QANUN PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM NOMOR 6 TAHUN 2006 TENTANG

QANUN PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM NOMOR 6 TAHUN 2006 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA GUBERNUR PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM,

Menimbang : a

bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000, tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah serta sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/VI/1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah, maka Pola Tarif berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes. RI Nomor KU.03.01.1.3.5281 tanggal 29 Desember 2000 tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit Jiwa Pusat Banda Aceh perlu ditinjau kembali dan dilakukan perubahan-perubahan;

b.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu membentuk Qanun Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Badan Pelayanan Kesehatan Jiwa Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.

Mengingat : 1.

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 Tentang Pembentukan Daerah Provinsi Aceh dan Perubahan Pembentukan Provinsi Sumatra Utara (Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3445);

2.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1972 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1103);

3.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3205);

4.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100 ,Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);

5.

Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undangundang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 246);

6.

Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus bagi Provinsi Daerah Istimewa Aceh sebagai Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam (Lembaran Media Center DPRA

Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4134); 7.

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);

8.

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 32 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548);

9.

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3258); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintahan Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3692); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1997 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3692); 13. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 48 / Menkes / SKB / II / 1998 Dan Nomor 10 Tahun 1998 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintahan Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah; 14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 171 Tahun 1997 tentang Prosedur Pengesahan Peraturan Daerah Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; 15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata cara Pemungutan Retribusi Daerah; 16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Di bidang Pemeriksaan Retribusi Daerah; 17. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 119 Tahun 1998 tentang Ruang Lingkup Dan Jenis-Jenis Retribusi Daerah Tingkat I Dan Tingkat II; 18. Peraturan Daerah Nomor 42 Tahun 2001 tentang Pembentukan Susunan Organisasi Tata Kerja Badan Pelayanan Kesehatan Jiwa Provinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Daerah Propinsi Daerah Istimewa Aceh Tahun 2001 Nomor 74 Seri D Nomor 70)

Media Center DPRA

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM dan GUBERNUR PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM

MEMUTUSKAN : Menetapkan: QANUN PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM.

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Qanun ini yang dimaksud dengan: 1.

Daerah adalah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.

2.

Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.

3.

Gubernur adalah Gubernur Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.

4.

Badan Pelayanan Kesehatan Jiwa yang selanjutnya disebut BPKJ adalah Badan Pelayanan Kesehatan Jiwa Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.

5.

Kepala Badan adalah Kepala Badan Pelayanan Kesehatan Jiwa Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.

6.

Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

7.

Pelayanan kesehatan jiwa adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan mental atau jiwanya.

8.

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya yang dilangsungkan di Instalasi Rawat Jalan tanpa tinggal dirawat inap.

9.

Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur atau tinggal di rumah sakit untuk dalam masa tertentu.

10. Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah / menanggulangi resiko kematian atau cacat. Media Center DPRA

