september 2014

1 0 d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4

Epilepsie is de eerste aandoening waarbij neuropsychologische diagnostiek standaard werd toegepast om de multidisciplinaire behandeling richting te geven. Of epilepsiepatiënten neurochirurgisch kunnen worden behandeld, wordt in Nederland beoordeeld door de Landelijke Werkgroep Epilepsiechirurgie. Klinisch neuropsychologen zijn vanaf het begin van de epilepsiechirurgie kernleden geweest van deze werkgroep.Een van hen, Marc Hendriks, gaat dieper in op hun rol.

d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4 1 1 n e u row e t e n s c h a p p e n b e z i e n va n u i t d e e p i l e p s i e c h i r u rg i e m a rc h e n d r i k s

een kijkje in de neuropsychologische keuken

Neurowetenschappen bezien vanuit de epilepsiechirurgie

E

en 27-jarige man heeft op 19-jarige leeftijd voor het eerst epileptische aanvallen waarbij hij een ‘gek gevoel’ in zijn hele lichaam ervaart, het idee heeft ‘in een andere wereld te zitten’, en meermalen per week déjà vu-verschijnselen heeft. Een paar jaar later treden partieel complexe aanvallen op, met duidelijk bewustzijnsverlies. Na de aanvallen heeft hij problemen woorden te vinden en een amnesie voor de aanvallen. Ofschoon deze voor de buitenwereld meer imponeren beschouwt hij de ‘kleinere’ aanvallen voor de kwaliteit van zijn leven als meer beperkend. In het dagelijks leven ervaart hij langetermijngeheugenproblemen en kan hij zich moeilijk oriënteren in de ruimte. Uitgebreid eeg-onderzoek toont een links temporale neocorticale lokalisatie van de epileptische activiteit. mri-onderzoek laat echter hippocampale afwijkingen aan de rechterkant zien. Patiënt wordt behandeld met carbamazepine en levetiracetam, maar dit heeft geen afdoende effect. In het verleden zijn vele anti-epileptica in verschillende combinaties geprobeerd, maar de aanvallen bleken refractair en de dubbelzijdige afwijkingen kunnen niet onder controle gebracht worden. De behandelend neuroloog heeft hem dan ook voor epilepsiechirurgie verwezen. Iedere psycholoog krijgt op enig moment in zijn opleiding patiënt H.M. gepresenteerd. Bij H.M. werden in 1953 op 27-jarige leeftijd beiderzijds de (mediale) temporale hersenstructuren operatief succesvol verwijderd om zijn epileptische aanvallen onder controle te brengen. Maar de operatie had ook een keerzijde: H.M. bleek tot aan zijn overlijden in 2008 een zeer ernstige anterograde amnesie te hebben. Ofschoon de Canadese neuropsychologe Brenda Millner niet bij de operatie betrokken was, heeft zij in 1957

voor het eerst over de geheugenprestaties van H.M. gepubliceerd. Veel wetenschappelijk onderzoek volgde. Dat heeft de basis gelegd voor het fundamentele principe dat geheugen een specifiek cognitief domein is dat uit meerdere subsystemen bestaat (Eling, 2009; Squire, 2009). Millner was werkzaam in het Montreal Neurological Institute waar ze, samen met neurochirurg Wilder Penfield en neurofysioloog Herbert Jasper, baanbrekend werk heeft verricht voor de epilepsiechirurgie en de ontwikkeling van de cognitieve neurowetenschappen. Zij opereerden al in 1939 de eerste epilepsiepatiënt onder lokale anesthesie, waarbij de patiënt bij bewustzijn bleef tijdens de operatie. Met behulp van corticale elektrische stimulatie van de cortex in de linkerhemisfeer werden taalgerelateerde hersengebieden gelokaliseerd om het risico op een postoperatieve afasie te voorkomen. Deze chirurgische methode staat nog altijd bekend als de Penfield-procedure en wordt over de gehele wereld uitgevoerd. Millner was ook de eerste die patiënten voor en na de operatie neuropsychologisch onderzocht om eventuele cognitieve veranderingen te objectiveren. Epilepsie werd daarmee de eerste aandoening waarbij neuropsychologische diagnostiek standaard werd toegepast om de behandeling richting te geven en waarbij de uitkomst van de behandeling systematisch beoordeeld werd (Loring, 2010). Later is de Penfield-procedure ook toegepast bij de behandeling van (sub)corticaal gelegen hersentumoren. Ook nu zijn dit in Nederland de huidige toepassingsgebieden.

