Pszichoszociális tényezok allergiás betegségekben

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Mentális Egészségtudományok: Magatartástudomány program (2003-ig „Klinikai Orvostudomány és Pszichológia interdiszciplináris tudományterületen” program)

Pszichoszociális tényezok allergiás betegségekben

Dr. Stauder Adrienne

Doktori értekezés Budapest, 2003.

Témavezeto:

Dr. Kopp Mária egyetemi tanár

Programvezeto:

Dr. Kopp Mária egyetemi tanár

2003-ig:

Dr. Tringer László egyetemi tanár

Doktori Iskola vezetoje:

Dr. Rajna Péter egyetemi tanár

Kutatóhely:

Magatartástudományi Intézet

Stauder Adrienne


1. Bevezetés Korunk egyik legelterjedtebb, legtöbb embert érinto betegsége az allergia. Az új megbetegedések száma világszerte folyamatosan emelkedik, hazánkban jelenleg minden második ember számíthat arra, hogy élete során allergiás tünetei jelentkeznek. Az allergia multifaktoriális megbetegedés: kialakulását, lefolyását, kezelésének sikerét számos tényezo befolyásolja. A veleszületett hajlam mellett az allergiás tünetek manifesztációjában és lefolyásában jelentos szerepet játszanak egyes allergének, környezeti hatások, valamint pszichés és szociális tényezok. Kutatásom középpontjába ez utóbbiakat helyeztem. Az allergiás megbetegedések problémakörét az Engel féle

[1980] biopszichoszociális gyógyítás modell szerinti

megközelítésben, a betegség és a pszichoszociális tényezok kölcsönhatásait kiemelve vizsgáltam Mind a szakirodalom áttekintése, mind a kutatásom elso szakaszában végzett epidemiológiai elemzések rámutatnak, hogy az allergiás betegek egy csoportjának olyan pszichés problémái vannak, melyek súlyosbíthatják allergiás tüneteiket, illetve megnehezíthetik azok terápiáját. A korszeru gyógyszerek ellenére az allergiás és asztmás betegek egy részénél nem érheto el tünetmentesség, és maga a betegség, illetve a terápia megvalósítása (életmódbeli és környezeti változtatások) komoly terhet ró a betegre és környezetére. Számos olyan pszichoszociális problémával kell szembenézni betegnek és orvosának, melyekre az egészségügytol várnának segítséget, de azok túlmutatnak a rutin szakellátás feladatkörén. Allergológus, pulmonológus kollegáink érdeklodése a téma iránt gyümölcsözo együttmuködésre nyújtott lehetoséget. Eloadások és továbbképzések tematikájába bekerült ez a terület, azonban a „pszichoallergológia” interdiszciplináris területén átfogó kutatás eddig még nem történt Magyarországon. Külön problémát jelent a minden napi betegellátásban a pszichiátriai zavarok felismerése, illetve a megfelelo (pszichiátria i) terápia biztosítása, ez utóbbit szakember és idohiány is nehezíti. A munkám célja e hiányosságok pótlása, a pszichés problémával is küzdo allergiás betegek ellátásának elosegítése volt. Fenti célkituzéseim megvalósítása érdekében epidemiológiai elemzést végeztem (értekezésem elso része), az allergiás tünetek élettartam prevalenciá ját, az allergiás tünetekkel összefüggo egyes környezeti és szociális háttértényezoket, illetve egyes pszichés zavarok, „neurotikus tünetek”, depressziós tünetek elofordulását vizsgáltam. Fentiek alapjául két hazai reprezentatív epidemiológiai vizsgálat szolgált, a Kopp Mária munkacsoportja által végzett 1995-ös országos reprezentatív felmérés [Kopp M, Szedmák S, Loke J, Skrabski Á 1997] és a „Jobb Egészséget a Noknek” program keretén belül fiatal nok körében 1998-ban végzett országos reprezentatív kérdoíves egészségfelmérés [Kopp M, Csoboth Cs, Purebl Gy 1999].

2

Stauder Adrienne


Értekezésem második részében allergológiai szakrendelésen megjeleno betegek körében végzett multicentrikus szurovizsgálat eredményeit mutatom be. Az „ALLEPSY” vizsgálat keretében dr. Kovács Mónika kutatótársammal klinikai betegpopulációban végeztünk célzott vizsgálatot annak felmérésére, hogy milyen arányban fordulnak elo pszichiátriai kezelést igénylo szorongásos és depressziós zavarok az allergológiai szakrendelésen megjeleno betegek körében. A kérdoíves szurés eredményeit egybevetve strukturált klinikai interjú során felállított pszichiátriai diagnózisokkal, meghatároztam a Spielberger Szorongásosság Kérdoív normál, illetve kóros ponthatárértékeit és elemeztem megbízhatósági mutatóit. Kiemeltem a pszichiátriai megbetegedés szempontjából fokozott kockázatot jelento tényezoket, illetve a pszichiátriai zavarok felismerése szempontjából fontos kulcstüneteket. Munkám átfogó célja az volt, hogy az allergiás kórképeket a biopszichoszociális orvoslás szemszögébol megközelítve vizsgáljam, kiemelve azokat a pszichoszociális tényezoket, melyek az egyes betegek állapotát befolyásolhatják. Fenti tényezok megismerése lehetové teszi az alapbetegség által nem indokolt életminoség romlás megelozését, az esetleges problémák megoldását, illetve elosegítheti egyes pszichés problémák megelozését, illetve kezelését. Munkám összegzéseképpen javaslatot teszek eredményeim klinikai hasznosítására. A vizsgálatban elemzett Spielberger Szorongásosság és Beck Depresszió kérdoívek nagy biztonsággal jelzik a szorongásos- és hangulatzavarokat, kitöltésük és értékelésük egyszeru és kevés idot vesz igénybe. A kérdoívek ugyan nem helyettesítik az orvosi interjút, viszont hozzájárulhatnak a társuló zavarok hatékonyabb felismeréséhez, a pszichiátria konzultáció indikációjához, és a szükséges (gyógyszeres vagy pszichoterápiás) kezelés elkezdéséhez.

3

Stauder Adrienne


2. Célkituzések

I. Az allergiás tünetek kialakulásában és lefolyásában szerepet játszó egyes pszichoszociális tényezok epidemiológiai vizsgálata. Két nagy létszámú, reprezentatív egészségfelmérés adatait elemeztem, azokat a feltételezett összefüggéseket vizsgálva, melyek hipotézisem szerint az allergiás (és egyéb túlérzékenységi) tünetek valamint egyes környezeti és magatartási tényezok között fennállnak. Az elemzés az allergiás tünetek pont-prevalenciájára vonatkozóan alapadatokat is szolgáltatott. A legfontosabb vizsgált összefüggések: 1. Allergiás tünetek gyakorisága a magyar lakosság körében, illetve 14-24 éves fiatal nok körében országos reprezentatív mintán 2. Környezeti tényezok hatása, regionális különbségek elemzése 3. Szociális és gazdasági háttértényezok hatása az allergia prevalenciájára 4. Az allergiás tünetekkel összefüggésbe hozható egyes pszichés tényezok: családi konfliktusok, konfliktuskezelés, diszfunkcionális attitüdök, ellenségesség, alvászavarok, neurotikus tünetek, szorongás, depresszió, öngyilkossági kísérlet vizsgálata

II.

Pszichiátriai zavarok szurovizsgálata allergiás betegekben

Célom a szorongásos és/vagy depressziós zavarok felismerésének elosegítése allergológiaipulmonológiai szakrendelésen megjeleno betegek körében. Szurovizsgálatra alkalmas kérdoívcsomagot állítottunk össze, melynek validitását a kitöltött kérdoívek elemzése és személyes interjúk alapján határoztuk meg. 1. A szorongásos és hangulat zavarok prevalenciájának meghatározása allergiás szakrendelésen megjeleno betegekben a szurokérdoívek és személyes interjúk alapján. 2. A magyar allergiás populációra jellemzo átlagértékeinek meghatározása az alkalmazott Beck Depresszió (BDI), Spielberger Szorongás (STAI-T) és Marks és Matthews Félelem (MMFQ) kérdoíveken. 3. Az alkalmazott önkitölto kérdoívek klinikai validitásának meghatározása strukturált pszichiátriai interjú alapján. 4. Normál és kóros szorongáspontszám tartományok meghatározása a Spielberger Szorongásosság Skálán (STAI-T). 5. A pszichiátriai zavarok szempontjából fokozottan veszélyeztetett allergiás csoportok jellemzoi és fobb diagnosztikus támpontok meghatározása.

4

Stauder Adrienne


3. SZAKIRODALMI HÁTTÉR ÁTTEKINTÉSE Tekintve kutatásom interdiszciplináris jellegét, szükségét érzem, hogy tisztázzak néhány alapfogalmat mindkét diszciplina területén. Elsosorban azokat a részterületeket, elméleteket kívánom bemutatni, melyek szervesen kapcsolódnak az értekezésemben felmerülo kérdésekhez. 3.1. AZ ALLERGIÁS KÓRKÉPEK RÖVID ÁTTEKINTÉSE 3.1.1. Az allergia mechanizmusa, fontosabb fogalmak, definíciók Az allergia igen heterogén tünetcsoport, melynek közös jellemzoje, hogy a szervezet fokozott immunválasszal (specifikus ellenanyag termeléssel) reagál normális esetben ártalmatlan környezeti ingerekre. A tünetek kialakulását az immunrendszer hiperszenzitivitása és hiperreaktivitása mellett az egyes szervek érzékenysége határozza meg. Az esetek nagy részében a tünetek egy-egy szervre lokalizáltak (légutak, emésztorendszer, bor), elofordulhat azonban hogy több szerv is érintett, ritkán súlyos általános tünetek jelentkezhetnek (anaphylaxia).

3.1. ábra. Az azonnali (I. típusú) allergiás reakció sematikus folyamata.

5

Stauder Adrienne


Az allergiás immunreakció másik fontos tényezoje az allergén, az az antigén, melyet az immunsejtek „idegenként” ismernek fel, és azzal reakcióba lépve a fokozott immunválaszt kiváltják. Az allergén felismerésének jelentoségét az adja, hogy a tünetek megelozhetoek, ha az ismert allergént sikerül elkerülni. A fentiekkel megegyezo tünetek jelentkezhetnek kimutatható immunreakció nélkül is, leggyakrabban kémiai ingerek hatására („pszeudoallergia”, kémiai túlérzékenység, kontakt allergia), de fizikai ingerekre is (hideg, megterhelés asztmás rohamot válthat ki). Az esetek egy kis részében nem sikerül semmilyen kiváltó tényezot kimutatni, ilyenkor jobb híján „pszichogén, neurogén allergia ” a diagnózis. A fogalmak összemosódása, az „allergia” fogalmának minden fajta túlé rzékenységi reakció szinonimájaként való használata félreértésekre adhat okot, ezért az EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunology) 2001-ben állásfoglalást jelentetett meg az allergológiában használatos nomenklatúrát és tüneti osztályozást illetoen, melyet a 3.2. ábrán foglaltam össze.

3.2. ábra. Az allergiás és nem allergiás túlérzékenységi reakciók (hiperszenzitivitás) osztályozása.

Hiperszenzitivitás

Allergiás hiperszenzitivitás

Nem allergiás hiperszenzitivitás

(valószínu vagy igazolt immun folyamat )

(immun folyamat kizárva)

IgE mediált

Nem atópiás

Nem IgE mediált

Atópiás

T sejt: pl. kontakt dermatitis, cöliákia

Rovarcsípés

Eozinofil sejt: pl. gasztroenteritisz

Bélférgek

IgG mediált: pl. allergiás alveolitis

Gyógyszerek

Egyéb

Egyéb Forrás: Johansson et al.: A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement. Allergy 2001;56:813-824

6

Stauder Adrienne


Túlérzékenység, hiperszenzitivitás: olyan objektív, reprodukálható tünetek vagy jelek, melyeket jól meghatározott kiváltó tényezok olyan mennyisége vált ki, mely egészséges egyénben tünetet nem okoz. Atópia : családi vagy egyéni hajlam fokozott IgE képzésre kis mennyiségu, általában fehérje típusú allergén hatására, illetve olyan jellegzetes tünetek kialakulására, mint asztma, rhinoconjunctivitis , és ekcéma vagy atópiás dermatitis. Szenzitizáció: Az a folyamat, amely során egy allergénre vagy antigénre korábban reakciót nem mutató személyben reakció alakul ki. Allergia: Az allergia immun mediált hiperszenzitivitási reakció. Az allergiás reakciót antitestek (IgE, IgG, IgA és IgM) vagy sejtek (T limfocita, eozinofil sejt, hízósejt (hisztocita) közvetítik. A reakció során különbözo vazoaktív mediátorok (pl. hisztamin) és ún. citokinek (interleukinok) szabadulnak fel, melyek a reakció önszabályozását biztosítják. 3.1.2. Az egyes allergiás kórképek jellemzoi Az allergiás megbetegedések igen változatos klinikai tünetekkel jelentkezhetnek, úgy mint szénanátha (rhinoconjunctivitis allergica), asztma (asthma bronchiale), ételallergiák (gastrointestinalis allergia), csalánkiütés (urticaria ), ekcéma (dermatitis atopica). Emelkedik a fizikai és kémiai ingerek által kiváltott ún. kontakt allergiák száma is. Igen nagy jelentoséggel bírnak a gyógyszer által kiváltott túlérzékenységi reakciók. Csecsemo és kisgyermekkorban a táplálékfehérje allergia és az ekcéma a leggyakoribb, az életkor elorehaladtával a légúti allergiák, az asztma és a szénanátha kerülnek elotérbe. Az allergiás megbetegedések lefolyására jellemzoek a spontán ingadozások: a hirtelen rosszabbodások éppúgy, mint a hosszabb tünetmentes idoszakok. Változhat az allergia megjelenési formája is: a kisgyermekkori ételallergiát idosebb korban szénanátha követheti, az asztma is megjelenhet bármely életkorban, korábbi tünetekhez társulva vagy önmagában (allergiás menetelés: „the allergic march”) [Polgár 1996]. Egyes esetekben a tünetek olyan váratlanul és hirtelen, ahogy megjelentek, meg is szunnek, máskor fokozatosan enyhülnek, a gyerekek gyakran „kinövik” allergiájukat. Gyermekkori bronchiális asztma esetén különbözo vizsgálatok 22-80%-os gyógyulási arányról számolnak be, hazai vizsgálatban ez az arány 43% volt [Halász 2001]. A tünetek leggyakrabban pubertáskor szunnek meg, tünetmentesség mellett gyakran megmarad a pozitív borreakció. A kisgyermekkori táplálékallergia 80%-ban megszunik 4 éves korra, a gyermekek egy részénél késobbi életkorban légúti allergia alakul ki. Igen gyakori a többszörös allergia, amikor egy atópiás személynek többféle allergiás tünete is jelen van (allergiás asztmában szenvedok 50-70%-ában allergiás rhinitis is diagnosztizálható), ami megnehezíti az allergiás kórképek osztályozását, nyilvántartását. Több szakember az

7

Stauder Adrienne


asztmát és a szénanáthát egyazon légúti betegség súlyosságban különbözo megjelenési formáinak tekinti [Linneberg 2002], míg mások a hörgi asztmán, illetve allergiás náthán belüli alcsoportok elkülönítésének jelentoségét vetik fel [Stirling 2001]. Az alábbiakban a leggyakoribb tünetcsoportok fo jellemzoit foglalom össze az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság támogatásával kiadott összefoglaló alapján [European Allergy White Paper 1997], az ettol eltéro forrásokra (pl. hazai adatokra) a szokásos módon hivatkozom. 3.1.2.1. Asthma bronchiale (WHO „Global Iniciative in Asthma (GINA)” alapján) A hörgi asztma a légutak krónikus, gyulladásos megbetegedése. A gyulladást jellemzi a mastociták (hízósejtek), eozinofil sejtek és limfociták okozta infiltráció a hörgokben. A betegség a teljes tüdore kiterjedo, változó és reverzibilis légúti obstrukciót jelent. A betegséget jellemzi a légúti hiperreaktivitás (hiperreszponzivitás). Az asztma akut exacerbációját, az asztmás rohamot a légzés gyorsan fokozódó romlása, rövidülése, köhögés, zihálás, a légzési segédizmok használata, mellkasi szorító érzés és a kilégzési légáramlás (PEF vagy FEV1) csökkenése jellemzi. A tünetek hátterében a hörgok simaizmainak görcse, megnövekedett mennyiségu és megváltozott minoségu nyákszekréció és a nyálkahártya ödémája áll. A bronchiális asztma súlyossági lépcsoi a tünetek gyakorisága és a légzésfunkciós értékek alapján: intermittáló / enyhe perzisztáló / mérsékelt perzisztáló / súlyos perzisztáló. Gyakorisága gyermekkorban 2-10% közötti, a fiú-lány arány 2:1 , míg felnottkorban az asztma gyakorisága 2-4%, a nemek közötti arány 1:1. Hazai vizsgálatokban a gyermekkori asztma prevalenciája 2,2% volt [Gyurkovits 1992, Cserháti 1999].

3.1.2.2. Allergiás rhinitis és conjunctivitis Az allergiás rhinitis az orr nyálkahártyájának és submucosájának gyulladásos elváltozása, melyben a tünetek legalább egyike (orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás, orrviszketés) hetente több napon keresztül, napi egy vagy több órán át fennáll. Az allergiás rhinitis formái: intermittáló és perzisztáló (ezt a korábban használatos szezonális illetve perenniális rhinitis helyett ajánlják); kizárandó egyéb eredetu rhinitis (infekciózus, irritatív, atrófiás, hormonális). A tünetek súlyossága alapján enyhe, közepes és súlyos fokozatok különíthetok el. Gyakorisága 10-20% közötti, 10 éves kor feletti gyerekek és fiatal felnottek körében a leggyakoribb. Allergiás conjunctivitis többnyire allergiás rhinitishez társul, de önállóan is jelentkezhet a kötohártya IgE mediált gyulladása. Itt is intermittáló és perzisztáló alcsoportok különíthetok el (korábban a vernális és perenniális elnevezést használták).

8

Stauder Adrienne


3.1.2.3. Allergiás bortünetek Az allergiás borreakciók kevésbé egységes képet mutatnak, mint a légúti allergiák. Három tünetcsoport különítheto el: atópiás ekcéma/dermatitis szindróma, urticaria, és kontakt ekcéma/dermatitis. Mindegyik kórképben jellemzo alaptünet a viszketés és következményes exkoriációk (elvakart, pörkösödo borterület). atópiás ekcéma/dermatitis szindróma: jellemzoi száraz bor, jellegzetes lokalizációjú krónikus borgyulladás, mely hólyagosodással, hámlással, következményes pörkösödéssel járhat. 7 éves kor elott a kumulatív incidenciája 10-12%. kontakt ekcéma/dermatitis : többnyire alacsony molekulasúlyú anyagokkal való közvetlen érintkezés váltja ki a tüneteket, leggyakoribb kiváltó anyagok: nikkel, krómvegyületek, ipari és háztartási vegyszerek. Gyakorisága 2-12% között van, a magasabb értékeket egyes foglalkozási csoportokban figyelték meg, pl. egészségügyi dolgozókban a latex allergia gyakorisága a 10%-ot is meghaladhatja . urticaria (csalánkiütés): viszketo, általában múló , ödémás, vörös foltok, melyek az egész testen jelentkezhetnek, lefolyása lehet akut vagy krónikus. Többnyire a bélrendszeren keresztül bejutó különbözo anyagok (élelmiszerek, gyógyszerek) váltják ki, de napfény, hideg vagy meleg, autoimmun betegségek, fertozések is kiválthatják.

3.1.2.4. Ételallergia A táplálékkal szemben kialakult túlérzékenységi reakciók lehetnek toxikus eredetuek (bakteriális vagy egyéb toxinok), nem immunmediált intoleranciák (enzimhiány, farmakológiai hatás, hisztamin és egyéb vazoaktív anyagok felszabadulása), illetve immunmediált, allergiás eredetuek, a tüneteket adott táplálék bevitele váltja ki, annak elhagyása tünetmentességhez vezet. Gyakorisága csecsemokorban 2%-10% közötti, hazai vizsgálatban 2,5% volt [Polgár 2001]. Felnottkorban populációs felmérésekben az emberek közel 7%-a tartja magát allergiásnak valamilyen ételre, illetve élelmiszer adalékanyagra, ugyanakkor a kettos vak vizsgálattal igazolható táplálék allergiák gyakorisága csak 0,8%-1,2% [Young 1994].

3.1.2.5. Gyógyszerallergia A gyógyszer által kiváltott túlérzékenységi reakcióknak körülbelül a fele a valódi allergia, gyakoriak a toxikus és pszeudoallergiás eredetu reakciók. Gyakoriságuk 5% körüli, leggyakoribb allergének az antibiotikumok és a nem-szteroid gyulladásgátlók [Baló-Banga 1991, Husz 1994].

9

Stauder Adrienne


3.1.2.6. Méh- és darázscsípés allergia, anaphylaxia Gyakorisága 1% alatt van, súlyos, potenciálisan életveszélyes anaphylaxiás reakció miatt azonban kiemelt figyelmet érdemel. A probléma jelentoségét jelzi, hogy az USA-ban évente 40 ember hal meg darázscsípés következtében.

3.1.3. Az allergia diagnózisának és terápiájának alapelvei Az allergia diagnózisát elosegíti a borpróba (Prick teszt), melynek során kismennyiségu allergént a borbe juttatva helyi reakció lakul ki, melynek kiterjedése a reakció intenzitásáról is információt nyújt. Önmagában azonban a borteszt pozitivitás csak az adott antigénre adott reakciókészséget (szenzitizáció) jelzi, a diagnózis mindig a tüneti kép alapján történik: a tipikus tünetek megjelenését az allergén jelenléte kiváltja (terhelés, expozíció), míg azok elkerülése (elimináció) tünetmentességet eredményez. Asztma diagnózisát légzésfunkciós vizsgálatok támasztják alá, kétséges esetekben provokációs tesztek (pl. növekvo koncentrációban inhalá lt metakolin) is alkalmazhatóak. Az allergia krónikus állapotnak tekintheto, kezelése döntoen tüneti: egyrészt a megelozésen (allergének elkerülése), másrészt az immunrendszer túlmuködését gátló gyógyszereken alapul (legelterjedtebbek az antihisztamin és a kortikoszteroid készítmények). Ha kis számú, jól meghatározott antigén felelos a tünetekért, az allergia szezon elott végzett ún. hiposzenzibilizálás nagymértékben csökkenti az allergia tüneteit.

3.2. AZ ALLERGIA KIALAKULÁSÁBAN, ILLETVE LEFOLYÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZOK ÁTTEKINTÉSE Arra a kérdésre, hogy mi okozza az allergiát, miért egy adott idopontban és miért pont az adott allergénre alakul ki túlérzékenység, egyszeru és egyértelmu választ eddig nem sikerült adni. A betegség kialakulása minden kétséget kizáróan multifaktoriális, azaz több tényezo is szerepet játszik benne: veleszületett

hajlam, környezeti hatások, pszichés és szociális tényezok,

potenciális allergénekkel való kontaktus (expozíció). Az egyes tényezok jelentoségében, patogenetikus szerepében jelentos egyéni különbségek vannak. 3.2.1. Genetikai tényezok Az allergiás kórképek családi halmozódását már régen megfigyelték, újabban sikerült olyan HLA géneket is beazonosítani, melyekhez gyakrabban társul allergiás szenzitizáció, illetve reakció. Ugyanakkor nem beszélhetünk egy adott allergia öröklodésérol, inkább az allergiás

10

Stauder Adrienne


hajlam (atópia) meglétérol: gyakran családon belül is különbözo tünetek jelentkeznek, egyes kutatások szerint még egypetéju ikrekben is csak 50% a konkordancia, és mindössze 24%-ban fordult elo, hogy az ikerpárok ugyanarra az allergénre reagáltak [Bonini 1994]. Az 1980-as évek végén, 90-es évek elején a köldökvér IgE koncentrációja alapján próbálták meghatározni újszülöttekben az atópiás hajlamot, a kezdeti bíztató eredmények ellenére ez a módszer nem bizonyult kelloen megbízhatónak sem pozitív, sem negatív prediktív értéke tekintetében, ugyanakkor igen jelentos költség vonzattal bírt. Így az allergia rizikót továbbra is a családi anamnézis alapján lehet legpontosabban megbecsülni, fontos azonban tudni, hogy a kisgyermekkorban manifesztálódó összes allergiás betegség többségét alacsony rizikójú gyerekekben diagnosztizálják [European Allergy White Paper 1997]. 3.1. táblázat. Az allergiás megbetegedés kialakulásának várható kockázata a családi anamnézis alapján Allergia mindkét szülonél azonos szervmanifesztációval

60-80 %

Allergia mindkét szülonél

40-60 %

Allergia egy szülonél

20-40 %

Egy testvér allergiás megbetegedése

25-35 %

Nincs allergia az anamnézis ben

5-15 %

(Forrás: Bousquet J. Kjellmann NIM. J.Alle rgy Clin. Immunol. 1986, 78, 1019-22.)

3.2.2. Allergének Az allergiás szenzitizáció elofeltétele valamilyen allergiát kiváltó anyag, az allergén jelenléte. Az allergének többsége a mindennapi környezetben is jelenlevo összetett fehérje molekula pl. kutyaszor, macskaszor, háziporatka, pollenek, penészgombák, ételfehérjék stb. Új allergén megjelenése, elterjedése az allergiás megbetegedések ugrásszeru emelkedéséhez vezet, erre tipikus példa a parlagfu európai elszaporodása, de említhetném a mogyoró és a szója fehérje allergia gyakoribbá válását is az élelmiszeriparban történo szélesebb köru felhasználásuk következtében. Az allergén expozíció és az allergiás megbetegedések közötti összefüggések feltérképezése különösen nagy jelentosséggel bír preventív stratégiák kidolgozásában. Az allergiás szenzitizáció egyértelmuen összefügg az allergén expozíció mértékével, pl. foglalkozási allergiák esetekben szokásosnál jóval nagyobb koncentráció magasabb arányú szenzitizációt eredményez. Ugyanakkor a szenzitizáció és az allergén expozíció szerepe az allergiás tünetek kialakulásában ellentmondásos. A lakásban mért macskaszor koncentráció és az allergiás tünetek gyakorisága

11

Stauder Adrienne


közötti összefüggést U alakú görbe írja le: alacsony és magas allergén koncentráció esetén alacsony, míg közepes allergén koncentráció mellett magas macskaszor allergia prevalenciát találtak, míg a specifikus IgE szint az expozíció mértékével arányosan nott; a tolerancia jelensége adhat erre magyarázatot [Custovic 2000]. Ugyancsak nem tisztázott még, hogy immuntolerancia kialakulásával vagy más mechanizmusokkal magyarázható, hogy falusi környezetben élo gyermekekben szignifikánsan ritkábban alakul ki szénanátha, ekcéma, vagy asztma (ez utóbbinál kisebb az esélyhányados különbség), míg a borpróba pozitivitásban nem, vagy alig szignifikáns a különbség [Leynaert 2001, Svanes 2002]. Manifeszt allergiás megbetegedés esetén az allergén koncentráció növekedése egyértelmuen a tünetek súlyosbodását váltja ki, ebbol kifolyólag az allergia tüneti kezelésének egyik sarokköve az allergének elkerülése, illetve az allergén koncentráció lehetoség szerinti csökkentése. Számos tájékoztató kiadvány, illetve segédeszköz is rendelkezésére áll az allergiásoknak az allergének elleni védekezés hatékonyabbá tételére. Néhány példát említenék a Farkas és Szánthó [1995] által összeállított „Allergia. Ismeretek és tanácsok nem csak allergiásoknak.” könyve alapján. A pollenek lakótérbe való bejutását az ablak zárva tartásával lehet csökkenteni, az aerobiológiai szolgálat pedig a pollen naptár, illetve a rendszeres pollenjelentés révén hívja fel az allergiások figyelmét az aeroallergénekre (pl. parlagfu szezon idején már a napi pollenszám változásának érzékelheto hatása van a tünetekre). A háziporatka koncentrációjának csökkentése érdekében speciális „atkaölo” porszívók, folyadékok állnak rendelkezésre. Az atkák szaporodásának kevésbé kedvezo környezet alakítható ki szonyegpadló helyett parketta vagy muanyag borítással; toll töltésu helyett szintetikus ágynemu használatával, plüssállatok és szonyegek számuzésével a hálószobából, nedvesedés,

párologtatók

használatának

kerülése

penészgombák

elszaporodásának

megakadályozására. Fenti intézkedések azonban nem minden esetben váltják be a hozzájuk fuzött reményeket. Egy a közelmúltban végzett vizsgálat eredményei megkérdojelezik a szintetikus ágynemuk hasznosságát:

4-8-szor

magasabb

háziporatka,

macskaszor

és

kutyaszor

allergén

koncentrációkat találtak a szintetikus töltetu párnákban, mint tollpárnákban, amit azzal magyaráztak, hogy a tollpárnáknál használt suruszövésu anginhuzat védelmet jelenthet az allergének felhalmozódásával szemben [Custovic 1999, 2000].

3.2.3. „Higiénia hipotézis”: a higiénés körülménye k, a környezet jelentosége A „higiénia hipotézis” néven ismert elmélet alapfeltevése, hogy az immunrendszer fejlodéséhez, az

egyes

sejtvonalak

fejlodésének

modulációjához

meghatározott

mennyiségu

immunstimulációra van szükség korai gyermekkorban. Ez nem valósulhat meg a túlzottan steril

12

Stauder Adrienne


környezet, az antibiotikumok túlzott használata, a védooltások elterjedése illetve a lakókörnyezet természettol való eltávolodása miatt [Strachan 1989, Martinez 2001, Tantisira és Weiss 2001]. A T helper limfociták két különbözo sejtvonalának, a Th1 és a Th2 limfociták arányának eltolódása Th2 irányába bizonyítottan fokozott allergia kockázatot jelent; míg a korai bakteriális infekciók a Th1 irányába billentik az egyensúlyt [Holt 2000]. A higiénia elméletet indirekt bizonyítékokon alapul. 53 különbözo, többségében prospektív vizsgálat többségében igazolta azt az alap megfigyelést, hogy többgyerekes családokban alacsonyabb mind az asztma, mind a szénanátha és az ekcéma kialakulásának rizikója, illetve hogy az allergiás tünetek elsoszülöttekben szignifikánsan gyakoribbak, mint a fiatalabb testvérekben [Karmaus 2002, McKeever 2001]. Hasonló rizikó csökkento tényezonek bizonyult a korai gyerek közösségbe való kerülés is [Ball 2002, Svanes et al. 2002]. Kimutatták, hogy ezek a gyerekek több infekción estek át, mint elsoszülött, vagy közösségbe nem járó társaik, és ennek alapján feltételezték a kora gyermekkori bakteriális fertozések protektív hatását. Az elméletet látszik alátámasztani az is, hogy a gazdagabb, fejlettebb nyugati országokban figyelheto meg az allergiás megbetegedések legnagyobb mértéku növekedése, míg a szegényebb országokban az allergia ritkább probléma, illetve adott országon belül is a jobb szociális-gazdasági körülmények között élo családokban gyakoribb az atópia és allergiás tünet [Bolte 1999]. Hasonlóképpen rizikócsökkento hatású a falusi környezet, ezen belül is a háziállatok, szárnyasok jelenléte, illetve a frissen fejt tej fogyasztása [Leynaert 2001, Svanes 2002]. Kutya vagy macska tartás tekintetében sincs egyetértés, egyesek szerint fokozza, mások szerint csökkenti, vagy nem befolyásolja az allergia kialakulásának rizikóját. Az állatokkal való közvetlen kapcsolat szempontjából jelenleg az endotoxinok szerepét tartják legvalószínubbnek, de a kérdés eldöntésére a kutatások folynak, a kérdés aktualitását jelzi a témában az elmúlt 3 évben megjelent nagyszámú közlemény. Az antibiotikumok korai használatának is rizikónövelo szerepet tulajdonítanak. Az anya antibiotikus kezelése a terhesség alatt másfélszeresére növelte az asztma, a szénanátha és az ekcéma kialakulásának rizikóját, míg maga az infekció csak alacsony rizikónövekedést okozott [McKeever 2002]. Az elso életévben antibiotikus kezelésben részesülo gyerekekben 7 éves korban magasabb volt az asztma, szénanátha és ekcéma gyakorisága, de az összefüggés csak az atópiára hajlamos gyerekekben volt szignifikáns; a borpróba pozitivitásban nem volt különbség [Droste 2000]. A higiénia elmélet elleni érvként szokták felhozni, hogy különbözo bélféregfertozések Th2 irányba tolják el a Th1/Th2 arányt, mégsem okoznak rizikónövekedést [Yazdanbaksh 2002]. Szintén ellentmondhat a higiéniai elméletnek, hogy egyes kisgyermekkori vírusfertozések

13

Stauder Adrienne


kifejezetten növelik az allergia kialakulásának kockázatát, az ismétlodo obstruktív bronchitisek és asztma exacerbációk 85%-át vírusfertozés váltja ki, leggyakrabban rhinovirus és RSV (respiratory syncycial vírus) [Message 2002] – emiatt fontos lehet a bakteriális, a virus és a parazita eredetu fertozések különbségeinek elemzése. Szintén vitatott, hogy az anyatejes táplálás protektív hatású-e az asztma és atópia kialakulásának szempontjából? A vizsgálatok egy része szerint protektív, ez a hatás kifejezettebb magas rizikójú gyermekekben, illetve ha a csecsemok négy hónapos korukig kizárólagos anyatejes táplálásban részesülnek [Oddy 2000]. Más vizsgálatok szerint a szoptatás csak a korai allergiák (2-6 éves kor elott), az obstruktív tünetek, ekcéma, táplálék allergia kialakulásának kockázatát csökkenti, késobbi életkorban azonban már nincs különbség, sot, Sears és mtsai. vizsgálatában [2002] az anyatejjel táplált csecsemokben késobbi életkorban nagyobb valószínuséggel alakult ki allergia és asztma. Wright és mtsai. [2001] vizsgálata szerint az asztma illetve az obstruktív bronchitis rizikója abban az esetben magasabb anyatejjel táplált kisgyermekekben, ha az anya asztmás, és az anyai IgE szint magas volt. A szerzok minden esetben hangsúlyozzák, hogy a kizárólagos anyatejes táplálás 4 hónapos korig számos egyéb elonye miatt feltétlenül fontos és támogatandó, azonban az allergia hosszabb távú megelozésében játszott szerepét az adatok nem támasztják alá.

