RAAD VAN TOEZICHT VERZEKERINGEN U I T S P R A A K Nr. 2008/019 Mo in de klacht nr. 2007.1019 (027.07) ingediend door:
hierna te noemen ‘klager’, tegen: hierna te noemen ‘verzekeraar’. De Raad van Toezicht Verzekeringen heeft kennis genomen van de schriftelijke klacht, alsmede van het daartegen door verzekeraar gevoerde schriftelijke verweer. De Raad heeft aanleiding gevonden, alvorens uitspraak te doen, verzekeraar in een zitting van de Raad te horen. Voor zover voor de beoordeling van de klacht van belang, is het navolgende gebleken. Inleiding Op 7 november 2000 was klager betrokken bij een verkeersongeval waaraan hij ernstige lichamelijke klachten heeft overgehouden. De rechtsvoorganger van verzekeraar was de WAM-verzekeraar van de aansprakelijke partij. Deze heeft aansprakelijkheid ter zake van dit verkeersongeval erkend. De schaderegeling verliep zeer moeizaam en in juni 2005 is de rechtsvoorganger van verzekeraar tot een eenzijdige afhandeling overgegaan. Vervolgens is het dossier ten gevolge van een fusie tussen deze rechtsvoorganger en verzekeraar bij verzekeraar terechtgekomen en is getracht tot een definitieve oplossing van de zaak te komen. Bij brief van 20 juni 2007 heeft verzekeraar de onderhandelingen over de schadeafwikkeling eenzijdig afgebroken. Totaal is door (de rechtsvoorganger van) verzekeraar € 468.344,50 aan klager betaald. De klacht Klager heeft de navolgende klachten over het optreden van verzekeraar. 1. Verzekeraar heeft het causaal verband tussen het ongeval en de ernstige klachten van klager niet erkend. Verzekeraar handelt hiermee in strijd met de strekking van artikel 2 van Bedrijfsregeling nr. 15 en schaadt de goede naam van het verzekeringsbedrijf. Een verzekeraar is immers gehouden, nadat deskundigen gerapporteerd hebben, zijn standpunt betreffende het causaal verband schriftelijk én gemotiveerd (door de medisch adviseur) kenbaar te maken. In het geval van klager was dit des te meer een verplichting van verzekeraar gezien de manier waarop hij zich heeft verzet tegen erkenning van het causaal verband tussen het ongeval en de medische klachten van klager, de wijze waarop de medisch
-22008/019 Mo adviseur van verzekeraar zich heeft uitgelaten over klager en vanwege het feit dat door verzekeraar wordt gesteld dat de lichamelijke situatie van klager ertoe leidt dat hij geen begeleiding behoeft te krijgen bij het voortzetten van zijn eigen bedrijf. 2. Verzekeraar heeft, nadat neuroloog dr. V. als onafhankelijke deskundige zijn brief van 26 november 2003 (waarin de ongevalsgevolgen werden bevestigd) heeft geschreven, op 2 maart 2005 over het causaal verband gezegd: "Ik kan daar kort over zijn, de rapporten van dokter [V.] zijn naar mijn mening volstrekt onvoldoende. De gefundeerde kritiek die op het eerste rapport is gekomen heeft de heer [V] niet kunnen weerleggen" zonder een medisch adviseur te hebben geraadpleegd, althans zonder daarvan blijk te hebben gegeven. 3 en 5. Verzekeraar weigert klager te ondersteunen bij zijn pogingen werkzaamheden te verrichten in zijn eigen bedrijf. In het bijzonder is klachtwaardig: a. dat de reden van weigering - klager zou volgens verzekeraar niet tot werkzaamheden in staat zijn - pas bij brief van 30 januari 2007 aan klager bekend is gemaakt. Het is in strijd met de strekking van artikel 2 van Bedrijfsregeling nr. 15 dat verzekeraar dit eerst in zijn brief van 30 januari 2007 mededeelt, terwijl er vanaf april 2004 over het willen werken in het eigen bedrijf en het verband tussen wonen en het eigen bedrijf is gesproken. Over de lichamelijke situatie van klager heeft verzekeraar zich na 2004 nimmer uitgelaten. Verzekeraar doet de uitspraak dat klager geen werk kan verrichten in zijn eigen bedrijf wederom zonder overleg met een medisch adviseur; b. dat verzekeraar klager niet (materieel en financieel) ondersteunt bij het invullen van een zinvolle dagbesteding, te meer nu daarin ook nog een waardevolle arbeidscapaciteit zit; c. dat verzekeraar op 30 januari 2007 zonder overleg met (de belangenbehartiger van) klager de aan de ergotherapeut, de heer B, gegeven opdracht heeft ingetrokken. 