1 2 d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4 n e u row e t e n s c h a p p e n b e z i e n va n u i t d e e p i l e p s i e c h i r u rg i e m a rc h e n d r i k s

Iedere psycholoog krijgt op enig moment in zijn opleiding patiënt H.M. gepresenteerd

Neuropsychologische diagnostiek bij epilepsiechirurgie Of epilepsiepatiënten neurochirurgisch kunnen worden behandeld wordt in Nederland beoordeeld door de Landelijke Werkgroep Epilepsiechirurgie (lwec; zie kader). Klinisch neuropsychologen zijn vanaf het begin van de epilepsiechirurgie kernleden geweest van deze multidisciplinaire werkgroep, die verder bestaat uit neurologen, neurofysiologen, neurochirurgen en neuroradiologen. Elke patiënt wordt zowel voor als één jaar na de operatie neuropsychologisch onderzocht, waarbij cognitieve, emotionele en gedragsaspecten in kaart worden gebracht. In Nederland is min of meer overeenstemming over de inhoud van het testonderzoek en het maakt dus niet uit vanuit welk epilepsiecentrum de operatie plaatsvindt. De doelstellingen zijn na de introductie door Millner in de jaren vijftig van de vorige eeuw in de kern ongewijzigd gebleven, maar de inhoud heeft zich hypothesetoetsend voortdurend gewijzigd. In beginsel werd neuropsychologisch onderzoek gebruikt om bij te dragen aan de lokalisatie van epileptische afwijkingen. Zo bleken bij het prechirurgisch neuropsychologisch

Epilepsiechirurgie in Nederland In Nederland hebben zo’n 120.000

beoordeeld door de Landelijke Werk-

een wakkere patiënt functieonderzoek

mensen epilepsie. Het overgrote deel

groep Epilepsiechirurgie (lwec). Dit is

te doen met behulp van intraoperatie-

hiervan wordt behandeld met anti-epi-

een in 1973 opgericht multidisciplinair

ve elektrische stimulatie: de Penfield-

leptica. Bij 70 tot 80% van de patiënten

platform, waarin de epilepsiecentra

procedure.

geeft dit een acceptabel resultaat,

(Kempenhaeghe en SEIN) en drie

Intraoperatieve stimulatie voor

maar de overige patiënten ontwikkelen

academische neurochirurgische centra

het lokaliseren van hersengebieden

medicamenteus therapieresistente

(Maastricht Universitair Medisch Cen-

die een rol spelen bij het uitvoeren van

aanvallen (Hendriks & Alpherts, 2011).

trum, Universitair Medisch Centrum

specifieke functies wordt niet alleen bij

Bij sommigen van hen wordt een

Utrecht, en VU Medisch Centrum) zijn

epilepsiechirurgie toegepast. Ook bij

neurochirurgische behandeling over-

vertegenwoordigd. Vanaf het begin

de neurochirurgie van (vooral laaggra-

wogen. De beste resultaten worden ge-

is deze werkgroep multidisciplinair

dige) gliomen zijn de resultaten beter

zien bij resecties in de temporaalkwab.

samengesteld en waren klinisch neuro-

dan het opereren onder algehele anes-

Daarbij wordt standaard ongeveer vijf

psychologen vertegenwoordigd.

thesie (De Wit Hamer et al., 2012). Be-

centimeter van de corticale gebieden

Er worden ongeveer 150 operaties

halve in de genoemde centra wordt in

en de mesiotemporale structuren

per jaar uitgevoerd en de behandeling

UMC Rotterdam/Elisabeth ZH Tilburg

weggenomen. Ongeveer 70% van

is kosteneffectief. De meeste patiënten

en UMC Groningen uitsluitend tumor-

deze patiënten wordt aanvalsvrij, bij

worden onder algehele anesthesie ge-

chirurgie gedaan met intraoperatieve

de overige patiënten wordt een flinke

opereerd. Bij enkele patiënten worden

stimulatie en is de eerste operatie in

aanvalsreductie bereikt.

echter vooraf postoperatieve cogni-

het UMC St. Radboud Nijmegen ge-

Of een epilepsiepatiënt neurochi-

tieve risico’s ingeschat die het noodza-

pland. In alle centra speelt de klinisch

rurgisch kan worden behandeld, wordt

kelijk maken om tijdens de operatie bij

neuropsycholoog een belangrijke rol.

