rv 5 (2003) RIS101884_15-OKT-2004

rv 5 (2003) RIS101884_15-OKT-2004 1.

INLEIDING/ PROBLEEMSTELLING

Verslaving “ … you get yourself into a routine. We’d wake up, find it, no matter how long it takes to find it, and you take it. But as soon as you take it, you want some more because the excitement is all over. After a while it wasn’t a high. It wasn’t: ‘I’m doing this for a buzz’. It was: ‘I’m doing this to feel normal, so I can get up, and I can speak, and I can walk properly instead of walking with my head down’ ”.

Ontwenning “ … my skin was getting turned inside out and there were things crawling underneath it. I felt like my head was going to blow up. I didn’t know what to do. I was having hot and cold flushes… ‘ Without that heroin I can’t live’, that’s what got into my head. ‘ Without that heroin I can’t live’ “.

Deze twee citaten van een voormalige heroïneverslaafde geven een idee van de problemen waarmee drugsverslaafden dagelijks geconfronteerd worden. Eén ding is echter duidelijk: verslaving is een bijzonder groot probleem. Dit geldt niet alleen voor de verslaafden zelf, maar ook voor hun directe sociale omgeving als mede ook voor de maatschappij als geheel. In dit initiatiefvoorstel wordt een nieuwe aanpak voor de verslavingszorg in Den Haag gepresenteerd, die een andere kijk op verslaving verondersteld te zijn. GroenLinks hoopt hiermee een bijdrage te kunnen leveren aan een meer efficiënte aanpak binnen de verslavingszorg. Het initiatiefvoorstel omvat aanbevelingen voor en aanpassingen van het huidige beleid en is voor een belangrijk deel geïnspireerd door de ervaringen van individuen en organisaties “in het veld”, die zich professioneel met de verslavingszorg bezig houden.

1

1.1 Wat is verslaving?

Verslaving is een complex en dynamisch fenomeen en moeilijk in een definitie te omschrijven. Voor het vervolg van dit initiatiefvoorstel wordt een definitie aangehouden die uit vier onderdelen bestaat: 1. Verslaving kenmerkt zich door een steeds toenemende tolerantie ten opzichte van de gebruikte stof. Steeds meer moet door de verslaafde geconsumeerd worden om hetzelfde effect te bereiken. 2. Verslaving gaat, wanneer de verslaafde de gebruikte stof niet meer tot zich neemt, gepaard met ontwenningsverschijnselen. Het gaat hierbij om een sterke lichamelijke of psychische reactie op het stopzetten van het gebruik. 3. Een onderscheid dient gemaakt te worden tussen lichamelijke en geestelijke afhankelijkheid. Bij gebruikers van harddrugs, waar het gevaar op verslaving het hoogst is, kan over het algemeen zowel een lichamelijke als een geestelijke afhankelijkheid vastgesteld worden. 4. Tot slot heeft verslaving bijna altijd ernstige negatieve gevolgen voor het leven van de verslaafde en voor zijn directe sociale omgeving. Met andere woorden, het persoonlijke en maatschappelijke leven van verslaafden wordt door hun verslaving aangetast. De verslaving bepaalt hun leven.

Voor begrip van het fenomeen verslaving, voor de afbakening van het terrein, voor het ontwikkelen van oplossingen voor de bestaande problemen is het van essentieel belang dat verslaving aan de hand van deze vier elementen wordt beschreven.

1.2 Welke gevolgen heeft verslaving?

Men kan de gevolgen van verslaving indelen in twee categorieën. Enerzijds is er sprake van persoonlijke gevolgen, die een directe invloed hebben op het leven van de individuele verslaafden. Aan de andere kant kunnen bepaalde maatschappelijke problemen ontstaan, die de directe sociale omgeving van een verslaafde of de samenleving in haar geheel raken.

2

1.2.1 Persoonlijke gevolgen Zoals eerder werd aangegeven, beheerst de verslaving het leven van het individu. De levensstijl wordt gericht op het verkrijgen en gebruiken van drugs en draait uiteindelijk alleen nog maar op de bevrediging van zijn/haar verslaving. Het zogenaamde “craving”, het dorsten naar het gevoel dat door het gebruik van heroïne wordt veroorzaakt, neemt een zo sterke en alles- beheersende vorm aan, dat een gebruiker in een soort “gekte” verkeert. De dosis moet verkregen worden, anders is een “normaal” leven onmogelijk. Dit heeft gevolgen voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid van een verslaafde. Bepaalde drugs, zoals heroïne of amfetamine, veroorzaken een sterk verminderd hongergevoel. Het nuttigen van voldoende voedsel lijkt van ondergeschikt belang. Daarnaast vereist het gebruik van dergelijke harddrugs een grote lichamelijke inspanning. Het neurologische systeem van een gebruiker wordt bij inname van drugs zwaar belast waardoor zich onder ander somatische reacties kunnen voordoen, zoals bijvoorbeeld krampen of slapeloosheid. Op den duur raakt het lichaam van een verslaafde uitgeput en kunnen gemakkelijk infecties en andere ziektebeelden optreden. De psychische gevolgen waarmee verslaafden te kampen hebben, zullen in het vervolg van dit initiatiefvoorstel nog uitgebreid besproken worden. Er zijn ook gevolgen voor de financiële situatie van verslaafden. Verslaafden besteden een groot deel van hun geld aan drugs. Aangezien de meeste verslaafden niet in staat zijn om te werken en meestal van een uitkering moeten leven, is hun geld vaak snel op en moeten zij op een andere manier aan geld zien te komen. Diefstal of prostitutie liggen dan voor de hand. Daarnaast zijn gevolgen te verwachten waar het gaat om de beroepsuitoefening van een verslaafde. Het dagelijkse ritme van een verslaafde wordt door de drugs gedicteerd, waarbij het gebruik van harddrugs vaak tot psychische stoornissen leidt die geen geregeld werkpatroon toestaan. Hierbij valt te denken aan concentratiestoornissen of depressies. Tot slot heeft een verslaving ook een negatieve invloed op het sociale leven. Waar haast alle dagelijkse bezigheden zich richten op het verkrijgen en gebruiken van drugs blijft weinig tijd om sociale contacten aan te gaan en te onderhouden. Vele verslaafden klagen over persoonlijke isolatie en beginnen met enig cynisme heroïne te beschouwen als enige vriend.