11. Retribusi adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik dan non-medik yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima. 12. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, dan mengolah data dan atau keterangan lainnya dalam rangka pemenuhan kewajiban restribusi berdasarkan peraturan perundang-undangan daerah. 13. Jasa sarana adalah biaya yang timbul akibat penggunaan sarana dan prasarana yang pemberian pelayanan kepada masyarakat dengan besarannya sekitar 65% dari nilai menurut jenis dan tindakan medik dan non-medik. 14 Jasa pelayanan adalah biaya pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada masyarakat berdasarkan profesionalisme petugas dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan biaya sekitar 35% dari jasa sarana. 15. Pemeriksaan sederhana adalah setiap jenis tindakan medik maupun non-medik yang diberikan kepada masyarakat dengan menggunakan fasilitas/peralatan dan bahan yang masih sederhana untuk setiap pemeriksaan/tindakan. 16. Pemeriksaan sedang adalah setiap jenis tindakan medik maupun non-medik yang diberikan kepada masyarakat dengan menggunakan fasilitas/peralatan dan bahan yang masih sederhana termasuk sebagian penggunaan/fasilitas canggih pada setiap pemeriksaan/tindakan. 17. Pemeriksaan canggih adalah setiap jenis tindakan medik maupun non-medik yang diberikan kepada masyarakat dengan menggunakan fasilitas/peralatan dan bahan canggih setiap pemeriksaan/tindakan. 18. Penunjang diagnostik adalah pelayanan pemeriksaan untuk menunjang diagnosa suatu penyakit yang diderita masyarakat. 19. Bahan dan alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, dan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, dan pelayanan kesehatan. 20. Day Care atau pelayanan rawat siang hari adalah pelayanan terhadap pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dan menempati tempat tidur kurang dari 1 (satu) hari. 21. Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan pasien yang dilaksanakan oleh tenaga dokter umum atau dokter spesialis. 22. Pelayanan rehabilitasi adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi dalam bentuk pelayanan terapi modalitas dan atau aktifitas pelayanan lainnya untuk meningkatkan kapasitas fungsi organ maupun sosial bagi pasien yang sudah sembuh. 23. Pelayanan gigi dan mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya pencegahan, penyembuhan dan pemulihan penyakit gigi dan mulut terhadap pasien. 24. Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi, konseling dan komunikasi verbal atau non-verbal lainnya antara pasien. Keluarga atau masyarakat dengan tenaga profesional di BPKJ. 25. Pelayanan mediko-legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum dan pengadilan. Media Center DPRA

26. Perawatan jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan oleh petugas BPKJ untuk kepentingan pemulasaraan dan atau pemakaman, bukan untuk kepentingan proses peradilan. 27. Pola tarip adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarip setiap pelayanan di BPKJ. 28. Kas daerah adalah kas Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam. 29. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung jawab pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di BPKJ. 30. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi. 31. Bendaharawan penerima adalah bendaharawan penerima di BPKJ. BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 2 Dengan nama retribusi Pelayanan Kesehatan memungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di BPKJ Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam. Pasal 3 (1) Objek retribusi di BPKJ Provinsi NAD yang dipungut retribusinya meliputi seluruh pelayanan yang berlangsung di BPKJ. (2) Tidak termasuk objek retribusi yaitu : a. b.

Pelayanan informasi pendaftaran; Pelayanan kesehatan yang sifatnya sosial yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun pihak swasta lainnya. BAB III GOLONGAN RESTRIBUSI

Pasal 4 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 5 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan di BPKJ Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.

Media Center DPRA

BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 6 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi ini dimaksudkan untuk membantu menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek sosialnya. (2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. b.

Jasa Sarana; dan Jasa Pelayanan.

BAB VI KEBIJAKAN DAN STRUKTUR TARIF Pasal 7 (1) Tarif pelayanan kesehatan pada BPKJ diperhitungkan atas dasar harga satuan dari jenis pelayanan dan kelas perawatan dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, serta subsidi silang, dihubungkan dengan tingkat kebutuhan biaya penyelenggaraan. (2) Pungutan retribusi tidak dimaksud untuk mencari keuntungan tetapi ditetapkan atas azas gotong royong, keadilan dan dengan mengutamakan kepentingan masyarakat yang berekonomi lemah. (3) Pungutan retribusi terhadap kelompok masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin, ditetapkan atas dasar saling membantu melalui suatu ikatan perjanjian tertulis. (4) Struktur dan besaran tarif retribusi ditetapkan sebagaimana tersebut dalam Lampiran I dan II, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Qanun ini.

BAB VII PELAYANAN YANG DIPUNGUT RETRIBUSI Pasal 8 (1) Pelayanan yang dipungut retribusi dikelompokkan menjadi : a. Pelayanan di Instalasi Rawat Jalan. b. Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat c. Pelayanan di Instalasi Rawat Inap d. Pelayanan Laboratorium. e. Pelayanan Farmasi f.

Pelayanan Rehabilitasi Media Center DPRA

g. Pelayanan Medikolegal h. Pelayanan Ambulance i.

Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan (Diklat)

j.