3.2.4. Légszennyezodés, lakókörnyezet Magyarországon akárcsak Japántól Ausztráliáig világszerte számos helyen megfigyelték, hogy a szennyezo vegyületek (kéndioxid, nitrogéndioxid, szénmonoxid, ózon) levegokoncentrációjának bármely okból történo jelentos fokozódását követoen az asztmás betegek kórházi felvétele ugrásszeruen megno, és többen keresik fel a szakrendeloket légúti és allergiás panaszokkal. Forgalmas közúti csomópontok, jelentosebb ipari központok környékén szignifikánsan magasabb az allergiás megbetegedések incidenciája, és sajnálatos módon különösen megnövekedett a már kisgyermekkorban, illetve iskoláskorban jelentkezo tünetek aránya [Rusznak 1994]. Japánban az egyik leggyakoribb allergén a cédrusfa pollenje; szignifikánsan magasabb a cédrusallergia azokban, akik forgalmas utak környékén laknak és cédrusfa is van a környéken, mint azokban, akiknek otthona cédrus erdo közelében van. A jelenséget azzal magyarázzák, hogy a levegoben felszaporodó egyes molekulák (kéndioxid, nitrogéndioxid, szénmonoxid, ózon), illetve összetettebb vegyületek (dízel particulumok, dohányfüst) lokálisan irritáló, gyulladáskelto hatásúak, ezáltal közvetve gátolják a szervezet normális barrierjeinek muködését. Kísérleti körülmények között magasabb koncentrációban belélegzett kéndioxid, nitrogéndioxid vagy ózon hatására egyaránt fokozódik a légutak reakciókészsége, a hörgokben immunsejtek és gyulladáskelto anyagok szaporodnak fel. Fenti

14

Stauder Adrienne


körülmények között asztmás személyekben a belélegzett allergén már kisebb koncentrációban is hörgoszukülethez vezet [Rusznak 1994]. A kémiai anyagok gyulladáskelto hatása mellett a légúti nyálkahártya sejtjeinek közvetlen károsodása is szerepet játszik az allergizálódásban, mivel a csökkent felületi védelem lehetové teszi a bejutó pollenek és egyéb allergének megtapadását, melyek így hosszabb ideig kontaktusban maradhatnak az immunsejtekkel. A leggyakoribb légúti allergének, a pollenek allergenitása fokozódik, ha dízel égésbol származó szennyezo anyagokkal kapcsolódik össze, melyek így fokozott és idoben is elhúzódó ingert jelentenek az immunsejtek számára, ezáltal növelve az – elsosorban légúti – allergiás betegségek kialakulásának kockázatát, illetve már fennálló allergia esetén a tünetek súlyosbodásához vezetnek. Az eddig felsorolt kültéri („outdoor”) levego mellett egyre nagyobb hangsúly kerül a beltéri levego minoségére („indoor air quality”). A lakóépületeken belüli allergének jelentoségét számos vizsgálat igazolta. A nyílászárók egyre tökéletesebb szigetelése, a légkondicionáló berendezések szélesköru alkalmazása révén számos allergén felszaporodik az irodaépületek légterében. Számos helyen az ablakok nem is nyithatók, a légcsere teljes egészében a szellozoberendezések muködésének függvénye, a mesterségesen növelt páratartalom, illetve a természetes szellozés hiányának következtében kialakuló nyirkosság kedvez a penészgombák felszaporodásának, melyek egyre gyakrabban igazolódnak az allergia hátterében. Az ún. „beteg épület” (sick building) szindróma tipikus tünetei között szerepel az allergiás reakció [Molina 1992, Hodgson 1994, Gustafsson 1996].

3.3. PSZICHÉS TÉNYEZOK ÉS ALLERGIÁS TÜNETEK ÖSSZEFÜGGÉSEI A túlérzékenységi reakciók pszichológiai vonatkozásai régóta foglalkoztatják a laikusokat és a szakembereket, betegeket és gyógyítókat. Már az ókori orvosok is felismerték az érzelmek, indulatok szerepét az asztmás állapotváltozásokban és eloírták betegeiknek azok elkerülését [Rónai 1998]. Seneca „Betegségem” c. írásában a „pozitív” gondolkodás jó hatását is megemlíti: „Én bizony a fojtogató rohamok kellos közepén sem szuntem meg vidám és bátorító gondolatokban pihenést keresni.” [idézi Berta 2002]. A XX. század közepétol a hörgi asztma a pszichoszomatikus orvoslás egyik klasszikus modelljeként került az érdeklodés középpontjába. Bár a legtöbb vizsgálat és elmélet az asztmával kapcsolatos, egyéb allergiás tünetek (allergiás bortünetek, allergiás nátha, táplálékallergiák, többszörös kémiai túlérzékenység) esetében is gyakran nyilvánvaló összefüggés ismerheto fel egyes pszichés tényezokkel. A 80-as évek elején úgy tunt, az új típusú

antiasztmatikumok

(inhalációs

szteroidok,

15

inhalációs

bronchodilatátorok)

és

Stauder Adrienne


antiallergikumok (nonszedatív antihisztaminok, nátrium kromoglikát) megjelenése megoldást jelent a korábban nehezen kezelheto esetekben is, azonban hamar kiderült, hogy a leghatékonyabb gyógyszer sem hat, ha a beteg együttmuködése nem megfelelo. Emellett el lehet különíteni egy súlyos tünetekkel járó, szteroid rezisztens (intrinsic?) asztmás populációt is, ahol a pszichiátriai morbiditás kiemelkedoen magas [Stirling 2001]. A kutatások eddigi eredményei alapján a pszichés tényezok és az allergiás tünetek összefüggései igen sokrétuek, egyetlen elmélettel nem magyarázhatóak. Az alábbiakban a jelentosebb összefüggéseket és a kapcsolódó elméleteket tekintem át.

3.3.1. Pszichés tényezok hatása az allergiás betegségek lefolyására A mindennapi betegellátás során a figyelem általában akkor fordul a lelki tényezok irányába, ha a beteg a szokásos kezelésre nem jól reagál, állapota nem javul az elvárt mértékben, az eloírásokat nem tartja be, esetleg kifejezett problémák jelentkeznek az orvos-beteg kapcsolatban. Számos vizsgálat igazolta, hogy a pszichés problémák negatív hatással vannak az allergia megélésére és kezelésére [Yellowlees 1990, Rietveld 1999, ten Thoren 2000, Tilles 2002]. A betegek súlyosabb tünetekrol számolnak be [Janson-Bjerklie 1992, Priel 1994, Affleck 2000, Kovács, Stauder 2003], gyakrabban alakul ki elkerülo magatartás [Yellowlees 1990, Porzelius 1992, Carr 1998], gyakoribb az inadekvát (túlzott vagy elégtelen) gyógyszerhasználat [Kinsman 1980, Carr 1998]. Szembetuno, illetve mérheto a nagyfokú, az alapbetegség által nem indokolt életminoség romlás [Sherbourne 1996, Linnet 1999, ten Brinke 2001]. Asztmás betegekben megfigyelték, hogy a légzésfunkciós értékek ingadozásait hangulatváltozások követhetik [Affleck 2000], illetve aktivitással nem kontrollálható stressz helyzetekben romolhat a légzésfunkció [Lehrer 1996]. Pszichiátriai zavar esetén asztmásokban gyakoribbak a rohamok, a sürgosségi ellátás és a hospitalizáció is [Nouwen 1999, ten Brinke 2001]. Az életveszélyes illetve fatális asztmás rohamok kialakulásban kiemelt szerepet játszanak olyan pszichoszociális tényezok, mint a rossz szociális-gazdasági helyzet, a betegség tagadása, az inadekvát (többnyire rendszertelen) gyógyszerhasználat [Mille r 1987, Campbell 1995, Haida 1995, Tough 1998]; az asztma és a depresszió együttes fennállását Miller „halálos keverék”-nek nevezi. Esettanulmányok alapján a halálos kimenetelu asztmás roham összefüggésbe hozható eros érzelmek átélésével, illetve az úgynevezett

„giving-up”

szindrómával,

amikor

az

asztmás

beteg

olyan,

számára

megoldhatatlannak tuno konfliktusos élethelyzetbe kerül, melybol nem lát kiutat, és eluralkodik rajta a reménytelenség érzés, mintegy „feladja” a küzdelmet; egyes esetekben a

16

Stauder Adrienne


gyógyszerszedés szándékos abbahagyásáról számoltak be, ami közvetett öngyilkossági kísérletnek tekintheto [Knapp 1966, Kulcsár 1993]. 3.3.2. Szorongásos és depressziós zavarok gyakorisága allergiás betegségekben A társuló pszichológiai problémák negatív hatásait az alapbetegség lefolyására számos vizsgálat alátámasztja. Ugyanakkor aránylag kevés pontos epidemiológiai adat található arra vonatkozóan, hogy milyen gyakoriak egyes körülírt pszichiátriai zavarok az allergiás betegek körében. Elsosorban a „neurotikus” kórképek (szorongásos, affektív és szomatoform zavarok) gyakoribb elofordulását írták le. A felsorolt pszichiátriai zavarokkal saját kutatásomban is kiemelten foglalkoztam, ezért ezek diagnosztikus ismérveit a DSM-IV („Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders”) [APA 1994] alapján készült összefoglaló táblázatokban mutatom be: 3.2 táblázat (depressziós epizód), 3.3.táblázat (generalizált szorongásos zavar (GAD)), 3.4. táblázat (pánikroham és agorafóbia), 3.5. táblázat (szociális fóbia) és 3.6.táblázat (szomatoform zavarok). Számos vizsgálatot áttekintve a szorongásos és/vagy depressziós zavarok 15-40% közötti gyakoriságáról számolnak be a kutatók az allergia típusától, súlyosságától, illetve a vizsgált mintától függoen. Általános módszertani nehézséget okoz specifikus pszichiátriai diagnózisok megadása, melynek fo oka, hogy a szorongásos és depressziós zavarok komorbiditása magas, metaanalízisek alapján 50% körüli [Kessler 1996, Szádóczky 2000]. A vizsgálatok többsége asztmás betegekben vizsgálta a pszichiátria zavarok elofordulását, illetve azok hatását az asztmás tünetekre, míg egyéb allergiás kórképek tekintetében igen kisszámú epidemiológiai adat található a nemzetközi irodalomban.

17

Stauder Adrienne


3.2. táblázat. Major depressziós epizód diagnosztikus kritériumai (DSM -IV) A) Az alábbi tünetekbol legalább öt észlelheto egy kéthetes periódus folyamán. Ezek a tünetek a korábbi tevékenység megváltozásaként jelennek meg. Az elso két tünetbol legalább az egyik szükséges a diagnózishoz. 1.) tartós levert hangulat, amelyet az egyéni beszámoló (pl. szomorúság vagy ürességérzés) vagy mások megfigyelései (pl. könnyezni látják) jeleznek. Gyermekeknél ingerültség is lehet. 2.) az érdeklodés és öröm jelentos csökkenése minden vagy majdnem minden tevékenységben (szubjektív vagy mások megfigyelése) 3.) jelentos súlycsökkenés vagy súlygyarapodás diétázás nélkül, étvágy jelentos csökkenése vagy növekedése, gyermekeknél a súlygyarapodás elmaradása. 4.) inszomnia vagy hiperszomnia 5.) motoros agitáció vagy gátoltság 6.) fáradtság vagy anergia 7.) értéktelenség érzése, kifejezett, illetve inadekvát önvádlás, buntudat, akár téveszméig 8.) csökkent gondolkodási, összpontosítási vagy döntési képesség 9.) a halál gondolatával való gyakori foglalkozás, visszatéro öngyilkossági gondolatok, öngyilkossági kísérlet B.) A tünetek nem elégítik ki a kevert epizód ismérveit. C.) A tünetek jelentos szenvedést vagy szociális, foglalkozási vagy egyéb fontos funkcióromlást okoznak. D.) A tünetek nem kémiai anyag vagy általános egészségi állapot közvetlen élettani hatásának tulajdoníthatók. E.) A tünetek nem magyarázhatók jobban gyászreakcióval. A pontos diagnózis felállításhoz a hosszmetszeti képet is figyelembe kell venni. (Mániás epizód, ismétlodo epizód. Kiváltó tényezok.)

3.3. táblázat. Generalizált szorongásos zavar (GAD) diagn. kritériumai (DSM -IV) A.)

B.) C.)

D.)

E.) F.)

Túlzott szorongás vagy aggodalom (félelemmel teli várakozás) számos eseménnyel/körülménnyel vagy aktivitással kapcsolatban (mint pl. munka vagy iskolai teljesítés) legalább 6 hónapon keresztül (ez ido alatt több szorongásos, mint szorongásmentes nap) Az érintett személy nehezen tudja a szorongást kontrollálni A szorongás vagy aggodalom mellett az alábbi 6 tünetbol legalább 3 jelen van. Gyermekeknél egy tünet is elég. 1.) nyugtalanság, idegesség, „felhúzottság” érzése 2.) fáradékonyság 3.) koncentrálási zavar 4.) ingerlékenység 5.) izomfeszülés 6.) alvászavar A szorongás vagy aggodalom nem korlátozódik más l. tengely zavar tünetre, pl. nem pánikroham, tömegfóbia, tisztaságfóbia, szeparációs félelem következménye, nem elhízástól vagy súlyos betegségtol való félelem és nem kizárólag poszttraumás stressz zavar következménye. A szorongás, aggodalom vagy a fizikális tünetek jelentos szenvedést vagy a szociális, munkahelyi vagy más fontos funkciók romlását okozzák. A zavar nem tulajdonítható pszichoaktív szer vagy általános egészségi állapot közvetlen élettani hatásának és nem kizárólag hangulatzavar, pszichotikus zavar vagy átfogó fejlodési zavar folyamán fordul elo.

18

Stauder Adrienne


3.4. táblázat. Pánikroham és agorafóbia diagnosztikus krité riumai (DSM -IV). Pánikroham: jól körülírható idoszak intenzív félelemmel vagy diszkomfort érzéssel, amelyben az alábbi tünetek közül legalább 4 hirtelen fejlodik ki és maximális intenzitását 10 perc alatt eléri: 1.) palpitáció (heves szívdobogás), szapora szívverés (tachikardia) 2.) izzadás 3.) remegés, vagy reszketés 4.) fulladás- vagy légszomjérzés 5.) fuldoklás („gombóc”-érzés) 6.) mellkasi fájdalom vagy diszkomfort 7.) hányinger vagy hasi diszkomfort 8.) szédülés, bizonytalanság vagy ájulásérzés 9.) derealizáció (a realitás elvesztésének érzése) vagy deperszonalizáció (olyan érzés, mintha elvált, elszakadt volna saját testétol) 10.) megorüléstol vagy önkontroll elvesztésétol való félelem 11.) halálfélelem 12.) paresztéziák (zsibbadás, érzéketlenség, bizsergés) 13.) hidegrázás vagy kipirulás, hevülés

Agorafóbia: A.)

B.)

C.)

Félelem olyan helyeken, helyzetekben, ahonnan az elmenekülés nehéz, vagy nincs kéznél az azonnali segítség váratlan vagy az adott helyzetben várható pánikroham vagy pánikszeru tünetek esetén. Az agorafóbiás félelmek tipikusan a következo jellegzetes helyzetekben jelentkeznek: egyedül elmenni otthonról, tömegben lenni vagy sorban állni, hídon átmenni, busszal, vonattal vagy autóval utazni. A személy a szorongást kelto helyzeteket kerüli, vagy észreveheto szenvedéssel, pánikroham/pánikszeru tünetek kialakulása miatti félelemmel viseli el, vagy az ilyen helyzetekben társra van szüksége. A szorongás vagy fóbiás elkerülo magatartás nem magyarázható jobban más pszichiátriai zavarral, pl. szociális fóbiával, specifikus fóbiával, kényszeres zavarral, poszttraumás stressz zavarral vagy szeparációs szorongással.

Diagnózisok: Agorafóbia pánik zavar nélkül – pánikzavar kritériumai soha nem teljesültek Pánik zavar agorafóbiával – pánikzavar kritériumai is teljesülnek Pánik zavar agorafóbia nélkül: Mind az (1), mind a (2) teljesülése szükséges: 1.) visszatéro, váratlan pánikrohamok 2.) legalább egy rohamot egy hónapos (vagy hosszabb) periódus követett, amelyre az alábbiak közül legalább egy jellemzo: a.) tartós aggódás újabb rohamoktól b.) aggodalom a roham, vagy következményei miatt (pl. önkontroll elvesztése, szívroham, „megorülés”)

19

Stauder Adrienne


3.5. táblázat. Szociális fóbia diagnosztikus kritériumai (DSM -IV) A.) Észreveheto és tartós félelem egy vagy több olyan szociális vagy eloadói teljesítményt igénylo helyzettol, amelyben a személy mások lehetséges figyelmének van kitéve. Félelem attól, hogy ilyen helyzetben viselkedése (vagy a szorongás látható jelei) miatt zavarba jöhet, vagy megalázó helyzetbe kerülhet. B.) A fent említett helyzet majdnem minden esetben szorongást provokál, az adott helyzethez kötött (vagy az által e lokészített) pánikroham formájában. C.) A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerutlen. D.) A személy a szorongást okozó szociális vagy eloadói teljesítményt igénylo helyzete(ke)t elkerüli, vagy intenzív szorongással viseli. E.) Az anticipátoros szorongás, elkerülo viselkedés vagy szenvedés hatással van a szokványos napi tevékenységre, tanulmányi/munkateljesítményre, szociális aktivitásra, kapcsolatokra, illetve észreveheto szenvedést okoz. F.) A félelem vagy elkerülo magatartás nem tulajdonítható pszichoaktív szer közvetlen élettani hatásának vagy általános egészségi állapotnak és nem magyarázható jobban más mentális zavarral. G.) Más általános egészségi probléma vagy mentális zavar jelenlétekor a félelem nem annak tüneteivel kapcsolatos.

3.6. táblázat. Szomatofrom zavarok diagnosztikus kritériumai (DSM-IV) Általános jellemzok: A.) Egy vagy több fizikális panasz megléte (fáradékonyság, étvágytalanság, krónikus fájdalom, gasztrointesztinális vagy vizelési problémák, szexuális zavar, pseudo-neurológiai tünetek) B.) Megfelelo kivizsgálás után sem lehet a tüneteket maradéktalanul megmagyarázni valamely ismert egészségi állapottal vagy pszichoaktív szer közvetlen hatásával, illetve ha valamely egészségi állapot társul is, a fizikális panasz vagy a következményes szociális vagy munkaképesség károsodás az anamnézis , fizikális vizsgálat vagy labor leletek alapján várhatónál nagyobb mértéku. C.) A tünetek tartósan fennállnak (min. 6 hónap) és jelentos szenvedést vagy szociális, foglalkozási vagy egyéb fontos funkcióromlást okoznak. D.) A tüneteket a személy nem szándékosan produkálja (mint facticius zavarnál vagy szimulációnál). Diagnosztikus kategóriák: Szomatizációs zavar Differenciálatlan szomatoform zavar Konverziós zavar Fájdalomzavar Hypochondriasis Test-dysmorphiás zavar

Asztmás betegcsoportokban a szorongásos és/vagy depressziós zavarok gyakoriságára vonatkozó adatok 20 és 53% között mozognak. Ten Brinke és mtsai [2001] vizsgálatában súlyos asztmás betegek 20%-ánál volt szükség pszichiátriai kezelésre, Yellowlees és mtsai. [1990] betegeik 35%-ában találtak valamilyen szorongásos zavart, míg Nascimento [2002] vizsgálatában a M.I.N.I. alapján az asztmások 53%-a merítette ki valamely szorongásos zavar kritériumát. A pánik zavar gyakoriságára vonatkozó adatok 6,5%-17% között mozognak, pánik rohamok ennél jóval nagyobb arányban fordulnak elo. Carr és mtsai [1994] hirdetés útján

20

Stauder Adrienne


jelentkezo asztmás betegek 23%-a számolt be pánik rohamokról, de pánik zavart csak 9,7%-ban találtak. Shawitt [1992] 107 asztmás vizsgálata alapján 6,5%-ban talált pánikzavart és 13,1%ban agoraphobiát. Kimutatható, hogy az asztma és egyéb krónikus légúti betegségek a tünetek jellegénél fogva fokozzák a pánikbetegség kialakulására való hajlamot [Pollack 1996, van Peski-Oosterbaan1996]. Számos közleményben megállapítják, hogy a depresszió asztmások körében gyakoribb, mint más krónikus betegcsoportokban, azonban csak néhány konkrét adatot említenek. Nejtek és mtsai [2001] 44 asztmás beteg esetében 41% élettartam prevalenciát találtak, Nascimento és mtsai. [2001] 86 fos vizsgálatában 34%-ban diagnosztizáltak major depressziós epizódot, azonban 3 eset kivételével egyidejuleg valamely szorongásos zavar kritériumai teljesültek. Szénanáthás betegek körében alig történt pszichés tényezokre vonatkozó vizsgá lat. Egy vizsgálat sorozat fiatal felnottekben az allergiás nátha és a nagyfokú félénkség (szorongásra való hajlam, szociális fóbia enyhe formája) között találtak szignifikáns összefüggést [Bell 1990]. Ez az összefüggés a félénkség és atópiás hajlam az elso fokú rokonság körében is megfigyelheto volt. Egy átfogó egészségügyi hatékonyság vizsgálatban 630 ezer fos mintában az egyéves gyógyszerfelírásokat vizsgálták. Ennek alapján az allergiás rhinoconjunctivitis diagnózissal kezelt betegek 15%-a részesült antidepresszív és/vagy szorongásoldó kezelésben is [Cuffel 1999]. Schmidt-Traub [1997] 100 fo I. típusú allergiást vizsgálva 35%-ban diagnosztizált enyhe vagy súlyos szorongásos zavart. Allergiás borbetegségekben a szorongásos zavarok, illetve pszichiátriai tünetek egészséges kontrollokhoz viszonyított gyakoribb elofordulására utal néhány kisebb betegcsoport adata [Badoux 1994; Hashiro 1994], míg Sheehan-Dare [1990] hasonló STAI pontszámokat talált krónikus urtic ariás és generalizált pruritusban szenvedo betegek csoportjában, mint más borbetegség miatt kezelt betegekben. Többszörös kémiai érzékenységben, mely az allergiás tünet együttes olyan speciális formája, melyben a pszichés tényezok jelentos szerepet játszanak [Black 1990; Binkley 2001], egy kontrollá lt vizsgálatban a betegek 44%-ban lehetett aktuális pszichiátriai zavart diagnosztizálni [Simon 1993]. Számos ételallergiás esetben objektív vizsgálatok nem támasztják alá, 7% a betegek által ételnek tulajdonított allergia, míg objektív, kettos vak provokációval mindössze 0,5%-ban volt igazolható. (Young 1994]

21

Stauder Adrienne


3.3.3. A családi környezet és szerepe az allergia és asztma kialakulásában, lefolyásában A mélylélektani megközelítésben az allergiás elfojtott érzelmek, megoldhatatlannak tuno konfliktusok és egyéb tudattalan tartalmak testi tünetekben való megjelenítéseként értelmezhetoek. Különös jelentoséggel bírnak a pszicho-szomatikus tünetképzés szempontjából a kora gyermekkori élmények. Asztmás gyermekekkel foglalkozó szakemberek már az 50-es években felfigyeltek arra, hogy a nehezen kezelheto esetekben gyakran explorálhatók kora gyermekkori traumák vagy az anya-gyermek kapcsolat zavarai, melyre csak általában csak a részletes, célzott kérdéseket tartalmazó anamnézis felvétel során derül fény [Levendel 1982]. Asztmásokra specifikusan jellemzo személyiségjegyeket ugyan egyetlen kutatás sem talált, a fokozott (rejtett) dependencia igényt azonban igazolták mind asztmás gyerekekben, mind felnottekben. Ezt megerosítheti az anya gyakran ambivalens reakciója: egyrészt túlvédo, korlátozó attitud, másrészt elutasítás, düh a túlzott kötodés miatt. Az anya-gyermek kapcsolatra vonatkozó prospektív kutatások közül Askildsen és mtsai [1993] vizsgálata megerosíteni látszik, hogy bizonyos anyai reakciómódok kockázati tényezot jelenthetnek az asztma kialakulása szempontjából. Azon anyák, akiknek gyermeke a késobbiekben asztmássá vált, a gyerek néhány hónapos korában sokkal pozitívabban nyilatkoztak a szülés élményérol, jobban hangsúlyozták, hogy mennyire örülnek hogy „saját” gyerekük van, gyakrabban játszottak a gyerekkel, hogy „fejlodését elosegítsék”, és gyakrabban válaszolták, hogy „egy gyereket nem szabad elkényeztetni”. Ezek alapján arra következtettek, hogy inkább a szabályozó, „reguláló” anya kategóriába sorolhatók, mint a támogató „facilitáló” anyákhoz, és ez a túlszabályozó anyai attitud hozzájárulhat az alexithymia kialakulásához. Ezzel szemben Gustafsson és mtsai. [1994] szintén prospektív vizsgálat alapján azt találták, hogy a gyerek születése után a teljes vizsgált populációban igen gyakori volt a diszfunkcionális családi muködés, azonban ahol a gyerek egészséges volt, ez funkcionálissá vált, míg ha beteg (asztmás) lett, a diszfunkcionális viselkedés gyakrabban megmaradt, vagy fokozódott, ami arra utal, hogy az anyai ambivalencia inkább a betegség következményének tekintheto. Az asztmás tünetnek az egész családi rendszeren belül szabályozó funkciója lehet, ezért a pszichoterápia vagy családterápia célja sosem a tünet megszüntetése, mely súlyos krízishelyzetet okozhat, hanem az asztma tudatosítása, a tünetkezelo stratégiák, a kommunikáció és a konfliktuskezelo készségek javítása [Kulcsár 1993]. Számos vizsgálat támasztja alá az érzelmek kifejezésének nehézségét, különös tekintettel a negatív érzelmekre, mind gyermek, mind felnott asztmás betegek körében. Ez a Sifneos [1973] által „alexithymia”-ként leírt személyiségvonás más pszichoszomatikus kórképekben is gyakori.

22

Stauder Adrienne


Tényszeru megfigyelés, hogy az asztmások ritkábban sírnak. Ezt egyesek úgy értelmezik, hogy az asztmás roham egy sírást helyettesíto vegetatív reakció lehet, míg mások ezt cáfolják, szerintük a nevetés és a sírás a megváltozott légzésminta miatt fiziológia alapon válthat ki asztmás rohamot, ezért kerülik az asztmás betegek az érzelem kifejezés e formáit [Lázár 1991]. Egyes mélylélektani irányzatok az allergiás tüneteket (nem csak az asztmát) a környezet ellen irányuló, de elfojtott agresszivitás testi megnyilvánulásának tartják, az allergiás tünet jellege maga is szimbolikus jelentéssel bír [Luban-Plozza 1994]. Szemeiometrikus felmérés során (milyen kifejezéseket érez a válaszadó magára jellemzonek) azt találták, hogy eltéro személyiségvonások jellemzik a szénanáthás, asztmás vagy ekcémás betegeket [Michel 1994] (3.7. táblázat). Fenti elméleteket számos esettanulmány illusztrálja, betegekkel való beszélgetéseim során magam is tapasztaltam, hogy egyes esetekben nyilvánvaló kapcsolat áll fenn az allergiás tünetek megjelenése és egyes életesemények, konkrét konfliktus helyzetek, negatív érzelmi reakciók között. Ugyanakkor nagyobb populációkban végzett epidemiológiai jellegu vizsgálatok arra utalnak, hogy a „tisztán” pszichoszomatikus tünetképzéssel csak az allergiások egy kisebb, a kezelés szempontjából azonban nem elhanyagolható alcsoportja esetében magyarázhatók a tünetek.

3.7. táblázat. Allergia típus és személyiségvonások szemeiometrikus vizsgálattal (n=1833) [ASZTMA

RHINITIS

BOR ALLERGIA

Regresszió

Felnott megjelenés

Noi és anyai értékek

Védelemre van szüksége

Érzéki és harmonikus

Nárcizmus

Félelem a felnott élettol

Szellemi függetlenség

Félelem a hatalomtól és az önmegvalósítástól

Michel FB: Psychology of the allergic patient. Allergy 1994, 49:28-30 alapján

3.3.4 Pszichofiziológiai összefüggések, pszichoneuroimmunológia Az allergia és a szorongásos, depressziós zavarok közötti szoros összefüggésre utal, hogy nem csak az allergiás betegekben gyakoriak a pszichés muködés zavarai, hanem a „neurotikus” kórképek miatt kezelésben részesülo betegek körében is jóval gyakoribbak az allergiás tünetek, mint az átlagpopulációban, vagy mint más betegcsoportokban. Nasr [1981] depressziós betegeinek 33%-ban, míg skizofrén betegeinek csak 6%-ában talált allergiát. Ossofsky [1991] vizsgálatában depressziós betegek felében talált borpróba által is igazolt allergiás reakciót, míg

23

Stauder Adrienne


pánikbetegek körében Schmidt-Traub [1997] és Kennedy [2002] egyaránt 70%-os allergia prevalenciát találtak. Létezik-e esetleg valamilyen közös háttértényezo, mely mind a neurotikus, mind az allergiás tünetek kialakulására hajlamosíthatna? Marshall [1993] a neurokémiai információs rendszerek egyensúlyának eltolódását emeli ki. Mind asztmában, mind szénanáthában kolinerg (paraszimpatikus) túlsúly jellemzo, amihez társul a szimpatikus rendszer diszfunkciója: béta adrenerg hiporeaktivitás és alfa-adrenerg hiperreaktivitás [Kaliner 1982, Marshall 1993]. Ezt A pszichoneuroimmunológia az idegrendszer és az immunrendszer közötti kölcsönhatások közvetlen, sejtszintu mechanizmusára helyezik a hangsúlyt. A szervezet homeosztázisát biztosító két legfontosabb szervrendszer közötti többszintu kapcsolatrendszert igazoltak, mely hozzájárult annak jobb megértéséhez, hogyan vezethet az immunsejtek muködésének változásához pl. a stressz vagy a gyász [Ader, Cohen 1995]. Az allergiás tünetképzés szempontjából nagy jelentoségu, hogy idegvégzodéseket mutattak ki hisztamin termelo szöveti hízósejtek környezetében [Djuric 1993]. Ez magyarázhatja az egyik legizgalmasabb jelenséget, az immunreakció kondicionálhatóságát, vagyis azt, hogyha a túlérzékenységi reakció kialakulása valamilyen konkrét helyzethez, vagy egy kellemetlen eseményhez (fizikai rosszulléthez vagy lelki traumához) társult, a késobbiekben hasonló helyzet önmagában is eloidézheti az allergiás tüneteket [Russell 1984, Staudenmayer 1993]. MacKenzie 1886-ban (!) publikált, ma már klasszikusnak számító esetleírásában egy nobeteg tipikus allergiás asztmás rohamot produkált egy muvirágcsokor látványától. A jelenséget azóta számos kísérletben reprodukálták, sot, azt is kimutatták, hogy adott dózisú borbefecskendezett hisztamin által kiváltott helyi reakció (borpír, ödéma) mértéke hipnózissal befolyásolható. Másrészt az is kimutatták, hogy az allergiás reakció során felszabaduló gyulladásos citokinek közvetlen hatást gyakorolnak az idegrendszerre, kísérleti körülmények között depresszióhoz hasonló tüneteket eloidézve [Stein 1991, Maes 1993]. Az allergia és asztma kezelésére alkalmazott egyes gyógyszereknek is lehet központi idegrendszeri hatása, habár a korszerubb készítményeknél ez lényegében kizárható [Hindmarch 1995]. A krónikus stressz mind az idegrendszer, mind az immunrendszer alkalmazkodó kapacitását kimerítheti. A hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg tengely muködésében bekövetkezo változások hipokortizolizmushoz vezethetnek, mely gyakran megfigyelheto depressziós illetve szorongásos zavarokban, és hozzájárulhat a limfociták és hízósejtek hiperreaktivitásához [Heim 2000].

24

Stauder Adrienne


3.3.5. Egészségpszichológiai megközelítés, életminoség, self-management Az egészségpszichológiai megközelítés a hangsúlyt a betegség megélésére, a betegnek és szociális környezetének magatartására helyezi, melyek jelentos mértékben befolyásolják a betegség lefolyását, a terápia sikerét, a betegek (és hozzátartozóik) életminoségét. Az életminoség dimenziói a WHO 1948-as egészség definíciójá ból kiindulva a testi, lelki és szociális jóllét (muködoképesség). Az életminoség megítélésében kiemelt szerepet játszik a lelki jóllét „psychological well-being” dimenziója, melynek jelentosége valójában túlmutat saját mért értékén, hiszen egyéb változók/dimenziók szubjektív minosítését is alapvetoen meghatározza a válaszadó hangulata, esetleges kognitív torzításai. [Stauder, Novák 2001] A betegség, mint krónikus stresszforrás fontos tényezo a szorongás és a depresszió kialakulása szempontjából.

