rFRApf #pffiffiffi?Ftr FfS T U LA PRtrA [fRfK U LA $d#f,f Gffiruf TA f,
Dr. Hj. Abla Ghanie, Sp.TffiT-KI (K)
".l
I
I
t, I $
il
?nd ENT = I{AAD & NH,CK SURGKRV CONFER.ENCE AND 3nd ANN{JAL #T{}f-,{^} MHATTNG (PXTG 3) 13
- 15 NOPEMBTR ZtlCIE SI $I{K,A.R?A
Teropi Operatif Fistul a Preau fi kula
TERAPI OPERATIF FISTULA PREAURIKULA KONGENITAL I
Abla Ghanie
ABSTRAK
Fistula preaurikula merupakan suatu kelainan kongenital, berupa cekungan kecil atau pit yang letaknya berdekatan dengan liang telinga pada margin anterior dari timb heliks asenden. Kelainan ini bervariasi dari hanya lubang buntu hingga bentuk yang lebih kompreks yang bercabang eabang.
-
Kelainan ini biasanya asimptomatik, meskipun adapula yang mengalami infeksi dari yang keluar cairan terus menerus ataupun telah terbentuk abses.
Terapi operatif berupa eksisi fistula nrerupakan penatalaksanaan utama, terutama bila infeksinya rekuren ataupun persisten. Dilaporkan dari Departemen THT RS.Dr. Moh.Hoesin Palemb ang, 7 kasus fistula preaurikula
yang dilakukan operasi dengan teknik sederhana dan standar,
yang
sebelumnya didahului dengan penyuntikan metilen biru untuk mengetahui saiuran fistuta, selanna periode Januari 2006 sampai Januari 200g. Tidak terdapat angka kekarnbuhan.
Kata kunci: Fistula preaurikula, sinus preaurikula, preauicular
pit,
terapi operatif
PENDAFIULUAN
Fistula preaurikula adalah kelainan malformasi kongenital pada daun
telinga berupa lubang atau cekungan kecil yang terbuka pada daerah preaurikula. Bervariasi dapat dikenal sebagai preauricular pit, preauricular srnus, preauricular fistula, preauricular tract dan preauricular cysf.
1-5
o
Fistula preaurikula pertama kali diperkenalkan oleh Van Heusinger tahun 1864, yang awal terjadinya berasal dari fusi tidak komplet dan tidak
,
sempurna dari 6 hillocks yang membentuk saluran yang dilapisi epitel. Jika saluran berhubungan dengan permukaan kulit, maka akan bertendensi untuk keluarnya cairan yang terqs nrenerus atau intermiten. Biasanya tampak berdekatan dengan telinga luar, dan terletak pada margin anterior dari limb heliks asenden. Kelainan ini paling sering terjadi pada telinga kanan.l-7
Secara klinis, pasien kadang tidak sadar bila memiliki fistula preaurikula, pasien baru mengetahui pada saat pemeriksaan THT. Sehingga dikatakan asimptomatik. Kebanyakan pasien baru berobat setelah adanya tanda
- tanda infeksi.o
Terapi operatif biasanya direkomendasikan pada kasus kasus dengan infeksi yang berulang. Biasanya diterapi dengan eksisi setelah infeksinya reda dengan pemberiqn antibiotik. Angka kekambuhan lebih kecil bila eksisi komplet dilakukan padd saluran fistula 2-s
Dilaporkan ada
7 kasus fistula preaurikula
yang dilakukan terapi
operatif standar dengan eksisi fistula di Departemen THT RS. Dr. Moh.Hoesin Palembang selama 3 tahun terakhir. 6 kasus terinfeksi, sed:n.,ka'' 1, kasus tidak terinfeksi. Setelah 1 tahun di follow rekurensi
up
pasca operasi tidak didapatkan
ANATCMI
secara anatomi, teringa dibagi menjadi tiga bagian meliputi telinga l';ar, tengah, dan dalam. reringa luar dan tengah berkembang dari alat brankial sedangkan telinga dalam seluruhnya berasal dari plakoda optik. Telinga luar termasuk daun telinga atau pinna dan liang telinga. Daun telinga atau pinna berasal dari pinggir
brankial pertama
dan
- pinggir celah brankial pertama dan arkus
kedua. Daun telinga dipeisarafi oleh cahang aurikulotemporalis dari saraf mandibularis serta saraf aurikularis mayor dan o oksipitalis minor yang merupakan cabang pleksus servikalis B,e
Daun telinga mempunyai kerangka dari tulang rawan yang dilapisi kulit. Di bagian anterior daun telinga, kulit tersebut melekat erat pada
..-..
t
'
, *
-
perikondrium sedangkan
di
,t",
irL!.rl:!!:tlia!Jiir,.:!:.!"
