Accord Canada / République Tchèque Demande de prestations tchèques Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande.
Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Les documents originaux vous seront retournés dans les meilleurs délais. Si vous soumettez des photocopies de documents, celles-ci doivent être certifiées conformes par : un comptable, un chiropraticien, un commissaire à l’assermentation, un dentiste, un médecin, un employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de l’un de ses organismes, un directeur de maison funéraire, un juge de paix, un avocat, un magistrat, un directeur d'institution financière, un député fédéral ou provincial ou un membre de son personnel, un prêtre ou un ministre du culte, un greffier municipal, un notaire, un représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de sécurité sociale, un agent officiel d'une ambassade, d’un consulat ou d’un haut-commissariat, un pharmacien, un agent de police, un maître de poste, un ingénieur, un travailleur social ou un professeur. La personne qui certifie la photocopie doit indiquer son titre officiel, son numéro de téléphone, la date de certification, et elle doit également indiquer son nom et signer et ajouter la phrase suivante sur le document : « Cette photocopie est conforme au document original et n’a été modifiée d’aucune façon ». Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux : Opérations internationales Ottawa (Ontario) K1A 0L4 CANADA Le défaut de faire parvenir ces documents risque de retarder le traitement de votre demande.
Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Ressources humaines et Développement social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.
CAN-CZ 1 Smlouva o sociálním zabezpečení mezi Českou republikou a Kanadouze dne 24.5.2001 Accord de sécurité sociale entre la République tchèque et le Canada du 24 mai 2001
Žádost o důchod Demande de pension …………… …………… ………….. druh důchodu ;Genre de pension
Rodné číslo žadatele(ky) v České republice Numéro de naissance du demandeur en République tchèque
Žadatel(ka); Demandeur Příjmení, jméno, titul Nom, prénom, titre
Kanadské číslo sociálního pojištění Numéro d’assurance sociale canadien Rodné jméno - dřívější příjmení Nom à la naissance – Nom antérieur
Adresa trvalého pobytu ; Adresse permanente ulice, č. domu, město (obec), provincie,stát Rue, numéro, ville, province, pays
Den, měsíc, rok a místo narození Jour, mois, année et lieu de naissance stav État civil
Adresa posledního trvalého pobytu na území České republiky (bývalého Československa) Dernière adresse en République tchèque (anciennement la Tchécoslovaquie)
Vyplňuje se pouze u žádosti o vdovský, vdovecký a sirotčí důchod: Ne doit être remplie que par les demandeurs de pensions de survivant Zemřelý(á) manžel - manželka - rodič *) Conjoint décédé – parent*
Státní příslušnost Nationalité
pobírám - nepobírám důchod Je reçoit – ne reçoit pas des versements de pension jaký - od koho - pod číslem genre de pension - versée par – numéro de référence
Rodné číslo zemřelého v ČR Numéro de naissance de la personne décédée en République tchèque Kanadské číslo soc. poj. zemřelého Numéro d’assurance sociale canadien de la personne décédée
Příjmení, jméno, titul Nom, prénom, titre
Den, měsíc, rok a místo narození Jour, mois, année et lieu de naissance
rodné jméno - dřívější příjmení Nom à la naissance – Nom antérieur
Den,měsíc,rok a místo úmrtí Jour, mois, année et lieu de décès
Adresa trvalého pobytu ke dni úmrtí Adresse au moment du décès
pobíral - nepobíral důchod Il/elle recevait/ne recevait pas des versements de pension jaký - od koho - pod číslem genre de pension – versée par – numéro de référence
Prohlašuji, že manželství trvalo až do dne úmrtí manžela(ky)-nedošlo k uzavření nového manželství. * Je déclare que les conjoints étaient mariés jusqu’au jour du décès de la personne décédée – aucun remariage n’a été contracté*
Žádost o přiznání sirotčího důchodu na ……………… dítě (děti) Demande de pension d’orphelin pour .... enfant(s) Jméno Rodné Den, měsíc, Jméno Jméno dítěte číslo rok narození a příjmení otce a příjmení matky No de Prénom Jour, mois, Prénom et nom Prénom et nom de l‘enfant naissance année de du père de la mère naissance
