Samenvatting 3. Referentielijst 14

Samenvatting

3

1. Introductie

4

2. Methode

6

3. Resultaten 7 3.1 Verbetering na instellen dieet coeliakie? 7 3.2 Verbetering van de bloedsuikerregulatie na ontdekking en therapie coeliakie? 8 3.3 Kwaliteit van leven: glutenvrij dieet en oog voor de bloedsuikerspiegel? 8 3.4 Wachten op symptomen coeliakie in plaats van screenen? 10 4. Discussie

12

Referentielijst

14

© Wetenschapswinkel Geneeskunde en Volksgezondheid UMCG, Juni 2005

2

Diabetes mellitus type 1 is een veelvoorkomende ziekte. Deze ziekte blijkt niet op zichzelf te staan maar is onder andere geassocieerd met coeliakie. Coeliakie wordt behandeld middels een glutenvrij dieet. De diabetespatiënten die aan coeliakie lijden blijken zich niet altijd bij de huisarts met klachten te presenteren of worden niet als zodanig gediagnosticeerd. Daarom rijst de vraag of het zinvol zou zijn om alle patiënten met diabetes type 1 te screenen op coeliakie. Door middel van literatuuronderzoek is geprobeerd een antwoord te vinden op deze vraag. De hoofdvraag wordt in verschillende deelonderwerpen behandeld. Ten eerste is er aandacht voor de klachten van de patiënten die coeliakie hebben. Ook asymptomatische patiënten blijken zich beter te voelen wanneer een glutenvrij dieet wordt gevolgd. Dit pleit voor screening. Ten tweede is gekeken naar het effect van een glutenvrij dieet op de bloedsuikerregulatie waarover in onderzoeken tegenstrijdige resultaten worden gevonden. Argumenten betreffende een positief effect op de bloedsuikerregulatie kunnen dus niet pro screening aangevoerd worden. Ten derde is er in de literatuur gezocht naar onderzoeken over de kwaliteit van leven van patiënten die te maken hebben met twee diëten. Hier is moeilijk antwoord op te geven, aangezien er geen onderzoek gedaan is naar de specifieke groep patiënten met zowel diabetes als coeliakie. De kwaliteit van leven van patiënten met alleen coeliakie die een glutenvrij dieet volgen blijkt lager dan die van de gezonde controlegroep. Dit heeft wel degelijk consequenties voor eventuele screening. Men moet zeer zeker zijn van het positieve effect van het dieet op de gezondheidstoestand van de asymptomatische coeliakiepatiënt voor men een patiënt zo’n grote beperking op kan en mag leggen. Ten slotte is er aandacht voor de eventuele schade die wordt aangericht door niet te screenen, patiënten dus gluten te laten blijven eten en eventueel te wachten op symptomen. Onder de coeliakiepatiënten met symptomen is het risico op een maligniteit en andere complicaties verhoogd, maar er is twijfel of dit ook het geval is bij de asymptomatische coeliakiepatiënten. Hier zal meer onderzoek naar gedaan moeten worden. Op basis van de tot nu toe verzamelde gegevens is het niet goed mogelijk een definitief antwoord op de vraag te geven of alle patiënten met diabetes mellitus type 1 gescreend moeten worden op coeliakie.