,,ry
bagian posteriornya, kulit melekat secara
longgar. Daun telinga terdiri dari bagian yang bertulang rawan dan bagian yang tidak bertulang rawan. Bagian yang bertulang rawan terdiri dari heliks, antiheliks, tragus, antitragus, konka, sulkus retroaurikula. Sedangkan bagian yang tidak bertulang rawan terdiri dari lobulus. B,s
Fc-ss"
trrrnrrlaii(
iTlbs.cllum :uiaulrE:,
--
Sntihdiri
lierix -
-
-
Cg',iha nureulie .-. -tleiir,r' Ar.ttrag,rl /
iccL)lus a.,if,ulae -'
Gambar 1. Daun Telinga; tampak lateral
(ka)10
Daun telinga, terbentuk dari sebuah kartilago yang elastik, kecuali di daerah lobul yang kekurangan rangka kartilago. Kulit tipis meiekat erat pada
aspek lateral daun telinga, sedangkan pada aspek medial lebih tebal dan longgar
Aspek medial kartilago konka mendekati tulang mastoid dan buttress telinga, pegangan telinga menjauhi kepala. Antiheliks lembut, seperti bukit yang meninggiyang melingkari batas lateral konka. r Ke arah superior, antiheliks membagi menjadi krus superior dan krus inferior dan membentuk lekukan (penurunan) yang dangkal, dikenal sebagai
fossa triangutaris. Antara antiheliks dan heliks ada bagian yang melingkari
"t
-
' r
t
t
-
-
":"
sebagian membagi kavitas heliks disebut fossa skapoid. Krus heliks anterior konka menjadi simba konka dan kavum konka'
Kearahinferior,antiheliksberhubungandenganpinggiranluar dikenal sebagai isthmus' kartilago auditori oleh kartilago yang menyempit 11 yang berhadaPan dengan tragus
'I
'l
SINUS PREAURIKULA
Sinusaurikuladansinuspreaurikulabiasanyaberdirisendiridanhalini tags dan abnormalitas sering dihubungkan dengan aksesoris auricular
pinna.12
; dan melekat pada Lokasi sinus preaurikula adalah disamping tragus limb heliks ascenden anterior superior heliks. Biasanya pada margin anterior
(Gambar 2)a'5
Congdonpernahmelaporkantempat-tempatyangbiasanvaterdapat yang sering terdapat orificium kutaneus dari sinus aurikula, namun tempat 12
sinus preaurikula dijelaskan pada gambar 2'1' tetapi Biasanya Sir]rlS preaurikula sempit, panjangnya bervariasi, Biasanya terlindungi dan biasanya pendek dan c,rificiurnnya biasanya kecil' lateral' superior dan bercabang sekitar telinga'luar. Biasanya ditemukan jarang sekali meluas' posterior dari saraf fasial da..n kelenjar parotis yang perikondrium kartilago Pada beberapa kasus, saluran berhubungan dengan telinga.
a'5
Chapmanmelaporkanberdasarkanpengalamannyapada6pasien, yang meluas ke sinus preaurikula terdiri dari srnus sac dengan salurannya kartilago anterior MAE' anterior dan posterior, berhubtrngan dengan dinding juga berhubungan dengan kartilago antiheliks (Gambar 2'21,t2'tt
relatif saluran sinus umLlmnya meluas ke anterior' saluran dan salurarfnya membesar ke posterior ke arah mastoid process' Sinus ke kelenjar panotis dan terletak pada dasar subplatismal ke arah superfisial
temporal superfisial' lapisan fasia temporalis yang berdekatan dengan arteri
.r'l,,:,. .,.,!i:."i,. ]iill!*,i,:,',
i;:
t
,,
,
t -'''"
-
pada 2 bagian. Fada bagian Saluran sinus terletak dekat dengan saraf fasial (trunk\ N. fasial bisa saja rusak pada saat pengangkatan saluran
badan
dan 5nedial yang berlanjut dengan kaftilago MA[' pada saat pengangkatan Pada bagian cabang dari N. fasial bisa saja rusak sampai perbratasan kelenjar saluran fistula ke aralr anterior dan yang meluas
fistula ke arah posterior
parotisl2
I I
I
Ilt,
lrtE !k rt
't
ift
fo{ [ENiirl
iiU
.&tr.Ih:!r
{ \\ \\ \
ifr';rrJ rldiltct \;\llri
t I I
tJ'-lit
*--*1
rn
1i'l
.,1
__.*_
'Urn"vt' Gambar 2. Fistula Preaurikula
la
inclikasi insisi dan anak panah Gambar 2.1. Ilustrasi dari tipe sinus preaurikula. Garis i terdapat oriJicittrn mengindikasikan ellips yang mengitari tempat yang yallg biasanya kutaneus sinus
]'biasanya diternukari Gambar 2.2. Ilustrasi saluran yang menyebar dari badatl sinus' saluran berhubungan postaurikula yang meluas;2. saluran berhubungan riengan antihelir;3'
dengan eksternal cartilago rneatus;
4.
saluran menyebar
ke anterior; Anak panatr
rnengindikas ikan badan sinus
EMBRIoLoGI
1'4'5'15
Pembentukan sinus preaurikula terjadi sejak pro$e$ ernbriogenesis geslasi' dan berkaitan erat dengan pembentukan telinga $elarna 6 nringgu eusta$iu$ Telinga terbentuk dari arkus brankial ke - 1 clan ke - 2,' Tutta kleft p€ridi'iia-rJai, i tumbuh dari faringear pouch pertama. Jaringan dari brankiar
Ter
api Operatif Fistala Praou tiku la
6
auditori hillocks, yang menyatu untuk membentuk telinga luar. Jadi telinga terbentuk dari proliferasi 6 mesenkim, yang dikenal sebagai hillocks. tebih khusus lagi, 3 hillocks dari batas kaudal arkus brankial pertama. Dan 3 lainnya tumbuh dari batas sefalik arkus kedua berkembang menjadi
brankial kedua. Hillocks
*
hitlocks ini nantinya menyatu untuk membentuk
telinga.