Od
Du
Do
Au
Přehled o činnosti a náhradních dobách od ukončení povinné školní docházky až do dne podání žádosti o důchod Liste des emplois, périodes d’assurance et périodes d’assurance équivalentes depuis la dernière date de fréquentation scolaire jusqu’au jour de cette demande
Pobírá-li dítě důchod, uveďte jaký - od koho si l’enfant recevait des versements de pension, état de la pension et source
Stát
Předkládá se doklad
Pays
Documents présentés
Studium, učení: Profil d’études, apprentissage: Vojenská služba - civilní služba - vojenské cvičení Service militaire – Service civil – Exercice militaire Odbojová činnost (osvědčení dle zák.č.255/1946Sb.): Participation dans la Résistance (Certificat conformément à la Loi 255/1946 parue dans La Gazette)
Doba pojištění - zaměstnaní (název podniku, příp. i pracoviště), s uvedením přesné adresy Période d’assurance – Période d‘emploi (nom de l’entreprise, lieu de travail, adresse complète)
Druh pracovně právního, popř. jiného vztahu Genre d’emploi ou équivalent
Žádost o uznání péče o dětí - výchovu dětí Demande de crédit de périodes de garde et d’éducation d’enfants Jméno a Den, měsíc, rok Jméno Jméno Doba osobní Je-li nebo bylo-li dítě příjmení narození dítěte a příjmení a příjmení péče o děti v zaopatření jiné osoby dítěte otce matky Période de la garde nebo ústavu, uveďte Prénom et Jour, mois, Prénom Prénom d’enfant kde, od kdy a do kdy nom de année de et nom et nom od do Donner l’adresse de toute autre l‘enfant naissance du père de la mère du au personne ou institution ayant pris en charge la garde de l’enfant ainsi que la période de cette garde
Prohlašuji, že moje výdělečná činnost; / Je déclare que mon emploi rémunérateur; skončila (skončí) dne; / a pris fin (prendra fin) le ........…………………… trvá * / - est en cours*
Žádám, aby starobní důchod byl přiznán od ………………….. Je demande une pension de vieillesse à partir de .......………. Žádám - o poukazování důchodu na účet peněžního ústavu v ČR /Kanadě Veuillez - verser ma pension directement dans une institution financière en République tchèque ou au Canada Číslo účtu; / No de compte ......……………………………….… Název peněžního ustavu; / Institution financière ......………………………………………. - o poukazování důchodu na adresu trvalého pobytu v cizině; - envoyer mes versements par courrier à mon adresse à l’étranger ........………..…….… …………………………………………………………………………………………………….. Připojuji / Veuillez trouver en annexe……. dokladů (ověřené kopie) / documents (copies certifiées)
Prohlašuji, že jsem veškeré údaje učinil(a) podle pravdy. Jsem si vědom(a), že nepravdivé údaje mohou přivodit nejen odnětí neprávem získaného důchodu a vymáhání náhrady škody, ale i trestní stíhání. Je déclare que tous les renseignements que j’ai fournis sont vrais et exacts. Je suis conscient que le fait de fournir de faux renseignements peut entraîner non seulement la perte de prestations illégalement obtenues et de réclamations pour dommages, mais aussi faire l’objet de poursuites criminelles. V ………………….. dne ………………….. Fait à le ……………………………………. Vlastnoruční podpis žadatele Signature du demandeur
* nehodící se škrtněte * * supprimer si cela ne s’applique pas
GUIDE Les prestations suivantes peuvent être demandées : pension de vieillesse, pension d’invalidité intégrale, pension d’invalidité partielle, pension de survivant et pension d’orphelin. La demande doit être envoyée à l’administration de la sécurité sociale de la République tchèque, Křižová 25, 225 08 Praha 5, par l’entremise de la Division des Opérations internationales de Développement des ressources humaines Canada qui ajoutera une déclaration concernant les périodes admissibles au Canada. Veuillez remplir ce formulaire en utilisant une machine à écrire ou en écrivant en lettres moulées. Les copies certifiées des documents doivent être incluses avec la demande. Afin d’accélérer le traitement, nous vous recommandons de joindre une traduction certifiée en langue tchèque. Les périodes admissibles au Canada seront certifiées par la Division des