d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4 1 3 n e u row e t e n s c h a p p e n b e z i e n va n u i t d e e p i l e p s i e c h i r u rg i e

onderzoek van de casus waarmee dit artikel opent de zwakke expressieve taalvaardigheden in overeenstemming te zijn met de corticale temporale afwijkingen in de linker hemisfeer. Opmerkelijk was dat de niet-verbale geheugenfuncties op lange termijn significant zwakker waren dan het gemiddelde episodisch geheugen voor verbale informatie. Deze discrepantie komt overeen met de hippocampale lesie rechts op de mri, terwijl met eeg, mri en bij het neuropsychologisch onderzoek geen structurele of functionele afwijkingen aan de linker hippocampus worden gezien. Een tweede doelstelling was het voorspellen van eventuele cognitieve veranderingen na de operatie en daarmee het vermijden van ernstige cognitieve beperkingen zoals bij H.M. Deze doelstelling was destijds binnen het multidisciplinaire onderzoek uitsluitend mogelijk op basis van neuropsychologisch onderzoek (McAndrews & Cohn, 2012). De doelstellingen van diagnose, lokalisatie en predictie staan ook in Nederland op de voorgrond en zijn, ondanks alle technische ontwikkelingen van beeldvormende technieken als fmri, op zichzelf ongewijzigd. Door de resultaten van alle onderzoekstechnieken met elkaar te combineren en de convergente en divergente gegevens multidisciplinair te bespreken, krijgen ze preoperatief diagnostische waarde of een patiënt geopereerd kan worden en over de lokalisatie en de grootte van de ingreep. Daarnaast kan er zo een veel betere voorspelling worden gedaan over de postoperatieve uitkomst. Een voorbeeld van een dergelijke onderzoekstechniek is de toepassing van zogenaamde functionele mapping door gebruik te maken van het kortdurend stimuleren van de cortex of subcorticale structuren van de patiënten.

intracraniële stimulatie De afweging een patiënt met ernstige epilepsie te opereren wordt zoveel mogelijk gedaan met behulp van niet-invasieve onderzoekstechnieken; deze zijn voor de patiënt uiteraard veel comfortabeler. In een aantal gevallen geven deze echter onvoldoende duidelijkheid over de precieze lokalisatie van de epileptische activiteit en de postoperatieve risico’s. Ook voor onze casus (zie begin artikel) was dit het geval. De epileptische aanvallen zouden vanuit de linker temporaalkwab kunnen komen, maar ook vanuit de beschadigde rechter hippocampus. Als de linker temporaalkwab zou worden verwijderd, liep hij gezien zijn beschadigde rechter hippocampus een groot risico op ernstige geheugenstoornissen. Er is daarom gekozen voor intracraniële eeg-registraties. Bij deze patiënten worden door de neurochirurg elektroden ingebracht. Dit kunnen elektrodenaalden zijn om in de

diepte van de hersenen te registreren, of elektrodematjes (‘grids’), die op de cortex worden geplaatst. Hiermee kan dus veel dichter bij de vermoedelijke bron van de epileptische activiteit worden gemeten. Tevens geeft het de mogelijkheid om via deze elektroden de cortex perioden van enkele seconden elektrisch te stimuleren (Ojemann & Bookheimer, 2008). Het stimuleren van (sub)corticale gebieden betrokken bij cognitieve functies (zoals taal) zal het uitvoeren van deze functie tijdens de stimulatie belemmeren. Hiermee wordt nagebootst wat het permanent wegnemen van dit stukje cortex tot gevolg zal hebben en kan postoperatief risico worden ingeschat. De specifieke plaats waar op de cortex gestimuleerd wordt, bepaalt uiteraard de te verwachten cognitieve beperkingen. Het is de taak van klinisch neuropsycholoog om op basis van deze hypothesen de juiste taken te selecteren en tijdens de stimulatie bij de patiënt af te nemen. Zo wordt deze betrokkenheid (niet de lokalisatie) van het corticale oppervlakte bij diverse cognitieve functies bepaald en kan een ‘functionele landkaart’ worden gemaakt van functioneel duidelijk betrokken en minder betrokken corticale gebieden.

Intraoperatief of extraoperatief? Intracraniële mapping kan op twee manieren. Allereerst intraoperatief, zoals bij de naar Wilder Penfield genoemde Penfield-procedure. Tijdens een ongeveer zes uur durende operatie is de patiënt figuur 1. Ingebrachte elektrodenaalden


