Riasztás, körülmények, helyszín

AZ ASPIRÁCIÓ ÉS A SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE Buni Roland1;2 Marosi Ildikó1 Herczeg Mihály3 Varga Csaba1 Soós Viktor1 1 Somogy

Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház Sürgősségi Betegellátó Centrum

2 Országos 3 Somogy

Kaposvár 2013. november 7-9.

Mentőszolgálat – Kaposvár

Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház Neurológia

XII. MSOTKE – MOT közös sürgősségi kongresszusa

XII. MSOTKE – MOT KÖZÖS SÜRGŐSSÉGI KONGRESSZUSA, 2013. NOV. 7-9. KAPOSVÁR

Riasztás, körülmények, helyszín AZ ASPIRÁCIÓ ÉS SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE – [email protected]

Segélyhívás 2013. március 25. 15:06 Fiatal nő aspirált

Körülmények Folyamatos havazás, szórványosan takarítva (20-25cm) Útközben műszaki mentés kérése - sikertelen

Helyszín Megközelítése mentőautóval nem lehetséges A falu végétől, különálló erdős rész utáni utca Mentőautó – lakás: + 1,5km Feltalálás: kisebb szoba, világítás nélkül 2


Első észlelés AZ ASPIRÁCIÓ ÉS SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE – [email protected]

Pozíció Földön, ágy mellett oldalára borulva

Első benyomás Stridoros légzés, cianotikus, riadt arckifejezés, kritikus állapot

Kontaktus Hangra reagál, de nem együttműködő Beszédképtelen (AVPU: P)

Anamnézis Betegsége nincs, gyógyszert nem szed, káros szenvedélye nincs 2008 Neurológián vizsgálták kettős látás miatt – MR negatív 2011 Beszéde néha akadozik, erre alkalmanként Frontint szed, pszichiáter javaslattal

Diagnózis St. p. aspirationem, respiratorica insufficiencia 3


Helyszíni ellátás AZ ASPIRÁCIÓ ÉS SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE – [email protected]

Kiérkezés (15:35)

5. perc (15:40) 10. perc (15:45) 20. perc (15:55) 60. perc (16:40 – 17:20) Transport

Airway

Breathing

Circulacion

Disability

Exposure

Átjárható légutak

Légzésvizsgálat,

Cardiális státusz

Tudat, eszmélet.

(Egész test; eset)

Fenyegetett/elzáródott Idegen test nem látszik Aspiráció

Stridoros légzés FR: 10/min., SpO2::52% Légzési segédizmokat használ, cyanotikus Bal oldalon csökkent légzés O2 adása rezervoáron keresztül (15l/perc)

Pulzus: 123/min. BP: 98/60Hgmm. CRT: 8s Monitorozás EKG ritmus: ST

AVPU: V – Hangra Halálfélelmes reagál arckifejezés GCS: 4-5-2 Vékony testalkat (tenebrosus, Korlátozott somnolens, anamnézis beszédképtelen) Sötét, világítás Pupillák: tágabb, = nélküli lakás (4mm) FV-on hypoxiás görcsök 5mg midasolam iv. 50μg fentanyl iv. Intubálás után gyorsan ébred, nyugtalan 5mg midasolam iv. 50μg fentanyl iv. 5mg/h midasolam perfúzorban 5+2+5mg bólusban ICS jelzés: még nincs műszaki mentés lehetőség Nyugtalan GCS: 1-3-T 10mg/h midasolam iv. 50μg fentanyl iv.