A

betegséggel

kapcsolatos

ismeretek

hiánya,

a

bizonytalanság,

a

kiszolgáltatottság érzése, illetve a megküzdési képességek észlelt illetve valós hiánya szorongáshoz, a tanult tehetetlenség (kontrollvesztés) állapotához vezethet. Pozitív megfogalmazásban azon betegek tudnak sikeresen együtt élni az allergiájukkal, akik megfelelo ismeretekkel rendelkeznek betegségükrol, a kiváltó tényezokrol, a terápiás lehetoségekrol (pl. megfelelo gyógyszerszedés, allergének elkerülése), és képesek is megvalósítani azt a magatartásformát, ami betegségük szempontjából a legelonyösebb. Ezen alapul az öngondozás (self-management), mely a jó orvos-beteg együttmuködésen alapul és tanulható/tanítható. Lényege a beteg önálló, adott helyzetekhez alkalmazkodó döntéshozatala a betegség kezelésével kapcsolatban, mely erosíti a beteg kontroll érzését, és lehetové teszi, hogy a tünetek, illetve a szükséges terápia a leheto legkevésbé korlátozza az egyént életvitelében, munkavégzésében, szabadido kihasználásában, társas kapcsolataiban illetve pihenésében, alvásában. A megfelelo információátadás leghatékonyabb formája a strukturált (csoportos) betegoktatás, mely külön hangsúlyt kap az Amerikai Tüdogyógyász Társaság nemzetközileg elfogadott módszertani levelében [Guidelines 1991, Rachelefsky 1987, Wilson 1987]. Hazai viszonylatban is folyik évek óta betegoktatás [Kaszab, Purebl, Dévai 1992, Rónai 1995, Berta 1996, Gál 1996], azonban ez jelenleg esetleges, központi források hiányában lelkes orvosok és asszisztensek önkéntes hozzájárulásán múlik, a hátteret önsegíto betegszervezetek („asztmaklub”) biztosítják. Fontos hangsúlyozni a szociális támogatás szerepét, ami segítheti (pl. család, betegszervezetek), de akár akadályozhatja is (pl. munkahely, tradíciók, életmód) ezt a folyamatot.

25

Stauder Adrienne


4. MÓDSZEREK

A „Célkituzések”-ben megfogalmazott kérdésekre több vizsgálat alapján kerestem a választ. A minta kiválasztását tekintve kétféle megközelítést alkalmaztam: egyrészt reprezentatív lakossági mintán epidemiológiai elemzést végeztem, ahol az allergiás személyekre jellemzoit a nem allergiásokkal (kontroll csoport) hasonlítottam össze.

A másik vizsgálatban csak allergiások vettek részt, ezen a célcsoporton belül a pszichés zavarokat és azok háttértényezoit elemeztem. Az ALLEPSY önkitölto kérdoíve t kitölto személyek közül 60 fovel személyes interjút is készítettem. A kutatás menetét az alábbi ábra foglalja össze.

A többlépcsos kutatás vázlata 1. Epidemiológiai vizsgálatok

Országos reprezentatív

„Jobb Egészséget a Noknek”

felmérés 1995

felmérés 1998

12 500 fo

3600 fo

2. Pszichés zavarok szurovizsgálata allergiás betegek körében Kérdoíves vizsgálat allergológia szakrendeloben ALLEPSY 1998 889 fo Struktúrált pszichiátriai interjú 60 fo

26

Stauder Adrienne


4.1. EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK 4.1.1. Országos reprezentatív egészségfelmérés (HUNGAROSTUDY1995) A HUNGAROSTUDY1995 országos reprezentatív felmérés célja a magyar felnott lakosság testi és lelki egészségi állapotának felmérése, az egészségi mutatók egyes környezeti, szociális és gazdasági háttértényezokkel összefüggésben történo vizsgálata volt [Kopp, Szedmák, Loke, Skrabski 1997]. A minta kiválasztása a KSH adatai alapján, kombinált, többlépcsos rétegzett mintavétellel történt. A 12500 fos minta reprezentatív volt nem, életkor, lakóhely (megye és településméret) valamint foglalkozás szerint. A több mint 500 kérdést tartalmazó strukturált kérdoívet kérdezobiztosok töltötték ki a megkérdezettek otthonában. A megadott címlista alapján választottak ki háztartásokat, és az adott háztartáson belül az elore megadott kor, nem és foglalkozási

kategóriáknak

megfelelo

személlyel

készítettek

strukturált

interjút.

A

visszautasítási arány a teljes minta tekintetében 19% volt, de a település nagyság szerint szignifikáns különbségek voltak, a kisebb településeken lényegesen jobb volt az együttmuködési készség, mint a nagyobb városokban [Kopp, Skrabski, Szedmák 2000]. A kérdoívcsomag számos standardizált kérdoívet tartalmazott, az egyes kérdoívek részletes leírása a 4.3. fejezetben olvasható: ?

Juhász féle Neurózis Kérdoív [Juhász, Kopp, Veér 1978]

?

Rövidített Beck Depresszió Skála [Beck 1961, Beck et Beck 1972; Kopp, Skrabski 1990]

?

Rövidített Konfliktusmegoldó (Ways of Coping) Kérdoív [Folkman, Lazarus 1980]

?

Rövidített Diszfunkcionális Attitud Skála (DAS) [Weisman, Beck 1979, Burns 1980]

?

Rövidített Ellenségesség Kérdoív [Cook-Medley 1954]

?

Munkaképességet vizsgáló OPCS Kérdoív [J. Martin 1987, Skrabski 1991] Az allergiás tüneteket a következo kérdése alapján vizsgáltuk: Allergiás tünetek korlátozzák (orrfolyás, szemviszketés, kiütés stb.) mindennapi tevékenységében: 0=egyáltalán nem; 1=alig jellemzo; 2=jellemzo; 3=teljesen jellemzo A fenti kérdéssel információt nyertünk az allergia aktuális fennállásáról és annak szubjektív súlyosságáról (mennyiben befolyásolja az életvitelt, életminoséget). Nem szolgáltatott viszont adatot az allergia típusáról, a kiváltó tényezokrol (allergén), a betegség kezdetérol. A szociális -gazdasági helyzetre vonatkozó mutatók: végzettség, foglalkozás, szülok végzettsége, foglalkozása, személyes és családi jövedelem, lakáskörülmények, van-e nyaralója a családnak, gépkocsik száma a családban, külföldi utazás.

27

Stauder Adrienne


4.1.2. Egészségfelmérés fiatal nok (14-24 év) körében Az adatgyujtés a „Jobb Egészséget a Noknek” program keretében történt [Kopp, Csoboth, Purebl 1999]. A vizsgálat a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Kutatásetikai Bizottsága, az adatvédelmi biztos és a kisebbségvédelmi ombudsman engedélyével történt (az utóbbira azért volt szükség, mert a kérdoív az etnikai hovatartozásra vonatkozó kérdést is tartalmazott). A kérdoíves vizsgálatban 3615, 14-24 éves fiatal no vett részt, 2016 fo tanuló volt, 1599 már nem tanult. A mintavétel módszere többlépcsos rétegzett mintavétel volt. A minta kiválasztása tanulók esetében eloször az ország régióiban (a Központi Statisztikai Hivatal által kijelölt 6 régió: Közép-Magyarország, Észak-Magyarország, Észak-Alföld, Dél-Alföld, Dél-Dunántúl, ÉszakDunántúl), a régiók lakosságának az arányában, a második lépésben a régiókon belül az iskolatípus és az életkor figyelembe vételével történt. A nem tanulók esetében (dolgozók, munkanélküliek, GYES-en lévok, háztartásbeliek) a kiválasztás elso lépésben az ország régióiban történt (a régiók megegyeztek a tanulók esetén alkalmazottakkal). A régiókon belül a kiválasztás a foglalkozási típusok (a Központi Statisztikai Hivatal által megadott kategóriák: diplomás vagy vezeto, egyéb szellemi fogla lkozású, kisvállalkozó, szakmunkás, segédmunkás; ezt kiegészítettük két kategóriával: háztartásbeli vagy GYED-en, GYES-en lévo, valamint munkanélküli) és az életkor alapján történt. A tanulók mintájában 10,4% szakmunkásképzobe, 33,6% szakközépiskolába, 34,6% gimnáziumba, 1,3% szakiskolába, 19,5% felsofokú oktatási intézménybe járt. A nem tanulók között a következo volt az iskolai végzettség eloszlása: 0,6% 8 általánosnál alacsonyabb végzettségu, 10,8% 8 általánost végzett, 30,2% szakmunkásképzot, 48,9% érettségizett, 9,0% felsofokú végzettségu. A

tanulók

kiválasztásánál

az

iskolatípusok

(gimnázium,

szakközépiskola,

szakmunkásképzo, szakiskola, foiskola, egyetem) arányai az országos létszámarányoknak feleltek meg. Az iskolák kiválasztása egy adott régióban random módon, a régió összes iskolájának listájából történt, majd a további lépésben az adott iskolán belül évfolyamonként átlagosan 10, szintén random módon, névlista alapján kiválasztott személy egyidejuleg töltötte ki a kérdoíveket a kiképzett kérdezobiztos felügyelete mellett. Ha az iskolában nem volt annyi lánytanuló, ami a random kiválasztáshoz szükséges lett volna, akkor ugyanabból a régióból, ugyanolyan típusú új iskolát vontunk be. Az iskolások esetén a településnagyságot nem tudtuk közvetlenül figyelembe venni, mivel a közép- illetve felsofokú iskolák általában csak nagyobb lélekszámú településen találhatók. A nem tanuló minta kiválasztása a régió, az életkor, a településnagyság (ennek három kategóriája: 20 000 lakos alatti, 20 000 – 50 000 közötti és 50 000 fölötti), továbbá a foglalkozási típus arányainak megfeleloen történt. A random módon

28

Stauder Adrienne


kiválasztott iskolák településeiben a kérdezobiztos személyesen kereste meg a kikérdezendo személyeket és felügyelete alatt történt a kérdoív kitöltése. A visszautasítási ráta mindössze 6% volt. Visszautasítás esetén tanulóknál azonos évfolyamból választottunk ki egy másik tanulót, dolgozóknál a kérdezobiztos azonos településen lakó, azonos korú és azonos foglalkozástípusú személyt keresett meg. A kérdoív szélesköru volt, tartalmazta a szociális-anyagi háttérre, az iskolai, munkahelyi körülményekre, az egészségi állapotra, az egészséges magatartásra, a táplálkozási magatartásra és szokásokra, a fizikai és szexuális abúzusra, a szexuális magatartásra, a pszichés állapotra és jellegzetességekre vonatkozó kérdéseket. A kérdoív végleges változatát 120 fiatal novel végzett elovizsgálat után alakítottuk ki. A kérdoív két változatban készült: a tanulók kérdoíve 161 kérdést, a már nem tanulóké 188 kérdést tartalmazott (a különbség a munkahelyi körülményekre vonatkozó 27 kérdést jelenti). A kérdoív fobb kérdéscsoportjai: ?

Szociális, gazdasági jellemzok: iskolai végzettség, szülok végzettsége, szülok foglalkozása, lakás komfortfokozata, gépkocsi tulajdon; a saját, illetve család anyagi helyzetének minosítése másokhoz képest 5 fokú skálán

?

Gyermekkori család jellemzoire, anya-gyermek kapcsolatra vonatkozó kérdések

?

Szexualitással, gyermekvállalással kapcsolatos kérdések

?

A lelki tényezoket vizsgálóstandardizált kérdoívek: Juhász féle Neurózis Kérdoív [Juhász, Kopp, Veér 1978] Rövidített Beck Depresszió Skála [Beck 1961, Beck et Beck 1972; Kopp, Skrabski 1990] Rövidített Konfliktusmegoldó (Ways of Coping) Kérdoív [Folkman, Lazarus 1980] Rövidített Diszfunkcionális Attitud Skála (DAS) [Weisman, Beck 1979, Burns 1980] Rövidített Ellenségesség Kérdoív [Cook-Medley 1954]

?

Egyéb lelki vonatkozású kérdések: saját illetve hozzátartozó öngyilkossági kísérlete, premenstruális panaszok, alvászavarok, evészavarok

?

Az allergiára vonatkozóan a kérdoív következo kérdéseket tartalmazta: ?

Elofordult-e életed folyamán valamilyen allergiás tünet, betegség?

?

Ha igen, mi ez az allergiás betegség? (asztma, szénanátha, ekcéma, csalánkiütés, ételallergia, gyógyszerallergia, egyéb)

?

Ha

igen,

allergiás

panaszaiddal

kapcsolatban

történt-e

orvosi

vizsgálat?

(allergológiai, borgyógyászati, stb.) ?

Ha igen, az orvosi vizsgálat kimutatta-e, hogy az allergiás tüneteket mi váltotta ki?

29

Stauder Adrienne


A fenti kérdések alapján az aktuális allergiás problémára kevésbé pontos választ kapunk, az allergiás hajlamra azonban következtethetünk. Az allergiára hajlamos ún. atópiás egyéneknél ugyanis gyakran többféle tünet is elofordul akár egyidejuleg, akár az élet során egymást követoen, ugyanakkor tünetmentes idoszakok is elofordulhatnak. További pontosítást tesznek lehetové az allergiás panasz miatti orvosi kivizsgálásra vonatkozó kérdések. Az allergiás tünetekkel kapcsolatos kérdésekre 3603 személy (1593 nem tanuló és 2010 tanuló) válaszolt, a további adatok erre a 3603 személyre vonatkoznak. A válaszadókat a legfontosabb allergiás tüneteik alapján 4 fo csoportba soroltuk, hogy össze tudjuk hasonlítani a fobb allergia típusok jellemzoit:

1. asztmás, 2. szénanáthás 3. bortünetekkel (ekcéma, csalánkiütés vagy kontakt allergia) járó esetek, 4. táplálkozási, gyógyszerallergia, illetve egyéb allergiák. Ennek értelmében azokat a személyeket, akiknek az asztma és a szénanátha mellett egyéb allergiás tünete is volt, az „asztmás” illetve a „szénanáthás” csoportba soroltuk, tekintettel arra, hogy az asztma és a szénanátha a két leggyakoribb, legtöbb problémát okozó, krónikus tünetekkel járó allergiás betegség, és ha társulnak is egyéb allergiás tünetek, általában akkor is az asztma vagy a szénanátha a fo probléma. Akinek a bortünetekkel járó allergia mellett étel- és gyógyszerallergiája is volt, azokat a „bortünetekkel járó esetek” kategóriába soroltuk, tekintettel arra, hogy az étel- és gyógyszerallergia leggyakrabban szintén bortünetekkel jár, csak a kiváltó tényezo pontosítva van. Így a fennmaradó kisszámú (valószínuleg bélrendszeri tünetekkel járó) gyógyszer- és táplálékallergiás esetet valamint az allergiás tünet típusára választ nem adó, de allergiás eseteket egy közös 4. csoportba soroltuk.

30

Stauder Adrienne


4.2. PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK SZUROVIZSGÁLATA ALLERGIÁS BETEGEKBEN 4.2.1. „ALLEPSY” multicentrikus kérdoíves vizsgálat Önkitöltos kérdoívcsomagot állítottunk össze, melyet „ALLEPSY” névvel jelöltünk. A kérdoívet allergológiai szakrendelésen megjeleno, egymást követo személyek töltötték ki 1998. június-július hónap folyamán. A kérdoíveket 7 allergiacentrumban a szakrendelést vezeto orvosok (vagy asszisztenseik) adták oda kitöltésre a rendelésen megjeleno betegeknek, a válaszadás önkéntes volt. Összesen 899 kérdoív érkezett vissza, ezek vizsgálati helyszín szerinti megoszlását lásd a 4.1. táblázatban. Bevételi és kizárási kritériumok: Az elemzésbol kizártam a Miskolc -Csanyikról beérkezett 50 kérdoívet, mert szanatóriumi-fekvobeteg intézmény, így a további adatok járóbetegekre vonatkoznak. További 70 beteget kizártunk az elemzésbol, akiknek életkora nem 16-65 év között volt; 60 fot, akinek nem volt allergia diagnózisa; és 73 személyt, akinek hiányzott a STAI-T pontszáma; eredményeink a fennmaradó 646 esetre vonatkoznak.

4.1. táblázat. A vizsgálatban részt vevo allergológiai-pulmonológiai szakrendelok felsorolása, a beérkezett kérdoívek számának bontásával Felvétel helyszíne: Budapest II. ker. Budapest VIII. ker. Debrecen Miskolc Miskolc -Csanyik Mosdós Székesfehérvár

Együttmuködo orvos Dr. Mohácsi Edit Dr. Horváth Mária Dr. Takács Erzsébet Dr. Kása Miklós Dr. Tóth Judit Dr. Berta Gyula Dr. Szentesi Mária

Kérdoívek száma: 111 32 215 242 50 151 98

Kérdoív (%) 12,3 3,6 23,9 26,9 5,6 16,8 10,9

899

100

Összesen

Az ALLEPSY kérdoívcsomag következo részeket tartalmazza: 1) korábbi és jelenlegi allergiás betegségek: allergia típusa, kezdete, szezonalitása, kiváltó tényezok, szubjektív súlyosság 0-10: mennyire korlátozzák allergiás tünetei mindennapi tevékenységeiben, történt-e allergológiai kivizsgálás 2)

általános

egészségi

állapot,

egyéb

betegségek,

gyógyszerszedés

(hangulatjavító,

szorongásoldó, nyugtató, altató szerek), családi anamnézisben elofordul-e allergiás, illetve pszichés megbetegedés, volt-e öngyilkossági kísérlete

31

Stauder Adrienne


3) szociodemográfiai adatok: kor, nem, családi állapot, végzettség, foglalkozás 4) validált pszichiátriai kérdoívek: Beck Depresszió Kérdoív rövidített változat (BDI) Spielberger-féle Szorongásosság Kérdoív (STAI-T) Juhász Neurózis Kérdoív (NEUR) Marks and Matthews Félelmi Kérdoív (MMFQ) 5) beleegyezo nyilatkozat (név, cím, beleegyezik-e hogy további vizsgálatban megkeressük).

4.2.2. Strukturált pszichiátriai diagnosztikus interjú Az ALLEPSY kérdoívet kitölto személyek közül 60 fovel személyes interjú is készült. A beválasztás fo kritériuma beleegyezo nyilatkozat aláírása, a kitöltés helyszíne, a részvételi szándék, illetve az idopont egyeztetése sikeressége volt. A Budapesten és Debrecenben kérdoívet kitöltok közül levélben kerestük meg azokat, akik nevüket, címüket és beleegyezésüket adták, összesen 180 fot. A levélhez válaszborítékot, illetve válaszlapot mellékeltünk, melyen megadott idopontok közül kértük megjelölni az 1 órás interjú szempontjából megfeleloket. Végül azokkal készült interjú, akik a megadott idopontokban el tudtak jönni, ennek érdekében 2 napot Debrecenben töltöttünk (Kovács M, Stauder A. 30-30 eset), Budapesten négy fél napot adtunk meg. A félig strukturált interjú során adatokat gyujtöttünk a személyek pszichiátriai és allergológiai anamnézisérol, az allergiá val kapcsolatos egyéb problémákról, illetve strukturált pszichiátriai interjút végeztünk a Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI Plusz) kérdoív [Sheehan D, Lecrubier Y. 1997] magyar változata [Balázs J. és mtsai. 1998 és 2000] alapján. Ez a rövid diagnosztikai interjú 26 pszichiátriai zavar DSM-IV. (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) szerinti diagnosztizálására alkalmas. Az interjú felvételekor nem volt rálátásunk az önkitöltos kérdoívek pontszámaira. A kérdoíves vizsgálat és az interjúk alapján meghatároztuk Beck Depresszió, Spielberger Szorongás és Juhász Neurózis kérdoívek megbízhatósági adatait (szenzitivitás, specificitás, pozitív és negatív prediktív értékek) külön-külön illetve együtt is. A kérdoíveken normálérték feletti pontszámot elért személyeket tekintettük teszt-pozitívnak az alábbiak szerint: BDI ? 10, STAI-T ? 48, NEUR ? 10. A BDI és JNEUR esetén fentiek megfelelnek a kérdoívek kidolgozói által megadott határértékeknek; a STAI-T esetében ilyen értékek korábban nem voltak meghatározva, ezeket saját mintánk elemzése alapján határoztuk meg.

32

Stauder Adrienne


4.3. AZ ALKALMAZOTT KÉRDOÍVEK LEÍRÁSA Beck Depresszió Kérdoív rövidített változat (BDI) A Beck féle Depresszió Kérdoív [Beck és mtsai. 1961] a depresszióra jellemzo tüneteket vizsgálja, a 21 tétel mindegyike négyféle megállapítást tartalmaz, súlyossági sorrendben, 0-3 pontozva. A válaszok összpontszáma jól korrelál a depresszió súlyosságával, és érzékenyen reagál a terápia során bekövetkezo változásokra. Az általunk használt 9 tételes rövidített változat a depresszió összpontszámmal legszorosabb kapcsolatban álló, illetve vezeto faktorváltozókat tartalmazza [Kopp, Skrabski, Czakó 1990], mely igen hasonló a Beck és mtsai. [1972] által rövidített változathoz. A rövidített összpontszámot átszámolva, az eredeti kérdoív alapján határozzuk meg a súlyossági kategóriákat: 1.

0-9 pont: normál, nincs depresszió

2.

10-18 pont:

enyhe depresszió

3.

19-25 pont:

közepesen súlyos depresszió

4.

25 pont fölött:

súlyos depresszió valószínusítheto

Rózsa és Szádóczky [2001] 1800 fos minta alapján elemezték a rövidített BDI klinikai validitását. Azt találták, hogy epidemiológiai vizsgálatokban a normál/depressziós határértéket 18/19 pont között meghúzva kapjuk a legmegbízhatóbb eredményeket. 19 feletti pontszámnál a kérdoív szenzitivitása 86,8% volt, specificitása 97,5%, így a teljes minta 97,5%-a került a megfelelo diagnosztikus kategóriába. Ekkor az önjellemzo kérdoívvel kapott depresszió pontprevalenciája

5,8%

volt,

míg

a

diagnosztikus

interjú

alapján

5,1%

volt.

Szurovizsgálatokban alkalmazható a 16 pontos leválasztási kritérium, ekkor lényegesen jobb a szenzitivitás (90%), de több az álpozitív eredmény (specificitás 90%). A kérdoív diszkriminancia analízise alapján a teljesítményzavar, a reménytelenség és az önvádlás bizonyultak a depressziósokra leginkább jellemzonek. A szorongásos zavarban szenvedo betegek 30%-a is magasabb pontszámot ért el Spielberger-féle Szorongásosság Kérdoív (STAI-T) A Spielberger State and Trait Anxiety Inventory (Spielberger 1970, Sipos 1983] „State” alskálája (STAI-S) az aktuális szorongást, míg „Trait” alskálája (STAI-T) az általános szorongásosságot vizsgálja. A kérdoív tételei a nem pszichotikus pszichiátriai zavarok szempontjából kiemelt fontosságú és idoben stabilitást mutató kognitív és érzelmi beállítódásokat vizsgálják elsosorban, és nem a szorongás szomatikus tüneteit, melyekkel az allergia tünetei gyakran interferálnak. Mindkét alskála 20-20 kérdésbol áll, a tételek 1-4-ig pontozódnak attól függoen, hogy adott állítás mennyire jellemzo. Az összpontszám kiszámolásánál a kérdések egy részénél, a pontozás

33

Stauder Adrienne


megfordul, tehát 4-1 sorrendben (5-válasz) pontozunk. Fordítottan pontozandók az 1, 6, 7, 10, 13, 16, 19 tételek a STAI-T skála esetében. A kérdoív elsodlegesen a szorongásszintet méri, normál és kóros ponthatárokat a kérdoív kidolgozói nem határoztak meg. Saját vizsgálatunk alapján (6. fejezet) három, a klinikai képpel jó összefüggést mutató csoportot különítettünk el: 1. STAI-T ? 48:

alacsony szorongás pontszám, szorongásos zavar fennállásának kicsi a valószínusége

2.STAI-T = 48-52:

enyhe szorongásos tünetek, átmeneti csoport

3.STAI-T > 52:

magas szorongás pontszám, klinikailag is jelentos szorongásos zavar fennállásának nagy a valószínusége

Magyar átlagértékek kontroll [Sipos 1983] és klinikai csoportokban [Kopp 1989]

STAI-T ?sd

Férfiak

nok

pánikbetegek

generalizált szorongás

(kontrol)

(kontrol)

(n=86)

(n=28)

41.0±7.8

45.4±7.8

55.8±1.3

65.3±3.1

Juhász-féle Neurózis Pontozó skála (JNEUR) [Juhász, Veér, Kopp 1978] A kérdoív 10 tételbol áll, az elérheto maximális pontszám 23. Érzelmi funkciózavarokra (tartós hangulatzavar,

lehangoltság,

szorongás,

türelmetlenség),

testi

megbetegedés

nélküli

munkaképesség csökkenésre, illetve olyan testi és vegetatív tünetekre vonatkozó kérdéseket tartalmaz, melyek hátterében orvosi vizsgálattal testi betegség nem mutatható ki (fejfájás, alvászavarok, szív- és gyomor panaszok). Kiértékelés: súlyozott kérdések, a kockák elotti számok összegét kell összeadni. 1.

0-4: valószínuleg nem neurotikus

2.

5-6: átmeneti

3.

7-9: valószínuleg enyhe neurotikus (veszélyeztetett)

4.

10? : valószínuleg súlyos neurózis (kezelésre szorul)

A "neurózis" mint diagnosztikai kategória létjogosultsága napjainkban szakmai vita tárgyát képezi. Az Európában elterjedtebben használt BNO (ICD: International Classification of Diseases) rendszer továbbra is tartalmazza ezt a fogalmat: „Neurotikus, stresszhez társuló és szomatoform rendellenességek” összefoglaló címszó alatt találjuk az F40-F48 alatt kódolt pszichiátria zavarokat. Ugyanakkor a jelenleg használatos amerikai pszichiátriai diagnosztikai rendszerbol (DSM-IV.) a neurózis fogalom kiszorult és helyette a megfelelo depresszív, szorongásos, és szomatoform zavarok kategóriái alkalmazandók. Fenti kategóriák elkülönítését elsosorban a pontosan definiált kizárási kritériumok teszik lehetové, míg a bevételi kritériumokat tekintve jelentos az átfedés a fenti kórképek tüneteiben. A DSM-IV. rendszer

34

Stauder Adrienne


alapján komorbiditásról beszélünk, ha több mint egy diagnózis feltételei teljesülnek, a szorongásos és depressziós zavarok vonatkozásában nagy, nemzetközi vizsgálatok a „komorbiditást” 50% körülinek találták [Angst 1984, Kessler 1996, Sartorius 1996]. Az alapellátásban dolgozó orvosok gyakorlatában szintén a mai napig jól használható kategória a neurotikus zavar (neurózis), mellyel a (gyakran kevert) szorongásos, affektív és szomatizációs tünetekkel jelentkezo betegek jellemezhetok. Pontosabb diagnózis felállítása általában csak részletes interjú alapján lehetséges, mely többnyire a pszichiáter feladata, akárcsak a terápiás javaslatok. A „neurotikus zavar” összefoglaló kategória populációs vizsgálatok szempontjából is egyszerubben alkalmazható, így megorizte továbbra is létjogosultságát [Lewis 1998]. Saját (a 6. fejezetben részletezett) eredményeink alátámasztják a kérdoív kidolgozóinak tapasztalatait, amennyiben a Juhász Neurózis Kérdoív az általános orvosi gyakorlatban szurésre jól használható. Egyszeru, rövid, és jól értheto formában írja le ezeknek a zavaroknak a fo tüneteit (a JNEUR kérdoívnél volt a legkevesebb hiányzó válasz), és igen magas szenzitivitással (86%) jelzi valamely szorongásos, affektív és szomatizációs zavar meglétét. Ugyanakkor relatíve alacsony a specificitása (70%), tehát pszichiátriai diagnózis felállítására nem alkalmas, hanem azt a hajlamot jelzi, hogy fokozott érzelmi, vegetatív és testi reakcióval reagál valaki pszichoszociális konfliktushelyzetekre („neurotocizmus”), ami viszont a „neurotikus” pszichiátriai zavarok legfontosabb eloreje lzoje.

Marks and Matthews Félelmi Kérdoív (MMFQ) 24 kérdés, arra vonatkozóan, hogy mennyire kerüli el különbözo fóbiát kiváltó tényezoket félelem, rossz érzés miatt. Válaszlehetoségek: felsorolt helyzetet nem kerülöm el (0) ? mindig elkerülöm (8). Kiértékelés: A tételek alapján 3 alskála különítheto el: agorafóbia (AG), szociális fóbia (SOC), és vér-sérülés fóbia (BI), 20 fölötti pontszám egyes alskálákon a megfelelo fóbia gyanúját veti fel. Alkalmazott terápia hatásának követésére is alkalmas. Konfliktusmegoldó (Ways of Coping) kérdoív, rövidített változat [Folkman, Lazarus 1980, Kopp, Skrabski 1990] A kérdoív magyar változatát Frecska Ede dolgozta ki. A teljes kérdoív faktoranalízise alapján három problémaorientált, három érzelem központú és egy támogatást kereso faktor különítheto el, a rövidített változat fenti faktorok legjellemzobb tételeit tartalmazza. A kérdoívvel egyes csoportok hasonlíthatók össze. Adaptív döntés meghozatalát a probléma központú megközelítés segíti leginkább, jelentos érzelmi feszültség ezt akadályozza. Kevéssé adaptív érzelem központú megbirkózási stratégiák elsosorban akkor kerülnek túlsúlyba, ha nem érezzük magunkat

35

Stauder Adrienne


képesnek, alkalmasnak a helyzet feletti kontrollra. Legveszélyesebb nem adaptív konfliktuskezelési mód, ha valaki nehéz helyzetben eszik, iszik, gyógyszert szed, feszültségét csökkentendo. A rövid kérdoív 15 állítást tartalmaz, melyek mindegyikénél jelölni kell, hogy az adott reakció mennyire volt jellemzo egy valós, nehéz helyzetben, az eseményt követo hetekben. A négy válaszlehetoség: nem volt jellemzo (1)? nagyon jellemzo volt (4).

Diszfunkcionális Attitud Skála (DAS) rövidített változat [Weisman, Beck 1979, Burns 1980, Kopp, Skrabski 1995] A kérdoív 7 beállítódást, értékrendszert vizsgál, melyek akkor válnak diszfunkcionálissá, ha az egyén számára túlzott elvárásokat jelentenek, melyeknek nem tud megfelelni. A diszfunkcionális attitudök hozzájárulhatnak egyes szorongásos és depressziós zavarok kialakulásához, illetve fenntartásához. A vizsgált attitudök: külso elismerés igénye, szeretettség igénye, teljesítményigény, perfekcionizmus, jogos elvárások, omnipotencia, külsokontroll (szemben az autonómiával). A kérdoív rövidített változatában az egyes attitudökre leginkább jellemzo (legnagyobb faktorsúlyú) állítás szerepel, a négy válaszlehetoség: „egyáltalán nem értek egyet” (0) ? teljesen egyetértek (3). Ellenségesség Kérdoív rövidített változat [Cook, Medley 1954] Az ellenségesség pontszámot öt állításra adott válaszok alapján határoztuk meg. A kérdések egy része arra vonatkozik, hogy mi mennyire vagyunk ellenségesek, másik része pedig arra, hogy mennyire tartjuk ellenségesnek a többi embert. Az egyes állításokra adható négy válaszlehetoség: egyáltalán nem jellemzo (0)? teljesen jellemzo (3). Munkaképesség csökke nés (OPCS disability) questionnaire [Martin, Bone, Meltzer 1987, Skrabski 1991] A kérdoív az enyhébb szellemi, érzékszervi és mozgásszervi korlátozottságtól az önfenntartásra való képtelenségig kérdez rá 25 különbözoen súlyos tünetre. A négy válaszlehetoség: egyáltalán nem jellemzo (0)? teljesen jellemzo (3).

36

Stauder Adrienne


4.4. ALKALMAZOTT STATISZTIKAI MÓDSZEREK Az adatok statisztikai elemzését részben matematikus-statisztikus segítségével, részben önállóan végeztem az SPSS for Windows statisztikai programmal [Nourusis 1989]. A következo statisztikai próbákat alkalmaztuk: leíró statisztikák közül átlag, szórás, az átlag szórása, medián; csoportátlagok összehasonlítására 2 mintás t-próba, több csoport esetén ANOVA teszt, a csoportok megoszlására Khi-négyzet-próba és esélyhányados, változók közötti összefüggések vizsgálata esetén Pearson korreláció és parciális korreláció (kontrollváltozó általában a kor és nem volt), az egyes változók közötti többszörös összefüggések elemzésére lineáris regresszió analízis, Wald statisztika. Hiányzó értékek: általános elv az volt, hogy adott elemzésbol a hiányzókat kizártuk. Az ALLEPSY kutatásban, ha a STAI-T kérdoíven csak egy vagy két válasz hiányzott, azt a valid kérdések átlagával helyettesítettük, és így számoltunk összpontszámot.