voor een groot deel bij bewustzijn en krijgt uitsluitend lokale anesthesie voor de pijnbestrijding. De patiënt moet immers wakker zijn om de functionele mapping uit te voeren. Een dergelijke operatie moet uiteraard wel onder een tamelijk hoge tijdsdruk worden uitgevoerd, die kan als een zeer invasieve procedure door de patiënt worden ervaren. Op de tweede plaats kan een functionele mapping worden gedaan tijdens extraoperatieve registraties (Mukamel & Fried, 2012). Hierbij worden tijdens een operatie door de neurochirurg grids en/of elektrodenaalden ingebracht die een paar weken in het hoofd van de patiënt aanwezig blijven (zie figuur 1). De patiënt verblijft gedurende deze periode in het epilepsiecentrum of het academisch ziekenhuis en 24 uur per dag wordt het eeg geregistreerd onder videobewaking. Voor deze methode wordt gekozen als de lokalisatie van de epilepsie nog onduidelijk is. Omdat de elektroden in de hersenen zijn gebracht, kan bij een aanval met een veel grotere nauwkeurigheid worden bepaald waar de epileptische activiteit begint en hoe deze zich verspreidt door het hersenweefsel. Deze precisie heeft tot voordeel dat de hoeveelheid weg te nemen hersenweefsel kan worden beperkt. Daarnaast biedt dit de mogelijkheid om, zoals bij de Penfield-procedure, tijdens de registraties neuropsychologische tests af te nemen terwijl de neurofysioloog bepaalde elektroden stimuleert. Intracraniële stimulatie wordt overigens niet alleen diagnostisch toegepast. Deep Brain Stimulation (dbs) wordt ook therapeutisch ingezet, bijvoorbeeld bij de ziekte van Parkinson of een aantal neuropsychiatrische stoornissen zoals Gilles de la Tourette, obsessief-compulsieve stoornissen (ocd; Duits et al, 2013; Smeding, 2010). Hierbij worden de ingebrachte elektroden niet verwijderd, maar blijven permanent in de hersenen aanwezig. De electroden zijn verbonden met een pulsgenerator die volgens een op de patiënt afgestemd stimulatieprotocol stimuleert, om de symptomen te controleren. Ook bij epilepsie wordt dbs sinds kort als behandeling toegepast binnen het Academisch Centrum voor Epileptologie in de samenwerking tussen Kempenhaeghe en het Maastricht Universitair Medisch Centrum (Fisher, 2010).

selectie neuropsychologische tests In essentie is de vraag aan de klinisch neuropsycholoog tijdens de operatie bij de Penfield-procedure of bij de intracraniële registraties buiten de operatiekamer dezelfde: wordt de prestatie op de taak verstoord als een bepaalde elektrode tegelijk wordt gestimuleerd? Er wordt hier in het

vervolg geen onderscheid gemaakt in beide procedures. De rol van de klinisch neuropsycholoog is vooral gericht op het selecteren of construeren van de meest kritische taken die gebruikt kunnen worden. Traditioneel heeft men zich gericht op het voorkomen van postoperatieve afasie, door tijdens de stimulatie de patiënt plaatjes te tonen die hij moet benoemen (Hamberger, 2007). Ook in Nederland worden de zogenaamde Snodgrass-plaatjes gebruikt (Snodgrass & Vanderwart, 1980). Dit zijn zwarte lijntekeningen van alledaagse objecten uit diverse semantische categorieën die de patiënt tijdens de stimulatie moet benoemen. Als dit foutloos gaat, heeft de plaats van de cortex waarop gestimuleerd wordt geen functionele rol bij het benoemen; die wordt als ‘verwijderbaar’ verondersteld. Maakt de patiënt een fout tijdens de stimulatie, dan wordt de klinische neuropsycholoog geacht de klinische betekenis van deze fout te interpreteren en te concluderen of het verwijderen van dit deel van de cortex postoperatieve afasie zal veroorzaken. Zo wordt ‘stukje bij stukje’ de relevante cortex onderzocht. Ten slotte worden de implicaties voor de resectie in overleg tussen neurochirurg, neurofysioloog en klinisch neuropsycholoog gezamenlijk afgewogen. Overigens speelt in een aantal centra in de finale besluitvorming over het resectiegebied de klinisch neuropsycholoog een te geringe rol. De neurochirurg doet dit onterecht op eigen inzichten, waardoor de kennis van de klinische neuropsychologie onvoldoende wordt gebruikt. De gebruikte taken tijdens de stimulatie worden ook een aantal weken voor de operatie als basismeting afgenomen. Elke geringe fout die een patiënt hierbij maakt, leidt ertoe dat de betreffende stimulus tijdens de operatie niet wordt afgenomen. De taak wordt hierdoor zeer simpel en fouten worden extreem zeldzaam, opdat ze uitsluitend optreden als gevolg van de stimulatie. Behalve de vaak gebruikte Snodgrass-plaatjes is er een groot aantal taken en functies tijdens intracraniële stimulatie toegepast. Dit zijn vaak taaltaken of taken die aan taal gerelateerd zijn, zoals lezen, schrijven, of werkgeheugen. Opmerkelijk is dat functionele mapping van niet-taal gerelateerde functies erg weinig aandacht heeft gekregen, terwijl visueel ruimtelijke stoornissen, executieve functiestoornissen, aandacht en concentratieproblemen, maar ook emotionele en gedragsproblemen frequent bij het neuropsychologisch onderzoek voor en na de operatie worden vastgesteld. Zo is recent de Stroop Kleur Woord Test gebruikt tijdens de operatie bij negen patiënten met een tumor in de rechter anterior cingulate cortex (Wagner, Pluchon, Bouyer et al, 2013). Andere auteurs hebben intraoperatief onderzoek