Terdapat 3 teori yang, menjelaskan pembentukan sinus preaurikula' Teori pertama mengatakan terjadi dari fusi yang tidak sempurna dari 6 pertama hittocks aurikula sehingga menghasilkan fistula preaurikula._ Hillocks membentuk tragus, kedua menjadi krus heliks, ketiga menjadi sisa atau kelebihan heliks, keempat membentuk antiheliks, kelima menjadi antitragus, dan keenam berkembang menjadi heliks bawah dan lobul Teori kedua menyatakan adanya penutupan yang tidak sempurna pada bagian dorsal daritonjolan faringeal pertama.
Teori ketig: menyatakan bahwa perkembangan sinus preaurikula dari lekukan .;rtodermal yarig terpisah pisah selama pembentukan aurikula'
Sinus preaurikula sering dikaburkan dengan fistula bnankial. Dimana ?rroffi?li kleft brankial berk.ritan erat dan melibatkan meatus akustikus eksternus, membran timpani, atau angulus mandibula. Sedangkan sinus preaurikula tidak demikian. Serupa dengan diatas sinus preaurikula tidak melibatkan cabang saraf fasial, meskipun penatalaksanaannya dapat saja merusak saraf fasial.
Fenomena perkembangan spesifik pada kelainan kongenital diklasifikasikan sebagai migrasi abnormal sel, proliferasi abnormal sel, dan kematian sel yang atipikal. Pada kasus
-
kasus telinga luar, seharucnya
berada pada tempatnya selama usia janin 4 sampai 12 minggu, ini disebut periode kritis pembentukan telinga luar yang hampir lengkap'
Terapi Operatif Fistula Preaurikala
li, $r '*"-{ .-/ "J /
Gambar
4.
ii{'
Embriologi Aurikulas
EPIDEMIOLOGI
Kista dan sinus preaurikula merupakan kelainan yang umum terjadi, dengan insiden 15,5 sampai 43,7 per 10.000 kelahiran lridup. Selkrik dan Skokan melaporkan insiden fistula kurang dari 1 % pada ras Eropa dan Amerika, 5,2o/o pada ras Negro dan 10 % pada ras oriental. Laki dan perempuan perbandingannya hampir seimbang. Kasus bilateral sekitar 35
-
50 %.3
Di usA insidennya 0,1-0,9 2,5o/o
dan
Afrika 4
-
Yo,
Hungaria 0,47o/o, lnggris a,go/o, Taiwan
10 %. Namun insiden yang sebenarnya tidak tercatat.
Karena banyak yang tidak mengeluhkan gejaranya dan hanya pasien pasien yang terinfeksi yang baru datang untuk berobat" Di Scoflandia 0,06%.3,16
Ellies dkk, melaporkan secara retrospektif antara tahun 1970 hi;rgga 1996 pada 62 pasien fistula preaurikula. Pada operasi pe.rtama bervariasi antara usia
t
hingga 59 tahun dan pada operasi kedua bervariasi antara usia
3 hingga 57 tahun. Didapatka n 46 % pria dan 54 % wanita.1s
Dilaporkan ada
7
kasus fistula preaurikula yang dilakukan terapi
operatif standar dengan eksisi fistula di Departemen THT RS. Dr. Moh.Hoesin
-
a
t
-
-'
-*
-
'"'*
-''
Palembang selama 2 tahun terakhir. ( Januari 2006
-
januari 2008 ), Laki
-
laki 3 pasien dan perempuan 4 pasien.
ETIOLOGI
Fistula preaurikula merupakan kelainan anomali telinga luar yang penyebabnya tidak diketahui. Hipotesa yang paling bisa diterima adalah autosomal dominan yang diturunkan atpu bawaan'
Sinus preaurikula terjadinya sioradik atau bawaan. Lebih dari 50% pada kasus seluruhnya unilateral, dan tersering sporadik. Kebanyakan terjadi sebelah kanan. Pada 25- lQo/o kasus sinus terjadi bilateral. Biasanya diturunkan, dimana terjadi pola inkomplet autosomal dominan yang berkurang B5%. Penelitian terbaru di China terdapat adanya lokus pada
sekitar
kromosom 8q11,1-q13,3 untuk terjadinya fistula preaurikula kongenital. Penelitian tersebut menggunakan hubungan analisis familial yang terpengaruh atauPun tidak.
: 3'a
tustin menyatakan aktivasi gen sekuensial diperlukan
untuk
perkembangan telinga dan fasial yang normal. TerganEgunya aktivasi gen lekuensial pada binatarrg percobaan , mengganggu perkembangan telinga'17 a, menyatakan bahwa Merlob dkk, seperti yang dikutip dari Scheinfeld sinus merupakan penanda adanya paparan teratogenik dan mengatakan bahwa penurunan prevalensi fistula preaurikula di lsrael merupakan tanda
menurunnya pula paparan terhadap zal
- zat teratogen
GEJALA KLINIS
Fistula preaurikula berupa lubang kecil yang berdekatan clengan telinga luar, biasanya terletak pada margin anterior hari limb heliks asenden.a'5 Pernah dilaporkan juga sepanjang margin posterosuperior heliks,
pada tragus ataupun lobul.