Pelayanan Instalasi Kesehatan Jiwa Masyarakat

k. Pelayanan Konsultasi l.

Pelayanan rujukan pemegang kartu ASKES

m. Pelayanan rujukan pasien Keluarga Miskin (GAKIN), dan n. Pelayanan lain-lain. (2) Semua jenis pelayanan/pemeriksaan dan tindakan lain yang belum tergolongkan dalam salah satu kelompok sebagaimana diuraikan pada ayat (1) di atas ditetapkan kemudian dengan Peraturan Gubernur.

BAB VIII RETRIBUSI PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN Pasal 9 (1)

Komponen pelayanan pada Instalasi Rawat Jalan, meliputi: a. Karcis pemeriksaan b. Berkas Catatan Medik c. Pelayanan dan Tindakan Medik yaitu : 1. Poliklinik Umum 2. Poliklinik Spesialis 3. Konsultasi 4. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 5. Pelayanan Psikologi. 6. Elektro diagnostik dan Rontgen Foto 7. Fisioterapi

(2) Retribusi pelayanan rawat jalan diwujudkan dalam bentuk karcis harian Poliklinik dan berlaku untuk satu rangkaian kunjungan Poliklinik dalam satu hari. (3) Karcis pelayanan poliklinik sebagaimana tersebut dalam pasal (2) merupakan pungutan retribusi atas jasa sarana dan jasa pelayanan. (4) Besar tarif karcis sebagaimana tersebut dalam pasal (2) masing-masing kunjungan dibedakan menurut kunjungan yang menggunakan jalur rujukan dengan kunjungan yang tidak melalui jalur rujukan yang berjenjang sebagaimana seharusnya. (5) Retribusi pelayanan rawat jalan lainnya untuk berkas Catatan Medik, konsultasi, tindakan medik, pemeriksaan penunjang, pelayanan kesehatan gigi dan mulut, Pelayanan Psikologi, elektro diagnostik dan fisioterapi dibayar secara terpusat pada bendaharawan penerimaan. (6) Retribusi obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai dipungut sesuai dengan jumlah, jenis yang dibutuhkan/dipergunakan. (7) Setiap pungutan retribusi akan disertai dengan kuitansi sebagai bukti pembayaran. Media Center DPRA

BAB IX RETRIBUSI PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT Pasal 10 (1)

Komponen pelayanan di Instalasi Gawat Darurat, meliputi: a. Karcis Kunjungan b. Berkas Rekam Medik c. Tindakan Medik d. Elektro diagnostik dan Terapi

(2) Besar tarif karcis pelayanan gawat darurat masing-masing pengunjung dibedakan menurut kunjungan yang menggunakan jalur rujukan dengan kunjungan yang tidak melalui jalur rujukan yang berjenjang, di mana pasien yang membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah dipungut biaya sebesar 2 x karcis rawat jalan dan pasien yang tidak membawa surat rujukan atau rujukan dari Klinik/Rumah Sakit Swasta dikenakan biaya sebesar 4 x karcis rawat jalan. (3) Retribusi pelayanan gawat darurat lainnya untuk berkas Catatan Medik, konsultasi, penggunaan alat-alat kesehatan, tindakan medik, pemeriksaan penunjang, elektro diagnostik dan terapi (termasuk penggunaan ECT) terpusat dibayar oleh pasien dan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sebagaimana dalam Lampiran Qanun ini. (4) Retribusi obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai dipungut sesuai dengan jumlah, jenis yang dibutuhkan/dipergunakan. (5) Setiap pungutan retribusi akan disertai dengan kuitansi sebagai bukti pembayaran. BAB X RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT INAP Pasal 11 (1) Pelayanan rawat inap di BPKJ Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dirinci menurut kelas atau ruang perawatan, sebagai berikut: a. Kelas I b. Kelas II c. Kelas III d. Rawat inap ruang Gawat Darurat. e. Ruang perawatan Day Care f. Ruang Observasi (diare dan kasus visum et repertum) Pasal 12 (1) Komponen retribusi rawat inap sudah mencakup : a. Akomodasi harian; b.

