Sledování psychiatrické medikace ve vybraných Ústavech sociální pé e St edo eského kraje
MUDr.Jan Stuchlík, MUDr. Michaela Petišková
QUIP 2006
-1-
Obsah : 1.O projektu a podprojektu (Haloperidolový ekvivalent) 2. Farmakoterapie mentální retardace - ú el -obecná charakteristika -specifika 3. Organizace psychiatrické pé e o mentáln postižené (ambulantní a ústavní) 4. Charakteristika sledovaných ústav 5. Cílová skupina a zjišt né výsledky 6. Záv r a návrh dalšího pokra ování projektu
Pod kování MUDr. Dan Janotové a MUDr. Jan Žmolíkové za poskytnutí d ležitých informací.
-21. Stru ná charakteristika projektu Sledování psychiatrické medikace v ústavech pro mentáln retardované klienty St edo eského kraje probíhá v rámci rozsáhlého projektu s názvem Profesní rozvoj pracovník ústav St edo eského kraje, který je financován ze strukturálních fond Evropské Unie a probíhá od roku 2004. Smyslem projektu je transformace ústavní pé e na sí komunitních služeb a jeho obsahem komplexní vzd lávání pracovník ústav v tomto sm ru. P edpokládá se, že takto koncipované zm ny sníží míru sociální exkluze ob an s mentální retardací, žijících v ústavech sociální pé e (podrobn ji viz.a). Projekt v nuje mimo jiné zna nou pozornost citlivému tématu v ústavní pé ipoužívání omezujících opat ení a rozší enému názoru, že odstran ní klecových a sí ových l žek povede k zvyšování medikace psychofarmaky. Projekt p edpokládá, že zavedení systému komunikace s klienty a zm ny v metodách práce spolu s technickými a personálními opat eními používání t chto tolik diskutovaných opat ení v ústavech sociální pé e výrazn sníží. Za ú elem získání doklad , které pomohou citované zjednodušení vyvrátit byla do pr b hu projektu za azena práv analýza medikace v ÚSP za využití haloperidolového ekvivalentub. Vychází z po áte ního p edpokladu, že by tato metoda m la doložit ú inek zm n vyvolaných profesním rozvojem pracovník a následnými zm nami v charakteru služeb na redukci omezujících opat ení (v etn medikace), a tak podpo it pokra ování transformace. V této etap projektu byla mapována medikace psychofarmaky, p edevším neuroleptiky u klient t í vybraných ústav . Sledovali jsme skupinu mladších dosp lých a dosp lých st edního v ku s diagnózou st edn t žké mentální retardace, obojího pohlaví (podrobn ji v dalších kapitolách). P epo tení dávek neuroleptik na haloperidolový ekvivalent nám umožnilo jejich srovnání s b žnými dávkami užívanými v lé b ostatních psychických poruch (psychóz). Pr zkum a jeho výsledky zprost edkovaly komplexn jší pohled na problematiku psychiatrické pé e o mentáln retardované klienty a tím i nasm rovaly další vývoj této díl í ásti projektu. 2. Terapie psychofarmaky u klient s mentální retardací 2.1. Ú el psychofarmakoterapie Hlavním ú elem terapie psychofarmaky u klient s mentální retardací je samoz ejm , stejn jako u ostatní populace, zlepšení psychického zdraví a sociálního fungování pacienta. V centru pozornosti farmakoterapie je p edevším problémové chování klienta, které znesnad uje jinou terapii, vzd lávání a výchovné zásahy a výrazn ovliv uje emo ní klima v pe ujícím prost edí. V p ípad , že se tyto projevy da í farmakologicky stabilizovat, otvírá se cesta dalšímu osobnímu rozvoji klienta a smysluplné spolupráci s ošet ujícím a výchovným personálem. Pokud je poruchové chování sou ástí základní diagnózy, je zachyceno již v kódu pro mentální retardaci dle Mezinárodní klasifikace nemocí MKN (ICD) –10 (1). Klienti s mentální retardací trpí však samoz ejm také jako jiní psychiatri tí pacienti depresemi, úzkostmi a psychosomatickými problémy, též kognitivními(2) a psychotickými poruchami, které dle stupn závažnosti vyžadují farmakoterapeutické ovlivn ní. Prevalence duševních poruch je v této populaci 3x-4x v tší než u populace b žné (1). Veškeré jmenované psychiatrické poruchy mohou najít vyjád ení práv v problémovém chování mentáln retardovaných klient . P í iny problémového chování možno hledat i v nevhodných výchovných metodách a prost edí, v nedostate né a nekvalifikované komunikací s klientem, mylným pochopením jeho pot eb a v neposlední ad každodenní ekonomickou a organiza ní realitou toho
a
Stru ná charakteristika projektu na internetových stránkách:www.quipcz.cz Haloperidolový ekvivalent je íslo, vyjad ující kolik mg daného antipsychotika dosáhne stejné ú innosti jako 1 mg haloperidolu-psychofarmaka , užívaného standardn k lé b psychóz.
b
-3kterého ústavu. Nalezení vhodného p ístupu m že v tomto p ípad použití medikace omezit i nahradit. Jako nástroj omezení je medikace použita tehdy, když nežádoucí projevy klienta vedou k jeho p ímému ohrožení i jsou nebezpe né pro jeho okolí-jedná se o stavy akutního neklidu, agresivní i sebepoškozující chování.V akutním p ípad se v tšinou jedná o nucené parenterální podání psychofarmak. Bývá aplikována v kombinaci s fyzickým omezením nebo jako jeho alternativa. Takovéto použití omezujících prost edk je od vodnitelné pouze tehdy, když nelze nalézt odstranitelnou p í inu chování pacienta a v situacích, kdy je riziko chování pacienta p íliš vysoké. D vodem nesmí být usnadn ní pé e (nap . dlouhodobá „prevence“ nežádoucího chování) i pouhý neklid (3). Hledání odstranitelné p í iny je asto náro ný, dlouhodobý proces, který vyžaduje velmi podrobnou analýzu situace a úzkou systematickou spolupráci pracovník v p ímém kontaktu s klientem, jakož i dalších zú ast ných odborník . P esv d ení o smyslu takového postupu, by m že p inést pouze díl í i negativní výsledek, se našt stí pozvolna dostává i do naší legislativy a tak se vytvá í pot ebné zázemí i pro jeho p ijetí pracovníky, kte í jsou s „rizikovými“ klienty v p ímém kontaktu. 2.2. Obecná charakteristika Následující text má pouze rámcov informovat o používání psychofarmak u pacient s mentální retardací. Nezabývá se podrobnostmi týkajícími se jednotlivých skupin psychofarmak a jejich indika nímu spektru; v tomto odkazujeme na p íslušnou literaturu (4,5). P i vý tu preparát vycházíme též ze zkušenosti frekvence jejich použití v ústavech za azených do našeho pr zkumu. V centru naší pozornosti stojí skupina neuroleptik. Neuroleptika p vodn vyvinuta jako lé iva ovliv ující psychotická onemocn ní významn ovliv ují práv poruchy chování, n která z nich ú inkují též na poruchy nálady (úzkosti, deprese). V neposlední ad nacházejí použití p i tlumení akutních neklid , agresivního a sebepoškozujícího jednání,a koli n kte í auto i oprávn nost jejich použití u agresivních projev mentáln postižených zpochyb ují (6). Použití jednotlivých typ preparát se ídí p edevším zkušeností, spektrem ú inku a v neposlední ad farmakoekonomikou. V našich kon inách nacházejí stále uplatn ní neuroleptika fenothiazinové ady (chlorpromazin- Plegomazin, levomepromazin- Tisercin), thioxantheny (zejm. chlorprothixen ) a butyrofenony (haloperidol, melperon- Buronil), z nov jších , tzv. atypických neuroleptik se nejvíce uplat uje risperidon (Risperdal, Rispen) a eventueln Zoleptil (zotepin) i sulpyrid (dogmatik, Prosulpin). S dalšími tzv. atypickými neuroleptiky jsem se v našem pr zkumu tém nesetkali (1x Solianamisulprid).U klient s mentální retardací se používají i depotní formy neuroleptik (haloperidol, zupentixol- Cisordinol, flufenazin- Moditen), zvlášt pak u klient s eretickými formami mentální retardace. Antidepresiva nacházejí v lé b mentální retardace stále v tší uplatn ní. V posledních letech se uvažuje o tom, že to mohou být práv nerozpoznané depresivní i úzkostné stavy, které asto stojí za problémovým, resp. agresivním chování u ásti pacient s mentální retardací (7). K nejpoužívan jším pat í nov jší antidepresiva z ady SSRIc, která se vyzna ují malým po tem vedlejších ú ink . Ze skupiny anxiolytik se stále nejvíce setkáme s zástupci benzodiazepin (diazepam, oxazepam, resp. alprazolam- Neurol a klonazepam- Rivotril). Používají se pro sv j protiúzkostný a zklid ující ú inek, jejich dlouhodobé užívání ve v tších dávkách není žádoucí, nebo na n vzniká tolerance (tj. postupné snižování ú inku látky) a závislost. Necházejí též uplatn ní p i tlumení akutních neklid a agresivity. Thymostabilizéry (thymoprofylaktika), krom lithia nacházejí uplatn ní též v antiepileptické indikaci, jíž se v tomto textu podrobn ji zabývat nebudeme. Preparáty karbamazepin (Biston, Tegretol, Timonil, Neurotop, Carbamazepin…) a valproát sodný (Everiden, c
selective serotonin-reuptake inhibitors-inhibitory zp tného vychytávání serotoninu.
