Wat gaan we doen • • • • • •
Basiskennis diabetes Bijspuiten met 2-4-6-regel De zieke patiënt Verkeerde insuline gespoten etc. Een aantal doseringsadviezen Uitleg diabetesspreekuur.nl
2
Snelwerkende insuline analoog
Novorapid (aspart) Humalog (lispro) Apidra (glulisine)
3 3
(middel)langwerkende humane NPH-insuline Humuline NPH Insulatard Insuman Basal
4 4
Langwerkende insuline-analoog Zure oplossing
Glargine (Lantus)
5 5
Langwerkend insuline-analoog Detemir (Levemir) HSA HSA HSA HSA HSA
HSA
HSA
HSA
6 6
Nieuwe langwerkende analogen • Degludec (Tresiba); pen 100E/ml en 200E/ml • Glargine-300 (Toujeo); pen 300E/ml
7
Analoge mix-insuline (snelwerkende) • NovoMix 30, 50 of 70 (aspart 30 / aspart protamine) • Humalog Mix (lispro 25 / lispro protamine)
8
( een vraag… • Gebeld om 22.00 uur HAP • Patiënt 70 jaar heeft 38 EH insuline aspart gespoten i.p.v. 38 EH glargine ? F Welke vragen gaat u stellen? F Wat te doen? 9
Bij snel i.p.v. lang
• Piekwerking 45-90 minuten, werkingsduur 4-5 uur • Direct bloedglucosebepaling • Eerste 2-3 uur: minimaal iedere 30 minuten bloedglucose bepaling • Tot max. 5 uur na verkeerde injectie controle 10
Vervolg “snel i.p.v. lang” • Direct koolhydraten gaan eten • Hoeveelheid is afhankelijk van het aantal eenheden • Vraag naar aantal snelwerkende insuline-eenheden dat normaal gespoten wordt • Langw. ins. alsnog geven hangt af van DM1 (halve dosis ochtend erna) of DM2 (1x weglaten)
11
Casus • Man 83 jr, DM al jaren • Analoge Mix 30: 38-0-28 E; • metformine 2dd 500mg • Woont thuis met partner • De HAP wordt hierover gebeld; • patiënt is ziek • Temp 39,6 , 2 x gebraakt, glucose 21,1
Wat zijn uw vragen en wat is uw advies? En wat bedreigt deze patiënt?? 12
Wat te doen vervolgens? • Onderzoek naar oorzaak van koorts/ braken (denk ook aan bijv. MI!) • Let op pols/turgor: dehydratie? • Schat in of de patiënt thuis kan blijven (klinisch beeld, toezicht etc.) • Indien verantwoord thuis : vocht, 2-4-6 regel etc. 13
vocht +2-4-6-regel • Braken = bellen!! • 100-150 cc vocht/uur • 2-4-6 regel • Snelwerkend insuline daarvoor nodig! Liefst zo snel mogelijk • De oorspronkelijk gegeven insuline blijft daarnaast gehandhaafd! 14
Overweeg verder nadrukkelijk
• • • •
Stoppen ACE remmer/AII antagonist Idem metformine Idem diureticum Waarschuw voor NSAID’s !!
15
Wat kan er mis gaan bij koorts, braken DM2 • Mogelijk thrombo-embolische complicaties door ↑ viscositeit • Elektrolytstoornissen, ernstige nierfunctiestoornis • Uiteindelijk hyperglykemische hyperosmolaire stoornis met bewustzijnsverlies 16
( een vraag… • Gebeld om 10.00 uur HAP • Patiënt 66 jaar heeft 36 EH insuline glargine gespoten gespoten i.p.v. 18 EH aspart F Welke vragen gaat u stellen? F Wat te doen? 17
Lang i.p.v. snel
• direct bloedglucosebepaling • eerste 7 uur: ieder uur bloedglucose • vervolgens iedere 1 á 2 uur tot max. 24 uur (afhankelijk bloedglucosewaarden en soort langw. insuline) • bij-eten is in principe niet nodig
18
( enige paniek… • Gebeld over Mevr. K-L. 85 jr; maandagavond 22.30 • Heeft glucose19.1 mmol/l om 22.00 uur; er is paniek, zowel bij verzorging in verz.huis en bij mevr. zelf • Pat. gebruikt normaal analoge mix 25 32-0-18E
F Welke vragen? F Welk antwoord/advies? 19
LET OP!! • Niet iedere incidentele ontregeling behoeft insuline bijregelen!
