Sebészképzés válaszúton

Magyar Sebészet 2008; 61(3): 111–115 DOI: 10.1556/MaSeb.61.2008.3.1

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNY

Sebészképzés válaszúton Surgical training – which way to go from here? BOROS MIHÁLY1,@, MIKÓ IRÉN2, WÉBER GYÖRGY3 1Szegedi

Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Műtéttani Intézet, Szeged (igazgató: Dr. Boros Mihály egy. tanár) 2Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Műtéttani Tanszék, Debrecen (tanszékvezető: Dr. Mikó Irén egy. tanár) 3Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, Pécs (igazgató: Dr. Wéber György egy. tanár)

Beérkezett: 2008. március 20.; elfogadva: 2008. április 28.

Az Egyesült Államok sebészetének oktatási helyzetét elemző beszámoló az Annals of Surgery 2005. januári számában olvasható1. Az American Surgical Association (Amerikai Sebész Társasága), az American College of Surgeons (Amerikai Sebész Kollégiumb), az American Board of Surgery (Amerikai Sebész Szakvizsga Bizottságc) és a Resident Review Committee for Surgery (Sebész Rezidensi Minősítő Bizottságd) egyesített erőivel létrehozott Kékszalag Bizottságe 2002 júniusában kezdte meg működését, és munkája 2004-ig tartott. A bizottsági jelentés végül egy restrukturált képzési programra tett javaslatot, ami az egyetemi oktatásból kiindulva a rezidensi időszakon át mindvégig a betegellátáshoz kapcsolódik. A jelentés szövege nyolc fejezet köré csoportosítható: 1. A sebészeti/orvosi munkaügyi helyzet; 2. Az orvostanhallgatók képzése; 3. A rezidensi munkaidő és életvitel kérdései; 4. A sebész rezidensképzés; 5. A sebészképzés szerkezete; 6. Az oktatás támogatása, anyagi háttere és az oktatók szerepe; 7. A sebészeti kutatások és a kísérletes sebészet szerepe; 8. A folyamatos szakmai továbbképzés kérdéskörei. Az alábbiakban ezek közül csak a szorosabb hazai ana-

lógiákat kínáló és a magyar oktatási környezethez kapcsolható részeket ismertetjük, a lényeget kiemelő, többé-kevésbé szöveghű fordításban.

1. Az egyetemi oktatás általános kérdései A tradicionális sebészi értékrendben a betegellátás és a kutatás jelenti a prioritásokat, és a szakmai követelményeket is főképp e két feladatkör határozza meg. Ma azonban újra kell értelmezni az oktatási kötelezettségek jelentőségét, hogy a képzőhelyek megfelelhessenek a hallgatóság igényeinek és elvárásainak. A gyakornokoknak és rezidenseknek is fokozottabban kell részt venniük az oktatásban, hogy felkeltsék és fenntartsák a hallgatók érdeklődését a sebészet iránt. A sebészetet be kellene vonni már az első két egyetemi évfolyam tantárgyainak oktatásába is, különös tekintettel a problémamegoldó curriculumkomponensekre, melyek ma már számos orvoskar oktatási rendszerében megtalálhatók. A sebész mentorokkal való korai találkozás erősíthetné az

@ Levelezési

cím/Corr. address: Prof. Dr. Boros Mihály, Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Műtéttani Intézet, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, 6720 Szeged, Pécsi u. 6., Tel.: (06 62) 545 103, Fax: (06 62) 545 743, E-mail: [email protected]

a b c d e

http://www.americansurgical.info/index.cgi (“The primary mission of ASA is to be the premier organization for surgical science and scholarship”) http://www.facs.org (“The ACS admits to its Fellowship only those surgeons whose professional activity is devoted to surgical practice. Attainment of certification in the appropriate surgical specialty does not, of itself, entitle a surgeon to Fellowship”) http://home.absurgery.org (“The ABS is an independent, non-profit organization for the purpose of certifying surgeons who have met a defined standard of education, training and knowledge”) http://www.acgme.org/acWebsite/home/home.asp (“RRC-S is 1 of 10 surgical specialties of the Accreditation Council for Graduate Medical Education”) Az angolszász terminológiában a „kékszalag” (blue ribbon) elnevezés a válságos helyzetek vagy egy adott, fontos probléma megoldására felállított, széles szakmai elismertséggel bíró bizottság megjelölésére szolgál. ISSN 0025-0295 © 2008 Akadémiai Kiadó, Budapest