37

Stauder Adrienne


5. EREDMÉNYEK I.: EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK 5.1. ALLERGIÁS TÜNETEK PREVALENCIÁJA A MAGYAR LAKOSSÁG, ILLETVE FIATAL NOK KÖRÉBEN Az országos felmérés alapján a 12 524 fos minta 16,9%-a, 2116 személy számolt be allergiás tünetekrol, szignifikánsan gyakoribb volt az allergia nokben (19,8%), mint férfiakban (13,5%). Az allergiás tünetek súlyossága a válaszadók szubjektív megítélése alapján közepesen súlyos , illetve súlyos volt (jellemzo, teljesen jellemzo) 1010 (8.1%) esetben, és enyhe (alig jellemzo)1106 (8.8%) esetben. A közepes vagy súlyos allergiás tünet szignifikánsan gyakoribb volt noknél, közel 2:1 volt a no:férfi arány ebben a kategóriában (5.1. ábra). Az allergiás tünetek korcsoportok szerinti gyakoriságát tekintve fiatalabb életkorban magasabb, 50 év felett szignifikánsan alacsonyabb prevalenciát találtunk. (5.1.táblázat). Az országos felmérésben a kérdésfeltevés jellegébol adódóan pont prevalenciát vizsgáltunk, kérdésfeltevés hiányossága, hogy korábbi tünetekrol, illetve az allergiás betegség típusáról nem nyújt információt. A nofelmérésben az allergiás tünetek élettartam prevalenciáját vizsgáltuk. A kérdoívet kitölto 3603 fiatal no közül 1614-ben (44,8%), fordult elo élete folyamán allergiás tünet. A teljes minta 29,8%-ában, az allergiás tüneteket tapasztaló nok 61%-ában orvosi (allergológiai, borgyógyászati) vizsgálat is történt, mely az esetek 73,1%-ban kimutatta a kiváltó tényezot. Az allergia típus a szerint leggyakoribb a szénanátha volt (13,1%), további prevalenciák: asztma 4,9%, ekcéma 7,3%, urticaria 7,5%, egyéb allergiás bortünet 3,5%, ételallergia 6,4%, gyógyszerallergia 9,0%, egyéb allergia 3,6% (5.2. táblázat). Több, mint egy allergiás tünetet 269 személy jelölt be. A további elemzések egyszerubbé és átláthatóbbá tétele céljából a fo allergiás tünet alapján 4 allergia csoportba soroltuk be az eseteket, ennek alapján szénanáthás 12,0%, asztmás 4,9%, bor allergiában szenved 15% és egy klinikailag nehezebben megfogható csoportba kerültek a gyógyszer, étel és egyéb allergiások (13%), akiket az elozo három kategóriába nem lehetett besorolni.

38

Stauder Adrienne


5.1. ábra. Az allergiás tünetek nemek szerinti gyakorisága, súlyossága Allergiás tünetek korlátozzák mindennapi tevékenységében.... 10 % 9

9,7

alig jellemzo jellemzo teljesen jellemzo

8,8 7,8

8 6,7

7 5,6

6 5

4,3

4

3,4 2,5

3 2

1,4

1 0

teljes populáció (n=12524)

no (n=6848)

férfi (n=5676)

5.1. táblázat. Az allergiás tünetek gyakorisága korcsoportonként és a tünet szubjektív súlyosság a szerint

Allergiás tünetek korlátozzák napi... Kor csoportok (év) < 20 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 < Oszlop totál

nem jellemzo

alig jellemzo

764 80,3% 2138 81,8% 2101 83,7% 2097 82,0% 1342 83,7% 1241 85,7% 728 86,8% 10411 83,1%

88 9,3% 264 10,1% 212 8,4% 240 9,4% 121 7,5% 115 7,9% 64 7,6% 1104 8,8%

jellemzo

teljesen jellemzo

Összes allergia

59 6,2% 143 5,5% 145 5,8% 163 6,4% 97 6,0% 60 4,1% 31 3,7% 698 5,6%

40 4,2% 70 2,7% 52 2,1% 58 2,3% 44 2,7% 32 2,2% 16 1,9% 312 2,5%

187 19,7% 477 18,2% 409 16,3% 461 18,0% 262 16,3% 207 14,3% 111 13,2% Összesen 12525

39

Stauder Adrienne


5.2. táblázat. Az egyes allergiás tünetek prevalenciája fiatal nok körében (n=3603) Allergia típusa

Esetszám

Prevalencia %

Orvosi vizsgálat történt (%)

Asztma

176

4,9

93,1

Szénanátha

471

13,1

66,2

Ekcéma

262

7,3

77,2

Urticaria

269

7,5

61,6

Ételallergia

229

6,4

68,6

Gyógyszerallergia

324

9,0

64,7

Kontakt, egyéb borall.

125

3,5

56,8

Egyéb

129

3,6

69,0

Összes allergia

1614

44,8

66,3

5.3. táblázat. A rendszeres gyógyszerszedés leggyakoribb okai fiatal nokben A gyógyszerszedés okaként megnevezett betegség (min. 4 válaszadó)

fo

allergia (asztma, ekcéma, szénanátha)

123

vérszegénység, vashiány

43

vérnyomás probléma (túl magas vagy túl alacsony)

15

fejfájás, migrén

14

gyomorfekély, gyomorsavtúltengés, nyombélfekély

14

Szívbetegség

14

pajzsmirigybetegség

13

pszichés probléma (depresszió, pánikbetegség, szoc. fóbia, „idegi alapon”...)

12

menstruációs zavar

8

izületi gyulladás, kopás

8

epilepszia

7

hormonális zavar

6

vesebetegség

5

pattanásos arcbor, szortüszogyulladás

5

diabetes mellitus

4

40

Stauder Adrienne


Fenti adatokból nyilvánvaló, hogy fiatal életkorban az allergia messze a leggyakoribb betegség. Szerencsére az esetek egy részében csak átmenetileg jelentkeznek a tünetek, és csak a betegek kisebb csoportjában vannak súlyos, krónikus tünetek. Ezzel összhangban a fiatal nok rendszeres gyógyszerszedés vezeto okaként az allergiát és az asztmát nevezték meg. („Van-e olyan betegséged, ami miatt rendszeresen gyógyszert szedsz? Ha igen, mi az a betegség?”) (5.3. táblázat).. A vizsgálat idopontjában összesen 312 fo szedett rendszeresen gyógyszert, 75%uknál fordultak már elo allergiás tünetek, ugyanakkor az allergiások mindössze 7%-a szedett rendszeresen gyógyszert a vizsgálat idején, tehát az allergiás fiatalok többsége nem, vagy csak alkalomszeruen szorul gyógyszerszedésre. Az allergia gyakran nem izolált probléma, más egészségügyi problémák: gyomorpanaszok, székrekedésre való hajlam, izületi fájdalmak, végtagfájdalmak, gerincferdülés, fáradékonyság, gyakori fejfájás, gyakori megfázás is gyakoribbak az allergiások körében (p<0,001). A panaszok halmozódása az életmóddal is összefügghet, de egyfajta veleszületett fokozott vulnerábilitás is alapja lehet. Az allergiás fiatalok összességében rosszabbnak ítélték meg egészségi állapotukat, mint a nem allergiás kortársaik (átlagpontszámok: 3,7, illetve 3,82). Az örökletes tényezok szerepére utalhat, hogy a szülok egészségügyi problémáit vizsgálva érdekes módon mind az apánál, mind az anyánál kiugróan magas (p<0,001!!) az anamnézisben mind a depresszió, mind a reumás betegségek elofordulási gyakorisága. Szintén gyakoribbak az allergiások szüleinek körében a daganatos megbetegedések (p<0,01) és a visszérbetegségek (p<0,05), illetve édesanyjuknál a csontritkulás (p<0,01) a nem allergiások szüleihez képest. Mindez az alkalmazkodás komplexebb zavarára utalhat, melyen belül az allergia csak egy a tünetek közül (5.4. táblázat) . 5.4. táblázat. Egyes krónikus betegségek gyakrabban fordulnak elo az allergiás tünetekre panaszkodók szülei körében Betegség 1. magas vérnyomás 2. szívinfarktus 3. agyvérzés 4. visszérbetegségek 5. cukorbetegség 6. tüdorák 7. mellrák 8. méhnyak-rák 9. egyéb daganatos betegség 10. csontritkulás 11. depresszió 12. egyéb pszichiátriai betegség 13. reumás betegség

édesanya nem szign. nem szign. nem szign. p<0,05 nem szign. nem szign. nem szign. nem szign. p<0,01 nem szign. p<0,001 nem szign. p<0,001

41

édesapa nem szign. nem szign. nem szign. p<0,05 nem szign. nem szign. p<0,01 nem szign. p<0,001 p<0,05 p<0,001

Stauder Adrienne


5.2. REGIONALIS KÜLÖNBSÉGEK AZ ALLERGIA PREVALENCIÁBAN A környezeti hatások jelentoségére hívja fel a figyelmet, hogy a lakóhely földrajzi elhelyezke dése jelentosen befolyásolja az allergiás tünetek elofordulási gyakoriságát. Magyarország térképén feltüntettük megyénként az országos felmérés allergia kérdésére adott összes válasz (0-3) átlagát (5.2. ábra). Az ábrán látható, hogy az ország középso részén kétszer annyi allergiás tünetrol számoltak be, mint a nyugati határvidéken. A legalacsonyabb átlagot Vas megyében, (0,06 pont), legmagasabbat -nem meglepo módon- Budapesten és Pest megyében (0,34 pont) találtuk. Hasonló megoszlást találtunk a novizsgálatban is (3. ábra), itt is Budapesten, illetve a középsodéli megyékben lakók számoltak be a legtöbb allergiás tünetrol, az ország nyugati megyéiben és Szabolcs-Szatmár megyében volt a legalacsonyabb az allergiás tünetek prevalenciája. A település nagyság szintén befolyásolja az allergiás megbetegedések kockázatát. Az országos felmérésben a 10 000 lakosnál kisebb településeken az átlagnál kevesebben panaszkodtak allergiás tünetekrol, minél kisebb a település, annál ritkábban fordult elo allergia (válaszok átlaga 0,18-0,27 között), míg a 10 000 lakosnál (kisváros) népesebb települések átlaga 0,3 pont körüli, már nem függ szignifikánsan a város méretétol, csak a Budapesti csúcsérték (0,34) emelkedik ki (5.4.ábra). A novizsgálatban csak a légúti allergiák esetében volt megfigyelheto ez a tendencia (5.5. ábra): a szénanátha gyakorisága 15,6% volt Budapesten, 12,1% a megyeszékhelyeken, 11,6% egyéb városokban, míg községekben 10,1%; ez másfélszeres rizikót jelent Budapestközség viszonylatban. Hasonló arányokat találtunk asztma esetében is: szemben a fovárosi 7,8%-os prevalenciával kisebb városokban és községekben 4-5% között volt a prevalencia. Ugyanakkor nem volt szignifikáns különbség ekcéma, egyéb borallergiák, illetve étel és gyógyszer allergia esetén települé s méret szerint. Ezzel egybevágóan, a lakóhely jellege alapján a lakótelepen lakók körében volt szignifikánsan magasabb az asztma prevalencia, míg a kertvárosban lakók körében az allergiás bortünetek (urticaria, ekcéma, kontakt allergia) fordultak elo szignifikánsan gyakrabban mind a városi utcasoron, mind a falun lakókhoz képest.

42

Stauder Adrienne


5.2. ábra. Allergiás tünetek átlagértéke megyék szerint a magyar felnott lakosságban (n=12544) Allergiás tünetek korlátozzák (orrfolyás, szemviszketés, kiütés stb.) (0=nem jellemzo 1=alig jellemzo 2=jellemzo 3=teljesen jellemzo)

5.3. ábra. Allergiás tünetek élettartam prevalenciája (%) fiatal nok körében (n=3603)

43

Stauder Adrienne


5.4. ábra. Allergiás tünetek gyakorisága település méret szerint a magyar felnott

Budapest

<50000

20000-49999

15000-19999

10000-14999 5000-9999

2000-4999

1000-1999

0,36 0,34 0,32 0,3 0,28 0,26 0,24 0,22 0,2 0,18

<1000

Válaszok átlagértéke

lakosságban (országos átlag =0.27, n=12544)

Település méret

Allergiás tünetek korlátozzák (orrfolyás, szemviszketés, borkiütés, stb.,) (0=egyáltalán nem jellemzo 1= alig jellemzo 2= jellemzo 3= teljesen jellemzo)

5.5. ábra. Allergiás tünetek prevalenciája település méret sze rint fiatal nokben 18 16 14 12

prevalencia (%)

10

lakhely

8

Budapest

6

megyeszékhely

4

egyéb város

2

község szénanátha

ekcéma, egyéb bõrall asztma

étel, gyógyszer, egy

allergiás betegség életében

44

Stauder Adrienne


Munkahelyi környezetüket a novizsgálatban résztvevo, dolgozó allergiások gyakrabban érezték ártalmasnak. A „veszélyes anyagok tárolása”; „sugárveszély van”; és „nagyfokú fizikai terhelés” alkérdéseknél szignifikáns különbséget talá ltunk allergia típustól függetlenül, a rossz munkahelyi légkörre csak az asztmások panaszkodtak gyakrabban. Ezt részben magyarázhatja , hogy szignifikánsan gyakoribb az allergia aránya az egészségügyben dolgozók körében, akik gyakrabban találkoznak ártalmas anyagokkal, illetve sugárveszéllyel. Az országos felmérésben többen panaszkodtak arra is, hogy lakásuk környezete rossz (p<0,000), környezet szennyezési problémák vannak (p<0,000), betöréstol, bántalmazástól félnek (p<0,005), de csak 3,8%-uk mondta, hogy lakása egészségére veszélyes (p<0,05).

5.3. GAZDASÁGI ÉS SZOCIÁLIS HÁTTÉRTÉNYEZOK Mind az országos felmérésben, mind a novizsgálatban, számos utal arra, hogy az életmód, a neveltetés hatással lehet az allergiás tünetek kialakulására, illetve lefolyására. Az országos felmérésben a magasabb végzettséguek (érettségi + tanfolyam, foiskola, egyetem) számoltak be gyakrabban allergiás tünetekrol, a különbség elsosorban az enyhébb tüneteteknél figyelheto meg (5.6.ábra). Az allergiások arról is gyakrabban számoltak be, hogy szerettek volna tovább-, vagy nyelveket tanulni (p<0,002). Érdekes, hogy az allergia a megkérdezettek foglalkozásával csak minimális, míg a szülok foglakozásával annál kifejezettebb összefüggést mutatott, és nem csak az enyhe tünetek esetében. Ha a szülok foglalkozása kisvállalkozó, diplomás vagy vezeto, illetve „egyéb szellemi” volt, lényegesen több volt az allergiás panasz (5.7. ábra). A két szélsoséges érték: ha az anya foglalkozása kisvállalkozó volt, a megkérdezettek 11,3%-a számolt be kifejezett (2, 3 válasz) allergiás tünetekrol, míg segédmunkás apa esetében mindössze 5,4%-uk, ami több mint kétszeres kockázatot jelent. A szülok végzettsége (5.8. ábra), illetve ezzel összhangban a szülok foglalkozása (5.9. ábra) a novizsgálatban is összefüggést mutatott az allergia gyakoriságával. A legmagasabb rizikójú csoportnak eszerint is a vezeto beosztású, értelmiség szülok gyermekei tekinthetoek. Szignifikánsan alacsonyabb allergia gyakoriságról számoltak be irodai alkalmazott, szakmunkás, szakképzetlen munkás, mezogazdasági munkás szülok (mind apai, mind anyai részrol) gyermekei. Az allergiás tünetek miatt orvoshoz fordulás aránya az egyes csoportok között nem különbözött szignifikánsan, összességében azonban a szakmunkás szülok gyermekei kerestek fel leggyakrabban orvost feltételezett allergiás panaszaik miatt, tehát az esetleg pontatlan „öndiagnózisok” is hozzájárulhatnak a magasabb arányhoz, ez azonban önmagában nem magyarázza a különbséget.

45

Stauder Adrienne


5.6. ábra. Allergiás tünetek gyakorisága és súlyossága végzettség szerint országos reprezentatív mintán

Tünetek súlyossága :

3 (súlyos)

2 (közepes )

1 ( enyhe)

22% 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2%

foiskola,

egyetem

tanfolyam

Érettségi+

érettségi

technikum

szakmunkásképzo

tanfolyam

általános+

8 általános

0%

Iskolai végzettség

5.7. ábra. Allergia prevalencia a szülok foglalkozási minosége szerint (országos felmérés,

allergia gyakorisága (%)

n=12 542) 40

30

anya foglalkozása 20

diplomás v. vezetõ egyéb szellemi kisvállalkozó

10

szakmunkás segédmunkás

0 dipl. v.vezetõ

kisválallkozó e. szellemi

segédmunkás

szakmunkás

apa foglalkozása

46

Stauder Adrienne


5.8. ábra. Allergia prevalencia a szülok végzettsége szerint fiatal nokben (n=3600)

Édesapa iskolai végzettsége


60

50

50 48 43

40 36 30 30

20 kevesebb, mint 8 ált

szakmunkásképzõ

8 általános

egyetem, fõiskola

érettségi, gimnázium

Anya végzettsége


60

50

51 48

40

41 40

33 30 kevesebb, mint 8 ált

szakmunkásképzõ

8 általános

egyetem, fõiskola

érettségi, gimnázium

47

32 30

35 allergia gyakorisága (%)

s ká un m gi s sá ká da un az m õg n ez tle tt ( m épze azo k ak lm sz alka i da kás iro un m ak tõ sz ze ly s ro ve ztá ipa zintû (os ós etõ als vez p á zé dó kö lko iplom á d zd i ( ga iség elm ért kedõ a res ó ke áltat pl. ig a l ( olg tõ fog sz eze bad v sõ za fel mi s e el sz

42 42 40

44 44 44

41 49 49 48 47

38 37 30

23 20 % allergiás tünet, betegség

40

48 48 47 50 49 53 52 50

Pszichoszociális tényezok allergiás betegségekben Stauder Adrienne

5.9. ábra. Szülok foglalkozása és allergia élettartam prevalancia fiatal nok körében

Apa foglalkozása 60

59 59 50

Anya foglalkozása 60

57 56

22 20

10

tt s zo ká lgo un do i m m ág ás se as nk so azd mu õg n ez tle m pze ké ak ás t ( sz unk zot m a y ak lm tál sz alka (osz i da tõ iro veze etõ z p zé ve kö intû z ós ó als lkod á zd ga edõ k res ke ató ált á olg sz om ipl ros i (d gla ipa iség adfo b elm za a ért mi s l. ig (p e el tõ sz eze v sõ fel

48

Stauder Adrienne


Az országos felmérésben az allergiások anyagi helyzete is jobb volt, magasabb volt a (bevallott) havi családi jövedelem, gyakrabban rendelkezett a család több gépkocsival, és lakásuk komfortfokozata is lényegesen magasabb (p<0,001). Elgondolkoztató adat, hogy kifejezett allergiás tünetekrol messze a legmagasabb arányban (25%) a luxus körülmények között élok számoltak be - igaz, ebbe a kategóriába mindössze 95 fo, a lakosság 0,8%-a sorolta magát. Ellentmondásnak tunik, hogy ennek ellenére az allergiás csoportban az átlagnál többen számolnak be arról, hogy olyan kevés a jövedelmük, hogy az élethez alapvetoen szükséges cikkeket sem tudják megvásárolni (p<0,01). Bár fenti tényezok kétségtelenül összefüggésben vannak egymással is, többváltozós elemzéssel is független rizikófaktornak bizonyultak. Legjelentosebb hatást az apa foglalkozása gyakorolta az allergia prevalenciára, ha ezt a hatást levontuk, az anya foglalkozásának már nem volt szignifikáns hatása, és a saját végzettségnek pedig csak férfiakban volt szignifikáns hatása (lépésenkénti regresszió analízis, 5.10. ábra) -

Allergiával asszociált tényezok (regresszióelemzés) JNEUR

Nem

Ellenségesség

Életkor 0,165

0,025

-0,025

0,032

BDI

Allergia

0,035 0,034

0,028

Gk. száma

0,025

Település méret n.s.

Anya fogl.

0,062

0,028

Apa fogl.

Családi jöv.

ffi:0,043 no:n.s.

Hányadik testvér?

Végzettség

Lakóhely jellege

Nap külföldön n.s.

Lakás komfort

5.10. ábra. Az allergia kialakulásában szerepet játszó független tényezok összefoglalása Lépésenkénti regresszió elemzéssel vizsgáltuk a felsorolt tényezok egymástól független hatását. A standardizált béta együtthatók az összefüggés erosségére utalnak. R négyzet=0,051.

49

Stauder Adrienne


A novizsgálatban csak a szénanátha esetében találtunk szignifikáns összefüggést az allergiás megbetegedés gyakorisága és a család jobb anyagi helyzete között, a „Más családokkal összehasonlítva, milyennek tartod saját családod anyagi helyzetét?”(jobb, sokkal jobb), illetve a „Van-e szüleidnek nyaralója” (van) kérdések alapján. Az egyes allergia csoportok „Saját anyagi helyzetedet hogyan ítéled meg?”, illetve „van-e gépkocsi a családban?” kérdésekre adott válasza nem különbözött szignifikánsan. A kisgyermekkori, korai szociális hatásokat a novizsgálat adatai alapján a vizsgáltuk. ?

Szoptatás: nem találtunk összefüggést egyik allergia típusban sem a szoptatás tényével, nem rendelkeztünk viszont adatokkal a szoptatás idotartamáról.

?

Bölcsödébe járás: Szignifikánsan gyakoribb volt az allergia azokban, akik jártak bölcsödébe, legkifejezettebb különbséget az asztmások esetében találtunk.

?

Mennyi ideig volt otthon veled édesanyád? Az összes allergiás tünetre vonatkoztatva nem találtunk összefüggést, azonban szignifikánsan magasabb volt az asztma gyakorisága (>8,0%) azokban, akikkel 6 hónapig vagy annál rövidebb ideig maradt otthon az édesanyja.

?

Testvérek száma: a nem allergiásoknak több testvére van, mint az allergiásoknak.

5.4. PSZICHOSZOCIÁLIS TÉNYEZOK

A családon belüli konflitusok A novizsgálat egyik fontos eredménye, hogy a családon belüli konflitusok: válás, bántalmazás, illetve a családon belüli és kívüli nemi eroszak szignifikánsan fokozta az allergiás tünetek kialakulásának kockázatát A bántalmazásra vonatkozó egyes kérdéseket és kockázatfokozódást jelzo esélyhányadosokat az 5.5. táblázatban foglaltam össze. Látható, hogy a családon belül, illetve kívül elszenvedett bántalmazás szignifikánsan magasabb allergia gyakorisággal jár. A tünetek szimbolikus jelentésére utalhat, hogy szexuális eroszak, családon kívüli bántalmazás esetén elsosorban az allergiás bortünetek gyakoribbak, míg családon belüli (apa anyát, gyermeket) bántalmazás esetén a légúti allergiák, elsosorban az asztma kockázata emelkedett meg szignifikánsan. A szülo halálának nem volt kockázatnövelo hatása. Ugyanakkor szignifikánsan gyakoribb volt az allergia azokban, akiknek apja, vagy anyja depressziós volt, illetve „túl sok nyugtatót, altatót szed”. Nem csak fiatal nok körében járt magasabb allergia kockázattal a szülok válása, az országos felmérésben is szignifikánsan (p<0,002) gyakrabban számoltak be allergiás tünetekrol azok a nok, akiknek párkapcsolata, családi állapota rendezetlen volt (élettársi kapcsolat; elvált, de

50

Stauder Adrienne


együtt él; házas, de különél), míg férfiak körében nem találtunk ilyen összefüggést. Összességében az allergiások gyakrabban válaszolták azt, hogy probémájuk van házastársukkal, gyerekükkel, és kevésbé érezték úgy, hogy számíthatnak segítségükre, mint a nem allergiások.

5.5. táblázat. Bántalmazás és allergiás tünetek gyakorisága fiatal nokben (N=3600) Konfliktushelyzet megnevezése

Allergia gyakorisága, ha a válasz igen nem OR CI

Szülok elváltak

49,1

43,7

1,1

1,02-1,19

Apa vagy partner bántalmazta édesanyát

49,7

43,7

1,14

1,04-1,24

asztma, szénanátha

Életed során elofordult-e, hogy partnered testileg bántalmazott?

51,7

44,3

1,17

1,03-1,32

csak szénanátha

Más fontos személy testileg bántalmazott?

rokon)

53,3

46,7

1,26

1,17-1,36

borallergia, asztma, egyéb

Elmúlt évben valaki megütött, megvert, megrugdosott vagy egyéb módon testileg bántalmazott? Elofordult-e az elmúlt évben, hogy valaki szexuális aktivitásra kényszerített? Félsz-e a családban valakitol amiatt, hogy testileg bántalmazhat?

52,5

43,7

1,20

1,09-1,32

59,7

40,3

1,34

1,10-1,60

asztma, szénanátha, borallergia csak borallergia

57,1

44,3

1,29

1,12-1,48

(szülo,

Félsz-e tágabb környezetedben valakitol 58,9 44,1 1,34 amiatt, hogy testileg bántalmazhat? apja vagy anyja meghalt ns, Rövidítések: OR: esélyhányados CI: konfidencia intervallum

Melyik alltipus jellemzo?

1,18-1,5

asztma, szénanátha, borallergia borallergia szénanátha

5.6. táblázat. A lelki állapotra vonatkozó kérdésekre adott válaszok átlagpontszámai allergiás és nem allergiás fiatal nokben (N=3600) Pszichés tényezok

Allergia Válaszok átlagértéke

Szignifikancia

igen

nem

Beck depresszió pontszám

7,6

6,9

0.005

Ellenségesség pontszám

5,62

5,54

ns

Érzel-e indokolatlan félelmet, szorongást?

1,68

1,56

0.001

Milyen az alvásod? (szakszos, felébred)

1,55

1,50

0,52

Fáradt szoktál lenni? (mindig – soha)

2,57

2,68

0,001

Hogyan értékeled jelenlegi egészségi állapodat? (rossz –jó)

3,70

3,82

0.001

51

Stauder Adrienne


Az ellens égesség kérdoív alapján szignifikánsan magasabb pontszámot találtunk (5.7. táblázat), itt az összefüggés lineárisnak mutatkozott: minél súlyosabbak az allergiás panaszok, annál ellenségesebb a beteg a környezetével. Lényegében az ellenségesség kérdoív minden kérdésénél magasabb átlagot értek el az allergiások, de a „Ha egy jó ismerosöm sikereirol hallok, úgy érzem, mintha magam kudarcot vallottam volna” kérdésre kiugrón magasabb volt a pozitív válaszok aránya (az egyes csoportok átlagpontszámai 0.34, 0.48, 0.49, 0.57 voltak), ami tökéletesen beleillik abba a képbe, hogy az allergiások ártalmatlan ingerekre is túlzott reakcióval válaszolnak. Az allergiás fiatal nok ellenségesség összpontszáma szintén magasabb volt, mint nem allergiás kortársaiké (5,62 szemben 5,54).

5.7. táblázat. Ellenségesség átlagpontszámok a 16-60 éves nok körében Ellenségesség összeg Allergiás tünetek korlátozzák (orrfolyás,

átlag

szórás

eset szám

S. E.

nem jellemzo

4.9246

3.3763

3845

0.05

alig jellemzo

5.4385

3.2747

504

0.15

jellemzo

5.9429

3.6888

350

0.20

teljesen jellemzo

6.1145

3.4770

166

0.27

Populáció:

5.0917

3.4098

4865

0.05

szemviszketés, kiütés stb.)

F érték:17.2351 Szabadság fok:3 Szignifikancia: .0000 A diszfunkcionális attitüdök közül az allergiásokat az országos minta alapján az átlagon felüli perfekcionizmus, fokozott külso elismerés igény és szeretet igény jellemzi, jogos elvárásaik viszont az átlag alatt maradnak. A fiatal noi mintában szintén a külso elismerés igény és a perfekcionizmus kérdéseknél találtam magasabb pontszámokat. A konfliktusmegoldó stratégiákat vizsgálva, szintén hasonló eredményeket kaptam a két felmérés elemzése során. Az érzelmi indíttatású cselekvést tükrözo tételeknél: „Evéssel, ivással, dohányzással vezettem le a feszültséget”; „Nyugtatók vagy gyógyszerek szedésével próbálkoztam”; „Másokon vezettem le a feszültséget” mindkét mintában szignifikánsan magasabb átlagokat értek el az allergiások a nem allergiásokhoz viszonyítva. Az országos felmérésben egyetlen más faktor esetében sem volt szignifikáns eltérés az átlagtól, a nofelmérésben kognitív átstrukturálás is jellemzobb volt a „a helyzet valamilyen kreatív, alkotó

52

Stauder Adrienne


tevékenységre ösztönzött” és "más emberként kerültem ki a helyzetbol jó értelemben véve” tételek alapján. Az alvászavar és a fáradtság az allergiás és pszichiátriai zavarok másik gyakori közös tünete. Az alvás élettani funkciója a testi és lelki regeneráció biztosítása. Számos élettani folyamat alvás közben éri el maximális aktivitását, többek között az immunrendszer is az éjszakai alvás alatt éri el muködésének maximumát. Az országos felmérés alapján az allergia súlyossága lineáris korrelációban állt az „insomnia pontszámmal”, mely az elalvásra, átalvásra, alvás minoségre, éjszakai felébredésekre és nappali fáradtságra vonatkozó kérdésekre adott pontszámok összeadásával számoltunk ki (5.8. táblázat). Ezzel összhangban magasabb átlagpontszámokat értek el az allergiások a vitális kimerültség skálán is. Rosszabb volt az alvásminoség (gyakori felébredések) és nagyobb fokú a nappali fáradtság az allergiás fiatal nokben is (5.6 táblázat).

5.8. táblázat. Alvászavar összpontszám átlaga (teljes minta) Alvászavar összeg Allergiás tünetek korlátozzák

átlag

szórás

eset

S. E.

szám nem jellemzo

4.1432

4.0499

10357

0.04

alig jellemzo

4.6682

3.9952

1100

0.12

jellemzo

5.4049

4.1963

694

0.16

teljesen jellemzo

5.8091

4.3401

309

0.25

Populáció:

4.3011

4.0796

12460

0.04

F érték:39.5114 Szabadság fok:3 Szignifikancia: .0000

Neurotikus tünetek, depresszió, öngyilkosság Magasabb arányban találtam pszichés zavarra utaló tüneteket az allergiások körében mind az országos mintában, mind a nofelmérésben. Az allergiások BDI pontszáma magasabb volt mind az országos felmérésben (9,0 vs. 6,7)), mind a novizsgálatban (7,6 vs. 6,9) a nem allergiás kontrollokhoz képest. Szintén magasabb volt a Juhász Neurózis skálán elért átlagpontszám az országos felmérés alapján (allergiás: 6,7; kontroll: 4,8). Fiatal nokben külön kérdés vonatkozott arra, hogy érez-e indokolatlan félelmet, szorongást, az allergiások szignifikánsan gyakrabban válaszolták azt, hogy gyakran, a válaszok átlagpontszámai 1,68 illetve 1,56 voltak (5.6. táblázat).

53

Stauder Adrienne


Az allergia (szubjektív) súlyosságával is szignifikáns összefüggést mutattak a BDI, JNEUR és kimerültség átlagpontszámok (5.11. ábra). Ez az összefüggés azonban nem volt teljesen lineáris, a nem allergiásoktól az enyhe allergiások jelentosen különböznek, a közepes és súlyos allergia között azonban nincs szignifikáns különbség. Az egyes allergia típusok közül az asztmás és borallergiás nok magasabb átlagpontszámokat értek el, a csoportok közötti különbség azonban nem volt szignifikáns. Szintén magasabb arányban válaszolták mindkét vizsgálatban az allergiások, hogy „öngyilkossági gondolatok foglalkoztatják”, és közel kétszer gyakoribb volt körükben az öngyilkossági kísérlet aránya is. Ugyanakkor a családban elkövetett öngyilkossági kísérletek száma nem, vagy csak kis mértékben különbözött az átlagtól (tehát nem mintakövetésrol van szó!). A depresszió és neurózis kategóriák megoszlását is vizsgáltam az allergiás korlátozottság függvényében (5.12. és 5.13. ábrák), amibol az látszik, hogy maga az allergiás betegség ténye jelenthet fokozott kockázatot a pszichés problémák szempontjából, az allergia súlyosságának arányában azonban már kevéssé no a pszichés problémák aránya. Az összefüggés fordítva is fennáll, pszichiátriai zavarok esetén gyakrabban fordul elo allergia: mintánkban a súlyos depressziósok 40%-a számolt be valamilyen allergiás tünetrol (a nem depressziósok 18%-a), a súlyos neurotikusok 32%-a (nem neurotikusok 15%-a). Ez mindkét esetben több mint kétszeres kockázatot jelent. Fentiek ellene szólnak annak a feltételezésnek, hogy az allergiások lelki problémái egyszeruen a krónikus betegség tényével függnének össze, annak következményei lennének. Inkább arra utal, hogy akik pszichés problémával küzdenek, súlyosabbnak élik meg betegségüket (inkább jellemzo rájuk, hogy az allergiás tünetek korlátozzák mindennapi tevékenységüket). A klinikailag jelentos pszichiátriai zavarban szenvedok arányát a szurokérdoíveken elért határérték feletti pontszámok alapján (BDI>18 és/vagy JNEUR?10) 30%-ra becsültem. A pszichiátriai zavarok aránya az allergiás tünetek szubjektív súlyosságával mindkét nemben nott (5.9. táblázat).

54

Stauder Adrienne


5.11. ábra. A pszichológiai kérdoívek átlagpontszámai az allergia súlyossága szerint

Pszichológiai tényezok és allergiás tünetek (16-59 éves nok) Allergiás tünetek korlátozzák... nem jellemzo

10

alig jellemzo jellemzo teljesen jellemzo

átlag

8 6 4 2

populáció

0 Juhász neurózis pontszám (p<0.0000)

Beck depresszió pontszám (p<0.0000)

Vitális kimerültség (p<0.0000)

5.12. ábra. Juhász Neurózis Kérdoív súlyossági kategóriái az allergia súlyossága szerint

Neurotikus tünetek és allergia (16-59 éves nok, n=4796 )

%

0-4 (nem neurotikus)

5-6 (átmeneti)

7-9 (enyhe)

9 felett (súlyos)

60 50 40 30 20 10 0 nem jellemzo

alig jellemzo

jellemzo

Allergiás tünetek korlátozzák...

