Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg Univé geldend vanaf 1 januari 2011
2
REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET EERSTELIJNSPSYCHOLOGISCHE ZORG UNIVÉ 2011
Inhoudsopgave
Artikel 1. Artikel 2. Artikel 3. Artikel 4. Artikel 5.
Algemeen Aanvraag PGB eerstelijnspsychologische zorg Toekenning PGB eerstelijnspsychologische zorg Hoogte PGB eerstelijnspsychologische zorg Uitkering van het PGB eerstelijnspsychologische zorg
Bijlage 1. Aanvraagformulier PGB eerstelijnspsychologische zorg
3 3 3 4 4 6
3
Artikel 1. Algemeen Dit Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg Univé is de nadere uitwerking van het persoonsgebonden budget (PGB) eerstelijnspsychologische zorg Univé als bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden van de Univé Zorg Geregeld polis, Univé Zorg Vrij polis, Univé Zorg Samen polis en Gewoon ZEKUR Zorg, artikel 22, Eerstelijnspsychologische zorg en de verzekeringsvoorwaarden van Zorgzaam, artikel 4.17 zoals die gelden vanaf 1 januari 2011. De doelstelling van het PGB eerstelijnspsychologische zorg is om u maximale inbreng en verantwoordelijkheid te geven bij de zorgverlening die voor u nodig is.
Artikel 3. T oekenning PGB eerstelijns psychologische zorg 3.1. Wanneer toekenning PGB eerstelijnspsychologische zorg Een PGB eerstelijnspsychologische zorg kan worden toegekend voor de betreffende zorg, als deze wordt verleend door een gezondheidszorgpsycholoog, eerstelijnspsycholoog, psycholoog, HBO-psycholoog, cognitief therapeut, gedragstherapeut, ECP-therapeut, A&G- psycholoog, seksuoloog of arts. Uw zorgaanbieder moet voldoen aan bepaalde voorwaarden. Voor de zorgaanbieders waarvoor deze voorwaarden niet in de wet zijn vastgelegd of waarvoor wij aanvullende voorwaarden hebben gesteld, gelden de volgende voorwaarden: De A&G-psycholoog moet ingeschreven zijn in het Register van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). De arts moet zijn ingeschreven in het Register van de Nederlandse vereniging voor verslavingsgeneeskunde (VVGN). De cognitief therapeut moet als lid zijn ingeschreven bij de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCt). De ECP-therapeut moet ingeschreven zijn in het Register van de Nederlandse Associatie voor Psychotherapie (NAP). De eerstelijnspsycholoog moet ingeschreven zijn in het Register van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). De gedragstherapeut moet als lid zijn ingeschreven bij de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCt). De HBO-psycholoog moet in het bezit zijn van een diploma HBO-psycholoog van een in Nederland erkende hogeschool. De kinder- en jeugdpsycholoog moet ingeschreven zijn in het Register van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). De orthopedagoog-generalist moet ingeschreven zijn in het Register van de Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO). De psycholoog moet ingeschreven zijn in het Register van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). De seksuoloog moet ingeschreven zijn in het register van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS).
Artikel 2. A anvraag PGB eerstelijns psychologische zorg 2.1.
anneer bestaat aanspraak op een PGB eerstelijns W psychologische zorg U hebt recht op een door ons te verstrekken PGB eerstelijnspsychologische zorg, als u aannemelijk kunt maken met een verwijsbrief van de huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts/arts in de jeugdgezondheidszorg of medisch specialist dat u een behandelindicatie hebt voor eerstelijnspsychologische zorg. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is het ook mogelijk dat verwijzing plaatsvindt door het Bureau Jeugdzorg of door een arts of andere behandelaar, genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg, als het zorg betreft als omschreven in artikel 9b, vijfde lid, van de AWBZ. 2.2. Aanvraagprocedure U stuurt de verwijsbrief zoals vermeld in artikel 2.1 samen met een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier PGB eerstelijnspsychologische zorg naar onze afdeling PGB eerstelijnspsychologische zorg, Postbus 25030, 5600 RS Eindhoven. U kunt het aanvraagformulier PGB eerstelijnspsychologische zorg vinden in bijlage 1 van dit Reglement. 3.2. 2.3. Verstrekking van informatie U bent verplicht nadere informatie te verstrekken of uw behandelaar te machtigen nadere informatie te verstrekken aan onze medisch adviseur als dit nodig is voor de beoordeling van uw aanvraag.