Opérations internationales du ministère du Développement des ressources humaines Canada. Si l’on ne vous a pas attribué de numéro d’enregistrement de naissance, veuillez laisser la case vierge. Veuillez toujours donner votre nom à la naissance ainsi que tout autre nom antérieur, même si vous êtes de sexe masculin Dans la liste relative aux emplois, aux périodes d’assurance et aux périodes d’assurance équivalentes, veuillez indiquer l’emploi que vous avez occupé en République tchèque, au Canada ainsi que dans tout autre pays (sans oublier le nom du pays). Vous pouvez inscrire le reste de la liste relative aux emplois sur une feuille séparée Un orphelin de 18 ans ou plus effectue la demande de pension d’orphelin à l’aide d’un formulaire de demande séparé en utilisant son numéro d’enregistrement de naissance. Un parent effectue la demande de pension d’orphelin au nom d’un enfant qui a moins de 18 ans. Lorsqu’un orphelin présente une demande de pension d’orphelin à la suite du décès des deux parents, il ou elle doit remplir deux formulaires (un tuteur légal effectue la demande au nom d’un orphelin qui a moins de 18 ans). Les sections relatives à la continuation d’un mariage et au commencement d’un nouveau mariage doivent rester vierges lorsqu’il s’agit d’une demande de pension d’orphelin. Au moment d’effectuer la demande de pension de survivant, veuillez fournir uniquement les renseignements de la personne décédée dans la section relative à la liste des emplois, des périodes d’assurance et des périodes d’assurance équivalentes. Veuillez joindre à votre demande de pension une copie certifiée des documents suivants : certificat de naissance; certificats d’études, même si vous n’avez pas terminé votre cheminement scolaire; certificats du service militaire ou civil dans les forces armées tchécoslovaque; certificats de naissance de vos enfants naturels ou adoptifs ainsi que ceux d’enfants placés en foyer nourricier; décret de la Cour pour les enfants adoptés; document relatif à votre propre sécurité de pension (assurance), si l’administration de la sécurité sociale de la République tchèque vous en a fourni; certificats confirmant les périodes d’emploi dans d’autres pays (la certification des périodes admissibles au Canada sera fournis par la Division des Opérations internationales du ministère du Développement des ressources humaines Canada). Veuillez joindre à toute demande de pensions d’orphelin ou de survivant les documents suivants : certificat de mariage ou extrait de l’enregistrement du mariage (concerne uniquement les pensions de survivants) certificat de décès du conjoint (parent); certificats de naissance des enfants; lorsque les enfants ont terminé la période de scolarité obligatoire, veuillez joindre également un certificat attestant que l’enfant a suivi un cours ou des études ou une formation professionnelle et tout autre document prouvant que l’enfant est dépendant (certificats médicaux). Les documents joints à une ancienne demande ne doivent pas être fournis de nouveau. Il faut joindre l’original ou une copie notariée du Certificat conformément à la Loi No. 255/1946 parue dans la Gazette (certificat relatif à la participation à la Résistance). Opérations internationales Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à :
Programmes de la sécurité du revenu Développement des ressources humaines Canada Ottawa (Ontario) K1A 0L4 CANADA
P POUČENÍ Žádost lze uplatnit o tyto druhy důchodů: starobní, plný invalidní, částečný invalidní, vdovský, vdovecký a sirotčí. Žádost se zasílá České správě sociálního zabezpečení, Křížová 25, 225 08 Praha 5, prostřednictvím Divize mezinárodních operací Ministerstva pro rozvoj lidských zdrojů v Kanadě, která připojí přehled o dobách pojištění v Kanadě. Žádost doporučujeme vyplnit strojem nebo hůlkovým písmem. K žádosti se dokládají ověřené kopie dokladů. Pro urychlení řízení doporučujeme ověřený překlad do českého jazyka. Započitatelné doby v Kanadě budou úředně potvrzeny Divizí pro mezinárodní operace oddělení rozvoje lidských zdrojů Kanada. Doklady ověřují kanadské úřední osoby. Údaj o rodném čísle se nevyplňuje, pokud