• Maar ook misvatting dat bij braken en niet eten de insuline moet worden verminderd! 20
( nog een vraag • Dhr. D. 68 jr. had 36 EH langwerkende insuline voor het slapen moeten hebben • Maar heeft dit niet gehad; er wordt de volgende ochtend gebeld • Bloedglucose is 9,4 mmol/l ? F Welke vragen gaat u stellen? F Wat te doen? 21
Insuline vergeten 1. • Of de insuline alsnog ingespoten moet worden is mede afhankelijk van type 1of 2 • Insuline soort; insulineregime • Hoeveel tijd is er verstreken na oorspronkelijke injectietijd • Tijdstip volgende maaltijd • Tijdstip volgende insuline injectie • Hoogte bloedglucose 22
Insuline vergeten 2. • Algemene adviezen: - Bij Type 2DM in principe de vergeten injectie niet geven en als men dat toch wil volg advies als bij type 1 DM - Bij type 1 DM de vergeten injectie op passend tijdstip in halve dosis geven, waarbij het passend tijdstip afhankelijk is van het soort insuline 23
( graag advies… • Donderdagavond (17.30) gebeld door thuiszorg over Hr. K, 77 jr • Hij krijgt insuline detemir VS 34 E naast MF 2dd 1000 en 2dd 80 gliclazide; heeft COPD • Hij heeft glucose 21.1 mmol/l om 17.30 • Hij heeft sinds 2 dagen 30mg prednison ‘s ochtends (1 gift!)
F Welke vragen stelt u en welk advies? 24
( een lastige vraag • Verzorgingshuis belt: • Mevr. J. 81 jr. is wat misselijk • Zij wil geen avondeten hebben • Zij spuit analoge mix 26-18 EH ? F Welke vragen gaat u stellen? F Wat voor advies geeft u?
25
Wil niet eten, maar moet spuiten 1 • De adviezen worden in dit geval volledig bepaald door het soort insuline: • Snelwerkend insuline-analoog (maaltijd gebonden) (Apidra, Humalog of Novorapid): niet eten is niet spuiten
26
Wil niet eten, maar moet wel spuiten 2 • Analoge mix-insuline (maaltijd gebonden) (Humalog Mix, Novomix): • Hier ligt de zaak wat complexer • Er is een risico op een hypo door de snelwerkende component • Om aan de basale behoefte te voldoen evt. 30% spuiten; wel biscuit e.d. Proberen • Maar liever niets spuiten bij waarde glucose < 7 mmol/l
27
( een overleg… • Gebeld over Hr. P. 55 jr; zondagmorgen 8.00 uur • Heeft 2.6 mmol/l vóór ontbijt • Pat. Gebruikt normaal 18-16-16E aspart bij maaltijden en 42E glargine VS.
FWelke vragen? F Welk antwoord op vraag: aspart bij ontbijt halveren?
F Met welke adviezen sluit u af?
28
( nog een overleg… • Gebeld zat. morgen over Mevr. V. 68jr • Zij krijgt analoge mix 30: 50-0-60E • Zij heeft hypoverschijnselen gehad om 10.00 uur, gluc. 2.4 mmol/l
F Welke vragen stelt u? F Wat antwoordt u op de vraag van partner: de EH mix bij het avondeten verlagen?
F Met welke adviezen sluit u af? 29
( graag advies… • Donderdagavond laat gebeld door patiënt 66 jaar • Hij krijgt insuline NPH VS 34 E naast MF 2dd 1000 en 2dd 80 gliclazide • Hij heeft glucose 4.1 mmol/l om 22.30 F Welke vragen stelt u en welk advies? 30
Tot slot: • Kijk ook op www.diabetes2.nl • Ga daar in de menubalk naar: Spreekuur • Ga in dat menu verder naar : Acute zaken • Daar vindt u alles: te veel lang, snel i.p.v. lang etc, etc. 31
32
Tenslotte • Regel protocol DM en ontregelingen/ vragen op de HAP • Zorg voor snelwerkend analoog in wegwerppen op de post! • Want diabetes gerelateerde vragen op de post zijn niet zeldzaam • In principe belt patiënt met DM1 overigens 2e lijn !! 33