55

teljesen jellemzo

Stauder Adrienne


5.13. ábra. Beck depresszió Kérdoív súlyossági kategóriái az allergia súlyossága szerint

Beck depresszió és allergiás tünetek (16-59 éves nok, n=4865)

%

10-18 (enyhe) 30 25 20 15 10 5 0

19-25 (közepes)

25 felett (súlyos) 24,7

22,9 16,9

14,5

10,9 6,3

6,8 5,2

4 3 nem jellemzo

alig jellemzo

jellemzo

7,2 3,6

teljesen jellemzo


5.9. táblázat. Határérték feletti pontszámok aránya a Juhász Neurózis és Beck depresszió kérdoíveken (BDI>18 és/vagy JNEUR?10) allergia súlyosság szerint Korcsoport

Kifejezett tünetek (%)

allergiás tünetek szubjektív súlyossága

16-65 év

Nem:

nincs

enyhe

közepes

súlyos

Esetszám

férfi

15,3%

23,2%

22,6%

33,3%

4995

nô

22,5%

31,1%

37,6%

37,3%

5995

Teljes minta

19,1%

28,0%

32,4%

36,3%

10990

Esetszám:

9085

991

641

273

10990

56

Stauder Adrienne


6. EREDMÉNYEK II. PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK SZUROVIZSGÁLATA ALLERGIÁS BETEGEKBEN

6.1. A MINTA MEGOSZLÁSA, DEMOGRÁFIAI JELLEMZOI A multicentrikus kérdoíves szurovizsgálatban a beválasztási kritériumok alapján elemzésre kerülo 646 fo nemek szerinti megoszlása: 44,1% férfi (285 fo), 55,9% no (361 fo). Átlagéletkor 33,4±12,3 (férfiak 31,8±12,1, nok 34,7±12,3) év volt. Az allergia típusa szerinti megoszlás : rhinoconjunctivitis a minta 59,3%-ban, asztma 26,8%ban és egyéb allergia (ekcéma, krónikus urticaria, kontakt allergia, étel- vagy rovarcsípés allergia) 13,9%-ban. Szezonalitás: A válaszadók 68,1%-ában szezonális (intermittáló), 17,5%ában perenniális (perzisztens), 14,5%-ában pedig változó volt a tünetek megjelenésének idoszaka. A tünetek szubjektív súlyosságát („Allergiás tünetei milyen mértékben korlátozták munkájában és életvitelében?”) a válaszadók 0-10 fokozatú vizuális analóg skála alapján határozták meg. A válaszok átlaga 4,8±2,5 volt, ami „közepes” korlátozottságnak felel meg; az asztmások átlaga szignifikáns magasabb volt (5,3±2,5), mint a szénanáthások illetve egyéb allergiában szenvedoké (4,6±2,4 illetve 4,3 ±2, 9). A férfiak és a nok átlagai között nem volt különbség. A súlyosság szerinti kategóriákat tekintve a válaszadók 11,6%-át nem, 23,3%-át kevéssé, 39,4%-át közepesen, 21,4%-át jelentosen és 4,2%-át „mindenben” korlátozták az allergiás tünetek. (lásd még 6.2. és 6.3. táblázat) Az interjúban részt vevo 60 fos minta nemek szerinti megoszlása 55%/45% (33 no, 27 férfi), a teljes mintáéval megegyezo volt. Átlagéletkoruk 42,9?11,3 (nok: 42,9?9,9, férfiak: 42,7?13,0) év volt, szignifikánsan magasabb, mint a teljes minta átlagéletkora. Az allergia diagnózisok megoszlása: rhinoconjunctivitis 34 fo (56,7%), asztma 23 fo (38,3%), egyéb (2 krónikus urticaria, 1 rovarcsípés allergia) 3 fo (5,0%) volt. A szénanáthások azonos, az asztmások nagyobb, egyéb allergiában szenvedok kisebb arányban voltak reprezentálva, mint a teljes mintában. Jellemzo volt még, hogy az interjú-minta pszichodiagnosztikai teszteken elért átlagpontszámai szignifikánsan magasabbak voltak, ez arra utal, hogy az interjúban való részvétel tekintetében motiváltabbak voltak azok, akik valamilyen pszichés problémával küszködtek. Az iskolai végzettséget tekintve a két minta megegyezett, az országos átlagnál magasabb volt az érettségizettek, illetve felsofokú végzettséguek aránya, ami arra utalhat, hogy a kérdoív pontos kitöltésénél a végzettség valószínuleg szelekciós tényezonek bizonyult. (6.1. táblázat)

57

Stauder Adrienne


6.1. táblázat. A minta megoszlása végzettség szerint Iskolai végzettség általános általános + tanfolyam szakmunkásképzo érettségi technikum foiskola, egyetem Nincs adat Összesen:

Kérdoíves esets zám 52 32 108 232 58 159 5 646

szurés % 8,0 5,0 16,7 35,9 9,0 24,6 ,8 100,0

Pszichiátriai interjú % 4 6,7 3 5,0 11 18,3 19 31,6 5 8,3 18 30.0 0 0 60 100

6.2. AZ ALLERGIÁS POPULÁCIÓ ÁTLAGÉRTÉKEI A BECK DEPRESSZIÓ, SPIELBERGER SZORONGÁS, JUHÁSZ NEURÓZIS ÉS MARKS AND MATTHEWS FÉLELMI KÉRDOÍVEKEN. Az egyes kérdoíveken elért átlagpontszámokat nemek szerinti bontásban a 6.2. táblázatban, allergia típus szerint a 6.3. táblázatban foglaltam össze.

Depressziós tünetek: A teljes minta BDI átlagpontszáma 7,9±8,9 pont volt, szignifikáns különbséget találtunk azonban egyes alcsoportok között: magasabb átlagpontszámot értek el a nok, mint a férfiak (p<0,01), az asztmások az egyéb allergiásokhoz képest (p<0,001) és akiknek egész évben vannak allergiás tünetei. A Beck által meghatározott súlyossági kategóriák alapján 5,1% volt a súlyos, 5,7% a közepesen súlyos, és 18% az enyhe, szubklinikai depressziós tünetegyüttes aránya.

Szorongásos tünetek: A szorongásosság (STAI-T) pontszámok átlaga 42,9±10,7 volt, az aktuális szorongás (STAI-S) pedig 40,6±11,0; mindkét kérdoíven szignifikánsan (p<0,001) magasabb volt az átlag nokben, asztmásokban és perenniális tünetek esetén. Ez az átlag megegyezik a Sípos és mtsai. (1978) által meghatározott magyar átlagértékekkel (STAI-T=42,9±8,4; STAI-S=41,5±10,3).

Neurotikus tünetegyüttes: A Juhász Neurózis kérdoíven elért átlagpontszám 7,6±5,0 pont volt, maga az átlag enyhe neurózisnak felel meg. A Juhász által meghatározott kategóriák alapján az allergiások 26,1 százalékára súlyos, további 25,8 százalékára enyhe neurózis, azaz testi és pszichés tünetek halmozott jelentkezése jellemzo. A korábbiakkal (depresszió, szorongás) összhangban a nok, az asztmások, és a perenniális tünetekben szenvedok magasabb pontszámokat értek el.

58

Stauder Adrienne


6.2. táblázat. Életkor, allergiás tünetek szubjektív súlyossága és az egyes pszichodiagnosztikai kérdoíveken elért átlagpontszámok nemek szerint Férfi No Átlag sd átlag Életkor 31,8 12,1 34,7 Allerg. tünetek súlyossága 4,68 2,45 4,80 BDI ** 6,79 8,28 8,71 NEUR *** 6,31 4,49 8,65 STAIT-T *** 40,37 9,92 44,95 SSTATE *** 38,81 9,91 42,10 MMAG *** 3,59 5,17 6,25 MMBI 11,50 7,65 11,79 MMSOC** 8,52 7,17 10,06 Insomnia pontszám 2,27 1,91 2,83 Szignifikancia szintek: * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001.

sd 12,3 2,55 9,30 5,12 10,85 11,66 7,08 7,22 7,36 2,11

Összesen átlag sd 33,4 12,3 4,75 2,50 7,85 8,90 7,63 4,99 42,93 10,69 40,63 11,03 5,07 6,44 11,66 7,41 9,37 7,31 2,58 2,04

Félelem, fóbiás tünetek: A Marks és Matthews Félelmi kérdoíven elért átlagpontszámok: vér-sérülés fóbia : 11,7±7,4; szociális fóbia: 9,4±7,3; agorafóbia:5,1±6,4 voltak. Az MMSOC és MMAG átlagok a fentiekhez hasonlóan szignifikánsan magasabbak voltak nokben, asztmásokban és egész éves tünetek esetén, a MMBI alskálán nem volt különbség sem nemek, sem allergia típus szerint.

59

Stauder Adrienne


6.3. táblázat. A minta jellemzoi és az egyes pszichodiagnosztikai kérdoíveken elért átlagpontszámok allergia típusa szerint ALLTYPE RHINITIS ASTHMA EGYÉB Esetszám N és (%) 383 (59,3) 173 (26,8) 90 (13,9) Férfi% / no% * 47,0 / 53,0 45,1 / 54,9 30,0 / 70,0 Életkor átlag (±sd) ** 32,2 (±11,8) 35,1 (±12,7) 35,4 (±13,0) STAI-T átlag (±sd) *** 41,7 (±10,4) 45,6 (±10,9) 43,2 (±10,7) STAI-S átlag (±sd) *** 38,8 (±10,1) 43,4 (±11,6) 43,3 (±12,3) BDI átlag (±sd) *** 6,9 (±8,2) 10,1 (±10,3) 7,5 (±8,2) JNEUR átlag (±sd) *** 6,9 (±4,7) 9,0 (±5,1) 8,2 (±5,4) MMAG átlag (±sd) 4,8 (±6,3) 5,7 (±6,7) 5,0 (±6,3) MMBI átlag (±sd) 11,5 (±7,6) 11,8 (±7,0) 12,0 (±7,6) MMSOC átlag (±sd) * 9,0 (±7,4) 10,7 (±7,6) 8,3 (±6,2) Allergia súlyossága (±sd) ** 4,6 (±2,4) 5,3 (±2,5) 4,3 (±2, 9) Insomnia átlag (±sd) ** 2,4 (±1,9) 3,0 (±2,1) 2,8 (±2,2) Trigger szám: átlag (±sd) ** 2,8 (±2,3) 4,8 (±3,1) 2,7 (±2,3) Szignifikancia szintek: * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001. Rövidítések: STAI-T: Spielberger State-Trait Anxiety Inventory Trait Scale STAI-S: Spielberger State-Trait Anxiety Inventory State Scale MMSOC: Marks and Matthews Félelem Kérdoív szociális fóbia alskála MMAG: Marks and Matthews Félelem Kérdoív agorafóbia alskála MMBI: Marks and Matthews Félelem Kérdoív vér-sérülés fóbia alskála

ÖSSZESEN 646 (100) 44,1 / 55,9 33,4 (±12,3) 42,9 (±10,7) 40,6 (±11,0) 7,9 (±8,9) 7,6 (±5,0) 5,1 (±6,4) 11,6 (±7,4) 9,4 (±7,3) 4,8 (±2,5) 2,6 (±2,0) 3,3 (±2,7)

Az alkalmazott kérdoívek közötti korreláció vizsgálata Tekintettel arra, hogy az alkalmazott pszichodiagnosztikai skálák átlagai az egyes alcsoportokra jellemzo módon, mintegy párhuzamosan változtak, feltételeztem, hogy az egyes betegek által a különbözo kérdoíveken elért pontszámok nem voltak függetlenek egymástól. Parciális korreláció elemzést végeztem, kiszámolva az egyes skálák közötti korrelációs együttható nem, életkor és allergia típus szerint korrigált értékeit, az eredményeket a 6.4. táblázatban foglaltam össze. A legerosebb korreláció a STAI-T és STAI-S között volt (r=0,74); a Marks és Matthews Félelmi kérdoív egyes alskálái közötti korreláció értékek 0,42 és 0,56 között voltak. MMSOC (szociális fóbia alskála) és MMAG (agorafóbia alskála) eros korrelációt mutatottak a STAI-T skálával (r értékek 0,46 és 0,32); a STAI-S, JNEUR és BDI skálával való korrelációjuk gyengébb volt (r értékek <0,33 ill. <0,25); ezen skálákkal a MMBI (vér-sérülés fóbia alskála) korrelációja volt a leggyengébb (r 0,16 -0,25). A statisztikai analízis tehát igazolta, hogy az alkalmazott skálák mindegyike szoros pozitív korrelációban áll egymással.

60

Stauder Adrienne


6.4. táblázat. Nem, életkor és allergia típus szerint korrigált parciális korreláció értékek

STRAIT1 SSTATE

SSTATE

BDI

NEUR

MMAG

MMBI

MMSOC

,7392 P= ,000

,5417 P= ,000

,6738 P= ,000

,3181 P= ,000

,2488 P= ,000

,4614 P= ,000

,5131 P= ,000

,6108 P= ,000

,2522 P= ,000

,1971 P= ,000

,3145 P= ,000

,6139 P= ,000

,1959 P= ,000

,1633 P= ,000

,3334 P= ,000

,2413 P= ,000

,1637 P= ,000

,3199 P= ,000

,4171 P= ,000

,5639 P= ,000

BDI

NEUR MMAG

,4794 P= ,000

MMBI

Coefficient / 2-tailed Significance: A szignifikancia szint minden esetben <0,001 alatt volt

6.3. AZ ALKALMAZOTT SZUROKÉRDOÍVEK VALIDITÁS ELEMZÉSE STRUKTÚRÁLT PSZICHIÁTRIAI INTERJÚ ALAPJÁN Tekintettel arra, hogy vizsgálatunk egyik fo célja az volt, hogy önkitöltos kérdoívek alkalmazásával elosegítsük a pszichiátriai zavarok felismerését allergológushoz forduló betegekben, arra a kérdésre kerestünk választ, hogy az egyes kérdoíveken elért magasabb pontszámok mennyire felelnek meg klinikailag diagnosztizálható zavaroknak. A pszichiátriai diagnózisok és az egyes kérdoíveken elért pontszámok egyezését vizsgálva a BDI és a JNEUR esetében a kérdoív kidolgozói által meghatározott normál, illetve kóros értékhatárokat vettük alapul. A STAI-T és az MMFQ esetében ilyen értékhatárra nem találtunk adatokat. Ezért az MMFQ esetében végül eltekintettünk a megbízhatósági számításoktól, a STAI-T esetében azonban részletes elemzést végeztem, melyek alapján meghatároztam a mintánkra vonatkozó határértékeket.

6.3.1. Pszichiátriai diagnózisok az interjúban résztvevok körében A résztvevo 60 személy felénél, 30 fonél lehetett a MINI Plus International (Sheehan, Lecurbier 1997; Balázs J. és mtsai 1998, 2000) alapján DSM-IV. szerinti aktuális pszichiátriai zavar

61

Stauder Adrienne

diagnózisát felállítani.


20 esetben egy, 10 esetben ketto vagy több diagnózis kritériumai

teljesültek. Szorongásos zavart 6 esetben, hangulatzavart 8 esetben, szomatoform zavart 1 esetben, kevert szorongásos és depresszív zavart 15 esetben. A szorongás és depresszió 50%-os komorbiditási aránya megfelel más, nemzetközi vizsgálatok tapasztalatainak (Sartorius et al. 1996; Kessler et al. 1996). Az egyes diagnózisokat a 6.5. táblázatban részletezem, a leggyakoribb diagnózisok a major depresszió (10 esetben), illetve 7-7 esetben a pánikzavar és alkalmazkodási zavar depressziós és/vagy szorongásos tünetekkel voltak.

6.5. táblázat. A pszichiátriai interjú eredményei (n=60, pszichiátria zavar 30 esetben, 10 fo több mint egy diagnózist kapott) Az egyes DSM -IV. diagnózisok gyakorisága:

Esetszám

Major depresszió (unipoláris)

8

Bipolár I. major depressziós epizód (közepesen súlyos)

2

Disztímia

2

Pánikzavar

7

Agorafóbia

4

Szociális fóbia

2

Egyszeru fóbia

7

Szomatoform zavar (kr. fájdalom zavar)

3

Alkalmazkodási zavar (depressziós és/vagy szorongásos)

7

MAD (kevert szorongásos depressziós zavar)

4

Generalizált szorongás

2

6.3.2. A STAI-T határértékeinek meghatározása az interjúk alapján Megvizsgáltam, hogy az egyes STAI-T értékekhez milyen diagnózisok tartoznak. Két esetben a STAI-T skála nem volt értékelheto a kérdoíven, így az esetszám 58-ra csökkent. A pszichiátriai diagnózisokat ezután három kategóriába soroltam: 1. nincs aktuális pszichiátriai zavar (n=29); 2. szorongásos zavar diagnózisa pozitív, egyéb komorbid pszichiátriai zavar is fennállhat (n=20); 3. szorongásos zavar kritériumai nem teljesülnek, de egyéb aktuális pszichiátria zavar fennáll (n=9; 8 esetben hangulatzavar, 1 esetben szomatoform zavar).

62

Stauder Adrienne


Az egyedi esetek megoszlását a STAI-T érték és a fenti diagnosztikus csoportok szerint a 6.1. ábra mutatja be. Az elemzésben „diagnózis negatív” volt az 1. csoport, „diagnózis pozitív” a 2. és 3. csoport. A „teszt negatív”/”teszt pozitív”besorolást több határértékkel is elvégeztük, és a STAI-T pszichometriai tulajdonságait a különbözo pontszámoknál meghúzott határértékekkel is kiszámoltuk (6.6. táblázat). Mind az ábra, mind a táblázat alapján látható, hogy a STAI-T<48 esetén a pszichiátriai zavar valószínusége csekély, a negatív elorejelzés értéke 87%-os, a specificitás 90%. STAI-T>52 esetén a pozitív elorejelzo érték (PPV) (mintánkban) 100% volt, az álpozitív diagnózis valószínusége csekély, ugyanakkor a szenzitivitása (72%) igen alacsony volt. A STAI-T elorejelzo értéke a 48-52 értéksávban alacsony volt, 7 esetbol 4 pozitív és 3 negatív volt. Egyedileg megvizsgálva ezt a 7 esetet, azt találtam, hogy a 3 negatív személy közül 2-nél volt korábban pszichiátriai zavar, míg a 4 pozitív esetbol 3 pszichiátriai kezelés alatt állt, tünetei már remisszióban voltak, vagyis a 7 esetbol 5 „szubklinikai, enyhe” esetnek tekintheto. Fentiek alapján ezen pontszámsávnak a megkülönböztetése a klinikai kép alapján is indokolt. Amennyiben csak a szorongásos zavarokat tekintjük valódi pozitív diagnózisnak, a STAI-T pszichometriai mutatói rosszabbak, 48 pontos határértéknél a szenzitivitás 75%, a specificitás 86%, a megbízhatóság 79%. Összefoglalva, mintánk elemzése alapján a szorongásos és hangulatzavarok, illetve szomatoform zavarok vonatkozásában a STAI-T normál és kóros határértékeit az alábbiak szerint határoztam meg: STAI-T>52

klinikailag jelentos aktuális pszichiátria zavar valószínu (hiANX),

STAI-T=48-52 enyhe vagy szubklinikai pszichiátriai zavar (miANX) STAI-T<48

aktuális pszichiátriai zavar nagy valószínuséggel kizárható (loANX).

63

Stauder Adrienne


6.1. ábra. STAI-T értékek és a pszichiátriai diagnózisok összevetése 72 68 64 60 56 52 48

STAI-T score

44 40

gender

36 32

women

28

men

no psyprob

anxiety

depression

Minden szimbólum egy egyedi beteget jelöl (n=58). A pszichiátriai diagnózisokat három kategóriába csoportosítottuk: „no psyprob” (n=29): nincs aktuális pszichiátriai zavar; „anxiety” (n=20): valamely szorongásos zavar diagnózisa fennáll (egyéb komorbid pszichiátriai zavar fennállhat); “depression” (n=9): aktuális hangulatzavar fennáll, de szorongásos zavar kritériumai nem teljesülnek.

?6.6. táblázat. STAI-T megbízhatósági értékei. Több határérték megbízhatósági mutatói összevetése alapján határoztam meg, melyik határérték különíti el a pszichiátria eseteket a negatív esetektol a legmegbízhatóbban. STAI-T TP

TN

FP

FN

Sens.

Spec.

PPV

NPV

Pontossá

határ

(N)

(N)

(N)

(N)

(%)

(%)

(%)

(%)

g

47/48

25

26

3

4

86

90

89

87

88

49/50

22

26

3

7

76

90

88

79

83

52/53

21

29

0

8

72

100

100

78

86

Rövidítések és számolási képletek: valódi pozitív (TP), valódi negatív (TN), álpozitív (FP), álnegatív (FN); szenzitivitás = TP / (TP + FN), specificitás = TN / (TN + FP); pozitív prediktív érték (PPV) = TP / (TP + FP), negatív prediktív érték (NPV) = TN / (TN + FN); pontosság = (TP+TN) / TOTAL

64

Stauder Adrienne


6.3.3. Az alkalmazott pszichodiagnosztikai kérdoívek megbízhatósági mutatóinak összesítése A klinikai diagnózisokat és a kérdoíven elért pontszámokat összevetve kiszámoltuk az összes szurokérdoív megbízhatósági mutatóit (szenzitivitás, specificitás, pozitív és negatív prediktív érték) külön-külön és együttesen. A STAI-T kérdoíven a normálérték felso határát az elozo pontban leírtak alapján <48 pontban határoztam meg; a BDI-n a Beck által meghatározott 10 pontot tekintettem a normálérték felso határának, a Juhász Neurózis Skálán pedig a 9 pont feletti „súlyos neurózis” kategória volt kórjelzo. Az elemzés részletei a 6.7. táblázatban láthatók. A három kérdoív mindegyike elfogadható pontossággal (78-80%) azonosította az eseteket, a BDI a depressziós zavarokra, a STAI-T a szorongásos zavarokra és a JNEUR minden zavarra vonatkozóan. Minden esetben magasabb szenzitivitás (80-86%) és alacsonyabb specificitás (73-78%) értékeket találtunk. Több kérdoív együttes használata esetén a szurés érzékenysége nott, a 3 skála bármelyikén elért határérték feletti pontszámot tekintve 97%-os szenzitivitás érheto el (1 álnegatív eset), ám ekkor a specificitás már csak 64% az álpozitív esetek halmozódása miatt. A legtöbb álpozitív diagnózis a JNEUR kérdoíven volt, ami nem meglepo, hiszen ez inkább a neuroticiz must, a pszichoszomatikus tünetképzésre való hajlamot méri, mint az aktuális zavarokat. A BDI és a STAI-T együttes alkalmazásával már 85%-os a pontosság, 90% a szenzitivitás és 79% a specificitás. Váratlan eredmény, hogy a STAI-T önmagában jelezte elore legnagyobb pontossággal a pszichiátria zavarokat, ha nem különítjük el a szorongásos zavarokat a depressziós kórképektol (STAI-T összes diagnózisra): pontossága 86%, szenzitivitása és negatív prediktív értéke 83%, specificitása és pozitív prediktív értéke egyaránt 89% volt. Elkülönítve egy enyhe vagy szubklinikai tünetekkel jellemezheto csoportot STAI-T 48-52 pont közötti értéke esetén, még pontosabb képet, közel 100%-os specifictást kaphatunk.

65

Stauder Adrienne


6.7. táblázat. Az egyes tüneti skálák megbízhatósági mutatói (Beck Depresszió, Spielberger Szorongásosság és Juhász Neurózis Kérdoívek) TP

TN

FP

FN

(N)

(N)

(N)

(N)

(%)

21

25

9

4

STAI-T (Nvalid=58)

19

27

9

NEUR

25

22

3 skála együtt (Nvalid=60)

31

BDI és STAI-T (Nvalid=60) BDI az összes dgra (Nvalid=59)

BDI

Szenz. Spec.

PPV

NPV Pontosság

(%)

(%)

(%)

84,0

73,5

70,0

86,2

78,0

3

86,4

75,0

67,9

90,0

79,3

6

6

80,6

78,6

80,6

78,6

79,7

18

10

1

96,9

64,3

75,6

94,7

81,7

29

22

6

3

90,6

78,6

82,9

88,0

85,0

24

21

6

8

75,0

77,8

80,0

72,4

76,3

(Nvalid=59)

(Nvalid=59)

STAI-T az összes 25 26 3 4 86,2 89,6 89,3 86,7 87,9 dg-ra (Nvalid=58) TP= valódi pozitív, TN= valódi negatív, FP= álpozitív, FN= álnegatív szenzitivitás = TP / (TP + FN), specificitás = TN / (TN + FP), PPV = TP / (TP + FP), NPV = TN / (TN + FN) BDI: valódi pozitív, ha BDI ? 10 és depresszív zavar diagnosztizálható STAI-T: valódi pozitív, ha STAI-T ? 48 és szorongásos zavar diagnosztizálható NEUR: valódi pozitív, ha NEUR ? 10 és depresszív vagy szorongásos zavar diagnosztizálható 3 skála együtt: valódi pozitív, ha BDI ? 10 vagy STAI-T ? 48 vagy NEUR ? 10 és depresszív vagy szorongásos zavar diagnosztizálható BDI és STAI-T: valódi pozitív, ha BDI ? 10 vagy STAI-T ? 48 és depresszív vagy szorongásos zavar diagnosztizálható BDI az összes dg-ra: valódi pozitív, ha BDI ? 10 és depresszív vagy szorongásos zavar diagnosztizálható STAI-T az összes dg-ra: valódi pozitív, ha STAI-T ? 48 és depresszív vagy szorongásos zavar diagnosztizálható

66

Stauder Adrienne


6.4. PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK PREVALENCIÁJA A TELJES MINTÁBAN Fenti megfontolások alapján a szorongásos és/vagy depressziós zavarok prevalenciáját a vizsgált 646 fos allergiás populációra vonatkozóan a STAI-T kategóriák alapján határoztam meg. (6.8. táblázat). A klinikailag jelentos pszichiátria zavarok aránya 19% (95% CI:15,9-22,1), az enyhe vagy szubklinikai esetek aránya 13,2% (95% CI:10,5-15,9) volt. Pszichiátriai zavar nagy valószínuséggel kizárható a minta 67,8%-ában (95% CI:64,1-71,5) Mint ez általában megfigyelheto, magasabb volt a pszichiátria zavarok prevalenciája nokben, mint a férfiakban (hiANX 23,5% vs. 13,3%, p<0,001). Igen jelentos különbségeket találtunk az egyes allergiás kórképek között is, a hiANX aránya 30,1% volt asztma, 16,7% egyéb allergia és 14,6% szénanátha esetében. Kiugróan magas volt a szubklinikai esetek aránya (20,0%) az „egyéb allergia” csoportban. Szignifikánsan alacsonyabb volt a hiANX aránya szezonális (16,2%), mint változó (22,8%) vagy egész évben tartó (27,9%) allergiás tünetek esetén. Összességében a pszichiátria zavarok becsült prevalenciája a legmagasabb (35,8%) az asztmás nok körében volt. Pszichotróp gyógyszerek használata: A hiANX kategóriába sorolt betegek (123 fo) 22,1% szedett rendszeresen szorongásoldókat és/vagy antidepreszivumot a vizsgálat idején; további 31,2% alkalomszeruen szedett szorongásoldót, „nyugtatót”, vagy korábban antidepresszívumot; 46,7%-uk soha, semmilyen pszichofarmakológiai kezelésben nem részesült. Ugyanezen arányok 2,4%-28,2%-69,4% voltak a miANX, és 1,5%-14,0%-84,5% a loANX csoportban (6.9. táblázat). A gyógyszerszedési adatok tehát arra utalnak, hogy a kifejezett tünetekkel járó pszichiátriai esetek jelentos hányada valószínuleg nem került felismerésre.

67

Stauder Adrienne


6.8. táblázat. A minta megoszlása STAI-T kategóriák, nem és allergia típus szerint STAI-T kategóriák Allergia

nem

loANX

miANX

hiANX

Összes

(STAI-T <48)

(STAI-T=48-52)

(STAI-T>52)

en

Férfi

144 (80,0%)

19 (10,6%)

17 (9,4%)

180

No

132 (65,0%)

32 (15,8%)

39 (19,2%)

203

Összesen

276 (72,1%)

51 (13,3%)

56 (14,6%)

383

Férfi

55 (70,5%)

5 (6,4%)

18 (23,1%)

78

No

50 (52,6%)

11 (11,6%)

34 (35,8%)

95

Összesen

105 (60,7%)

16 (9,2%)

52 (30,1%)

173

Férfi

21 (77,8%)

3 (11,1%)

3 (11,1%)

27

No

36 (57,1%)

15 (23,8%)

12 (19,0%)

63

Összesen

57 (63,3%)

18 (20,0%)

15 (16,7%)

90

Férfi

220 (77,2%)

27 (9,5%)

38 (13,3%)

285

No

218 (60,4%)

58 (16,1)

85 (23,5%)

361

Összesen

438 (67,8%)

85 (13,2%)

123 (19,0%)

646

típusa

rhinoconj.

Asthma

Egyéb

Minta Összesen

6.9. táblázat. Pszichotróp gyógyszerek használata az egyes szorongás csoportokban Pszichofarmakológia kezelés szorongás

Soha,

ANXL

ANXL

semmi alkalomsz. rendszeres LoANX (N)

csak

AD

és AD

AD

régebben

Összesen

365

44

2

2

2

17

432

84,5%

10,2%

,5%

,5%

,5%

3,9%

100,0%

59

20

1

1

0

4

85

69,4%

23,5%

1,2%

1,2%

,0%

4,7%

100,0%

57

28

9

17

1

10

122

(%)

46,7%

23,0%

7,4%

13,9%

,8%

8,2%

100,0%

(N)

481

92

12

20

3

31

639

(%)

75,3%

14,4%

1,9%

3,1%

,5%

4,9%

100,0%

(%) miANX (N) (%) hiANX ( N) Total

ANXL

Rövidítések: ANXL: szorongásoldó AD: antidepresszivum

68

Stauder Adrienne


6.5. RIZIKÓ TÉNYEZOK, DIAGNOSZTIKAI TÁMPONTOK ELEMZÉSE További elemzéseket végeztem, hogy meghatározzam a pszichiátriai zavarokra utaló diagnosztikus támpontokat, illetve rizikótényezoket. Kétmintás T próbával összehasonlítva a loANX (nincs pszichiátria zavar) és hiANX (valószínu pszichiátriai zavar) csoportokat meghatároztam az esélyhányadost számos tünet, illetve háttértényezo vonatkozásában; a szignifikáns összefüggéseket a 6.10. táblázatban foglaltam össze. Az enyhe zavar (miANX) csoportot összevetve mind a hiANX, mind a loANX csoportokkal, a várakozásnak megfeleloen ugyanazok a háttértényezok jelentettek fokozott rizikót, mint a súlyosabb zavar esetén, azonban az összefüggés gyengébb, helyenként csak tendenciaként értékelheto volt. A pszichiátriai zavar rizikója kétszer magasabb volt nokben, mint férfiakban (OR=2,3, CI: 1,53,5); szintén kétszeres volt asztmában az allergiás rhinitishez képest (OR=2,4; CI:1,6-3,8), egész évben tartó vagy változó tünetek esetén szezonális tünetekhez képest (OR=2,0, CI: 1,33,0), illetve azok körében, akiknél szerepelt pszichiátriai probléma a családi anamnézisben. (OR=2,1; CI: 1,2-3,7). A pozitív allergiás családi anamnézis nem jelentett fokozott rizikót.

6.10. táblázat. Rizikótényezok és diagnosztikus támpontok hiANX / loANX

95% konfidencia

esélyhányados

intervallum

OR

CI

Nem (no / férfi)

2,3

1,5-3,5

Allergia: asthma / rhinitis

2,4

1,6-3,8

Szezonalitás: perenniális v. változó / szezonális

2,0

1,3-3,0

Allergiás tünetek jelentosen korlátozzák…(>5)

2,9

1,9-4,4

Kiváltó tényezok: “stresszhelyzetek” (igen / nem)

4,1

2,6-6,7

Kiváltó tényezok: “eros érzelmek” (igen / nem)

6,4

3,5-11,5

Alvászavarok (insomnia pontszám >3)

7,5

4,8-11,9

Igen (ritkán, gyakran) / Nem

11,1

6,7-18,4

Gyakran / Nem

63,6

26,4-153,3

15,0

9,3-24,1

rokonai között? (igen / nem)

2,1

1,2-3,7

Öngyilkossági kísérlet

4,2

1,7-10,6

Változó leírása

“Érez-e indokolatlan félelmet, szorongást?”

