Rekurentní meningitida

Rekurentní meningitida Zdenka Frajerová, ONHE, FN v Motole, Michal Frajer, Klinická laboratoř, ON Kladno .Nejedlého Kladno , Kladno – 6.4.2016

Pacientka K.Z  

6. měsíční kojenec OA: z

fyziologické gravidity  spontánní porod v termínu, PH 3500 g  nemocnost běžná  očkování: Infanrix Hexa, Synflorix (18.2. 2015, 23.3. 2015, 24.4. 2015, zatím bez 4.dávky) 

FA:  Vigantol

6.4.2016

1 gtt

Rekurentní meningitida

2

Pacientka K.Z. 

AA:  negativní



RA:  matka

1991 zdráva, otec zdráv  sestra 2011 zdráva  bratr 2013 zdráv 

bydliště: Kladno, ubytovna

6.4.2016


3

1. Epizoda meningokokového onemocnění 

PP: 2015 průjem, plačtivá, febrilní přes 39° C, apatická  22.6.2015 vyšetřena u PLDD, pro přetrvávající vysoké horečky a opakovanou řídkou nazelenalou stolici  neshledán důvod k hospitalizaci, odeslána do domácí péče  21.6.

6.4.2016


4






v 17:00 hodin přivezena pacientka rodiči na LSPP dětského oddělení Oblastní nemocnice Kladno vyšetřeno CRP (= 160 mg/l) metodou POCT, s příjmovou diagnózou akutní gastroenteritis (anamnéza průjmovité stolice a febrilií) - přijata k hospitalizaci již při vstupním vyšetření je popisována pulzující velká fontanela, apatie, stáčející se bulby

6.4.2016


5

1. Epizoda meningokokového onemocnění 22.6. 17:48 h – 22.6.21:00 h - ON Kladno (Dětské a novorozenecké oddělení – JIP)       

stav při přijetí: somnolentní, afebrilní, chladnější akra, kvantitativní porucha vědomí – GSC 10 b., vyklenutá fontanela, lehce v.s.obleněná reakce zornic hrdlo nastříklé, šíji dotahuje palpace na tragy - reaguje plačtivě zaschlá sekrece z nosu jinak bez patologií

6.4.2016


6

1. Epizoda meningokokového onemocnění  

provedena lumbální punkce a žilní odběry krve laboratorní nález v séru:  CRP



349 mg/l, PCT 77,22 µg/l , Leuko 9,1×109

biochemie likvoru s výraznou patologií  glukóza

0,8 mmol/l  laktát v moku 10,5 mmol/l  hodnota KEB = – 198  cytologické vyšetření likvoru nebylo možné provést pro významné krevní koagulum ve zkumavce

6.4.2016


7


Vyšetření 22.6.2015:  Oční:

zornice v artef. mydriáze, oční pozadí bez městnání  Výtěr krk:  Neisseria sp., viridující streptokoky, Candida sp.  Výtěr nos:  Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarhalis, Neisseria meningitidis sk.B 

. 6.4.2016


8


 

stanovena diagnóza: suspektní purulentní meningitida empirická ATB terapie cefalosporiny 3. generace doporučeno vyšetření kultivace a citlivosti v mikrobiologické laboratoři ON Kladno domluveno vyšetření likvoru  rychlá

diagnostika PCR zaměřená na primární bakteriální patogeny u meningitidy (tzv. meningopanel N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae) na následující den 23.6.

6.4.2016


9


22.6. 2015 hospitalizace - JIP DO ON Kladno  Th: bolus

50 mg Hydrokortizon inj i.v.bolus 100 ml 1/1 FR, Ceftriaxon inj.640 mg i.v., Plazmalyte + 5% Glukóza, Unitropic gtt.



ve 21 hodin překlad na JIRP - Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha

6.4.2016


10


23.6. v 8:00 hodin ráno je dopraven likvor na PCR vyšetření do smluvní laboratoře



V 11:30 hodin byla telefonicky hlášena na dětské oddělení v ON Kladno zjištěná pozitivita PCR DNA Neisseria meningitidis ve vzorku dodaného likvoru.