Jasa sarana ruangan; dan

c.

Pelayanan laundry.

Media Center DPRA

(2) Unit cost yang dipakai sebagai dasar perhitungan retribusi pelayanan rawat inap ditetapkan berdasarkan unit cost Break Event Point (BEP) kelas II sebesar Rp. 30.000,- (tiga puluh ribu rupiah) per hari termasuk biaya makan. (3) Pungutan retribusi pelayanan (tarif) rawat inap dihitung sebagai berikut: a.

Kelas I

: 167% x Unit Cost Kelas II

b.

Kelas II

: 100% x Unit Cost Kelas II

c.

Kelas III

: 67% x Unit Cost Kelas II

d.

Rawat Inap IGD

: 100% x Unit Cost Kelas II

e.

Ruang Observasi

: 100% x Unit Cost Kelas II

f.

Day Care

: 100% x Unit Cost Kelas II

(4) Retribusi pelayanan rawat inap lainnya untuk konsultasi/visite, penggunaan alatalat kesehatan, tindakan medik, pemeriksaan penunjang, elektro-diagnostik dan terapi (termasuk penggunaan ECT) dibayar secara terpusat pada bendaharawan penerimaan. (5) Restribusi pelayanan rawat inap di Instalasi Gawat Darurat, dengan masa observasi yang melebihi 3 (tiga) jam dipungut restribusi rawat inap kelas II untuk satu hari sesuai dengan tarif yang berlaku. (6) Retribusi obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai dipungut sesuai dengan jumlah, jenis yang dibutuhkan/dipergunakan. (7) Setiap pungutan retribusi akan disertai dengan kuitansi sebagai bukti pembayaran.

BAB XI PELAYANAN PENUNJANG MEDIK Pasal 13 (1) Retribusi pemeriksaan penunjang medik dan atau non-medik, dibayar terpusat oleh pasien dan sesuai dengan Restribusi yang ditetapkan untuk masing-masing jenis pelayanan/pemeriksaan yang mencakup: a. Pelayanan Laboratorium; b. Pelayanan Farmasi; dan c. Pelayanan Gizi (2) Retribusi pelayanan pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi, urine dan feses rutin, pemeriksaan spesimen, kimia klinik dan pemeriksaan serologi. (3) Retribusi pelayanan farmasi untuk obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai merupakan kumulasi dari harga pengadaan obat ditambah 20%, jasa sarana dan jasa pelayanan. (4) Retribusi pelayanan gizi berupa konsultasi gizi dalam hal peningkatan status gizi pasien rawat inap maupun rawat jalan, tidak terkecuali masyarakat lain yang membutuhkannya. (5) Setiap pungutan retribusi akan disertai dengan kuitansi sebagai bukti pembayaran. Media Center DPRA

BAB XII PELAYANAN INSTALASI REHABILITASI Pasal 14 (1) Jenis pelayanan di Instalasi Rehabilitasi antara lain : a.

Seleksi pasien sembuh; dan

b.

Terapi Modalitas.

(2) Besarnya tarif retribusi terhadap pelayanan rehabilitasi yang diberikan kepada pasien rawat inap maupun rawat jalan adalah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Lampiran Qanun ini. (3) Setiap pungutan retribusi akan disertai dengan kuitansi sebagai bukti pembayaran.

BAB XIII PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN MEDIKO LEGAL Pasal 15 (1) Retribusi pelayanan yang dipungut yang meliputi: a.

Surat Keterangan Berbadan Sehat;

b.

Surat Keterangan Sakit/Dirawat;

c.

Surat Keterangan Sehat Mental;

d.

Surat Keterangan Bebas Narkoba; dan

e.

Keterangan Visum et Repertum (Psikiatrikum).

