Sentinel nyirokcsomó biopszia szájüregi laphámrák esetén
Dr. Patkó Tamás, dr. Koltai Pál, dr. Remenár Éva, dr. Boér András
Országos Onkológiai Intézet Fej-nyak-állcsont és Rekonstrukciós Sebészeti Osztály
Bevezetés, célkitűzés - A sentinel nyirokcsomó biopszia (SLNB) egy minimal invazív technika, amely során lymphoszcintigráfiát végzünk és meghatározzuk a prímer daganathoz tartozó elsődlegesen drenáló nyirokcsomót és speciális hisztológiai feldolgozásra eltávolítjuk azt.
- A technika segítségével olyan micrometastasisok igazolhatók, amelyet sem a klinikai vizsgálat (N0-nyak), sem a preoperatív képalkotó vizsgálat során nem tudunk kimutatni.
- Osztályunkon 12 betegnél történt sentinel nyirokcsomó meghatározás. Ezen betegek kapcsán szeretném – részben az Európai Sentinel Vizsgálat kritériumai szerint végzett technikát ismertetni és eredményeinket bemutatni.
A vizsgálat ismertetése -A vizsgálat alapja: a prímer tumorból az áttétképződés egy vagy több regionális nyirokcsomóba történik. Amennyiben ezeket klinikai vizsgálat (fizikális+ képalkotó) nem tudja kimutatni, N0 –nyakról beszélünk. -Mikrometasztázis szövettani fogalom, amely egyelőre csak az eltávolított nyirokcsomó sorozatmetszeteken mutatható ki, sokszor csak immunhisztokémiai módszerrel. -A 90-es években először melanoma malignum és emlőrák kezelése során alkalmazták a technikát. Azóta ez –ezen daganatok esetén- már teljesen elfogadott kezelési mód lett.
-Technikai nehézség: prímer tumor nehezen injektálható körbe, illetve a prímer tumor és a regionális nyirokcsomó közel van egymáshoz, ezért az értékelés problémás. -Számos vizsgálat történt, elsősorban szájüregi daganatok esetén, sentinel technika alkalmazásával, amelyek bíztató eredményeket mutatnak. - a technika pontosabb vizsgálatára multicentrikus klinikai vizsgálatok vannak folyamatban Európában és az USA-ban.
European Sentinel Node Trial -Protocol 24021 -Kezdés: 2003 -Tervezett betegszám: 520 -Status: folyamatban van -Célkitűzések: - annak megállapítása, hogy a sentinel nyirokcsomó meghatározás szignifikánsan csökkenti-e a nyaki dissectiók számát N0-nyak esetén? - a sentinel pozitív betegek túlélésének vizsgálata a sentinel negatív, de a későbbiekben nyaki áttétet képző betegekkel összehasonlítva - annak megállapítása, hogy a hisztopatológiai feldolgozás során elegendő-e 2,5 mm-es metszetek készítése, vagy részletesebb feldolgozás szükséges (150 um-es sorozatmetszet)
A vizsgálatba kerülés feltételei -szövettanilag igazolt szájüregi rák -T1, T2 vagy rezekábilis T3 tumor -N0- nyak: CT/MRI kóros méretű és/vagy szerkezetű nyirokcsomót nem ír le -A beteg általános állapota szerint az esetleges nyaki dissectio kivitelezhető -Korábbi kezelés (p. sugárkezelés) nem történt -Életkor: 18-75 év -Írásos beleegyezés a betegtől
Adatlap
A vizsgálat menete -24 órával a műtét előtt 99TC-jelölt nanokolloid tracert adunk peritumoralisan. Ezt követően rögtön, illetve 18 óra múlva statikus vagy dinamikus lymphoszcintigráfiát végeznek. A sentinel nyirokcsomó helyét a nyak bőrén megjelölik.
Prímer tumor Sentinel nyirokcsomó
-A jelölés típusa szerint egyes, illetve kettős jelölést különítünk el. -Kettős jelölés során kék tintát fecskendezünk 4 helyen peritumoralisan a műtét elején (Patent Blue) -A bőrön lévő jelölésnek megfelelően megmérjük az ütésszámot. Ezután megkeressük a nyirokcsomót, majd eltávolítjuk és 2 m-re az asztaltól és a sebágyban ismételten megmérjük az ütésszámot.
Kézi gamma-kamera
Használat közben
A sentinel nyirokcsomó hisztopatológiai feldolgozása - kiemelendő, hogy hisztológia feldolgozás pontossága rendkívül fontos!! 1. Lépés - 10%-os formalin fixálás, majd a nyirokcsomó hosszanti tengelyének megfelelően 2,5 mm vastag blokkok létrehozása - H-E, illetve cytokeratin antitest festés minden blokkon 2. Lépés - ha a H-E-nal tumormentes a sentinel csomó, 150 um-es metszeteket készítünk, amiket H-E, illetve multi-cytokeratin antitesttel festünk
Sentinel nyirokcsomó hisztológiai képe
Haematoxylin-eozin festés: az áttét nem egyértelmű Cytokeratin antitest festés: az áttét egyértelműen kimutatható
Postoperatív kezelés -Pozitív sentinel esetén 30 napon belül nyaki blokk! -A nyaki blokk hisztológiai feldolgozása során, amennyiben extracapsularis terjedés, vagy 2-nél több metasztatikus nyirokcsomó igazolódik, postoperatív sugárterápia indokolt.
Postoperatív követés -3 havonta kontroll (3 évig): klinikai vizsgálat, CT/MRI! -Teljes utánkövetés: 5 év Elsődleges végpont: -Negatív sentinel után 3 évvel a betegek hány százalékánál lesz nyaki áttét? Másodlagos végpontok: -1. Teljes túlélés (SNB+ és -) -2. SNB- betegek salvage műtéteinek aránya, illetve az azt követő túlélés -3. A hisztopatológiai feldolgozás során a fals negatív leletek aránya összehasonlítva a 2 módszert
Osztályunk beteganyaga -12 szájüregi laphám carcinomás férfi (átlagéletkor:53, range:44-72), ebből 7 beteg vett részt az Európai Vizsgálatban -TNM: 8 T1N0M0, illetve 4 T2N0M0 -N0-nyak: 9 CT/MRI, 3 nyaki UH -5 esetben volt micrometasztázis (submentalis, vagy submandibularis nyirokcsomóban) -6 esetben kapott a beteg postoperatív sugárkezelést -Follow-up: -1 exitus -2 beteg a műtét után nem járt kontrollon -9 beteg (ebből 5 trial-es) rendszeresen jár, tumormentes (képalkotóval is!) -A 12 beteg közül 2 több, mint 3 éve tumormentes
Összegzés -Jelen előadásból elsősorban a metodika meglétét és a standardizálás fontosságát emelném ki. -Eddigi eredmények alapján a vizsgálat folytatása indokolt további betegek bevonásával. -Sentinel nyirokcsomó-meghatározás ismertetett metodikája technikailag könnyen megvalósítható. -Fontos a jó együttműködés a nukleáris medicinás kollégával! -Kézi gamma-kamera megléte fontos! Sebészekkel kooperáció! -Pathológusra nagy többletterhelés, ami nehézséget jelenthet.
Köszönöm a megtisztelı figyelmet !