6.4.2016


11

6.4.2016


12




ve 14:00 hodin nález meningokoka hlášen KHS Středočeského kraje – ÚP Kladno Protiepidemická opatření v rodině:  šetření

v rodině, vyhledání kontaktů, vydání rozhodnutí o LD, výtěry u rodinných kontaktů nenařízeny  sourozenci – ATB: Ospen - 3 dny od 24.6. 2016 (sourozenci nar. 2011, 2013)

6.4.2016


13


Protiepidemická opatření ve ZZ:  rozhodnutí

o LD pro zdravotnický personál JIP dětského oddělení, očního oddělení ON Kladno, RZP Středočeského kraje (zdravotníkům v epidemiologicky významném kontaktu s nemocnou nařízeny výtěry nosu a krku a doporučeny ATB penicilinové řady)



U žádného z kontaktů nebyl prokázán záchyt N. meningitidis

6.4.2016


14

6.4.2016


15


definitivní potvrzení séroskupiny B z NRL pro meningokokové nákazy, SZÚ Praha

6.4.2016


16

6.4.2016


17

1. Epizoda meningokokového onemocnění



 



22.6. – 9.7. 2015 hospitalizace JIRP VFN při příjmu GCS 13 během hospitalizace oběhově stabilní, subfebrilní, bez vážných komplikací, bez petechiálního krvácení, na ATB terapii 13. den – rozvoj zvracení, průjmy  (vs.

virová infekce/post ATB dysmikrobie)  Th. symptomatická 

Candida albicans - sliznice, intertrigo, CŽK  Th.

6.4.2016

Flukonazol Rekurentní meningitida

18


Laboratoř  Leukocyty  8,00 ×109/l, 7,70 ×109/l, 11,40 ×109/l  CRP  374,5 mg/l, 289,9 mg/l, 5,3 mg/l, <5,0 mg/l  PCTi  68,24 µg/l

albicans v krku a CŽK  nepravidelná protilátka anti-M  Candida

6.4.2016


19


9.7.-13.7.2015 ON Kladno dětské oddělení  dokončení

terapie antimykotiky  oběhově i ventilačně stabilní  propuštěna ve stabilním stavu

6.4.2016


20


FONS 3/2015

6.4.2016


21

2. Epizoda meningokokového onemocnění 23.1.2016 – spavá, dle matky afebrilní  24.1.2016 – LSPP– ON Kladno 

 spavá,

zvracela při vyšetření, T 38,8 ⁰C  pulsující vyklenutá velká fontanela  nepravidelná AS  GCS 8

6.4.2016


22

2. Epizoda meningokokového onemocnění 24.1.2016 ON Kladno dětské oddělení  Laboratoř: 

 CRP

274 mg/l  Leuko 19.6 ×109/l  Neutro 15.6×109/l

6.4.2016


23


24.1.2016 – RZS převezena na KARIM-ARO FN MOTOL  somnolentní





, GCS8, drobné makuly na trupu (asi 5)

provedena četná zobrazovací i laboratorní vyšetření (CT mozku, USG břicha, mikrobiologie, biochemie, hematologie, Astrup) Th: Ceftriaxon, Manitol, Fraxiparine

6.4.2016


24


provedena LP LP - odtéká kalný mok, cytologicky jasný nález purulentní meningitidy  leukocytóza (segmenty) 19 tisíc/3μl  vyšší CB  nižší glukóza Provedena mikrobiologická vyšetření (likvor včetně PCR detekce, hemokultura, výtěry nos, krk, rektum).