spagaat De gehele procedure is wereldwijd en dus ook in Nederland de ‘Gouden Standaard’, maar desondanks onvoldoende gestandaardiseerd. Neuropsychologen hebben veelal hun eigen protocollen ontwikkeld en gebruiken taken die naar eigen inzichten relevant zijn en eenvoudig aan te bieden in de bijzondere context van de operatiekamer. De patiënt ligt in ‘een niet alledaagse situatie’, het hoofd is onder lokale anesthesie

figuur 2. De lijnbisectietaak

gefixeerd in een frame en de schedel wordt geopend terwijl hij bij bewustzijn is. Dit is uiteraard voor de meeste patiënten een zeer spannende situatie. Vaak heeft een patiënt slechts één hand beschikbaar, wat de variatie van responsmogelijkheden beperkt. Het gebruik van een laptop met een externe monitor met touch screen voor de patiënt of een tablet kan deze beperkingen deels wegnemen. De testafname tijdens de functionele mapping vraagt echter een zeer grote flexibiliteit in het gebruik van tests. Het switchen tussen tests is vaak minder goed mogelijk bij het gebruik van een laptop. Ook het internet geeft nieuwe mogelijkheden voor onderzoek, omdat afstand een minder groot obstakel wordt. Zo communiceert de auteur van onderhavig artikel vanuit Kempenhaeghe in Heeze de eerste dagen na een operatie in het AZ Maastricht met behulp van FaceTime en een iPad met de patiënt, om het functioneren van de taalfuncties te beoordelen. Het is patiëntgericht niet wenselijk, maar technisch zal het mogelijk worden om het onderzoek in de operatiekamer te verrichten zonder dat de klinische

figuur 3. Prestatie op de lijnbisectietaak Mean deviation (%) from midst 8.00

Percentage deviation

verricht naar de visuospatiële functies om postoperatief unilateraal neglect te voorkomen (zie Duffau (2010) voor een overzicht). In het UMC Utrecht is een lijnbisectietaak ontwikkeld die is toegepast bij extraoperatieve stimulatie van de rechts pariëtale structuren van een patiënt (zie figuur 2; Van den Bunt, 2011). Zoals uit het rode kader uit figuur 3 kan worden afgeleid wijkt de patiënt bij het beoordelen van het midden van een gepresenteerde horizontale lijn op het beeldscherm tijdens het stimuleren tussen elektroden 30 en 29 gemiddeld 7,93% af naar rechts. Deze afwijking wordt vergeleken met en statistisch getoetst aan de eigen baseline van de patiënt. Resectie van de locatie waar de elektroden zich op dit rechts pariëtale gebied bevinden, zal zeker tot een unilateraal neglect leiden en daarmee de kwaliteit van leven van de patiënt na de operatie negatief beïnvloeden. In de praktijk komt het dus vaak aan op de weloverwogen creativiteit van de klinisch neuropsycholoog die, afhankelijk van de lokalisatie van de stimulatie, taken ontwikkelt die de voorspelde functiestoornis bij stimulatie weten aan te tonen.