4 . Verzekeraar heeft nimmer gereageerd op het namens klager door de heer D. uitgebrachte arbeidsdeskundig rapport. Voorts heeft verzekeraar klager niet op de hoogte gesteld van de bevindingen van zijn eigen arbeidsdeskundige en heeft hij niet gereageerd op fundamentele kritiek op een arbeidsdeskundig rapport dat door de heer H. is uitgebracht. Verzekeraar wil thans een nieuwe deskundige inschakelen om het bedrijf van klager in de situatie zonder ongeval te beoordelen. Verzekeraar gaat daarmee echter een aantal jaren terug in de tijd. Indien verzekeraar en klager nu een onafhankelijk onderzoek gaan regelen, gebeurt er nog steeds niets op het gebied van ondersteuning van klager bij zijn werk en bij het aanpassen van de bedrijfsruimte nabij de woning van klager. Er is een ongefundeerd oordeel van verzekeraar dat er geen enkel vertrouwen is in de levensvatbaarheid van klagers bedrijf. Klager heeft echter aangetoond door te kunnen werken in zijn bedrijf en heeft een negatieve winstsituatie kunnen laten omslaan naar neutraal. 6. Klager heeft zijn schade op diverse punten concreet gemaakt. Mede gezien de complexiteit van diverse schadeposten komt het klager geraden voor om de schadeposten waarover reeds duidelijkheid bestaat, af te ronden. Klager heeft verzekeraar uitgenodigd hiertoe een gesprek met hem en zijn belangenbehartiger aan te gaan. Verzekeraar gaat evenwel niet in op dat verzoek en wil het bespreken van schadeposten uit de beginperiode uitstellen tot de eindregeling. Dit is in strijd met de strekking van artikel 6 lid 3 van de Bedrijfsregeling nr. 15.
-32008/019 Mo 7. Verzekeraar heeft ergotherapeut de heer B. ernstig belemmerd in zijn werk om een geschikte woning voor klager te vinden doordat hij geen concrete aanwijzingen heeft gegeven, geen financiële middelen ter beschikking heeft gesteld en niet heeft gereageerd op voorstellen van de heer B. 8. Verzekeraar heeft ten onrechte geweigerd de BTW te betalen ter zake van de door klager voorgeschoten kosten voor aanpassing van klagers nieuwe woning. De arbeidsdeskundigen hebben met elkaar overlegd over een redelijk bedrag aan schadevergoeding voor aanpassing van de nieuwe woning van klager. Alle besprekingen zijn gevoerd op basis van bedragen exclusief BTW. Er is overeenstemming bereikt over een redelijke vergoeding, doch verzekeraar weigert de BTW te betalen terwijl klager deze als particulier niet kan verrekenen. 9. De directie van verzekeraar komt zijn toezegging om te bezien of een oplossing in der minne bereikt kan worden niet na. Klager heeft op 18 mei 2006 een klacht ingediend bij de directie van verzekeraar. Vanuit de directie is klager op 31 mei 2006 medegedeeld dat bezien zou worden of een oplossing in der minne bereikt kon worden. Dit leidde tot een bespreking op 22 juni 2006, tijdens welke bespreking is aangegeven dat overlegd zou worden met de arbeidsdeskundige van verzekeraar, de heer K., over het arbeidsdeskundig rapport. Helaas is het bij deze toezegging van de directie gebleven. Het standpunt van verzekeraar Nadat verzekeraar uitgebreid het feitelijk verloop van de zaak heeft geschetst, voert hij ter zake van de klachten van klager het volgende aan. Ad 1 en 2. Aan de zijde van klager is sprake van een ziektebeeld dat als uitzonderlijk moet worden beschouwd. Er is gedurende lange tijd onduidelijkheid geweest over de aard van het ziektebeeld en over de vraag of de klachten en beperkingen van klager aan het ongeval moesten worden toegerekend. De discussie hierover is ernstig verstoord door de trage en kwalitatief matige wijze waarop de door de Rechtbank benoemde neuroloog, dr. V., zich van zijn taak heeft gekweten. De drie hierover door verzekeraar geraadpleegde artsen oordeelden dat de rapportage van dr. V. onvoldoende was. Dit heeft geleid tot het stellen van nadere vragen aan dr. V., welke uiteindelijk met veel vertraging werden beantwoord. Na de laatste reactie van dr. V. heeft de medisch adviseur van (de rechtsvoorganger van) verzekeraar aangegeven dat nog steeds onduidelijk was of de klachten van neurologische of psychiatrische oorsprong waren, dan wel een combinatie daarvan. De medisch adviseur van (de rechtsvoorganger van) verzekeraar voegde daaraan overigens wel toe dat, wat daarvan zij, de neurologische en/of psychiatrische klachten en beperkingen wèl ongevalsgevolgen waren. In aansluiting hierop is door (de rechtsvoorganger van) verzekeraar begin 2005 tot uitgangspunt genomen dat de klachten en beperkingen, zoals die op dat moment het toestandsbeeld van klager bepaalden, aan het ongeval van november 2000 waren toe te schrijven. Dit uitgangspunt waarin een erkenning van medische causaliteit is te lezen - is ook grondslag geweest voor de verdere behandeling van de zaak. In alle schriftelijke en mondelinge contacten die sinds januari 2005 met klager en diens belangenbehartiger hebben plaatsgevonden, is dit standpunt tot uitgangspunt genomen. De stelling dat het causaal verband tussen het ongeval en de ernstige klachten niet zou zijn erkend, is dus feitelijk onjuist. Met de erkenning van het causaal verband kwam aan de taak van de medisch adviseur van (de rechtsvoorganger van) verzekeraar ook een eind. Nadat de medisch adviseur van (de rechtsvoorganger van) verzekeraar in januari en