3

1.2.2 Maatschappelijke gevolgen Een belangrijk maatschappelijk probleem bij verslaving betreft de openbare orde en veiligheid. Verslaving verhoogt de kans om in de criminaliteit verzeild te raken. Deze criminaliteit kan gerelateerd zijn aan de drugsverslaving of aan psychische aandoeningen die veroorzaakt werden door intensief drugsgebruik. Over het algemeen geldt dat criminaliteit te wijten aan verslaving, als “kleine” criminaliteit bestempeld wordt. Het gaat dan om delicten als straatroof, winkeldiefstal of zakkenrollen. Alhoewel de “verslavingscriminaliteit” in omvang en financiële schade kleiner is dan andere vormen van criminaliteit, wordt hiermee natuurlijk wel in grote mate bijgedragen aan de gevoelens van onveiligheid die onder de bevolking heersen. Dit gevoel wordt bij grote delen van de bevolking nog versterkt door het feit dat in sommige wijken de handel in illegale drugs goed zichtbaar is. Verslaafden en dealers zijn op de straathoeken te zien en dragen bij aan het bestaande gevoel van onveiligheid. Bij de meeste door verslaafden veroorzaakte daden gaat het om dieftal al dan niet met braak. Er kan geconstateerd worden dat in de laatste jaren een toename aan geweldsdelicten en bedreigingen plaats heeft gevonden. Vele in de verslavingsproblematiek actieve werknemers menen dat de toenemende ernst van de delicten ook te verklaren is door een meer repressieve aanpak van politie en veiligheidsdiensten. Daar waar politie en veiligheidsdiensten met harde hand en met inzet van zware middelen verslaafden aanpakken, reageren verslaafden vaak ook op een meer gewelddadige manier. Er zou sprake zijn van een actie- reactie patroon. Vele verslaafden beschouwen zichzelf als slachtoffers, door de maatschappij uitgestoten en onbegrepen. Een ander belangrijk probleem wat de maatschappij betreft waarin verslaafden leven heeft te maken met volksgezondheid. Tuberculose, hepatitis of HIV zijn wijd verspreid onder verslaafden. Enerzijds worden deze ziektes overgedragen door besmette naalden bij het intraveneuze gebruik van heroïne, aan de andere kant is de gezondheid van vele verslaafden aangetast als gevolg van de lichamelijke belasting die drugsmisbruik te weeg brengt. Het gevaar van HIV infectie is zeer reëel, zowel voor verslaafde prostituees als ook voor hun “klanten”. Dit heeft te maken met het feit dat zij er in sommige gevallen voor kiezen om door middel van- vaak illegale- prostitutie, aan hun geld te komen. Vele verslaafde prostituees laten zich voor een paar Euro’s extra verleiden tot onveilige seksuele handelingen.

4

Tot slot heeft de verslavingsproblematiek ook financiële gevolgen. Samenleving en politiek hebben besloten om bij de behandeling van ernstige psychische en lichamelijke aandoeningen gebruik te maken van de AwbZ. Verondersteld wordt dat deze personen aan een ziekte lijden zonder dat hen zelf enige blaam treft. Deze mensen krijgen daarom de zorg die door het ziektekostenstelsel mogelijk wordt gemaakt. GroenLinks is van mening dat ook gebruikers van harddrugs door de maatschappij gefinancierde zorg “verdienen”. Ten opzichte van deze groep heeft de politiek lokaal en landelijk een zekere verantwoordelijkheid. Tot nu wordt verslaving niet beschouwd als een ziekte, maar als gevolg van een vrijwillig gemaakte keuze. Verslaafden hebben, zo is de redenering, zelf ervoor gekozen om drugs te gebruiken, dus moeten zij ook zelf een oplossing vinden voor hun problemen. GroenLinks keert zich tegen deze laatste redenering. Verslaving is, zoals in het vervolg van dit initiatiefvoorstel zal blijken, naar onze mening een ziekte. Verslaafden dienen daarom op basis van dezelfde principes verzorgd te worden als individuen met aandoeningen die niet aan verslaving te wijten zijn. Ook voor verslaafden dient het stelsel van de AwbZ van toepassing te zijn. De overheid moet hierbij het voortouw nemen en verslaving binnen het aangewezen kader plaatsen.

Ter illustratie kan het volgende voorbeeld dienen:

Het Haagse huiskamerproject, een voor verslaafde straatprostituees ingerichte opvangruimte, wordt heden gefinancierd door de gemeente Den Haag. Jaarlijks ontvangt het huiskamerproject als mede de daaraan verbonden Stichting Straatprostitutieproject ongeveer 650 000 Euro uit de gemeentelijke kas. Weinig middelen worden door het openbare verzekeringsstelsel bijgedragen aan de uitvoering van dit project. Verslaafden zijn niet ziek, opvang is geen behandeling, dus hoeven de verzekeraars ook niet bij te dragen. In onze visie is het noodzakelijk om verslaafden de status van patiënten te geven, ze als ziek te definiëren. In dit geval zou het huiskamerproject wel onderdeel van de behandeling worden en zou eventueel een deel van de kosten via de AwbZ betaald kunnen worden.

5

GroenLinks is van mening dat verslaving zo effectief als mogelijk door de overheid aangepakt moet worden. De kosten die in het kader van openbare orde en veiligheid gemaakt moeten worden spelen daarbij een belangrijke rol. Een grotere inzet verwacht GroenLinks op dit terrein van de landelijke en lokale politiek. Heden wordt voornamelijk aandacht besteed aan repressie en in te geringe mate aan preventie.

Opnieuw een voorbeeld ter illustratie.

Sinds het verdwijnen van de soepbus achter het Haagse Centraal Station waren vele dakloze verslaafden gedwongen om in de gangen, op de sporen en in de hal van het station te verblijven. Door hun aanwezigheid ontstonden problemen op het gebied van openbare orde en veiligheid. Politie en veiligheidsdiensten moesten optreden en beveiligingscamera’s werden geplaatst waarmee kosten ter hoogte van 171 000 Euro waren verbonden. De verslaafden werden naar andere locaties opgejaagd. Geen oplossing werd geboden voor het probleem van de dakloze verslaafden. In plaats daarvan heeft het probleem zich in verplaatst. Er is sprake van een waterbed- effect. De overheid treedt repressief op op één locatie en ziet hetzelfde probleem vervolgens op een andere locatie weer verschijnen. Ten aanzien van de Haagse politie en veiligheidsdiensten geldt dat middelen, energie en manschappen worden verspild, terwijl het probleem blijft bestaan.