3

Diabetes Mellitus (DM) is een bekende ziekte in de Westerse wereld. DM wordt ingedeeld in 2 typen; type 1 en type 2. Bij diabetes mellitus type 1 gaat het om een absoluut tekort aan insuline. (‘insulindependent diabetes mellitus’). Het absolute insulinetekort ontstaat door een autoimmuundestructie van de insuline-producerende -cellen van de eilandjes van Langerhans. De ziekte wordt meestal op jonge leeftijd ontdekt. [1] Onder de patiënten met diabetes mellitus type 1 blijken bepaalde ziekten vaker voor te komen dan in de rest van de populatie. [2 en citaten hierin] Eén daarvan is coeliakie. Aangezien er geen relatie tussen diabetes mellitus type 2 en coeliakie gevonden wordt, zal dit onderzoek zich alleen richten op diabetes mellitus type 1. Coeliakie is een aandoening van de proximale dunne darm. Er is sprake van villusatrofie ten gevolge van een overgevoeligheid voor gluten (eiwitfractie van bepaalde granen zoals tarwe, rogge, haver, gerst). [1] Het lichaam reageert middels een abnormale Tcelrespons tegen gliadine. [2,3] De darmwand wordt door deze abnormale respons beschadigd. Na een diagnostische biopsie wordt als behandeling een glutenvrij dieet gegeven. [1] Symptomen waarmee coeliakiepatiënten zich presenteren zijn diarree (voornamelijk continu, frequent en volumineus), obstipatie, braken, buikpijn, groeivertraging, een vermagerd uiterlijk, opgezette buik, bol gezicht, anorexie, apathie, hypotonie en prikkelbaarheid. [1] Vaak komen coeliakiepatiënten echter helemaal niet bij de huisarts met klachten, maar blijkt bij het stellen van de diagnose coeliakie dat er achteraf wel verschijnselen waren. [3,4,5,6] Door de duidelijke relatie tussen DM1 en coeliakie en het feit dat coeliakie zo goed te behandelen is met een relatief simpele aanpassing, ontstaat de vraag of het zinvol zou zijn om alle patiënten met diabetes mellitus type 1 te screenen op coeliakie. Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden moeten meerdere aspecten bekeken worden; Verbetering na instellen dieet coeliakie? Eén van de belangrijkste vragen als het gaat om het nut van screenen op coeliakie is of de patiënt zich wel beter zal voelen na het instellen van een glutenvrij dieet. Dit is een basisvoorwaarde voordat over gegaan kan worden op screening. Het antwoord op de vraag is van belang voor de therapietrouw van de diabetespatiënt die ook coeliakie blijkt te hebben. Verbetering van de bloedsuikerregulatie na ontdekking en therapie coeliakie? Na het instellen van een glutenvrij dieet zal het voedingspatroon van de patiënt drastisch veranderen. Het uitbannen van allerlei glutenbevattende voedingsmiddelen zal misschien niet alleen een gunstig effect hebben op de darm, maar mogelijk ook op de bloedsuikerspiegel. Het zou erg gunstig zijn als de bloedsuikerregulatie verbetert; ook dit is dus een relevante vraag voor de betreffende patiëntengroep. © Wetenschapswinkel Geneeskunde en Volksgezondheid UMCG, Juni 2005

4

Kwaliteit van leven: glutenvrij dieet en oog voor de bloedsuikerspiegel? Als er coeliakie ontdekt wordt, zal de patiënt een glutenvrij dieet moeten gaan gebruiken. Hierbij moet uiteraard ook de bloedsuikerregulatie niet uit het oog verloren worden. Het is interessant om te kijken hoe de kwaliteit van leven van deze patiënten beïnvloed wordt als zij met zoveel voedingsbeperkingen te maken krijgen. Want wegen de voordelen van een glutenvrij dieet wel op tegen de nadelige effecten op de kwaliteit van leven? Wachten op symptomen coeliakie in plaats van screenen? In meerdere onderzoeken wordt gesteld dat patiënten met coeliakie vroeg of laat last krijgen van symptomen. Screening zou niet nodig zijn, omdat de patiënt uiteindelijk zelf met klachten naar de huisarts komt. [7,8] De vraag is of wachten in plaats van screenen schadelijk is voor de gezondheidstoestand van de betreffende patiënten. Anders zou de situatie kunnen ontstaan dat mensen een restrictie, in de vorm van een glutenvrij dieet, opgelegd krijgen, terwijl hier best nog enkele jaren mee gewacht had kunnen worden. Dit literatuuronderzoek is dus niet gericht op het precieze verband tussen coeliakie en diabetes mellitus, maar op de gevolgen van de ontdekking van coeliakie als de diagnose diabetes mellitus type 1 al gesteld is. Er zal kort ingegaan worden op de ontdekkingen over de relatie tussen DM en coeliakie, maar de hoofdvraag blijft: “Patiënten met Diabetes Mellitus type 1 screenen op coeliakie: ja of nee?”


5

! De methode die gebruikt is om de gestelde vragen te beantwoorden is literatuuronderzoek. Met de database PubMed is gezocht naar recent gepubliceerde artikelen over de zinvolheid van screening op coeliakie bij patiënten met diabetes mellitus type 1. Gebruikte trefwoorden zijn ‘Diabetes’, ‘Diabetes Type 1, ‘Celiac disease’, ‘Celiac sprue’, ‘Coeliac’, ‘Compliance’, ‘Malignancy’, ‘Quality of life’ en combinaties hiervan. Hiermee werden tientallen artikelen gevonden. Vervolgens zijn vooral de artikelen die gericht waren op het nut van screening geselecteerd. De gebruikte artikelen zijn voornamelijk verschenen in de periode 2000-2004. Een aantal van de gebruikte artikelen zijn literatuurstudies. De door de auteurs opgegeven referenties zijn zo mogelijk nagetrokken. Het bleek niet mogelijk alle artikelen waaraan gerefereerd werd te achterhalen en te lezen. Na selectie bleven er zo’n 25 bruikbare artikelen over. Na lezing is de meest relevante informatie voor de deelvragen van deze literatuurstudie opgenomen in dit verslag.