Vám toto číslo nebylo přiděleno. Rodné jméno i všechna dřívější používaná příjmení se vyplňují vždy, a to i u mužů. Do přehledu v činnostech a náhradních dobách vyplňte nejen údaje o činnostech vykonávaných na území České republiky a v Kanadě, ale i údaje o činostech na území jiných států (včetně názvu státu). Ve výčtu dob zaměstnání lze pokračovat na samostatně vloženém listu. Sirotek starší 18 let uplatňuje nárok na sirotčí důchod samostatnou žádostí pod svým rodným číslem. U sirotka mladšího 18 let je žadatelem žijící rodič. Uplatňuje-li sirotek nárok na sirotčí důchod po obou rodičích, je nutno sepsat dvě žádosti (u sirotka mladšího 18 let uplatňuje nárok zákonný zástupce - opatrovník). V žádosti o sirotčí důchod se nevyplňují prohlášení o trvání manželství a uzavření nového manželství. V žádosti o pozůstalostní důchod v oddíle "Přehled o činnosti a náhradních dobách .." uveďte pouze údaje o zemřelé(m). K žádosti o důchod se předkládají ověřené kopie těchto dokladů: - Váš rodný list - doklad o studiu i nedokončeném - o vojenské, civilní službě v čs. Armádě - rodné listy dětí vlastních, osvojených nebo které jste převzal(a) do péče nahrazující péči rodičů - u osvojených dětí rozhodnutí soudu - osobní list důchodového zabezpečení (pojištění), pokud Vám byl Českou správou sociálního zabezpečení vydán - osvědčení započitatelných dob v Kanadě bude opatřeno Divizí pro mezinárodní operace oddělení rozvoje lidských zdrojů v Kanadě K uplatnění nároku na vdovský, vdovecký, sirotčí důchod, kromě dokladů o zemřelé(m) (viz níže) předložte: - oddací list, příp. výpis z matriky oddaných (pouze u žádosti o vdovský - vdovecký důchod) - úmrtní list manžela(ky) (rodiče dítěte) - rodné listy dětí, v případě, že skončily povinnou školní docházku, potvrzení o studiu, even. učení, příp. další doklady, prokazující nezaopatřenost dítěte (zdravotní stav). Pokud již byly některé doklady přiloženy k dřívější žádosti, není třeba je dokládat. Osvědčení dle zák.č.255/1946 Sb. (osvědčení týkajícíse účasti v odbojovém hnutí) je třeba doložit originálem nebo notářsky ověřenou fotokopií osvědčení.
Vyplněný tiskopis zašlete na adresu:
Divize mezinárodních operací
Ministerstvo pro rozvoj lidských zdrojů Vanier, Ontario K1A OL4 CANADA
Accord Canada / République Tchèque Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre demande [CAN-CZ 1] d’une pension de vieillesse et/ou d’invalidité tchèque Veuillez remplir les formulaires ci-joints : •
Résidence au Canada [SC ISP5013] [seulement si vous présentez une demande d’une pension de vieillesse tchèque et avez 65 ans ou plus et avez moins de 15 ans de cotisation aux Régime de pensions du Canada ou avez moins de 65 ans et avez moins de 25 ans de cotisation aux Régime de pensions du Canada]
•
Rapport Médical (seulement si vous présentez une demande d’une pension d’invalidité tchèque)
Documents originaux ou copies certifiées à produire : •
Certificat de naissance pour vous et tout enfants déclarés sur le formulaire de demande CAN-CZ 1
•
Preuves des dates de votre/vos entrée(s) au Canada et départ(s) du Canada (p. ex., formulaire « Immigration 1000 », passeport, visa, billet de bateau ou d’avion, etc.) [seulement si vous présentez une demande d’une pension de vieillesse tchèque et avez 65 ans ou plus et avez moins de 15 ans de cotisation aux Régime de pensions du Canada ou avez moins de 65 ans et avez moins de 25 ans de cotisation aux Régime de pensions du Canada]
•
Documents prouvant votre emploi en République tchèque
•
Documents prouvant votre éducation postsecondaire, formation professionnelle ou apprentissage (le cas échéant)
•
Documents prouvant votre service militaire ou civil en République tchèque (le cas échéant)
•
Certificat de vos périodes d’emploi hors du Canada et de la République tchèque (le cas échéant)
•
Preuve d’adoption d’enfants (le cas échéant)
Documents originaux à produire : •
Certificat du ministère de la Défense tchèque confirmant vos périodes de participation au mouvement de résistance (le cas échéant) (une copie notariée peut également être soumise)
IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les soumettre.