Wanneer geen toekenning PGB eerstelijnspsychologische zorg Een PGB eerstelijnspsychologische zorg wordt niet toegekend: 3.2.1. als u al eerstelijnspsychologische zorg ontvangt of hebt ontvangen in 2011 ten laste van de zorgverzekering; 3.2.2. voor zorg waarvoor al een PGB eerstelijnspsychologische zorg is toegekend; 3.2.3. voor een behandeling waarmee een begin is gemaakt voordat wij een beslissing op de aanvraag voor een PGB eerstelijnspsychologische zorg hebben genomen;
4
REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET EERSTELIJNSPSYCHOLOGISCHE ZORG UNIVÉ 2011
3.2.4. voor de bekostiging van diagnostiek en behandeling, intelligentieonderzoek, schoolpsychologische zorg en begeleiding die niet-geneeskundig van aard zijn.
Artikel 4. H oogte PGB eerstelijns psychologische zorg 4.1. De hoogte van het PGB eerstelijnspsychologische zorg is in principe gelijk aan de vergoeding die u zou hebben ontvangen voor de zorg als u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder zou zijn gegaan. Dit op basis van artikel 1.4 van de verzekeringsvoorwaarden van de Univé Zorg Geregeld polis en de Gewoon ZEKUR Zorg, artikel 1.5 van de Univé Zorg Vrij polis en Univé Zorg Samen polis en artikel 3.6.3 van Zorgzaam. Het enige verschil is dat u het PGB in de vorm van een voorschot krijgt uitgekeerd. Op het bedrag van het PGB eerstelijnspsychologische zorg wordt een eventueel eigen risico en de geldende eigen bijdrage in mindering gebracht. Berekening PGB eerstelijnspsychologische zorg Het gemiddeld gecontracteerde tarief in 2011 voor een zitting eerstelijnspsychologische zorg bedraagt € 80,-. U hebt recht op 8 zittingen eerstelijnspsychologische zorg per kalenderjaar met een eigen bijdrage van € 10,- per zitting. Voorbeeld 1 Op basis van de Univé Zorg Geregeld Polis en de Gewoon ZEKUR Zorg hebt u recht op een vergoeding van de kosten van zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder tot maximaal 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. In dit geval is dat 80% van € 80,- = € 64,Op basis hiervan bedraagt het PGB eerstelijnspsychologische zorg: 8 zittingen x € 64,- (80% van € 80,-): € 512,Af: eigen bijdrage: 8 x € 10,- per zitting: € 80, ––––––– Het PGB eerstelijnspsychologische zorg bedraagt: € 432,Voorbeeld 2 Op basis van de zorgverzekering van Zorgzaam hebt u recht op een vergoeding van de kosten van zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder tot maximaal 90% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. In dit geval is dat 90% van € 80,- = € 72,Op basis hiervan bedraagt het PGB eerstelijnspsychologische zorg: 8 zittingen x € 72,- (90% van € 80,-): € 576,Af: eigen bijdrage: 8 x € 10,- per zitting: € 80, ––––––– Het PGB eerstelijnspsychologische zorg bedraagt: € 496,-
Voorbeeld 3 Hebt u een Univé Zorg Vrij polis of Univé Zorg Samen polis, dan hebt u recht op een vergoeding van de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Het PGB zal in eerste instantie worden vastgesteld op basis van het gemiddeld gecontracteerd tarief. De berekening is als volgt: 8 zittingen x € 80,-: € 640,Af: eigen bijdrage: 8 x € 10,- per zitting: € 80, ––––––– Het PGB eerstelijnspsychologische zorg bedraagt: € 560,4.2. Gaat u met een PGB eerstelijnspsychologische zorg uiteindelijk toch naar een zorgaanbieder die door ons is gecontracteerd, dan wordt de hoogte van het PGB aangevuld tot het bedrag zoals afgesproken met de betreffende zorgaanbieder. 4.3. Als u een Univé Zorg Vrij polis of Univé Zorg Samen polis hebt, en u hebt zorg ontvangen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder die kosten in rekening brengt die hoger zijn dan het toegekende PGB, dan wordt de hoogte van het PGB eerstelijnspsychologische zorg aangevuld tot het bedrag dat de zorgaanbieder in rekening heeft gebracht, zolang de kosten niet hoger zijn dan de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
Artikel 5. U itkering van het PGB eerstelijnspsychologische zorg 5.1. Recht op uitkering U hebt recht op uitkering van het PGB eerstelijnspsychologische zorg onder de voorwaarde dat: 5.1.1. u de zorg ontvangt waarvoor het PGB is toegekend en; 5.1.2. de zorgaanbieder de kosten van deze zorg aan u in rekening brengt en; 5.1.3. wij de nota voor de kosten van zorg ontvangen. 5.2. Uitkering PGB eerstelijnspsychologische zorg U ontvangt van ons bericht of u in aanmerking komt voor een PGB eerstelijnspsychologische zorg. Als u in aanmerking komt voor een PGB, dan ontvangt u ook bericht over de hoogte van het aan u toegewezen PGB. Dit budget wordt in de vorm van een voorschot aan u verstrekt. U ontvangt het bedrag binnen een week na de schriftelijke toekenning van het PGB eerstelijnspsychologische zorg op uw bankrekening.