6

"# Zoals vermeld in de introductie komt coeliakie onder patiënten met diabetes mellitus type 1 vaak voor. Al in 1969 werd deze associatie voor het eerst gemeld. [5] Holmes vergeleek 26 onderzoeken naar de prevalentie van coeliakie bij DM1 patiënten. Er was een variatie van 0.97 tot 16.4% met een gemiddelde van 4.5%. [5] De prevalentie van coeliakie in de totale populatie ligt volgens verschillende onderzoeken en citaten hierin tussen 0.5-1.3%. [5-7,9,10] De twee betreffende ziektebeelden delen een gemeenschappelijke genetische achtergrond. In het bloed zijn antistoffen aanwezig waar op gescreend kan worden. In een Duits onderzoek [2] werd serum geanalyseerd van diabetespatiënten, hun eerstegraads verwanten en een gezonde controlegroep. Er bleek in het serum van de diabetespatiënten een significant hogere hoeveelheid anti-gliadine IgG, anti-gliadine IgA en anti-transglutaminase IgA antilichamen aanwezig te zijn. In een groot onderzoek naar de waarde van anti-transglutaminase IgA antilichamen (IgA-TTG) en IgA antiendomysiale antilichamen (IgA-EMA), waaraan vanuit allerlei Europese landen is meegewerkt, wordt bewezen dat IgA-TTG en IgA-EMA geschikte stoffen zijn voor screening, met een hoge sensitiviteit en specificiteit. Voor IgA-TTG wordt een sensitiviteit van 94% en een specificiteit van 99% gemeld, voor IgA-EMA gelden respectievelijk 89% en 98%. [11] Ook in andere onderzoeken worden deze antistoffen als beste middel om te screenen gemeld. [4,5,7,12] Toch heeft een serumtest niet volledige bewijskracht; de definitieve diagnose wordt gesteld door middel van een biopt van het dunne darmslijmvlies. [1,5] Voor men tot deze screening over gaat, moet men zeker zijn van het nut hiervan. Een arts zal de diabetespatiënt alleen met juiste en goede argumenten kunnen overtuigen om vrijwillig naar het ziekenhuis te komen voor bloedafname, en daarna eventueel een darmbiopsie. Er bestaan tegenstrijdige meningen over het feit of alle DM type 1 patiënten gescreend zouden moeten worden op coeliakie. De vraag of screening zinvol is, is niet zomaar met een ‘ja’ of een ‘nee’ te beantwoorden. Daarom wordt op meerdere deelgebieden antwoord gegeven op de vraag. 3.1 Verbetering na instellen dieet coeliakie Er bestaat een ‘stille’ vorm van coeliakie, die vooral veel voorkomt onder diabetespatiënten. De patiënten hebben weinig klinische symptomen maar wel typische immunologische en histologische bevindingen die bij coeliakie passen. [4] Bij screening rapporteren deze patiënten (en hun ouders) geen symptomen. [5] Bij hen zijn klassieke symptomen als diarree afwezig, maar kunnen er vagere symptomen als buikpijn en anemie bestaan. [6] Indien middels een biopt de diagnose coeliakie wordt gesteld, wordt een glutenvrij dieet voorgeschreven. Ten eerste is het interessant om te kijken naar verandering van het klachtenpatroon na het instellen van een glutenvrij dieet. Veel coeliakiepatiënten voelen zich, ondanks de weerstand tegen het dieet, beter. Ze vertellen meer energie te hebben, voelen zich © Wetenschapswinkel Geneeskunde en Volksgezondheid UMCG, Juni 2005