Accord Canada / République Tchèque Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre demande [CAN-CZ 1] d’une pension de survivant tchèque Documents originaux ou copies certifiées à produire : •
Certificat de naissance pour vous, la personne décédée et tout enfants déclarés sur le formulaire de demande CAN-CZ 1
•
Certificat de mariage (le cas échéant)
•
Certificat de décès
•
Documents prouvant l’emploi de la personne décédée en République tchèque
•
Documents prouvant l’éducation postsecondaire, la formation professionnelle ou l’apprentissage de la personne décédée (le cas échéant)
•
Documents prouvant le service militaire ou civil de la personne décédée en République tchèque (le cas échéant)
•
Certificat des périodes d’emploi de la personne décédée hors du Canada et de la République tchèque (le cas échéant)
•
Preuve d’adoption d’enfants (le cas échéant)
Documents originaux (le cas échéant) à produire : •
Certificat du ministère de la Défense tchèque confirmant les périodes de participation au mouvement de résistance de la personne décédée (une copie notariée peut également être soumise)
•
Preuves médicales si vous êtes une veuve moins de 55 ans ou un veuf moins de 58 ans qui n’a pas d’enfants à charge
•
Preuve de fréquentation scolaire, de formation professionnelle ou d’apprentissage pour les enfants de 18 à 26 ans qui fréquentent l’école
•
Preuves médicales pour un enfant de plus de 18 ans qui est incapable d’aller à l’école ou de travailler en raison d’une affection médicale de longue durée
IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les soumettre.
Protégé une fois rempli - B Fichier de renseignements personnels RHDSC PPU 175
Service Canada
RÉSIDENCE AU CANADA Numéro d'assurance sociale canadien M.
Mme
Mlle
Prénom et initial
Nom
Les renseignements suivants sont requis pour appuyer la demande de prestations que vous avez présentée en vertu d'un accord de sécurité sociale. Si vous n'avez pas assez d'espace, veuillez attacher une feuille séparée avec l'information supplémentaire. 1. Si vous êtes né(e) à l'extérieur du Canada, veuillez nous fournir les renseignements suivants :
• Date d'arrivée au Canada : • Lieu d'arrivée au Canada : 2. Énumérez tous les lieux où vous avez vécu au Canada après l'âge de 18 ans et fournissez des preuves de tous vos entrées et départs (formulaire « Immigration 1000 », passeport intégral, billets d'avion, etc.) : Du (année/mois/jour)
Au (année/mois/jour)
Ville
Province/Territoire
3. Énumérez toutes vos absences du Canada, de plus de six mois, au cours des périodes de résidence au Canada que vous avez indiquées au no 2, ci-dessus : Départ (année/mois/jour)
Retour (année/mois/jour)
Destination
Motif
4. Veuillez nous fournir le nom, l'adresse et le numéro de téléphone d'au moins deux personnes, qui ne vous sont apparentées ni par le sang ni par le mariage, susceptibles de confirmer votre résidence au Canada : Adresse
Nom
Ville
Numéro de téléphone
(
)
-
(
)
-
DÉCLARATION DU DEMANDEUR Je déclare que ces renseignements sont vrais et complets. (Faire une fausse déclaration constitue une infraction) Signature :
X
Numéro de téléphone :
Date :
(
)
-
Année
Mois
Jour
Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Développement social Canada (aussi connu sous le nom de Ressources humaines et Développement des compétences Canada) pour le gouvernement du Canada.
SC ISP5013 (2008-04-004) F
Administration de la sécurité sociale tchèque, ministère des Affaires étrangères, République tchèque Česká správa sociálního zabezpečení, Oddělení mezinárodních agend, Česká republika
PIN……………………….. RAPPORT MÉDICAL / LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA Évaluation médicale de l’état de santé à long terme d’une personne résidant au Canada qui souhaite faire une demande de prestations d’invalidité de l’Administration de la sécurité sociale tchèque / pro posouzení dlouhodobě nepříznivého stavu osoby žijící v Kanadě a uplatňující žádost o přiznání invalidního důchodu z českého důchodového pojištění Demande faite le / vyžádáno dne …………………………. reçue le / došlo dne …………………………………… PERSONNE EXAMINÉE / VYŠETŘOVANÁ OSOBA
Numéro de naissance tchèque / rodné
číslo…………
Nom de famille / Příjmení ...................................................... Prénoms / Jméno........................................................... Date de naissance / datum narození ............................................. .....…………. État civil / stav.....…………….. Adresse / Bydliště .................................................................................................................................................... Études, formation professionnelle (profession) / ..................................................................................................... Vzdělání, odborná průprava (vyučen) Employeur / Zaměstnavatel ..................................................................................................................................... Dernier emploi, lieu de travail, poste / ..................................................................................................................... Poslední zaměstnání, pracoviště, funkce Prestations de maladie reçues / Nemocenské pobíral du / od ................................. au / do ................................. pour la maladie / pro chorobu……………………..…… Prestations d’invalidité reçues / Důchod invalidní pobíral du / od ................................. au / do ................................. (les reçoit actuellement depuis / jamais accordées) ……... (pobírá od / nikdy nepřiznán ) ……………………...…… CONSTATATIONS DE L’EXAMEN MÉDICAL / LÉKAŘSKÝ NÁLEZ ANTÉCÉDENTS DU PATIENT / ANAMNÉZA * (selon les renseignements fournis par le patient) / podle subjektivních údajů nemocného) 1. Antécédents familiaux (maladie héréditaire, s’il y a lieu) / rodinná anamnéza (event. zátěž)
2. Mode de vie (sommeil, nutrition, tabagisme, alcool) / životospráva (spánek, dieta, kouření, pití)
*
Lors des examens de suivi, souligner tout changement par rapport à l’examen précédent / u kontrolních prohlídek uvádějte především veškeré údaje (změny) od poslední prohlídky.
