RAAD VAN TOEZICHT VERZEKERINGEN
U I T S P R A A K Nr. 2008/009 Mo i n d e k l a c h t nr. 2007.1286 (045.07) ingediend door: hierna te noemen 'klaagster',
tegen: hierna te noemen 'verzekeraar'. De Raad van Toezicht Verzekeringen heeft kennis genomen van de schriftelijke klacht, alsmede van het daartegen door verzekeraar gevoerde schriftelijke verweer. Uit de stukken is, voor zover voor de beoordeling van de klacht van belang, het navolgende gebleken. Inleiding Op 10 december 2002 is de auto waarin klaagster reed van achteren aangereden door een bij verzekeraar tegen het risico van wettelijke aansprakelijkheid verzekerde auto. Klaagster heeft van verzekeraar vergoeding gevorderd van haar schade, waaronder letselschade. Zij werd aanvankelijk bijgestaan door haar rechtsbijstandverzekeraar. Later heeft klaagster een letselschadebureau met de behartiging van haar belangen belast. Ook de belangen van verzekeraar worden behartigd door een letselschadebureau. De klacht Verzekeraar heeft de aansprakelijkheid voor de gevolgen van het ongeval erkend. Bij het ongeval heeft klaagster letsel opgelopen. Daarvan ondervindt zij nog steeds hinder. Klaagster klaagt erover dat verzekeraar: 1. onvoldoende voorschotten op de vergoeding van haar schade heeft verleend; 2. weigert de kosten van buitengerechtelijke rechtsbijstand te vergoeden; 3. niet wil meewerken aan een medische expertise. Ad 1 Door het ongeval heeft klaagster blijvend behoefte aan (externe) huishoudelijke hulp; ook moet zij op het gebied van zelfwerkzaamheid externe hulp inschakelen. Verzekeraar weigert de schade middels voorschotten te vergoeden en ging uiteindelijk over tot een eenzijdige afwikkeling daar hij ervan uitgaat dat een minnelijke oplossing niet aan de orde is (blijkens een brief van 24 oktober 2005 van het door hem ingeschakelde letselschadebureau). Bij deze eenzijdige afwikkeling wordt de feitelijke situatie van klaagster na het ongeval echter buiten beschouwing gelaten. Blijkens een brief van 10 november 2005 van het genoemde bureau bleef verzekeraar bij dit onredelijke standpunt.
-2-
2008/009 Mo Ad. 2 Verdere betaling door verzekeraar van de buitengerechtelijke kosten ex artikel 6:96 en 6:98 BW van klaagster blijft achterwege. Bij de beoordeling van de redelijkheid van deze kosten moeten de werkelijke verrichtingen uitgangspunt zijn. Verzekeraar gaf geen inhoudelijke reactie op de toegezonden verrichtingenlijsten, maar gaf slechts aan dat de declaraties van het door klaagster ingeschakelde letselschadebureau niet in verhouding met de door verzekeraar erkende schade staan. Daarbij telde hij ten onrechte de BTW als kosten van rechtsbijstand mee. Juist de langdurige discussies en de (onredelijke) standpunten van verzekeraar hebben mogelijk geleid tot het oplopen van deze kosten. Onredelijk is dat verzekeraar deze niet vergoedt. Klaagster wijst op H.R. 3 april 1987 en H.R. 11 juli 2003, NJ 2005/50. Aan de jurisprudentie gaat verzekeraar voorbij. Hij weigert een redelijke vergoeding van de buitengerechtelijke rechtsbijstandkosten te geven. Klaagster wordt zo gedwongen de belangenbehartiging door het letselschadebureau op te zeggen. Hiermee wordt aan haar deskundige rechtsbijstand onthouden. Verzekeraar schaadt zo de goede naam van het verzekeringsbedrijf. Ook schaadt verzekeraar de goede naam van het verzekeringsbedrijf door zonder nadere specificatie een bedrag aan te bieden waarin de kosten van belangenbehartiging zijn meegenomen (Uitspraak Nr. 2000/55 Mo van 19 juni 2000 van de Raad). Volgens verzekeraar had klaagster een beroep kunnen doen op de geschillenregeling bij haar rechtsbijstandverzekeraar als zij ontevreden was over de door deze verleende rechtsbijstand. Zij heeft echter alle vertrouwen in deze rechtsbijstandverzekeraar verloren. Zij heeft hierover schriftelijk een afdoende verklaring verstrekt. Ad. 3 De namens klaagster ingeschakelde orthopedisch chirurg stelde vast dat bij haar sprake is van chronische klachten als gevolg van het ongeval die passen bij een postwhiplash-syndroom. Om de medische gevolgen in kaart te brengen adviseerde hij op 25 augustus 2006 (klaagster bedoelt: 2005) een onafhankelijke neurologische expertise. Uit het medisch dossier wordt afgeleid dat de medische situatie van klaagster aan het ongeval is toe te rekenen. Duidelijk is dat een neurologische expertise nodig is om haar aan het ongeval gerelateerde beperkingen in kaart te brengen. Volgens de medisch adviseur van verzekeraar is echter geen sprake van een whiplash gerelateerd letsel. Hij ziet geen meerwaarde in een neurologische expertise. Sprake is van verschillende visies over de medische causaliteit. Juist dan is een medische expertise door een onafhankelijk specialist aangewezen om tot een oplossing te komen. Aan de benadeelde die blijvende letselschade heeft opgelopen mogen conform H.R. 18 mei 1998, NJ 1998/62, geen strenge eisen worden gesteld wat betreft het te leveren bewijs. Doordat verzekeraar niet instemt met een neurologische expertise wordt de bewijslevering echter gefrustreerd. Dit brengt klaagster in een onredelijke bewijspositie.
