Příloha č. 2 ke sdělení sp.zn.sukls143180/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU VERAPAMIL AL 240 retard 2. SLOŽENÍ KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ Verapamili hydrochloridum 240 mg v 1 tabletě s řízeným uvolňováním. 3. LÉKOVÁ FORMA Verapamil AL 240 retard Potahované tablety s řízeným uvolňováním Popis přípravku: Světle zelené oválné potahované tablety ve tvaru tobolky, na obou stranách tablety půlící rýha 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace 1.
2.
3.
Verapamil AL 240 retard je indikován k léčbě ischemické choroby srdeční a to: -
u chronické stabilní anginy pectoris (námahové anginy pectoris),
-
u nestabilní anginy pectoris (klidové anginy, crescendo anginy),
-
u vazospastické anginy (Prinzmetálovy anginy, variantní anginy pectoris).
K léčbě poruch srdečního rytmu -
paroxysmální supraventrikulární tachykardie
-
fibrilace síní/flutter síní s rychlým AV vedením (tachyarytmie, kromě těch, které vznikly na podkladě WPW syndromu, viz. Kontraindikace).
K léčbě hypertenze.
Přípravek mohou užívat dospělí a mladiství. Dětem od 6 let věku může být přípravek podáván pouze v rámci léčby poruch srdečního rytmu. 4.2. Dávkování a způsob podání Pro všechny indikace platí následující základní dávkování: Dospělí a mladiství nad 50 kg tělesné hmotnosti: Obvyklá denní dávka je 240-480 mg verapamilu (1-2 tablety Verapamilu AL 240 retard) v 1-2 denních dávkách (ráno, nebo ráno a večer). Děti (jen při poruchách rytmu): Dětem do 6 let se přípravek s obsahem 240 mg verapamiliumhydrochloridu nepodává.
1/8
Dětem ve stáří 6-14 let 120-360 mg verapamiliumchloridu denně, v 1-2 denních dávkách (retardované tablety lze půlit). Výše dávky by měla být stanovena individuálně. Dospělí užívají obvykle na počátku 240 mg verapamiliumchloridu za den. Dávku lze podle terapeutického efektu a snášenlivosti zvyšovat až na 480 mg denně. Denní dávka by při dlouhodobé léčbě neměla překročit 480 mg, ale krátkodobé zvýšení dávky je možné. Doporučené dávkování pro pacienty s jaterním onemocněním. U pacientů se sníženou funkcí jater dochází v závislosti na závažnosti poškození jater, pro zpomalené odbourávání verapamilu ke zvýšení biologické dostupnosti, prodloužení a prohloubení jeho účinku. Z tohoto důvodu je třeba dávkování pečlivě upravit (redukovat) v závislosti na závažnosti onemocnění a terapii zahájit nízkými dávkami (např. perorálně 2-3x denně 40 mg verapamiliumchloridu). Způsob podávání Přípravek se užívá s trochou tekutiny během jídla nebo krátce po něm. Délka podávání není omezena, po delším užívání se však podávání nesmí ukončit náhle, ale přípravek by se měl vysazovat postupně. 4.3. Kontraindikace Verapamil se nesmí podávat při následujících stavech: -
přecitlivělost na verapamil nebo jiné složky přípravku
-
kardiogenní šok
-
komplikovaný akutní infarkt myokardu (bradykardie, hypotenze, insuficience levého srdce)
-
závažné poruchy vedení vzruchu (jako je SA a AV blok II. a III. stupně)
-
syndrom chorého sinu
-
manifestní srdeční insuficience
-
fibrilace a flutter síní v kombinaci s WPW syndromem (je zde zvýšené riziko vzniku komorové tachykardie).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Poměr rizika k prospěchu léčby je třeba zvážit při poruchách vedení vzruchu lehčího charakteru ( AV blok I. stupně), hypotenzi (systolický tlak nižší než 90 mm Hg), výrazné bradykardii (méně něž 50 tepů/min.), pří vážném poškození funkce jater (viz. Dávkování). U pacientů s kardiostimulátorem se může v průběhu léčby verapamilem objevit zvýšení prahu citlivosti. 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce U uvedených látek je třeba brát v úvahu možnost vzniku interakcí: Antiarytmika, betablokátory, inhalační anestetika