6.4.2016


25


nezbytná klinická vyšetření  dle

neurologa susp. meningitida, bez ložiskového nálezu  ORL vyšetření bez známek otitidy  CT mozku s negativním nálezem

6.4.2016


26

2. Epizoda meningokokového onemocnění Laboratoř:  24.1. 2016  Likvor

Pándy: + Vzhled moku: čirý Leuko/3μl: 19456 /3μl Ery/3μl : 128 /3μl Dif: 99%se, 1%mo  Cl: 121 mmol/l CB: 662 mg/l GLUK: 1,10 mmol/l 

25.1. 2016 166,9 mg/l, PCT 56,56 μg/l  Fibrinogen 6.92 g/l, D-Dimer 452 μg/l  CRP



26.1. 2016  CRP

6.4.2016

58,4 mg/l, PCT 33,74 μg/l Rekurentní meningitida

27


Likvor PCR –24.1. 2016  Panbakteriální

 

16S RNA PCR - N.meningitidis

NRL – až 26.1. 2016 – 27.1. 2016 vyšetřeno hlášena pozitivita Neiseria meningitidis séroskupiny B

6.4.2016


28

AAAAAA AAA

a

6.4.2016


29




26.1. – 2.2.2016 Pediatrická klinika 2.LF UK a FN Motol po celou dobu ventilačně a oběhově stabilní, zaveden CŽK cestou v. femoralis pokračováno v ATB a antiedematozní terapii

6.4.2016


30


Laboratoř 26.1.

CRP 58,4 mg/l PCT 33,74 μg/l

28.1.

CRP 14,7 mg/l PCT 4,92 μg/l

Leuko 5.1×109/l Leuko 9.6×109/l

6.4.2016


31


Laboratoř



26.1. 2016  PCR



panbakteriální z krve – negativní

LP – 29.1. 2016  Pándy:

0-+  vzhled moku: čirý Leuko/3μl : 72 /3μl Ery/3μl : 1000 /3 μl cca

6.4.2016


32


Laboratoř



Imuno 28.01.2016  IgG

9,98 g/l, IgA 0,43 g/l  IgM 1.72 g/l,IgE 29.4 IU/ml  Klasická: 101 %  MBL cesta: 100.8 % Alternativ: 94.2 %  PNE: 36.32 mg/l HEM: 0.58 mg/l

6.4.2016


33

2. Epizoda meningokokového onemocnění   

2.2. – 7.2.2016 ON Kladno – dětské oddělení dokončení i.v. ATB terapie – Ceftriaxon 500 mg /12 hod propuštěna do domácího ošetřování  kontrola PL  očkování proti všem dostupným seroskupinám – bude provedeno v FNM 

6.4.2016

schváleno revizním lékařem Bexsero a Nimenrix Rekurentní meningitida

34

2. Epizoda meningokokového onemocnění KHS epidemiologie – hlášeno 27.1.2016  LD zajištěn pro rodinu (výtěr a PNC ATB)  DO JIP, oční ON Kladno, RZS Stč. kraje doporučen Ceftriaxon  výtěry jak u rodinných příslušníků tak zdravotnických pracovníků - negativní 

6.4.2016


35

Vakcíny   





vakcína proti meningokokům séroskupiny B – BEXSERO pro použití od 2 měsíců věku jediná registrovaná vakcínou proti nejčastější skupině meningokoka (přibližně 75 % případů) vyvolávající onemocnění a úmrtí v ČR vzhledem k variabilitě antigenů séroskupiny B se předpokládá u nově registrované MenB vakcíny – BEXSERO - 74% pokrytí cca 2750,- Kč za jednu dávku (včetně aplikace)

6.4.2016


36

Vakcíny Počet dávek vakcínou BEXSERO  kojenci ve věku 2-5 měsíců 3 dávky v odstupu minimálně 1 měsíce + 4.dávka mezi 12.-23. měsícem věku  kojenci ve věku 6-11 měsíců 2 dávky v odstupu minimálně 2 měsíců + 3.dávka ve 2. roku života  děti ve věku 12-23 měsíců 2 dávky v odstupu minimálně 2 měsíců + 3. dávka za 1-2 roky od 1. dávky  děti ve věku 2-10 let 2 dávky v odstupu minimálně 2 měsíce  od 11 let a dospělí 2 dávky v odstupu minimálně 1 měsíce 6.4.2016


37

Vakcíny 

 

 

