Richtlijn benzodiazepinen dosisreductie

Richtlijn benzodiazepinen dosisreductie Afdeling psychiatrie LUMC Namens de Geneesmiddelenwerkgroep: Jacqueline Hovens, psychiater Lex Vink, verpleegkundige

September 2003

Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003  Afdeling Psychiatrie LUMC

pag. 1

Inhoudsopgave: 1.

Inleiding

2.

Poliklinische dosisreductie benzodiazepinen

3.

Klinische dosisreductie benzodiazepinen

4.

Referenties

5.

Bijlagen: • bijlage 1: informatiebrochure • bijlage 2: omrekentabel naar diazepam • bijlage 3: opstellen van een dosisreductie schema • bijlage 4: onttrekkingsverschijnselen lijst (Tyrer) • bijlage 5: intake procedure (tbv voorbereiding van opname voor klinische dosisreductie) • bijlage 6: behandelovereenkomst tbv klinische dosisreductie van benzodiazepinen • bijlage 7: medicatieschema (aftekenlijst) dosisreductie


pag. 2

1. Inleiding In 1997 introduceerde Prof. dr. F.G. Zitman, op de afdeling psychiatrie van het UMC St. Radboud, het “Algemeen protocol reductie chronisch benzodiazepinegebruik bij psychiatrische patiënten.” Met de komst van Prof. F.G. Zitman naar de afdeling psychiatrie van het LUMC in Leiden, werd geneesmiddelenverslaving ook een van de aandachtsgebieden zoals expliciet genoemd in het afdelingsplan psychiatrie 2002 – 2004. Deze aandacht impliceert de komst van patiënten met geneesmiddelenverslaving naar het LUMC en de wens om verdere ontwikkeling op dit gebied in gang te zetten, zowel ten aanzien van de patientenzorg als ook ten behoeve van onderzoeksdoeleinden. Hieruit voortvloeiend werd in juli 2002 de werkgroep geneesmiddelenverslaving opgericht, bestaande uit F.G. Zitman (hoogleraar psychiatrie en afdelingshoofd), J.G.F.M. Hovens (psychiater polikliniek en voorzitter werkgroep), M. van Piere (verpleegkundige specialist psychiatrie tot januari 2003), A. Krispijn, verpleegkundig specialist psychiatrie vanaf januari 2003) en L. Vink (verpleegkundige kliniek psychiatrie), A. van Sint Maartensdijk (verpleegkundige kliniek psychiatrie). Deze werkgroep richt zich op het zoveel mogelijk stroomlijnen van de poliklinische en klinische behandeling van patiënten met een geneesmiddelenverslaving. Tot op heden is de meeste aandacht uitgegaan naar de patienten doelgroep met een ernstige benzodiazepine-verslaving, waarbij klinische dosisreductie geindiceerd is. Het doel van de werkgroep geneesmiddelenveslaving is ondermeer het ontwikkelen van nieuwe richtlijnen voor de behandeling van verslaving aan andere geneesmiddelen en voor de follow-up behandeling . Deze richtlijn bestaat uit een aantal onderdelen, waarin zowel de poliklinische- alsmede de klinische dosisreductie beschreven wordt, inclusief een aantal bijlagen en referenties. Op basis van de individuele situatie wordt steeds beoordeeld of - en in hoeverre - er van de richtlijn moet worden afgeweken. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt steeds bij de behandelend psychiater.


pag. 3

Stroomschema dosisreductie benzodiazepinen Aanmelding polikliniek geneesmiddelenverslaving

Intakegesprek polikliniek (1e gesprek)

Indicatie poliklinische of klinische dosisreductie

Klinische dosisreductie Poliklinische dosisreductie

Intakeprocedure tbv voorbereiding voor opname (2e t/m 4e gesprek)

Intakefase (2e en 3e gesprek)

Aanmelden bij opname coordinator

OPNAME Start multidisciplinair behandelprofiel

Dosisreductie programma polikliniek (week 1 t/m week 6)

Dosisreductie programma kliniek (dag 3 t/m dag 35)

Nazorg polikliniek (3 follow-up gesprekken) en/of nazorg elders


pag. 4

2. Poliklinische dosisreductie van benzodiazepinen Doel Gestructureerde en gestandaardiseerde poliklinische dosisreductie van benzodiazepinen. Indicatie criteria: Indicatie criteria voor poliklinische BZD-dosisreductie: indien er sprake is van chronisch BZD gebruik (> 3 maanden). a) indien patient voldoet aan de DSM-IV criteria benzodiazepinen misbruik (305.40) of benzodiazepinen afhankelijkheid (304.10). b) indien patient gemiddeld minder dan een equivalente dosering van 30 mg diazepam per dag gebruikt. c) indien patient gemiddeld minder dan een equivalente dosering van 30 mg diazepam per dag gebruikt (indien meer dan 30 mg diazepam per dag → zie klinische dosisreductie). d) indien patient voldoende gemotiveerd is. e) indien een comorbide psychiatrische as 1 en/of as 2 stoornis aanwezig is, deze geen acute psychiatrische zorg/interventies behoeft. f) indien er geen sprake is van alcohol en/of drugs misbruik cq afhankelijkheid.

Fase 1: Intake (na aanmelding op de polikliniek geneesmiddelenverslaving) Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater NB: In het kader van de continuiteit van zorg zal een belangrijk onderdeel van de intakefase zich richten op het in kaart brengen van de behoefte aan psychiatrische zorg na dosisreductie en zo nodig dit natraject verhelderen en organiseren, in nauwe samenwerking met de verwijzer. Week 1: -

Intakegesprek, inclusief biografische anamnese (volgens richtlijnen poliklinische intake) Afname van de MINI, met specifiek aandacht voor de module I (aan een psychoactief middel gebonden stoornis, in het bijzonder tranquilizers) Motivatie in kaart brengen Mbv de verzamelde gegevens (zie boven) kan een behandelplan worden opgesteld, waarbij de indicatie voor poliklinische dosisreductie expliciet gesteld wordt. Voorlopig behandelplan wordt aan de patient voorgesteld.