-4Depakine, Orfiril) se užívají k ovliv ování pohotovosti k záchvat m jiného než epileptického charakteru, zejména atak patologické agresivity,sebepoškozování a afektivních výkyv . Nootropika, kognitiva-jsou lé iva užívaná v lé b demencí. Z klinických studií (2) vyplývá , že problematika p ed asných demencí u mentáln retardovaných je nanejvýš aktuální, její výskyt práv u této skupiny obyvatel je vyšší a v k p i nástupu onemocn ní nižší než u b žné populace. P esto dostupnost zejména druhé skupiny lé iv je práv pro tuto skupinu obyvatel nedo ešena (viz též kapitola 3.). 2.3 Specifika farmakoterapie mentáln retardovaných. Ú elná farmakoterapie pacient s mentální retardací by m la být výsledkem komplexního léka ského vyšet ení ( interního , neurologického a psychiatrického, resp. psychologického) a pe livé diagnostické rozvahy.V praxi k tomu z asových a organiza ních d vod asto nedochází. P itom jsou diagnostické možnosti psychických poruch u mentáln retardovaných klient omezené vyžadují použití modifikovaných škál (7). Reakce na r zná psychofarmaka mohou být u pacient s mentální retardací velmi odlišné a nep edvídatelné, což je jist zakotveno v nejednotné etiologii mentální retardace a r znou vulnerabilitou organicky poškozené CNS. Dávkování je zcela individuální a výše dávky se pohybuje na obou koncích spektra. Z praxe známe p ípady, kdy asto nepatrná dávka neuroleptika m že mít rozhodující vliv na problémové chování klienta a její vysazení zp sobí katastrofální následky. Jindy p ijdeme do kontaktu s klienty, jejichž neuroleptická lé ba mnohonásobn p evyšuje b žn používanou terapeutickou dávku užívanou p i lé b psychóz a pacienti jí snášejí s neobvyklou tolerancí, nemluv o kombinaci neuroleptik se stejn masivními dávkami antiepileptik. asto ale ani p i takto vysokých dávkách nedosáhneme žádoucího efektu. Velmi individuální je též snášenlivost neuroleptik vzhledem k nežádoucím ú ink m. Musíme po ítat s celým známý spektrem nežádoucích ú ink a reakcemi asto vzhledem k dávce neo ekávanými až idiosynkratickými, co se rychlosti nástupu a intenzity tý e. Setkáváme se jak s neuroleptickým parkinsonoidem, tak tardivními dyskinezemi. Velmi nebezpe né a neo ekávané mohou být u klient maligní hypotenze i maligní neuroleptický syndrom (4,5). Terapie mentální retardace jist nestojí v centru zájmu našich psychiatrických odborník , o emž sv d í i frekvence tohoto tématu v odborných periodikách. Specializují se na ní spíše d tští psychiat i. Nap . ve Velké Británii je 30-40 psychiatr -specialist pro mentální retardace (8). V oblasti pé e o mentáln retardované se u nás také setkáváme se sociální a zdravotní dichotomií pé e, která znesnad uje porozum ní mezi jednotlivými pomáhajícími profesemi a tak i komplexní pé i o mentáln retardované. Ze zdravotnických pozic je mentální retardace v tšinou vnímána jako hendikep hodný pé e sociální, p i emž v tšina pracovník ÚSP se stále nejlépe identifikuje a nejlépe profesionáln funguje v modelu zdravotnickém, pro což sv d í i p evaha zdravotnických profesionál mezi zam stnanci ÚSP(9). V neposlední ad se tato dichotomie týká i restriktivních opat ení- každý ministerský resort má své vlastní sm rnice v tomto sm ru ((11,12, p íloha 3). V n kterých evropských zemích tento konflikt áste n eší konceptem „duální diagnózy“. Tj. sama diagnóza mentální retardace není d vodem k psychofarmakoterapii i psychiatrické hospitalizaci. K t mto intervencím je t eba existence druhé diagnózy , tj. závažn jších poruch chování i p idruženého psychiatrického onemocn ní (7). 3. Organizace psychiatrické pé e o mentáln postižené Ambulantní léka ská pé e (v etn psychiatrické) o mentáln retardované klienty je organizovaná podle stejných pravidel jako o ostatní obyvatele ÚSPd. Naprostá v tšina obyvatel v ÚSP pro mentáln retardované je pojišt nci Všeobecné zdravotní pojiš ovny. d
§ 22 Zákona 48/97 Sb..pís.d)
-5Klienti jsou v tšinou registrováni u svého praktického léka e, na jehož vyžádání by m la být teoreticky realizována i pé e psychiatra. Personál ÚSP je v tšinou v natolik úzkém kontaktu s ošet ujícím psychiatrem svých dlouhodobých klient , že role praktického léka e v praxi odpadá. Praktický léka i psychiatr pracující pro ÚSP jsou regulování na preskripci (medikace, zdravotních prost edk ) a to jednak ve srovnání proti pr m ru v celé R a jednak proti vlastní preskripci v referen ním období (stejné pololetí minulého roku). V p ípad mimo ádného spektra klient s nákladnou preskripcí VZP po prov ení toto zohled uje (p . nákladnou preskripci plenkových kalhotek praktickým léka em pro obyvatele ÚSP). Ze strany psychiatr pracujících pro ÚSP se však VZP s požadavky na zohledn ní preskripce asto nesetkává. Je otázkou, zda tento p íklad farmakoekonomické discipliny resp. autocenzury našich odborník nesnižuje dostupnost mentáln retardovaných k vyzkoušení nákladn jší, ale možno efektivn jší terapie. Regula ní srážky a jejich mechanismy jsou sou ástí úhradových vyhlášek vydávaných MZ R dle paragrafu 17 Zákona 48, poslední vyhláška má íslo 101/2006. Specialisté pracující pro ÚSP vykazují pro pojiš ovnu ve stejném režimu, jako kdyby do jejich ordinace docházel klient z domova,což je cílené vyšet ení (název léka ského výkonu dle íselníku VZP), u za ínajícího, i nov objevivšího se zdravotního problému, kontrolní vyšet ení p i b žné kontrole. Princip vykazování se ne ídí asovým hlediskem, ale pr b hem choroby. Psychiatr m že vykazovat ty výkony, které má nasmlouvané, teoreticky tedy i psychoterapii. Omezení proskripce lék jsou dána jednak odborností, jednak diagnózou. Pokud se u klient ÚSP objeví pot eba psychiatrické hospitalizace, jsou v tšinou hospitalizováni ve spádových psychiatrických lé ebnách, id eji na psychiatrických odd leních nemocnic, v jejichž režimu není mentální hendikep organiza n zohledn n. Dle pracovník ústav se jedná v tšinou o krátkodobé hospitalizace, b hem nichž bývá klientovi nastavena medikace natolik vysoká, že po návratu z lé ebny není schopen se zapojit do b žného režimu ústavu. Z tohoto d vodu jsou hospitalizace pracovníky ústavu vnímány v tšinou negativn a jako krajní ešení obtížných situací. Z praxe jsou známé též p íklady opa né, tj. na psychiatrické odd lení i do lé ebny je p ijat pacient s referencí o neklidu a agresivit a masivní dávkou psychofarmak nastavených ambulantn , který se v prost edí zdravotnického za ízení chová adaptivn i na polovi ním množství medikace, tyto p ípady skýtají jist obsahují podn t k hledání odstranitelné p í iny. Zvláštní skupinu tvo í mentáln retardovaní klienti, hospitalizovaní dlouhodob na „chronických“ odd leních psychiatrických lé eben. Diagnostické spektrum této skupiny by jist stálo za podrobn jší pr zkum. Jisté je, že ohrožení sociální exkluzí je pro n ješt výrazn jší , než pro klienty ÚSP.
4. Charakteristika sledovaných ústav : Všechny t i sledované ústavy se vyzna ují velmi kvalitním až nadstandardním materiálním vybavením, které zajiš uje klient m d stojné životní podmínky, rovn ž zdravotní pé e je na vysoké úrovni. V otev enosti transforma ním zm nám jsou zam stnanci ústav stále limitováni reálnými organiza ními a personálními možnostmi.. Jak psychiatrická medikace , tak použití omezujících prost edk prošly zjevn ve více i mén nedávné dob ve všech t ech ústavech zna nou redukcí. Tyto zásahy m ly na život klient bu to jednozna n positivní dopad ( d stojn jší podmínky, zlepšení sociálního fungování), nebo jejich fungování výrazn neovlivnily. Praxe ukazuje,že zmi ované zm ny kladou nároky p edevším na personál. Spolupráce s psychiatry byla též hodnocena positivn , preferováno je docházení léka p ímo do ústav a operativní komunikace s léka em. Pravidelná týmová setkávání zdravotnických odborník a pracovník v p ímém kontaktu s klienty nejsou pravidlem, kontakt v tšinou zprost edkovávají vrchní sestry. Drtivá v tšina klient všech ústav je pojišt nci VZP.
-6Možnosti spolupráce s psychology jsou v jednotlivých ústavech r zné. Zazn la pot eba možnosti pravideln konsultovat problematické klienty s odborníky i pot eba pé e o personál samotný (mentální hygiena, supervize)… Ústavy se výrazn liší skladbou klientely v celoro ní pé i, jak co se pohlaví , v kového pr m ru, tak tíže postižení tý e, což má jist vliv na zjišt né skute nosti. Charakteristika jednotlivých ústav
e
ÚSP
Celkový po et klient
Po et Z toho Z toho klient žen muž v celoro v celoro v celoro ní pé i ní pé i ní pé i
A B C
84 71 79
54 64 73
39 33 21
15 31 52
Psychiatri cky medikova ných v celoro n í pé i 31 (57%) 47 (73 %) 39 (53 %)
Pr m rn ý v k klient v celoro ní pé i 26,4 18,7 27
Klient pod 18 let v celoro ní pé i 5 29 8
Po et sí ových l žek v dob pr zkum u 0 0 1
5.Cílová skupina a zjišt né výsledky Ústav A: ID R 1
V k 32
Pohla Psych. ví Dg F F71-F72
2 3
39 43
F F
4
38
F
F71-F72
5
38
F
F71.1
6
28
F
F71.1
7
e
F71-F72 F71,F20
38
F
F71.1F72
8
42
F
F71-F72
9
32
F
F70-F71
Medikace Další dg.