1.3 GroenLinks en de verslavingszorg.

De gemeenteraadsfractie van GroenLinks is van mening dat de overheid een verantwoordelijkheid heeft voor de verslaafden en voor de verslavingszorg. Wij achten beleid dat probeert de positie van alle sociaal zwakkeren in de maatschappij te verbeteren een verplichting van zowel de landelijke als ook lokale overheid. Het argument dat verslaafden zelfstandig de keuze zouden hebben gemaakt om te gebruiken is naar onze mening ongeldig. “De overheid heeft een zorgplicht voor sociaal zwakkeren” 1, dus ook voor deze groep. GroenLinks pleit voor een beleid dat zich in eerste plaats richt op preventie. Preventie is altijd beter dan repressie, vooral wanneer de maatschappelijke kosten van verslaving in ogenschouw worden genome. 1

Verkiezingsprogramma GroenLinks 2002- 2006, afdeling Den Haag: “GroenLinks; Natuurlijk”; Den Haag, November 2001.

6

Daarbij dient de gemeente met oog op een efficiëntere samenwerking tussen de verschillende instanties en instellingen op het gebied van de verslavingszorg het voortouw te nemen. Daar waar preventie te laat komt en het gaat om de concrete oplossing van een bestaand probleem, moet naar onze mening “niet de overlast, maar de gezondheid en het welzijn voorop staan” 2. Anders geformuleerd, zorg dient voor iedereen, dus ook voor verslaafden, in gelijke mate toegankelijk te zijn. Door een effectief preventiebeleid en een gericht stelsel van zorg omtrent de behandeling van verslaafden, hoopt GroenLinks veel te kunnen betekenen voor de leefbaarheid en veiligheid in de Haagse wijken die met een grote verslavingsproblematiek te kampen hebben. Tot slot, ten aanzien van de behandeling van verslaafden, hecht GroenLinks veel waarde aan de notie dat verslaafden ervoor moeten kiezen een traject te willen doorlopen. Ook verslaafden hebben rechten, waarbij een verslaafde het recht heeft om zelf te kunnen besluiten of die wel of niet de moeizame weg van de genezing wil bewandelen. Dit neemt niet weg dat er tijdens de behandeling regels moeten gelden die houvast bieden aan de verslaafden in behandeling en de behandelende medewerkers van instellingen en instituties. Een verslaafde besluit vrijwillig om een behandelingstraject te volgen en moet zich daarbij aan de regels onderwerpen die binnen het traject van toepassing zijn. De verslaafde verliest daarmee in sommige gevallen een deel van zijn individuele keuzevrijheid. Bij het element van dwang in de verslavingszorg, acht GroenLinks een openbare discussie over de mogelijkheid tot gedwongen opname van verslaafden belangrijk. De vragen die hierbij beantwoord moeten worden dienen te bepalen in hoeverre een verslaafde in staat is, gezien zijn/ haar psychische en lichamelijke toestand om een vrije en onafhankelijke keuze te kunnen maken. Is een verslaafde nog in staat om over zichzelf te beschikken? Is een verslaafde een gevaar voor zichzelf en/ of zijn omgeving, waardoor de rechter kan gelasten een verslaafde gedwongen te laten opnemen? De gemeenteraadsfractie GroenLinks pleit er in alle duidelijkheid voor aan de verslaafden de mogelijkheid te geven een gedwongen opname en behandeling zelf te eisen.

2

idem 7

2.

de HUIDIGE VERSLAVINGSZORG

Verslavingszorg is maatschappelijk welzijnswerk!

De huidige aanpak van de verslavingszorg in Den Haag maar ook in de rest Nederland is voornamelijk gestoeld op het zogenaamde gedragsmodel. Het centrale concept hierbij is agogie. Agogie vanuit het Grieks vertaald betekent opvoeding. Maatschappelijke werkers proberen verslaafden “op te voeden”, proberen bepaalde gedragingen te bevorderen en andere gedragingen juist af te leren. De veronderstelling hierbij is dat verslaafden een “onderontwikkelde” persoonlijkheid hebben en met bepaalde persoonlijkheidsproblemen kampen die gevolg zijn van hun sociale omgeving. Verslaafden zijn in deze optiek niet in staat om rationele en “volwassen” besluiten te nemen omdat zij deze nooit hebben geleerd of omdat hun milieu deze niet bevordert. Samenvattend, verslaving is aangeleerd gedrag en kan ook gewoon weer worden afgeleerd. Aanhangers van dit model voelen zich ook gesteund door de “klassieke” theorieën in de klinische psychologie. Afwijkend gedrag- en dus ook verslaving- is feitelijk een bevrediging van driften zonder dat een sterke persoonlijkheid in staat is om zelfcontrole uit te oefenen. Onzekerheid kan er bij voorbeeld toe leidden dat een persoon niet in staat is om zelfdestructief gedrag in toom te houden. Men zou ook kunnen redeneren dat verslaafden een negatief zelfbeeld hebben en via drugsgebruik proberen hun imago op te krikken. Vastgesteld kan worden dat de “klassieke” klinische psychologie het geloof in de validiteit van het gedragsmodel in de verslavingszorg bevestigt.

Het is van groot belang aan te geven dat men er binnen het gedragsmodel van uitgaat dat de verslaafde een keuze heeft bij het bepalen van zijn gedrag. Als verslaving een vorm van aangeleerd dwangmatig gedrag is, kan een verslaafde dus ook de keus maken om dit gedrag in de toekomst niet meer te tonen. Hierbij speelt vrijwilligheid een belangrijk gegeven. Keuze impliceert dat men zelf in staat is om te bepalen, gedrag al dan niet tot uitvoer te brengen. Een verslaafde heeft er ooit, zo is de redenering, vanwege zijn/ haar persoonlijke zwakte, voor gekozen om drugs te consumeren, dus kan de verslaafde er ook voor kiezen om vrijwillig afstand te doen van zijn gewoonte. Daarom wordt er binnen deze school in de verslavingszorg veel aandacht gegeven aan de beïnvloeding van de keuzes die verslaafden geacht worden te kunnen maken.