Pif
yang tampak menggambarkan deformitas'
yang luas, ukuran panjang sinus yang bervariasi, cabang dan .ialan yang berliku. Hal ini biasanya melibatkan masalah kosmetik .16
:r11iiii;aiilliil&itai !:irs{,
--=-
,
,
,
,,,
,,.-.
-r r
t},r.
!r:::;:d.*.,
_^
"'"ffi
,
Sinus preaurikula dapat mengakibatkan terbentuknya kista subkutan
yang berkaitan dengan kartilago tragus dan anterior krr-rs heliks. Pada keseluruhan kasus, bagian , dari saluran sinus bercampur dengan perikondrium kartilago aurikula. Kebanyakan pasien dengan kelainan ini asimtomatik. Hanya 1 dari 3 pasien yang menyadari memiliki kelainan ini. Saluran sinus biasanya lateral dan superior dari saraf fasialis dan kelenjar parotis, hal ini kontras dengan branchiar c/eft pertama, yang berhubungan erat dengan struktur
,-
Gejala fistula
ini.1,15
yakni adanya pembengkakan, nyeri dan
keruar cairan.
Keluarnya cairan memudahkan terjadinya infeksi. Beberapa pasien rnengeluh
keluarnya cairan purulen kronis dan intermiten dari lubang tersebut. Sekalinya sudah terinfeksi, sinus tersebut biasanya jarang asimptomatik., seringnya terjadi infeksi kronis eksaserbasi akut, kemudian dapat terbentuk jaringan parut dan rusaknya kulit secara kosmetik.1,4,5'16' Pada beberapa pasien mengeluh selurlitis fasial atau ulserasi pada bagian anterior telinga. Ulserasi sering diterapi tanpa mencari sumber yang jelas dan sisa sinus preaurikula tidak diperhatikan.l
Elliesls melaporkan dari penelitiannya, pasien dengan tanda dan gejala seperti palpasi yang resisten, ostium yang tampak, adanya inflamasi, rasa gatal, keluarnya sekret yang intermiten dan persisten, Keluhan yang terbanyak adalah pembengkakan dan nyreri, hal ini menunjukkan peradangan.l Masahiro dkk, melaporkan kasus dengan riwayat infeksi sekitar 5,8 o/o 18
PATOLOGI
sinus preaurikula biasanya sempit, ukurannya bervariasi tetapi biasanya pendek dan orificiumnya kecir. pada hampir semua kjsus-salurannya berhubungan dengan perikondrium kartirago
telinga.a
'
Bisa unilateral ataupun bilateral, dan bervariasi dari yang saluran simple yang buntu hingga sinus yanq bercabang
-
cabang kompleks, sampai
i
i.
ti
t ,
,-
.
,tt-,
t-t. :
..t.,
60% mempunyai komponen kistik. Ellies 15 melaporkan dari 62 kasus
, 13
kasus (21To) bilateral. Masahiro dkk18 menemukan 103 dari 396 kasus i26%) bilateral.
Ukuran panjang dari saluran fistula bervariasi antara 3 hingga 22 mm.
Beberapa penulis mengatakan bahwa inflamasi pada fistula mungkin memperpanjang saluran fistula. Elliesls menernukan panjang fistula sekitar 25mm. Metilen biru dapat memprediksi panjang saluran. fl/letode lain dengan menyuntikkan liquid kontras melalui lubang sinus (fistuiognaphy) 'e Sinus preaurikula biasanya lateral, superior dan pcrstericlr cjari saraf fasialis dan kelenjar parotis
h{lsroloct
4'5
Dari pemeriks;an secara kasar, sinus preaurikula terdiri dari'struktur
tubular yang simpel alau p'ola yang berlekuk
*
lekuk, hisa tipis dan
berk;iauan atau benruarna purlh tebal.
Epitelnya skuamous stratlfikasi yang menunjukkan lriperkeratosls dan parakeratosis yang melapisi h-rbang sinus dan terisi dengan materl seperti smegma dan mengandung kelenjar sebaseus atau sebocit, kelenjar keringat
dan folikel rambut. Jaringan sekitar" mengandung plasrna sei, linifcsit
elan
netrofil. Jika terjadi inflamasi. Lapisan epitel sering tertutup jaringan granulasi.
BAKTERI
Dari beberapa literatur, kolonisasi bakteri yang terseriniT
i"ri*iiiruii
streptokokus salivarius, stapilokokus pyogenes, bakteri Srfim positip dan iliasil
gram negatip.
15
Etliesls rnelaporkan penelitiannya terbanyak arialair
stapiioknkirm,
epidermidis, aureus, streptokokus viriclans, pepi*kr:kus clan proteus Pada salah satu penelitian, terCepat 5? % pasir:n drtngan ini.larn;rsi pada sinus, 34 o/o dengan ab*es sinus, 18 'r; tiengnn irrfeksi s+ini"is. Liruiarr
**ej
'l'eropi Opentif Fistula Preaurikula
terbanyak yakni Stapilokokus epidermidis (31%), Stapilokokus aureus (3'l%), Stretokokus viridan (15%), Peptokokus (15%) dan Proteus i8%)1'5'15
DIAGNOSIS
Diagnosis dari fistula preaurikula berdasarkan anamnesis dan gejala klinis. Pemeriksaan mikrobiologi dan patologi anatomi dapat mendukung diagnosis dan terapi.