-42008/019 Mo februari 2005 had geadviseerd, was er geen reden meer om nog nader medisch advies in te winnen. De medisch adviseur van (de rechtsvoorganger van) verzekeraar heeft zich nooit negatief uitgelaten over het causaal verband. De medisch adviseur heeft slechts aandacht gevraagd voor de mogelijkheid van het bestaan van een psychische component. Dit deed hij in zijn adviezen, die bestemd waren voor de schaderegelaar. De discussie tussen klager en verzekeraar over de mogelijkheid van begeleiding voor het voortzetten van klagers eigen bedrijf heeft niets met de medische causaliteit te maken. Integendeel, op grond van de erkende medische causaliteit moet immers tot uitgangspunt worden genomen dat klager kampt met ernstige klachten en beperkingen, hetgeen rechtvaardigt dat verzekeraar zich heeft afgevraagd of voortzetting van een eigen bedrijf tot de mogelijkheden behoort. In het laatste is dus juist eerder een erkenning dan een betwisting van het medische causaal verband te lezen. Ad 3 en 5. Het feit dat klager op het moment van het ongeval naast zijn werk als interim-manager als vennoot participeerde in een vennootschap onder firma is door de onafhankelijke arbeidsdeskundige, de heer H., ook bij de beoordeling betrokken. Op grond van de arbeidsdeskundige rapportage van de heer H. kon worden vastgesteld wat de hoogte van de schade was. De medische beperkingen waren immers bij (de rechtsvoorganger van) verzekeraar bekend en door hem erkend en er is uitgegaan van de veronderstelling dat er sprake was van volledige arbeidsongeschiktheid en dat er geen reële mogelijkheid was om enige restcapaciteit te benutten. Op basis van dit uitgangspunt is de schade door verzekeraar vergoed. Hiermee is de (juridische) noodzaak afwezig om te komen tot een financiële inspanning voor voortzetting van de activiteiten in het bedrijf. Dit zou slechts anders zijn indien er door verzekeraar toezeggingen zouden zijn gedaan op grond waarvan klager mocht verwachten dat door verzekeraar een financiële inspanning zou worden verricht voor de voortzetting van het bedrijf. Anders dan in de klacht wordt gesuggereerd, is daarvan geen sprake. Ten gevolge van het ongeval van 7 november 2000 rust er op verzekeraar een juridische verbintenis om de door klager geleden en nog te lijden schade te vergoeden. De schade kan zowel in geld als in natura worden uitgedrukt. Indien er echter sprake is van dusdanige ongevalsgevolgen waardoor er volledige arbeidsongeschiktheid is ontstaan, zonder dat er sprake is van een reële restcapaciteit - waarvan verzekeraar op grond van de rapportage van de arbeidsdeskundige de heer H. is uitgegaan - ziet verzekeraar geen (juridische) mogelijkheden om daarnaast nog kosten van reïntegratie of kosten voor het vinden van een zinvolle daginvulling te vergoeden. Dit vooral niet omdat door verzekeraar een uitzonderlijk hoog bedrag aan smartengeld van € 90.000,(exclusief wettelijke rente) is voldaan. Met de betaling van de arbeidsvermogensschade en van het smartengeld heeft verzekeraar aan zijn verplichtingen jegens klager voldaan. De kosten van aanpassing van klagers woning en de kosten van (huishoudelijke en persoonlijke) verzorging komen wél voor vergoeding in aanmerking, mits deze kosten in omvang redelijk zijn. Om op dit punt de situatie voor klager dragelijk te maken, heeft (de rechtsvoorganger van) verzekeraar al in een vroeg stadium een ergotherapeut, de heer B., ingeschakeld en de kosten daarvan voldaan. Toen de woningaanpassingen en de persoonlijke en huishoudelijke verzorging geregeld waren, was er voor verzekeraar geen reden meer om de werkzaamheden van de heer B. te continueren. Om die reden is aan de heer B. te kennen gegeven dat hij