Název Tisercin CLPTX 15 M.Down Tisercin CLPM 100 CLPTX 15 Hluchon m Rispen ost 1 CLPTX Epilepsie 50 Prothia den 25 Orfiril 300 CLPM 25 Haloper idol 1,5 Diazepa m 10 CLPTX 15 CLPTX DMO 15
dávka 75
HE 5,53
HE Celkem 5,53
15 100
2,25 7,17
2,25 27,47
300
20,30
30
3,42
3,42
2
2,25
2,25
100
8,87
8,87
50
0,00
300
0,00
125
8,82
4,5
4,50
20
0,00
30
3,42
3,42
15
2,25
2,25
13,32
Veškeré údaje se týkají období duben –kv ten 2006 a v sou asné dob mohou být již mírn odlišné.
-7-
ID R
V k
Pohla Psych. ví Dg
10
38
F
F71-72
11
36
F
F71
12
33
F
F71-72
13
28
F
F71
14
35
F
F71
15
29
F
F71
16
13
F
F71.1
17
31
M
F71.1
18
30
M
F71.1
19
37
M
F71.1
20
37
M
F71
21
34
M
F72
22
21
M
F79
23
17
M
F71
Medikace Další dg.
Název Prothia den 25
CLPTX 15 nevyr.výko CLPM n 100 Zoleptil 100 Deprex CLPTX 15 Deprex Haloper Epilepsie idol 1,5 CLPTX 50 DMO Amitript ylin vitium CLPTX cordis 15 emo .depri Rispen vace 1 Tisercin Zoleptil 50 Diazepa m5 CLPM 100 Zoleptil 100 Haloper patlavost idol 1,5 Tisercin CLPTX 15
CLPTX Epilepsie 15 Org.postiž. CNS Tisercin Orfiril long LMD Tisercin CLPTX 50
HE Celkem
dávka
HE
50
0,00
30
3,42
3,42
300
20,30
37,65
150 20
17,35 0,00
15 20
2,25 0,00
2,25
4,5
4,50
4,50
65
6,14
6,14
75
0,00
15
2,25
2,25
3 25
6,97 2,25
9,22
100
9,80
9,80
15
0,00
100
7,17
150
17,35
4,5 100
4,50 7,17
11,67
15
2,25
2,25
30
3,42
3,42
25
2,25
2,25
600 75
0,00 5,53
18,29
150
12,76
24,52
-8-
ID R
24
V k
34
Pohla Psych. ví Dg
F
F71
25
46
F
F71
26
43
F
F71
27
40
F
F71-F72
28
30
F
F71
29
34
F
30
41
F
F71 F71F72,F 45
31
31
F
F71
Pr m rný v k
33,81
Po et sledovaných klient Muži eny
31 7 24
Kombinace neuroleptik s antidepresivy s anxiolytiky s antiepileptiky
2
Medikace Další dg.
Název Orfiril 300 Hluchon m CLPTX ost 50 Solian 200 CLPTX 50 Prothia den 25 Tisercin Prothia den 25 Orfiril 300 Haloper idol 1,5 Tisercin CLPTX 15 Dogmat DM il 50 Zoleptil 50, 25 CLPTX Epi.DM, 15 Haloper idol gtt
4 2
Dávky neuroleptik vyjád ené haloperidolovým ekvivalentem: Muži 11,98 Ženy 9,37 Celkem 9,58
HE Celkem
dávka
HE
900
0,00
300
24,43
400
13,74
130
11,20
11,20
25 75
0,00 5,53
5,53
25
0,00
300
0,00
4,5 50
4,50 3,89
15
2,25
50
2,25
2,25
150
17,35
17,35
30
3,42
3,42
2
2,00
2,00
38,17
10,64
-9Ústav B: Pohl Psych. Dg V k aví 20 Ž F72
Další dg. DMO
2
20
M
F71
DMO,EPI *
3
20
Ž
F71
4
21
Ž
F72
5
21
Ž
F72
6
21
Ž
F71-F72
ID 1
R
7
8 9
21
21 22
Ž
F72
Ž M
F72 F72
10
22
M
F70F71.1
11
23
Ž
F71.1
12
23
M
F71-F72
13
24
M
F72
14
28
M
F72
15
37
M
F71
Medikace Název dávka CLPTX 90 Fevarin 50
Plegom M.Down azin Tiserci n M.Down Diazep EPI am Prothaz in EPI Rispen Tiserci n paraplegi Prothaz e DK in Tiserci n Tiserci DMO,EPI n EPI Buronil Tiserci n CLPTX Halope ridol Lerivon Tiserci n Tiserci n Mysalfo n Tiserci n Tiapra Tiserci n CLPTX Rispen
HE 8,09 0,00
HE Celkem 8,09
0,00
0,00
25
2,25
2,25
150
10,46
10,46
10
0,00
0,00
25 1
0,00 2,25
12,71
150
10,46
25
0,00
25
2,25
25 50
2,25 2,25
25
2,25
100
8,87
8,87
3 15
3,00 0,00
6,89
50
3,89
50
3,89
3,89
1
0,00
5,53
75 200
5,53 5,68
7,93
25 15 1
2,25 2,25 2,25
Pr m rný v k
22,93
Po et sledovaných klient Muži eny
13/15 (medikovaní neuroleptiky/celkem) 6/7 7/8
2,25
2,25 4,50
4,50
- 10 Kombinace neuroleptik s antidepresivy s anxiolytiky s antiepileptiky
1
3 0
Dávky neuroleptik vyjád ené haloperidolovým ekvivalentem: Muži 5,87 Ženy 6,41 Celkem 6,16 Ústav C: ID 1
R
Pohl V k aví 22
M
Psych. Dg F71.1,F3 4
2
27
M
F71.1
3
29
M
F71.1,G4 0.6
4
29
Ž
F71.1
5 6
33 37
Ž M
F71.1 F71.1
7
27
Ž
F71.1
8
24
M
F71.1,G4 0.6
9
30
M
F71.1,I83. 9
10 11
40 29
M Ž
F71.1 F71.1
12
28
M
F71.1
13
29
M
F71.1.G4 0.6
Další dg.
Medikace Název
dávka
HE
CLPM Tisercin Haloperidol dec. Carbamaze pin Diazepam CLPM Oxazepam
900 150 amp.á1 4dní
59,70 10,46
600 30 25 10
0,00 0,00 2,25 0,00
CLPM Sodanton Tegretol Rivotril Rivotril Prothazin Buronil Buronil CLPTX Akineton CLPM Rispen
175 100 1200 0,5 0,5 25 50 100 150 2 300 3
12,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2,25 14,83 12,76 0,00 20,30 10,64
HE Celkem 73,73
3,57
Buronil 100 Petinimid 500 Pheneamal etten 15
14,83 0,00
CLPM Tiapridal Venoruton CLPM CLPM Prothiaden Oxazepam CLPM Tisercin
125 200 300 300 300 75 40 200 75
8,82 5,68 0,00 20,30 20,30 0,00 0,00 13,74 5,53
Tisercin Dizapem
25 15
2,25 0,00
2,25 12,10
0,00 2,25 27,59 30,94 14,83
0,00 14,50 20,30 20,30 19,27 2,25
- 11 -
14
28
Ž
15
25
Ž
F71.1, F71.1,G4 0.6
16
24
M
F71.1,G40.6.F34
M
F71.1,G4 0.6
17
25
18
26
M
F711
19
21
M
F711
Depakine CHR 1250 Neurotop R 900 Oxazepam 30 Prothazin Oxazepam Phenemal 0,1 Plegomazin Tisercin Prothazin Diazepam Hypnogen Depakine CHR Tisercin Buronil CLPTX Oxazepam Depakine CHR Neurotop R Phenamal 0,1 Tiapridal Oxazepam Tisercin Diazepam Carbamaze pin Hypnogen
50 20
0,00 0,00
50 300 150 50 40 10
0,00 20,30 10,46 0,00 0,00 0,00
1000
0,00
100 50 450 50
7,17 2,25 36,11 0,00
1000 600
0,00 0,00
100 300 20 175 20
0,00 9,11 0,00 12,10 0,00
600 10
0,00 0,00
Pr m rný v k
28,05
Po et sledovaných klient Muži eny
19/16 (medikovaní neuroleptiky/celkem) 13 3/6
Kombinace neuroleptik s antidepresivy s anxiolytiky s antiepileptiky
10
4 9
Dávky neuroleptik vyjád ené haloperidolovým ekvivalentem: Muži 21,87 Ženy 17,83 Celkem 21,11
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00
30,76
45,53
9,11 12,10
- 12 Shrnutí: Ve sledovaných ÚSP lze popsat zásadní rozdíly v používání psychofarmak, i když procento medikovaných klient je vždy velmi vysoké (p esahuje 50%). Výzkum se omezil zejména na sledování používání neuroleptik u klient s diagnózou st edn t žké mentální retardace. Neuroleptika jsou u osob s mentální retardací používána jako trvalá medikace velmi asto, a koliv odborná literatura není v názoru na vhodnost takové medikace jednotná. Nezabývali jsme se tedy komplexn jším pohledem na ú elnost farmakoterapie, ale omezili jsme se na zp ehledn ní používaných dávek neuroleptik, nebo lze p edpokládat, že vysoké dávky mohou znamenat, že medikace je používána hlavn k omezení nežádoucího chování klient - tedy jako omezující opat ení. eská legislativa tuto problematiku jednozna n nevymezuje (11,12, p íloha 3), ale mezinárodní normy p ipoušt jí podávání psychofarmak pouze k lé ebným a diagnostickým ú el m(10). Farmaka nesm jí být použita jako trest i v zájmu „pohodlí dalších osob“. Zjišt ní: Ve dvou sledovaných ÚSP (A,B) je medikace omezena na minimum. Dávky vyjád ené haloperidolovým ekvivalentem se pohybují v úrovni