DIAGNOSIS BANDING Banyak diagnosis banding yang dapat dipertimbangkan , kecuali pada preauricular pit.
Furunkel, atau infeksi kiste sebaseL!s, seringkali salah didiagnosis menjadi diagnosis banding pada sinus preaurikula yang telah terbentuk abses.20
PENATALAKSANAAN
Mayoritas
pasien
pasien dengan sinus preaurikula
adalah
asimptomatik. Terapi dari kista dan fistula baru diindikasikan bila ada geiala
dan keluhan. Hal ini d'ljadikan prinsip bagi sebagian besar ahli THT. Meskipun ada beberapa yang beranggapan pada sinus yang tenang tetap harus diterapi karena mekanismenya yang belum jelas.
5
::
ii tl
ll
ii 1i 1{
lr !1
Pengangkatan saluran secara komplet sangat perlu untuk mencegah
i:
kekambuhan dan infeksi berulang. Diseksi teliti pada sinus oleh ahli THT
dengan anestesi umum akan memininralkan r"esiko kekambuhan. Pengalaman ahli bedah dalam mengangkat sinus merupakan kunclgukses terapetik.
a
Teknik operasi standar berupa insisi elips yang mengitari sinus dan
jarang melakukan diseksi pada, lubang saluran. Sebelr"rmnya dilakukhn lnfiltrasi dengan vasokontriksi. Mbmeriksa saluran fistula dapat nnembantu diseksi secara tepat. $ebelumnya dilakukan pewarnaan dengan metilen biru
1'l
ii,! 't
.iit
;!
Terapi Opemtif Fistuls Preaurikula
untuk mengikuti aliran lubang saluran dan pewarnaan fistula. Beberapa ahli berpendapat dengan menggunakan mikroskop operasi dapat memberikan keuntungan yang berbeda ketika mengikuti saluran fistula dan mempermudah eksisi secara komplet.
a'21
,
I
Anggapan bahwa teknik yang lebih sukses dengan pendekatan supra aurikula, dimana tidak seperti teknik sebelumnya, tidak ada kesulitan untuk mengidentifikasi saluran. Pendekatan supra aurikula meluas hingga insisi postaurikula.a
.,
Pembedahan baru bisa dilakukan setelah infeksi sinus preaurikula mereda. Aspirasi jarum diperuntukkan pada pasien - pasien dengan lesi infeksi yang tid:k respon dengan terapi antibiotik oral.
'tVide
eksisi
berguna
17
jika terjadi edema dan inflamasi yanE
bernubungan dengan rnfeksi berulang sirtus yang tidak sembuh dengan antibiotik. a'5 Ada banyak .rhli THT yang melakukan berbagai variasi terapi pada kelainan ini. Ellies
15
menyuntikkan lubang dengan metilen biru sebelum dilakukan
eksisi lalu dilanjutkan dengan sirkumskripsi oval pada arificiurn
dan eksisi keseluruhan pada panjangnya saluran, dibantu dengan
kaca
pembesar atau mikroskop operasi
Granizo dkk memperkenalkan teknik operasi kombinasi. Dengan menggunakan lakrimal probe untuk mengkanalisasi lubang saluran dan penyuntikan metilen biru yang biasanya refluks nnelalui arificium tersebut. Sebelum dilakukan operasi diberikan antibiotika. Beberapa ahli bedah, mulai dari $cheinfeld melakukan-kanalisasi orificium dan menyuntikkan pewarnaan metilen biru ke"dalam saluran selarna
3 hari sebelum operasi dalam keadaan yang steril. Lubang yang
terbuka
dijahit dengan benang. Teknik ini menggembungkan saluran dan memperluas
saluran oleh pewarnaan metilen biru tersebut.
15
El-Mallah memberikan antibiotik pada keadaan infeksi kultur dan resistensi. Bila terbentuk abse$,
tr"larus
o
akut,
setelah
diin*lsi pada Earis eksisi^
12
Tr
Coatesworth
rapi ()perttiJ' I;istula Preou
ril
dkk menjelaskan tehnik untuk draenase abses
preaurikula dengan lakrimal probe. Mereka melaporkan kesuksesan teknik tersebut pada 6 dari 7 pasien. Tekniknya dijelaskan termasuk anestesi topikal
dan memasukkan probe lakrimal berujung tumpul ke dalam sinus untuk draenase abses. Prosedur tersebut dapat diulangi bila diperlukan.
1'16'20
Teknik bedah yang bervariasi tujuannya tetap sama untuk mengangkat
secara komplet saluran dari sinus. Eksisi inkomplet dapat menyebabkan rekurensi dari sinus preaurikula. Dilaporkan angka rekurensi sinus ,preaurikula nol dan
42o/o.1'3
Beberapa penulis, mulai dari Chang merekgmendasikan single sfage excision pada keseiuruhan kista dan saluran secara bersamaan pada sinus
preaurikula yang terinfeksi tanpa insisi sebelurnnya untuk draenase pus, penyembuhan komplet lesi tersebut. ,1
ti
Tehnik standar adalah eksisi bentuk elips pada kulit rnengelilingi
li.l
dan mengangkat saluran sinus., dikenal sebagai simpel sinektomi. Adapula peneliti yang membandingkan teknik ini dengan
iil
lubang sinus yang terbuka
teknik radical supraauricular approach yang dikenal sebagai wide local excision. Hal ini dilaporkan oleh Prasad dkk 1990 dan Lam dkktahun zAU. Pada pendekatan supra aurikula dapat melibatkan post aurikula dengan insisi
elips mengitari orificium sinus. Diseksi untuk mengidentifikasi ,;itl
;ilt iili
,il ".i$.:
,i;,
fascia
temporalis sebagai batas medial diseksi dan berlanjut sampai kartilago anterior heliks, sebagai batas posterior diseksi. Jaringan superflsial sampai fasia temporalis diangkat bersama dengan sinus preaurikula. Bagian kartilago
atau perikondrium dari heliks pada dasar sinus harus diekgjd,U$uk mengangkat secara komplet epitel. Dead space harus ditutup dengan lapis demi lapis dengan atau tanpa drain ataupun bebat tekan.