-3-
2008/009 Mo Het standpunt van verzekeraar Op 10 december 2002 werd de auto van klaagster aangereden. Geconstateerd werd dat de bumper kapot was. Een expert stelde de autoschade vast op € 1.599,-. Klaagster werd bijgestaan door haar rechtsbijstandverzekeraar. Na circa een jaar deelde zij deze verzekeraar mee dat zij nog klachten had en nog fysiotherapeutische behandeling nodig had. Op 25 augustus 2004 werd zij bezocht door een medewerker van deze verzekeraar en door een schaderegelaar van het door verzekeraar ingeschakelde letselschadebureau, teneinde haar schade als gevolg van het ongeval vast te stellen. Bij gelegenheid van dat bezoek is de kwestie besproken. Daarbij kwam aan de orde dat de nek- en rugklachten volgens de medische informatie in het eerste halfjaar van 2003 geheel verdwenen waren. Klaagster had nimmer haar werkzaamheden gestaakt. Een en ander was toen reden om te komen tot een definitieve oplossing van de zaak. De bespreking verliep in de visie van beide schaderegelaars in harmonie en correct. Wat betreft de overdracht door klaagster van de behartiging van haar belangen aan het letselschadebureau merkt verzekeraar op dat de rechtsbijstandspolis doorgaans een geschillenregeling kent en deze bij onvrede over het functioneren van de rechtsbijstandverzekeraar afdoende mogelijkheden (zonder kosten) biedt om het schaderegelingsbeleid te (laten) toetsen. Gelijktijdig met de overname van de zaak door dat letselschadebureau werden richting verzekeraar klachten geuit over de behandeling van de kwestie. Daarbij werden ook andere zaken genoemd waarin conflicten zouden spelen tussen verzekeraar en dat bureau. Daarom heeft verzekeraar dat bureau uitgenodigd voor een gesprek. In het kader daarvan is gepoogd om afspraken te maken voor een zo zorgvuldig mogelijke aanpak van dit soort zaken, gericht op een vlotte en correcte afwikkeling, hetgeen overigens steeds uitgangspunt van verzekeraar is geweest. Aansluitend aan dat gesprek is het standpunt van verzekeraar vrij uitputtend uiteengezet in een brief van 24 oktober 2005 van het door hem ingeschakelde letselschadebureau. Dat standpunt is daarna nog verduidelijkt en benadrukt, en verwoordt nog immer de visie van verzekeraar. Op dat moment had verzekeraar voldaan aan hetgeen waarop klaagster recht heeft (zelfs meer dan dat), en had zij nog alle mogelijkheden om bijvoorbeeld in rechte haar visie te laten toetsen. Na enkele maanden kwam het door klaagster ingeschakelde letselschadebureau op de kwestie terug en stelde dat bij een blijvend afwijzend standpunt gerechtelijke stappen zouden volgen. Verzekeraar heeft vervolgens opnieuw zijn standpunt toegelicht. Op 1 juni 2006 heeft dat bureau contact gelegd met verzekeraar. Het stelde een financiële (definitieve) regeling voor, dus zonder verder medisch onderzoek. In een uiterste poging om overeenstemming te bereiken over een finale regeling heeft verzekeraar vervolgens gemeend toch nog een gebaar te moeten maken, waardoor nog eens aanvullend€ 1.500, - betaald zou kunnen worden. Enige tijd later liet het door klaagster ingeschakelde letselschadebureau weten dat het door verzekeraar gedane voorstel aanvaardbaar was, mits daarnaast 'iets naders’ met de rechtsbijstandkosten zou gebeuren. Kennelijk meende op dat moment klaagster/het door haar ingeschakelde bureau dat nog slechts een nadere betaling moest geschieden met betrekking tot de rechtsbijstandkosten en