Week 2: -

Afname van de Questmanager (meting 1) door research nurse

Week 3: Motivatie opnieuw evalueren - Uitleg en informatie geven over de wijze waarop benzodiazepinen worden afgebouwd (zie bijlage 1) - Uitleg en informatie geven over mogelijke ontwenningsverschijnselen; ontwenningsverschijselen zijn klachten die tijdens het afbouwen (ontwennen) nieuw ontstaan of verergeren en van voorbijgaande aard zijn (zie bijlage 4). - Indien patient twijfelt/ veel weerstand toont → enkele motiverende gesprekken - Indien patient accoord is (zie boven) wordt het voorlopig behandelplan definitief gemaakt en gestart met de voorbereidingen (zie onderstaand stappenplan) in het kader van het daaropvolgende dosisreductie programma


pag. 5

Na afronding van de intake bestaan er 2 mogelijke opties: Optie A: Patiënt gebruikt alleen diazepam → door naar Stap 2 en tevens door naar Stap 3 Optie B: Patiënt gebruikt andere benzodiazepinen, al dan niet naast diazepam → eerst naar Stap 1 en tevens door naar Stap 2 en Stap 3 Stap 1: uitrekenen equivalente dosering diazepam. De arts-assistent gaat na welke benzodiazepinen patiënt gebruikt en in welke dosering. Voor elk van die benzodiazepinen gaat hij/zij na wat de equivalente dosering diazepam is en hij telt al die doseringen bij elkaar op en voegt daar (indien van toepassing) de hoeveelheid diazepam die patiënt al gebruikte aan toe. Maak voor de omrekeningen gebruik van de ‘Omrekentabel naar diazepam’ (bijlage 2). Patient wordt vervolgens overgezet op een equivalente dosis diazepam. Stap 2: opstellen van een dosisreductie schema. (bijlage 3). Bespreken van het opgestelde, volledig uitgewerkte dosisreductie schema. Het dosisreductie programma wordt onderbroken als de patiënt de dosisverlaging vanwege onttrekkingsverschijnselen niet meer verdraagt. Patiënt wordt dan terug gezet op de voorlaatste dosis (daarbij had hij nog geen klachten) waarna opnieuw geprobeerd wordt. Het dosisreductieprogramma wordt geheel gestaakt als ernstige complicaties optreden zoals een insult, delier of als, onafhankelijk van de afbouw, ernstige somatische of psychiatrische aandoeningen aan het licht komen die eerst behandeling behoeven. De omzetting in hele en halve 2 mg tabletten heeft tot gevolg dat de patiënt in het begin heel veel tabletten krijgt te slikken. Dat is niet erg: het maakt juist zichtbaar hoeveel hij/zij gebruikt. Hij/zij mag zelf bepalen hoe hij de dagdosis over de dag verdeeld inneemt, als hij de hele dagdosis in de loop van de dag maar echt neemt (anders kans op heviger ontwennings-klachten). Stap 3: a. Toelichten van het wekelijks afnemen van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwenningssymptomen (bijlage 4). b. Voordat gestart wordt met dosisreductie, eerste afname van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwenningssymptomen; ontwenningsverschijselen zijn klachten die tijdens het afbouwen (ontwennen) nieuw ontstaan of verergeren en, als ze al optreden, van voorbijgaande aard zijn (bijlage 4).


pag. 6

Fase 2: Dosisreductie programma Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater NB: Op indicatie en naar behoefte worden aan dit programma individuele onderdelen (bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, slaapadviezen en angstreductieprogramma’s) toegevoegd. Hiervoor kan op indicatie de verpleegkundige specialist psychiatrie worden ingeschakeld. Week 1: -

bespreken begin dosisreductie (tot 75% van de uitgangsdosis) aan de hand van opgesteld dosisreductie schema (bijlage 3) opnieuw afnemen van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwennings-symptomen; benadruk dat het gaat om klachten/verschijnselen die zich de afgelopen week voordeden (bijlage 4)

Week 2: -

bespreken verdere dosisreductie (tot 50% van de uitgangsdosis) aan de hand van opgesteld dosisreductie schema (bijlage 3) opnieuw afnemen van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwennings-symptomen; benadruk dat het gaat om klachten/verschijnselen die zich de afgelopen week voordeden (bijlage 4)

Week 3: -

bespreken verdere dosisreductie (tot 25% van de uitgangsdosis) aan de hand van opgesteld dosisreductie schema (bijlage 3) opnieuw afnemen van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwennings-symptomen; benadruk dat het gaat om klachten/verschijnselen die zich de afgelopen week voordeden (bijlage 4)

Week 4: -

bespreken verdere dosisreductie (tot 12,5% van de uitgangsdosis) aan de hand van opgesteld dosisreductie schema (bijlage 3) opnieuw afnemen van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwennings-symptomen; benadruk dat het gaat om klachten/verschijnselen die zich de afgelopen week voordeden (bijlage 4)

Week 5: -

bespreken verdere dosisreductie (tot 0%) aan de hand van opgesteld dosisreductie schema (bijlage3) opnieuw afnemen van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwennings-symptomen; benadruk dat het gaat om klachten/verschijnselen die zich de afgelopen week voordeden (bijlage 4)

Week 6: -

evalueren dosisreductie programma en bespreking resultaten met de patient en eventueel een familielid laatste afname van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwennings-symptomen; benadruk dat het gaat om klachten/verschijnselen die zich de afgelopen week voordeden (bijlage 4)

-

opnieuw afnemen van de Questmanager (2e meting) door research nurse


pag. 7

Fase 3: Nazorg (geldt voor zowel patienten na geslaagde poliklinische of klinische dosisreductie) Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater NB: Tijdens deze fase is de arts-assistent en/of psychiater van de polikliniek primair verantwoordelijk voor de patient, inclusief crisissituaties buiten kantooruren (dienst doende arts-assistent/psychiater van het LUMC). Dit geldt niet voor patienten die aansluitend aan fase 2 (dosisreductie) terugkeren naar hun poliklinische hoofdbehandelaar in een andere instelling, waarmee dan besproken en overeengekomen zal worden dat deze primair verantwoordelijkheid draagt voor de patient in de nazorg fase. Indien patient aansluitend aan fase 2 (dosisreductie) doorstroomt naar een klinisch en/of dagklinische vervolgbehandeling komt de nazorg op onze polikliniek te vervallen. Week 10: -

1e follow-up gesprek met primair aandacht voor evaluatie en handhaven van geslaagde dosisreductie ikv terugvalpreventie, evt aanwezige (psychiatrische) problematiek bespreken en verder beleid iom verwijzer/vervolgbehandelaar.