minimálních ú inných antipsychotických dávek a nesv d í pro to, že by medikace byla používána k nadm rnému farmakologickému útlumu klient . V ústavu C jsou používány dávky neuroleptik podstatn vyšší (2-4x) a pohybují v horní polovin intervalu doporu ovaných antipsychotických dávek. V jednom p ípad je (Chlorpromazin 900 mg), je dokonce o 50% p ekro ena maximální doporu ovaná dávka. Navíc jsou zde neuroleptika u v tšiny klient kombinována s vysokými dávkami anxiolytik, antiepileptik a antidepresiv a tlumivé ú inky t chto skupin lék se mohou kumulovat. Je pravd podobné, že ást rozdíl ve farmakoterapii m že být zp sobena tím, že v C jsou klienti se závažn jšími projevy psychomotorického neklidu (je zde nejvíce referencí o agresivních incidentech, spojených s napadením a zran ním personálu, u 5 klient tyto situace vyžadují opakované psychiatrické hospitalizace) p esto ú elnost a šetrnost takovéto medikace je p inejmenším diskutabilní. Tato situace vyžaduje podrobn jší analýzu medikace i celé situace s dalším zam ením na trénink personálu a organiza ní opat ení zam ená na zvládání neklidu ur itého klienta. 6.Diskuse, záv r, doporu ení Pr zkum byl provád n ve t ech ústavech, jež lze v mnoha sm rech považovat za nadstandardní a které fungují pod jedním z izovatelem (St edo eský kraj), proto nelze získané výsledky zevšeobec ovat. Nabízí se ale možnost použití této metodiky i pro další ústavy za ú elem komplexn jšího pohledu na problematiku v R i konkrétního nasm rování pé e v tom kterém ústavu. Výsledky je nutno hodnotit ve vztahu k charakteru klientely (po et, v k, pohlaví, charakter a míra postižení, kombinace s jinými poruchami) i vn jším podmínkám ( organizace pé e, po et, vzd lání a trénink pracovník v p ímém kontaktu s klienty s problémových chováním). Další velmi diskutabilní skute ností je sama diagnóza st edn t žké mentální retardace s eventuelními poruchami chování, pod kterou se m že skrýt nep eberné množství klinických obraz . P vodní p edpoklad zpracovatel celkového projektu, tj. že se touto metodou poda í zaznamenat pozitivní vliv celoplošného vzd lávání na zmírn ní užití restriktivních prost edk se tedy nepotvrdil, i když celkový trend k postupnému omezováním omezujících prost edk je ve všech ústavech jednozna n patrný, p estože z n j vyplývá zvýšení nárok na pracovníky v p ímém kontaktu s klientem. Hledání p ijatelných zp sob pé e o pomáhající personál a jejich realizace je p edpokladem další úsp šnosti reforem ústavní pé e.
- 13 Reformní a vzd lávací tlak na personál ÚSP je n kdy ve výrazném konfliktu nejen se zab hanými zvyklostmi ale i s organiza n -ekonomickou realitou sou asných ústav . Pro další fázi projektu- tj. do konce roku 2007 navrhujeme následující postup, resp. alternativy postupu: 1. P ehledné zpracování dostupné literatury týkající se projektem zmi ovaných témat: modely pé e o mentáln retardované, organizace psychiatrické pé e o mentáln retardované v jednotlivých zemích EU a její financování, ú elná farmakoterapie mentální retardace, p ehled tuzemské legislativy týkající se použití farmakoterapie jako omezujícího prost edku. 3. Danou metodikou zpracovat n kolik dalších ústav , což umožní záchyt problematické medikace a tím i problematických situací klient s problémovým chováním. 3. Z tohoto souboru klient vytipovat (za pomoci personálu, eventueln ošet ujícího psychiatra) skupinu klient se zvlášt problémových chováním a vysokou medikací a systematicky se zam it na hledání alternativních možností zvládání kritických situací. To spo ívá zejména v tréninku a vzd lávání pracovník v p ímém kontaktu s t mito klienty. V daném asovém intervalu lze pak provést porovnání výsledk . Tento postup se jeví jako nejú eln jší z hlediska konkrétního zisku pro klienty a pracovníky, je však také nejnáro n jší. Krom asových a personálních nárok možno p edpokládat hlavní úskalí v získávání vedení ústav pro daný postup a za len ní ambulantního psychiatra (možno i neurologa), který má možnost ovliv ovat medikaci, do celého procesu. Sou asný systém pé e (viz kapitola 3.) odborníky nikterak nemotivuje k týmové a komplexní pé i o klienta. Použitá literatura: 1.Duševní poruchy a poruchy chování, Psychiatrické centrum Praha, 1992, ISBN 80-85 12137-9 2.Janotová D., Raný za átek demence u pacient s mentální retardací, PK Praha 1.LF UK, Psychiatrie, asopis pro moderní psychiatrii, Supplementum 2003 3. Metodické opat ení Ministerstva zdravotnictví k používání omezovacích prost edk u pacient v psychiatrických za ízeních eské republiky 1/2005, Psychiatrie, asopis pro moderní psychiatrii, Ro ník 9, .1/2005 4. MUDr.Jana Schmidtová, FN Motol, Farmakoterapie mentální retardace in Agresivita a prevence problematického chování u klient s mentální retardací, Modrý Klí 2005 5.Paclt I., Florian J., Psychofarmakoterapie d tského a dorostového v ku, Grada 1998, ISBN 80-7169-506-8 6.Žukov I., Kozelek P., Hrubý T.,Páv M., PK Praha 1.LF UK, VFN, Dlouhodobá medikace násiln se chovajících pacient , Psychiatrie, asopis pro moderní psychiatrii, Supplementum l/2006 7. Janotová D.,Psychiatrická klinika Praha,1.LFUK, Pokroky ve farmakoterapii mentální retardace, Psychiatrie, 8. Baudiš P., Bašný Z. Používání restriktivních psychiatrických prost edk v Anglii, eská a slovenská psychiatrie, ro .101, erven 2005 9. Johnová Milena, Sociální služby poskytované v ústavních za ízeních, Zpráva modulu 2, esko-britského projektu na podporu MPSV p i reform sociálních služeb,2005, www.kvalitavpraxi.cz od 1.7.2006 10. Zásady ochrany duševn nemocných (Principles for the Protection of Persons with Mental Illness), p ijato rezolucí Generálního shromážd ní OSN íslo 46/119 dne 17. prosince 1991 (viz též p íloha)
- 14 11.Metodické opat ení MPSV k postupu p i mimo ádném použití klecových l žek opat ených sítí v za ízeních sociálních služeb, 28.6.2004, www.mpsv.cz 12. Zákon o sociálních službách ,108/2006 Sb. § 92, www.mpsv.cz
P íloha 1 Metodika výpo tu haloperidolového ekvivalentu Termín „haloperidolový ekvivalent“ je b žn používán, p esto neexistuje jednotná metodika pro jeho stanovení. V našem šet ení budeme tedy využívat postup vycházející z porovnání terapeutického rozmezí (minimální doporu ená denní dávka – maximální doporu ená denní dávka) u jednotlivých neuroleptik. Výpo et je provád n podle následujícího vzorce.