7

minder geïrriteerd en chagrijnig en hun huidskleur ziet er gezonder uit. De meeste patiënten hebben bij het stellen van de diagnose coeliakie geen symptomen, maar deze groep meldt dat de gezondheidstoestand verbeterd is. [3] Ook uit de resultaten van Holmes, die meerdere onderzoeken vergeleek, blijkt dat deze kinderen retrospectief wel klachten hadden en verbetert de groei na instellen van het glutenvrije dieet. Ook dalen de antilichamen in het serum en ziet de darmmucosa (slijmvlies) er normaler uit. [5] In een Fins onderzoek, uitgevoerd onder 18 patiënten met zowel diabetes als coeliakie, werd onder andere gekeken naar het klachtenpatroon voor het stellen van de diagnose coeliakie. Slechts 12 patiënten werden ondervraagd, waarvan 75% symptomen bleek te hebben; flatulentie (winderigheid), buikpijn en diarree kwamen het meest voor. Na instellen van het glutenvrije dieet verdwenen de klachten bij het grootste deel van de groep, 2 patiënten bleven klachten houden van flatulentie. [13] De uitkomsten van zojuist besproken onderzoeken pleiten voor screening, aangezien diabetespatiënten die aanvankelijk geen klachten hebben, zich toch beter voelen na instellen van het glutenvrije dieet. 3.2 Verbetering van de bloedsuikerregulatie na ontdekking en therapie coeliakie? Wat een mooi effect zou zijn, is dat het bloedsuikergehalte beter te reguleren is na invoering van een glutenvrij dieet. Hier zijn verschillende onderzoeken naar gedaan met tegenstrijdige uitkomsten. Een Australisch onderzoek dat 10 jaar lang patiëntjes met diabetes en coeliakie volgde, onderzocht de benodigde dagelijkse insuline doses. Bij het stellen van de diagnose coeliakie is de benodigde insulinedosis lager dan in de controlegroep. Zes, negen en twaalf maanden na het stellen van de diagnose coeliakie blijkt er een significante toename te zijn van de dagelijkse insulinedosis. Als het glutenvrije dieet eenmaal ingesteld en gewend is, is de insulinedosis gelijk aan die van de controlegroep. Hemoglobine A1c waarden (een maat voor de metabole instelling van diabetespatiënten [14]) verschillen niet significant van de controlegroep. [9] Ook worden in dit onderzoek verschillende andere onderzoeken vergeleken en geciteerd. Een onderzoek van Savilathi vond geen significante verandering in insulinedosis of HbA1c na het instellen van een glutenvrij dieet. Uit een onderzoek van Kaukinen komt hetzelfde resultaat naar voren. [9 citeert uit 15,16] Ook Holmes [2 en citaten hierin] vindt resultaten die variëren van geen verandering tot verbeterde controle met minder hypoglycemische periodes. Ook een literatuuronderzoek naar het nut van screening door Schwarzenberg [3] kan geen eenduidig antwoord geven op de vraag of de bloedsuikerregulatie verbetert. Of een glutenvrij dieet de bloedsuikerregulatie positief beïnvloedt, kan uit de verschillende onderzoeken niet geconcludeerd worden. Een verbeterde bloedsuikerregulatie is dus geen argument dat aangevoerd kan worden pro screening. 3.3 Kwaliteit van leven: glutenvrij dieet en oog voor de bloedsuikerspiegel? Als er coeliakie ontdekt wordt, wordt het de patiënt aangeraden een glutenvrij dieet te gaan gebruiken. Hierbij moet natuurlijk ook de bloedsuikerregulatie niet uit het oog verloren worden. Het is interessant om te kijken hoe het voor de kwaliteit van leven van © Wetenschapswinkel Geneeskunde en Volksgezondheid UMCG, Juni 2005

8

deze patiënten is om zoveel voedingsbeperkingen te hebben en zich zo met hun voeding bezig te moeten houden. Waarom zou iemand met weinig tot geen klachten een glutenvrij dieet gaan gebruiken? [4]. Het glutenvrije dieet is namelijk enorm beperkend; heel veel voedingsmiddelen bevatten gluten zoals tarwe, gerst, rogge en zemelen. Verder bevatten bewerkte voedingsstoffen allerlei toevoegingen zoals smaakstoffen, emulgatoren, verdikkingsmiddelen en stabilatoren; deze middelen kunnen een verborgen bron van gluten zijn. Een glutenvrij dieet stopt niet bij voeding; ook in medicatie, lippenbalsem, tandpasta en zelfs de lijm van enveloppen en postzegels kunnen gluten zitten. [3] Ook is er het probleem van de ‘kruisbesmetting’. In restaurants kan gevraagd worden naar een glutenvrije maaltijd, maar als de kok een pan gebruikt waarin eerst gluten bevattende voedingsmiddelen bereid zijn en deze niet goed schoongemaakt is, kan dit alsnog problemen geven voor de coeliakiepatiënt. Ook thuis kunnen dit soort problemen zich voordoen, waardoor sommigen eigen keukengerei gebruiken. [3] Verder is het vermeldenswaardig dat een glutenvrij dieet duur is. Coeliakie heeft iemand voor het leven, het is dus ook nodig het dieet levenslang te gebruiken. Een nadeel hiervan is dat het lichaam erg gevoelig wordt voor het innemen van zelfs hele kleine hoeveelheden gluten na een lange glutenvrije periode. Dit kan leiden tot braken, hevige diarree, buikkrampen en zelfs shock. [3] Een extra moeilijkheid voor het handhaven van het dieet is dat bij sommige patiënten een ’honeymoon period’ voorkomt. In deze periode, die vaak in de tienerjaren plaatsvindt, krijgen de patiënten geen last van kleine hoeveelheden gluten. Maar helaas zijn er, ondanks het feit dat de patiënt geen symptomen heeft, wel degelijk beschadigingen aan de darm te zien. Ook deze schade is een factor die predisponeert tot een lymfoom. [3] De compliantie van een dieet bij coeliakiepatiënten is moeilijk te onderzoeken. Het eerder genoemde Australische onderzoek onderzocht dit. Een diëtiste interviewde telefonisch patiëntjes en hun familie. Er werd gevraagd naar de reden van het dieet bij coeliakie, wat bronnen zijn van gluten, hoe vaak er wel gluten werden gegeten en de motivatie van de patiëntjes om het dieet te volgen. Tachtig procent bleek zich goed aan het dieet te houden. [9] Ook Hallert vindt een compliantie van 78%, een vergelijkbaar percentage, maar dan onder volwassen, Zweedse coeliakiepatiënten. [17] Er is onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven van coeliakiepatiënten. Hallert voerde een onderzoek uit onder 100 coeliakie patiënten in 6 verschillende ziekenhuizen in Zweden. De patiënten werden getest door middel van de ‘Short Form 36 Health Survey’ (SF36), een vragenlijst waarin aandacht geschonken wordt aan onder andere fysiek en sociaal functioneren, emotionele beperkingen, mentale gezondheid en vitaliteit. De patiëntengroep bleek gemiddeld een significant lagere score te hebben dan de gezonde controlegroep. De mate van compliantie correleerde niet met de SF36testuitslag. De lagere uitkomst bleek te liggen aan de vrouwelijke coeliakiepatiënten; de mannelijke coeliakiepatiënten scoorden namelijk op de meeste onderdelen van de test hoger dan de gezonde controlegroep. [17]