112 elméleti tárgyak oktatási súlyát, mivel fontos klinikai öszszefüggéseket és relevanciákat világíthatnának meg a hallgatóság számára. A hallgatók általában a harmadév végén döntik el, milyen szakirányt választanak az egyetem elvégzése után. Döntően fontos tehát, hogy a harmadéves sebészeti gyakorlat megfelelő élményt nyújtson, és a hallgatókat ösztönözze a sebészet mint későbbi hivatás választására. A mentori szerepkör kialakítása és e feladat jelentőségének felismerése rendkívül fontos. A negyedik évfolyam tanrendje többnyire strukturálatlan, koordinálatlan, többségükben választható tárgyakat tartalmaz. Bár a hallgatóknak lehetőséget kell biztosítani, hogy maguk alakíthassák képzésük időrendjét (aszerint, hogy melyik szakterület érdekli őket jobban), a sebészet szempontjából a negyedév szuboptimális kihasználása elvesztegetett lehetőséget jelent, ráadásul ezzel az idővel a posztgraduális gyakorlati képzés idejét is csökkenteni lehetne. Az orvostanhallgatóknak a skills laboratóriumokban kell megszerezniük a szükséges technikai jártasságot, mielőtt még betegekkel találkoznának. Az eszközös oktatási lehetőségek kiválóak, és a rendelkezésre álló tapasztalat is elegendő, hogy a skills laboratóriumok oktatási háttere nélkülözhetetlen legyen az orvosképzésben.

A Bizottság konkrét javaslatai 1. A képzőhelyeknek el kell kötelezniük magukat az oktatás mellett. Oktatási központokként kell szerepelniük, ahol a szaktudás átadása mellett kiemelten kezelik az oktatástudományt és oktatáskutatást is. Ezt a folyamatot a standardok meghatározásával együtt a Sebész Társaság Oktatási Csoportja koordinálja és felügyelje. 2. Oktatásban járatos szakemberek alkalmazására kell törekedni, akik a sebészeti osztályok munkatársaival együttműködve végzik az oktatási tevékenységek tervezését, az értékelés szempontrendszerének kialakítását és az oktatással összefüggő kutatómunkát. 3. A sebészetek törekedjenek magas szintű szakmai gyakorlatok és pályaorientációs felkészítő tanfolyamok szervezésére, melyek megfelelnek az oktatás és értékelés legmagasabb standardjainak is. 4. Az orvostanhallgatók oktatásában szerephez jutó sebész rezidensek kapjanak lehetőséget, hogy oktatási jártasságukat növeljék. Eredményes oktatókká és vizsgáztatókká kell válniuk, s erre a célra elegendő, hivatalosan biztosított munkaidőt kell kapniuk. 5. A Sebész Társaságnak tudatosan törekednie kell a példaadó sebészi életpályák bemutatására. 6. A Sebész Társaságnak kiemelten kell kezelni az átmenetet, melynek során az orvostanhallgatókból sebész rezidensek lesznek. Az orvosi karokkal együttműködve át kell alakítani a negyedik egyetemi év tanrendjét; olyan képzési formát kell alkalmazni, ami a sebészi pályafutás előfeltételéül szolgálhat. Ez a részlegesen módosított tanrend nem változtatná meg az adott tanév oktatási mélységét, de a sebészet iránt érdeklődő hallgatók szá-

Boros M. és mtsai mára lehetővé tenné az irányválasztást, elősegítené felkészülésüket a rezidensképzésre, és egyben olyan kreditszerző lehetőség lenne, ami esetleg lerövidítené a sebészszakképzés időtartamát. Azoknak a tanszékeknek lehetne ilyen teret biztosítani, ahol a munkatársak már igazolták az oktatás iránti elkötelezettségüket, rendelkeznek skills laboratóriummal, valamint elismert, akkreditált oktatási és vizsgáztatási lehetőségekkel.