1'2'a'5
Untuk membantu reseksirkomplet dari sinus dan salurannya, dengan
berbagai metode pilihan perhbedahan digunakan teknik tambahdn Pencitraan sonographik preoperasi, sinogram preoperatif, penyuntikan metilen biru intraoperatif dan penggunaan lakrimal probe. Pemeriksaan
l3
':att. :ryae{ -sutn l**nrkuu
Saluran fistula akan membantu diseksi Secara tepat. Dengan pewarnaan metilen biru, akan menelusuri saluran sinus dan memberi sedikit pewarnaan pada fistula.
1'a'5
'
Baatenburg de Jong3 *emp"rf"nalkan teknik terbaru 2005 tentang
modifikasi teknik wide lokal eksisi. Yang hampir sama tetapi dimodifikasi untuk meminimalkan resiko kekambuhan. Prosedur teknik ini diperkenalkan sebagai "inside out". yang pertamakalinya dulu pernah diperkenalkan oleh Jesma dari Rotterdam, tetapi tidak dipublikasikan. Metode ini menggunakan
*mikroskop. Sinus yang tampak diikuti baik dari luar ( seperti teknik klasik ) dan dalam. Cahang - cabang trakturs yang terbuka diikuti sampai ujungnya diident:iikasi dan drcksisi. Menurut Baatenburg de Jong angka rekurensi
dilaporkan 0% dengan teknik inside ouf ini. Saat ini rnetode
ini
bukan
rnerupskdn metode yang oroakai secara luas tetapi hal ini nrenarik dan perlu untuk dicoba.l'3
Penulis lain merekomendasikan destruksi saluran sinus dengan solusio sklerotik atau elektrodiatermi sebagai alternatif untuk diseksi, yang hasilnya bervariasi, dengan keuntungan yang belum jelas.l PROGNOSIS
Eksisi yang tidak komplet akan mengakibatkan rekurensi dari sinus preaurikula. Angka rekurensi pernah dilaporkan 0 dan 42 %. Tingginya angka
rekurensi berkaitan dengan kenyataan bahwa sinus preaurikula sering dianggap keadaan yang sepele dan operasinya dilakukan oleh ahli yang tidak berpengalaman.
1' 13'17
Currie dkk
13
melakukan penelitian secara retrospektif selama periode
B tahun di Hongkong untuk mencari faktor
-
faktor yufg **tpengaruhi hasil
dilanjutkan eksisi bedah sinus preaurikula. Dari 159 pasien dilakukan operasi
pada 117 pasien. Ditemukan eksisi sebelumnya, penggunaan probe rjntuk alur sinus, luka sepsis post operatif dan selama operasi dengan anestesi lokal. Keseluruhan mempengaruhi peningkatan rekurensi. ( faktor pernbedah
LI
t'+
Terupi (ipemrif Fistul$ I'reouilhalc
dan pasien tidak dihitung, dan anali$i$ statistilt tidak dibuai). rnengobservasi faktor
*
Mereka
faktor yang muncul untuk m€ngurangi kemungkinan
rekuren. Hal ini tennasuli ctiseksi yang teliti pnela *inus berclasarkan pengalaman ahli THT dalam anestesi umum. menggunakan pendekatan supra-aurikula
ke fasia ternporalis,
menghindari rupturnya sinus dart
penutupan wound dead space (space bekas c,perasi),
Perbandingan teknik simpel sinektomi dengan pefidekatan supra aurikula yang dilaporkan Prasad dkk tahun 1990 dan Lanr tahun 2001 *dalah
''sebagai berikut; teknik pendekatan supra aurikula memiliki iasio rekurensi lebih rendah yaitu sekitar 5 % pada 21 pasien, dibandingkan sin'lpel sinektomi 42
o/o
pada 12 pasien. Dan 3,70/o (27 pasien) dibandingkan 32% {25 pasien)1'3
Sedangkan Baatenburg de 'long nrenjelaskan angka rekurensl pada 23 pasien berdasarkan teknik inside - ouf.3
0?b
LAPORAN KASUS
Dilaporkan ada
7
pasien yans didiagnosis fistula preaurikuia
kongenital yang dilakukan operasi di Deparfemen THT RS. Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Periode Januari 2006 hingga Janurari 2008. 3 Laki -.laki
dan 4 wanita. Usia berkisar g sama
-
35 tahun. 6 pasien dengan kelulran yang
yakni adanya infeksi berulang di depan telinga kanan,mulai dari
keluarnya cairan dari oificiunr (pit), pembenEkakan, rnerah, terbentuk abses hingga terbentuk scar atau sikatrik. Sedangkan 1 pasien denEan tidak ada keluhan infeksi, hanya untuk kepentingan kosrnetik. 2 dari 7 pasien nremiliki fistula preaurikula bilateral, sedang 5 lalnnya unilateral. ? pada telinga kiri dan
3 pada telinEa kanan. Letak fistula margin anterior linrb heliks Rata
preaurilru[fr secara ke:*e$uruhan padd
"u""fldenu.