9

Ook bekijkt Hallert [18] twee onderzoeken naar de kwaliteit van leven van coeliakiepatiënten. Het eerste onderzoek, door Koopman [19] is een Nederlandse studie waarbij zo’n 200 kinderen met coeliakie een vragenlijst invulden met vragen over het functioneren op lichamelijk, emotioneel en sociaal gebied. De kwaliteit van leven van kinderen in de leeftijd van 8-11 jaar blijkt niet te verschillen van die van hun leeftijdsgenoten. Pas in de puberteit blijken de tieners met coeliakie antwoorden te geven die duiden op een significant lagere kwaliteit van leven. Het tweede onderzoek dat Hallert bekijkt is uitgevoerd door Loheniemi [20] en test de kwaliteit van leven van volwassen coeliakiepatiënten Hier is de kwaliteit van leven gemeten vlak vóór het starten met een glutenvrij dieet en een jaar later. De kwaliteit van leven blijkt significant toe te nemen, en is na 1 jaar zelfs beter dan die van de gezonde controlegroep. Ook testen Loheniemi en collega’s de kwaliteit van leven van volwassen coeliakiepatiënten die als sinds hun kinderjaren een glutenvrij dieet volgen. De kwaliteit van leven van deze groep blijkt significant lager te zijn dan die van de gezonde controlegroep. De coeliakiepatiënten hebben meer gastro-intestinale klachten. Ook wordt hier de compliantie onderzocht. De mate van compliantie blijkt noch samen te hangen met de gastro-intestinale klachten, noch met de aangegeven kwaliteit van leven. Het is zeker dat een glutenvrij dieet een enorme impact heeft op de patiënt. De kwaliteit van leven van volwassen coeliakiepatiënten die zich al vanaf hun kinderjaren aan een glutenvrij dieet moeten houden lijkt lager dan die van de gezonde controlegroep. Dit heeft wel degelijk consequenties voor eventuele screening. Voor men de patiënt een glutenvrij dieet laat volgen, moet men namelijk zeer zeker zijn van het positieve effect op de gezondheidstoestand van de coeliakiepatiënt, omdat men iemand niet onnodig een beperkend dieet op wil leggen. 3.4 Wachten op symptomen coeliakie in plaats van screenen? In meerdere onderzoeken wordt gesteld dat patiënten met coeliakie vanzelf symptomen krijgen. [7,8] Screening zou niet nodig zijn, omdat de patiënt uiteindelijk zelf met klachten naar de huisarts komt. De vraag is of wachten in plaats van screenen schadelijk is voor de gezondheidstoestand van de patiënten. Er moet dus aandacht geschonken worden aan de complicaties van onbehandelde coeliakie. Bewezen is dat volwassen patiënten met coeliakie die gluten blijven eten een verhoogd risico hebben op gastro-intestinale maligniteiten. [8,21] Zij hebben voornamelijk een verhoogd risico op een Non-Hodgkin lymfoom van de dunne darm [8,21,22] maar ook het risico op een carcinoom van pharynx, oesophagus en dunne darm is verhoogd. [21] Recent is bekend geworden dat ook bij kinderen met coeliakie kanker meer voorkomt. In een groot Europees onderzoek werden artsen aangeschreven over het feit of zij coeliakiepatiënten behandelden of dat in het verleden hadden gedaan en bij hoeveel van deze kinderen kanker was gediagnosticeerd. Uit de resultaten kan het risico op kanker bij kinderen met coeliakie niet berekend worden, aangezien niet bekend is hoeveel coeliakiepatiënten er in totaal in Europa zijn, en hoeveel van deze patiënten kanker hebben. Toch konden er uit het onderzoek belangrijke conclusies getrokken worden. Onder de kinderen kwamen het Non-Hodgkin lymfoom en het carcinoom van het thyroid ongewoon veel voor. [23] Uit eerdere onderzoeken is van volwassenen bekend dat een glutenvrij dieet beschermt tegen kanker. [8,21,24] In het Europese onderzoek werden 16 coeliakie patiënten met © Wetenschapswinkel Geneeskunde en Volksgezondheid UMCG, Juni 2005