2. A rezidensképzés Konkrét javaslatok 1. Hiteles, valósághű képzési programokat kell kialakítani, melyek előírt sebészi ismereteket tartalmaznak. A rezidensi programokat az egyes sebészi szakmákhoz szükséges követelmények alapján kell csoportosítani. 2. A rezidensképzésben növelni kell a nők és a kisebbségekhez tartozó hallgatók részvételi arányát. 3. A szakmának haladéktalanul foglalkoznia kell a sebész rezidensek pénzügyi terheinek kérdésével. Programokat kell kidolgozni az eladósodás csökkentésére (pl. a képzés időtartamának elfogadhatóbbá tétele, ösztöndíj- és pályázati lehetőségek biztosítása, részvétel állami adósságrendező programokban stb.). 4. Minden erőfeszítést meg kell tenni, hogy a rezidensi fizetések lehetővé tegyék az életkornak és képzettségnek megfelelő életszínvonal fenntartását. 5. Definiálni kell azokat az alapvető tudnivalókat, melyek tökéletes ismerete minden sebész rezidens számára kötelező. Ezek az ismeretek a különböző szakmai specialitások, továbbképzések alapjául szolgálnak. A „Sebészeti alapismeretek” tárgy felépítése moduláris legyen, a tananyag készségekre és szakértelemre alapuljon, és épüljön be az adott sebészeti szakterület teljes képzési rendszerébe.

3. Az általános sebészképzés szerkezete A sebészképzés tartalmát és struktúráját számos külső erő befolyásolja. Ilyen erő például a tudásanyag robbanásszerű bővülése, az új oktatási és számonkérési technikák megjelenése, melyekkel lehetővé válik az elvárható gyakorlati sebészi készségek megítélése, az egyre bővülő, multidiszciplináris együttműködés a betegellátásban és az egyre fokozódó szubspecializáció. Egyre nagyobb hangsúlyt kap a betegellátás minősége és biztonsága, és egyre nagyobb figyelmet kap a szakértelem, valamint a betegek fokozódó elvárásai. Az oktatási igények előtérbe kerülésével párhuzamosan a munkajogi szabályozásban bekövetkezett változások csökkentik a rezidensek számára engedélyezhető munkaidőt, s mindez jelentős feszültséget okoz a kórházi betegellátásban. Napjaink rezidensei mások, mint a korábbi évek hallgatói. Megnőtt a nők részaránya, és nőttek az oktatáshoz kap-

Sebészképzés válaszúton

113

csolódó anyagi terhek is. A képzésben részt vevő hallgatókat nyomasztja kortársaiktól eltérő életstílusuk és az oktatási idő hossza. A képzés hatékonyságát tehát maximalizálni, időtartamát pedig minimalizálni kell. A fokozódó specializáció miatt egyre csökken a széles körű, általános gyakorlati képzés vonzereje, és egyre halványul a minden területen megfelelő képzést nyújtó, egységes program illúziója. Az „egy méret megfelel mindenkinek” elv többé már nem tartható. Az oktatás sokkal kevésbé hatékony, ha a rendelkezésre álló lehetőségeket olyanok képzésére használjuk fel, akiknek végső céljai között nem szerepel az adott szakterület. A szakmaspecifikus képzési alprogramok jelenleg alig vannak szabályozva, nincsenek felülvizsgálva és egységesítve, valamint nincsenek kellően dokumentálva sem. A rezidensképzés alatt végzett kutatómunka gyakran csak a klinikai állás megszerzésére irányul, vagy az adott intézet laboratóriumi dolgozók iránti igényeinek kielégítését szolgálja. Paradigmaváltásra van szükség; új elemeknek kell támogatniuk az általános sebészeti szakirányt, és azokat a szubspecialitásokat is, amelyek az általános sebészettel kapcsolatban állnak. Az új képzési tervezetnek a korábbinál nagyobb hatékonyságot kell elérnie, és számos oktatási módszerre kell támaszkodnia, hogy képes legyen alkalmazkodni a sebész rezidensek és az általuk művelt sebészi gyakorlat változatos igényeihez.