-52008/019 Mo zijn taak kon neerleggen. Het is weliswaar juist dat over dit laatste geen expliciet voorafgaand overleg met (de belangenbehartiger van) klager heeft plaatsgevonden, maar dat was ook niet nodig. Er is overigens ook niet namens klager gesteld waaruit nadere werkzaamheden van de heer B. zouden kunnen bestaan. Het argument dat klager met een zinvolle dagbesteding de schade zou kunnen beperken is niet juist. Nog daargelaten dat op grond van de rapportage van de heer H. moet worden getwijfeld aan de winstgevendheid van het bedrijf van klager, heeft te gelden dat alle schade al is vergoed. Ad 4. Al in 2004 - nog voordat er duidelijkheid bestond over de medische causaliteit - heeft (de rechtsvoorganger van) verzekeraar een arbeidsdeskundige ingeschakeld. In een gesprek van 28 september 2005 is gesproken over de rapportage van de heer D. Die rapportage was destijds nog niet ter beschikking, maar volgde pas vele maanden later. In het gesprek van 21 juni 2006 is vervolgens afgesproken dat de (inmiddels beschikbare) rapportage van deze arbeidsdeskundige intern zou worden besproken met de arbeidsdeskundige van verzekeraar, maar dat zou gezamenlijk met de nog te ontvangen schadeopstelling worden gedaan. De schadeopstelling volgde pas in september 2006, en daarna zijn de rapportage van de heer D. en de schadeopstelling aan de arbeidsdeskundige van verzekeraar ter hand gesteld. Het interne oordeel van de arbeidsdeskundige van verzekeraar is niet aan klager gecommuniceerd, maar is wel grondslag geweest voor de brieven van verzekeraar van 2 november 2006 en 30 januari 2007 en voor de beslissing om nog aanzienlijke aanvullende bedragen te voldoen. De stelling van klager dat verzekeraar niet heeft gereageerd op de rapportage van de tweede arbeidsdeskundige en diens rapportage niet heeft betrokken bij de bepaling van zijn standpunt, is dus feitelijk onjuist. Ad 6. De schadestaat van september 2005 is onderwerp geweest van een intern overleg, waarbij de arbeidsdeskundige van verzekeraar betrokken was. Vervolgens is er bij brieven van 2 november 2006 en 30 januari 2007 op de schadeopstelling gereageerd. In aansluiting hierop wenste de schadebehandelaar van verzekeraar een afspraak te maken voor een bespreking over de schadeopstelling. Deze aanpak van de zaak is niet klachtwaardig. Ad 7. Voorzover klager zich erover beklaagt dat verzekeraar geen woning voor hem heeft gekocht, is die klacht ongegrond. Door verzekeraar is steeds benadrukt dat het evident was dat klager ten gevolge van de ongevalsklachten genoodzaakt was te verhuizen en dat daarmee de redelijke kosten van verhuizing en woningaanpassing voor vergoeding in aanmerking zouden komen. Door de aanschaf van een grotere woning zou er sprake zijn van een aanzienlijke vermogensvermeerdering, welke vermeerdering niet (meer) aan het ongeval gerelateerd kan zijn. Om dit aspect het hoofd te bieden dienden er afspraken met klager te worden gemaakt, maar hierover wenste klager geen concrete toezeggingen te doen. Overigens heeft de ergotherapeut, de heer B., dit aspect eveneens met regelmaat benadrukt en zijn zorgen geuit over de opstelling van klager. Ad 8. Klager is tot huurkoop van zijn nieuwe woning overgegaan, zonder op dit punt met verzekeraar te overleggen. Evenmin werd het sluiten van de huurkoopovereenkomst met de heer B. besproken. Daarmee was de discussie over de eventuele koop van een woning en een financiële inspanning door verzekeraar niet meer aan de orde: er was immers een
-62008/019 Mo woning in huurkoop verworven. Wat wel aan de orde was, was de noodzaak om de verworven woning aan te passen. Over de kosten van de aanpassing heeft de heer B. samen met de arbeidsdeskundige van verzekeraar gesproken, en daarbij werd door hen beiden vastgesteld dat de kosten van de aanpassingen zouden kunnen worden gefixeerd op € 75.000,-. Uiteraard is dit bedrag inclusief omzetbelasting. Dat klager in werkelijkheid meer uitgaven deed voor woningaanpassing moge zo zijn, maar dit houdt verband met door hem zelf gemaakte keuzes, waarvan de financiële gevolgen niet meer aan het ongeval toe te rekenen zijn. Ad 9. Er zijn door verzekeraar geen toezeggingen gedaan (ook niet in de bespreking van 21 juni 2006) die hij niet is nagekomen. Het verdere beleid De verhouding tussen klager en (de rechtsvoorganger van) verzekeraar is als problematisch te beschouwen. Klager heeft verwachtingen die niet aansluiten op hetgeen een redelijk handelend verzekeraar betaamt. Voortzetting van het