10

kanker gemeld, 8 hiervan volgden een strikt glutenvrij dieet; deze 8 hadden een extraintestinale maligniteit. [23] De vraag is of patiënten zonder symptomen (de diabetespatiënten behoren zoals eerder vermeld vaak tot deze groep) ook zoveel baat hebben bij een glutenvrij dieet. Is ook het risico op maligniteit bij (vrijwel) asymptomatische patiënten verhoogd? Een groot onderzoek waarin zo’n 1000 patiënten uit heel Italië werden gevolgd, verdeelde de coeliakiepatiënten in 3 groepen: een groep met ernstige symptomen zoals malabsorptie, diarree of gewichtsverlies, een groep met milde symptomen en een asymptomatische groep. Bij deze laatste groep werd coeliakie ontdekt door middel van screening op antilichamen. Er blijkt een duidelijk hoge mortaliteit te zijn in de groep patiënten met ernstige symptomen. De mortaliteit van de asymptomatische groep is niet verhoogd.[8] Verder kan onbehandelde coeliakie lijden tot complicaties zoals anemie door ijzergebrek, groeiachterstand, osteoporose, neurologische stoornissen en fertiliteitsproblemen. [4,5,7] Deze complicaties zijn deels te verklaren door malabsorptie. De beschadigde dunne darm neemt bepaalde voedingsstoffen, zoals ijzer en vitamine B12, slechter op. [3] Bij asymptomatiche coeliakie zijn de complicaties over het algemeen milder dan bij de symptomatische vorm. [7] In een referaat stelt Letivsky dat een goede arts weet van de relatie tussen coeliakie en DM1 en ook de moeilijker te herkennen symptomen zal ontdekken. Zij noemt coeliakie, ook als er weinig klassieke symptomen zijn, een makkelijk zelf te diagnostiseren ziekte. Gewichtsverlies, ondervoeding en slechte groei zouden volgens haar makkelijk herkend moeten worden. Ook symptomen als ijzergebreksanemie, niet-specifieke buikpijn en vermoeidheid zouden de arts moeten doen denken aan coeliakie. [Letivsky in 7] Toch zeggen anderen dat verschijnselen van coeliakie vaak toegeschreven worden aan de diabetes waardoor screening wel degelijk nodig is. [Freemark in 7] Belangrijk is te bedenken of deze uitkomsten consequenties hebben voor de hoofdvraag; wel of niet screenen? Dit antwoord is moeilijk te geven aangezien er weinig bekend is over complicaties van de groep coeliakiepatiënten met weinig symptomen. Zeker is dat de complicaties milder zijn dan die van de groep coeliakiepatienten met veel symptomen, maar zijn deze mild genoeg om niet te screenen?


11

$% Uit het onderzoek blijkt dat er weinig twijfel is over verbetering van de gezondheidstoestand na invoering van een glutenvrij dieet. Patiënten voelen zich beter en groeien beter. Ook de diabetespatiënten die bij het stellen van de diagnose coeliakie geen klachten hebben, blijken na het volgen van het dieet een beter gevoel over hun gezondheid te hebben. [3,5] Of ook de bloedsuikerregulatie verbetert wordt niet duidelijk, aangezien in onderzoeken tegenstrijdige resultaten worden gemeld. Als een patiënt een makkelijker te reguleren bloedglucose meldt, zou dit kunnen kloppen, maar door verschillende onderzoeken kon dit niet voor een grote groep patiënten bevestigd worden. [2,3,9,15,16] Helaas werd er geen onderzoek gevonden, waarin specifiek gekeken wordt naar de kwaliteit van leven van diabetespatiënten met coeliakie. Wel is er onderzoek bekend over de kwaliteit van leven van patiënten met alleen coeliakie. De kwaliteit van leven van patiënten met coeliakie die een glutenvrij dieet volgen lijkt onder kinderen niet lager te zijn. Pas vanaf de pubertijd gaat dit problemen opleveren. [18,19] De kwaliteit van leven van volwassen coeliakiepatiënten is in een onderzoek door Loheniemi significant lager dan die van de gezonde controlegroep. [20] In een onderzoek door Hallert wordt gevonden dat de kwaliteit van leven van volwassen, mannelijke coeliakiepatiënten juist hoger is dan die van de gezonde controlegroep. De kwaliteit van leven van de vrouwelijke coeliakiepatiënten blijkt significant lager dan die van de gezonde controlegroep. [17] De kwaliteit van leven daalt niet alleen door het volgen van een dieet, maar ook door de klachten. Klachten als buikpijn en flatulentie verdwijnen bij lang niet alle coeliakiepatiënten na invoering van het dieet. Deze klachten kan iemand als een groot probleem ervaren. Een verklaring voor het verschil tussen mannen en vrouwen zou kunnen zijn dat mannen ander copinggedrag hebben. Ook hoeven mannen minder vaak hun eigen, glutenvrije, eten te kopen en klaar te maken waardoor zij minder hinder ondervinden van het dieet. Wat opmerkelijk is, is dat er geen samenhang gevonden wordt tussen compliantie en gastro-intestinale klachten en tussen compliantie en kwaliteit van leven. [17,20] Het zou kunnen zijn dat het niet strikt volgen van een dieet geen klachten oplevert, maar wel de darm ongemerkt blijft beschadigen. Zo zou het verhoogde risico op een maligniteit niet tegengesproken worden. Toch is dan moeilijk uit te leggen, dat in andere onderzoeken onder kinderen met coeliakie een duidelijke verbetering van de gezondheidstoestand na invoering van het dieet werd gevonden. De laatste vraag richt zich op het feit of het schadelijk is om niet te screenen, en mensen met coeliakie dus jaren gluten te laten eten. Het risico op kanker, vooral het Non-Hodgkin lymfoom van de dunne darm, bij coeliakiepatiënten met symptomen is duidelijk verhoogd. [8,21,22] Of dit toegenomen risico op een maligniteit ook geldt voor de asymptomatische coeliakiepatiënt is onduidelijk. Een Italiaans onderzoek vindt geen verhoogde mortaliteit van © Wetenschapswinkel Geneeskunde en Volksgezondheid UMCG, Juni 2005