Week 14: -

2e follow-up gesprek met primair aandacht voor evaluatie en handhaven van geslaagde dosisreductie ikv terugvalpreventie, evt aanwezige (psychiatrische) problematiek bespreken en verder beleid iom verwijzer/vervolgbehandelaar.

Week 18: -

-

3e follow-up gesprek met primair aandacht voor evaluatie en handhaven van geslaagde dosisreductie ikv terugvalpreventie, evt aanwezige (psychiatrische) problematiek bespreken en verder beleid iom verwijzer/vervolgbehandelaar. opnieuw afnemen van de Questmanager (3e meting) door research nurse


pag. 8

3. Klinische dosisreductie van benzodiazepinen Doel Gestructureerde en gestandaardiseerde klinische dosisreductie van benzodiazepinen. Indicatie criteria: Indicatiecriteria voor klinische BZD-dosisreductie: a) indien er sprake is van chronisch BZD gebruik (> 3 maanden) b) indien patient voldoet aan de DSM-IV criteria benzodiazepinen misbruik (305.40) of benzodiazepinen afhankelijkheid (304.10) c) indien patient gemiddeld meer dan een equivalente dosering van 30 mg diazepam per dag gebruikt d) indien patient voldoende gemotiveerd is e) indien een comorbide psychiatrische as 1 en/of as 2 stoornis aanwezig, deze geen acute psychiatrische zorg/interventies behoeft f) indien een eerdere poliklinische afbouwpoging conform het BZD-protocol is mislukt g) indien een comorbide psychiatrische stoornis reeds indicatie is voor opname en er sprake is van chronisch BZD gebruik (> 3 maanden) wordt dit klinisch conform BZD-protocol afgebouwd h) indien er geen sprake is van alcohol en/of drugs misbruik cq afhankelijkheid Fase 1: Intake (na aanmelding op de polikliniek geneesmiddelenverslaving) Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater polikliniek

Week 1: -

Intakegesprek, inclusief biografische anamnese (volgens richtlijnen poliklinische intake) Afname van de MINI plus, met specifiek aandacht voor de module I (aan een psychoactief middel gebonden stoornis, in het bijzonder tranquilizers) Motivatie in kaart brengen Mbv de verzamelde gegevens (zie boven) kan een behandelplan worden opgesteld, waarbij de indicatie voor klinische dosisreductie expliciet gesteld wordt. Voorlopig behandelplan wordt aan de patient voorgesteld.

Week 2 –opname: zie hiervoor de beschreven intake procedure tbv voorbereiding van opname voor klinische dosisreductie (bijlage 5) Fase 2: Klinische fase a) Multidisciplinair behandelprofiel dosisreductie benzodiazepinen Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater, verpleegkundige, research nurse, creatief/tuin therapeut, oefentherapeut, overige disciplines Zie hiervoor onderstaande uitgewerkte standaardinterventies voor de verschillende disciplines. b) Dosisreductie programma Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater kliniek Zie hiervoor het dosisreductie programma zoals beschreven bij de poliklinische dosisreductie NB: Als de patient een equivalente dosering van meer dan 40 mg diazepam per dag gebruikt, wordt er afgeweken van het dosisreductieprogramma zoals beschreven bij de poliklinische dosisreductie. In plaats daarvan wordt een schema opgesteld uitgaande van een dosisreductie van 1/30 (van de uitgangsdosis) per dag.


pag. 9

Fase 3: Nazorg Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater Zie hiervoor de nazorg zoals beschreven bij de poliklinische dosisreductie.


pag. 10

Standaardinterventies arts/verpleegkundige (kliniek)

Activiteit: Dag 1: Opname conform bestaande richtlijnen.

Werkwijze: -

-

-

opnieuw motivatie benoemen en uitvragen. opnieuw uitleg geven over mogelijke ontwenningsverschijnselen. opnieuw uitleg geven over benzodiazepinen dosisreductie. opstellen van medicatieschema/aftekenlijst (bijlage 7) uitgaande van het op de polikliniek voorgestelde dosisreductie schema (bijlage 3) behandelovereenkomst zoals opgesteld op de polikliniek bekrachtigen en checken of patiënt een kopie heeft. behandelplan * invullen. uitleg geven over wat er van de patiënt verwacht wordt. (opnieuw eigen verantwoordelijkheid benadrukken. Denk hierbij aan omgaan met afspraken, vrijheden, weekendverloven, geen kamercontrole, e.d.) uitleg geven over de afdelingsstructuur en therapieprogramma. uitleg geven over afdelingsregels.

Frequentie:

1 maal

behandelplan * wordt ingevuld conform bestaande richtlijnen. Hierin is ruimte voor aanvullende individuele afspraken die niet specifiek in het kader van het “algemeen protocol benzodiazepinen dosisreductie” beschreven zijn of die, om welke reden dan ook, afwijken van de richtlijnen in het “algemeen protocol benzodiazepinen dosisreductie”. Uiteraard dienen deze afspraken aan de patiënt meegedeeld en gemotiveerd te worden. Voorbeelden zijn: - aanvullend lab. - specifieke observatiepunten. - start observatie en registratie slaap-waak – en activiteitenpatroon. - start ontspanningsoefeningen.


pag. 11

Standaardinterventies research nurse

Activiteit:

Werkwijze:

Frequentie:

Dag 2:

Afname Questmanager ten behoeve van baseline meting (1e meting)

1 maal

Afname QAfname Tyrerlijst manager Na geslaagde Afname Questmanager (meting 2) BZDdosisreductie: (Op kliniek) AfnameQmanager Afname Questmanager (meting 3) Na drie maanden (Op de poli)

1 maal per week 1 maal

1 maal

Afname Qmanager


pag. 12

Standaardinterventies verpleegkundige

Activiteit:

Werkwijze:

MDO

Persoonlijk begeleiders zijn verantwoordelijk voor wekelijkse inbreng verpleegkundige discipline bij het multidiscipinair overleg. Een en ander conform bestaande richtlijnen. Opstellen, implementeren, evalueren en waar nodig actualiseren van verpleegplan. Een en ander conform richtlijnen en op basis van aanwezige standaard (voorlopige) verpleegplannen.