-4-
2008/009 Mo dat verder medisch onderzoek voor de schadeafwikkeling dus niet noodzakelijk was. Nadat het bureau was bericht dat verzekeraar niet bereid was om nog meer water bij de wijn te doen, volgde de klacht. Op basis van de verzamelde medische gegevens heeft de medisch adviseur van verzekeraar tweemaal advies uitgebracht. Op basis van deze adviezen kan worden geconcludeerd dat het standpunt van verzekeraar alleszins verantwoord is. Bovendien blijkt op onderbouwde wijze dat het laten verrichten van onafhankelijke medische onderzoeken in feite slechts een overbodige belasting van klaagster betekent en verdere medicalisering in de hand werkt. Dat is in strijd met bijvoorbeeld de regels van het Nationaal Platform Personenschade NPP, uit welke regels -begrijpelijk- voortvloeit dat het niet juist is om onnodig medisch onderzoek te laten doen. Samenvatting en conclusie Verzekeraar heeft de kwestie zorgvuldig en adequaat behandeld. Bewijs voor meer schade dan door hem is betaald, is niet geleverd, waarbij op redelijke wijze rekening is gehouden met de kosten van rechtsbijstand. Op redelijke en correcte wijze is bevoorschot en betaald. In feite resteert één geschil, namelijk omtrent de kosten van rechtsbijstand van het door klaagster ingeschakelde bureau, waarvoor extra vergoeding wordt verlangd. Dat kan echter geen reden zijn om een medische expertise te laten doen, nog los van de beschikbare medische beoordelingen die werden bijgevoegd (en die aan dat bureau bekend waren) waaruit voortvloeit dat een medische beoordeling geen (schaderegelings)doel zal dienen en in feite slechts de kosten verhoogt en klaagster belast. Gepoogd is op constructieve wijze en in harmonie de kwestie op te lossen. In meer zaken zijn conflicten gerezen tussen het door klaagster ingeschakelde bureau en verzekeraar. Daarom is geprobeerd in een gezamenlijke bespreking te komen tot een meer constructieve aanpak. Verzekeraar betreurt het dat dit laatste niet goed lukt ondanks de inspanningen daartoe op zijn initiatief. De Ombudsman Verzekeringen, aan wie eerder de kwestie werd voorgelegd, zag onvoldoende reden om verzekeraar te vragen medewerking te verlenen aan een medische expertise en zag evenmin reden hem te bewegen aanvullend voorschotten te verlenen. Het commentaar van klaagster Klaagster heeft, kennis genomen hebbend van het verweer van verzekeraar, haar klacht gehandhaafd. Volgens de medisch adviseur van het door haar ingeschakelde letselschadebureau is bij haar sprake van een postwhiplashsyndroom en is, als zijn advies niet gevolgd wordt, een neurologische expertise geïndiceerd. De Ombudsman is daaraan geheel voorbijgegaan. Verzekeraar heeft het standpunt ingenomen dat de schade van klaagster regelbaar zou zijn daar er geen uitval voor loonvormende werkzaamheden meer is. Dat deze uitval er niet was, betekent niet dat er geen beperkingen meer zijn. Het lag aan klaagsters persoonlijkheidsstructuur dat zij haar werkzaamheden volhield. Een dergelijke predispositie mag een verzekeraar niet gebruiken tegen het slachtoffer (H.R. 4 november 1988; NJ 1989/751). Verzekeraar doet dat wel. Klaagster wordt zo gestraft voor haar doorzettingsvermogen.