12

coeliakiepatiënten die zich met weinig tot geen symptomen presenteerden. Toch wordt in de discussie van dit onderzoek vermeld dat dit een verhoogd risico op maligniteiten niet hoeft tegen te spreken. [8] Asymptomatische coeliakie kan namelijk overgaan tot symptomatische coeliakie, en in de periode voor de symptomen kunnen de gluten al wel schade aangericht hebben. [7,8] Andere complicaties van onbehandelde coeliakie zijn anemie door ijzergebrek, groeiachterstand, osteoporose, neurologische stoornissen en fertiliteitsproblemen. [3,4,5,7] Bij asymptomatische coeliakie zijn deze complicaties over het algemeen milder dan bij de symptomatische vorm. [7] Artsen en onderzoekers die screening niet nodig vinden, zeggen dit onder andere omdat zij vinden dat een goede arts coeliakie bij diabetespatiënten zelf moeten herkennen. [7] Voor deze stelling valt natuurlijk wat te zeggen, maar aangezien er bij screeningsonderzoeken nog steeds coeliakiepatiënten worden gevonden blijkt dat niet alle artsen coeliakie zo makkelijk als gezegd herkennen. Als het gaat over screening moet er altijd aandacht zijn voor de kosten daarvan. In dit literatuuronderzoek kan geen antwoord gegeven worden op de vraag of het screenen van alle diabetes type 1 patiënten op coeliakie kosteneffectief is. In plaats van screening zou er aandacht geschonken kunnen worden aan het voorlichten van artsen, om zelf de coeliakiepatiënten te kunnen herkennen. Verder is er onderzoek gedaan naar het herkennen van risicogroepen. Het blijkt dat de benodigde insulinehoeveelheid [9], het geslacht en de leeftijd van de patiënt op het moment dat de diagnose diabetes gesteld is, [26] invloed zouden hebben op de kans dat een patiënt coeliakie heeft. Als dit soort aanwijzingen in andere onderzoeken bevestigd zouden kunnen worden, zou dit de groep die in aanmerking komt voor screening verkleinen, en daarmee ook de kosten. Conclusie Het is duidelijk dat het definitieve antwoord op de vraag of alle patiënten met diabetes mellitus type 1 gescreend moeten worden op coeliakie hier niet gegeven kan worden. Er is voldoende duidelijkheid over de zin van een glutenvrij dieet bij symptomatische coeliakiepatiënten. Bij de groep asymptomatische coeliakiepatiënten lijkt de gezondheidstoestand te verbeteren na invoering van het glutenvrije dieet. Of bij de groep asymptomatische coeliakiepatiënten het risico op maligniteit verhoogd is en of er zonder een glutenvrij dieet complicaties ontstaan is onduidelijk. Aangezien de kwaliteit van leven van patiënten die een glutenvrij dieet volgen lager lijkt te zijn dan die van de gezonde controlegroep, moet er meer zekerheid komen over het nut van het betreffende, beperkende dieet.