Begeleiding door persoonlijk begeleiders. (PB)

Frequentie: Wekelijks

Continue

Wekelijks vindt er een PB-gesprek * plaats. (Doel: Bieden van continuïteit en bewaken van de voortgang ) Items die in ieder geval aan de orde komen zijn: • Het steeds herhalen van informatie. (geheugen is doorgaans verstoord) • Omgaan met regels en afspraken. (strijd omtrent regels en afspraken zijn vaak uitingen van spanning en onzekerheid. Daarnaast is het “bestrijden” van regels en afspraken functioneel in geval van het mislukken van de dosisreductie. Immers er is een externe factor die als schuldige kan worden Wekelijks aangewezen. • Inventariseren van terugvalrisico’s (hierbij accent op voor de patiënt potentieel gevaarlijke situaties waarin gebruik van BZD “aantrekkelijk” kan zijn en het leren anticiperen op deze situaties door middel van het vinden van gedragsalternatieven. • Voorlichting en psychoeducatie. • Vanaf week 2 in overleg met behandelaar inventariseren en concretiseren van nazorg. • Verpleegkundige overdracht conform richtlijnen • Ontslaggesprek • Evaluatieformulier in laten vullen • Checklist bij ontslag invullen Voorbespreken verloven en/of vrijheden: Omgang met verlof en vrijheden • Samen met patiënt in kaart brengen van valkuilen tijdens verblijf buiten de afdeling. • Voorraadjes medicatie die eventueel nog thuis liggen. • Psychoeducatie Nabespreken verloven en/of vrijheden: • Samen met de patiënt in kaart brengen hoe hij tijdens verblijf buiten de afdeling functioneert. (inventarisatie eventuele problemen, terugvalrisico’s) • Het zonodig zoeken naar gedragsalternatieven of manieren om adequaat te kunnen anticiperen op potentiële probleemsituaties. • Psychoeducatie.

1 maal

Op indicatie

PB-gesprek * Het is belangrijk om ook het steunsysteem zoveel mogelijk bij de zorgverlening te betrekken. Aanwezigheid van voor de patiënt significante personen bij bijvoorbeeld PB-gesprekken en voor -, nabespreking van verloven is hierbij een optie. Zij kunnen de patiënt ondersteunen tijdens de opname en moeten hem ondersteunen als hij weer thuis is. Door hen bij de zorg te betrekken weten ook zij wat er speelt en hoe zij de patiënt het beste kunnen helpen. Ook kan er zo aandacht besteed worden aan de coping van het steunsysteem. N.B.: Stem dit af met patiënt, arts en ev. andere betrokken disciplines


pag. 13

Standaardinterventies arts

Activiteit:

Werkwijze:

Tyrerlijst bespreken

•

Wekelijks gesprek *

Samen met patiënt bespreken van de Tyrerlijst. Doel: patiënt is ondersteund bij – en is voorgelicht over mogelijk optredende onttrekkingsverschijnselen. • Tyrerlijst is opgeslagen in Q-manager Doel: Continuïteit van zorg is gewaarborgd. • Het steeds herhalen van informatie. (geheugen is doorgaans verstoord) • Inventariseren van terugvalrisico’s (hierbij accent op voor de patiënt potentieel gevaarlijke situaties waarin gebruik van BZD “aantrekkelijk” kan zijn en het leren anticiperen op deze situaties door middel van het vinden van gedragsalternatieven. • Voorlichting en psychoeducatie. • Vanaf week 2 in overleg met PB’ er inventariseren en concretiseren van nazorg. • • •

Omgang met verlof en vrijheden

MDO

Ontslaggesprek Evaluatie Medische overdracht

Voorbespreken verloven en/of vrijheden: • Samen met patiënt in kaart brengen van valkuilen tijdens verblijf buiten de afdeling. • Voorraadjes medicatie die eventueel nog thuis liggen. • Psychoeducatie Nabespreken verloven en/of vrijheden: • Samen met de patiënt in kaart brengen hoe hij tijdens verblijf buiten de afdeling functioneert. (inventarisatie eventuele problemen, terugvalrisico’s) • Het zonodig zoeken naar gedragsalternatieven of manieren om adequaat te kunnen anticiperen op potentiële probleemsituaties. • Psychoeducatie. Behandelaar is verantwoordelijk voor wekelijkse inbreng medische discipline bij het multidiscipinair overleg. Een en ander conform bestaande richtlijnen.

Frequentie: wekelijks

wekelijks

1 maal

op indicatie

wekelijks

Wekelijks gesprek * Het is belangrijk om ook het steunsysteem zoveel mogelijk bij de zorgverlening te betrekken. Aanwezigheid van voor de patiënt significante personen bij bijvoorbeeld PB-gesprekken en voor -, nabespreking van verloven is hierbij een optie. Zij kunnen de patiënt ondersteunen tijdens de opname en moeten hem ondersteunen als hij weer thuis is. Door hen bij de zorg te betrekken weten ook zij wat er speelt en hoe zij de patiënt het beste kunnen helpen. Ook kan er zo aandacht besteed worden aan de coping van het steunsysteem. N.B.: Stem dit af met patiënt, P.B. en ev. andere betrokken disciplines


pag. 14

Standaardinterventies creatief/tuin therapeut:

Activiteit:

Werkwijze:

Kennismakingsgesprek:

In week 1 maakt creatief therapeut bij voorkeur zo snel mogelijk kennis met de patiënt. Doelen: - Er is kennisgemaakt met patiënt - Patiënt kent therapievorm en rationale - Wederzijdse verwachtingen zijn uitgesproken. - Patiënt kent afspraken en regels t.a.v. deelname. (minimaal 2 x per week)

Observatie:

Benadering:

Evaluatie/exitgesprek:

MDO:

N.B.: Verslaglegging op blauwe vel verpleegkundige status. Ontwenningsverschijnselen, coping

Frequentie:

1 maal

tijdens therapie

N.B.: Verslaglegging op blauwe vel verpleegkundige status. • Ondersteuning t.a.v. ontwenningsverschijnselen, motivatie en coping. • Consequente hantering van gemaakte afspraken en regels. (limitsetting) • Naast terugblik ook vooruitblik en bij affiniteit creatief/tuin mogelijkheden tot vrije tijdsinvulling na opname bespreken. 1 maal • Indien relevant schriftelijke overdracht naar collega creatief therapeut in een volgende setting. (PB integreert e.e.a. in verpleegkundige overdracht) Creatief therapeut is verantwoordelijk voor wekelijkse inbreng eigen discipline bij het multidiscipinair overleg. Een en ander wekelijks conform bestaande richtlijnen.