8

Maatschappelijk werk is daarbij uitstekend geschikt om gedragsaanpassingen te weeg te brengen.

“Een hulpverlener gebruikt zichzelf als gereedschap en via de relatie met de cliënt… komt gedragsbeïnvloeding tot stand” 3.

Dit citaat laat duidelijk zien dat een maatschappelijk werker geacht wordt zich in te zetten voor een gedragsverandering van de verslaafde. De hulpverlener is hét instrument waarmee het beoogde effect bereikt kan worden. Interessant is het feit dat de verslaafde als cliënt wordt beschouwd. Interessant, omdat het begrip “cliënt” op een vrijwillige keuze duidt. De maatschappelijke werker doet aan dienstverlening ten bate van een klant die de “zaak” vrijwillig kwam binnengelopen op zoek naar een product waar hij/ zij voor heeft gekozen.

Schematisch ziet de behandeling bij het gedragsmodel er als volgt eruit:

Leg contact met de cliënt

Communiceer met de cliënt en identificeer het achterliggende probleem

Confronteer de cliënt met zijn/ haar gedrag (bewustwording)

Biedt een oplossing aan

9

Steun de cliënt bij het aanpassen van zijn/ haar gedrag

Het probleem is opgelost

Aangegeven moet worden dat dit schema de ideale behandelwijze weergeeft voor diegenen die verslaving als een gedragsprobleem beschouwen. In de huidige verslavingszorg is deze benadering daarom bijzonder populair. Volledigheidshalve dient aangegeven te worden dat daarbij ook andere behandelingsmethoden gebruikt worden. Zo wordt gebruik gemaakt van medicijnen om verslaafden van hun afkick- verschijnselen af te helpen. Dit verandert echter niets aan het feit dat het beschreven model in de verslavingszorg nog steeds het denken en handelen bepaald. Wat in dit schema opvalt is het element overtuigen. Overtuigen is verbonden aan bewustwording, dus aan het kennen van het eigen gedrag. Verslaafden moeten zich bewust worden van hun verslavingsgedrag om hen vervolgens te kunnen overtuigen dit gedrag in de toekomst na te laten. Er wordt ervan uit gegaan dat de meeste verslaafden niet bewust weten van hun gedrag, dat zij als het ware onbewust bepaalde handelingen verrichten. Dit ontneemt verslaafden de mogelijkheid tot keuze want waar je niets van weet kun je ook niets aan doen. De oplossing ligt dus in een bewustwordingsproces die bij herkenning van de eigen situatie begint en vervolgens de verslaafde in staat stelt om een ander pad te kiezen. Een belangrijk element bij het gedragsmodel is motivatie. Alleen indien een verslaafde zijn/ haar gedrag wil aanpassen kan de verslaving overwonnen worden. Daar ligt de grootste uitdaging voor een maatschappelijke hulpverlener. Een verslaafde is vaak gehecht aan zijn gedrag, beleeft er soms “plezier” aan, kan zich een leven zonder drugs niet meer voorstellen. Een goede hulpverlener slaagt erin de verslaafde voldoende te motiveren om de verslaving te overwinnen, zodat het schadelijke en zelfdestructieve gedrag niet meer getoond hoeft te worden. Daarom speelt in de huidige verslavingszorg zingeving een belangrijke rol. 3

C. van den Berg: “Helpen als ambacht”; H. Nelisse/ Baarn, 1993. 10

Een individu met een doel voor ogen zal proberen dit doel ook te bereiken. Een verslaafde met een perspectief, met een doel voor ogen, zal het ingeslagen goede pad blijven volgen, zo is de redenering.

Samenvattend, het gedragsmodel ligt aan de basis van de huidige aanpak van de verslavingszorg. Dit model gaat ervan uit dat verslaving een individueel gedragsprobleem is met bepaalde maatschappelijke achtergronden. Gedrag is een kwestie van keuze en vrijwilligheid, dus kan een verslaafde ervoor kiezen het gedrag niet meer te tonen. De rol van de maatschappelijke hulpverlening is het confronteren van de verslaafde met zijn handelingen en in het bewustwordingsproces dat daarmee verbonden is. Het nalaten van negatief gedrag is wat een hulpverlener moet stimuleren. Daarnaast moet hij/ zij de motivatie van de verslaafde proberen te bevorderen.

11

3.

Een NIEUWE VISIE op VERSLAVINGSZORG

3.1 Verslaving is een ziekte!

Over het algemeen kan gesteld worden dat menselijk gedrag voortkomt uit een combinatie van erfelijke factoren en de invloed van het sociaal milieu op een individu. Dit betekent dat feitelijk alle gedragingen een erfelijke basis hebben: “… virtually all human behavior has some measure of genetic contribution” 4.

In de wetenschappelijke wereld gaat men heden er van uit dat genetica leidt tot een aanleg, een neiging voor het al dan niet tonen van een bepaald gedrag. De invloed van het sociaal milieu beperkt zich tot het versterken of verzwakken van een neiging die erfelijk is bepaald.

Bijvoorbeeld: iemand is van geboorte bijzonder intelligent. Wanneer deze persoon op een positieve manier door zijn omgeving wordt gestimuleerd kan de potentiële intelligentie tot uiting komen. Wordt dezelfde persoon echter niet door zijn omgeving geprikkeld, dan blijft hij/ zij maar gemiddeld ontwikkeld.

Samenvattend geldt dus dat (1) sociaal milieu gedrag kan verzwakken of versterken wanneer er sprake is van een bepaald erfelijk potentieel en dat (2) sociaal milieu niet in staat is om gedrag te produceren waarvoor geen erfelijke aanleg aanwezig is:

“Environment can amplify or blunt the effect of genes, but environment cannot replace or displace genes” 5.