Deep Brain Stimulation (dbs) wordt ook therapeutisch ingezet

4.00

0.00

-4.00

-8.00 Geen Stim Mean 0.20

43-47

54-62

56-61

40-47

30-29

3.52

3.76

-3.65

-4.26

7.93

Electrode numbers


neuropsycholoog fysiek aanwezig is. Recent zijn de twaalf klinisch neuropsychologen die de wakkere craniotomieën in Nederland begeleiden een intervisie-overleg gestart. Een van de doelstellingen is richtlijnen te formuleren voor de preen postchirurgische neuropsychologische diagnostiek en uiteraard voor de functionele mapping tijdens de operatie. Zo kan gebruik gemaakt worden van elkaars taken. Een van de ideeën is om de verschillende tests op te nemen in Metrisquare DiagnoseIS, een softwareprogramma waarmee psychologisch onderzoeksmateriaal via het internet beschikbaar wordt gesteld en afgenomen kan worden. De autorisatie van het gebruik van de tests wordt binnen door de participerende neuropsychologen gedaan, waardoor de inhoudelijke toetsing bij de beroepsgroep blijft. Het ligt in de bedoeling deze software direct te koppelen aan het stimulatieprotocol van de klinisch neurofysioloog. De neuropsycholoog kan op het touch screen tijdens de functionele mapping direct registreren welke elektroden worden gestimuleerd en de lokalisatie van de stimulatie direct analyseren aan de resultaten van de functietests. Een ander voordeel van deze samenwerking is dat het aantal patiënten bij wie de tests wordt afgenomen toeneemt, hetgeen meer betrouwbare wetenschappelijke analyses mogelijk maakt. De operaties zijn uiteraard zeer specifiek gericht op individuele patiënten, wat het doen van groepsstudies methodologisch bemoeilijkt. Het zal ook duidelijk zijn dat geen gebruik kan worden gemaakt van een controlegroep. Toch is het onderzoek bij deze patiënten van grote neurowetenschappelijke waarde. Het direct meten van de werking van één enkel neuron, of een groepje cellen, is om ethische reden bij de mens niet mogelijk. De klinische noodzaak van intracraniële stimulatie geeft een unieke mogelijkheid om neuronale activiteit te registreren. Zo heeft men recent met behulp van eeg-registraties in één enkel neuron in de hippocampus tijdens wakkere craniotomieën kunnen aantonen dat deze selectief vuren bij verschillende foto’s van dezelfde persoon (Quiroga et al, 2009). Eén cel in het voorste deel van de linker hippocampus bleek actief te worden bij drie verschillende foto’s van de Amerikaanse presentatrice Oprah Winfrey. Andere individuele neuronen bleken uitsluitend te vuren als foto’s van de filmactrice Jennifer Aniston of voetballer Diego Maradonna werden gepresenteerd. Diezelfde cellen werden ook actief als Winfrey’s geschreven naam werd getoond aan de patiënten, of als haar naam auditief werd aangeboden. Recent hebben we bij de in de inleiding voorgestelde

Wordt de prestatie op de taak verstoord als tegelijkertijd een bepaalde elektrode wordt gestimuleerd?

patiënt met zowel een grid op de linker pariëtale cortex als elektrodenaalden in de beide hippocampi, de veronderstelling onderzocht dat de ventropariëtale cortex (VPC) een rol speelt in geheugenprocessen. Op basis van humaan fmrionderzoek en dierexperimenteel onderzoek zijn hiervoor aanwijzingen gevonden, maar direct bewijs bij patiënten is nog niet vastgesteld (Huijbers et al, 2012). Het is bekend dat de vpc bewuste aandachtprocessen stuurt. Maar of deze ook een rol speelt in het geheugen, is niet aangetoond. Na een leerfase waarin de patiënt een groot aantal woorden kreeg aangeboden, werd een recognitietaak aangeboden. De patiënt moest beoordelen of het woord eerder getoond was of niet. Tijdens deze beoordeling werd al of niet gestimuleerd op de vpc, die bij de patiënt werd gelokaliseerd op de electrode die in figuur 4 blauw is aangegeven. Al zijn de resultaten nog niet geheel geanalyseerd, wel is duidelijk dat door stimulatie van de vpc de aandacht zodanig wordt verstoord dat dit een negatieve invloed heeft op de geheugenprestaties. Gelukkig bleken de aanvallen twee centimeter van de vpc vandaan te ontstaan en is de epileptische haard operatief verwijderd.

klinisch neuropsycholoog als trajectbegeleider Op basis van het bovenstaande kan de indruk ontstaan dat de rol van de klinisch neuropsycholoog erg technisch is. Het


overgrote deel van de patiëntgerichte werkzaamheden bestaat echter uit ‘gewone’ psychologentaken. Naast de preen postchirurgische neuropsychologische diagnostiek heeft de klinische neuropsycholoog een rol in de trajectbegeleiding en behandeling van de patiënten. Dit onderscheidt zich in drie fasen. In de prechirurgische fase is de klinisch neuropsycholoog verantwoordelijk voor de neuropsychologische diagnostiek, maar heeft hij of zij vooral ook een begeleidingsrol. Behalve psycho-educatie over hoe de operatie zal worden uitgevoerd en de postoperatieve revalidatie moet worden vormgegeven, is het erg belangrijk een optimale samenwerking met de patiënt te creëren tijdens de operatie. Een Penfield-operatie maakt op de wakkere patiënt en diens direct betrokkenen de indruk van een technisch hoogstandje. Voor een optimale samenwerking tussen het opererend team en de patiënt is het vertrouwen van de patiënt uiteraard van groot belang. Bij epilepsiechirurgie, en zeker bij tumorchirurgie, is een operatie vaak de laatste behandelmogelijkheid. Patiënten ervaren hierdoor weinig keuze, maar ook het operatieteam zal geneigd zijn te allen tijde de operatie door te laten gaan. Er is nagenoeg geen onderzoek gedaan naar objectieve psychologische (exclusie)criteria, maar zwakbegaafdheid, ernstige psychiatrische stoornissen, forse emotionele instabiliteit kunnen aanleiding geven te besluiten de patiënt niet onder wakkere condities te opereren. De tweede fase betreft de eigenlijke operatie. Een sterke vertrouwensrol tussen patiënt en klinisch neuropsycholoog zal de communicatie vergemakkelijken. Dit heeft uiteraard