pag. 15

Standaardinterventies oefentherapeut:

Activiteiten:

Werkwijze:


In week 1 maakt oefentherapeut bij voorkeur zo snel mogelijk kennis met de patiënt. Doelen: - Er is kennisgemaakt met patiënt - Patiënt kent therapievorm en rationale - Wederzijdse verwachtingen zijn uitgesproken. - Patiënt kent afspraken en regels t.a.v. deelname. (minimaal 2 x per week)

Observatie:

Benadering:

Evaluatie/exitgesprek:

MDO:

N.B.: Verslaglegging op blauwe vel verpleegkundige status. Ontwenningsverschijnselen, coping

Frequentie:

1 maal

tijdens OT

N.B.: Verslaglegging op blauwe vel verpleegkundige status. • Ondersteuning t.a.v. ontwenningsverschijnselen, motivatie en coping. • Consequente hantering van gemaakte afspraken en regels. (limitsetting) • Naast terugblik ook vooruitblik en bij affiniteit sport mogelijkheden tot vrije tijdsinvulling na opname bespreken. 1 maal • Indien relevant schriftelijke overdracht naar collega in een volgende setting. (PB integreert e.e.a. in verpleegkundige overdracht) Oefentherapeut is verantwoordelijk voor wekelijkse inbreng eigen discipline bij het multidiscipinair overleg. Een en ander wekelijks conform bestaande richtlijnen.


pag. 16

Overige disciplines

Activiteiten:

Werkwijze:

Frequentie:

Maatschappelijk Werk

Is aanwezig bij MDO en (zoveel mogelijk) dagelijks rapport en is inzetbaar op verzoek van medische - en/of verpleegkundige discipline en patiënt en/of steunsysteem.

op indicatie


In week 1 maakt maatschappelijk werker bij voorkeur zo snel mogelijk kennis met de patiënt. Doelen: 1 maal - Er is kennisgemaakt met patiënt - Patiënt kent indicaties en mogelijkheden maatschappelijk werk.

BegeleidingsGesprek Evaluatie/exitgesprek:

MDO

op indicatie N.B.: Verslaglegging op blauwe vel verpleegkundige status. Alleen indien er daadwerkelijk zorgcontact heeft plaatsgevonden • Naast terugblik ook vooruitblik en mogelijkheden tot verdere ondersteuning na opname bespreken. • Indien relevant schriftelijke overdracht naar collega in een volgende setting. (PB integreert e.e.a. in verpleegkundige overdracht) Maatschappelijk werker is verantwoordelijk voor wekelijkse inbreng eigen discipline bij het multidiscipinair overleg. Een en ander conform bestaande richtlijnen

1 maal

wekelijks


pag. 17

4. Referenties -

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4e editie). Washington DC M.I.N.I Plus Nederlandse Versie 5.0.0. (2000) Tyrer, P., e.a. The Benzodiazepinen Withdrawal Symptom Questionnaire. J. Affective Disorders (1990) Zitman, F.G., Discontinueringsstrategieën. In: Farmacotherapie in de psychiatrie. Maarssen: Elsevier (1999) Gorgels, W.J.M.J., e.a. Het langdurig gebruik van benzodiazepinen. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 2001:145:1342-6 Oude Voshaar, R.C., e.a. Behandelmethoden om langdurig benzodiazepinegebruik te staken. Ned. Tijdschr. Geneeskunde 2001, 145:1347-50 Zitman, F.G., Algemeen protocol reductie chronisch benzodiazepinegebruik bij psychiatrische patienten; Afdeling Psychiatrie Academisch Ziekenhuis Nijmegen (december 2000) Meinen, E. en Broek , B. v.d., Klinische benzodiazepine afbouw. In: Kwaliteitshandboek UMC St. Radboud (2001)


pag. 18

5. Bijlagen Bijlage 1: informatiebrochure Behandeling van benzodiazepineverslaving In overleg met uw behandelend arts kunt u kiezen voor de behandeling van uw benzodiazepineverslaving. Door middel van een gespecialiseerde behandeling is het mogelijk om met minimale klachten de medicatie af te bouwen. In deze folder vindt u informatie over de aanmeldingsprocedure en een beschrijving van de behandeling. Als u na het lezen van deze folder nog vragen heeft, dan kunt u telefonisch contact opnemen met de polikliniek Psychiatrie. Inleiding Benzodiazepinen zijn medicijnen die veel gebruikt worden door mensen die last hebben van angstklachten, slapeloosheid of zogenaamde "overspannenheid". In eerste instantie hebben benzodiazepinen een dempend en rustgevend effect. Als benzodiazepinen langdurig gebruikt worden (meer dan drie maanden), werken ze verslavend. U heeft dan steeds meer benzodiazepinen nodig om rustig te blijven. Als u probeert te stoppen, levert dit klachten op. Deze klachten worden ontwenningsklachten genoemd. Door deze klachten beginnen de meeste mensen weer met het gebruik. Bovendien zijn er aan het gebruik van benzodiazepinen nadelen, zogenaamde bijwerkingen, verbonden: 1. Het opslaan van gegevens in het geheugen wordt minder goed, dat wil zeggen, u herinnert zich niet meer alles wat er gebeurt als u de medicatie heeft ingenomen. 2. Uw bewegingen verlopen minder gecoördineerd en onzeker. 3. Uw reactiesnelheid neemt af. Dit kan bijvoorbeeld in het verkeer of in bepaalde werksituaties levensgevaarlijk zijn. 4. U heeft meer kans om te vallen omdat u duizelig bent en mogelijk evenwichtsstoornissen heeft. Hierdoor is uw risico op botbreuken groter. 5. U wordt onder invloed van de medicatie onverschilliger, u heeft het gevoel dat dingen langs u heen gaan. 6. U bent verslaafd aan de medicatie. U durft de deur niet meer uit zonder medicatie. U wordt angstig en onzeker als u geen voorraad meer heeft. Als u met uw medicatie gestopt bent, voelt u zich over het algemeen beter, helderder en kunt u zich beter concentreren. U bent beter in staat om met problemen om te gaan en u zult het gevoel hebben dat u meer controle heeft over wat er in uw omgeving gebeurt. Aanmelding U kunt voor deze behandeling aangemeld worden door een 1e en/of 2e lijns psychiatrische instelling, een vrijgevestigde psychiater of de huisarts. Er vindt dan een intakegesprek plaats op de polikliniek. In dit intakegesprek worden uw problemen geïnventariseerd en wordt er met u gesproken over uw motivatie voor de afbouw van uw medicatie. In overleg met de arts wordt dan bepaald of uw behandeling het beste poliklinisch of klinisch (opname) plaats kan vinden. Behandeling (geldt zowel voor poliklinische als de klinische behandeling) Alle verschillende benzodiazepinen hebben dezelfde werking op uw lichaam en geest. De werkingsduur verschilt per middel. Sommige werken lang en andere vrij kort (slaapmedicatie). Om de klachten die u zou kunnen krijgen bij het afbouwen en het stoppen van benzodiazepinen te minimaliseren, wordt uw medicatie omgerekend naar een even sterke dosis diazepam (Valium). Diazepam werkt lang en bij afbouw verdwijnt het langzaam uit uw lichaam, zodat de kans dat u ontwenningsklachten zult krijgen veel kleiner wordt. Uw eigen lichaam en hersenen merken geen verschil, want diazepam werkt net zo als iedere andere benzodiazepine.