(2) Besarnya tarif retribusi terhadap pelayanan pemeriksaan kesehatan, sehat jasmani dan rohani, yang diberikan kepada masyarakat dikeluarkan oleh BPKJ melalui unit yang melayaninya, setelah menjalani rangkaian prosedur pemeriksaan yang berlaku, dengan besar retribusi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Lampiran Qanun ini. (3) Untuk biaya retribusi pelayanan observasi visum et repertum, peminta visum (penyidik) membayarkan biaya-biaya retribusi. (4) Jumlah tarif retribusi sebagaimana disebut pada ayat (2) untuk berbagai jenis surat keterangan, dijadikan 1 (satu) paket setelah menjumlahkan setiap penggunaan alat/bahan dalam proses observasi, pemeriksaan dan interpretasi hasil pemeriksaan. (5) Setiap pungutan retribusi akan disertai dengan kuitansi sebagai bukti pembayaran.

Media Center DPRA

BAB XIV RETRIBUSI PELAYANAN LAIN-LAIN Pasal 16 (1) Pelayanan lain-lain adalah semua jenis pelayanan /pemeriksaan /tindakan yang diberikan oleh BPKJ Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam yang belum tercakup dalam pasal-pasal di atas seperti jasa asuhan perawatan, kesehatan jiwa masyarakat, tarif ambulance, kegiatan pendidikan dan pelatihan (Diklat), pemakaian kamar jenazah dan lain-lain. (2) Pungutan tarif retribusi pemakaian kamar jenazah seperti yang disebut pada ayat (1) adalah sebesar 100 % x unit cost kelas II. (3) Pungutan retribusi untuk semua pelayanan/pemeriksaan/tindakan tersebut pada ayat (1) di atas tetap diatur dalam Lampiran Qanun ini dan merupakan bahagian yang tak terpisahkan darinya.

BAB XV KETENTUAN TENTANG PELAYANAN KEPADA PESERTA PT. (PERSERO) ASKES DAN ANGGOTA KELUARGANYA Pasal 17 (1) Ketentuan biaya retribusi untuk peserta PT. (Persero) Askes Indonesia dan anggota keluarganya disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku termasuk keputusan bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri RI tentang Pelayanan Kesehatan bagi peserta PT. (Persero) Askes Indonesia dan keluarganya. (2) Pembagian penerimaan dari pelayanan Askes atas jasa BPKJ dan administrasi disesuaikan dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) pasal ini.

BAB XVI PELAYANAN KEPADA PASIEN MISKIN ATAU PASIEN YANG TIDAK MAMPU Pasal 18 (1) Pasien rawat jalan dan rawat inap yang miskin atau tidak mampu yang dinyatakan dengan Surat Keterangan Miskin (SKM) dari Bupati/Walikota dan atau camat, dan atau geuchik/kepala desa, dapat diberikan keringanan sebagian retribusi atau seluruhnya (2) Gelandangan psikotik, yang tidak mempunyai keluarga/penanggung jawab yang diserahkan oleh masyarakat harus dilengkapi dengan berita acara penyerahan, dibebaskan dari retribusi. (3) Pelayanan rawat inap bagi pasien tersebut pada ayat 1 pasal ini ditempatkan pada bangsal rawatan kelas III yang pelayanannya meliputi pemeriksaan, tindakan medik, asuhan keperawatan, pelayanan rehabilitasi dan pemeriksaan penunjang lainnya. Media Center DPRA

(4) Besarnya biaya retribusi yang dibebaskan ditentukan oleh Kepala Badan dan atau melalui Tim Verifikasi pasien tidak mampu yang dibentuk oleh BPKJ dengan memperhatikan tingkat kemampuan pasien. (5) Jenis pelayanan yang tercantum pada ayat (2), pasal ini meliputi pelayanan dan pemeriksaan yang fasilitasnya tersedia pada BPKJ