Of iemand in de loop van zijn leven verslaafd raakt is vanuit deze optiek een onvoorspelbare uitkomst van de interactie tussen genetische aanleg en sociale omgeving. In het klassieke debat tussen “nature” (erfelijkheid) en “nurture” (opvoeding, sociale omgeving) lijkt het er dus op dat erfelijkheid vóór de invloed van sociale omgeving komt. Genen wijzen de weg die een individu afhankelijk van zijn/ haar opvoeding en milieu kan bewandelen. 4 5

R. Grant Steen: “DNA & destiny: nature and nurture in human behavior”; Plenum Press, 1996. idem

12

3.2 Hoe ontstaat verslaving? Welke oorzaken kunnen geïdentificeerd worden?

Hieronder zullen drie mogelijke oorzaken van verslaving weergegeven en besproken worden:

A.

Een erfelijke afwijking als directe oorzaak van verslaving

B

Een psychische stoornis als directe oorzaak van verslaving, waarbij de psychische stoornis werd veroorzaakt door een erfelijke afwijking

C

Een wederkerige relatie tussen een psychische stoornis en verslaving

Ad. A

erfelijke afwijking ? verslaving

De theorie dat een aangeboren erfelijke afwijking direct en zonder tussenkomst van sociale factoren kan leiden tot verslaving is in de wetenschap nog betwist en een redelijk onbekend terrein. Het vermoeden dat bepaalde genetische afwijkingen kunnen leidden tot verslaving, dat individuen met andere woorden haast verslaafd móeten raken, bestaat al langere tijd. Er kan zonder meer bewezen worden dat lichamelijke afwijkingen en psychische stoornissen genetisch van aard zijn. Het gaat hier dus om het “klassieke” idee dat een aandoening en dus ook verslaving direct wordt overgedragen van één generatie naar de volgende. Tweelingen- onderzoek6 levert het bewijs dat alcoholisme ten dele verklaard wordt door erfelijke factoren. Kinderen van alcoholisten kregen later in hun leven vaak dezelfde verslavingsproblemen als hun ouders, los van het milieu waarin zij opgroeiden. Lange tijd vermoedden wetenschappers dat het gen A1 verantwoordelijk was voor verslaving. Dit gen vertegenwoordigt een dopamine- proteïne, verwant aan adrenaline, dat van groot belang is bij neuro- chemische processen. Vooralsnog is aangetoond dat dit gen niet van invloed is op verslaving. De sterke aanwijzingen dat er een gen is dat verslaving veroorzaakt worden echter onderzocht.

13

Ad. B

genetica ? psychische stoornissen ? verslaving

Deze keten van factoren is in de wetenschap erkend. Bewezen is dat sommige psychische aandoeningen te herleiden zijn tot erfelijke factoren. Daartoe behoren onder andere manische depressie, autisme, hyperactiviteit (ADHD), borderline, schizofrenie of het antisocialepersoonlijkheidssyndroom. Dergelijke psychische aandoeningen vergroten de gevoeligheid van individuen voor verslaving aanzienlijk. Bijzonder weinig stimulans van de sociale omgeving is noodzakelijk om personen die te kampen hebben met deze psychische aandoeningen tot verslaving te drijven. Volgens conservatieve schattingen kan de oorzaak van bijna een kwart van alle verslavingen met behulp van dit model verklaard worden.

Ad. C

psychische stoornissen ? verslaving

In dit geval is er sprake van een zich wederzijds versterkende relatie tussen psychische stoornissen en verslaving. Het speelt hierbij geen rol of eerst het één of eerst het ander aanwezig was. Feit is dat psychische stoornissen verslaving kunnen veroorzaken, maar dat psychische stoornissen ook het gevolg van drugsmisbruik kunnen zijn. In ieder geval schijnen veruit de meeste verslaafden met beide problemen te kampen. Het is belangrijk aan te geven dat veruit de meeste verslaafden uiteindelijk te maken krijgen met psychische aandoeningen die te wijten zijn aan verslaving en verslaving die te wijten is aan de werking van psychische stoornissen. Dat dit voor bijna alle verslaafden geldt is te herleiden uit het feit dat harddrugsgebruik een sterke invloed heeft op het neuro- en biochemische stelsel. Beschadigingen of veranderingen treden op, waardoor de psychische toestand van een gebruiker ingrijpend wordt beïnvloedt. G. Dom7 spreekt in dergelijke gevallen van comorbiditeit en stelt terecht dat dergelijke patiënten bijzonder moeilijk te behandelen zijn, omdat vanuit twee richtingen ingegrepen moet worden.

6 7

Minnesota Study of Twins Reared Apart, 1990. G. Dom: “Dubbeldiagnose, als verslaving en psychische problemen samengaan”; EPO, 1999.

14

De hier genoemde oorzaken en hieruit voortvloeiende groepen of categorieën verslaafden zijn gebaseerd op unieke en ideale modellen. Dat wil zeggen dat men de oorzaken van verslaving in de praktijk vaak niet zo duidelijk van elkaar kan scheiden. Een verslaafde kan bij voorbeeld zowel onder categorie A als ook onder categorie C vallen. Een complex probleem als drugsverslaving laat zich niet duidelijk in groepen of categorieën indelen. De waarde van de genoemde “paden” tot verslaving ligt meer in de wijze waarop wordt aangegeven welke oorzaken de sterkste invloed kunnen hebben op het ontwikkelen van een verslaving en op welke manier deze oorzaken met elkaar samen kunnen hangen. Het moge duidelijk zijn dat verslaving tot stand komt door een combinatie van erfelijke en psychische factoren, waarbij de psychische aandoeningen al dan niet een gevolg zijn van het gebruik van narcotica.

15

4.

Organisatie & Samenwerking

Vele organisaties, instellingen en instanties houden zich met verslavingszorg bezig. Iedereen probeert, met de beste bedoelingen en intenties, de verslaafden op zijn eigen manier te helpen. Iedereen opereert vanuit de eigen organisatie, de eigen kennis en ervaring, met eigen doelstellingen en eigen aanpak. De verslaafde wordt omgeven door een veelheid van organisaties, instellingen en instanties die zich allemaal om hem/ haar bekommeren.

Schematisch:

Politie & justitie

Zorginstellingen & VERSLAAFDE

maaatschappelijke instellingen

GGD

Voor de verslaafden zelf en voor de maatschappij zijn de gevolgen op het gebied van gebrekkige efficiëntie merkbaar. Er zijn te veel verschillende uitgangspunten, te veel van elkaar verschillende behandelingstrajecten en te vele van elkaar verschillende doelstellingen, budgetten en verantwoordelijkheden. Bestaande zorginstellingen zouden zich gezamenlijk moeten beraden op hun diversiteit aan veronderstellingen, doelstellingen en behandelingstrajecten. Vanuit een gemeenschappelijke basis zou elke instelling haar deskundigheid ten behoeve van een eenduidige aanpak moeten inzetten.