Konkrét javaslatok 1. A rezidensi programokat teljesen át kell szervezni, hogy a résztvevők bizonyosan elsajátíthassák a betegellátás és a sebészi betegségek kezeléseinek általános alapjait és alapelveit. 2. Tényként kell elfogadni, hogy a sebészek többsége szakmai céljai érdekében csökkenti munkaterületét; mindez korai, célorientált specializálódást jelent a választott szakterület irányába. 3. Új oktatási technikák (pl. szimulátorok, virtuális valóság) és kompetenciaalapú számonkérési módszerek bevezetésére van szükség (amint validálásuk megtörténik, és hozzáférhetők lesznek) minden egyes szakmai mérföldkő elérésekor. Olyan szakmai curriculumot kell összeállítani, melyben meghatározásra kerülnek azok a gyakorlati követelmények, amiket a képzésben részt vevőknek teljesíteniük kell, mielőtt még humán műtétekben vennének részt. 4. Ajánlott a moduláris oktatási forma, amely az általános sebészi alapképzésre támaszkodva az általános sebészeti vagy egy választott sebészi specialitás irányába halad (1. ábra). 5. A posztgraduális képzésben részt vevő hallgatók számára a szakmai szubspecializációknak is elérhetővé

Sebészeti alapok (Basic Surgery Core) Nemzeti alaptanterv (National curriculum) Mtéttani alapok (Basic surgical skills)

A kompetenciák bizonyítása (nem jár vizsgabizonyítvánnyal)

Kutatási id vagy tudományos fokozat megszerzése (opcionális)

Általános sebész szakorvos* Városi

Sebész szakorvos (specialista)*

Vidéki

Mellkas/szív Plasztika Ér Transzplantáció Trauma/sürgsség Gyermek Colorectalis Onkológia

További modulok (Fellowship modules): HPB, nyelcs, minimálisan invazív / laparoscopos, eml, endocrin, congenitalis szív stb. (opcionális)

Kutatási id vagy tudományos fokozat megszerzése (opcionális) alkalmazás/kinevezés

*Szakvizsga megszerzéséhez vezet Az egyes speciális programok elírhatják az általános sebész szakképesítés megszerzését

1. ábra. Moduláris oktatási forma a sebészképzésben

114

6.

7.

8.

9.

kell válniuk (pl. emlő-, endocrin, hepatobiliaris, congenitalis szív-, kézsebészet stb.). Legalább kétéves, szabadon választható kutatási modul legyen illeszthető az alap- és a haladó modulok közé vagy a rezidensképzés befejezése után, a szakmai pályafutás első lépcsőjeként. Nyíljon lehetőség az alapmodul vagy a rezidensképzés befejezését követően a magasabb tudományos fokozatok (PhD) megszerzését célzó tanulmányok folytatására. Az új tananyag meghatározása, a felügyelet és számonkérés elveinek kidolgozása, az egyes képzési programok meghatározása a szakmai testületek és sebész szakmai társaságok feladata legyen. A Bizottság tudatában van annak, mekkora szervezési feladatot jelent a tervezet végrehajtása, és milyen kihívást jelent a program elfogadtatása a résztvevők számára.