Heimlich műfogás 5x (nem tűri) Háti csapás 5x (eredménytelen) Légzése nem javul. Maszkos lélegeztetés

Feltáráskor (Cormack III), szolid idegen test nem látható, enyhe légúti oedema, Intubáció bougieval, ETT: 7,5mm Maszkos lélegeztetés. SpO2: 72% Leszíváskor nagy mennyiségű nyúlós-nyákos váladék Kimentésre várunk… Gépi lélegeztetés: SIMV, FiO2: 100%, PEEP: 5vcm, SpO2: 89-93%

BP: 98/60Hgmm 18G PVK Ri-Lactat BP: 89/75Hgmm

BP: 82/52Hgmm 500ml Ri-Lactat

Pulzus: 112/min. BP: 93/61Hgmm. CRT: 4s

4


Problémák a helyszínen AZ ASPIRÁCIÓ ÉS SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE – [email protected]

ICS által irányítva – elsősegélynyújtás eredménytelen Elhúzódó kiérkezés, megközelítés A betegtől, hozzátartozótól anamnézis nem nyerhető Sötét, világítás nélküli lakás Korlátozott kimentési eszközök és lehetőségek Gyorsan progrediáló beteg Szedációt követően gyorsan ébred Ω: frakcionáltan 150µg fentanyl, 35mg midasolam!

Kimentés speciális segítséggel 5


Hospitális ellátás1 AZ ASPIRÁCIÓ ÉS SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE – [email protected]

Érkezés [03.25.] SM KMOK-SBC 17:20, előzetes értesítést követően CTAS: 2 kategória Nyugtalan, propofol medicatio 200mg, majd 50mg/h, mellette fentanyl 50µg/h Hypoton → 2x500ml Haes 6% Mellkas rtg: bal oldal intenzíven, homogénen fedettség Bronchoscopia: bal főhörgő elzáródás, 10-12 db nagy mennyiségű csirkebőr és hús, retenciós váladékleszívás, oedema AB (moxifloaxacin) és stressz ulcus profilaxis (pantoprazol)

Másnap [03.26.] Kontroll bronchoscopia, szedáció csökkentés, T-szár Extubálás, nyugtalan desaturálódik, zavarttá válik, ismét intubálás, gépi lélegeztetés 6


Hospitális ellátás2 AZ ASPIRÁCIÓ ÉS SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE – [email protected]

[03.27.] ETT mellett kooperál, leszoktatás sikertelen, lélegeztetést nehezen tűri, ismét szedálás (propofol) [03.28.] Szedáció csökkenthető, EMG, neurológus myastheniát diagnosztizál (!) Szteroid és antikolinerg terápia [03.29.] NIV, plazmaferezis, extubáció, állapota javul [03.30.] Képek: SM-KMOK Sürgősségi Radiológia

Ismételt plazmaferezis, nyelési próba sikeres, kezeit emeli, légzőtorna [03.31.] Kontroll bronchoscopia: gennydugó eltávolítása, NG szonda marad [04.01.] Áthelyezés Neurológiára kielégítő állapotban

7


Beteg utánkövetése AZ ASPIRÁCIÓ ÉS SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE – [email protected]

Neurológiai osztályos felvétel [ápr. 01-23.] Mellkas CT: thymus persistens igazolódik Állapota jelentősen javul, nyelészavar nélkül, jó légzéssel emittálják (22) Otthonában 10mg metilprednisolone, 5*60mg pyridostigmin, kálium, pantoprazol

Jahn Ferenc dél-pesti Kórház, Neurológia [2013 május] Thymectomia 2*25mg azathioprin

SM KMOK Neurológia Szkr. [2013 aug.] Azathioprin önként elhagyja Időnként fullad, azathioprint folytatja Időnként félrenyel, metilprednisolont emelik Szoros neurológiai gondozás mellett stabil állapot, 6 hónap múlva steroid elhagyása

8


Myasthenia gravis1 AZ ASPIRÁCIÓ ÉS SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE – [email protected]

A diagnózis felállítása átlagosan 6 év, csak a 4. kezelőorvos ismeri fel Oka: Autoimmun betegség, az izomműködés zavara Autoantitestek termelődnek a thymusban, melyek hatására az izomsejtekben az acetilkolin receptorok száma csökkent, az izom összehúzódás kiváltása nehezítetté válik. Az ingerület nem továbbítódik az idegsejtre. Bármely izomcsoportot érintheti (kivétel: nyelv, szív), ocularis, generalizált Tünetei Változékony formában jelenik meg Fluktuáló izomfáradékonyság, látászavar, ptosis Nazális beszéd, nyelészavar, rágási nehezítettség, arcizomgyengeség Fárasztással a tünetek provokálhatóak, légző izomzat gyengeség 5% 9