HE Xn
H min
(X n
X min )
H max X max
H min X min
kde HEXn .......... haloperidolový ekvivalent dávky n mg neuroleptika X Hmin ........... minimální doporu ená denní dávka Haloperidolu (2,25 mg) Hmax........... maximální doporu ená denní dávka Haloperidolu (40 mg) Xmin ........... minimální doporu ená denní dávka neuroleptika X Xmax ........... maximální doporu ená denní dávka neuroleptika X Xn .............. podaná denní dávka neuroleptika X P ehled minimálních a maximálních dávek je uveden v tabulce . 1. Údaje jsou p evzaty z Metodického listu Úst ední komise racionální farmakoterapie a lékové politiky MZ SR . 31 „RACIONÁLNA LIE BA ANTIPSYCHOTIKAMI“ z prosince 2003. Údaje byly aktualizovány podle databáze AISLP (únor 2006). Tab. 1 Generický název
Doporu ená dávka min (mg) max (mg)
Haloperidol
2,25
40
Amisulprid Aripiprazol Flupentixol Chlorpromazin Chlorprothixen Klozapin Kvetiapin Levopromazin Melperon Olanzapin
50 15 1 25 25 100 150 25 75 5
1200 30 32 600 500 900 750 600 200 20
- 15 Oxyprothepin Perfenazin Risperidon Sertindol Sulpirid Thioridazin Tiaprid Ziprasidon Zotepin Zuklopentixol
2,5 8 2 4 200 25 100 80 75 10
30 64 10 24 2000 600 1200 160 300 150
Výše uvedený výpo et nelze použít u depotních preparát . Zde je možné vycházet z p edpokladu, že nej ast ji doporu ovaný interval podávání odpovídá st ední dávce haloperidolu, tj. 20. mg/den. Zkrácení i prodloužení intervalu znamená odpovídající zvýšení i snížení odpovídající denní dávky haloperidolu. Viz tabulka . 2. Tab. 2 Generický název Flufenazin Oxprotehepin
Interval podání 4 týdny 3 týdny 4 týdny 3 týdny 2 týdny
Haloperidolový ekvivalent 20 mg 40 mg 10 mg 20 mg 40 mg
P íloha 2 Zásady ochrany duševn nemocných (Principles for the Protection of Persons with Mental Illness) P ijato rezolucí Generálního shromážd ní OSN íslo 46/119 dne 17. prosince 1991 Generální shromážd ní, Si uv domuje ustanovení Obecné deklarace lidských práv, Mezinárodní dohody o ob anských a politických právech, mezinárodní dohody o ekonomických, sociálních a kulturních právech a dalších relevantních dokument , jako je Deklarace práv postižených a Zásady ochrany všech osob p ed omezováním osobní svobody a v zn ním, P ipomíná svou rezoluci 33/53 ze 14. prosince 1978, v níž požaduje od Komise pro lidská práva, aby p ikázala Subkomisi pro prevenci diskriminace a ochranu menšin provést prioritní šet ení týkající se otázek ochrany t ch, kdo jsou omezováni kv li duševní poruše a navrhnout pravidla, P ipomíná dále svou rezoluci 45/92 ze 14. prosince 1990, v níž p ivítalo pokrok, který dosáhla pracovní skupina Komise pro lidská práva p i zpracování návrhu zásad ochrany práv duševn nemocných, a zlepšení pé e o duševní zdraví na základ návrhu poskytnutého Komisi pro lidská práva Subkomisí pro prevenci diskriminace a ochranu menšin, Odvolává se na rezoluci Komise pro lidská práva 1991/46 z 5. b ezna 1991, kterou komise p ijala návrh zásad doporu ený pracovní skupinou a rozhodla se jej spole n se zprávou pracovní skupiny p edložit Generálnímu shromážd ní prost ednictvím Ekonomické a sociální
- 16 rady, Odvolává se dále na rezoluci Ekonomické a sociální rady 1991/29 ze 31. b ezna 1991, v níž se Rada rozhodla p edat návrh zásad a zprávu pracovní skupiny Generálnímu shromážd ní, Odvolává se dále na doporu ení, které Komise pro lidská práva ve své rezoluci 1991/46 a Ekonomická a sociální rada v rezoluci 1991/29 daly Generálnímu shromážd ní k p ijetí návrhu zásad, a sice, aby jejich úplný text byl co nejvíce rozši ován, aby se zásady staly doprovodným textem obou mezinárodních dohod o lidských právech a byly ší eny spole n s nimi, Odvolává se na poznámku Generálního sekretá e, dopln k obsahující text zásad a úvod k tomuto textu, 1. P ijímá Zásady ochrany osob trpících duševní poruchou a zlepšování pé e o duševn nemocné ve zn ní, které je dopln ním této rezoluce; 2. Požaduje, aby Generální sekretá za adil text Zásad spole n s úvodem do p íštího vydání publikace nazvané "Lidská práva: Soubor mezinárodních dokument "; 3. Požaduje, aby Generální sekretá umožnil co nejširší publikaci textu Zásad a zajistil, aby jejich text v etn úvodu byl publikován jako doprovodný dokument mezinárodních dohod o lidských právech.
DOPLN K Zásady ochrany osob trpících duševní poruchou a zlepšování pé e o duševní zdraví Uplatn ní Tyto Zásady musí být uplat ovány bez ohledu na postižení, rasu, barvu, pohlaví, jazyk, náboženství, politické i jiné názory, národnostní, etnický i sociální p vod, první nebo sociální status, v k nebo majetkové pom ry. Definice V t chto Zásadách: (a) "Zástupce" znamená právní nebo jiný kvalifikovaný reprezentant; (b) Nezávislá autorita" znamená oprávn ná a nezávislá autorita definovaná místními zákony; (c) "Pé e o duševní zdraví" obsahuje analýzu a diagnózu duševního stavu osoby, lé ení, ošet ování a rehabilitaci duševn nemocného nebo osoby, u níž je duševní nemoc p edpokládána; (d) "Za ízení pé e o duševní zdraví" znamená každé za ízení nebo odd lení každého za ízení, jehož primárním ú elem je poskytovat pé i o duševní zdraví; (e) "Pracovník pé e o duševní zdraví" znamená léka , klinický psycholog, sestra, sociální pracovník nebo jiná náležit vycvi ená a vzd laná osoba se specifickými dovednostmi vztahujícími se k pé i o duševní zdraví; (f) "Pacientem" je mín na každá osoba konzumující pé i o duševní zdraví, do této skupiny jsou zahrnuty všechny osoby p ijaté do za ízení pé e o duševní zdraví; (g) "Osobní zástupce" je osoba zákonem pov ená hájit ur ité zájmy pacienta nebo ho zastupovat p i výkonu n kterých jeho práv, pat í sem rodi nebo opatrovník nezletilého, pokud jej místní zákon nedefinuje jinak;
- 17 (h) "Dohledem" je mín na instituce založená v souladu se zásadou 17 za ú elem dohledu na nedobrovolné p ijetí a držení pacienta v za ízení pé e o duševní zdraví. Obecné ustanovení Výkon práv stanovených dále následujícími Zásadami m že být omezen pouze zp sobem ur eným zákonem a to v p ípad , že je nutné chránit zdraví i bezpe nost p íslušné osoby nebo jiných osob i chránit ve ejnou bezpe nost, po ádek, zdraví, mravy nebo základní práva a svobody ostatních. Zásada 1 Základní svobody a práva 1. Každý má právo ne nejlepší dostupnou pé i o duševní zdraví. Tato pé e je sou ástí systému zdravotní a sociální pé e. 2. Osoby trpící duševní poruchou i osoby za trpící duševní poruchou považované musí být lé eny s lidskostí a ohledem na lidskou d stojnost. 3. Osoby trpící duševní poruchou i osoby za trpící duševní poruchou považované mají právo na ochranu p ed ekonomickým, sexuálním i jiným vyko is ováním, fyzickým i jiným zneužíváním a ponižující lé bou. 4. Nikdo nesmí být diskriminován na základ duševní poruchy. "Diskriminací" se rozumí každé rozlišování, vylu ování nebo up ednost ování, které má za následek anulování nebo narušení rovného využívání práv. Zvláštní opat ení sloužící výhradn k zajišt ní práv osob s duševní poruchou nemohou být považována za diskrimina ní. Diskriminace nezahrnuje rozlišování, vylu ování i up ednost ování, které je uplatn no v souladu s t mito Zásadami a je nutné k ochran práv lidí trpících duševní poruchou nebo jiných osob. 5. Každý lov k trpící duševní poruchou má právo využívat všechna ob anská, politická, ekonomická, sociální a kulturní práva uznaná Všeobecnou deklarací lidských práv, Mezinárodní úmluvou o ekonomických, sociálních a kulturních právech, Mezinárodní úmluvou o ob anských a politických právech a dalšími relevantními dokumenty jako jsou Deklarace práv zdravotn postižených a Zásady ochrany uv zn ných. 6. Každé rozhodnutí, které omezuje n í právní zp sobilost z d vodu duševní poruchy nebo které v souvislosti s takovým omezením zp sobilosti ur uje osobního zástupce m že být u in no pouze na základ spravedlivého lí ení nezávislého a nestranného tribunálu vymezeného místním právem. Osoba, jejíž zp sobilost je p edm tem sporu, musí mít právo nechat se zastupovat právním zástupcem. Pokud si osoba, jejíž zp sobilost je p edm tem sporu, sama takové zastupování nezajistí, musí jí být poskytnuto bezplatn v pot ebném rozsahu. Právní zástupce nem že v témže ízení zastupovat za ízení pé e o duševní zdraví i zam stnance takového za ízení, nem že též zastupovat rodinného p íslušníka osoby, jejíž zp sobilost je p edm tem sporu, aniž by se soud nep esv d il, že nedochází ke konfliktu zájm . Rozhodnutí týkající se omezení právní zp sobilosti a ur ení osobního zástupce musí být pravideln revidována v p im ených intervalech stanovených místním právem. Osoba, jejíž právní zp sobilost je p edm tem sporu, její osobní zástupce (pokud existuje) a další zainteresované osoby mají právo odvolat se k vyššímu soudu proti každému takovému rozhodnutí. 7. Pokud soud i jiný oprávn ný tribunál shledá, že osoba trpící duševní poruchou není schopná zvládat své záležitosti, musí být u in na taková opat ení, která s ohledem na stav p íslušné osoby zajistí ochranu jejích zájm . Zásada 2 Ochrana menšin Zvláštní pozornost je t eba v novat souvislostem t chto Zásad a místních zákon
na
- 18 ochranu menšin a jejich práv. Citlivé jsou zejména situace, kdy je nutné jmenovat osobním zástupcem n koho jiného než rodinného p íslušníka. Zásada 3 Život v komunit Každý lov k s duševní poruchou má právo žít a pracovat v komunit , nakolik je to možné. Zásada 4 Stanovení duševní poruchy 1. Rozhodnutí, že osoba trpí duševní poruchou musí být v souladu s mezinárodn uznávanými léka skými standardy. 2. Duševní porucha nesmí být stanovena na základ politického, ekonomického i sociálního statusu nebo p íslušnosti ke kulturní, rasové i náboženské skupin nebo z jakéhokoliv jiného d vodu, který nesouvisí p ímo se zdravotním stavem. 3. Konflikt v rodin i zam stnání i nekonformita k morálním, sociálním, kulturním politickým i náboženským hodnotám p evažujícím v okolní spole nosti nemohou být rozhodujícím faktorem p i stanovení diagnosy duševní poruchy. 4. V minulosti prod laná psychiatrická lé ba i hospitalizace nepotvrzuje sama o sob , že se jedná o duševní poruchu. 5. Žádná osoba i instituce nep i kne nikomu psychiatrickou diagnosu i ho jinak neozna í za osobu s duševní poruchou z jiných d vod než p ísn souvisejících s duševním zdravím. Zásada 5 Léka ské vyšet ení Nikdo nesmí být nucen podrobit se léka skému vyšet ení, jehož ú elem je ur it, zda osoba trpí duševní poruchou i nikoliv, jiným zp sobem, než jaký je ur en místním právem. Zásada 6 D v rnost Všechny osoby, jichž se tyto Zásady dotýkají, mají právo na to, aby se s informacemi, které se jich týkají, zacházelo jako s d v rnými. Zásada 7 Role komunity a kultury 1. Každý pacient má právo na lé bu a pé i v komunit , v níž žije, pokud je to možné. 2. Pokud se lé ba odehrává v za ízení pé e o duševní zdraví, má pacient právo lé it se blízko svého domova, rodiny a p átel, pokud je to možné. Má také právo na co nej asn jší návrat do komunity. 3. Každý pacient má právo na lé bu, která je v souladu s jeho kulturním zázemím. Zásada 8 Standardy pé e 1. Každý pacient má právo na takovou zdravotní a sociální pé i, která odpovídá jeho zdravotním pot ebám. Je oprávn n dostávat takovou standardní lé bu a pé i jako ostatní nemocné osoby. 2. Každý pacient musí být chrán n p ed poškozením, v etn neod vodn né medikace, zneužití jinými pacienty, personálem nebo jinými osobami, i jiných událostí, které by m ly za následek duševní i t lesné obtíže.