“Vannak-e tartós, 2-4 hétig tartó hangulatváltozásai?” Pszichés probléma, pszichiátriai betegség családjában,

69

Stauder Adrienne


A diagnózis szempontjából fontos támpontot jelenthetnek az alábbi kérdésekre adott igenlo válaszok: „Érez-e indokolatlan félelmet, szorongást?” ha a válasz ritkán, a pszichiátriai zavar fennállásának esélye tízszeres (OR: 11,1; CI: 6,7-18,4), ha a válasz gyakran, az esély hatvanszoros (OR=63,6; CI: 26,4-153,3). A „Vannak-e tartós, 2-4 hétig tartó hangulatváltozásai, elsosorban lehangoltság?” kérdésre adott igenlo válasz esetén pszichiátriai zavar valószínusége tizenötszörös (OR:15,0; CI: 9,3-24,1). Akiknél (a kérdoív alapján) eros érzelmek, indulatok fokozzák az allergiás tüneteket, a hiANX esélye hatszoros (OR=6,4; CI: 3,5-11,5) , míg a stresszhelyzetek bejelölése fenti listán négyszeres rizikót jelez (OR=4,2; CI:2,6-6,7). Háromszoros a hiANX valószínusége, ha az allergiás tünetek életvitelében jelentosen akadályozzák (pontszám>5). Kifejezett alvászavar esetén (insomnia pontszám >3) a pszichiátriai zavar valószínusége hétszeres (OR=7,5; CI: 4,811,8). A magas STAI-T pontszámot elérok körében az öngyilkossági kísérletek aránya négyszer magasabb volt (8,1%), mint a loANX csoportban (2,1%) (OR=4,2; CI: 1,7-10,6). Triggerek, allergiás tüneteket kiváltó tényezok: További érdekes összefüggéseket találtam a szorongás és az allergiás tüneteket kiváltó tényezok között (6.2.ábra). Legmagasabb STAI-T átlagot (51,5, a valószínu pszichiátria zavar határértéke) azoknál találtuk, akik bejelölték, hogy eros érzelmek, indulatok hatására tüneteik rosszabbodnak (a válaszadók 9,8%-a jelölte be). Magasabb STAI-T átlagot értek el még azok, akik triggerként jelölték meg a stresszhelyzeteket, fizikai terhelést, vegyszereket, eros hideget vagy meleget, élelmiszereket, légszennyezodést, illatszereket illetve gyógyszereket (STAI-T átlagok 48,6-47,3 között). Fentieket összességében inkább „nem specifikus" tényezoként jellemezhetjük, szemben az ábra második felében felsorolt „specifikus” kiváltó tényezokkel, úgy mint dohányfüst, növényi vagy állati méreg, háziporatka, penészgombák, állati szorök és pollenek (STAI-T átlagok 45,9 és 42,2 között). A STAI-T pontszám pozitív korrelációt mutatott azzal, hogy a megkérdezett összesen hány kiváltó tényezot jelölt meg, függetlenül nemtol, életkortól és az allergia típusától (parciális korreláció r=0,2, p<0,001). A kiváltó tényezok száma természetszeruleg függött az allergia típusától, rhinitisben és egyéb allergiában átlagosan 2,8 illetve 2,7 (medián 2), asztmában 4,8 (medián 4) kiváltó tényezot jelöltek be, a triggerek száma és a szorongás szint közötti pozitív korreláció azonban minden allergia típusban szignifikáns volt.

70

Stauder Adrienne


6.2. ábra. Szorongás pontszám és kiváltó tényezok Az egyes “allergia tünetet kiváltó, illetve súlyosbító tényezot” bejelölo személyek STAI-T átlagai 42,2

virágpor

43,7

állati méreg (méh)

44,2

állati szôr penész-gombák

44,5

házipor (atka)

44,5 45,4

növényi mérgek

45,9

dohányfüst

gyógyszer

47,3

illatszer

47,3 47,4

fémek

47,7

légszennyezôdés élelmiszer

47,9

erôs hideg, meleg

47,9

vegyszer

48,2 48,4

fizikai terhelés

48,6

stresszhelyzetek

51,5

erôs érzelmek, indulatok 40

42

44

46

48

50 STAI-T átlag

Allergiás tünetek szubjektív súlyossága, az allergiás tüneteknek tulajdonított korlátozottság, szenvedés szignifikáns pozitív lineáris korrelációban állt az egyes pszichodiagnosztikai kérdoíveken elért pontszámokkal nemtol, életkortól, allergia típustól, szezonalitástól függetlenül. A 6.3. ábra a STAI-T átlagokat és az allergia miatti korlátozottság összefüggését illusztrálja allergia típus szerinti bontásban (kor, nem és allergia típus szerint korrigált parciális korreláció r=0,24; p<0,001), hasonló ábrát és még szorosabb korrelációt találtunk (parciális r=0,31) a depressziós tünet együttessel összefüggésben (Kovács, Stauder 2002). A STAI-T pontszámok fordított összefüggést mutattak még az iskolai végzettséggel (6.4. ábra), a magasabb végzettség alacsonyabb szorongással jár (kor, nem és allergia típus szerint korrigált parciális korreláció r=-0,10; p<0,01), ami az ismeretek jelentoségére utal adott betegséggel való sikeres megküzdés szempontjából.

71

52

Stauder Adrienne


6.3. ábra. Allergia szubjektív súlyossága és STAI-T átlag allergia típus szerint 54 52 50 48 46 44

allergia típusa

STAIT-T átlag

42

rhinoconj.

40

asthma

38 36 nem

egyéb kevéssé

közepesen

jelentõsen

mindenben

allergiás tünetek korlátozzák...

6.4. ábra. Iskolai végzettség és szorongás az egyes allergia csoportokban 50 48 46 44

STAI-T átlag

42

allergia típusa

40

rhinoconj.

38

asthma

36 általános

egyéb szakmunkásképzõ

általános + tanfolya

érettségi


72

technikum fõiskola, egyetem

Stauder Adrienne


Tekintettel arra, hogy az eddigiekben felsorolt rizikótényezok nem függetlenek egymástól, többváltozós elemzést is végeztem. A lineáris regresszió elemzés lehetové teszi, hogy az egyes változók egymástól független hatását vizsgáljuk, és a le gkifejezettebb összefüggést mutató tényezo kiemelésével a „maradék hatást” vizsgálva rangsoroljuk az egyes tényezoket. Az eredményeket a 6.11. táblázatban foglaltam össze. Látható, hogy a szorongásos tünet együttessel közel egyforma súllyal függött össze a kiváltó tényezok száma, az allergiás tünetek szubjektív súlyossága, a nemek közötti különbség, illetve az életkor, gyengébb, de még szignifikáns negatív korreláció maradt a végzettséggel, viszont a felsorolt változók hatásának figyelembe vétele után az allergia típusa és szezonalitása már nem járult hozzá szignifikánsan a szorongáshoz. Az elemzés látványosan illusztrálja a szorongás és a betegség szubjektív megélése közötti összefüggés jelentoségét, mely mögött háttérbe szorulnak az „objektív” betegségfüggo tényezok.

6.11. táblázat. A szorongással összefüggést mutató változók elemzése

Lineáris regresszió, „stepwise" modell; Függo változó: STAI_T; R2 =0,175 Változó

Std. Beta

t

Sig. (p)

1.

Kiváltó tényezok száma

0,21

5,4

<0,001

2.


0,19

4,8

<0,001

3.

Nem (ffi/no)

0,16

4,1

<0,001

4.

Életkor

0,13

3,4

<0,001

5.


-0,08

-2,1

<0,041

6.

Szezonalitás

0,06

1,6

ns.

7.

Allergia típusa

0,05

1,3

ns.

73

Stauder Adrienne


7. MEGBESZÉLÉS I.: KÖRNYEZETI, SZOCIÁLIS ÉS GAZDASÁGI TÉNYEZOK SZEREPE AZ ALLERGIÁS TÜNETEK GYAKORISÁGÁNAK NÖVEKEDÉSÉBEN

Az elmúlt évtizedekben világszerte, így hazánkban is drámaian megnövekedett az allergiás megbetegedések száma. Nyugat-Európai országokban 1960 és 1990 között iskoláskorúakban háromszorosára nott a szénanátha és kétszeresére az asztma gyakorisága, legmagasabb a légúti allergiák aránya Új-Zélandon és Ausztráliában, ugyanakkor „elmaradott” országokban, illetve népcsoportokban ilyen mértéku növekedés nem tapasztalható. Ez a rövid ido alatt bekövetkezo nagyarányú növekedés kétségkívül összefüggésben van az ún. modern nyugati életformával, a pontos hatásmechanizmusok azonban máig sem tisztázottak. Számos tényezo kockázat fokozó szerepe merült fel, vizsgálatomban ezek hatását vizsgáltam a hazai népesség reprezentatív csoportján.

7.1. ALLERGIÁS TÜNETEK PREVALENCIÁJA MAGYARORSZÁGON Az 1995-ös országos felmérés keresztmetszeti vizsgálat volt, az allergia pont-prevalenciája 16.9% a teljes mintában. A felmérés hiányossága, hogy az allergiás tüneteken belül nem különítettünk el alcsoportokat, így nem lehet tudni, milyen arányban voltak jelen légúti, bor vagy gasztrointesztinális tünetek. Az allergia leggyakoribb, 21% a 30 év alatti nokben volt. A novizsgálatban élettartam prevalenciát vizsgáltunk, a 14-24 éves fiatal noknek 44,8%-ának volt életében valamilyen allergiás tünete, ha ebbe nem számoljuk azokat, akik csak gyógyszer allergiát jelöltek be (egyszeri, alkalmi tünetek), még mindig magas az arány 35,8%. Ebben a vizsgálatban az allergiás tünetek jellegére is rákérdeztem, fenti tünetek több, mint fele (16,9%) volt a légúti allergia (asztma + szénanátha), melyek általában hosszú éveken, nemritkán egy életen át fennállnak. Ezek a gyakorisági értékek az arány megegyezik más vizsgálatok eredményeivel. Nemzetközi vizsgálatok adatai szerint a szénanátha gyakorisága 10-25% között mozog. Kezdete legtöbbször a gyermekkor második felére, a serdülo és a fiatal felnott korra esik, ebben a korosztályban gyakorisága a 15-20%-ot is elérheti. Saját adataink (szénanátha 13,1%) alapján, Magyarországon nemzetközi viszonylatban inkább alacsonynak tekintheto az allergiás

74

Stauder Adrienne


rhinoconjunctivitis elofordulási gyakorisága, ugyanakkor magasabb prevalenciát találtunk, mint Gyurkovits [1992], aki 8-10%-os gyakoriságot talált a magyar lakosságban. Az asthma bronchiale gyakoriságát még tágabb határok, 2-12% között adják meg különbözo kutatók, a magasabb incidenciát gyermekkorban találjuk. Gyurkovits [1992] felmérése szerint Magyarországon a gyermekek több mint 2%-a asztmás, és 73 000 felnott asztmást tartanak nyilván. Mintánkban a megkérdezett fiatal nok 4,9%-ánál diagnosztizáltak életében asztmát, ami magasabb, mint a fenti prevalencia, az ebben a kórképben szenvedok azonban, szemben a szénanáthával, a serdülokor idejére gyakran tünetmentessé válnak, Halász (2001) vizsgálatai szerint a gyermekkori asztmások fele válik tünetmentessé fiatal felnott korára. Ez nem zárja ki a tünetek késobbi (50 év után gyakoribb) kiújulását, illetve asztma kialakulását késobbi életkorban. Gyakran tünetváltás figyelheto meg szénanátha és asztma vonatkozásában, illetve az alsó és felso légúti allergiás tünetek társulhatnak, egyes kutatók amellett érvelnek, hogy az allergiás asztma és szénanátha valójában egységes kórkép, csak a tünetek súlyosságában van különbség [Linneberg 2002]. A táplálékallergia gyakorisága 6,4% volt vizsgálatunkban, ami teljesen összhangban van Young és mtsai (1987) vizsgálatának eredményével, ahol a felnott lakosság 7%-a tartotta magát ételallergiásnak kérdoíves vizsgálat alapján. A vizsgálat során kettos vak provokációs teszteket is végeztek, melyek azonban az eseteknek csak kis hányadában igazolták az allergiát. A két eredmény összevetése alapján a valódi, immunmechanizmus által közvetített táplálékallergiás esetek számát Young és mtsai. 0,5%-ra becsülték. becsülték. Hasonlóan nagy eltérést találtak a vélt és igazolható táplálékallergia elofordulási aránya között Fuglsgang és munkacsoportja, atópiás iskolás gyermekekben nyílt provokációs tesztben 7%, míg vak provokációs vizsgálatban 2% volt a táplálék intoleranciá ra utaló tünetek gyakorisága. (idézi Nékám 277). Saját prevalencia adataink tehát összhangban állnak a fenti nyílt vizsgálatok eredményeivel, fenti vizsgálatok tapasztalatait elfogadva a minta 1%-ban feltételezhetünk valódi táplálékallergiát. Az allergiás megbetegedések elofordulásának gyakoriságát nehéz pontosan meghatározni, az allergia szakirodalmi adatok is széles határok között mozognak. Ennek számos metodikai oka van. Az eredményeket alapvetoen befolyásolja az adatgyujtés módja: ha az orvosi nyilvántartásokra támaszkodunk, problémát okozhat, hogy nem mindig objektívek, így nem egységesek a diagnosztikus kritériumok: nem minden allergia -gyanús esetben történik immunológiai vizsgálat, egyes esetekben pl. asztma, táplálékallergia esetén a tipikus klinikai tünetek hátterében nem lehet mindig immunológiai módszerekkel az allergént azonosítani. Egy szukebb minta vizsgálatával (pl. iskolás korú gyermekek), hátránya hogy a teljes populációra csak következtetni lehet. A reprezentatív mintavételen alapuló kérdoíves vizsgálatok szélesebb köru, nagyobb volumenu információt szolgáltatnak, a válaszok azonban szubjektívek,

75

Stauder Adrienne


kimutatható differencia van a válaszadók által allergiás eredetunek tartott panaszok, illetve a szakorvos által igazolt allergiás esetek száma között. Egyrészt vannak olyanok, akik bizonytalan tüneteiket allergiás eredetunek tartják, ezt azonban immunológiai tesztekkel nem lehet igazolni, másrészrol sokan nem fordulnak orvoshoz enyhébb tüneteik (szezonális orrfolyás, tüsszögés) miatt, így kivizsgálásra és pontos diagnózis felállítására nem kerül sor. Össszefoglalva, vizsgálatunkban a legtöbb allergiás tünetegyüttes vonatkozásában hasonló prevalenciát

találtunk,

mint

korábbi

vizsgáltok,

nemzetközi

adatokkal

összevetve

Magyarországon relatíve alacsony a légúti allergiák gyakorisága. Az allergia különös figyelmet érdemel abból a szempontból is, hogy fiatal korban ez a leggyakoribb, rendszeres gyógyszerelést igénylo krónikus betegség, mely jelentos negatív hatást gyakorol az életminoségre is. A novizsgálat azt mutatja, hogy az allergiás tünetek gyakran társulnak egyéb panaszokkal, betegségekkel, ami fokozott vulnerábilitást, szomatizációra való hajlamot is jelezhet. A veleszületett hajlam jelentoségére utal az is, hogy a szülok anamnézisében nem csak az allergiás megbetegedések gyakoribbak, hanem egyéb, elsosorban az immunrendszert, kötoszöveti rendszert érinto betegségek is: mind az apa, mind az anya anamnézisében gyakoribbak a visszérbetegségek, reumás betegség, egyes daganatos megbete gedések. Kiemelném, hogy az allergiások szüleiben a depresszió elofordulása is gyakoribb.

7.2 REGIONÁLIS KÜLÖNBSÉGEK: KÖRNYEZETI TÉNYEZOK JELENTOSÉGE Az allergiás tünetek gyakoriságában igen jelentos különbségeket találtunk az ország egyes területei között. Szignifikánsan magasabb volt az allergiás tünetek prevalenciája mind az országos felmérés, mind a nofelmérés alapján az ország középso és déli megyéiben, mint a nyugati és északkeleti megyékben. Kiugróan magas az allergiás tünetek aránya Budapesten, és összességében magasabb az arány a városokban, mint a kisebb (<10000 lakos) településeken. A novizsgálatból az is kiderül, hogy a különbség döntoen a légúti allergiák gyakoriságában van, ami megerosíti más kutatók tapasztalatait : a légúti allergiák szempontjából kiemelkedo jelentoségu a légszennyezettség. Adataimat összevetettem különbözo légszennyezettség térképekkel, azonban ezeken csak egyes vegyületek kórosan magas értékei vannak kiemelve egyes mérohelyeken, ami nem adott kielégíto magyarázatot a megyék közötti különbségekre. Igen nagy különbségek lehetnek légszennyezettségi adatok tekintetében egyes városok között is, vizsgálatunk azonban nem szolgáltat kello adatot ahhoz, hogy az egyes városok átlagértékeit külön-külön meghatározzuk. Arra vonatkozóan, hogy a légszennyezodés milyen mechanizmusok révén fokozza az allergiás tünetek kockázatát, számos vizsgálat történt. Megfigyelték, hogy a szennyezo vegyületek (kéndioxid, nitrogéndioxid, szénmonoxid, ózon) levegokoncentrációjának bármely okból

76

Stauder Adrienne


történo je lentos fokozódását követoen az asztmás betegek kórházi felvétele ugrásszeruen megno, és többen keresik fel a szakrendeloket légúti és allergiás panaszokkal. Forgalmas közúti csomópontok, jelentosebb ipari központok környékén szignifikánsan magasabb az alle rgiás megbetegedések incidenciája, és sajnálatos módon különösen megnövekedett a már kisgyermekkorban, illetve iskoláskorban jelentkezo tünetek aránya [Rusznak 1994]. Kísérleti körülmények között magasabb koncentrációban belélegzett kéndioxid, nitrogéndioxid vagy ózon hatására egyaránt fokozódik a légutak reakciókészsége, a hörgokben immunsejtek és gyulladáskelto anyagok szaporodnak fel, asztmások már kisebb koncentrációban belélegzett allergénre is hörgoszukülettel reagálnak [Rusznak 1994]. A kémiai anyagok gyulladáskelto hatása mellett a légúti nyálkahártya sejtjeinek közvetlen károsodása is szerepet játszik az allergizálódásban, mivel a csökkent felületi védelem lehetové teszi a bejutó pollenek és egyéb allergének megtapadását, melyek így hosszabb ideig kontaktusban maradhatnak az immunsejtekkel. Az egyik leggyakoribb allergén, a parlagfu földrajzi elterjedése is hozzájárul az egyes vidékeken halmozottan jelentkezo tünetekhez, a parlagfu irtását ezért különbözo kampányokkal politikai szinten is próbálják elosegíteni. Az allergiás bortünetek szempontjából a munkahelyi környezetnek is jelentosége van. Egyes iparágazatokban és az egészségügyben dolgozók gyakran érintkeznek olyan anyagokkal, melyek túlérzékenységi reakciót okozhatnak. Adataink megerosítik: a környezeti tényezok, a munkahelyi- és lakókörnyezet minosége az egyik legjelentosebb, és egyidejuleg gazdasági-politikai döntések által leginkább befolyásolt allergia kockázati tényezo.

7.3. SZOCIÁLIS ÉS GAZDASÁGI TÉNYEZOK: AZ ALLERGIA VALÓBAN A JOBB KÖRÜLMÉNYEK KÖZÖTT ÉLOK BETEGSÉGE? A krónikus betegségeket tekintve általában a hátrányos gazdasági és szociális körülmények jelentenek fokozott rizikót, és az életkorral no az egészségügyi problémák valószínusége. Az allergia ezzel szemben a fiatalabb korcsoportokat érinti, a jobban képzett, a (viszonylag) jobb gazdasági-szociális körülmények között élo emberek betegségének tunik. A társadalmi helyzetre vonatkozó mutatók közül a szülok végzettsége, ezen belül is az apa végzettsége állt a legszorosabb összefüggésben az allergiás tünetek gyakoriságával, a saját végzettség, illetve foglalkozás hatása kisebb volt. Az anyagi helyzetre vonatkozóan a gépkocsik száma, nyaraló tulajdon illetve a külföldön töltött napok száma szignifikáns összefüggést mutatott, míg a saját és a család jövedelme, relatív anyagi helyzete nem. Kérdés, hogy valóban magasabb prevalenciáról van-e szó, vagy csak nagyobb tudatosságról, fokozott odafigyelésrol, ami pont a fenti tényezokbol adódhat?

77

Stauder Adrienne


Az utóbbi évek kutatási adataival, melyek saját vizsgálati eredményeimmel összhangban vannak, egyértelmuen igazolták, hogy a jobb gazdasági-szociális körülmények a modern nyugati életforma növelik az allergiás megbetegedések rizikóját. Több vizsgálatban kimutatták, hogy a magasabb végzettségu szülok gyerekeiben gyakrabban pozitív az allergiás borpróba [Bergmann 1997], illetve a szociális grádiensnek megfeleloen az immunparaméterekben is van különbség [Bolta 1999]. Az allergológiai szakirodalomban „higiénia hipotézis” néven ismert hipotézis tunik a legalkalmasabbnak arra, hogy saját epidemiológiai kutatásunk eredményeit is magyarázza [Strachan 1989, Martinez 2001]. A higiénia elmélet abból az alapfeltevésbol indul ki, hogy az immunrendszer fejlodéséhez, az egyes sejtvonalak fejlodésének modulációjához szükség van egyfajta immunstimulációra a korai gyermekkorban, mely túlzottan higiénikus környezetben nem valósul meg. Hasonló módon az antibiotikumok túlzott használata [Droste és mtsai 2000], a védooltások elterjedése illetve a lakókörnyezet természettol való eltávolodása is befolyásolhatja a Th sejtvonalak érését, és fokozhatja az allergiára való hajlamot. Eszerint allergia szempontból protektív hatása lehet egyes kora gyermekkori bakteriális fertozéseknek, aminek nem mond ellent, hogy bizonyos vírusfertozések növelik az obstruktív bronchitis, illetve asztma kialakulásának kockázatát [Anderson 2001, Message 2002]. Vizsgálatomból egyértelmuen kiderült, hogy akis településeken, falvakban élok között a legalacsonyabb az allergiás tünetek gyakorisága. A falusi környezet és a háziállatok védo hatását egyes feltevések szerint a magasabb lakáson belüli endotoxin koncentráció mediálhatja [Leynaert és mtsai 2001]. A testvérek számát illetoen fiatal nokben a nem allergiásoknak több testvére volt, az országos felmérésben azonban nem találtunk összefüggést az allergia és aközött, hogy hányadik gyerek a családban. Feltételezések szerint az idosebb testvérek, illetve a korai közösségbe kerülés protektív hatását a hazahozott infekciók számával, illetve a kisebb testvérek körüli csökkent odafigyeléssel és tisztaságtartással magyarázzák („napi egy kávéskanál kosz jót tesz az immunrendszernek, és megvédi gyerekeinket az allergiától”) [McKeever 2001, Karmaus 2002, Svanes 2002]. Ugyanakkor saját vizsgálatunkban a bölcsodébe járás protektív hatását nem tudtuk igazolni – igaz, számos egyéb ellenkezo hatású tényezo is érvényesülhet a bölcsödébe járás kapcsán, városi környezet, szülok foglalkozása, melyek a korábbiak értelmében növelik az allergia rizikóját. Vizsgálatomban nem találtam a szoptatás ténye és az egyes allergiás tünetek gyakorisága között sem negatív, sem pozitív összefüggést, igaz, a kérdoívben a szoptatás pontos idotartamára nem kérdeztünk rá. Eredményem összhangban van a legutóbbi nemzetközi kutatók megfigyeléseivel, melyek szerint iskolás kor után már nincs különbség az anyatejjel hosszabb ideig táplált, illetve

78

Stauder Adrienne


tápszerrel táplált gyerekek között [Sears 2002], a szoptatás protektív hatása csak idoszakos, elsosorban a csecsemokori táplálékallergia rizikóját csökkenti. [Oddy 2000] 7.4. LELKI TÉNYEZOK, JELLEMVONÁSOK, CSALÁDI ÉS SZOCIÁLIS HATÁSOK Az allergológusok gyakran tapasztalják, hogy az allergiás tünetekhez pszichológiai jellegu problémák, pl. érthetetlen non-compliance, alvászavar vagy rossz hangulat, ingerlékenység társul, ezt inkább a betegség következményének tartják, és ritkán merül fel, hogy ezekkel a panaszokkal külön kellene foglalkozni. Ugyanakkor számos vizsgálat igazolta, hogy ha a lelki tényezoket valamennyire is figyelembe vesszük az allergiás betegek gondozása során, a terápia minden szempontból eredményesebbé válik. [Szánthó, Stauder, Purebl 1996] Mindkét epidemiológia vizsgálat egyértelmuen alátámasztotta, hogy az allergiások több pszichés problémával küzdenek, mint nem allergiás kontroll csoportok. A vizsgálat csak részben ad arra vonatkozó útmutatást, vajon milyen idobeli összefüggés állhat fenn a két tünetcsoport jelentkezésében. Vizsgálatom ebbol a szempontból egyik legérdekesebb eredménye, hogy statisztikailag is igazolni lehetett azokat a mélylé lektani pszichoszomatikus elméleteket, melyek az allergiás tüneteket az elfojtott negatív indulatok (elfojtott agresszivitás) testi megjelenítéseként értelmezik. Ezt támasztja alá az, hogy az allergiások körében több a családi konfliktus, és gyakrabban alkalmaznak érzelemorientált konfliktusmegoldási stratégiákat. A családon belüli konfliktushelyzetek közül vizsgálatomban a szülok válása a fiatal lányok esetében, a nok rendezetlen családi helyzete (elvált, de együtt lakik, házas, de külön él, élettársa van) az országos felmérésben szignifikánsan magasabb allergia gyakorisággal járt. A családon belüli bántalmazás (apa verte anyát vagy lányát) legkifejezettebben az asztma rizikóját növelte („fojtogató” otthoni légkör?). Szintén szimbolikus jelentosége lehet, hogy a szexuális eroszak elszenvedése az allergiás bortünetek rizikóját növelte („nem bírja elviselni az érintést”). Az abúzus gyakori elofordulását Staudenmayer és mtsai [1993] is megfigyelték többszörös kémiai túlérzékenység miatt kezelt nobetegeikben. A családi konfliktusokra utal az is, hogy az allergiásoknak szignifikánsan gyakrabban válaszolták azt az országos felmérésben, hogy problémájuk van a velük együtt élo házastárssal, gyerekkel, illetve kevésbé érezték úgy, hogy számít hatnak segítségükre. Ezen kérdések már igen sok szubjektív elemet is tartalmaznak. A diszfunkcionális attitüdök vizsgálata arra utal, hogy az allergiások helyzetértékelésükben is eltérnek a kontroll csoporttól, minkét felmérésben kijött, hogy magasabb körükben a perfekcionizmus és a külso elismerés igény. Ez is összhangban van a „külvilágra kivetített agresszió” koncepciójával.

79

Stauder Adrienne


Az allergiások körében gyakoribbak a konfliktuskezelési problémák, az inadaptív, érzelem orientált konfliktuskezelo stratégiák alkalmazása mellett gyakoribbak az öngyilkossági gondolatok, és az öngyilkossági kísérletek is. Fenti összefüggések alternatív magyarázatára a pszichoneurológiai elméletek szolgálhatnak, melyek egyrészt a negatív élmények hatására kialakuló kondicionált reflexek megjelenésének lehetoségét [Djuric 1993, Lázár 1991], másrészrol a stressz immunrendszeri hangsúlyozzák [Heim 2000]. A gyakoribb konfliktusokkal, diszfunkcionális attitudökkel és az inadaptív konfliktus megoldó stratégiákkal összefüggésben a szorongás és a depresszió is gyakori tünet allergiásokban. Az országos felmérésben, akárcsak a novizsgálatban az összes vizsgált pszichodiagnosztikai skálán (depresszió, neurózis, vitális kimerültség, ellenségesség) magasabb átlagpontszámot értek el az allergiások, mint a nem allergiás kontroll populáció. Ez az eredmény azért is figyelemre méltó az országos mintában, mert az allergiás csoport fiatalabb volt, és magasabb végzettségu, mint a kontroll; az egész lakosságra vonatkozóan pedig az jellemzo, a pszichodiagnosztikai skálákon elért pontszámok az életkorral kismértékben, de szignifikánsan nonek, illetve az alacsonyabb végzettséguek körében magasabbak ezek az átlagok. A pszichiátria zavarok jelentoségét és gyakoriságát a következo részben az ALLEPSY vizsgálat kapcsán elemzem részletsebben. Az allergiásokat összességében az jellemzi, hogy a külvilág ingereire mind biológiai, mind pszichológia értelemben fokozott reakció készséget mutatnak, ellenségesebben reagálnak. Ugyanakkor nem lehet egységesnek tekinteni az allergiás betegcsoportot, egy részük képes sikeresen együtt élni betegségével, még súlyos tünetek esetén is. Az allergiások egy másik csoportja nem képes megbirkózni az allergiás betegség és a kezelés által okozott stresszhatásokkal, szorongásos, depressziós tünetek alakulnak ki. Egy harmadik csoport esetében viszont a pszichés problémák tunnek elsodlegesnek, melyhez valódi vagy szubjektív allergiás tünetek társulnak, mintegy a külvilágra vetítve, elrejtve az alapproblémát. Összefoglalva, hazai populációs mintán sikerült igazolni, hogy egy sor környezeti, gazdasági és pszichoszociális tényezo hatással van az allergiás tünetek kialakulására. Vizsgálati eredményeim megerosítik az allergia kialakulásának multifaktoriális jellegét. Számos tényezo esetében sikerült igazolni, hogy a többi tényezotol függetlenül befolyást gyakorolhatnak az allergiás tünetek manifesztációjára arra hajlamos személyekben, önmagában azonban egy-egy tényezo csak minimális befolyással bír. Valószínusítheto, hogy az egyes tényezok hatásai összeadódnak, és egy bizonyos szintet elérve jelennek meg az elso allergiás tünetek. A már kialakult betegség esetében már enyhébb hatások, maga az allergén is eloidézheti a tüneteket.

80

Stauder Adrienne


8. MEGBESZÉLÉS II.: PSZICHÉS ZAVAROK GYAKORISÁGA ALLERGIÁS BETEGEKBEN, ELMÉLETI ÉS KLINIKAI VONATKOZÁSOK Az allergiát kiváltó környezeti és öko-szociális tényezok elemzése, valamint az allergiás tünetek és a pszichés zavarok gyakori együttes elofordulásának populációs vizsgálata után alllergológiai, pulmonológiai szakrendelésen megjeleno betegekben tanulmányoztam a gyakoribb pszichiátriai zavarokat, különös tekintettel azok gyakoriságára és a felismerés lehetoségeire. Az „ALLEPSY” önkitölto kérdoíves felmérés (n=646) és ezt követo strukturált pszichiátriai interjúk (n=60) alapján a szorongásos és/vagy depressziós zavarok elofordulását 19%-ra becsültem (CI: 15,9-22,1%), a válaszadók további 13,1%-ban enyhe vagy szubklinikus tüneteket találtam. Azonosítani tudtam az allergiás tünetekkel összefüggo fokozott kockázatát jelzo háttértényezoket, illetve a pszichés zavar szempontjából legfontosabb diagnosztikai támpontokat.