pag. 19

A) Afbouwschema's Schema 1 Bij gebruik tot 40 mg diazepam per dag (of een vergelijkbare dosis van een ander benzodiazepine) ziet het er als volgt uit: week 1

week 2 week 3 week 4 week 5 week 6

Uw medicatie wordt omgezet in een even sterke dosis diazepam (Valium). U zult in deze eerste week geen verschil merken omdat u nog net zo veel medicatie gebruikt als voor het afbouwen. U gebruikt nog 75% van de begindosis diazepam (¾) U gebruikt nog 50% van de begindosis diazepam(½) U gebruikt nog 25% van de begindosis diazepam (¼) U gebruikt nog 12½ % van de begindosis diazepam (χ) U gebruikt geen diazepam meer.

Schema 2 Bij gebruik van 40 mg of meer diazepam per dag (of een vergelijkbare dosis van een ander benzodiazepine) dan wordt de dosis gedurende 30 dagen met 1/30 deel verlaagd. B) Ontwenningsklachten Ontwenningsverschijnselen kent u wellicht als u zelf wel eens met de medicatie gestopt bent. Deze klachten kunnen, maar hoeven niet op te treden. Ontwenningsklachten komen nauwelijks voor als u volgens het afbouwschema de medicatie afbouwt. angst- en slaapklachten (angst, alertheid, prikkelbaarheid, onrust, slapeloosheid, trillingen, spiertrekkingen) sensorische stoornissen (overgevoeligheid voor licht, geluid en/of aanraking, verandering van gezichtsvermogen, smaak en/of reuk, evenwichtsstoornissen en prikkelende gevoelens) lichamelijke klachten (hartkloppingen, zweten, diarree, buikpijn) zeer zelden voorkomende klachten (epileptische aanvallen, verwardheid, paranoïde wanen, hallucinaties). De aanwezigheid van ontwenningsklachten wordt elke week door middel van een klachtenlijst (de tyrerlijst) bij u geïnventariseerd, zodat wij u er zo goed mogelijk bij kunnen helpen. Onze ervaring is dat onze cliënten slechts lichte klachten hebben. Als u onttrekkingsklachten krijgt, zijn deze binnen één à twee weken nadat u gestopt bent verdwenen. Poliklinische behandeling Bij poliklinische behandeling wordt meestal het eerste afbouwschema gevolgd. U komt wekelijks op onze polikliniek. Met de arts bespreekt u hoe het gaat met de afbouw van de medicatie en de mogelijke klachten die dit oplevert. Wekelijks krijgt u een vragenlijst over de mogelijke ontstane klachten. In de eerste week van uw behandeling worden bij u een aantal vragenlijsten afgenomen. Dit wordt direct na de afbouw en drie maanden nadat u gestopt bent herhaald om te kijken of en welke verbeteringen zijn opgetreden. In de gesprekken met de arts wordt u ook geholpen om met uw klachten om te gaan, bijvoorbeeld door middel van ontspanningsoefeningen, een slaapcursus en tips en adviezen. De poliklinische behandeling duurt ongeveer zes weken. Daarna wordt samen met u bekeken of er nog andere psychiatrische klachten of stoornissen verder behandeld moeten worden. Na geslaagde afbouw krijgt u gedurende 3 maanden elke maand een vervolggesprek op de polikliniek, waarna terugverwijzing naar u verwijzer volgt. Klinische behandeling (opname) Een belangrijke reden om de dosisvermindering in de kliniek psychiatrie van het LUMC te laten plaatsvinden is een dosis van 40 mg of meer. De opname duurt ongeveer zes weken. U volgt het eerdergenoemde afbouwschema. In de eerste week van uw behandeling worden bij u een aantal Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003  Afdeling Psychiatrie LUMC

pag. 20

vragenlijsten afgenomen. Dit wordt direct na de afbouw en drie maanden nadat u gestopt bent herhaald. Op de kliniek heeft u wekelijks een gesprek met de arts over de mogelijke klachten die ontstaan bij de afbouw en het stoppen van de medicatie. Wekelijks krijgt u een vragenlijst over de mogelijk ontstane klachten. Dagelijks heeft u contact met de verpleegkundigen van de kliniek. Dezen kunnen u helpen met uw klachten om te gaan door middel van onder andere ontspanningsoefeningen, een slaapcursus en tips en adviezen. U krijgt twee verpleegkundigen als PB (persoonlijk begeleider). U zult dan ook zoveel mogelijk door deze verpleegkundigen begeleid worden. Verder bent u verplicht mee te doen aan een therapieprogramma. Dit therapieprogramma is erop gericht u zo veel mogelijk te helpen met de mogelijke ontwenningsklachten en u te steunen bij de afbouw en het stoppen van uw medicatie. Het therapieprogramma bestaat uit oefentherapie en creatieve therapie. Tenzij u met uw behandelaar anders afspreekt heeft u in principe tijdens uw opname alle vrijheden. Dit betekent dat u, als uw programma dat toelaat, in overleg met de verpleging van de afdeling weg kunt. In het weekend kunt u met verlof. U volgt dan het afgesproken afbouwschema en mag natuurlijk geen andere benzodiazepinen, alcohol of drugs gebruiken. Als u gestopt bent met de medicatie, maar nog andere psychiatrische problemen heeft, is er een mogelijkheid ook daarvoor verdere behandeling te krijgen. Samen met uw arts kijkt u naar de plaats waar dit het beste kan plaatsvinden. Na geslaagde afbouw krijgt u gedurende 3 maanden elke maand een vervolggesprek op de polikliniek, waarna terugverwijzing naar uw verwijzer volgt. Wat wordt er van U verwacht? Belangrijkste voorwaarde is dat u goed gemotiveerd bent. Dat betekent dat u zelf graag met de benzodiazepinen wilt stoppen. Tijdens de behandeling mag u geen alcohol drinken, drugs nemen of extra benzodiazepinen gebruiken. Uw huisarts krijgt als u aan de behandeling gaat meedoen een brief waarin hij gevraagd wordt u geen benzodiazepinen meer voor te schrijven. Als u klinisch wordt opgenomen voor de afbouw van de benzodiazepinen, dan gelden bovendien de algemene regels die gelden voor iedereen die is opgenomen in het LUMC in het algemeen en op de kliniek psychiatrie in het bijzonder. Contact Als u vragen heeft over onze behandeling van benzodiazepineverslaving, kunt u contact opnemen met onze polikliniek: Postadres Leids Universitair Medisch Centrum Polikliniek Psychiatrie Postbus 9600 2300 RC Leiden Telefoon 071 – 5263785 Internet: www.lumc.nl