schaderegelingstraject is dan ook niet meer aan de orde. Verzekeraar gaat ervan uit dat ook klager voortzetting van het schaderegelingstraject niet meer ambieert, nu het voor 1 maart 2007 geplande gesprek door hem is afgezegd. Verzekeraar zal het nog te betalen schadebedrag vermeerderd met de wettelijke rente aan klager voldoen. Daarbij zal verzekeraar aan klager ook opgave doen van het restant van de beschikbare maximale dekking en van het aantal regresnemers dat inmiddels een claim heeft ingediend (welke claims verzekeraar overigens nog niet heeft gehonoreerd). Met deze betaling en deze mededelingen zal verzekeraar de verdere onderhandelingen met klager afbreken. Verzekeraar acht het niet in strijd met de goede naam van het verzekeringsbedrijf om een benadeelde, nadat diens schade door verzekeraar - weliswaar eenzijdig, maar toch ruimhartig - is bepaald en betaald, erop te wijzen dat hij de zaak aan de rechter kan voorleggen, indien hij het met de door verzekeraar gedane betaling oneens blijft. Het commentaar van klager Na kennisneming van het verweer van verzekeraar heeft klager zijn klacht gehandhaafd en nog als volgt toegelicht. Ad 1 en 2. Verzekeraar heeft klager in onzekerheid gelaten en, ondanks uitdrukkelijke verzoeken daartoe, geweigerd toe te geven dat er sprake was van een causaal verband tussen klachten en ongeval, terwijl zijn medisch adviseur dit letterlijk heeft geadviseerd in zijn rapport van 25 januari 2005. Verzekeraar heeft vanaf 17 juli 2002 geen enkel advies aan klager verzonden, terwijl er toen al 14 rapporten door zijn medisch adviseur waren opgesteld. Ad 3 c. Op het moment van de eenzijdige intrekking lag er nog het verzoek van klager om te bepalen wat het verlies aan zijn vermogen huishoudelijke werkzaamheden te verrichten was. Ad 4. Het rapport van de arbeidsdeskundige de heer H. is tot stand gekomen na een inleidend gesprek in april 2004 dat slechts drie kwartier duurde. Tijdens dit gesprek is het bedrijf van klager niet aan de orde gekomen. De heer H. verzekerde klager dat hij voor een inhoudelijk gesprek over klagers bedrijf zou terugkomen. Dit is niet gebeurd. Het is klachtwaardig dat verzekeraar het rapport van de heer H. tot uitgangspunt wil nemen voor de schaderegeling en in dit rapport eindconclusies leest, terwijl hem bekend is onder welke omstandigheden het rapport tot stand is gekomen en uit de magere beschrijving van het
-72008/019 Mo arbeidsverleden en de werkzaamheden in klagers bedrijf en de onzorgvuldige beschrijving van deze werkzaamheden naar voren komt dat het een onacceptabel rapport is voor het regelen van de schade. Ad 8. De heer B. heeft heel duidelijk beschreven dat het gaat om bedragen exclusief BTW. Het verdere verloop van de klachtprocedure Bij brief van 1 oktober 2007 heeft de advocaat van klager een aanvullende klacht (klachtonderdeel 10) tegen verzekeraar ingediend. Klager verwijt verzekeraar in voornoemde brief dat hij verwarrende en tegenstrijdige informatie over de hoogte van de verzekerde som verschaft. Volgens klager schaadt verzekeraar de goede naam van het verzekeringsbedrijf door in 2001 schriftelijk een verzekerde som van fl. 5.000.000,- op te geven en hier ruim vijf en half jaar later op terug te komen en te melden dat het een bedrag van fl. 2.000.000,betreft. Verzekeraar dient zich volgens klager te houden aan het in 2001 genoemde bedrag. Voorts schaadt verzekeraar volgens klager de goede naam van het verzekeringsbedrijf door klager op een ongeloofwaardige manier te informeren over de hoogte van de verzekerde som. De Raad heeft voorts van klager nog een afschrift ontvangen van zijn brief aan de directie van verzekeraar van 14 november 2007 waarin hij voorstelt om tot een gesprek te komen over een oplossing van de zaak. Bij brief van 7 december 2007 heeft verzekeraar op de brief van klager van 14 november 2007 en op de door klager in zijn commentaar opgenomen aanvullende klacht gereageerd. Verzekeraar heeft met betrekking tot de aanvullende klacht het volgende aangevoerd. Het ongeval dat op 7 november 2000 ontstond, werd veroorzaakt door een Mercedes. Deze auto was als opvolgend voertuig verzekerd onder de polis die door de rechtsvoorganger van verzekeraar werd afgegeven op 10 april 1989. De op het oorspronkelijke polisblad vermelde auto betrof een Nissan. De oude polisadministratie van de rechtsvoorganger van verzekeraar is gearchiveerd en voor verzekeraar