- rata pasien telah berobat di dokter"un'luril dan clr:rkter lain cliberi
antibiotik tetapi belum ada perubahan.
Dari pemeriksaan fislk didapatkan pasien dalam kondisi baril{" $nri pemeriksaan THT diternr:kan adanya penebalan, &rea hiperemrs, tlan scffi-
t5
Teropi Operatif F
E'jtiai; ctriniii;aia- --"-*-'-"':'-
ataupun abses. Didapatkan pula 1 lubang kecil (pit) pada margin anterior heliks asendens. Ukuran area hiperemis 0,5 x 0,5 x 0,5 cm. Tidak ada pit di kanalis telinga, dan membran tinipani utuh.
Diberikan terapi Clindamicin untuk mengurangi infeksi. Operasi dilakukan dalam narkose dengan teknik eksisi simpel (sinektomi) dan wide
eksisi (supra-aurikular approach\. Setelah dilakukan tindakan , aseptik antiseptik, lokasi sekitar pit diinfiltrasi dengan epinefrin. Dilakukan penyuntikan metilen biru ke dalam prT, dengan menggunakan abbocath *needlo tube no ?2 G untuk mewarnai saluran fistula. Kemudian dilakukan insisi elips mengitarr pif segaris dengan garis wajah. Kemudian dilakukan eksisi mengikuti saluran .fistula yang telah diwarnai metilen biru hingga ke ujungnya. Harus dipastikarr seluruh saluran fistula benar - benar terangkat dan bersih. Kemudian daerah operasi dijahit lapis demi lapis.
DISKUSI
I
i
Fistula preaurikula merupakan kelainan kongenital, dimana terdapat
I { *
lubang kecil atau pit dan saluran sinus pada regio preaurikula .'-5 Kelainan lni
I
'i
biasnya bersifat asimptomatik atau tanpa gejala, sehingga kadang pasien tidak menyadari rnerniliki fistula preaurikula. Pasien baru menyadari setelah
1
1
{
tanpa disengaja melakukan pemeriksaan T'HT"
,'i
6
Dilaporkan 7 kasus pasien fistr;la preaurikula yang dilakukan operasi.
1
I
Periode Januari 2006 hingga Januari 2008. Terdapat 3 pria dan 4 wanita. Hal
ini sesuai dengan literatur bahwa insiden antara pria dan wanlta seimbang"3 Ugia bervaniasi dari 9
-
35 tahun.
15
Dari 7 pasien didapatkan
memiliki fistula preaurikula bilateral dan 5 unilateral.
2
"pada
2
pasien
telinga kiri dan 3
pada telinga kanan. Hal ini sesuai dengan literatur bahwa kebanyakan didapat pada telinga kanan.l-7 6 dari 7 pasien rata - rata merniliki riwayat infeksi berulang pada telinganya, sesuai .dengan literatur dan t'rdt ini merupakan indikasi untuk dilakukan operasi,l'1u'18 Hanya 'l pa*ien yang tlrJak i,i ,!.
memiliki keluhan infeksi dan dilakukan operasi karena alasan kosmetik.l-6
'{
.:]il* ,,,lif :i
I
i.rf
,,:iii,*
'.''i$ ,,
*
rl.,,{
'I
:,!
,lll.
lrl
,i:l;
,
.J
rlil
,i.l;.lli
t6
-
i
,
-
1
, a, ^
:rr
r'',
l
lnsisi abses tidak dilakukan untuk menghindari diskontinuitas saluran
I
\
.a
j
fistula dan rekurensi infeksi. Biasanya diberikan antibiotik agar infeksinya mereda. Bila tidak respon dengan antibiotik bisa dilakukan aspirasi pada
I I
r ! u
1
!
abses.17
Pada pasien ini sebelumnya diberikan terapi clindamicin. Hal ini sesuai
dengan literatur bahwa bakteri yang biasanya ditemukan Stapilokokus epidermidis dan aureus. Bakteri ini lebih sensitif dengan pemberian penicillin, sefalosporin, eritromicin, linkomicin atau clindamicin.l'5'15
*.