5
5.3. Verantwoording PGB eerstelijnspsychologische zorg U dient binnen een termijn van 12 maanden na beschikbaarstelling van het PGB eerstelijnspsychologische zorg, op basis van facturen verantwoording aan ons af te leggen over de besteding van het beschikbaar gestelde PGB. Als u geen deugdelijke verantwoording kunt afleggen over de besteding van het beschikbaar gestelde PGB eerstelijnspsychologische zorg, zijn wij gerechtigd het aan u beschikbaar gestelde PGB geheel of gedeeltelijk terug te vorderen.
6
REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET EERSTELIJNSPSYCHOLOGISCHE ZORG UNIVÉ 2011
Bijlage 1. Aanvraagformulier PGB eerstelijnspsychologische zorg
1. Persoonsgegevens Klantnummer:
Geboortedatum:
Volledige achternaam verzekerde:
Geslacht:
Voorletters:
Straat:
Tussenvoegsels:
Postcode:
Burgerservicenummer:
Woonplaats:
man / vrouw*
Telefoon overdag:
2. Aanvullende informatie aanvraag PGB Welke zorgaanbieder gaat u behandelen? Volledige naam: Woonplaats: Tot welke beroepsgroep behoort de zorgaanbieder (zie artikel 3.1 van dit reglement): Verwijsbrief meesturen Verwijsbrief van de huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts/arts in de jeugdgezondheidszorg of medisch specialist is bijgevoegd? Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet jeugdzorg is het ook mogelijk dat de verwijsbrief wordt opgesteld door het Bureau Jeugdzorg of door een arts of andere behandelaar, genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg, als het zorg betreft als omschreven in artikel 9b, vijfde lid, van de AWBZ.
ja/nee*
Let op! Om uw aanvraag voor een PGB eerstelijnspsychologische zorg in behandeling te kunnen nemen hebben wij (een kopie van) de verwijsbrief nodig met daarin een verklaring dat u een behandelindicatie hebt voor eerstelijnspsychologische zorg zoals omschreven in de verzekeringsvoorwaarden van de Univé Zorg Geregeld polis, Univé Zorg Vrij polis, Univé Zorg Samen polis en Gewoon ZEKUR Zorg, artikel 22, Eerstelijnspsychologische zorg en de verzekeringsvoorwaarden van Zorgzaam, artikel 4.17.
3. Overige vragen Maakt u op dit moment al aanspraak op zorg ten laste van de zorgverzekering voor de aandoening waarvoor het PGB eerstelijnspsychologische zorg wordt aangevraagd? Ontvangt u op dit moment al een PGB? Heeft de beoogde zorgaanbieder een overeenkomst met ons gesloten? Bent u al begonnen met een behandeling waarvoor u een PGB eerstelijnspsychologische zorg aanvraagt? Verblijft u op dit moment in een instelling voor gezondheidszorg? Doorloopt u op dit moment (het voortraject van) een schuldsanering?
ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee*
4. Ondertekening Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld, gecontroleerd en aangevuld met de juiste informatie. Plaats: Datum: Handtekening: Na ondertekening stuurt u dit formulier met de verwijsbrief naar: Univé Afdeling PGB eerstelijnspsychologische zorg Postbus 25030 5600 RS Eindhoven
* S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is.
7
MEER WETEN?
Helpdesk Zorgzaam
Beschikbaarheid maandag t/m vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur Telefoonummer: (072) 527 76 77 Vanuit het buitenland: +31 72 52 77 677
Zorgzaam
MPC 58V Postbus 10400 2501 HK Den Haag E-mail:
[email protected] Internet: www.zorgzaamverzekerd.nl
Univé
Postbus 276 1800 BJ Alkmaar E-mail zorgvragen:
[email protected] Email zorgbemiddeling:
[email protected] Internet: www.unive.nl
2838.12/10