tamelijk moeilijk te ontsluiten. Verzekeraar heeft, in antwoord op aan hem gedane verzoeken, gezocht naar de polisbladen. Het oorspronkelijke polisblad, afgegeven op 10 april 1989, kwam ter beschikking en werd aan de advocaat van klager toegestuurd. Nadien traceerde verzekeraar het aanvullende polisblad dat specifiek voor de bij het ongeval betrokken Mercedes was afgegeven. Ook dit werd naar de advocaat van klager gestuurd. Zowel uit het oorspronkelijke polisblad als uit het aanvullende polisblad volgt dat er een maximale dekking is van fl. 2.000.000,- per gebeurtenis. De door klager genoemde verwarring is ontstaan doordat kort na het ongeval aan de door verzekeraar ingeschakelde schaderegelaar een verkeerde instructie werd gegeven. Blijkbaar heeft één van de medewerkers van verzekeraar toen aan de schaderegelaar opgegeven dat de maximale dekking fl. 5.000.000,- per gebeurtenis was. Hoe dit misverstand tot stand is gekomen, is verzekeraar niet bekend; de betreffende medewerker is niet meer bij verzekeraar werkzaam en het dossier geeft voor dit misverstand geen verklaring. Er zijn overigens nooit polisbladen naar de schaderegelaar gestuurd; blijkbaar is volstaan met het doen van een enkele mededeling. De informatie die door verzekeraars voormalige medewerker aan de schaderegelaar werd gegeven inhoudende de onjuiste mededeling dat de maximale dekking fl. 5.000.000,- per gebeurtenis was - heeft de schaderegelaar bij brief van 11 december 2001 aan klagers advocaat medegedeeld. Deze brief bevond zich tot voor kort niet in
-82008/019 Mo verzekeraars dossier. De kwestie is aan het licht gekomen toen de advocaat van verzekeraar de advocaat van klager kortgeleden informeerde over het restant van de maximale dekking. Verzekeraar heeft klagers advocaat laten weten dat het restant van de maximale dekking € 439.215,93 is, uitgaande van het bedrag van fl. 2.000.000,- per gebeurtenis. Dat verkeerde informatie via de door verzekeraar ingeschakelde schaderegelaar aan klager is gecommuniceerd is spijtig en hiervoor heeft verzekeraar via zijn advocaat aan klager verontschuldigingen aangeboden. Verzekeraar ziet evenwel niet in dat hij in verband met dit misverstand nu gehouden zou zijn om tot een maximum van fl. 5.000.000,- dekking te verlenen. Wat betreft klagers brief van 14 november 2007 heeft verzekeraar de Raad medegedeeld dat het door klager voorgestelde gesprek hem niet (meer) zinvol lijkt en heeft hij aangegeven dat het hem het beste lijkt dat klager - indien hij het oneens blijft met de schadevaststelling - de zaak aan de burgerlijke rechter voorlegt. Na kennisneming van de brief van verzekeraar van 7 december 2007 heeft klagers advocaat de Raad bij brief van 28 december 2007 nog het volgende medegedeeld. Volgens Uitspraak Nr. 2000/032 Mo van de Raad van Toezicht Verzekeringen van 20 maart 2000 wordt de gedraging van een schaderegelaar gezien als een eigen gedraging van verzekeraar. Door verzekeraar is telefonisch de maximaal verzekerde som doorgegeven; door de schaderegelaar is dit schriftelijk gedaan. Volgens Uitspraak Nr. 2001/070 WA van de Raad van Toezicht Verzekeringen van 19 november 2001 dient verzekeraar, nadat zijn verzekerde aansprakelijk is gesteld, tijdig informatie te verstrekken over de vraag of er dekking is en wat de omvang van de dekking is. Verzekeraar heeft dit gedaan bij monde van zijn medewerker en bij brief van de schaderegelaar. De mededeling uit 2007 is niet tijdig te noemen. Klager mag uitgaan van de juistheid van de op zijn verzoek gedane mededelingen door voornoemde personen en verzekeraar is hieraan gehouden. Het overleg met verzekeraar Ter zitting is de klacht met verzekeraar besproken. Ter zake van klachtonderdeel 8 heeft verzekeraar nog medegedeeld dat niet duidelijk uit de stukken blijkt dat de kosten van aanpassing van de woning, ten bedrage van € 75.000,-, inclusief BTW waren en heeft hij toegezegd de BTW over dit bedrag nog aan klager te zullen voldoen. Het oordeel van de Raad Klachtonderdelen 1 en 2 1. Uit de aan de Raad overgelegde stukken blijkt dat het tot 12 januari 2005 heeft geduurd voordat de door de Rechtbank benoemde neuroloog, dr. V., naar aanleiding van aan hem gestelde vragen zijn aanvullend rapport heeft uitgebracht. Voorts blijkt uit de aan de Raad overgelegde stukken het volgende. De medisch adviseur van verzekeraar heeft op 25 januari 2005 naar aanleiding van onder meer voornoemd rapport verzekeraar geadviseerd het causaal verband tussen het ongeval en de klachten van klager te erkennen. Bij brief van 2 maart 2005 heeft de advocaat van verzekeraar klagers advocaat over het causaal verband medegedeeld: “Ik kan daar kort over zijn: de rapporten van dr. [V] zijn naar mijn mening volstrekt onvoldoende. De gefundeerde kritiek die op het eerste rapport is gekomen heeft de heer [V] niet kunnen weerleggen; zijn reactie is tardief en onduidelijk”. In zijn brief van 29 juni 2005 heeft de advocaat van