16

In toekomst zullen al deze organisaties, instellingen en instanties gezamenlijk moeten optrekken. Dit betekent: -

Eén stelsel van gezamenlijke uitgangspunten.

-

Eén stelsel van gezamenlijke doelstellingen.

-

Onderlinge afstemming en samenwerking.

Daar waar bijvoorbeeld het Leger des Heils veel waarde heeft in het kader van zingeving, heeft Parnassia vooral op het gebied van psychische behandelingen de noodzakelijke ervaring. Het Leger des Heils moet zich dan ook niet met psychische behandelingen bezig houden, maar zich voornamelijk toeleggen op zingeving. In dit verband pleit de gemeenteraadsfractie GroenLinks voor: 1. Een actieve houding van de gemeente Den Haag bij de totstandkoming van een organisatie waarin alle organisaties en instituties op het gebied van verslaving en verslavingszorg vertegenwoordigd zijn. Niet alleen de zorginstellingen moeten daarin vertegenwoordigd zijn, maar ook de gemeente, politie en justitie als mede ook de GGD. 2. Vaststelling van een stelsel van uitgangspunten en opvattingen ten aanzien van het fenomeen verslaving. Dat wil zeggen, dat men het in het kader van deze organisatie eens dient te worden over de oorzaken van verslaving en over de meest effectieve aanpak. 3. Verdeling van taken binnen het kader van de verslavingszorg op basis van de kennis en expertise van elke organisatie en onderlinge afstemming van bezigheden. Doel moet zijn te komen tot een integraal zorgsysteem waar zorg bij preventie begint en met een succesvolle reïntegratie van ex- verslaafden eindigt.

17

5.

Integraal Beleid

De fractie GroenLinks stelt voor om verslavingszorg in te richten als een samenhangend en integraal traject. Dat wil zeggen dat men moet proberen om door middel van preventie, verslaving te voorkomen. Een verslaafde moet op een intensieve en langdurige wijze in alle fasen van zijn/ haar verslaving en ontwenning worden behandeld. De fractie GroenLinks is van mening dat door consequente omzetting van de door ons voorgestelde aanpak een merkbare daling van het aantal verslaafden plaats zal vinden. Ook zijn wij van mening dat de bestaande problematiek van verslaafde straatprostituees door middel van de hieronder beschreven aanpak voor een belangrijk deel opgelost kan worden.

5.1 Preventie Preventie dient al vroeg in de ontwikkeling van een individu plaats te vinden. Al op een redelijk jonge leeftijd (10- 13 jaar) zijn voor de expert duidelijke signalen onder deze groep jongeren waar te nemen. Een kind in deze leeftijd behoort al dan niet tot een bepaalde risicogroep. Wanneer bij voorbeeld de ouders van een kind zelf verslaafd zijn of waren of wanneer een kind bepaalde symptomen en gedragingen vertoont die verbonden zijn aan bepaalde psychische stoornissen (ADHD of zwakbegaafdheid), kan van een risico- geval gesproken worden. Dergelijke kinderen hebben een duidelijk grotere kans om verslaafd te raken dan kinderen zonder deze nadelen. Preventief beleid betekent dat leraren op basisscholen en in het voortgezet- middelbaar onderwijs de vaardigheid dient te verkrijgen om dergelijke risico- gevallen te herkennen. Vervolgens kan de school in samenwerking met de ouders en de aangewezen zorginstelling te bepalen hoe en op welke manier een kind geholpen kan worden.

5.2 Voorzorg De eerste stap tot een succesvolle behandeling is het toeleiden naar een zorginstelling. Contacten met de verslaafden dienen door zogenaamde “veldwerkers” te worden aangegaan. Dit kan door middel van een 24- uurs dienst die zich op straat om de verslaafden bekommert bijvoorbeeld door een kort gesprek met hen te voeren. Een andere manier om contact te maken met de verslaafden is door middel van de zogenaamde “huiskamers” en door het inrichten van gebruikersruimtes. Hier kunnen verslaafden in een veilige sfeer bij elkaar komen, uitrusten of in het geval van de gebruikersruimtes onder medisch toezicht harddrugs gebruiken.

18

Op den duur kunnen deze “veldwerkers” een vertrouwensrelatie met de verslaafden opbouwen en kunnen proberen de verslaafden te motiveren zich vrijwillig te melden bij een opvanghuis of inrichting.

5.3 het traject In deze fase van een behandeling wordt de verslaafde op eigen initiatief opgenomen in een opvanghuis. In het opvanghuis moeten professionele werkkrachten uit de medische wereld als mede klinische psychologen in eerste instantie voor een diepgaande diagnose zorgen die de individuele problemen waarmee een verslaafde psychisch en lichamelijk kampt in kaart brengt. Op basis van deze diagnose kan een gerichte behandeling aangeboden worden die zowel de medische als ook psychische klachten van een verslaafde probeert te verhelpen. Intensieve psychische therapie en waar noodzakelijk medicatie moeten de verslaafde op langere termijn van zijn verslaving afhelpen.

5.4 Nazorg Een verslaafde moet na afloop van zijn behandeling niet in een gat vallen. De intensieve behandeling mag niet gevolg worden door dezelfde maatschappelijke isolatie die de situatie van de verslaafde voor begin van het traject kenmerkte. GroenLinks stelt voor om woonunits in te richten waar ex-verslaafden gemeenschappelijk leven ten behoeve van een geleidelijke overgang naar een “normaal” maatschappelijk leven. Ook hier blijft professionele begeleiding noodzakelijk om verslaafden bij voorbeeld met administratieve zaken te helpen. Van bijzonder groot belang is ook het voorkomen van een terugval door in moeilijke situaties steun te blijven verlenen. Een onderscheid moet gemaakt worden tussen wonen onder direct toezicht van geschoold personeel en zelfstandig wonen onder meer vrijblijvende begeleiding. De eerste vorm van nazorg is bedoeld voor ex- verslaafden die kort geleden het traject hebben afgerond en binnen het normale maatschappelijke leven nog redelijk kwetsbaar zijn. Daarentegen is de tweede vorm van nazorg meer bedoeld voor ex- verslaafden die na verloop van enige tijd al wat “steviger in hun schoenen “ staan en beter kunnen omgaan met de dagelijkse uitdagingen en verlokkingen van de maatschappij. De fractie GroenLinks pleit daarbij voor een aanbod van gesubsidieerde banen die bij kunnen dragen aan een meer geregeld leven voor de ex- verslaafden. Op deze wijze verkrijgen ex- verslaafden een doel in hun leven en kan het proces van maatschappelijke reïntegratie met succes worden afgerond.