- 19 -
Zásada 9 Lé ba 1. Každý pacient má právo na lé bu v co nejmén omezujícím prost edí a zp sobem, který je co nejmén omezující a obt žující a který je v souladu s pacientovými zdravotními pot ebami a s pot ebou chránit fyzickou bezpe nost ostatních osob. 2. Lé ba a pé e je každému pacientovi poskytována na základ individuáln stanoveného plánu, který je s pacientem diskutován, pravideln kontrolován a v p ípad pot eby upravován. Lé ba a pé e je poskytována kvalifikovaným profesionálním personálem. 3. Pé e o duševní zdraví musí být vždy poskytována v souladu s vhodnými etickými standardy pro pracovníky v oblasti pé e o duševní zdraví v etn mezinárodn platných standard jako jsou Zásady léka ské etiky, které jsou platné pro zdravotnický personál, zejména léka e. Je nutno dodržovat Zásady ochrany v z a zadržovaných osob p ed mu ením a jiným krutým, nelidským i ponižujícím lé ením i trestáním p ijaté Generálním shromážd ním OSN. Znalostí a dovedností v oblastí duševního zdraví nesmí být nikdy zneužíváno. 4. Lé ba každého pacienta musí sm ovat k ochran a posílení jeho osobní nezávislosti. Zásada 10 Medikace 1. Medikace musí sledovat výhradn zdravotní pot eby pacienta. M že být pacientovi podávána pouze z lé ebných nebo diagnostických d vod , nesmí být používána jako trest nebo k usnadn ní práce ostatním osobám. S ohledem k ustanovení paragrafu 15 dále uvedeného lánku 11 m že léka p edepisovat pouze léky se známými a vyzkoušenými ú inky. 2. Léky m že p edepisovat pouze odborník v oblasti pé e o duševní zdraví (léka ), který je k tomu oprávn n a každé podání lék musí být zaznamenáno v pacientov dokumentaci. Zásada 11 Souhlas s lé bou 1. Nikomu nelze podávat lé bu bez jeho informovaného souhlasu, výjimky jsou uvedeny v láncích 6, 7, 8, 13 a 15 této zásady. 2. Informovaný souhlas je dobrovolný souhlas, získaný bez výhr žek i nevhodného lákání. Pacient jej dává poté, co obdrží p im ené a pochopitelné informace takovou formou a v takovém jazyce, které jsou pro n j srozumitelné: a) Diagnostické zhodnocení; b) Ú el, zp sob, pravd podobné trvání a p edpokládaný efekt navrhované lé by; c) Alternativní možnosti lé by v etn t ch mén zat žujících; d) Možné bolesti nebo nep íjemné pocity, rizika a možné vedlejší nežádoucí ú inky navrhované lé by. 3. Pacient m že k poskytnutí informovaného souhlasu vyžadovat p ítomnost osoby i osob dle svého výb ru. 4. Pacient má právo odmítnout nebo pozastavit lé bu mimo výjimek stanovených lánky 6, 7, 8, 13 a 15 této zásady. Pacientovi musí být vysv tleny d sledky odmítnutí nebo zastavení lé by. 5. Pacient nikdy nesmí být žádán nebo p emlouván, aby se vzdal práva na informovaný souhlas. Pokud se zdá, že to pacient chce u init, musí mu být vysv tleno, že bez jeho informovaného souhlasu není možno lé bu poskytnout. 6. Mimo výjimky popsané v láncích 7, 8, 12, 13, 14 a 15 této zásady je možné
- 20 poskytnout pacientovi lé bu podle stanoveného lé ebného plánu bez jeho informovaného souhlasu, pokud jsou spln ny následující podmínky. a) Pacient je v té dob nedobrovoln hospitalizován; b) Nezávislá autorita seznámená se všemi pot ebnými informacemi v etn informací specifikovaných v lánku 2 této zásady je p esv d ena, že v p íslušném ase není pacient schopen dát i odmítnout informovaný souhlas k navrhovanému lé ebnému plánu, nebo, pokud tak stanoví místní právo, že pacient bezd vodn odmítá lé bu, která je t eba pro jeho vlastní bezpe nost i bezpe nost jiných osob; c) Nezávislá autorita je p esv d ena, že navrhovaný lé ebný plán lé by je v nejlepším souladu s pacientovými zdravotními pot ebami. 7. Výše uvedený lánek 6 se netýká pacient s osobním zástupcem, kterého zákon oprav uje vydávat informovaný souhlas za pacienta. Mimo výjimky popsané v láncích 12, 13, 14 a 15 této zásady nem že být t mto pacient podávána lé ba bez informovaného souhlasu osobního zástupce, který souhlas vydal po seznámení se s informacemi stanovenými v lánku 2 této zásady. 8. Krom výjimek stanovených lánky 12, 13, 14 a 15 této zásady m že být lé en pacient bez svého informovaného souhlasu, pokud kvalifikovaný a oprávn ný psychiatr rozhodn , že je to nezbytné k zabrán ní okamžitého nebo bezprost edn hrozícího poškození pacienta nebo jiných osob. Taková lé ba musí být p ísn omezena na dobu nezbytn nutnou k spln ní tohoto ú elu. 9. I když je na ízena lé ba bez pacienta informovaného souhlasu, stejn musí být vynaloženo veškeré úsilí, aby byl pacient informován o podstat lé by a možných alternativách a aby se co nejvíce podílel na vytvá ení lé ebného plánu. 10. Jakákoliv lé ba musí být neprodlen zaznamenána v pacientových záznamech, a již jde o nedobrovolnou nebo dobrovolnou lé bu. 11. Fyzické omezení nebo nedobrovolná izolace pacienta mohou být použity pouze jako sou ást oficiáln schváleného postupu v za ízení pé e o duševní zdraví a to výhradn v p ípadech, kdy je to jediný dostupný prost edek k zabrán ní okamžitého nebo bezprost edn hrozícího poškození pacienta nebo jiných osob. Musí být p ísn omezeno na dobu nezbytn nutnou k spln ní tohoto ú elu. Všechny p ípady fyzického omezení nebo nedobrovolné izolace, jejich d vody, forma a trvání musí být zaznamenány v pacientových zdravotních záznamech. Pacient, který je fyzicky omezen nebo izolován, musí být umíst n v lidských podmínkách a musí o n j pe ovat a d kladn a pravideln na n j dohlížet kvalifikovaný personál. Osobní zástupce, pokud pacient n jakého má, musí být bezprost edn uv dom n, že pacient byl fyzicky omezen i nedobrovoln izolován. 12. Sterilizace nesmí být provád na jako lé ba duševní poruchy. 13. V tší chirurgické zákroky mohou být duševn nemocným osobám provedeny pouze v p ípadech, které vymezuje místní právo, a to tehdy, když jde o nejlepší ešení pacientových zdravotních pot eb a když pacient poskytl informovaný souhlas a nebo, když pacient není schopen poskytnout informovaný souhlas, když je procedura schválena po nezávislém posouzení. 14. Psychochirurgicky a dalšími radikálními a nevratnými metodami nesm jí být lé eni pacienti nedobrovoln hospitalizovaní v za ízení pé e o duševní zdraví. Pokud to místní právo v bec povoluje, mohou být tyto metody použity pouze v p ípad , že pacient poskytl informovaný souhlas nezávislý orgán se ujistil, že jde o skute ný informovaný souhlas a že lé ebný postup nejlépe odpovídá pacientovým zdravotním pot ebám. 15. Klinické pokusy a experimentální lé ba nesmí být nikdy provád ny bez pacientova informovaného souhlasu. Výjime n m že být za azen do klinického pokusu nebo m že dostávat experimentální lé bu pacient, který není schopen informovaného souhlasu, pokud s tím souhlasí kompetentní nezávislý orgán z ízený specificky k ú elu dohlížet na klinický pokus i experimentální lé bu. 16. V p ípadech uvedených v láncích 6, 7, 8, 13, 14 a 15 této zásady má pacient, jeho