8.1. PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK KÉRDOÍVES SZURÉSÉNEK LEHETOSÉGEI ÉS NEHÉZSÉGEI Számos olyan önkitöltos kérdoívet ismerünk, melyek egyes pszichiátria zavarok, tünetek felismerését illetve súlyosságának megítélését szolgálják. A szurokérdoívek lényegében tünetlisták, melyek az adott kórképre jellemzo legfontosabb diagnosztikus kritériumokat tartalmazzák. Az önkitölto kérdoívek elonye, hogy a beteg maga tölti ki, az orvos ido-hatékony módon standard kérdésekre választ kap, egyik fo hátránya viszont az, hogy bizonytalan válaszok esetén nincs mód kiegészíto, tisztázó kérdésekre. Külön nehézséget okoz a szorongásos és depressziós zavarok elkülönítése kérdoíves vizsgálat alapján, a depresszió és szorongás skálák mindig kifejezetten korrelálnak egymással (korrelációs együttható r 0,45-0,75 között) [Bieling 1998]. Ennek egyik magyarázata, hogy a két tünetegyüttes között igen jelentos az átfedés. Mindkét kórképre jellemzoek a kognitív torzítás, a diszfunkcionális gondolkodás, a negatív érzelmi állapotok (szenvedés, irritabilitás, feszültség), egyes szomatikus tünetek (alvászavar, gyomor-bélrendszeri panaszok), az elkülöníto diagnózisban a szorongásos zavarokra jellemzo vegetatív izgalmi tünetek (eros szívdobogás, verejtékezés,

remegés),

illetve

a

depresszióra

jellemzo

alacsony

hangulati

fekvés

(örömképtelenség, az érdeklodés elvesztése) irányadóak. Gyakori a valódi komorbiditás is,

81

Stauder Adrienne


amikor mindkét két kórkép diagnosztikus kritériumai teljesülnek, nagy populációs vizsgálatokban ez az arány 50%-60% körüli [Sartorius 1996; Kessler 1996, Pini 1996, Merikangas 1996, Szádóczky 2000]. További hibaforrás lehet szomatikus betegekben, hogy az alapbetegség tünetei és a „neurotikus” zavarokban gyakori testi tünetek, panaszok miatt a szurokérdoívek álpozítív eredményt adhatnak. Ez allergiás megbetegedések esetén külön figyelmet érdemel, tekintve, hogy a tüneti képben számos átfedés lehet: az allergiás tünetek (és egyes gyógyszerek) is okozhatnak alvászavarokat, hajnali felébredést, nappali álmosságot, fáradtságot, fejfájást, ingerlékenységet, asztmában gyakori a nehézlégzés, tachycardia. Ezért különösen fontosnak gondoltam, hogy vizsgálatomban az alkalmazott pszichodiagnosztikai skálák (STAI-T, BDI, JNEUR, MMFQ) megbízhatóságát is elemezzem az allergiás populációban. Vizsgálatomban négy olyan kérdoívet használtam, melyeknek klinikai alkalmazásában már többéves tapasztalattal rendelkezik munkacsoportunk [Kopp, Fóris 1993]. A rövidített Beck Depresszió (BDI) és Spielberger Szorongásosság (STAI-T) kérdoívek egyik elonye, hogy elsosorban az adott kórképekre jellemzo kognitív és viselkedési tüneteket vizsgálják, és kevéssé a testi tüneteket. A Beck Depresszió Kérdoív 80% feletti szenzitivitás és specificitás értékekkel rendelkezik, és alkalmas rövidebb (2-4 hét) idoszak alatt bekövetkezo változások, illetve súlyossági fokozatok mérésére is [Beck 1972, Rózsa 2001, Williams 2002]. A Spielberger Szorongásosság (STAI-T) kérdoívet szintén széles körben használják klinikai és populációs vizsgálatokban a szorongás mértékének meghatározására, ennek ellenére nem találtam a szakirodalomban számszeru határértékeket normál és kóros állapotok elkülönítésére. Ezért kutatásom részeként, a vizsgálatban részt vevo minta alapján határoztam meg ezeket a határértékeket, az alábbiak szerint: STAI-T>52

aktuális, klinikailag jelentos pszichiátria zavar valószínu (hiANX),

STAI-T=48-52

enyhe vagy szubklinikai pszichiátriai zavar (miANX)

STAI-T<48 aktuális pszichiátriai zavar nagy valószínuséggel kizárható (loANX). Az megadott ponthatárok esetén a kérdoív megbízhatósága 88% volt. STAI-T>52 esetén nagyon magas volt a specificitás (mintánkban 100%), STAI-T>48 esetén jobb a kérdoív szenzitivitása (86%), de alacsonyabb a specificitás (90%), több az álpozitív eredmény, illetve az aktuális kezelésre nem szoruló eset. Fontos megjegyezni, hogy fenti adatok az összes pszichiátriai zavarra vonatkoznak, a depressziós zavarban szenvedok többsége is határérték feletti pontszámot ért el a STAI-T alapján. A STAI-T kérdoív azon tulajdonságát, hogy egyaránt méri a szorongásos és depressziós tüneteket, és a két tünet együttes közötti differenciálásra nem alkalmas, más szerzok is leírták. [Bieling 1997; Kennedy 2001]. Ez a probléma a legtöbb

82

Stauder Adrienne


kérdoíves vizsgálatban felmerül, az elozo bekezdésekben részletezett okok miatt (tünetek közötti átfedés, illetve gyakori komorbiditás). Fenti tulajdonság azonban inkább elonyt jelent, amennyiben a STAI-T-t klinikai szurokérdoívként használjuk. Pontos klinikai diagnózis ugyan csak pszichiátriai interjú alapján állítható fel, kutatási szempontból azonban elonyös, hogy egy méroeszköz segítségével el lehet különíteni az egészséges, illetve a pszichés zavarokkal küzdo személyeket. Ezért ezt a kérdoívet használtam a további elemzések céljából. A vizsgálatomban alkalmazott további két kérdoív közül a Juhász Neurózis kérdoív (JNEUR) szintén populációs szurovizsgálatokra lett kidolgozva. A kérdések között nagy súlyt kapnak azok a testi tünetek, melyek gyakran kimutatható szervi elváltozás nélkül, pszichés hatásra jelentkeznek (fájdalmak, alvászavar). Allergiás betegek vizsgálatára azonban amiatt, hogy e tünetek az esetek egy részében az allergiás megbetegedéssel is magyarázhatók, kevésbé lehet alkalmas a kérdoív. Az országos felmérés alapján elvégzett cluster analízis azt mutatta, hogy maga az allergia „neurotikus tünetként” jelent meg, 0.3 feletti korrelációs együtthatóval. A JNEUR pontszámok szorosan korreláltak mind a STAI-T-vel (r=0,67), mind a BDI-vel (r=0,61) is. Az allergiásokkal való interjú alapján összességében elfogadható, 79,7%-os volt a JNEUR pontossága (a szenzitivitása 80,6%, a specificitása 77,8%). A Mark és Matthews Félelmi kérdoív (MMFQ) felvételét kevéssé találtuk hasznosnak, tekintve, hogy egy elsosorban egy körülírt problémakör súlyosságát, illetve az abban bekövetkezo változásokat méri. Az MMFQ összpontszám, illetve az agorafóbia , szociális fóbia és vér-sérülés fóbia alskálákon elért pontszámok szorosan korreláltak a STAI-T pontszámmal (MMSOC 0,46; MMAG 0,32; MMBI 0,25). Összességében vizsgálatom szempontjából az MMFQ kérdoív lényegi új információt nem szolgáltatott. A Beck Depresszió kérdoív a depressziós zavarokat 78%-os pontossággal jelezte elore, igen alacsony volt a specificitása (73,5%), a korábban említett okok miatt a BDI alapján sem tudta megbízhatóan elkülöníteni a depressziós és a szorongásos zavarokat. Eros szignifikáns pozitív korreláció volt egyébként a STAI-T és a BDI között (r=0,54). Összességében a Spielberger Szorongásosság Kérdoív kiemelkedoen jó pontossággal jelezte elore a klinikai zavarokat (88%), és az enyhébb illetve súlyosabb esetek között is differenciált. A korreláció analízis alapján a STAI-T többi kérdoíveken elért pontszámokkal is jól korrelált. Fenti szempontok alapján a további elemzésekben a STAI-T pontszámot tekintettem a pszichiátriai zavarok elsodleges indikátorának. Az allergiás populációra vonatkozó standard értékeket mind a négy kérdoív alapján is meghatároztam, az eredményeket a 6.2. fejezetben részletesen ismertetem, itt csak a STAI-T értékekre szeretnék kitérni. A vizsgált allergiás populációban a STAI-T átlaga 42,9?10,7 volt,

83

Stauder Adrienne


ami megegyezik Sipos és mtsai [1983] által meghatározott magyar populációs referencia átlaggal (42,9? 8,4). Hasonlóan Sipos vizsgálatához, a nok átlaga minden korcsoportban szignifikánsan magasabb volt , mint a férfiaké, átlagos 2 pont volt az átlagok közötti különbség. Mindkét magyar átlag magasabb, mint egyéb nemzetközi normatív átlagok (STAI-T<39) [Spielberger1970]. Pszichiátriai betegcsoportokban értelemszeruen magasabb STAI-T átlagokról számolnak be. Kopp és mtsai (1989) hazai vizsgálatában generalizált szorongás miatt kezelt betegek átlaga 65,3 volt, pánikbetegeké 55,8, míg a kontrollcsoport átlaga 38,2 volt. Bieling és mtsai [1997] különbözo szorongásos zavarokban 52 pont és 56 pont közötti STAI-T átlagokat találtak, ebben a vizsgálatban a nem beteg kontrollcsoport átlaga 33,4 volt. Ezek az átlagok összhangban vannak az interjúk alapján saját mintánkra meghatározott határérték feletti értéksávokkal (kezelésre szoruló pszichiátriai zavar STAI-T>52 esetén, enyhe, vagy szubklinikai zavar STAIT=48-52 esetén). 8.2. SZORONGÁSOS ÉS/VAGY DEPRESSZIÓS ZAVAROK ALLERGIÁS BETEGEKBEN Nemzetközi populációs vizsgálatok adatai az affektív betegségek pontprevalenciáját 5-8%, a szorongásos zavarokét 3-8% között adják meg [Üstün 1995]. Krónikus betegekben ennél szignifikánsan magasabb a pszichiátriai zavarok aránya [Van Hemert 1993]. Különösen magas a pszichiátriai zavarok aránya a krónikus, aspecifikus tünetekrol panaszkodó betegek körében, akiket gyakran utalnak allergológiai kivizsgálásra a panaszok esetleges allergiás hátterének kivizsgálására [Howard 1995].

Emellett több vizsgálat utal arra is, hogy az allergiás

megbetegedések és a szorongásos, depressziós zavarok között kiemelkedoen szoros kapcsolatot. Kennedy és mtsai [2002] pszichiátriai betegekben végzett vizsgálatában azt találta, hogy mind a depresszió, mind a pánik zavar miatt kezelt betegek közül magasabb szorongáspontszámokat értek el azok, akiknek valamilyen allergiás betegség is szerepelt az anamnézisében. Az asztma és a pánikbetegség között kiemelkedoen magas a komorbiditás [Pollack 1996, van Peski 1996, Carr 1994 és 1998, Porzelius 1992]. Prospektív vizsgálatok is igazolták a két betegségcsoport közötti szoros összefüggést. Cohen és mtsai [1998] azt találták, hogy a gyermekkori krónikus betegségek növelik a fiatal felnottkorban jelentkezo major depresszió kockázatát, míg más pszichiátriai zavarokét nem. Gyermekkori atópiás betegségek esetén (ezen belül külön asztma és szénanátha esetében is) közel kétszeres volt a MD jelentkezésének aránya, míg más betegségek esetén nem, vagy csak kismértéku rizikónövekedést figyeltek meg. Másrészrol az allergiás betegségek

gyakoribb

elofordulását

figyelték

84

meg

pszichiátriai

betegcsoportokban,

Stauder Adrienne


pánikbetegek körében ez az arány 70% volt mind Schmidt-Traub [1997], mind Kennedy [2002] vizsgálatában. Az allergológia szakrendelésen megjeleno, véletlenszeruen kiválasztott mintánkban a klinikailag jelentos, kezelésre szoruló szorongásos és/vagy depressziós esetek arányát 19%-ra becsültük (95% CI: 15,9-22,1). Ez az arány szignifikánsan magasabb, mint az a 12,9%-os hónap-prevalencia , amit Szádóczky és mtsai (1997) egy közel múltban végzett felmérés alapján családorvosi rendeloben megforduló személyekben találtak. Mindkét vizsgálatban a leggyakoribbak a szorongásos zavarok voltak, és kiemelkedoen magas volt a szorongásos és a depressziós zavarok komorbiditása. Szádóczkyék vizsgálatában mindössze 1,6% volt a csak tisztán hangulatzavarban szenvedok aránya, az allergiás betegekkel végzett interjúim alkalmával a pozitív esetek 31%-ban csak hangulatzavar diagnózist állítottunk fel. Fenti komorbiditási adatok alátámasztják, hogy az általános orvosi praxisban nem érdemes az egyes kórképek differenciálására törekedni a szurovizsgálatok alkalmával. Tekintettel arra, hogy a két vizsgálat minta életkorát és demográfiai jellemzoit tekintve hasonló volt, egyértelmuen kijelentheto, hogy az allergológiai szakrendelésen megjeleno betegekben még magasabb a pszichiátriai zavarok aránya, mint az alapellátást igénybevevo populációban. A fenti 19%-on túlmenoen, az allergiások további 13%-ában találtunk határérték feletti pontszámot a STAI-T alapján, az interjúk elemzése alapján szubklinikus, korábbi, vagy már kezelés alatt álló esetek kerültek ebbe a kategóriába, esetükben terápiás beavatkozásra valószínuleg nincs szükség, azonban fokozott odafigyelést igényelhetnek a kezeloorvos részérol. Tehát a határérték feletti esetek aránya összesen 32% volt. Ez összhangban van Schmidt-Traub és mtsai [1997] megállapításaival, akik 100 fo I. típusú allergiást vizsgálva 35%-ban diagnosztizált enyhe vagy súlyos szorongásos zavart. Ha az egyes allergia csoportokat külön vizsgáljuk, látható, hogy a kifejezett pszichés zavarok prevalenciája legmagasabb (30%) az asztmások körében volt (további 9,2% a szubklinikai eset), de szénanátha (14,6%) és egyéb allergiák (16,7%) esetén is meghaladja a kontroll populációban tapasztalt prevalenciát. A legtöbb vizsgálati adat asztmásokra vonatkozóan jelent meg, Yellowlees és mtsai [1990] asztmás betegek 34%-ban diagnosztizáltak ennél jóval magasabb 52%-os arányt talált Nascimento [2002] a M.I.N.I. alapján, míg ten Brinke csak 20%-ban talált kezelésre szoruló pszichiátriai zavart 100 fos mintájában. Carr és mtsai [1994] hirdetés útján jelentkezo asztmás betegeknél 23%-ban találtak pánikrohamokat, 9,7% volt pánikbeteg. Shawitt [1992] 107 asztmás körében 6,5%-ban talált pánikzavart és 13,1%-ban agorafóbiát, ezekben a vizsgálatokban egyéb tünetcsoportok arányát nem közölték.

85

Stauder Adrienne


Az allergiás rhinoconjunctivitises betegekben 15% volt a pszichiátriai esetek aránya, legalábbis egy többszázezer fos egészségpolitikai elemzés alapján ennyien részesültek egy éves idoszak alatt szorongásoldó vagy antidepresszáns kezelésben [Cuffel 1999]. Ez az arány megegyezik a saját vizsgálatunkban talált 14,6%-al. Goodwin és mtsai [2000] szintén egyéves prevalenciát vizsgálva szénanáthások 18,9%-ában találtak major depressziót, 18,0%-ban szorongásos zavart, a két diagnózis közötti átfedésrol nincs adat. Egyéb közleményekben csak magasabb szorongáspontszámokról [Bell 1991], illetve a hangulat allergia szezontól függo kismértéku változásairól számolnak be [Marshall 1993]. Az „egyéb allergia” csoportra vonatkozóan (saját vizsgálatunkban foleg allergiás bortünetek) még kevesebb adatot közöltek. Többszörös kémiai túlérzékenységben szenvedo betegek csoportjában egy kontrollált vizsgálat 44%-ban diagnosztizált aktuális pszichiátriai zavart [Simon 1993]. Az allergiás borbetegségekben a szorongásos zavarok, illetve pszichiátriai tünetek egészséges kontrollokhoz viszonyított gyakoribb elofordulására utal néhány kisebb betegcsoport adata [Badoux 1994; Hashiro 1994], míg Sheehan-Dare [1990] hasonló STAI pontszámokat talált krónikus urticaria sok és generalizált pruritusban szenvedo betegek csoportjában, mint más borbetegség miatt kezelt betegekben. Ételallergiásokban is leírják a szorongás és depresszió gyakori elofordulását, azonban pontos prevalencia adatokat ebben a közleményben sem adtak meg [Addolorato 1998, Peveler 1996]. Fentiek alapján kijelenthetem, hogy kutatási eredményeim nemzetközi viszonylatban is újszeruek, hiánypótlóak. 8.3. A PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK KOCKÁZATÁT FOKOZÓ TÉNYEZOK, DIAGNOSZTIKUS TÁMPONTOK Vizsgálatom felhívja a figyelmet arra, hogy a valószínu „pszichiátriai” esetek közel fele soha nem részesült szorongásoldó vagy hangulatjavító kezelésben, feltehetoen problémájuk nem is került felismerésre. A pszichiátriai gyógyszerszedésre vonatkozó adatok az esetek 22,1%-ban rendszeres, 31,2%-ában csak alkalomszeru vagy korábbi gyógyszerhasználatot említenek. Nemzetközi vizsgálatok hasonló adatokat mutatnak, világszerte több felmérés történt részben a lakosság, részben az alapellátásban megforduló betegek körében, és abban is egyeztek, hogy a betegek több mint felénél nem figyelnek fel a pszichiátriai tünetekre [Szádóczky 1997, Lecrubier, 1998, Goldman 1999]. Különösen nehéz lehet a pszichés zavarok felismerése allergiás betegekben, ahol az alapbetegség tünetei hasonlíthatnak, vagy meg is egyezhetnek a szorongás és depresszió egyes tüneteivel (alvászavar,

koncentrációs

nehézség,

fejfájás,

fáradtság,

hiperventilláció,

nehézlégzés, ingerlékenység, kedvetlenség). Hiba lehet, ha a panaszokat egyszeruen az allergiás

86

Stauder Adrienne


betegség „természetes velejárójának” tarjuk, ugyanakkor a pszichiátriai diagnózis felállításához a fenti tünetek súlyosságát, illetve egyéb tüneteket is figyelembe kell venni. Vizsgálatomból kiderül, hogy meghatározhatók az allergia szempontjából fokozott kockázatot jelento tényezok. Egyik tényezo a noi nem, nokben magasabb a szorongásos/depressziós zavarok aránya minden populációban. Az allergia típusa szerint az asztmások a leginkább veszélyeztettek, minden harmadik asztmás esetében kifejezett pszichés problémára kell gondolni a kezeloorvosnak. Ugyanakkor ha figyelembe vesszük a szénanátha jóval magasabb prevalenciáját, a legtöbb pszichiátriai esetet ebben a betegcsoportban fogjuk találni. A tünetek szezonalitása szerint magasabb a pszichés zavarok aránya perzisztáló, egész évben vagy változó idoszakokban jelentkezo allergiás tünetek esetén, mint szezonális tünetek esetében. Az allergiás tünetek súlyossága és a pszichés zavarok közötti összefüggés igen szoros, és kétirányú: egyrészt a súlyosabb allergiás tünetek élettanilag si hajlamosíthatnak a pszichés zavarok kialakulására (gyulladásos mediátorok központi idegrendszeri hatásai, szedatív mellékhatású antiallergikumok), másrészt a beteg nehezebben tud megküzdeni az ebbol fakadó konfliktus és stresszhelyzetekkel. Másrészrol azonban a szorongásra és a depresszióra a gondolkodás negatív irányú megváltozása is jellemzo, saját mintánkban végzett többváltozós elemzés is alátámasztotta, hogy objektíven hasonló tüneteket (allergia típus, szezonalitás) súlyosabbnak élik meg. Amennyiben a beteg életminosége indokolatlanul rossz, úgy érzi allergiás betegsége szinte minden tevékenységében akadályozza, gondolnunk kell valamely pszichés zavar fennállására. Az allergiás tüneteket kiváltó tényezok száma és jellege is felkeltheti a pszichés zavar gyanúját. Minél magasabb volt a szorongás pontszám, annál több kiváltó tényezot jelölt be a válaszadó felmérésünkben. Amennyiben a beteg maga megfigyeli, hogy stressz, vagy eros érzelmek kiváltják, vagy rontják allergiás tüneteit, fontos ezen körülmények további feltérképezése, és az esetleges pszichés problémák kezelése. Az alvászavaroknak kiemelt jelentosége van. Egyik leggyakoribb és zavaróbb tünete a pszichiátriai zavaroknak, másrészt alvászavar gyakran fordul elo allergiás megbetegedésekben, a tünetek éjszakai, kora reggeli rosszabbodásával (nocturnális asztma, hajnali orr-eldugulás, éjszakai borviszketés) összefüggésben [Turner-Warwick 1988]. A kimerültséghez, fáradtsághoz a nem kielégíto alváson és a pszichiátriai problémákon túl az antihisztamin ok és egyéb antiallergiás szerek mellékhatásai is hozzájárulhatnak. [Hindmarch 1995]. Az éjszakai tünetek felismerése és adekvát kezelése fontos eleme a sikeres terápiának [Storms 1996] , csökkenti a stresszt és a tehetetlenség érzést, ami lehetové teheti a másodlagos pszichiátriai betegségek kialakulásának elkerülését. Prospektív vizsgálatok azt is igazolták, hogy egyéb ok miatt fennálló krónikus alvászavar fokozza az egy éven belül kialakuló pszichiátriai zavarok kockázatát [Ford

87

Stauder Adrienne


1989]. Ezért fontos odafig yelni a nocturnális allergiás tünetekre, illetve alvászavarokra panaszkodó betegek esetében (különösen ha alapbetegségük azt nem indokolja) mindig ki kell zárni a pszichiátria zavarok lehetoségét. További kockázatnövelo tényezo, ha szerepel valamilyen pszichológiai, pszichiátriai probléma a családi anamnézisben. Korábbi öngyilkossági kísérlet szintén magasabb aktuális pszichiátriai zavar valószínuséget jelez. Diagnosztikus támpontként kiemelnék két egyszeru kérdést,: “Érez-e indokolatlan félelmet, szorongást?” (ritkán, gyakran); “Vannak-e tartós, 2-4 hétig tartó hangulatváltozásai, elsosorban levertség, rossz hangulat?”, melyek negatív válasz esetén nagy valószínuséggel kizárhatják valamely szorongásos vagy hangulatzavar fennállását, míg pozitív válasz esetén lehetové teszik a megkérdezett számára, hogy beszéljen problémáiról. Vizsgálatom azon eredménye, hogy az alacsonyabb iskolai végzettséguek magasabb szorongáspontszámokat értek el, felhívja a figyelmet arra, hogy az egyén ismeretei elosegítik a betegséghez való jobb alkalmazkodást. A szorongás és depresszió csökkentésének, illetve megelozésének igazoltan hatékony eszköze a betegoktatás, illetve valamely önsegíto csoporthoz tartozás [Kaszab 1992, 1994, Berta Gál Rónai]. A betegoktatás tematikájában az ismeretek megszerzése mellett konfliktuskezelési stratégiák és relaxáció tanulás is benne van, ezen túlmenoen a szociális támogatás, a problémák „kibeszélésének” lehetosége is terápiás értéku lehet. Kimutatták, hogy az asztma gyógyszeres kezelésének kiegészítése magatartásorvoslási módszerekkel hosszú távon gazdaságilag is sokszorosan megtérül [Trautner 1993]. A vizsgálat gyengeségei, a további kutatás lehetoségei Az adatok elemzése során néhány módszertani problémával kellett szembesülnöm. Az országos felmérés nagyon nagy elonye a reprezentatív minta kiválasztás, a nagy esetszám, és a sokoldalú adatgyujtés. Komoly hátránya viszont, hogy az allergiára csak egy általános kérdés vonatkozott, melynek alapján nem lehetett az allergia típusára következtetni. Maga az allergia diagnózisa is a megkérdezettek saját véleményét tükrözte, és nem tudni, vajon orvosi vizsgálat történt-e, megerosítette a diagnózist. Ugyanakkor feltételezheto, hogy a válaszadók nagy része képes volt értelmezni, hogy az allergia alatt milyen tünetcsoportot értünk. Az orvosi diagnózison alapuló felmérésekben pedig azt szokták hibaforrásnak felhozni, hogy az allergiás betegek egy része nem fordul orvoshoz panaszaival. Összességében feltételezem, hogy a saját magukat tévesen diagnosztizáló válaszadók aránya a 10%-os hibahatáron belül van, és a fobb szignifikáns összefüggések validitását ez semmiképpen nem befolyásolja.

88

Stauder Adrienne


megbetegedésekre való hajlamot (atópia) sikerült a vizsgálatban figyelembe venni, és

A novizsgálatban ezeket a hiányosságokat igyekeztünk kiküszöbölni, sajnálatos módon azonban itt csak élettartam prevalencát vizsgálatunk, és nem tudjuk, a kérdoívfelvétel idopontjában volt-e allergiás tünet, illetve ha igen, milyen. Itt már az orvosi vizsgálatra vonatkozó kérdés is volt, ennek alapján kiderült, hogy a magukat allergiásnak gondolók egyharmada nem fordult orvoshoz tüneteivel. Ebben az esetben is arra tudunk támaszkodni, hogy az allergia elég közismert tünet, a téves öndiagnózis valószínusége az orvoshoz nem fordulók körében sem lehet túl magas. Az élettartam prevalencia alapján azokat soroltuk az allergiás csoportba, akiknél a már elofordult tünetek alapján az allergiás hajlamra tudunk következtetni. Az ALLEPSY vizsgálatba n az aránylag alacsony együttmuködési arány vonhat le megállapításaim értékébol, minden résztvevo központokban 50% feletti, egyes helyeken ennél jóval magasabb arányról számoltak be, azonban pontos nyilvántartást a nem kitöltött kérdoívekrol nem vezettek. Statisztikai szakkönyvek alapján az 50% már elfogadható válaszadási arány. A kérdoívek validitás vizsgálatát nagyobb esetszámmal is jó lett volna elvégezni, általában 50 fot tekintenek elfogadható minimumnak. Vizsgálatom számos kérdésre nem adott választ, illetve egy sor újabb kérdést felvet. ?

Annak ismeretében, hogy számos életmóddal összefüggo tényezo, például a végzettség, növeli az allergiás megbetegedések kockázatát, vajon milyen módon lehet ezt a megelozésben felhasználni?

?

Ha kérdoíves szurovizsgálattal sikerül a pszichés zavarokat még több allergiás betegnél felismerni, milyen hatással van ez a tünetek lefolyására?

?

Milyen kezelés a leghatékonyabb, mi az, ami esetleg allergia esetén kevésbé javasolható?

?

A pszichofarmakológiai kezelésnek milyen hosszabb távú hatása van az allergiás tünetekre?

?

Milyen hatása van a betegoktató, önsegíto programoknak az allergiás, asztmás betegek lelki állapotára? Asztma klubban kitöltött kérdoíveken (20 fo, nem publikált adat) egy esetben találtam csak magas depresszió pontszámot és a STAI-T pontszámok is a normális, illetve az enyhe tünet kategóriában voltak. Egyes betegekkel való személyes beszélgetéseim is arra utalnak, hogy az önsegíto csoportoknak mérheto lelki egészségmegorzo hatása lehet.

89

Stauder Adrienne


9. Összegzés. Új megállapítások, javaslat eredményeim gyakorlati alkalmazására

Eloször vizsgáltam Magyarországon az allergiás tünetek és egyes környezeti, gazdasági, szociális és pszichés tényezok közötti összefüggéseket több ezer fos reprezentatív országos mintán, illetve a legmagasabb kockázatú csoportban, a fiatal nok körében. Multicentrikus szurovizsgálatot végeztem allergológiai szakrendelésen megjeleno betegek körében a pszichés zavarok gyakoriságának felmérésére. A kérdoíves felmérés és a válaszadók egy alcsoportjával készült interjúk alapján vizsgáltam a kérdoíves szurés megbízhatóságát, és meghatároztam a szorongásos és/vagy depressziós zavarok gyakoriságát a vizsgált populációban. I: Az epidemiológiai vizsgálatok alapján új adatokat közöltem az allergiás tünetek, betegségek magyarországi prevalenciájáról. ?

Országos reprezentatív felmérésben a megkérdezettek 17%-a (2116 fo a 12524 fos mintából) számolt be allergiás tünetrol; ez az arány magasabb volt nokben (19%), mint férfiakban (13,5%), illetve fiatalabb életkorban (<50 év).

?

A novizsgálatban a megkérdezettek 44,8%-ának (1566 fo) volt életében allergiás tünete, az egyes allergiás kórképek élettartam prevalenciája: asztma 4,9%, szénanátha 13,1%, ekcéma 9,5%, urticaria 8,1%, ételallergia 6,4%, gyógyszerérzékenység 9,0% volt. A rendszeres gyógyszerszedés leggyakoribb oka is az allergia (asztma, szénanátha, ekcéma )

II. Kimutattam, hogy a környezeti hatások az allergia prevalenciájában az országon belül is komoly regionális különbségekhez vezetnek. ?

Mind a lakossági, mind a novizsgálat adatai alapján szignifikánsan gyakoribbak az allergiás tünetek az ország középso és déli megyéiben, mint a nyugati és észak-keleti megyékben.

?

Szignifikáns különbség van a városokban és a kisebb községekben (<10000 lakos) mérheto allergia prevalenciák között, a városokban elsosorban a légúti allergiák gyakoribbak.

III. Kimutattam, hogy a szülok magasabb iskolai végzettsége, a jobb gazdasági körülmények növelik az allergia rizikóját a lakókörnyezeti hatásoktól függetlenül is, ebben elsosorban életmódbeli tényezok jelentosége valószínusítheto. IV. A pszichés tényezok közül vizsgálata alapján az allergiások a külvilág ingereire nemcsak immunológiai, hanem pszichológia értelemben is fokozott reakció készséget mutatnak, ellenségesebben reagálnak.

90

Stauder Adrienne

?


A családi konfliktusok és a konfliktuskezelési nehézségek szignifikánsan növelik az allergia gyakoriságát, ezzel sikerült statisztikailag alátámasztani azokat a mélylélektani elméleteket, melyek az allergiát az elfojtott negatív érzelmek külvilágba való kivetítéseként értelmezik.

?

Az allergiásokra jellemzo a nagyobb fokú ellenségesség, az érzelmi indíttatású konfliktus kezelési stratégiák gyakoribb használata, és a diszfunkcionális attitüdök közül a külso elismerés igény és a perfekcionizmus.

V. Az epidemiológiai vizsgálataim alapján az allergiások körében gyakoribbak a szorongásos és depressziós (neurotikus) tünetek, és magasabb az öngyilkossági gondolatok és kísérletek aránya. VI. Az allergológiai betegek körében meghatároztam a pszichiátria zavarok gyakoriságát. ?

19%-ra (CI: 15,9-22,1) becsültem a klinikailag jelentos szorongásos és/vagy depressziós esetek arányát, további 13% volt a szubklinikai, enyhe esetek aránya.

?

Adataim arra utalnak, hogy a pszichés problémák egy része nem kerül felismerésre. A feltételezetten kezelésre szoruló esetek 46,7%-a soha nem részesült tünetei miatt terápiában, 22,1% szedett rendszeresen és 31,2% alkalomszeruen szorongásoldó, hangulatjavító gyógyszereket.

VII. Az ALLEPSY vizsgálatban alkalmazott szurokérdoíveken meghatároztam a magyar allergiás populációra jellemzo átlagértékeket. ?

A teljes minta BDI átlagpontszáma 7,9±5,0 volt; (asztmásokban 10,9; szénanáthásokban 6,9; egyéb allergiánál 7,5); a minta 10,8% került a súlyos, vagy középsúlyos kategóriába.

?

A STAI-T átlag 42,9±10,7 volt (asztmásokban 45,6; szénanáthásokban 41,7; egyéb allergiánál 43,2).

?

A Marks és Matthews kérdoív pontszámai: vér-sérülés fóbia : 11,7±7,4; szociális fóbia: 9,4±7,3; agorafóbia:5,1±6,4. A nok a vér-sérülés fóbia kivételével minden skálán magasabb pontszámot értek el.

?

Az egyes skálák szorosan korreláltak egymással (r 0,25-0,74 között).

VIII. A kérdoíves vizsgálat eredményeit a pszichiátriai interjúk eredményével összevetve meghatároztam a Spielberger Szorongásosság kérdoív normál és kóros értéktartományait: STAI-T>52 aktuális, klinikailag jelentos pszichiátria zavar valószínu (hiANX),

?

STAI-T=48-52

enyhe vagy szubklinikai pszichiátriai zavar (miANX)

STAI-T<48

aktuális pszichiátriai zavar nagy valószínuséggel kizárható (loANX).

Ezen ponthatárok esetén a kérdoív szenzitivitása 86%, specificitása>90%, pontossága 88% volt, ha a szorongásos és/vagy depressziós zavarok nem különítettük el.

?

Fenti mutatók alapján megállapítottam, hogy a STAI-T önmagában is alkalmas lehet a gyakoribb pszichiátriai zavarok szurovizsgálatára az allergiás betegekben.

91

Stauder Adrienne


IX. Azonosítottam az allergológiai betegekre jellemzo, a pszichiátriai megbetegedés kockázatát elorejelzo tényezoket. ?

A pszichiátria zavarok rizikó tényezoi voltak: noi nem, asztma, egész évben fennálló allergiás tünetek, allergia súlyossága, aspecifikus allergia triggerek (stressz, eros érzelmek, hideg, meleg).

X. Kiemeltem a pszichés zavarok diagnózisát elosegíto támpontokat. ?

A diagnózis szempontjából kulcskérdések: Milyen az alvása? Gyakran érez-e indokolatlan félelmet, szorongást? Elofordul-e, hogy hangulata tartósan (2-4 hét) rossz? Allergiás tünetei milyen mértékben korlátozzák mindennapi tevékenységeiben? Stressz, eros érzelmek rontják-e, kiváltják-e allergiás tüneteit? Kezeltek-e valakit pszichés probléma miatt családjában? Volt-e öngyilkossági kísérlet?

Következtetések, javaslat eredmé nyeim gyakorlati alkalmazására Tekintettel arra, hogy az orvosok amúgy is túlterheltek, rövid ido áll csak egy beteg rendelkezésére, a diagnózis hatékonysága nagymértékben javítható standard kérdéseket tartalmazó, strukturált kérdoívek használatával. A problémák feltérképezése önmagában is javíthatja az allergia kezelésének hatékonyságát, Storms [1996] az éjszakai asztmás tünetek vizsgálatára összeállított kérdoívet adott pulmonológusoknak kitöltésre. Azokban a rendelokben, ahol használták a kérdoíveket, a kontroll vizsgálat alkalmával a betegek állapota javult, míg ahol nem használták a kérdoívet, nem volt változás. Megfigyelték azt is, hogy a betegek együttmuködésére az is pozitív hatással van, ha egyszeruen csak elmondhatják pszichoszociális vonatkozású problémáikat kezeloorvosuknak, anélkül, hogy az orvos bármit tenne azok ismeretében [Williams 2002, Shedler 2000, Smith 1990]. Számos pszichiátriai kérdoív áll a klinikusok rendelkezésre, melyeket a betegek (különösen, ha lelki problémáktól szenvednek) nem érzik megterhelonek a kérdoívek kitöltését. Ugyanakkor szeretném hangsúlyozni, hogy a kérdoívekkel az orvosi interjú nem helyettesítheto, hanem kiegészítendo, és valamely diagnózis felállítása csak pszichiátriai interjú alapján lehetséges. Eredményeim alapján feltétlenül javaslom önkitölto kérdoívek rutinszeru használatát az alap és a szakellátásban.