19

6.

de Haagse Praktijk: Waldorpstraat

Ter illustratie van de voorafgaande hoofdstukken willen wij een voorbeeld uit de Haagse praktijk noemen: de Waldorpstraat. Wij willen het in theorie beschreven integrale beleid uit hoofdstuk 5 plaatsen binnen het kader van een praktisch situatie.

6.1

de situatie ter plekke

6.1.1 de huiskamer Op het moment bestaat er in de Waldorpstraat een zogenaamde “huiskamer”, waar de verslaafde straatprostituees in de nachtelijke uren, tussen 22 uur en 6 uur kunnen komen. Doelstelling van deze huiskamer is om aan de binnentredende dames een veilige plek te bieden waar ze even kunnen bij komen, iets kunnen drinken of even kunnen douchen. Ongeveer 50- 60 straatprostituees bezoeken de huiskamer elke dag, waarbij het werkelijke aantal straatprostituees een stuk hoger ligt. Opzettelijk is gekozen voor een zeer laag- drempelijke opvang. Geen bijzondere regels of vereisten bestaan en straatprostituees zijn altijd welkom. Tegelijkertijd dient vastgesteld te worden dat de huiskamer geen nachtopvang is. Tot voor kort waren er geen bedden aanwezig waar de veelal dakloze prostituees konden slapen. De huiskamer kon enig en alleen een “slaaptafel” aanbieden, waar de prostituees op de tafel leunend even konden slapen. Een keer per maand krijgt de huiskamer via de GGD een arts op bezoek die de straatprostituees enige medische verzorging kan bieden. Het gaat daarbij echter alleen om de bestrijding van bepaalde symptomen, niet om de bestrijding van de oorzaken. Het project wordt op het moment bijna uitsluitend uit gemeentelijke middelen gefinancierd. De medewerkers van de huiskamer hebben haast allen een MBO of HBO opleiding maatschappelijk welzijnswerk afgesloten. Geen medewerker komt uit de medische of klinisch psychologische wereld.

6.1.2 de verslaafden De verslaafde straatprostituees hebben geen enkele keuze meer: ze moeten dit werk wel doen. Hun verslaving moet bevredigd worden en er is geen andere manier om aan voldoende geld te komen. Daarnaast hebben ze meestal een souteneur die “bescherming” biedt en daarvoor ook zijn aandeel van de omzet vraagt. Voor de straatprostituees zelf blijft meestal net genoeg over om aan de dagelijkse hoeveelheid heroïne te komen.

20

Volgens de verklaringen van medewerkers van het huiskamerproject lijden de prostituees aan een reeks van psychische stoornissen die soms van geboorte aanwezig waren en vaak ook in de loop van hun jeugd of verslaving zijn opgetreden. Enkele voorbeelden zijn: zwakbegaafdheid, depressies, een bijzonder laag gevoel voor eigenwaarde of achtervolgingswaan.

6.1.3

de Waldorpstraat

De Waldorpstraat is een gedoogzone. Dat wil zeggen dat de politie weliswaar toezicht houdt, maar dat ze in feite deze volgens de regels van de wet verboden vorm van prostitutie haar gang laten gaan. De laatste tijd wordt in toenemende mate de instroom van een nieuw fenomeen opgemerkt: vrouwen die uit oost- Europa naar Nederland worden gehaald om te werken als prostituees. Deze oost- Europese prostituees zijn veelal niet verslaafd en zien er over het algemeen verzorgder en voor de klanten aantrekkelijker uit. Op de Waldorpstraat komen de verslaafde “Nederlandse” prostituees daarom niet meer aan voldoende klanten en hebben vervolgens maar twee mogelijkheden: de prijs verlagen, waardoor de inkomsten dalen en ze meer moeten werken voor dezelfde hoeveelheid geld. De andere mogelijkheid is om ten behoeve van een hogere opbrengst aan de wens van vele klanten te voldoen en onveilig te vrijen, waardoor niet alleen het risico voor de prostituee verder toeneemt, maar ook dat van de volksgezondheid. Ze kunnen ook andere starten in Den Haag opzoeken waar geen oost- Europese prostituees aanwezig zijn. Op deze plekken worden ze vervolgens door de politie opgejaagd en verdreven in het kader van openbare orde en leefbaarheid. Het waterbed- effect doet zich voor. Waar de verslaafde prostituees van de eerste locatie worden verdreven, duiken ze op een tweede locatie weer op.

6.2

6.2.1

de nieuwe aanpak

Voorzorg

Veldwerkers leggen binnen de huiskamer zelf of op de Waldorpstraat persoonlijke contacten met de verslaafde staatprostituees. Doel moet zijn om het vertrouwen van de prostituees te verkrijgen door telkens weer gesprekken aan te gaan. Wanneer een vertrouwensrelatie is opgebouwd kan gepoogd worden om de verslaafde prostituees ervan te overtuigen zich te melden bij een opvanghuis en een poging te ondernemen een verslavingstraject te doorlopen.

21

De Haagse Stichting Straatprostitutieproject is al langere tijd op dit gebied actief en probeert contacten met de prostituees te houden. GroenLinks pleit ervoor deze werkzaamheden en activiteiten van de Stichting verder te steunen en te versterken. Een vergelijkbare opgave heeft ook de politie. Ook de politie moet, bij voorbeeld via de wijkagent, contact maken met de verslaafde prostituees en proberen ze te overtuigen een opvanghuis op te zoeken. Een verdere versterking van de huidige activiteiten in deze is wenselijk. Daarnaast heeft de politie ook de taak om ervoor te zorgen dat de verslaafde prostituees een mogelijkheid hebben om hun werk veilig te kunnen doen. Met andere woorden, de politie moet ervoor zorgen dat de Waldorpstraat enig en alleen door verslaafde straatprostituees gebruikt wordt en niet door oost- Europese prostituees. Verslaafde straatprostituees hoeven niet naar andere delen van de stad opgejaagd te worden wanneer ze “een markt” hebben om hun “waar” aan te bieden.