mohou vyvolat prohloubení kardiovaskulárních účinků (AV blok vyššího stupně, výrazný pokles srdeční frekvence, srdeční nedostatečnost, výrazný pokles tlaku)
Antihypertenziva, vazodilatancia, diuretika
je třeba počítat s výraznějším poklesem tlaku
2/8
Digoxin
vzestup hladiny digoxinu v plazmě, způsobený zhoršením renální exkrece. Preventivně je třeba sledovat příznaky předávkování digoxinem (stanovení jeho hladiny v plazmě) a je - li třeba snížit dávku srdečního glykozidu
3/8
Chinidin
může dojít k vzestupu hladiny chinidinu v plazmě a v důsledku toho k poklesu tlaku. U pacientů s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií se může rozvinout edém plic
Disopyramid, flekainid
nebezpečí prohloubení negativně inotropního účinku
Prokainamid
prodloužení intervalu QT
Karbamazepin
zesílení jeho účinku a prohloubení jeho neurotoxických nežádoucích účinků
Cimetidin, ranitidin
Mohou zvyšovat hladinu verapamilu v plazmě
Lithium
verapamil oslabuje jeho účinky a zároveň zvyšuje jeho neurotoxicitu
Rifampicin, fenytoin fenobarbital
snižují účinek a hladinu verapamilu v plazmě
Theophyllin
dochází k poklesu plazmatické hladiny a účinku verapamilu
Prazosin
vzestup plazmatické hladiny prazosinu
Cyklosporin
vzestup plazmatické hladiny cyklosporinu
Midazolam
dochází k vzestupu plazmatické hladiny midazolamu
Myorelaxancia
verapamil může potencovat jejich účinek
Kyselina acetylosalicylová
zvýšení tendence ke krvácivosti
Ethanol
zpomalení odbourávání ethanolu a zvýšení hladiny ethanolu v séru, tím zesílení účinku ethanolu
Během léčby verapamilem by se neměly pacientům podávat intravenózně betablokátory ( s výjimkou intenzivní péče). 4.6. Těhotenství a kojení Verapamil prochází placentou. Plazmatická koncentrace v pupečníkové krvi dosahuje 20 až 92% plazmatické koncentrace v krvi matky. I když negativní vlivy na novorozence při podání těsně před porodem nebyly popsány, počet sledovaných případů je pro objektivní posouzení malý. Během prvních dvou trimestrů těhotenství nejsou s použitím verapamilu u těhotných žen žadné zkušenosti.
4/8
Verapamil přechází v malém množství do mateřského mléka (koncentrace v mléce dosahuje asi 23% plazmatické koncentrace matky). Pro výše uvedené důvody by měl být verapamil podáván v době těhotenství a kojení jen po pečlivém zvážení poměru rizika pro plod nebo kojence k prospěchu léčby pro matku a jen pokud je to naprosto nezbytné. 4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Tento přípravek může i při doporučeném dávkování změnit reakční pohotovost tak značně, že ovlivní schopnost k aktivní účasti na dopravním provozu nebo k obsluze strojů. To platí ve zvýšené míře při spolupůsobení alkoholu. 4.8. Nežádoucí účinky Při užívání verapamilu se mohou vyskytnout nežádoucí účinky vzniklé na podkladě poruch vedení srdečního vzruchu (AV blok) a poruch srdečního rytmu (sinusová bradykardie, sinusová zástava s asystolií). Někdy může dojít k rozvoji nebo zhoršení srdeční nedostatečnosti. Občas dochází k nadměrnému poklesu krevního tlaku a/nebo k ortostatickým poruchám. Vzácně se mohou vyskytnout palpitace a tachykardie. Příležitostně se mohou vyskytovat bolesti hlavy, závrať, únava, mravenčení, parestézie, neuropatie a tremor, zrudnutí kůže, pocit horka (flush), vzácně tinitus. Následkem lokální arteriodilatace se mohou objevit periferní edémy. V důsledku zpomalené střevní pasáže se často vyskytuje nauzea, pocit plnosti, zácpa, v