-92008/019 Mo verzekeraar vervolgens het causaal verband tussen het ongeval en de klachten van klager erkend. 2. Uit het dossier blijkt niet van feitelijke gegevens die de standpuntwijziging van verzekeraar tussen 2 maart en 29 juni 2005 verklaren. Ook ter zitting heeft verzekeraar daaromtrent niets aangevoerd. De Raad is van oordeel dat verzekeraar, door in de brief van zijn advocaat van 2 maart 2005 het causaal verband niet te erkennen terwijl zijn medisch adviseur hem reeds in januari 2005 had geadviseerd dat zonder nadere feitelijke gegevens wel te doen, en door vervolgens te wachten met die erkenning tot 29 juni 2005, de goede naam van het verzekeringsbedrijf heeft geschaad. Dit geldt te meer nu reeds bijna vijf jaren waren verstreken sinds het ongeval had plaatsgevonden. Het eerste klachtonderdeel is derhalve gegrond. De Raad ziet evenwel geen aanleiding aan gegrondverklaring van dit onderdeel van de klacht voor verzekeraar (financiële) consequenties te verbinden nu verzekeraar voornoemd causaal verband inmiddels heeft erkend en de door hem vastgestelde schade aan klager heeft voldaan. 3. Voor zover klager verzekeraar in het tweede klachtonderdeel verwijt dat hij geen medisch adviseur heeft geraadpleegd, althans daarvan op geen enkele wijze blijk heeft gegeven, merkt de Raad op dat uit de overgelegde stukken blijkt dat verzekeraar wel degelijk advies van zijn medisch adviseur heeft ingewonnen doch klager hiervan niet op de hoogte heeft gesteld. Hoewel het beter ware geweest als verzekeraar klager daarvan wel in kennis had gesteld, is de Raad van oordeel dat het achterwege laten daarvan niet zodanig ernstig is dat verzekeraar daardoor de goede naam van het verzekeringsbedrijf heeft geschaad. Klachtonderdelen 3, 5 en 7 4. In zijn brief van 30 januari 2007 heeft verzekeraar de advocaat van klager - daarbij verwijzend naar het rapport van de onafhankelijke arbeidsdeskundige, de heer H uitgelegd waarom hij geen vertrouwen had in klagers bedrijf en heeft hij voorgesteld een neutraal deskundige in te schakelen om te onderzoeken wat het inkomen van klager naar redelijke verwachting zou zijn geweest in de situatie zonder ongeval. Voorts heeft hij in deze brief aangegeven dat, als uit het onderzoek van de deskundige zou blijken dat klagers bedrijf zonder ongeval tot inkomen zou hebben geleid, hij dit verlies aan verdienvermogen aan klager zou vergoeden. De Raad is van oordeel dat verzekeraar door voormeld handelen de goede naam van het verzekeringsbedrijf niet heeft geschaad. Wel merkt de Raad op dat het achteraf gezien beter ware geweest als verzekeraar klager reeds in een eerder stadium had gewezen op het feit dat klager volgens hem niet in staat was werkzaamheden te verrichten. Dat verzekeraar zulks heeft nagelaten is evenwel niet zodanig ernstig dat hij daardoor de goede naam van het verzekeringsbedrijf heeft geschaad. 5. In het zevende klachtonderdeel verwijt klager verzekeraar dat hij ergotherapeut de heer B. ernstig heeft belemmerd in zijn werk om een geschikte woning voor klager te vinden doordat hij geen concrete aanwijzingen heeft gegeven, geen financiële middelen ter beschikking heeft gesteld en niet heeft gereageerd op voorstellen van voornoemde ergotherapeut. De Raad acht verdedigbaar het standpunt dat verzekeraar niet gehouden was klager en de ergotherapeut op dit punt meer te ondersteunen en te begeleiden dan hij gedaan heeft. 6. Verdedigbaar acht de Raad voorts - gezien het door verzekeraar in zijn brief van 30 januari 2007 gedane voorstel met betrekking tot de schaderegeling - dat verzekeraar op diezelfde datum de aan de ergotherapeut, de heer B., gemeenschappelijk verstrekte opdracht eenzijdig heeft ingetrokken. Ook in zoverre is de klacht derhalve ongegrond. Wel betreurt de Raad dat verzekeraar heeft nagelaten klager van tevoren van deze intrekking op de hoogte te stellen.