BAB XVII KETENTUAN BESARAN TARIF RETRIBUSI Pasal 19 Besarnya tarif restribusi pelayanan kesehatan pada BPKJ sebagaimana tersebut dalam Pasal 9 sampai dengan Pasal 16, seluruhnya tercantum dalam Lampiran I beserta tambahan keterangannya pada Lampiran II, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Qanun ini. BAB XVIII PENDAFTARAN RETRIBUSI Pasal 20 (1) Untuk mendapatkan pelayanan, wajib retribusi mendaftarkan diri pada loket BPKJ yang sudah ditentukan. (2) Wajib retribusi baik untuk rawat jalan maupun rawat inap harus mengisi identitas yang jelas dan benar pada lembaran rekam medik dan untuk pasien rawat inap harus menandatangani pernyataan dan perjanjian (informed consent) yang tersedia di dalam berkas rekam medik dan membayar biaya retribusi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

BAB XIX TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI Pasal 21 (1) Pemungutan retribusi adalah retribusi yang dipungut berdasarkan pelayanan yang telah diberikan kepada masyarakat menurut pelayanan/tindakan yang dilayani pada unit-unit pelayanan berdasarkan tarif yang berlaku sesuai dengan Qanun ini. (2) Retribusi untuk peserta askes dipungut berdasarkan hasil kesepakatan dengan PT. (Persero) Askes Indonesia. (3) Retribusi tarif pelayanan yang menjadi tanggung jawab penjamin atau pihak ketiga dipungut berdasarkan kesepakatan antara kedua belah pihak dengan melampirkan bukti-bukti administrasi pelayanan. (4) Seluruh retribusi yang dipungut pada ayat (1), (2) dan (3) pada pasal ini kemudian harus disetorkan kepada bendaharawan penerima BPKJ pada setiap jam kerja. Media Center DPRA

BAB XX SANKSI ADMINISTRASI Pasal 22 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar retribusinya tepat pada waktunya atau kurang pembayarannya, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulannya dari jumlah retribusi yang terutang atau kurang bayarannya dengan menggunakan Surat Tunda Retribusi Daerah (STRD).

BAB XXI TATA CARA PENAGIHAN RETRIBUSI YANG TERHUTANG Pasal 23 (1) Retribusi terhutang, berdasarkan jumlah retribusi yang harus dibayarkan bila pasien diambil pulang oleh pihak penjamin tidak dapat dibayar lunas, maka kekurangan tersebut harus dibayar dengan membuat dan menandatangani surat perjanjian dengan jangka waktu yang dibuatnya sesuai dengan formulir yang disediakan oleh pihak BPKJ. (2) Retribusi yang terhutang karena pasien yang dirawat melarikan diri, maka surat penagihan retribusi yang harus dibayarkan dikirim ke pihak keluarga atau pihak kedua sebagai penjamin yang bertanggungjawab, dan pihak yang bertanggungjawab tersebut harus menyelesaikan retribusi terhutang tersebut. (3) Retribusi yang terhutang pada ayat (1) dan (2) pasal ini bila jangka waktu retribusi terhutang berakhir, dan pihak BPKJ telah memberikan teguran, teguran I, teguran II dan teguran III tetapi juga belum dilunasi dalam masa 3 (tiga) bulan, maka pihak BPKJ menyampaikan daftar retribusi yang terhutang tersebut kepada Badan Penagihan Piutang Negara (BPPUN) untuk selanjutnya ditagih kepada pihak keluarga/penanggungjawab sebagai penjamin.

BAB XXII KEBERATAN Pasal 24 (1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan kepada Gubernur melalui Kepala Badan dengan cara tertulis dengan mencantumkan identitas dan alasan yang jelas. (2) Keberatan diajukan tersebut harus diproses oleh pihak BPKJ paling lama dalam 21 (dua puluh satu) hari, dan bilamana tidak selesai maka akan diproses ke tingkat lebih tinggi. (3) Dalam hal wajib retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi, wajib retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut dalam jangka waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak menerima daftar tagihan retribusi. Media Center DPRA