4. Sebész kutatók képzése Az amerikai sebészek kutatómunkája és felfedezései évszázadok óta hozzájárulnak a tudomány fejlődéséhez, elősegítve ezzel a világ legfejlettebb betegellátásának megteremtését. A példák között említhető az anaesthesia, az antisepsis, a transzfúzió, a szervtranszplantációk, a nyitott szívsebészet, a klinikai táplálás, az ízületi replantáció vagy a biológiai anyagok és mesterséges szervek kifejlesztése. A sebészet mint tudományág jövője azon múlhat, hogy milyen magasra kerül a kutatás a sebészeti oktatás és a klinikai gyakorlat mércéjén – a diszciplína csakis így járulhat hozzá új ismeretek és technológiák létrehozásához, terápiás újításokhoz és klinikai hasznosításukhoz. Sürgős és jelentős igény van klinikus kutatók és sebész tudósok oktatására. A sebészképzés elengedhetetlen része, hogy a hallgatóság tökéletesen megértse az alapkutatási eljárásokat. Különösen fontos, hogy a hallgatók képesek legyenek a közlemények, klinikai kutatási eredmények, valamint a döntéseket elősegítő elemzések megfelelő értelmezésére. A klinikum nem helyez különösebb hangsúlyt a kutatóképzés fejlesztésére vagy támogatására. A kutatóképzésből hiányzik a klinikai oktatás struktúrája, szervettsége és felügyeleti rendszere. Nincs olyan szervezet, ami a sebész kutatóképzés felett ellenőrzést gyakorolna. A Bizottság meglehetős aggodalommal figyeli a strukturálatlan, 1-2 éves, kötelező kutatási tevékenységet, ami néhány specializációs szakterület esetében a képzési programba való belépés előfeltétele. E kutatási tapasztalatok értékét az egyén és a szakterület szempontjából létrejött haszon alapján kell megállapítani. A sebészek által benyújtott kutatási tervezetek kisebb eséllyel indulnak a National Institute of Health (NIH) páa

http://nihroadmap.nih.gov/

Boros M. és mtsai lyázatain. A NIH bíráló bizottságainak alig néhány sebész a tagja, és ők még a Sebészeti Bizottságban is kisebbségben vannak. Elképzelhető, hogy a sebészeti kutatási pályázatok bírálata és támogatása nem eléggé méltányos, de azt is el kell ismerni, hogy a sebészek kutatási pályázataiból gyakran hiányzik a tudományos alaposság és az eredetiség. A hivatalosan kutatásra fordítható idő hiánya lehet az egyik tényező, ami hozzájárulhat ahhoz, hogy a kutatási támogatások elnyerésében a sebészek kevésbé versenyképesek.

Konkrét javaslatok 1. A Sebész Társaság Kutatási Csoportjának a szakmai szervezetekkel és az egyetemi sebészeti tanszékekkel közösen ki kell dolgozni egy cselekvési ütemtervet a sebész kutatók oktatására. A tervnek az alábbiakat kell tartalmaznia: a) A rezidensképzés során mindenkinek részt kell venni az alapkutatási módszerek és a biostatisztika oktatásában; b) Meg kell szervezni a PhD-fokozat megszerzéséhez vezető sebész kutató képzési útirányt; c) Olyan tanrendalapú lehetőségeket kell biztosítani a rezidensek és gyakornokok számára, melyek során haladó klinikai vagy népegészségtani kutatásokban vehetnek részt. Ideális esetben az ilyen képzés tudományos fokozat megszerzéséhez vezethet; d) Nevesíteni kell egy szervezetet, ami az elvárások, az értékelés és felügyelet kérdéseiben egyedüliként felelős. 2. A tudományos közösségnek lépéseket kell tenni a sebész kutatók karrierlehetőségeinek elősegítésére, a kutatás és a klinikai gyakorlat integrációjára. Mindent meg kell tenni, hogy az új NIH Roadmapa előnyeit – amely a klinikai kutatás és az oktatás koordinálásának szükségességét hangsúlyozza – teljesen ki lehessen aknázni. 3. A sebész szakmai vezetőknek hathatós megbeszéléseket kell folytatni a NIH vezetőségével, hogy rávilágítsanak a szélesebb sebészeti kutatási szerepvállalás szükségességére, ami a nemzet egészségügyi ellátása szempontjából is döntő lehet. E tárgyalásokat megelőzően be kell szerezni a szükséges adatokat, be kell tudni mutatni a sebészet szilárd elkötelezettségét a tudományok iránt, és olyan érvrendszert kell kialakítani, ami támadhatatlanul bizonyítja a sebészeti kutatás fontosságát az ország számára.