ojedinělých případech ileus. Klinicky významný pokles tolerance glukózy je vzácný. Vzácně se mohou vyskytnout alergické reakce jako erytém, pruritus, urtikarie, makulopapulózní exantém a erythromelalgie. Rovněž zcela ojedinělé jsou zprávy o angioneurotickém edému a Stevens-Johnsonově syndromu. V ojedinělých případech se může vyskytnout reverzibilní zvýšení specifických jaterních enzymů, pravděpodobně na podkladě alergické hepatitidy. Velmi vzácně se objevily tečkovité nebo makulární kožní nebo slizniční hemoragie (purpura). Ojediněle se objevila fotodermatitida. Velmi zřídka se mohou vyskytnout bolesti svalů a kloubů. Vzácně může dojít k reverzibilní hyperplázii gingiv (gingivitis, krvácení), která mizí po přerušení léčby. Vzácné jsou zprávy o vzniku impotence. U starších mužů byla velmi zřídka pozorována po dlouhodobé léčbě gynekomastie, která byla ve všech případech reverzibilní po přerušení léčby. Bylo popsáno zvýšení hladin prolaktinu a v ojedinělých případech galaktorea. 4.9. Předávkování Příznaky předávkování. Příznaky předávkování verapamilem závisí na podané dávce, době zahájení detoxikace a kontraktilní schopnosti myokardu (věková závislost).
5/8
Následující symptomy byly pozorovány při těžké otravě verapamilem: Poruchy vědomí až koma, pokles krevního tlaku, bradykardie nebo tachykardie, hyperglykémie, hypokalémie, metabolická acidóza, hypoxie, kardiogenní šok s edémem plic. Opatření při předávkování Nejdůležitější je eliminace látky a obnovení stabilních srdečních a cirkulačních funkcí. Terapeutické postupy se řídí podle doby a způsobu podání přípravku, jakož i podle druhu a závažnosti příznaků intoxikace. Při použití velkého množství přípravku s řízeným uvolňováním je nutné si uvědomit, že verapamil se může uvolňovat a být absorbován ze střev déle než 48 hodin po podání poslední dávky.
V případě zástavy střevní motility se výplach žaludku doporučuje i později než za 12 h po požití. V případě podezření na intoxikaci přípravkem s řízeným uvolňováním se doporučuje intenzivní postup včetně vyvolání emeze, aspirace žaludečního a střevního obsahu za endoskopické kontroly, výplach střeva, evakuace střevního obsahu. Hemodialýza nemá vzhledem k špatné dialyzovatelnosti verapamilu význam, hemofiltrace nebo plazmaferéza se naproti tomu doporučuje (protože blokátory vápníkových kanálů se vysoce váží na plazmatické bílkoviny). Provádějí se dle potřeby obvyklé postupy intensivní terapie, jako zevní srdeční masáž, umělé dýchání, defibrilace, ev. kardiostimulace. Specifická opatření Specifická opatření spočívají v odstranění kardiodepresivních účinků, hypotenze a bradykardie. Léčba bradykardie je symptomatická, aplikuje se atropin nebo beta-sympatomimetika (orciprenalin, isoprenalin); v případě závažné bradyarytmie je přechodně nutná kardiostimulace. Specifickým antidotem je kalcium, např. 10-20 ml 10% roztoku glukonátu kalcia (2,25 - 4,5 mmol) i.v., event. opakovaně nebo v infúzi (např. 5 mmol za hodinu). Hladina kalcia v séru by se měla udržet normálně vysoká až mírně zvýšená. Při hypotenzi způsobené kardiogenním šokem a arteriální vazodilatací se podává dopamin (až 25 µg/kg/min.), dobutamin (až 15 µg/kg/min.), adrenalin, event. noradrenalin. Dávkování těchto látek se řídí pouze dosaženým účinkem. V časné fázi se vzhledem k arteriální vazodilataci dodávají tekutiny (izotonický roztok NaCl nebo Ringerův roztok). 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Vasodilatans, antihypertenzivum, antiarytmikum Verapamil patří do skupiny inhibitorů vápníkového kanálu. Tyto látky blokují vstup vápníku přes membránu svalové buňky. Působí takto i v buňkách hladkého svalu, zvláště v oblasti cév a GIT. Účinek na hladkou svalovinu cév se projeví vazodilatací. Verapamil působí také výrazně na srdce. Účinek na AV uzel se projeví prodloužením doby převodu a na myokard působí negativně inotropně. Po podání verapamilu dochází následkem vazodilatace k poklesu celkového periferního odporu. Nedochází k reflexnímu vzestupu minutového objemu srdečního a proto klesá krevní tlak. 5.2. Farmakokinetické vlastnosti