pag. 21

Bijlage 2: Omrekentabel naar diazepam Stofnaam

Merknaam (-namen)

VoorbeeldDosis

alprazolam bromazepam brotizolam chloordiazepoxide

Xanax Lexotanil Lendormin Chloordiazepoxi de Frisium Urbadan Rivotril Clorazepaat Tranxène Diazepam Stesolid Valium Flunitrazepam Rohypnol Dalmadorm Flurazepam Unakalm Dormonoct Lorazepam Temesta Loramet Lormetazepam Noctamid Medazepam Dormicum Mogadon Nitrazepam Calmday Oxazepam Seresta Reapam Levanxol Euhypnos Normison Temazepam Halcion

clobazam clonazepam clorazepinezuur diazepam

flunitrazepam flurazepam ketazolam loprazolam lorazepam lormetazepam

medazepam midazolam nitrazepam nordazepam oxazepam prazepam temazepam (harde capsules) temazepam (zachte capsules) triazolam

1 mg 10mg 0.25mg 30mg

Equivalente dosis diazepam 10 mg 10 mg 10 mg 15 mg

Omrekenfactor: x 10 x1 x 40 x 0.5

20mg

10 mg

x 0.5

8 mg 20mg

10 mg 15 mg

x 1.25 x 0.75

10mg

10 mg

x1

1mg

10 mg

x 10

30mg

10 mg

x 0.33

60mg 1mg 2.5mg

10 mg 10 mg 12.5 mg

x 0.16 x 10 x5

1mg

10 mg

x 10

20mg 15mg 5mg

10 mg 20 mg 5 mg

x 0.5 x 1.33 x1

15mg 50mg

15 mg 15 mg

x1 x 0.3

20mg 20mg

10 mg 10 mg

x 0.5 x 0.5

20mg

10 mg

x 0.5

0.125mg

10 mg

x 80

*) uitkomsten naar boven afronden naar veelvouden van 1mg (halve tablet diazepam in laagste dosering)


pag. 22

Bijlage 3: Opstellen van een dosisreductie schema (onderstaand schema geldt alleen voor dagdoseringen tot 40 mg diazepam) De dosis diazepam wordt de patient steeds gegeven in 2 mg tabletten diazepam. Deze tabletten kunnen gemakkelijk in tweeen gebroken worden tot helften van 1 mg. Eerst wordt de patient omgezet op diazepam met behulp van de omrekentabel (dag 1). Als hij daar een week op staat wordt op dag 8 gereduceerd tot 75% van de oorspronkelijke dosis, op dag 15 tot 50%, op dag 22 tot 25%, op dag 29 tot 12.5% en op dag 36 tot nul. De dosisverlaging kan leiden tot doseringen achter de komma. Er moet dan steeds naar boven worden afgerond: bijv. 25% van 10 mg is 2,5mg afronden naar 3 mg. diazepam

dosering

aantal tabletten:

(in mg)

hele ( 2 mg)

dag 1

100% (startdosis)

=

dag 8: xx.xx.xx

75% (van de startdosis)

=

dag 15: xx.xx.xx


=

dag 22: xx.xx.xx


=

dag 29: xx.xx.xx

12,5% (van de startdosis)

=

dag 36: xx.xx.xx

geen diazepam meer

halve (1 mg)

Het dosisreductie programma wordt onderbroken als de patient de dosisverlaging vanwege onttrekkingsverschijnselen niet meer verdraagt. Patient wordt dan terug gezet op de voorlaatste dosis (daarbij had hij nog geen klachten) waarna opnieuw geprobeerd wordt. Het dosisreductie programma wordt geheel gestaakt als ernstige complicaties optreden zoals een insult, delier of als, onafhankelijk van de afbouw, ernstige somatische of psychiatrische aandoeningen aan het licht komen die eerst behandeling behoeven.


pag. 23

Bijlage 4: Onttrekkingsverschijnselen lijst (Tyrer)

Naam patient:

Afnamedatum:

Elk van de onderstaande gewaarwordingen is door sommige mensen beschreven nadat ze het gebruik van kalmeringsmiddelen hadden verminderd of stopgezet. Wilt u zich trachten te herinneren welke gewaarwordingen daarvan u de laatste 2 weken hebt gehad en een vinkje zetten in het overeenkomstige vakje?

nee

jamatig

ja hevig/ ernstig

1. Onwezenlijk gevoel 2. Erg gevoelig voor geluid 3. Erg gevoelig voor licht 4. Erg gevoelig voor geur 5. Erg gevoelig voor aanraking 6. Vreemde smaak in de mond 7. Spierpijnen 8. Spiertrekkingen 9. Schudden en beven 10. ‘Slapen’ van handen, armen of benen 11. Duizeligheid 12. Flauw gevoel 13. Misselijk gevoel 14. Neerslachtig gevoel 15. Irritatie van de ogen 16. Gewaarworden dat de dingen bewegen terwijl ze stil staan 17 Zien of horen van dingen die er in werkelijkheid niet zijn (hallucinaties) 18. Niet bij machte uw bewegingen te beheersen 19. Geheugenverlies 20. Verlies van eetlust Heeft u nog andere nieuwe verschijnselen? (beschrijf elk verschijnsel hieronder) 21. 22. 23. 24.