(4) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), (2) dan (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak dapat dipertimbangkan. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda pembayaran retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi. Pasal 25 (1) Gubernur dalam jangka waktu paling lama 3 (bulan) sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan. (2) Keputusan Gubernur keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menorak, atau bahkan menambah besarnya retribusi yang terutang. (3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas telah lewat dan Gubernur tidak memberikan keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

BAB XXIII PENGURANGAN KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 26 (1) Kepala Badan dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi atau dan melalui tim yang diberikan wewenang untuk itu sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. (2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi antara lain untuk mengangsur. (3) Pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang tertimpa bencana alam, kerusuhan, orang miskin, orang cacat dan anak yatim piatu. (4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Kepala Badan dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku. BAB XXIV KADALUWARSA PENAGIHAN Pasal 27 (1) Penagihan tidak ditagih lagi bila penanggung jawab atau penjamin retribusi yang terhutang tidak mempunyai kemampuan dengan menyatakan secara tertulis kepada BPKJ atau telah meninggal dunia. (2) Kewajiban pada ayat (1) dinyatakan tidak mempunyai kemampuan lagi dan menjadi tanggungan pihak BPKJ serta harus mengajukan kepada gubernur dengan data dan bukti-bukti tertulis secara lengkap untuk dihapuskan.

Media Center DPRA

BAB XXV PENGELOLAAN PENERIMAAN BADAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA Pasal 28 (1) Seluruh penerimaan retribusi yang diperoleh dari pelayanan yang dilakukan di BPKJ Provinsi NAD disetorkan seluruhnya ke kas daerah. (2) Jasa pelayanan seperti yang tersebut dalam pasal 6 ayat (3) sebesar 60% yang merupakan bagian dari hasil penerimaan tarif retribusi dapat diterima kembali oleh BPKJ melalui Penetapan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah pada tahun yang bersangkutan. BAB XXVI PENATA USAHAAN PENERIMAAN PADA BADAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA Pasal 29 (1) Pemungutan, pembukuan dan pelaporan hasil retribusi yang diterima di BPKJ sebagai pendapatan daerah, dilaksanakan secara terpusat pada bendaharawan penerimaan. (2) Ketentuan pelaksanaan tentang cara pemungutan, pembukuan dan pelaporan yang diterima di BPKJ diatur lebih lanjut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. BAB XXVII PENYIDIKAN Pasal 30 (1) Pejabat pegawai negeri tertentu di lingkungan pemerintah daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang pajak daerah dan retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam undangundang nomor 8 tahun 1981 tentang hukum acara pidana. (2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah; c. meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan yang berhubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah; d. memeriksa buku catatan dan dokumen-dokumen lainnya berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

Media Center DPRA

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan barang bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen serta dapat melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut; f.

meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan berlangsung dan memeriksa identitas orang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf (e) di atas h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah; i.

melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan pidana di bidang retribusi daerah menurut hukum yang bisa dipertanggungjawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud sesuai pada ayat 1 memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyelidikannya kepada penuntut umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XXVIII PENUTUP Pasal 31 Dengan berlakunya Qanun ini maka Pola Tarif berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia Nomor: KU.03.01.1.3.5281 tanggal 29 Desember 2000 tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit Jiwa Pusat Banda Aceh serta segala ketentuan yang bertentangan dengan Qanun ini dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 32 Hal-hal yang belum diatur dalam Qanun ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya, akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Gubernur. Pasal 33 Qanun ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Qanun ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.

Media Center DPRA

Ditetapkan di pada tanggal

: Banda Aceh : 19 Juni 2006 22 J. Awal 1427

Pj. GUBERNUR PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM,

MUSTAFA ABUBAKAR Diundangkan di : Banda Aceh pada tanggal : 20 Juni 2006 23 J. Awal 1427 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM,