figuur 4. De ventropariëtale cortex (blauw)

tot voordeel dat de patiënt zich meer op zijn gemak voelt, wat de medewerking vergroot. De psycholoog is bij de functionele mapping ook fysiek het dichtst bij de patiënt; een optimale communicatie is zowel voor de medewerking als voor het essentiële onderzoek naar de taalfuncties van groot belang. In de enige publicatie naar psychologische factoren die voorspellend kunnen zijn voor een slechter verloop van de operatie, zijn vooral angst en de verwachting dat het pijn gaat doen naar voren gekomen (Santini et al., 2012). Deze speelden vooral een rol bij het aanbrengen van het frame om het hoofd te fixeren en het openen van de schedel. Zij adviseren dan ook vragenlijsten naar angst en angstgerelateerde pijn in het prechirurgisch onderzoek op te nemen. Ten slotte heeft de klinisch neuropsycholoog een zeer belangrijke rol in de postoperatieve behandeling. Effectstudies van epilepsie- of tumorchirurgie worden uitgevoerd bij zo groot mogelijke en representatief samengestelde groepen (Sherman et al., 2011; Taphoorn & Klein, 2004). Een probleem bij het voorspellen van de effecten van de operatie op basis van deze groepstudies is echter dat deze vaak weinig duidelijkheid geven over het postoperatief verloop van de individuele patiënt. Voorafgaand aan de operatie gaat de aandacht vooral uit naar de medische consequenties van de ingreep: zullen de aanvallen of de tumorgroei onder controle zijn? Postoperatief moet de draad van het dagelijks leven weer opgepakt worden en verschuift de focus naar cognitieve of psychosociale beperkingen en naar een optimale maatschappelijke participatie (Hendriks, 2012). Voor de meeste patiënten is dit geen vanzelfsprekendheid, ook niet met de ondersteuning van direct betrokkenen. Professionele begeleiding in de vorm van psychotherapie en/ of cognitieve revalidatie kan noodzakelijk zijn. Deze behandelvormen kunnen beter in de context van een intensieve samenwerking tussen een specialistisch epilepsiecentrum en een academisch ziekenhuis worden uitgevoerd en dienen inhoudelijk volgens een neuropsychologisch behandelmodel, zoals in de revalidatiezorg wordt toegepast, kan worden toegepast.

BESLUIT Ongeveer 70% van de patiënten met een ernstige zogenaamde temporaalkwabepilepsie, zoals de patiënt uit de inleiding bij wie ten slotte tot een neurochirurgische behandeling wordt besloten, wordt aanvalsvrij. Bij tumorchirurgie worden de resultaten uiteraard niet in aanvalsvrijheid beoordeeld, maar in overlevingskansen na de operatie. Het zal duidelijk zijn dat de kwaliteit hiervan het resultaat is van


een intensieve multidisciplinaire samenwerking tussen het opererend team en de patiënt en diens naastbestaanden. De patiënt uit de inleiding is nu ongeveer een jaar aanvalsvrij. Om met zijn woorden te eindigen: ‘Twee maanden na de operatie werkte ik al weer fulltime als logistiek medewerker. Ik fitness en kan inmiddels gewoon weer autorijden. Op rustmomenten realiseer ik me soms opeens dat ik geen aanval krijg. Ik kan weer alles. De epilepsie is voor mij alleen nog maar een herinnering.’

Over de auteur Dr. Marc P.H. Hendriks is klinisch neuropsycholoog. Hij is verbonden aan de Gedragswetenschappelijke Dienst van het Academisch Centrum voor Epileptologie van Kempenhaeghe te Heeze en aan het Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, en Neuro- en Revalidatiepsychologie van de Radboud Universiteit Nijmegen. E-mail: [email protected], [email protected]. De auteur dankt de leden van de intervisiegroep Wakkere OK Psychologen voor hun aanvullingen en opmerkingen bij dit artikel.

Summary COGNITIVE NEUROSCIENCE FROM THE PERSPECTIVE OF EPILEPTIC SURGERY M. HENDRIKS The involvement of clinical neuropsychology is a standard procedure in the awake craniotomy for epilepsy surgery or the neurosurgery of specific brain tumors. In the Netherlands the clinical neuropsychologists involved have formed a peer group to discuss guidelines for pre- and postsurgical assessment, and to develop protocols to use during awake craniotomy. By using intra- or extracranial electrical stimulation the functional involvement of the cortex or subcortical structures is determined, and postoperative cognitive risks are estimated. Besides the pre- and one year postsurgical neuropsychological assessment, the role of the clinical neuropsychologist in this multidisciplinary team is to select and develop tasks to use in the operation room, to interpret the responses of the patient during the operation and guide the operating team based on the functional mapping. Finally, the clinical neuropsychologist is responsible for supporting and counseling the epilepsy patient and their family pre and postoperatively.