Megbeszélés A magyar orvoslás ma többfrontos harcot folytat. Ez a küzdelem a gyengébb kötések felbomlásával és a határok átszakadásával jár együtt. Gyengül az oktatás pályaorientá-

Sebészképzés válaszúton ciós és pályán tartó ereje, és a tudományágak jövőképe is egyre homályosabb. Kérdés, mi a teendő – és hogy mit tehet e kérdésben a Magyar Sebész Társaság.

A homeopátiás lehetőség Az ozmózis lényege a koncentráció kiegyenlítődésére való törekvés: hagyjuk, hogy a hígabb oldatból folyamatosan oldószer vándoroljon a töményebb, a nagyobb koncentrációjú oldat felé. Ez a jelenség hasznos, sőt kívánatos a homeopátiában, a módszer alapelvei szerint minél hígabb a végeredmény, annál hatékonyabb lesz a gyógyszer. A homeopátia népszerűsége tagadhatatlan, egyre több orvos alkalmazza praxisában hazánkban isa.

Az akadémikus módszer A „hagyományos” tudományos gondolkodásmód a megfigyelés–hipotézis–predikció–vizsgálat/elemzés–elfogadás/elvetés állomásokkal jellemezhető. Ha változást észleltünk, újabb elemek hozzáadásával folytatjuk a vizsgálatot, így megfigyelésünk (vagy terápiánk) ereje egyre fokozódik. 1. Példaként induljunk ki abból a hipotézisből, hogy a felsőoktatás forráshiányos, és az állami finanszírozás kivonulhat a rezidensképzésből. 2. Előrejelzésünk, hogy kompenzációs mechanizmusok hiányában a posztgraduális oktatás hatékonysága csökken, és a sebészet szakmai utánpótlási válság felé tarthat. 3. E predikció igazolására professzionális, elemző műhelymunkát kell végezni. Ennek során adatokkal, tényekkel kell bizonyítani és támogatni vagy cáfolni,

a

http://hu.wikipedia.org/wiki/homeopátia

115 majd elvetni a standardok módosításának szükségességét vagy szükségtelen voltát. 4. Ha felmértük a következményeket, felismertük a struktúra átalakításának hatásait, hozzá lehet látni azoknak a javaslatoknak a kidolgozásához és megvalósításához, amikkel a rendszer ereje megőrizhető vagy esetleg fokozható.

Összefoglalás Az akadémikus módszer küzdelmes, de eredményes. Erre bizonyítékul és példaként is szolgál a Kékszalag Bizottság tevékenysége. Véleményünk szerint a magyar sebészetnek és a Magyar Sebész Társaságnak is ezen az úton kell haladnia. Első lépésként javasoljuk a graduális és posztgraduális oktatási helyzetkép pontos meghatározását, az esetleges változások, külső erők hatásainak átfogó felmérését és a további, konkrét feladatok megjelölését.

Irodalomjegyzék 1

Debas HT, Bass BL, Brennan MF, Flynn TC, Folse JR, Freischlag JA, Friedmann P, Greenfield LJ, Jones RS, Lewis FR Jr, Malangoni MA, Pellegrini CA, Rose EA, Sachdeva AK, Sheldon GF, Turner PL, Warshaw AL, Welling RE, Zinner MJ; American Surgical Association Blue Ribbon Committee: American Surgical Association Blue Ribbon Committee Report on Surgical Education. Ann Surg 2005; 241: 1–8