13

# [1]

Brande JL van den, Heymans HSA, Monnens LAH. Kindergeneeskunde. Maarssen, Elsevier gezondheidszorg: 3e druk, 2002

[2]

Jaeger C, Hatziagelaki E, Petzoldt R et al. Comperative Analysis of OrganSpecific Autoantibodies and Celiac Disease- Associated Antibodies in Type 1 Diabetic Patients, Their First-Degree Relatives, and Healthy Control Subjects. Diabetes Care 2001;24: 27-32.

[3]

Schwarzenberg SJ, Brunzell C. Type 1 Diabetes and Celiac Disease: Overview and Medical Nutrition Therapy. Diabetes Spectrum 2002;15: 197-201.

[4]

Schober E, Rami B, Grandtisch G et al. Coeliac Disease in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes mellitus: To screen of Not, tot Treat or Not? Horm Res 2002;57(suppl 1): 97-100.

[5]

Holmes G. Screening for coeliac disease in type 1 diabetes. Arch Dis Child 2002;87: 495-499.

[6]

Book LS. Diagnosing Celiac Disease in 2002: Who, Why and How? Pediatrics 2002;109: 952-4.

[7]

Freemark M, Letivsky L. Screening for Celiac Disease in Children With Type 1 Diabetes, Two views of the controversy. Diabetes Care 2003;26: 1932-9.

[8]

Corroa G, Corazza GR, Bagnardi V et al. Club del Tenue Study Group, Mortality in patients with celiac disease and their relatives: a cohort study. The Lancet 2001;358(9297): 356-361.

[9]

Saadah OI, Zacharin M, Callagan A O’ et al. Effect of gluten-free diet and adherence on growth and diabetic control in diabetics with coeliac disease. Archives of disease in childhood 2004;89: 871-6.

[10]

Franzese A, Immacolata Spagnuolo M, Valerio G. Diabetic children with asymptomatic celiac disease: is it necessary to stress gluten-free diet? Clinical Nutrition 2004;23: 281-2.

[11]

Collin P, Kaukinen K, Vogelsang H et al. Antiendomysials and anithuman recombinant tissue transglutaminase antibodies in the diagnosis of coeliac disease: a biopsie-proven European multicentre study. European Journal of Gatroentology & Hepatology 2005;17: 85-91.

[12]

Dtretzke J, Cummins C, Sandercock J et al. Autoantibody testing in children with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. Health Technology Assesment 2004;8 Saukkonen T, Vaisanen S, Akerblom HK et al. Coeliac disease in children and adolescents with type 1 diabetes: a study of growth, glycaemic control, and experiences in families. Acta P-diatr 2002;91: 297-302.

[13]

[14]

Diagnostisch Kompas: voorlichting over aanvullende diagnostiek, College voor zorgverzekeringen, Amstelveen, 2003

[15]

Savilahti E, Simell O, Koskimies S et al. Celiac Disease in insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr 1986;108: 690-3.

[16]

Kaukinen K, Salmi J,Lahtella J et al. No effect of gluten-free diet on the metabolic control of type 1 diabetes in patients with diabetes and celiac disease. Retrospective and controlled prospective survey. Diabetes Care 1999;22: 1747-8.


14

[17]

Hallert C, Granno C, Grant C et al. Quality of life of adult coeliac patients treated for 10 years. Scand J Gastroenterol 1998;33: 933-8.

[18]

Hallert C, Lohiniemi S. Quality of life of celiac patients living on a gluten-free diet. Nutrition 1999;15: 795-7.

[19]

Koopman HM, Kolsteren MMP, Schalekamp G et al. Health-related quality of life of children with coeliac disease. The Finnish Coeliac Society 1998;117

[20]

Lohiniemi S, Mustalahti K, Collin P et al. Measuring quality of life in coeliac disease patients. The Finnish Coeliac Society 1998;71

[21]

Holmes GKT, Coeliac disease and malignancy. Digest Liver Dis 2002;34: 229-37.

[22]

Catassi C, Fabiani E, Corrao G et al. Risk of Non-Hodgkin Lymphoma in Celiac Diseae. JAMA 2002;287: 1413-19.

[23]

Schweizer JJ, Oren A, Mearin M Luisa. Cancer in children with coeliac disease: A survey of the European Society of Pediatric Gastroentology, Hepatology and Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2001;33: 97-100.

[24]

Holmes GK, Prior P, Lane MR et al. Malignancy in coeliac disease – effect of a gluten free diet. Gut 1989;30: 333-8.

[25]

Barere G, Bonfanti R, Viscardi M et al. Occurrence of celiac disease after onset of type 1 diabetes: A 6-year prospective longitudinal study. Pediactrics 2002;109 : 833-8.

[26]

Cerutt F, Bruno G, Chiarelli F et al. Younger Age at Onset and Sex Predict Celiac Disease in Children and Adoloscents With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2004;27: 1294-8.


15

Samenvatting 3. Referentielijst 14

Recommend Documents