3. Antécédents sociaux (logement, relations familiales, nombre d’enfants, etc.) / sociální anamnéza (bydlení, rodinné poměry, počet dětí a j.)
4. Antécédents d’emploi détaillés (compétences, liste détaillée d’emplois, charge de travail, quarts de travail, mode de transport au travail, tout facteur de risque, genre de travail que le demandeur aimerait entreprendre en cas de termination pour raison de santé) / podrobná pracovní anamnéza (kvalifikace, podrobný popis průběhu zaměstnání, pracovní úvazek, směnnost, cesty do práce, event. rizika, o jaké zaměstnání se zajímá při event. vyřazení ze zdravotních důvodů)
5. Antécédents médicaux (maladies, blessures, hospitalisations, chirurgies, etc.) / předchorobí (prodělaná onemocnění, úrazy, hospitalizace, operace, aj.)
6. Maladie actuelle / nynější onemocnění
7. Problèmes subjectifs et symptômes (leur origine, leur progression et leur durée) / subjektivní potíže a příznaky (jejich vznik a průběh, délka trvání)
8. Moment à partir duquel le patient s’est senti incapable d’accomplir ses tâches ou une partie de ses tâches et conditions dans lesquelles il estime pouvoir travailler, etc. / od kdy se cítí neschopen vykonávat své zaměstnání, popř. jakoukoliv soustavnou činnost nebo za jakých podmínek se cítí schopen pracovat a pod.
9. Traitement (indiquez le type et la réponse, médicaments actuels) / léčení (jaké, trvání, výsledek, současné léky)
OBSERVATIONS SUBJECTIVES GÉNÉRALES / CELKOVÝ OBJEKTIVNÍ NÁLEZ (inscrivez vos opinions concernant toute l’information subjective / zaujmout stanovisko ke všem subjektivním údajům) État de santé général (examen physique) et description de tout changement à l’état pathologique (examens de suivi, en particulier les changements survenus depuis le dernier examen), y compris une description de tout handicap / Celkový stav (fysikální vyšetření) a popis všech chorobných změn (u kontrolních prohlídek zejména změn nastalých od posledního vyšetření) včetně popisu postižení funkčního
Taille / Výška ................................ Poids / Váha ....................................TA / TK...........................................
RÉSULTATS DES EXAMENS DES SPÉCIALISTES / VÝSLEDKY ODBORNÝCH VYŠETŘENÍ (comprend les tests de laboratoire, les tests cliniques, etc.; donnez le nom de la clinique spécialisée et la date de la consultation dans la forme d’une transcription certifiée ou de sa copie certifiée, y compris une description de tout handicap. / včetně vyšetření laboratorních, přístrojových apod. s uvedením odborného pracoviště a data vyšetření ve výstižném ověřeném opise nebo ověřené kopii, a včetně postižení funkčního)
DIAGNOSTIC CLINIQUE / KLINICKÁ DIAGNÓZA:
DÉFICIENCE FONCTIONNELLE / ZHODNOCENÍ FUNKČNÍHO POSTIŽENÍ résumé des limitations fonctionnelles du patient
PRONOSTIC / PRAVDĚPODOBNÝ DALŠÍ VÝVOJ (concernant la maladie et la réhabilitation) / z hlediska choroby i z hlediska rehabilitace).
Espace réservé aux observations et aux commentaires supplémentaires / Místo pro případné další nálezy a záznamy:
Date, timbre de l’établissement de santé, nom et signature du médecin qui a effectué l’examen / Datum, razítko zdravotnického zařízení, jmenovka a podpis ošetřujícího lékaře