- 21 osobní zástupce i jiná zainteresovaná osoba právo odvolat se k soudní nebo jiné nezávislá autorit , která oprávn nost lé by p ezkoumá. Zásada 12 Seznámení s právy 1. V za ízení pé e o duševní zdraví musí být pacient co nejd íve po p ijetí informován zp sobem a jazykem, kterému rozumí o všech svých právech stanovených t mito zásadami a místním právem. Informace musí obsahovat vysv tlení t chto práv a zp sob , jak jich využít. 2. Pokud nastane taková situace, že pacient není schopen t mto informacím rozum t, musí být informace o jeho právech sd lena jeho osobnímu zástupci, pokud je ur en a pokud je dosažitelný, a také osob nebo osobám, které jsou schopné a cht jí hájit zájmy pacienta. 3. Pokud je toho pacient schopen, má právo ur it osobu, která bude informována místo n j a která také bude hájit jeho zájmy proti vedení za ízení. Zásada 13 Práva a podmínky v za ízeních pé e o duševní zdraví 1. Každý pacient hospitalizovaný v za ízení pé e o duševní zdraví má právo, aby bylo respektovány zejména: a) Jeho obecná ob anská práva; b) Soukromí; c) Svoboda komunikace, ímž se rozumí možnost voln komunikovat s dalšími osobami v za ízení; svoboda odesílat a p ijímat necenzurované soukromé zprávy; svoboda p ijímat v soukromí návšt vy svého poradce i osobního zástupce a všechny ostatní návšt vy v p im eném ase; svobodný p ístup k poštovním a telefonním službám, k novinám rozhlasu a televizi; d) Svoboda vyznání a víry 2. Prost edí a podmínky v za ízení pé e o duševní zdraví mají co možná podobné t m, v nichž žijí zdraví lidé téhož v ku, a mají zahrnovat zejména: a) Vybavení pro rekreaci a zábavu; b) Vybavení pro vzd lávání; c) Možnost zakoupit i získat p edm ty denní pot eby, prost edky k rekreaci a komunikaci; d) Za ízení a možnost ho využívat, které umožní pacientovi pracovní za azení p im ené jeho sociálnímu a kulturnímu zázemí, za ízení pro vhodnou pracovní rehabilitaci, které by podporovalo reintegraci do spole nosti. Tyto prost edky by m ly zahrnovat pracovní poradenství, pracovní trénink a umís ovací službu schopnou ochránit pacientovo pracovní místo v komunit nebo mu sehnat jiné. 3. Za žádných okolností nesmí být pacient p inucen pracovat. V rámci možností daných pot ebami pacienta a podmínkami za ízení by m l mít možnost vybrat si práci, kterou chce vykonávat. 4. Práce pacient za ízení pé e o duševní zdraví nesmí být vyko is ována. Každá pacient má právo na takovou odm nu za svou práci, jakou by za stejnou práci podle místního práva a zvyk dostal kdokoliv jiný. Každý pacient má za všech okolností právo na spravedlivý podíl na zisku, který za ízení pé e o duševní zdraví za jeho práci získalo. Zásada 14 Prost edky pro za ízení pé e o duševní zdraví
- 22 1. Za ízení pé e o duševní zdraví má právo na stejnou úrove prost edk jako jiná zdravotnická za ízení, zejména pak na: a) Kvalifikovaný zdravotnický a další pot ebný personál v dostate ném po tu a s prostorem umož ujícím poskytnout všem pacient m soukromí a programy vhodné aktivní lé by; b) Diagnostické a lé ebné vybavení; c) Vhodnou profesionální pé i; d) Odpovídající, pravidelnou a všestrannou lé bu, v etn dodávek lék . 2. Každé za ízení pé e o duševní zdraví musí podléhat s dostate nou astostí dohledu odpov dné autority, který zajistí, že podmínky, lé ba a pé e o pacienty vyhovují t mto Zásadám. Zásada 15 Zásady p ijetí k hospitalizaci 1. Pot ebuje-li osoba lé bu v za ízení pé e pro duševní zdraví, musí být u in no vše, aby se p edešlo nedobrovolné hospitalizaci. 2. P ístup do za ízení pé e o duševní zdraví musí být zajišt n stejným zp sobem jako do jakéhokoliv jiného lé ebného za ízení. 3. Každý pacient, který není hospitalizován nedobrovoln , má právo kdykoliv opustit za ízení pé e o duševní zdraví, ledaže jsou napln ny podmínky stanovené v následující zásad 16 pro jeho zadržení jako nedobrovolného pacienta. O tomto svém právu musí být informován. Zásada 16 Nedobrovolné p ijetí 1. Osoba (a) m že být p ijata nedobrovoln k hospitalizaci do za ízení pé e o duševní zdraví nebo (b) m že být nedobrovoln zadržena v za ízení pé e o duševní zdraví, kam byla p edtím p ijata jako dobrovolný pacient, tehdy a pouze tehdy, když o tom rozhodne zákonem oprávn ný léka - psychiatr v souladu s výše uvedenou zásadou 4 a tento léka usoudí: a) Že v d sledku duševní poruchy s vážnou pravd podobností hrozí okamžité i bezprost ední nebezpe í poškození pacienta nebo jiných osob; nebo b) Že u vážn duševn nemocné osoby, jejíž úsudek je narušen, by neuskute n ní hospitalizace vedlo k závažnému poškození jejího zdravotního stavu nebo by znemožnilo pot ebnou lé bu, kterou je možno provád t pouze u hospitalizovaných pacient . Je t eba dodržet zásadu nejmén omezující možnosti. V p ípadech zmín ných v pododstavci (b) musí být co nejd íve konzultován druhý nezávislý léka - psychiatr. Pokud tento odborník nedá souhlas, nesmí se nedobrovolné p ijetí i zadržení pacient v za ízení pé e o duševní zdraví uskute nit. 2. Místní právo musí stanovit délku krátkého prvního období, na n ž m že být osoba nedobrovoln p ijata i zadržena k pozorování i p edb žné lé b , p i emž rozhodnutí o nedobrovolném p ijetí i zadržení je ponecháno dozor ímu orgánu. D vody p ijetí musí být neprodlen sd leny pacientovi. Skute nost, že osoba byla nedobrovoln hospitalizována a d vody tohoto rozhodnutí musí být také okamžit a podrobn sd leny dozor ímu orgánu, pacientovu osobnímu zástupci, pokud existuje, a také, pokud proti tomu pacient nemá námitky, jeho rodin . 3. Za ízení pé e o duševní zdraví m že p ijímat nedobrovoln hospitalizované pacienty pouze v p ípad , že je k tomu ur eno odpov dným orgánem stanoveným místním právem. Zásada 17 Dozor í orgán
- 23 -
1. Dozor í orgán musí být soudní i jiný nezávislý a nestranný orgán ustanovený místním právem a pracující podle pravidel stanovených místním právem. Tento orgán musí p i svém rozhodování využívat pohled jednoho i n kolika kvalifikovaných a nezávislých léka - psychiatr a brát v úvahu jejich doporu ení. 2. Prvotní posouzení dozor ím orgánem, jak požaduje odstavec 2 výše uvedené zásady 16, týkající se rozhodnutí, že pacient má být nedobrovoln p ijat i zadržen, se musí uskute nit v co nejkratší dob od tohoto rozhodnutí a musí prob hnout podle jednoduchých a rychlých pravidel stanovených místním právem. 3. Dozor í orgán musí pravideln kontrolovat p ípady nedobrovoln hospitalizovaných pacient v rozumných intervalech definovaných místním právem. 4. Nedobrovolný pacient se m že obracet na dozor í orgán se žádostí o propušt ní i status dobrovolného pacienta v rozumných intervalech stanovených místním právem. 5. P i každém posouzení musí dozor í orgán zvážit, zda jsou napln na kritéria pro nedobrovolnou hospitalizaci stanovená v odstavci jedna výše uvedené zásady 16. Pokud nejsou, musí být status nedobrovolného pacienta zrušen. 6. Kdykoliv léka - psychiatr zodpov dný za pacienta shledá, že d vody k jeho dalšímu zadržení jako nedobrovolného pacienta již nejsou oprávn né, musí na ídit jeho propušt ní. 7. Pacient, jeho osobní zástupce nebo jiná zainteresovaná osoba mají právo odvolat se k vyššímu soudu proti rozhodnutí, že pacient je nedobrovoln p ijat i zadržen v za ízení pé e o duševní zdraví. Zásada 18 Procedurální pojistky 1. Pacient je oprávn n vybrat si a ur it poradce, který ho bude zastupovat v etn zastupování p i podávání stížností a odvolání. Pokud si pacient takovou službu nem že dovolit, musí mu být poskytnuta bezplatn , p ípadn uhradí jen takovou ást náklad , kterou si m že dovolit. 2. Pacient je také oprávn n, pokud je to t eba, mít tlumo níka. Pokud si pacient takovou službu nem že dovolit, musí mu být poskytnuta bezplatn , p ípadn uhradí jen takovou ást náklad , kterou si m že dovolit. 3. Pacient a jeho právní zástupce mají právo p i kterémkoliv ízení požadovat i p edkládat nezávislou zprávu o pacientov duševním zdraví i další zprávy ústní i písemné i další relevantní a p ípustné d kazy. 4. Kopie pacientova zdravotního záznamu, zpráv a dokument , které jsou v ízení p edkládány, musí být poskytnuty pacientovi a jeho právnímu zástupci, s výjimkou zvláštních p ípad , kdy je rozhodnuto, že by ur itá informace mohla vážn poškodit pacientovo zdraví nebo ohrozit bezpe í jiných osob. Místní právo m že stanovit, že dokumenty nemusí být p edávány pacientovi, ale jeho osobnímu zástupci nebo právnímu zástupci. Když je ást dokumentu p ed pacientem zatajena, musí být pacient i jeho právní zástupce, pokud existuje, informován o tomto zatajení a jeho d vodech a musí s tím být seznámen orgán soudního dohledu. 5. Pacient, jeho osobní zástupce a jeho právní zástupce mají právo osobn se ú astnit každého jednání. 6. Pokud pacient, jeho osobní zástupce i právní zástupce požadují, aby se jednání ú astnila ur itá osoba, musí být tato osoba k jednání p ipušt na, pokud není rozhodnuto, že by p ítomnost této osoby mohla závažn poškodit pacientovo zdraví nebo ohrozit bezpe nost dalších osob. 7. Každé rozhodnutí o tom, zda jednání i jeho ást bude ve ejné i neve ejné a zda m že být ve ejn komentováno, musí být založeno pln na p ání pacienta, a tak, aby bylo chrán no soukromí pacienta a dalších osob, aby se p edešlo závažnému poškození pacientova zdraví a aby nebylo ohroženo bezpe í dalších osob. 8. Rozhodnutí vzešlé z jednání a jeho zd vodn ní musí být písemné. Kopie musí být