HUSNI BAHRI TOB LEMBARAN DAERAH PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM TAHUN 2006 NOMOR 6

Media Center DPRA

PENJELASAN ATAS QANUN DAERAH PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM NOMOR 6 TAHUN 2006 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA (BPKJ) PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM A. UMUM Dengan perubahan status Rumah Sakit Jiwa Pusat Banda Aceh menjadi Badan Pelayanan Kesehatan Jiwa Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam sesuai dengan Peraturan Daerah nomor 42 tahun 2001 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Badan Pelayanan Kesehatan Jiwa Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam. Sejalan dengan perubahan dan meningkatnya pelaksanaan pembangunan dan semakin meningkat pemberian pelayanan pada masyarakat khususnya pelayanan kesehatan serta usaha peningkatan pertumbuhan perekonomian daerah, diperlukan sumber sumber PAD. Dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan membutuhkan penyediaan dana yang lebih besar. Peningkatan penggunaan dana yang harus diimbangi dengan penerimaan/pendapatan dari sektor penerimaan bukan pajak termasuk penerimaan dari pelayanan publik bidang kesehatan. Upaya upaya sumber tersebut, antara lain dilakukan dengan peningkatan kinerja pungutan, penyederhanaan, penyempurnaan dan penambahan jenis-jenis retribusi yang dibenarkan oleh undang-undang nomor 19 tahun 1997 tentang Pajak Daerah Retribusi Daerah. Langkah langkah ini diharapkan akan meningkatkan efektivitas dan efisiensi dalam pemungutan retribusi daerah serta meningkatkan mutu dan jenis pelayanan kepada masyarakat. Sehingga wajib retribusi dapat dengan mudah memahami dan memenuhi kewajibannya. Retribusi pelayanan kesehatan merupakan salah satu retribusi yang dapat dipungut kepada masyarakat yang telah menggunakan atau mendapatkan jasa pelayanan kesehatan pada Badan Pelayanan Jiwa Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam . Retribusi pelayanan kesehatan yang dalam pelaksanaan pemungutannya diupayakan langkah-langkah guna meningkatkan penerimaan PAD dengan tetap memegang teguh prinsip-prinsip keadilan dan kemampuan masyarakat. B. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Pasal ini menjelaskan jenis pelayanan medik adalah retribusi pelayanan medik dapat dilihat pada lampiran I yaitu : pelayanan Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap, elektromedik, rujukan medis psikiatri, Media Center DPRA

kesehatan jiwa masyarakat ( KESWAMAS), Pendidikan dan Latihan, pelayanan rehabilitasi dan pelayanan rujukan askes serta pasien miskin. Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Cukup jelas Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) a. Kelas I adalah tempat rawat inap yang di isi dengan 2 tempat tidur dan dapat diperuntukkan bagi 2 orang pasien serta dilengkapi dengan : kamar mandi, lemari pakaian, meja makan di ruang makan dan televisi. b. Kelas III adalah tempat rawat inap yang diisi dengan 25 sampai dengan 30 tempat tidur dan diperuntukkan bagi 25 sampai 30 pasien yang dilengkapi dengan : kamar mandi / WC dipakai bersama, lemari pakaian , ruang makan dan lemari obat di kamar petugas. Ayat (4) Cukup jelas Ayat (5) Cukup jelas Ayat (6) Cukup jelas Media Center DPRA

Ayat (7) Cukup jelas Pasal 13 Pasal ini menjelaskan jenis pelayanan penunjang medik berupa retribusi pelayanan penunjang medik dapat dilihat pada Lampiran I yaitu : pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi dan pelayanan konsultasi gizi. Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15 Pasal ini menjelaskan jenis pelayanan administrasi dan umum adalah retribusi pelayanan administrasi dan umum yang rinciannya dapat dilihat pada lampiran I yaitu : pelayanan surat keterangan dokter, Visum et repertum, Surat Bebas Narkoba dan berbagai surat keterangan lainnya. Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas Pasal19 Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Cukup jelas Pasal 25 Cukup jelas Pasal 26 Cukup jelas Pasal 27 Cukup jelas Media Center DPRA

Pasal 28 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas Pasal 30 Cukup jelas Pasal 31 Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas Pasal 33 Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM NOMOR 06

Media Center DPRA