, monitorování vývoje choroby i účinnosti terapie, určení prognózy.
• LABORATOŘ • zpětné zhodnocení senzitivity a PV+, PV- a RR pomocí známého klinického stavu, • poskytnutí kumulativních a interpretovaných výsledků, • aplikace nových ověřených TM v praxi, • sledování vývoje poznatků o funkci jednotlivých molekul
3
Ca prsu • • • • • •
Specificita,senzitivita a PV+ CA 15-3 CEA TPA MCA 1+3 1+2 1+4
Sledovali jsme: CA 15-3 CEA TPA - TPS MCA Nyní doporučujeme: CA 15-3 a CEA
Ca pankreatu specificita senzitivita
90% 93% 90% 86% 81% 84% 81%
75% 48% 59% 66% 87% 77% 82%
89% 90% 87% 85% 84% 86% 84%
Ca kolorektální PV+
specificita senzitivita
PV+
CEA (5,0)
97,4%
66,7%
90,9%
CEA (6,6)
90,0%
79,5%
38,2%
CA 19-9 (37) 1+2
79,1%
76,5%
48,1%
90,0%
63,6%
36,5%
100%
41,7%
100%
CA 19-9 (26 kU/l) 1 or 2
85,5%
87,2%
30,3%
LD (8,2)
90,0%
59,4%
39,8%
Zpětné zhodnocení validity stanovení CEA u nemocných MOU (1993-2001) pro uvedené diagnózy: ROC křivky (AUC), senzitivita (SN) při 90% specificitě a relativního rizika (RR)
Ca ovaria
CA 125
SF
SN
PV+
PV-
94%
82%
49%
98%
Diagnóza
N Celkem
CR
PD
AUC
cut-off
SN
RR
C00-C15
346
40
9
0,578
6,7
33,3
3,0
C18,C19
5625
1628
185
0,785
7
65,4
10,5
C20,C21
4243
1420
140
0,798
10
62,6
9,8
C16
608
100
22
0,786
6
50
4,8
4
Zhodnocení validity stanovení jednotlivých TM v kombinaci s optimální diagnózou (SF=90%) TM
Diagnóza
N Celkem
CR
PD
AUC cut-off SN RR
CA125 CEA CA15-3 CA19-9
C56 C18,C19 C50 C18,C19
3 803 5 625 43 935 2 280
1 207 1 628 26 335 826
205 185 1 063 123
0,923 0,785 0,782 0,881
18 7,0 31 24
83,9 65,4 59,3 64,2
20,4 10,5 10,2 9,1
SCC TPS B2M CYFRA21-1 AFP TK LD NSE
C53 C50 C81-C85 C34 C62 C81-C85 C18-C20 C34
2 022 3 777 3 772 1 721 5 777 2 576 9 813 973
913 2 019 1 271 140 3 993 593 956 112
121 133 27 96 43 16 171 45
0,759 0,712 0,685 0,761 0,632 0,728 0,725 0,545
1,3 156 3,0 4,3 6,9 9,3 8,2 18,1
50,4 42,1 40,7 53,1 34,9 31,3 36,7 20
5,8 5,4 5,5 3,0 4,7 3,9 3,8 1,7
5