- 24 p edána pacientovi, jeho osobnímu zástupci a právnímu zástupci. P i rozhodování, zda toto rozhodnutí i jeho ást mají být ve ejn publikovány je t eba se ídit p áním pacienta, tak, aby bylo chrán no soukromí pacienta a dalších osob, aby se p edešlo závažnému poškození pacientova zdraví a aby nebylo ohroženo bezpe í dalších osob. Zásada 19 P ístup k informacím 1. Pacient (což v této zásad znamená i bývalý pacient) musí být oprávn n k p ístupu k informacím, jež jsou obsaženy v jeho osobních a zdravotních záznamech po ízených v za ízení pé e o duševní zdraví. Toto právo m že podléhat omezením, která mají zabránit vážnému poškození pacientova zdraví nebo ohrožení bezpe nosti jiných osob. Místní právo m že stanovit, že tyto informace nemusí být pacientovi poskytnuty, musí však být poskytnuty jeho osobnímu zástupci nebo právnímu zástupci. Když jsou n jaké informace p ed pacientem zatajeny, musí být pacient i jeho právní zástupce, pokud existuje, informován o tomto zatajení a jeho d vodech a musí s tím být seznámen orgán soudního dohledu. 2. Všechny písemné poznámky pacienta, jeho osobního zástupce nebo právního zástupce musí být, pokud o to požádají, zaprotokolovány. Zásada 20 Pachatelé trestných in 1. Tato zásada se vztahuje na osoby odsouzené za trestný in a vykonávající trest ve v zení a na osoby ve vyšet ovací vazb , u nichž byla zjišt na duševní porucha nebo je na takovou poruchu podez ení. 2. Všechny tyto osoby musí dostávat nejlepší možnou pé i o duševní zdraví, jak stanoví d íve uvedená zásada 1. Všechny z uvedených zásad se na tyto osoby vztahují v co nev tším rozsahu a pouze s takovými obm nami i výjimkami, které jsou vzhledem k okolnostem nezbytné. Žádná z obm n i výjimek nesmí omezovat práva osoby vymezená zákony uvedenými v lánku 5 zásady 1. 3. Místní právo m že dát oprávn ní soudu nebo jinému kompetentnímu orgánu jednajícímu na základ kompetentního a nezávislého léka ského doporu ení na ídit p ijetí takové osoby do za ízení pé e o duševn nemocné. 4. Lé ba t chto osob, u nichž byla shledána duševní porucha, musí za všech okolností odpovídat výše uvedené zásad 11. Zásada 21 Stížnosti Každý pacient a bývalý pacient má právo st žovat si zp sobem upraveným místním právem. Zásada 22 Sledování a prost edky provád ní Státy mají povinnost zajistit, aby byly uvád ny v innost mechanismy, které zajistí soulad s t mito zásadami, mechanismy pro kontroly za ízení pé e o duševní zdraví, pro podávání vyšet ování a ešení stížností, pro instituce provád jící disciplinární i soudní ízení u p ípad profesionálního pochybení nebo porušení práv pacient . Zásada 23 Provád ní 1. Státy mají uvád t tyto Zásady do praxe prost ednictvím vhodné legislativy, soudní
- 25 administrativy, vzd lávání a dalších prost edk a tento proces v pravidelných intervalech kontrolovat. 2. Státy zajistí vhodnými a aktivními prost edky, aby tyto Zásady byly široce známé. Zásada 24 Vztah zásad k za ízením pé e o duševní zdraví Tyto zásady se vztahují na všechny osoby p ijaté do za ízení pé e o duševn nemocné. Zásada 25 Ochrana existujících práv Nelze rušit i omezit žádná existující práva pacient v etn práv uznaných mezinárodním i místním právem na základ toho, že tyto Zákony takové právo nevymezují nebo jej vymezují v menším rozsahu.
P íloha 3 POUŽÍVÁNÍ OMEZOVACÍCH PROST EDK V PSYCHIATRICKÝCH ZA ÍZENÍCH ESKÉ REPUBLIKY
U
PACIENT
ZN.: 31829/2004/OZP REF.: Jarmila Kohoutová, tel. 22497 linka 2227 Použití omezujících prost edk nutno považovat za krajní ešení v p ípadech, kdy je to nezbytn nutné pro ochranu pacienta, ostatních pacient , v cí v jeho okolí a personálu psychiatrických za ízení. Je k nim možno p istoupit až tehdy, byly-li ostatní možnosti vy erpány. Je pot eba si definovat d vod, pro se pro omezení pacienta rozhodujeme. D vodem nesmí být usnadn ní pé e i pouhý neklid pacienta. Je vždy t eba pátrat po p í inách problémového chování, po bolesti, nepohodlí, vedlejších ú incích lé ivých p ípravk , stresu, špatnému vztahu mezi ošet ujícími a pacientem, po jiném onemocn ní a podobn . Použití omezujících prost edk je od vodnitelné pouze tehdy, když nelze nalézt odstranitelnou p í inu chování pacienta a v situacích, kdy je riziko z chování pacienta p íliš vysoké. P ínos p i užití omezovacích prost edk musí být vyšší než jejich riziko. 1.
Omezovacími prost edky se rozumí pobyt na uzav eném odd lení, umíst ní pacienta v ochranném (sí ovém) l žku, umíst ní pacienta v izola ní místnosti, omezení pacienta v pohybu (ochranné pásy, kurty), užití ochranných prost edk (sv rací kazajky), p ipoutání k l žku a jinému prost edku (ko árek, k eslo, nosítka), parenterální podání psychofarmak.
2.
Omezovací prost edky lze použít výjime n a pouze v p ípad , kdy pacient svým jednáním ohrožuje sebe anebo své okolí, nikoli z výchovné nebo korektivní indikace. U jednotlivých nemocných je nezbytné použít co nejmírn jší a nejvhodn jší omezovací prost edek.
3.
U pacient p ijatých se souhlasem je užití omezovacích prost edk d vodem pro zahájení postupu podle ustanovení §§ 23 a 24 zákona .20/1966 Sb., o pé i o zdraví lidu, ve zn ní pozd jších p edpis , t.j. hlášení soudu do 24 hodin, pokud pacient dodate n nevyjád í sv j souhlas s omezením. U osob zbavených /omezených/
- 26 zp sobilosti k právním úkon m vyjad uje souhlas v p im ené dob opatrovník. U pacient mladších 18ti let informuje ošet ující léka dodate n rodi e nebo zákonného zástupce o užití omezovacích prost edk a vyžádá si jejich souhlas. 4. O užití omezovacích prost edk rozhoduje zásadn léka . Omezovací prost edky sm jí užívat pouze zdravotni tí pracovníci. Zdravotni tí pracovníci, p icházející do kontaktu s omezovacími prost edky, se ú astní pravidelných školení, v etn rozboru kritických a modelových situací. 5. Pacient omezený t mito prost edky musí být pravideln kontrolován, musí být ur eny intervaly kontrol, musí být zajišt no, aby se nezranil, aby nedocházelo k dehydrataci, podvýživ , podchlazení a k proleženinám a aby m l možnost osobní hygieny a toalety. Omezovací prost edky smí být použity po dobu co nejkratší a p i kontrolách nutno vždy znovu zhodnotit nezbytnost jejich použití a p ípadn využít prost edk mén omezujících. Samo užití omezovacích prost edk není d vodem pro omezení návšt v pacienta. 6. Omezovací prost edky se mohou užívat p i r zných typech neklidu pacienta (afektogenní, p evážn psychogenní, u pedopsychiatrických pacient p i závažných poruchách chování, spojených s agresivitou v i sob nebo okolí), delirantní (psychotický, toxický), organický (sta ecké poruchy, mentální retardace).O užití omezovacích prost edk rozhoduje léka , který je povinen u init zápis, který vždy obsahuje: kdo rozhodl o užití omezovacích prost edk , druh omezení, d vod použití omezovacího prost edku, dobu, kdy k omezení došlo, dobu ukon ení omezení, frekvenci kontrol zdravotnickými pracovníky a léka em, popis t lesného a duševního stavu, kontrolu funkcí, které je nutno sledovat. O každé zm n projev nemocného je zdravotnický pracovník povinen informovat léka e. Zápis o použití omezovacích prost edk viduje dodate n p i vizit vedoucí léka . 7. Pacienti, u nichž se užijí omezovací prost edky, se umístí mimo p ímý kontakt s ostatními pacienty, u kterých nejsou omezovací prost edky aplikovány. 8. Po zklidn ní pacienta je nutné, aby s ním ošet ující léka – pokud je pacient schopen chápat smysl a d vody omezení - projednal d vody a pot ebu omezení, p ípadn okolnosti, které mohou i v budoucnu p edcházet užití anebo vést k mechanickému omezení. 9. O možnosti použití omezovacích prost edk jsou pacienti v za ízení vhodným zp sobem informováni. 10. V souladu s t mito zásadami se doporu uje jednotlivým psychiatrickým l žkovým za ízením vypracování vlastního vnit ního p edpisu pro použití omezovacích prost edk podle vlastních podmínek. Ing. Karel Radolf, v. r. nám stek ministryn V STNÍK MZ
R 1/2005