pag. 24

Bijlage 5: intakeprocedure

INTAKE PROCEDURE (tbv. transitie van intake op polikliniek naar klinische dosisredutie) Activiteit: Werkwijze: polikliniek 1e polikliniek - intakegesprek door arts assistent/psychiater, inclusief contact biografische anamnese (volgens richtlijnen (week 1) poliklinische intake) - afname van de MINI (arts-assistent/psychiater) Ma-ochtend - motivatie in kaart brengen (zie nieuwe - uitleg geven over benzodiazepinen reductie (voorbeeld polikliniek afbouwschema) structuur) - uitleg geven over mogelijke ontwenningsverschijnselen en rebound (schriftelijke info meegeven)

Doel/Actie -poli psychiater/artsassistent stelt indicatie voor klinische BZDafbouw (zie richtlijn BZD dosisreductie) - motiveren van patiënt - folder meegeven “behandeling van BZD verslaving” - voorlopig behandelplan opstellen

2e polikliniek contact (week 2)

-

Voorkeur Ma – ochtend

-

3e polikliniek contact (week 3) Ma-ochtend

-

uitleg geven over de behandelovereenkomst (voorbeeld) uitleg geven over wat er van de patient verwacht wordt (benoemen van eigen verantwoordelijkheid tav behandeling; denk hierbij aan omgaan met afspraken, vrijheden, weekend verlof, geen kamercontrole) korte rondleiding op de kliniek door verpleegkundige kliniek psychiatrie; uitleg geven over de afdelingsstructuur, therapieprogramma en afdelingsregels (aan de hand van vpk checklist) door verpleegkundige kliniek psychiatrie (max 20 minuten op afspraak)

- in principe maximale autonomie binnen duidelijke/strakke strucuur van de afdelingsregels

patiënt geeft na bedenktijd van 1 week en doornemen van de schriftelijke informatie zijn/haar besluit door: wel opname: 1) behandelovereenkomst tekenen 2) switchen naar diazepam equivalent (zie algemeen protocol BZD-reductie) en opstellen afbouwschema (zie 1) 3) psychiater/arts assistent informeert de coordinerend medisch specialist 4) aan patient melden van wachtlijst voor opname

- copie van behandelovereenkomst aan patient geven - intakebrief inclusief behandelplan en separate behandelovereenkomst in poliklinisch dossier voegen - intakebrief en behandelovereenkomst naar coordinerend medisch specialist - beoordeling door indicatiecommissie -chef de clinique en teamleider plant opname en kliniek verzorgt

- standaard folder kliniek meegeven - melding in dossier dat rondleiding is gebeurd


pag. 25

Activiteit:

4e polikliniek contact (week 4 ) Opname kliniek dag 1:

Werkwijze: - Geen opname: psychiater/arts-assistent neemt contact op met verwijzer

Doel/Actie oproep patient

-

Evaluatie van switch naar diazepam equivalent Afname Tyrer lijst (zie algemeen protocol BZD)

- continueren van de vastgestelde dosering diazepam equivalent

-

Opnamegesprek door behandelend arts-assistent en verpleegkundige Behandelovereenkomst (inclusief afbouwschema) zoals vastgesteld en overeengekomen tijdens de poliklinische intake fase bekrachtigen Behandelplan opstellen (arts-assistent/psychiater)

- verslaglegging opnamegesprek in medische en verpleegkundig dossier

- meting 1, gevolgd door meting 2 (voor ontslag, na geslaagde BZD-afbouw) en meting 3 (na 3 maanden)

-

dag 2:

-

Afname van de Questmanager door datamanagers/onderzoeksverpleegkundigen, verantwoordelijk voor de kliniek

dag 3:

-

Start klinische BZD-afbouw (zie richtlijn klinische BZD-dosisreductie)


pag. 26

Bijlage 6: Behandelovereenkomst t.b.v. de klinische afbouw van benzodiazepinen.

Betreft: Geboren Wonende: Naast de algemene voor iedere opgenomen patiënt geldende afdelingsregels en het voor elke patiënt te volgen afdelingsprogramma, zijn voor mij de volgende punten van belang: • • •

• • • • •

Ik ga er mee akkoord dat de benzo’s worden afgebouwd volgens het, door mijn behandelend arts op de polikliniek, vastgestelde afbouwschema. Ik weet dat hiervan in principe niet zal worden afgeweken. Ik heb voor opname een kopie van dit schema ontvangen. Ik ben mij er van bewust dat het gedurende de opname niet is toegestaan om, of op de afdeling, of tijdens verlof, andere medicatie (geldt ook voor vrij verkrijgbare medicijnen) te gebruiken naast de alhier voorgeschreven medicatie. Ik weet dat dit ook geldt voor het gebruik van alcohol en drugs. Tijdens opname gelden de reguliere afspraken/regels zoals vermeld in de standaard folder van de kliniek. Indien ik mij niet aan bovengenoemde regels hou zal met mij tijdens kantooruren besproken worden of verdere opname c.q. afbouw nog zinvol is. Ik weet dat de artsen gedurende de afbouw van benzo’s uitermate terughoudend zijn met het voorschrijven van nieuwe medicatie voor eventuele klachten. De opnameduur is beperkt. In principe volgt in de week na het voltooien van de afbouw ontslag. Ik geef er toestemming voor dat aan de huisarts en andere behandelaren informatie over de opname, de afbouw en het uiteindelijke resultaat van de afbouw wordt verstrekt. Ik ben er van op de hoogte dat de huisarts en andere behandelaren het advies zal ontvangen mij in de toekomst geen benzodiazepinen meer voor te schrijven.

Dosisreductieschema:

Deze overeenkomst werd geheel doorgenomen en mondeling toegelicht.

Datum: Naam en handtekening patiënt:

Naam en handtekening behandelend arts:


pag. 27

Bijlage 7: medicatie schema (aftekenlijst) dosisreductie

Medicament: Opbouw/Afbouw: Arts: Bijzonderheden: Dag

Datum

08.00

paraaf

12.00

paraaf

18.00

paraaf

22.00

paraaf

0 1 2 3 z

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


pag. 28

Richtlijn benzodiazepinen dosisreductie

Recommend Documents