6/8
Po orálním podání se verapamil rychle a dobře (z 80-90%) absorbuje z tenkého střeva. Biologická dostupnost činí vzhledem k výrazné metabolizaci při prvním průchodu játry pouze 20%. Maximální plazmatické hladiny dosahuje verapamil za 4-5 h po perorálním podání. V plazmě je verapamil vázán na bílkoviny z 90 %. Verapamil se z velké části metabolizuje. Z metabolitů pouze norverapamil má slabý farmakologický účinek, asi 20% účinku mateřské látky. Eliminační poločas po jedné dávce je pro verapamil přibližně 3-7 hodin, u pacientů s omezenou funkcí jater je třeba počítat s prodlouženou eliminací. Z literárních údajů vyplývá, že při dlouhodobějším používání se podle okolnosti může poločas eliminace verapamilu zvýšit na cca. 10 hodin. Asi 70% verapamilu se vylučuje močí v podobě metabolitů, jen 3-4% v nezměněné podobě. Proto není farmakokinetika verapamilu ovlivněna insuficiencí ledvin. Stolicí se vylučuje asi 16% podané látky. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Akutní toxicita Testování akutní toxicity verapamilu bylo provedeno u různých zvířat. Střední smrtelná dávka (LD50) v mg/kg byla:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------i.v.
i.p.
s.c.
p.o.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------potkan
16
67
107
114
myš
8
68
68
163
morče
-
-
-
140
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Chronická toxicita Subchronická a chronická toxicita byla zjišťována u potkanů a psů. Při vysokých dávkách (30 mg/kg tělesné hmotnosti) způsobil lentikulární změny, změny vláken až šedý zákal u psů beaglů. Tyto změny nenastaly u žádného jiného zvířete. U pacientů léčených verapamilem nebyl dosud výskyt katarakty popsán. Mutagenní a karcinogenní účinky Zkoušky in vitro a in vivo nepřinesly důkazy o mutagenním účinku verapamilu. Dlouhodobá studie na potkanech neprokázala karcinogenní působení verapamilu. Toxikologie reprodukce Studie embryotoxicity u králíků a potkanů neprokázaly do denní dávky 15 mg/kg tělesné hmotnosti (králík) resp. 60 mg/kg tělesné hmotnosti (potkan) teratogenní působení. U potkana se však již při této dávce projevily embryotoxické účinky (embryoletalita, opoždění růstu). 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Seznam všech pomocných látek (kvalitativně) Monohydrát laktosy, makrogol 4000, magnesium-stearát, natrium-alginát, metakrylátový kopolymer typ E, povidon, mastek, oxid titaničitý, chinolinová žluť, hlinitý lak indigokarmínu.
7/8
6.2. Inkompatibility Nejsou známé 6.3. Doba použitelnosti 3 roky 6.4. Uchovávání Uchovávejte při teplotě 15-25 °C 6.5. Druh obalu a velikost balení PVC/Al blistr, krabička. Velikost balení:50 a 100 s řízeným uvolňováním 6.6. Návod k použití K perorálnímu podání 7. DRŽITEL REGISTRAČNÍHO ROZHODNUTÍ ALIUD PHARMA GmbH Gottlieb-Daimler-Strasse 19, D-89150 Laichingen, Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 13/208/00-C 9. DATUM REGISTRACE / DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 29.03.2000 / 1.7. 2009 10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU 4.8.2010
8/8