6.2.2

het traject

In Den Haag dienen opvanghuizen ingericht te worden waar verslaafde prostituees kunnen worden opgenomen. Een gericht traject, gebaseerd op medische en psychische behandeling wordt aldaar aangeboden. De straatprostituees komen in een veilig huis terecht waar door middel van een intensieve 24- uurs behandeling geprobeerd wordt de verslaving te behandelen. Alle in Den Haag actieve inrichtingen en organisaties op het gebied van verslavingszorg dienen aan de trajecten binnen deze opvanghuizen op basis van hun eigen kennis, expertise en cultuur deel te nemen. Door de verslaving als een ziekte te definiëren worden de kosten van de opvanghuizen gedekt door middel van de AwbZ. Dit betekent dat ook de kosten van de medicijnen, de professionele medewerkers (artsen of klinische psychologen), als mede de kosten om deze huizen draaiende te houden vanuit deze Rijkswet worden gedekt.

6.2.3

Nazorg

Tot slot moeten een aantal begeleid- wonen huizen ingericht worden waar, na afloop van het eigenlijke traject, ex- verslaafden weer in de maatschappij geïntegreerd kunnen worden. Ook hierbij verkrijgen de ex- verslaafden hulp. Een terugval moet voorkomen worden, een “normale” dagelijks patroon moet gevonden en gehandhaafd worden en allerlei administratieve zaken dienen geregeld te worden.

22

Via de Haeghe Groep kan vervolgens een aantal gesubsidieerde arbeidsplaatsen aan de voormalige straatprostituees aangeboden worden die het proces van reïntegratie verder moeten bevorderen. Hierbij mag de arbeidsproductiviteit van de ex- verslaafde werknemers niet voorop staan, aangezien ex- verslaafden als gevolg van hun langdurig gebruik meestal niet in staat zijn om een normaal werkpatroon te volgen. De aangeboden arbeidsplaatsen kunnen aan ex- verslaafden een dagelijks doel en een dagelijkse bezigheid geven. Op deze manier kunnen ex- verslaafden weer wennen aan een meer “normale” levenswijze. Wij stellen voor om ten behoeve van deze groep een afzonderlijke projectgroep binnen de Haeghe Groep in te richten.

23

7.

VOORSTEL

De Raad van de gemeente Den Haag, in vergadering bijeen op donderdag 23 januari 2003 en gezien het initiatiefvoorstel van de gemeenteraadsleden van Alphen, Roozenburg en Bozbey

Besluit:

I.

verslaving aan harddrugs mede te beschouwen als een ziekte,

II.

het college van Burgermeester en Wethouders te verzoeken het voortouw te nemen bij de totstandkoming van één overkoepelende organisatie binnen de verslavingszorg zoals dit werd beschreven in hoofdstuk 4, en over de voortgang van deze activiteiten binnen een periode van 1 jaar te rapporteren,

III.

het college van Burgermeester en Wethouders te verzoeken om te komen tot de ontwikkeling van een geïntegreerd zorgtraject voor verslaafden, waarbij de volgende doelstellingen gerealiseerd dienen te worden:

1.Preventie

(a)

in samenwerking met de zorginstellingen aan scholen in het voortgezet middelbaar onderwijs de noodzakelijke kennis te verschaffen om risicokinderen vroegtijdig te herkennen en- indien noodzakelijk- deze vroegtijdig toe te kunnen leiden naar een zorginstelling,

2. Voorzorg

(a)

in samenwerking met de zorginstellingen de bestaande 24- uurs diensten van veldwerkers op straat te versterken,

(b)

in samenwerking met de zorginstellingen Dag Activiteiten Centra en gebruikersruimten in te richten,

24

3. het traject

(a)

in samenwerking met de zorginstellingen een structuur van opvanghuizen in te richten, met een toereikende capaciteit, waar langdurige behandeling op 24- uur basis mogelijk is,

(b)

in samenwerking met de zorginstellingen ervoor te zorgen dat deze opvanghuizen over de noodzakelijke materiële en financiële middelen beschikken om intensieve en professionele medicinale en psychische hulp te kunnen bieden,

4. Nazorg

(a)

in samenwerking met de zorginstellingen begeleid- wonen eenheden in te richten waar verslaafden in een voortgeschreden fase van hun behandeling hun leven weer kunnen oppikken en in de maatschappij geïntegreerd kunnen worden,

(b)

in samenwerking met de Haeghe Groep zorg te dragen voor een toereikend aantal banen, met behulp waarvan verslaafden in hun maatschappelijke reïntegratie ook op het terrein van werk geholpen worden,

IV.

incidenteel een bedrag ter hoogte van 50 000 Euro beschikbaar te stellen ten behoeve van onderzoek en voorbereiding en de dekking daarvoor te zoeken bij de jaarrekening.

25

Aldus besloten in de openbare raadsvergadering van donderdag 23 januari 2003.

De voorzitter,

De secretaris,

BIJLAGE

Vertalingen van Pagina 1

Verslaving “… je raakte in een dagelijkse routine. We werden wakker, we vonden het (de heroïne), waarbij het weinig uitmaakte hoe lang we er over deden om het te vinden en we consumeerden het. Zodra je het echter had genomen wilde je er meer van hebben want de sensatie was er niet meer. Na een tijd was er geen sprake meer van een sensatie. Het was niet: ‘ik doe dit voor de een kick’. Het was: ‘ik doe dit allemaal om mij normaal te voelen, zodat ik op kan staan en spreken, zodat ik normaal kan lopen in plaats van op mijn handen’ ”.

26

Ontwenning “… mijn huid werd binnenste buiten gedraaid en er waren dingen die eronder kropen. Ik dacht dat mijn hoofd ging ontploffen. Ik wist niet meer wat ik moest doen. Ik voelde hete en koude rillingen… ‘zonder de heroïne kan ik niet leven’, dit is wat ik dacht. ‘Zonder de heroïne kan ik niet leven’ ”.

27