 

vakcíny proti meningokokům séroskupin A, C, W135 a Y – NIMENRIX, MENVEO konjugovaná tetravakcína proti séroskupinám A, C, W135, Y pro použití u dětí od 12 měsíců věku a u dospělých (NIMENRIX) u dětí od 2 let věku a u dospělých (MENVEO) nejvhodnější pro zajištění co nejširší dostupné ochrany zejména při častém cestování mladých osob.(zajišťuje i proti meningokoku séroskupiny Y- v České republice způsobuje nejvyšší smrtnost) cca 1500,- Kč za jednu dávku (včetně aplikace). počet dávek vakcínou NIMENRIX a MENVEO pro děti od 1 roku věku – jedna dávka každých 5 let

6.4.2016


38

Meningitida  

život ohrožující stav i přes terapeutické možnosti je vysoká míra úmrtnosti  



 

10 % až 25% u kojenců 3 % až 7% u malých dětí 10% až 25 % u dospělých

Jedna epizoda bakteriální meningitidy je často následkem přítomnosti bakterií v krvi. Druhá epizoda meningitidy je považován za opakování , jestliže se opakuje s jiným patogenem, nebo stejné agens více než tři týdny po ukončení terapie prvotního onemocnění. HUEI-SHYONG, Wang. Diagnostic Approach to Recurrent Bacterial Meningitis in Children Huei. Chang Gung Med J. , July 2005(Vol. 28, No. 7), 441-452

6.4.2016


39

Rekurentní meningitida Definice:  meningitida po cca 3 týdnech  při výskytu je třeba vždy pátrat po možných vrozených anatomických defektech kraniální a spinální tvrdé pleny, které by umožňovaly přestup bakteriíí  příznaky otorrhey nebo rhinorhey CSF jsou vzácné  podrobné vyšetření za využití zobrazovacích metod – k vyloučení možných vrozených vad  Pneumococcus nebo Hemophilus ukazuje spíše na vadu lebeční tvrdé pleny  E. coli nebo jiné gram-negativní častěji u vad páteřních  Meningokoky ukazují na imunologický deficit IgG, IgA, IgE, deficit komplementu  Doporučují vyšetřovat pokud se objeví infekt dříve nebo později než je běžné 

HUEI-SHYONG, Wang. Diagnostic Approach to Recurrent Bacterial Meningitis in Children Huei. Chang Gung Med J. , July 2005(Vol. 28, No. 7), 441-452 6.4.2016


40

Rekurentní meningitida  

Soubor 363 pacientů s rekurentní meningitidou 548 epizod meningitidy s určeným původcem  S.

pneumoniae 310( 56.6%)  N.meningitidis 134(24,5%) 

z toho 123 (92 %) deficit složek komplementu

 H.influenzae

38 (6,9%)  S.aureus 13 (4,2%)

Tebruegge M., Curtis N. Epidemiology, Etiology, Pathogenesis, and Diagnosis of Recurrent Bacterial Meningitis, CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 519–537

6.4.2016


41

Rekurentní meningitida 

N. meningitidis  poranění

hlavy(zlomenina baze lební  vrozený defekt baze lební  menigokéla, meningoencefalokéla  dysplazie vnitřního ucha/Mondiniho dysplazie  deficit složky komplementu (C2-C9) Tebruegge M., Curtis N. Epidemiology, Etiology, Pathogenesis, and Diagnosis of Recurrent Bacterial Meningitis, CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 519–537

6.4.2016


42


Tebruegge M., Curtis N. Epidemiology, Etiology, Pathogenesis, and Diagnosis of Recurrent Bacterial Meningitis, CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 519–537

6.4.2016


43

Purulentní meningitida 



Včasná a komplexní diagnostika, je u diagnózy jakou je purulentní meningitida doslova život zachraňujícím krokem, kterým je podmíněna správná a včasná terapie. Vyžaduje odpovědný přístup a rychlou komunikaci mezi jednotlivými zdravotníky na různé odborné i profesní úrovni (pediatr, biochemik, neurolog, mikrobiolog, epidemiolog) a dobrou spolupráci mezi různými zdravotnickými pracovišti.

6.4.2016


44

6.4.2016


45

Rekurentní meningitida

Recommend Documents