Literatuur

De Wit Hamer, P.C., Robles, S.G., Zwinderman, A.H., Duffau, H. & Berger, M.S. (2012). Impact of intraoperative stimulation brain mapping on glioma surgery outcome: a meta-analysis. Journal of Clinical Oncology, 30, 2559-2565. Duffau, H. (2010). Awake surgery for nonlanguage mapping. Neurosurgery, 66, 523-529. Duits, A., Temel, Y. & Visser-Vandewalle, V. (2013). The cognitive safety of deep brain stimulation in refractory psychiatric disorders. Behavioural Neurology, 26(3), 195-197. Eling, P. (2009). In Memoriam; Henry Gustav Molaison ofwel ‘H.M.’(19262008). Tijdschrift voor Neuropsychologie, 1, 63-64. Fisher, R., Salanova, V., Witt, R. et al. (2010). Electrical stimulation of the anterior nucleus of the thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia, 51(5), 899-908. Hamberger, M.J. (2007). Cortical language mapping in epilepsy: A critical review. Neuropsychological Review, 17, 477-489. Hendriks, M. & Alpherts, W. (2012). Epilepsie. In: R. Kessels, P. Eling, R. Ponds, J. Spikman, M. van Zandvoort. Klinische Neuropsychologie. Amsterdam: Boom Uitgeverij (p. 373-390). Hendriks, M. (2012). Cognitieve veranderingen na epilepsiechirurgie. Epilepsie, 10(3), 26-30. Huibers, W., Vannini, P., Sperling, R.A., Pennartz, C.M., Cabeza, R. & Daselaar, S.M. (2012). Explaining the encoding/retrieval flip: Memoryrelated deactivations and activations in the posteromedial cortex. Neuropsychologia, 50, 3764-3774. Loring, D.W. (2010). History of Neuropsychology Through Epilepsy Eyes. Archives of Clinical Neuropsychology, 25, 259-273. McAndrews, M.P. & Cohn, M. (2012). Neuropsychology in Temporal Lobe Epilepsy: Influences from Cognitive Neuroscience and Functional Neuroimaging. Epilepsy Research and Treatment, doi: 10, 1153/2012/925238 Mukamel, R. & Fried, I. (2012). Human Intracranial recordings and cognitive neuroscience. Annual Review Psychology, 63, 511-537. Ojemann, G.A. & Bookheimer, S.Y. (2008) Intraoperative functional mapping. In: J. Engel, T.A. Pedley, Epilepsy: A comprehensive Textbook, 2nd edition. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. Quiroga, R.Q., Kraskov, A., Koch, C. & Fried, I. (2009). Explicit encoding of multimodal percepts by single neurons in the human brain. Current Biology, 19, 1308-1313. Santini, B., Talaccchi, A., Casagrande,F., Casartelli, M., Savazzi, S. et al. (2012). Eligibility criteria and psychological profiles in patient candidates for awake craniotomy: A pilot study. Journal of Neurosurgery and Anesthesiology, 24(3), 209-216. Sherman, E.M., Wiebe, S. & Fay-McClymont, T.B. (2011). Neuropsychological outcomes after epilepsy sugery: systematic review and pooled estimates. Epilepsia, 52, 857-869. Smeding, H. (2010). Een wonder met bijwerkingen; Neuropsychologische effecten van subthalamische hersenstimulatie bij de ziekte van Parkinson. De Psycholoog, 5, 10-19. Snodgrass, J. G. & Vanderwart, M. (1980). A standardized set of 260 pictures: Norms for name agreement, image agreement, familiarity, and visual complexity. Journal of Experimental Psychology: Human Learning & Memory, 6, 174-215. Squire, L.R. (2009). The legacy of Patient H.M. for Neuroscience. Neuron, 61,(15), 6-9. Taphoorn, M.J.B. & Klein, M. (2004). Cognitive deficits in adult patients with Brain tumors. Lancet Neurology, 3, 159-168. Van den Bunt, M. (2011). Masterthese, Neuroscience & Cognition, Universiteit Utrecht. Wagner, M., Du Boisgueheneuc, F., Pluchon, C., Bouyer, C., Stal, V. et al. (2013). Intraoperative monitoring of an aspect of executive functions: Administration of the Stroop Test in 9 adults patients during awake surgery for resection of frontal glioma. Neurosurgery, 72(S2), 169-181.

september 2014

Recommend Documents