Tujuh pasien dilakukan operasi dalam narkose , dengan teknik eksisi sirnpel (sinektomi) dan ada pula yang dilakukan dengan teknik wide eksisi
I
(supra auricular approach).a'5'21 Hal ini tergantung panjang dan luas saluran fistel seperti yang disebutkan di literatur. Sebelum dilakukan eksisi fistula, dilakukan infiltrasi dengan vasokonstriksi yang kemudian dilanjutkan dengan menyuntikkan metilen biru pada orificium alau pit untuk mengikuti saluran
fistula atau sebagai
petunjuk pada saat dilakukan eksisi.15 Kemudian
dilakukan insisi mengitari prt sesuai garis wajah. Tahapan selanjutnya adalah eksisi komplet untuk mengangkat seluruh saluran sinus atau fistula. Tahapan tersebut diatas sesuai dengan literatur.a's'21'2s'24'
- tahapan
Pengalaman ahli bedah atau jam terbang yang tinggi dari operator
dalam hal
ini juga sangat mempengaruhi keberhasilan dan meminimalkan
adanya angka rekurensi seperti yang disebutkan dalam literatur.22-24
7 pasien, setelah di lakukan follow up 1 tahun, tidak dijumpai rekurensi. Hal ini juga sesuai literatur bahwa eksisi komplet dan Dari
pengangkatan saluran fistula sebersih mungkin akan rnenurunkan angka rekurensi
21-24
I7
- -*:{:ry
Terapi Operail Fistula Preauilkula I
.i
,r,.@ .r
il*
trAFTAR FUATAH3& {' tpn t, Cren{igafifilllsc H, Mltopsll 1.ts, rnn Fnrsdurrqur'dt glt"rrJbi A flsVtsw et li* aetiology, clinical presentation and management. lnternational Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2005;69: 1 469-74
2. Lam HCK, Soo G, Wormald PJ. Excision cf the Preauricr;lar Sinus: A Comparison of Two Surgical Techniques. The Laryngoscope 2001 ; 111:317 - e1v 3. De Jong RJB. A new surgical technique for treatment of preauricular sinus. Surgery 2005;137(5):567-70 4. Scheinfeld NS, Silverberg NB, Weinberg Jttd, Nozad V. The preauricular sinus: a review P
of its
6,;rFrc,
C
clinical presentation, treatment and association. Clinical Review.
^rmdskr2y .2(fr4'.21
(
3). 1 9 1
4
5. Scheinfeld itS. Preauricular Sinuses. (cited 2005 February 2) Available from: U R L. Http i/www r1 qd]q! e-cgq(l rlnl.lo;' . l I r',r_tt-, I 6. Leung AK, Robsor, WLM. Association of Preauricular Sinuses and RenalAnomalies. Urology. September 1.005; (a0);259€ 7. Lee KJ. Noninfectio't,s Disorders of the ear. ln Lee KJ editor. Essential Otolaryngology 7ih ed. Appleton & Lange;1 999.p.7 i 8. Gulya J. Developmental Anatomy of Temporal Bone and Skull Base. ln Glasscock. .
e
1
1
9.
Surgery of the Ear 2003;ed.5:3-5
Liston S, Duvall A. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Tetinga. ln Boies, Buku Ajar Penyakit THT,1997;ed.6:27 - 38
10. Putz R, Pabst R, Telinga. ln Suyono J. Ailas Anatomi Manusia $obotta 2000;ed z1:382 11. LarrabeeWF, Makielski KH, Henderson JL. SurgicalAnatomy of the Face. Lippincott W&W, USA. 2004:P. 167-80 12. Chapman P. The surgical management of congenital pre-auricular sinus.lnt J of Pediatric Otorhinolaryngology.
1
98 2;4:
1
S-21
13. Currie AR, King \n /VK, Vlantis AC, LiAKC. Fitfalls in the management of preauricular sinuses^ British Journal of Surg. tslckwell Science Ltd.19g6;83:1772-74 1 4. Atlas Adams cited at embryology. med. unsw. edv. avlNoteslears. htm 15. Ellies M, Laskawi R, Arglebe C, Altroggef C. Clinical Evaluation anrJ $urgical
Management
of
Congenital Preauricular Fistulas. American Ass
Maxilofac Surg. 1 998;56:827-30
of Oral and
16. Tom LWC, Samadi DS. Surgical Treatment of Preauricular Sinus/Cysts. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. March 2AO2;(13),4447 17. Austin M .Preauricular Cysts,Pits, and Fissures (cited 2002 November 22) Availabte f rom
:
U R L : h !_tpllUfUry
pmgdfSl n9
Q!
Ir
il, \.,, :tr r
:tl I I
r
!r 1lj
il,r_
18. lida M, Sakai M. A statistical study of fistula auris congenital in Japen. Tokai J Exp Clin Med.1 997;22(3):133-1 36
19. Sosialisman , Heli'ni. Kelainan Telinga luar. Dalam Soepardi EA, lskandar N editors. Buku Ajar llmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, 41h ed. Batai Ponerbit FKUI, Jakarta;2000. p.44-8
20. coatesworth AP, Patmore H, Jose J. short cornrnunication, Management of an U8infected preauricular sinus, using a lacrimal probe. The Journal of Laryngology & Otology.
2003;117:983-4
3
21. Kumar KK, Narayanamurthy VB, Sumathi V, Vijay R. Preauricular Sinus: Operating Microscop lnput Outcome. lndian Journal of Otolaryngology and head and neck surgery. 2006;58( 1 ):6-8
22. Yeo SW, Jun tsC, Fark SN,et al. The Preauricular Sinus : Factors contribriting to recurrence after surgery. Am J Ototaryngot.2006;22(6):396-400 23. Gur E,Yeung A, Al Azzawi M, Thomson H. the excised preauricular sinus in 14 years of experience. ls there a problem?. Plastic Reconstr.surg 1 9g8; 1 02(s): 1a0s-g 24. Choi SJ, Choung YH, Park K, Bae J, Park HY. The varian type of Preauricular"sinus: t postauricular sinus.Laryngoscope
2OO7;117(10):1798-802
t8