Diagnózis Klinikai tünetek Mellkas CT (thymoma) Tensilon teszt: (iv. edrophonium ) Tesztdózis: 2mg majd 30 s múlva 8mg iv. 5 perc múlva a gyengébb izmok erősebbé válnak

Neostigmin 1,5mg im. 2 órás javulás (muscarin mellékhatások! – atropin készenlét)

EMG (electromyographia) AchR ellenes anyagok kimutatása

Differenciál diagnózis Muscularis distrophiák, myopathiák, botulismus, mérgezések, SM, depresszió Gyógyszerek okozta myotonia: β-blokkolók, diuretikumok, izomreaxánsok

10



Tüneti terápia Általános terápia piridostigmin (4*30 (max. 60)mg, fokozatos emelés, 4x-i elosztás) metilprednisolone (1mg/kg 3-4 hónapig) azathioprin (2,5mg/kg évekig) plazmaferezis, majd későbbiekben thymectomia

Terápia szövődményei Muscarinerg mellékhatások: hányinger, hasmenés, bronchus secretio, miosis, fokozott nyálelválasztás Cholinerg toxicitás veszélye megnő (piridostigmin) izomgyengeség, görcs Prednizolone kezelés 4-10 nappal átmenti krízist okozhat 11



12


Myasthenia a sürgősségi ellátásban AZ ASPIRÁCIÓ ÉS SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE – [email protected]

Kontraindikált gyógyszerek Benzodiazepinek! Ciclopirrolon altatók, anxiolitikumok Antiarrythmiás szerek: Rytmonorm, Palpitin, Chinidin R Perifériás és centrális izomlazítók: Tracrium, Norcuron és Mydeton, Sirdalud Aminoglycosidok, fluorokinolonok Urológiai görcsoldó szerek: Ditropan, Spasmo Lyt

Tünetprovokáló gyógyszerek Barbiturátok, morphin, codein, opiátok, opioid származékok Antipszichotikumok és antidepresszánsok β-blokkolók, Ca-csatorna antagonisták AB-ok: makrolidok, ampi-amoxi-piperacillinek, sulfonamidok, carbopenemek Statinok, Alfa adrenorec. gátlók, bifoszfonátok, K+ ürítő diuretikumok

13


Összefoglalás AZ ASPIRÁCIÓ ÉS SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE – [email protected]

„Rutin feladat” - felszerelések Kimentés megszervezése út közben Részletes, megismételt(!!) anamnézis → variációk Korai intubáció szükségessége – RSI? – 35mg midazolam? Emelkedett szedáció igény oka? Májelégtelenség, kr. alkoholizmus, drog intoxikáció, testalkat Egyéni gyógyszerhatás, myastheniás krízis?

Fiataloknál jellemző a thymus hyperplasia Köszönöm a megtisztelő figyelmet! 14


Felhasznált irodalom: AZ ASPIRÁCIÓ ÉS SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE – [email protected]

Csányi Tünde, Illés Zsolt: Klinikai neuroimmunológia; 2005 Komoly Sámuel: Myasthenia gravis (Idegtudományi jegyzet) Nyirkos Péter: Tényeken alapuló Orvostudomány; 2005 G. Griebel et al: Benzodiazepine receptor ligands can be associated with activities at different BZ receptor subtypes; Pharmacology 146/2. 1999 L. Blichfeldt-Lauridsen and B. D. Hansen: Anaesthesia and myasthenia gravis; Acta Anaesthesiologica gravis Scandinacica, 56/1. 2012 Fornádi László: Tájékoztató összeállítás autoimmun MG-ban ellenjavallt törzskönyvezett gyógyszerekről; 2013 Fornádi László: Neuro-ophtalmologia 318-322. old. Képek forrása google.hu; saját képek Mellkas RTG felvétel: SM KMOK, Sürgősségi Radiológia

15

Riasztás, körülmények, helyszín

Recommend Documents