-5-
2008/009 Mo Door een verklaring van haar werkgever is aangetoond dat klaagster slechts in overleg met hem en met aanpassingen haar werkzaamheden kon volhouden. Deze schadebeperkende activiteiten schat verzekeraar niet op waarde. Voorts gaat verzekeraar voorbij aan de beperkingen die klaagster blijvend ondervindt in haar ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen), haar sociale leven en haar huishouden. Volgens verzekeraar is zijn standpunt gebaseerd op onderbouwde medische adviezen. De medisch adviseur van het door klaagster ingeschakelde letselschadebureau heeft echter het advies van de medisch adviseur van verzekeraar enkele malen moeten herlezen om te destilleren wat precies bedoeld wordt. Volgens de medisch adviseur van het door klaagster ingeschakelde letselschadebureau zijn de gedachten van de medisch adviseur van verzekeraar niet medisch onderbouwd. Klaagster heeft het contact met het door verzekeraar ingeschakelde bureau als intimiderend ervaren. Daar zij door het onredelijke standpunt van verzekeraar en de in het klaagschrift beschreven handelwijze dermate belast werd, heeft zij zich onder voorbehoud van alle rechten en weren bereid verklaard in te stemmen met afwikkeling mits de buitengerechtelijke kosten van het door haar ingeschakelde bureau integraal vergoed zouden worden. Daaruit kan niet afgeleid worden dat haar schade daarmee afdoende gecompenseerd was. Nu het voorstel niet aanvaard is, kan verzekeraar er geen beroep meer op doen. Of een neurologische expertise belastend is voor klaagster is niet ter beoordeling aan verzekeraar. Voorts is de handelwijze van verzekeraar in strijd met de Gedragscode Letselschade. Hoewel deze pas is opgesteld na het ongeval, worden daarin wel algemene regels aangaande een correcte afhandeling van letselschade gegeven. In de Gedragscode staat het slachtoffer centraal. In de door verzekeraar gekozen route staat diens standpunt centraal. Het oordeel van de Raad 1. Op basis van de door partijen overgelegde stukken acht de Raad geen aanleiding aanwezig te oordelen dat verzekeraar aan klaagster onvoldoende voorschotten op de vergoeding van haar schade heeft gegeven. In de klacht wordt ter zake van de behoefte aan voorschotten door het door klaagster ingeschakelde schaderegelingsbureau slechts gesteld dat door het ongeval klaagster blijvend behoefte heeft aan (externe) huishoudelijke hulp en dat zij ook op het gebied van zelfwerkzaamheid externe hulp moet inschakelen. Enige toelichting ontbreekt echter. 2. Verdedigbaar is dat verzekeraar de kosten van de buitengerechtelijke bijstand door het door klaagster ingeschakelde schaderegelingsbureau niet geheel heeft vergoed. Verdedigbaar is in dit verband het standpunt van verzekeraar dat een rechtsbijstandspolis doorgaans een geschillenregeling kent en in geval van onvrede over het functioneren van de rechtsbijstandverzekeraar de geschillenregeling afdoende mogelijkheden (zonder kosten) biedt om het schaderegelingsbeleid te (laten) toetsen. Zo klaagster alle vertrouwen in haar rechtsbijstandverzekeraar had verloren ter zake van de wijze waarop deze haar ter zake van de gevolgen van het ongeval had bijgestaan, had het op haar weg gelegen om via deze geschillenregeling tot een oplossing te komen. Verzekeraar kan het standpunt innemen dat extra kosten van rechtsbijstand als gevolg van het feit dat klaagster voor een andere weg heeft gekozen, niet te zijnen laste behoren te komen.
-6-
2008/009 Mo 3. Op basis van de overgelegde medische stukken acht de Raad verdedigbaar het standpunt van verzekeraar, ingenomen op advies van diens medisch adviseur, dat er geen aanleiding is om klaagster nog door een onafhankelijke neuroloog te laten onderzoeken ter zake van de vraag of de lichamelijke klachten die klaagster nu nog stelt te hebben als een gevolg van het ongeval van 10 december 2002 moeten worden beschouwd, en dat hij ook zonder zodanig onderzoek tot afwikkeling van de schade van klaagster kan overgaan. De beslissing De Raad verklaart de klacht ongegrond. Aldus is beslist op 4 februari 2008 door mr. B. Sluijters, voorzitter, jhr. mr. J.L.R.A. Huydecoper, dr. D.F. Rijkels, arts, mr. R.J. Verschoof en dr. B.C. de Vries, arts, leden van de Raad, in tegenwoordigheid van mr. S.N.W. Karreman, secretaris. De voorzitter: (mr. B. Sluijters) De secretaris: (mr. S.N.W. Karreman)