-10-
2008/019 Mo Klachtonderdeel 4 7. Uit de aan de Raad overgelegde stukken volgt dat partijen gezamenlijk arbeidsdeskundige de heer H. hebben aangezocht om te rapporteren over de financiële situatie van klager vóór het ongeval. Indien klager het niet eens was met de door de heer H. getrokken conclusies dan had het op zijn weg gelegen om de heer H. hierover aanvullende vragen te stellen. Dat heeft klager blijkens de overgelegde stukken nagelaten. Bovendien heeft verzekeraar klager - zoals hiervoor reeds vermeld - bij brief van 30 januari 2007 voorgesteld opnieuw een neutrale arbeidsdeskundige in te schakelen om te onderzoeken wat het inkomen van klager naar redelijke verwachting zou zijn geweest in de situatie zonder ongeval. Gezien deze omstandigheden acht de Raad verdedigbaar het standpunt dat verzekeraar niet (meer) gehouden is nader op de door de arbeidsdeskundige de heer D. gedane rapportage in te gaan. Klachtonderdeel 6 8. (De advocaat van) verzekeraar heeft zich bij brief van 20 juni 2007 op het standpunt gesteld dat hij reeds ruimschoots had voldaan aan zijn schadevergoedingsplicht jegens klager. Voorts heeft (de advocaat van) verzekeraar de onderhandelingen over de schadeafwikkeling op grond van artikel 10 WAM afgebroken en klager medegedeeld dat, indien deze zich daarin niet kan vinden, hij zich tot de rechter diende te wenden. Gezien de vele pogingen die verzekeraar reeds had ondernomen om de zaak vlot te trekken acht de Raad dit handelen van verzekeraar verdedigbaar. Klachtonderdeel 8 9. Niet verdedigbaar acht de Raad - gezien de overgelegde stukken - het standpunt van verzekeraar dat de kosten van aanpassing van de woning van klager door partijen zijn vastgesteld op € 75.000,- inclusief BTW. Dit onderdeel van de klacht is derhalve gegrond. Nu verzekeraar ter zitting van de Raad heeft toegezegd alsnog de verschuldigde BTW aan klager te zullen voldoen en de Raad ervan uitgaat dat verzekeraar deze toezegging gestand zal doen, verbindt de Raad aan de gegrondverklaring van dit onderdeel van de klacht voor verzekeraar evenwel geen nadere consequenties. Klachtonderdeel 9 10. In het negende klachtonderdeel verwijt klager de directie van verzekeraar dat zij gedane toezeggingen om te bezien of een oplossing in der minne bereikt kan worden, niet nakomt. Uit de overgelegde stukken blijkt dat de directie van verzekeraar na 18 mei 2006, de dag waarop klager een klacht bij de directie had ingediend, nog in overleg is geweest met klager. De Raad is van oordeel dat niet is gebleken dat verzekeraar op dit punt de goede naam van het verzekeringsbedrijf heeft geschaad, zodat dit onderdeel van de klacht ongegrond is. Klachtonderdeel 10 11. Klager verwijt verzekeraar tot slot dat hij verwarrende en tegenstrijdige informatie over de hoogte van de verzekerde som heeft verschaft. Verzekeraar heeft in zijn brief van 7 december 2007 de reden hiervan uitgelegd. Die uitleg acht de Raad aannemelijk. Van een handelen in strijd met de goede naam van het verzekeringsbedrijf is de Raad op dit punt niet gebleken. Verdedigbaar acht de Raad voorts het standpunt van verzekeraar dat hij niet gehouden is thans tot een maximum van fl. 5.000.000,- dekking te verlenen. De omstandigheid dat verzekeraar aanvankelijk abusievelijk onjuiste informatie over het dekkingsmaximum heeft verstrekt brengt immers niet met zich dat verzekeraar thans verplicht is dekking te verlenen tot dit abusievelijk toegezegde dekkingsmaximum. Conclusie 12. De klacht zal gegrond worden verklaard voor zover deze het hiervoor onder 2 en 9 vermelde handelen van verzekeraar betreft en ongegrond voor het overige.
-11-
2008/019 Mo De beslissing De Raad verklaart de klacht deels gegrond en deels ongegrond. Aldus is beslist op 25 februari 2008 door mr. B. Sluijters, voorzitter, jhr. mr. J.L.R.A. Huydecoper, dr. D.F. Rijkels, arts, mr. R.J. Verschoof en dr. B.C. de Vries, arts, leden van de Raad, in tegenwoordigheid van mr. J.J. Guijt, secretaris. De voorzitter: (mr. B. Sluijters) De secretaris: (mr. J.J. Guijt)