92

Stauder Adrienne


10. Köszönetnyilvánítások

Legeloször szeretnék köszönetet mondani témavezetomnek, Kopp Mária Professzor Asszonynak, aki lehetoséget adott arra, hogy a Magatartástudományi Intézetben kutathassak és dolgozhassak, folyamatosan bíztatott és bízott bennem. Elsok között szeretnék köszönetet mondani Szánthó Andrásnak, akinek témaválasztásomat köszönhetem, aki a kezdet kezdetén bevezetett az allergia és asztma problémakörébe, megismertetett asztmás és allergiás betegekkel, illetve betegszervezetekkel (akikkel azóta is kölcsönösen segítjük egymást), és akire szükség esetén mindig lehet számítani. Nagy köszönet Dr. Kovács Mónika kutatótársamnak és barátomnak, akivel az évek során együtt dolgoztunk, támogattuk és biztattuk egymást a kutatás göröngyös útjain. Köszönet Szemere Pál Professzor Úrnak, aki a MAKIT elnökeként nyitottságával, szélesköru tudásával,

bölcs

tanácsaival

támogatta

kutatásunkat,

az

allergológusokkal

való

együttmuködésünket. Külön köszönöm allergológus, pulmonológus kollegáim: Berta Gyula, Horváth Mária, Kása Miklós, Mohácsi Edit, Szentesi Mária, Takács Erzsébet és Tóth Judit közremuködését, akik nem csak a kérdoívünk kitöltetésével vállaltak jelentos részt a kutatásban, hanem szakmai tanácsaikkal is elláttak, allergológiai „alapképzésemrol” gondoskodtak. Köszönöm Szedmák Sándornak a statisztikai elemzésekben nyújtott segítségét. Külön köszönet Édesanyámnak, aki mind szüloként, mind elismert szakemberként bíztatott és segítségemre volt, valamint Édesapámnak, akire mindig mindenben lehet számítani. Legfobb köszönet férjemnek, aki nemcsak türelmével és toleranciájával, a minden napi terhek megosztásával, hanem a teljes és folyamatos informatikai háttér biztosításával is felülmúlhatatlan segítséget nyújtott. Végül, de nem utolsósorban, óriási köszönet gyermekeimnek, akik szeretetükkel, megértésükkel, önállóságukkal lehetové tették, hogy a kutatásban elmélyedjek.

93

Stauder Adrienne


11. Irodalmi hivatkozások jegyzéke

1.

Addolorato G, Marsigli L, Capristo E, Caputo F, Dall’Aglio C, Baudanza P: Anxiety and depression. a common feature of health care seeking patients with irriable bowel syndrome and food allergy. Hepatogastroenterology 1998; 45(23): 1559-64

2.

Ader R, Cohen N, Felten D: Pszchoneuroimmunology: interactions between the nervous system and the immune system. Lancet 1995 (345): 99-103

3.

Afflek G, Apter A, Tennen H, Reisine S, Barrows E, Willard A, Unger J, ZuWallack R. Mood states associated with transitory changes in asthma symptoms and expiratory peak flow. Psychosom Med 2000;62:61-68

4.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 1994

5.

Anderson WJ, Watson L.: Asthma and the hygiene hypothesis. N Engl J Med. 2001 May 24;344(21):1643-4.

6.

Angst J, Dobler-Mikola A, Binder J The Zurich study – prospective epidemiological study of depressive, neurotic and psychosomatic symptoms Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1984; 234: 13-30

7.

Askildsen EC, Watten RG, Faleide AO: Are parents of asthmatic children different from other parents? Some follow up results of the Norwegian PRAD project. Psychoter Psychosom 1993; 60:91-99

8.

Babbie E: The practice of social research. Wadsworth Publishin g Company 1989

9.

Badoux A, Levy DA. Psychologic symptoms in asthma and chronic urticaria. Ann Allergy 1994;72(3):229-34.

10.

Balázs J, Bitter I, Hideg K, Vitrai J. A MINI és a MINI Plusz kérdoív magyar nyelvu változatának kidolgozása. (Development of the Hungarian version of the M.I.N.I. and M.I.N.I. Plus questionnaires.) Psychiatria Hung 1998;13:160-8.

11.

Ball TM, Castro-Rodriguez JA, Griffith KA, Holberg CJ, Martinez FD, Wright AL: Siblings, day-care attendances and the risk of asthma and wheezing during childhood. N Engl J Med 2000; 343: 538-543.

12.

Baló-Banga JM, Dobozy A, Soós Gy, Temesvári E: Az OBNI állásfoglalása a gyógyszerallergiák kivizsgálásának kérdéséhez. Népjóléti Közlöny 1991;14:553-59

13.

Beck AT, Beck RW: Shortened Version of BDI. Postgrad. Med 1972, 52, 81-85

14.

Bell IR, Jasnoski ML, Kagan J, Kings DS Depression and allergies: survey of a nonclinical population Psychoter Psychosom 1991; 55(1): 24-31

15.

Bell IR, Jasnoski ML, Kagan J, Kings DS. Is allergic rhinitis more frequent in young adults with extreme shyness? A preliminary survey. Psychosom Medicine 1990;52:51725

16.

Bergmann KE, Bergmann RL, Huber M, Edenharter G, Sommerfeld C, Bauer CP, Forster J, Wahn V, Zepp F, Wahn U: Atopic diseases and sociodemography: West Germany. In Workshop on cohort study on the development of atopy and asthma in infancy and early childhood. 1997, Ed. UCB Institute of Allergy, p. 49

17.

Bernstein JA et al. Asthmatic patients with panic disorder: a report of three cases with

94

Stauder Adrienne


management and outcome. Ann. Allergy. 1991, 66(4): 311-4 18.

Berta Gyula: A betegoktatás és a csúcsáramlás mérés jelentosége. Háziorvos Továbbképzo szemle 1996

19.

Berta Gy: „Qui amat arte, amat asthmam” VI. Pécsi Tavaszi Asztma és Allergia nap. 2002

20.

Bieling PJ, Antony MM, Swinson RP. The State-Trait Anxiety Inventory, Trait version: structure and content re-examined. Behav Res Ther 1998;36:777-88.

21.

Binkley K, King N, Poonai N, Seeman P, Ulpian C, Kennedy J. Idiopathic environmental intolerance: increased prevalence of panic disorder-associated cholecystokinin B receptor allele 7. J Allergy Clin Immunol 2001;107(5):887-90

22.

Black DW, Rathe A, Goldstein RB. Environmental illness: a controlled study of 26 subjects with '20th centrury disease'. JAMA 1990; 264:3166-70.

23.

Bolta G, Mielck A, Meyer I, Stiller-Winkler R, Heinrich J: Inverse social gradient of secondary immune response parameters in children. Rev Environ Health 1999;14(3):135-143

24.

Bonini S, Magrini L, Rotiroti G, Ronchetti MP, Onorati P: Genetic and environmental factors in the changing inc idence of allergy. Allergy 1994: 49: 6-14.

25.

Bosley CM, Fosbury JA, Cochrane GM The psychological factors associated with poor compliance with treatment in asthma Eur Respir J 1995; 8(6):899-904

26.

Bousquet J, Kjellman NI: Predictive value of tests in child hood allergy. J Allergy Clin Immunol. 1986; 78(5 Pt 2):1019-22. Review

27.

Brooks CM, Richards JMJr, Ballez WS, Martin B, Windsor RA, Soong SJ Subjective Symptomatology of asthma in an outpatient population Psychosom Med 1989; 51(1): 102-8

28.

Burns D: Feeling good. The Mood Therapy, Signet and Mentor, 1980 New York

29.

Campbell DA, Yellowlees PM, McLennan G, Coates JR, Frith PA, Gluyas PA: Psychiatric and medical features of near fatal asthma. Thorax 1995; 50:254-9

30.

Carr RE, Lehrer PM, Rausch RR, Hochron SM. Anxiety sensitivity and panic attacks in an asthmatic population. Behav Res Ther 1994; 32(4):411-8

31.

Carr RE. Panic disorder and asthma: causes, effects and research implications. J Psychosom Res 1998;44(1):43-52

32.

Cohen P, Pine DS, Must A, Kasen S, Brook j: Prospective associations between somatic illness and mental illness from childhood to adulthood. Am J Epidemiol 1998; 147(3):232-239

33.

Cook W, Medley D: Proposed hostility and pharisaic -virtue scales for MMPI. J Applied Psychol 1954;38:414-418

34.

Cserháti E: A gyermekkori asthma bronchiale kórokának korszeru szemlélete. Orv Hetilap 1999;140(48):2675-2683

35.

Cuffel B, Wamboldt M, Borish L, Kennedy S, Crystal-Peters J. Economic Consequences of Comorbid Depression, Anxiety, and Allergic Rhinitis. Psychosomatics 1999;40(6):491-5.

36.

Custovic A, Hallam C, Woodcock H, Simpson B, Houghton N, Simpson B, Woodcock A: Synthetic pillows contain higher levels of cat and dog allergens than feather pillows.

95

Stauder Adrienne


Pediatr Allergy Immunol 2000;11(2):71-3 37.

Custovic A, Woodcock A: Feather or synthetic? That is the question. Clin Exp All 1999;29(2):144-7. Review.

38.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. American Psychiatric Association; 1994

39.

Djuric VJ, Bienenstock J Learned sensitivity. (Review article). Ann Allergy 1993, 71: 515)

40.

Droste JH, Wieringa MH, Weyler JJ, Nelen VJ, Vermeire PA, Van Bever HP.: Does the use of antibiotics in early childhood increase the risk of asthma and allergic disease? Clin Exp Allergy. 2000 Nov;30(11):1547-53.

41.

Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196:129-136

42.

Engel GL: The clinical application of the biopychosocial model. Am J Psychiatry 1980; 137:535-544

43.

European Allergy White Paper: Allergic diseases as a public health problem. The UCB Institute of Allergy. 1997. AVISO sprl, Bruxelles

44.

Farkas I, Szánthó A: Allergia. Ismeretek és tanácsok nem csak allergiásoknak. Magyar mezogazdasági kiadó, Budapest, 1995

45.

Feiguine RJ, Johnson FA.: Alexithymia and chronic respiratory disease. A review of current research. Psychother Psychosom. 1985;43(2):77-89.

46.

Folkman, S Lazarus RS: An analysis of coping in a middle -aged community sample. J. Health Soc Behav. 1980;21:219-239

47.

Forastiere F, Agabiti N, Corbo GM, Dell’Orco V, Porta D, Pistelli R, Levenstein S, Perucci CA: Socioeconomic status, number of siblings and respiratory infections in early life as determinants of atopy in children. Epidemiology 1997; 8(5):566-70

48.

Ford DE, Kamerow DB: Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention? JAMA 1989; 262(11):1479- 84

49.

Gál Katalin: Az Az asztma terápiájának pszichológiai vonatkozásai. Háziorvos Továbbképzo szemle 1996

50.

Gauci M et al. A Minnesota Multiphasic Personality Inventory profile of women with allergic rhinitis. Psychosom Med. 1993; 55(6):533-40

51.

Goodwin RD.: Self-reported hay fever and panic attacks in the community. Ann Allergy Asthma Immunol. 200;88(6):556-9.

52.

Guidelines for the diagnosis and management of asthma. US Departmant of Health and Human Services, Public Health Service, National Institute of Health, 1991

53.

Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN.Depression modulates pruritus perception: a study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Med. 1994 Jan-Feb;56(1):36-40.

54.

Gupta MA, Gupta AK: The use of antidepressant drugs in dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001 Nov;15(6):512-8. Review

55.

Gustafsson P, Bjorksten B, Kjellman NI: Family dysfunction in asthma: a prospective study of illness development. J Pediatr 1994; 125(3):493-8

56.

Gustafsson D, Andersson K, Fagerlund I, Kjellman NI: Significance of indoor

96

Stauder Adrienne


environment for the development of allergic symptoms in children followed up to 18 months of age. Allergy. 1996 Nov;51(11):789-95. 57.

Gyurkovits K et al: Gyermekkori allergiás megbetegedések elofordulása Magyarországon. In Cserháti E, Veitl V eds: Csecsemo és gyermekkori allergiás megbetegedések. Milupa, Budapest 1992, pp 31-36

58.

Haida M. Rise in the number of asthma fatalities are poor patient education, lack of compliance and undelying psychological disturbances (letter). Psychosom Med 1995;57:506

59.

Halász A, Cserháti E. Az asthma bronchiale és a társuló allergies tünetek alakulása gyermekkortól felnott korig. Orv Hetilap 2001;142(32):1725-1729

60.

Hashiro M, Okumura M. :The relationship between the psychological and immunological state in patients with atopic dermatit is. J Dermatol Sci. 1998;16(3):231-5

61.

Heim C, Ehlert U, Hellhammer D: The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress-related bodily disorders. Review. Psychoneuroendocrinology 2000; 25:1-35

62.

Herjavecz I., Böszörményi Nagy Gy.: Asthma bronchiale. Springer Hungarica 1993.

63.

Hibbert G, Pilsbury D: Demonstration and treatment of hyperventilation causind asthma. Br J Psychiatry 1988; 153,687-88

64.

Hindmarch I: Psychometric aspects of antihistamines. Allergy 1995 (50) 48-54

65.

Hodgson M, Storey E: Patients and the sick building syndrome. J Allergy Clin Immunol. 1994 Aug;94(2 Pt 2):335-43. Review

66.

Holt PG, Jones CA: The development of the immune system during pregnancy and early life. Allergy 2000;55:688-697

67.

Howard LM, Wessely S. Psychiatry in the allergy clinic: the nature and managements of patients with non-allergic symptoms. Clin Exp Allergy 1995;25(6):503-14.

68.

Husz S, Dobozy A: Gyógyszerallergia. Gyógyszereink 1994;44:229-232

69.

Janson-Brejklie S, Ferketich S, Benner P, Becker G Clinical markers of asthma severity and risk: imporance of subjective as well as objective factors. Heart Lung 1992; 21(3): 265-72

70.

Jasnoski, M., Bell, I., Peterson, R: What connections exist between panic symptoms, shyness, type 1 hypersensitivity, anxiety, and anxiety sensitivity? Anxiety Stress Coping. 1994; 7:19-34.

71.

Johansson SGO et al: A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement. Allergy 2001;56:813-824

72.

Juhász P, Kopp M, Veér A Módszer a neurózis szurovizsgálatához. Ideggyógyászati Sz. 1978; 31:292-299

73.

Kagan J, Snidman N, Julia -Sellers M, Johnson MO: Temperament and allergic symptoms. Psychosom Med 1991; 53:332-340

74.

Kaliner M, Shelhamer JH, Davis PB, Smith LJ, Venter JC: Autonomic nervous system abnormalities and allergy. Ann Int Medicine 1982, 96, 349-357

75.

Karmaus, W, Botezan, C (2002). Does a higher number of siblings protect against the development of allergy and asthma? A review. J Epidemiol Community Health 56: 209217

97

Stauder Adrienne


76.

Kaszab ZS, Léder R, Szánthó A: Családi Asztma Program. Környezet és Orvoslás, 1994/2, 18-21

77.

Kaszab Zs., Purebl Gy., Dévai G.: Önsegíto terápiás lehetoségek az asthma bronchiale gyógykezelésében. Végeken 1992, 3(4) 23-27

78.

Kennedy BL, Morris RL, Schwab JJ. Allergy in panic disorder patients: a preliminary report. Gen Hosp Psychiatry. 2002; 24(4):265-8.

79.

Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA: Comorbidity of DSM-III.-R major depressive disorder in the general population: results from the US national comorbidity survey. Br J Psychiatry 1996; 168:S17-30

80.

Kinsman RA, Dirks JF, Dahlem NW. Non-compliance to prescribed-as-needed (PRN) medication use in asthma: usage patterns and patient characteristics. J Psychosom Res 1980;24:97-107

81.

Knapp PH, Carr HE, Mushatt C, Nemetz: Asthma, melancholia and death. Psychoanalytic (I.) and Psychosomatic (II.) considerations. Psychosom med 1966; 28:114-154

82.

Kopp M, Skrabski Á: Magyar lelkiállapot. 1995, Végeken, Budapest

83.

Kopp M, Skrabski Á, Czakó L: Összehasonlító mentálhigiénés vizsgálatokra ajánlott módszertan. Végeken 1990; 2:4-24

84.

Kopp M, Szedmák S, Loke J, Skrabski Á A depressziós tünetegyüttes gyakorisága és egészségügyi jelentosége a magyar lakosság körében LAM 1997; 7(3): 136-144

85.

Kopp MS, Skrabski Á Socioeconomic factors, severity of depressive simptomatology and sickness absence rate in the Hungarian population. J Psychosom Res 1995; 39(8): 1019-29

86.

Kopp M, Csoboth Cs, Purebl Gy: Egészségmegorzés – mit jelent ma Magyarországon a fiatal nok “egész“-sége? Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 1999; 10(1):5-15 (tematikus különszám)

87.

Kopp M, Fóris N: A szorongás kognitív viselkedésterápiája. Végeken, Budapest 1993

88.

Kopp MS, Skrabski Á, Szedmák S: Psychosocial risk factors, inequality and self-rated morbidity in a changing society. Soc Sci Med 2000; 51:1351-1361

89.

Kopp MS. Psychophysiological characteristics of anxiety patients and controls. Psychother Psychosom 1989;52:74-79.

90.

Kovács M „Pszichiátroimmunológia” – pszichiátriai betegségek az immunológia tükrében. Psych Hung 1999; 14(5): 534-47

91.

Kulcsár Zs: Pszichoszomatika. Nemzeti tankönyvkiadó 1993

92.

Laidlaw TM, Booth RJ, Large RG. The variability of type I. hypersensitivity reactions: the importance of mood. J Psychosom Res 1994; 38(1):51-61.

93.

Lázár I: Pszichoneuroimmunológia. 224. oldal MENS SANA HUNGARICA 1991, Budapest

94.

Lecrubier Y Is depression under-recognised and undertreated? Int Clin Psychopharmacol 1998; 13(Suppl 5):53-6

95.

Lehrer P, Hochron S, Carr R, Edelberg R, Hamer R, Jackson A, Porges S: Behavioural task-induced bronchodilatation in asthma during active and passive tasks: a possible cholinergic link to psychologically induced airway changes. Psychosom Med

98

Stauder Adrienne


1996;58:413-422 96.

Levendel L: Asztmás betegek gyógykezelése és gondozása. 314 oldal. Akadémiai Kiadó Budapest, 1982

97.

Lewis G, Bebbington P, Brugha T, Farell M, Gill B, Jenkins R, Meltzer H: Socioeconomic status, standard of living, and neurotic disorder. Lancet 1998; 352:605609

98.

Leynaert, B., Neukirch, C., Jarvis, D., Chinn, S., Burney, P., Neukirch, F. (2001). Does Living on a Farm during Childhood Protect against Asthma, Allergic Rhinitis, and Atopy in Adulthood?. Am J Respir Crit Care Med 164: 1829-1834

99.

Linneberg A, NielsenNH, Frolund L, Madsen F, Dirksen A, Jorgensen T: The link betweenallergic rhinitis and allergic asthma: A prospective population based study. The Copenhagen Allergy study. Allergy 2002;57:1048-1052

100.

Linnet J, Jemec GB. An assessment of anxiety and dermatology life quality in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1999 Feb;140(2):268-72

101.

Luban-Plozza B, Pöldinger W, Kröger F: Pszichoszomatikus betegek az orvosi gyakorlatban. (ford: Császár Gy.) 1994, Animula Budapest

102.

Mackenzie JN. The production of so-called „rose-cold” by means of an artificial rose. Am J Med Sci 1886; 91: 45-57

103.

Maes M, Meltzer H, Jacobs J et al. Autoimmunity in depression: increased antiphospholipid antibodies Acta Psych Scand 1993; 87: 160-6

104.

Marks IM, Mathews A. Brief standard self-rating for phobic patients. Behav Res Ther 1979;17:263-267

105.

Marshall PS Allergy and depression: a neurochemical threshold model of the relation between the illnesses. Psychological Bulletin 1993; 113(1): 23-43

106.

Marshall PS, Colon EA: Effects of allergy season on mood and cognitive function. Ann Allergy 1993: 71: 251-258

107.

Martin J, Bone M, Meltzer H: OPCS Surveys of Disabled People in Great Britain OPCS 1987.

108.

Martinez FD: The coming-of-age of the hygiene hypothesis. Review. Respir Res. 2001;2(3):129-132.

109.

Mascia A, Frank S, Berkman A, Stern L, Lampl L, Davies M, et al: Mortality versus improvement in severe chronic asthma: physiologic and psychologic factors. Ann Allergy 1989; 62(4):311-7.

110.

McKeever, T M, Lewis, S A, Smith, C, Collins, J, Heatlie, H, Frischer, M, Hubbard, R : Siblings, multiple births, and the incidence of allergic disease: a birth cohort study using the West Midlands general practice research database. Thorax 2001; 56:758-762

111.

McKeever, T. M., Lewis, S. A., Smith, C., Hubbard, R: The Importance of Prenatal Exposures on the Development of Allergic Disease: A Birth Cohort Study Using the West Midlands General Practice Database. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:827832

112.

Message SD, Johnston SL: Viruses in asthma. Br Med Bull 2002:61(1):29-43

113.

Michel FB Psychology of the allergic patient. Allergy 1994; 49: 28-30

114.

Miller BD. Depression and asthma: a potentially lethal mixture. J Allerg Clin Immunol

99

Stauder Adrienne


1987;80(3 Pt 2):481-6 115.

MMFQ Hungarian version. In: Kopp M, Fóris N, eds. A szorongás kognitiv viselkedésterápiája. Végeken. Budapest 1995.

116.

Molina Cl: Respiratory manifestations induced by indoor air. In Godard P, Bousquet J, Michel FB (eds.): Adv. in Allergology and Clinical Immunology. Parthenon Publishing Group 1992; p. 377-386.

117.

Molnár G: A pszichés mechanizmusok szerepe az allergiás borbetegségek kialakulásában. Pszichoterápia 1995; 4(5):321-332

118.

Mrazek DA: Psychiatric complications of pediatric asthma. Ann Allergy 1992; 9(4):28590

119.

Nascimento I, Nardi AE, Valenca AM, Lopes FL, Mezzasalma MA, Nascentes R,Zin WA. Psychiatric disorders in asthmatic outpatients. Psychiatry Res. 2002; 110(1):73-80.

120.

Nasr S, Altman EG, Meltzer HY Concordance of atopic and affective disorders. J Affect Dis 1981; 3:291-6

121.

Nejtek VA, Brown ES, Khan DA, Moore JJ, Van Wagner J, Perantie DC: Prevalence of mood disorders and relationship to asthma severity in patients at an inner city asthma clinic. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87:129-133

122.

Norusis MJ, SPSS Inc, SPSS Advanced Statistics Users Guide. Chicago: SPSS Inc; 1989.

123.

Nouwen AS, Freeston MH, Labbe R, Boulet LP. Psychological factors associated with emergency room visits among asthmatic patients. Behav Modif 1999; 23(2):217-233

124.

Oddy WH, Holt PG, Sly pd, Read AW, Landau LI, Stanley FJ, Kendall GE, Burton PR: Összefüggés az anyatejes táplálás és a gyermek hatéves korában észlelheto asthma között: a születéstol kezdodo követéses csoportvizsgálat eredményei. BMJ Magyar Kiadás 2000; (1):17-22

125.

Peveler R, Mayou R, Young E, Stoneham M.: Psychiatric aspects of food-related physical symptoms: a community study. J Psychosom Res. 1996; 41(2):149-59.

126.

Polgár M. (szerk.) Allergia csecsemo- és gyermekkorban. Springer 1996

127.

Polgár M: Táplálékallergiás gyermekek epidemiológiai adatai. Allerg Klin Immunol AKI 2001;4:124-131

128.

Pollack MH, Kradin R, Otto MW, Worthington J, Gould R, Sabatino SA, et al: Prevalence of panic in patients referred for pulmonary function testing at a major medical center. Am J Psychiatry 1996; 153:110-3.

129.

Porzelius J, Vest M, Nochomovitz M. Respiratory function, cognitions, and panic in chronic obstructive pulmonary patients. Behav Res Ther 1992; 30:75-77

130.

Priel B, Rabinowitz B, Hendler N. Perceptions of asthma severity: the role of negative affectivity. J Asthma 1994;31:479-84

131.

Rachelefsky J: Review of asthma self-management programs. J Allergy Clin Immunol 1987; 80(3 pt 2):506-511

132.

Rietveld S, Brosschot JF: Current perspectives on symptom perception in asthma: a biomedical and psychological review. Int J Behav Med. 1999; 6(2):120-134

133.

Rózsa S, Szádóczky E, Füredi J: A Beck Depresszió Kérdoív rövidített változatának jellemzoi hazai mintán. Psychiat Hung. 2001; 16(4):384-402

100

Stauder Adrienne


134.

Rónai Z: A betegek együttmuködési készsége az asthma bronchiale gyógyszeres kezelése folyamán. LAM 1997; 7(5):330-336

135.

Rónai Z és mtsai: A betegoktatás szerepe a gyermekkori asthma bronchiale gondozásában. Gyermekgyógyászat 1995; 46:343-350

136.

Rubin NJ: Severe asthma and depression. Arch Fam Med. 1993; 2:433-440

137.

Russell M et al: Learned histamine release. Scie nce. 1984; 225:733-4

138.

Rusznak C, Devalia JL, Davies RJ: The impact of pollution on allergic disease. Allergy 1994; 49:21-27

139.

Sartorius N, Üstün TB, Lecrubier Y: Depression comorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological disorders in pr imary health care. Br J Psychiatry 1996; 168:S38-43

140.

Scmidt-Traub S, Bamler KJ: The psychoimmunological association of panic disorder and allergic reaction. Br J Clin Psychol. 1997; 36:51-62

141.

Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Herbison GP, Poulton R: Long-term relation between breast-feeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet 2002; 360:901-907

142.

Shawitt RG, Gentil V, Mandetta R: The association of panic/agoraphobia and asthma. Contributing factors and clinical implications. Gen Hosp Psychiatry. 1992; 14(6):420-3

143.

Shedler J, Beck A, Bensen S.: Practical mental health assessment in primary care. Validity and utility of the Quick PsychoDiagnostics Panel. J Fam Pract. 2000 Jul;49(7):614-21.

144.

Sheehan D, Lecrubier Y: Reliability and validity of the MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI) according to the SCID-P. Eur J Psychiatry 1997; 12:232-41.

145.

Sheehan-Dare RA, Henderson MJ, Cotterill JA: Anxiety and depression in patients with chronic urticaria and generalized pruritus. Br J Dermatol. 1990; 123(6):769-74

146.

Sherbourne CD, Wells KB, Meredith LS, Jackson CA, Camp P: Comorbid anxiety disorder and the functioning and well-being in chronically ill patients of general medical providers. Arch Gen Psychiatry. 1996; 53:889-95

147.

Sifneos PE: The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic patients. Psychoter Psychosom. 1973, 22:255-62

148.

Silverglade L, Tosi DJ, Wise PS, D’Costa A: Irrational beliefs and emotionality in adolescents with and without bronchial asthma. J Gen Psychol 1994; 121(3):199-207

149.

Simon GE, Katon MD, Sparks PJ Allergic to life: psychological factors in environmental illness. Am J Psychiatry 1990; 147: 901-906

150.

Simon-GE, Daniell W, Stockbridge H, Claypole K, Rosenstock L. Immunologic, psychologic, and neuropsychologic factors in multiple chemical sensitivity. A controlled study. Ann Intern Med. 1993; 119(2):97-103.

151.

Sipos K, Sipos M: The development and validation of the Hungarian form of the StateTrait Anxiety Inventory. In: C.D. Spielberger and R. Dia -Guerrero (eds.) Cross-Cultural Anxiety, Vol.2, Hemisphere Publishing Corporation, Washington, New York, London, 1983:27-39

152.

Skrabski Á: A munkaképesség-csökkenés pszichés és szociális háttértényezoi a magyar lakosságban, reprezentatív felvétel alapján. Kandidátusi disszertáció. Budapest 1991.

101

Stauder Adrienne


153.

Smith MS, Mitchell J, McCauley EA, Calderon R.: Screening for anxiety and depression in an adolescent clinic. Pediatrics. 1990 Mar;85(3):262-6.

154.

Smoller JW, Otto MW: Panic, dyspnea, and asthma. Curr Opin Pulm Med 1998; 4(1):40-5

155.

Spielberger CD, Gorsuch RL, Luschene RE: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto: Consulting Psychologists Press; 1970

156.

Staudenmayer H, Selner ME, Selner JC: Adult sequelae of childhood abuse presenting as environmental illness. Ann Allergy 1993; 33(3):165-168

157.

Stauder A, Szedmák S, Kopp M. Psychosocial characteristic of people reporting allergic symptoms in a representative population survey. ACI International 2001; 13(1):18-22

158.

Stauder A, Szedmák S, Loke J, Kopp M: Allergiás betegek pszichoszociális jellemzoi országos reprezentatív felmérés alapján. Végeken 1998; 9(1):4-13

159.

Stein M, Miller AH, Trestman RL: Depression, the immune-system and health and illness. Arch Gen Psych. 1991; 48:171-78

160.

Stirling RG, Chung KF: Severe asthma: definitions and mechanisms. Review. Allergy 2001;56:825-840

161.

Storms WW, Nathan RA, Bodman SF, Byer P: Improving the treatment of nocturnal asthma: Use of an office questionnaire to identify nocturnal asthma symptoms. J Asthma 1996; 33(3):165-8

162.

Strachan DP: Hay fever, hygiene, and household size. Br Med J 1989;299:1259-1260

163.

Svanes, C, Jarvis, D, Chinn, S, Omenaas, E, Gulsvik, A, Burney, P: Early exposure to children in family and day care as related to adult asthma and hay fever: results from the European Community Respiratory Health Survey. Thorax 2002; 57:945-950

164.

Szadoczky E, Rhimer Z, Papp Zs, Furedi J: The prevalence of affective and anxiety disorders in primary care practice in Hungary. J Affect Disord. 1997; 43:239-44

165.

Szádóczky E: Kedélybetegségek és szorongásos zavarok prevalenciája Magyarországon. Print-Tech Budapest, 2000.

166.

Szánthó A, Stauder A, Purebl Gy Allergiás betegek komplex támogatása. In Polgár M (szerk): Allergia csecsemo- és gyermekkorban. Springer 1996:304-318

167.

Szendi G: A jobbféltekei dominancia patogén szerepe a bronchiális asthmában és egyéb atópiás betegségekben. Pszichoterápia 1997; 6(4):251-270

168.

Tantisira KG, Weiss ST: Childhood infections and asthma: at the crossroads of the hygiene and Barker hypotheses. Review. Respir Res. 2001; 2(6):324-7.

169.

ten Brinke A, Ouwerkerk ME, Bel EH, Spinhoven P. Similar psychological characteristics in mild and severe asthma. J Psychosom Res 2001; 50(1):7-10

170.

ten Brinke A, Ouwerkerk ME, Zwinderman AH, Spinhoven P, Bel EH: Psychopathology in patients with severe asthma is associated with increased health care utilization. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163(5):1093-6

171.

ten Thoren C, Petermann F: Reviewing asthma and anxiety. Respir Med. 2000; 94:409415

172.

Tough SC, Hessel PA, Ruff M, Green FH, Mitchell I, Butt JC. Features that distinguish those who die from asthma from community controls with asthma. J Asthma 1998; 35:657-65

102

Stauder Adrienne


173.

Thompson WL, Thompson TL: Psychiatric aspects of asthma in adults. Adv Psychosom Med. 1985; 14:330-47

174.

Tilles SA: The association between allergic rhinitis and psychologic disturbances. Review. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 88(6):539-40.

175.

Trautner C, Richter B, Berger M: Cost-effectiveness of a structured treatment and teaching programme on asthma. Eur Respir J 1993; 6:1585-91

176.

Turner-Warwick M: Epidemiology of nocturnal asthma. Am J Med. 1988; 85:6-8

177.

Üstün TB, Sartorius N: Mental illness in General Health Care. John Wiley & Sons, Chichester, 1995

178.

Van Hemert AM, Hengeveld MW, Bolk JH, Rooijmans HGM, Vandenbroucke JP: Psychiatric disorders in relation to medical illness among patients of a general medical out-patient clinic. Psychol Med 1993; 23:167-173

179.

Van Peski-Oosterbaan AS, Spinhoven P, Van der Does AJ, Willems LN, Sterk PJ.: Is there a specific relationship between asthma and panic disorder? Behav Res Ther. 1996 Apr;34(4):333-40.

180.

Verburg K, Griez E, Meijer J, Pols H: Respiratory disorders as a possible predisposing factor for panic disorder. J Affective Disorders 1995; 33: 129-134

181.

Vila G, Nollet-Clemencon C, Vera M, Robert JJ, de bLic J, Jouvent R, Mouren-Simeoni MC, Scheinmann P: Prevalence of DSM-IV. disorders in children and adolescents with asthma versus diabetes. Can J Psychiatry 1999; 44(6):562-9

182.

Weissman, M.M. and Beck, A.T. (1979) The Dysfunctional Attitude Scale, Thesis. University of Pennsylvania, Philadelphia.

183.

Williams JW, Pignone M,Ramirez G, Stellato CP: Identifying depression in primary care: a literature synthesis of case-finding instruments. Gen Hosp Psych 2002;24:225237

184.

Wilson-Pessano SR, Mellins RB: Workshop on Asthma Self-Management. Summary of workshop discussion. J. of Allergy and Clinical Immunology 1987; 80(3) 487-491

185.

Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD: Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood. Thorax 2001; 56:192-197

186.

Yazdanbakhsh M, Kremsner PG, van Ree R.: Allergy, parasites, and the hygiene hypothesis. Science. 2002 Apr 19;296(5567):490-4. Review.

187.

Yellowlees PM, Kalucy RS: Psychobiological aspects of asthma and the consequent research implications. Chest 1990;97(3):628-34. Comment in Chest 1990;97 (3):14-15; Chest 1991;99(3):788-9

188.

Young E, Stoneham MD, Petruckevitch A, Barton J, Rona R: A population study of food intolerance. Lancet 1994; 343:1127-1130

103

Stauder Adrienne


12. Az értekezés témájában megjelent saját közlemények Közlemények angol nyelven: Stauder A, Szedmák S, Kopp M: Psychosocial characteristic of people reporting allergic symptoms in a representative population survey. All Clin Imm Int. 2001; 13(1):18-22 Stauder A, Kovacs M: Anxiety symptoms in allergic patients: identification and risk factors. Psychosomatic Medicine (közlésre elfogadva) (IF:2,81) Kovács M, Stauder A. Szedmák S: Severity of allergic complaints: the importance of depressed mood. J Psychosom Res 2003;54:549-557 (IF: 1,72) Kopp M.S., Kaszab Zs., Stauder A., Szedmák S: Psychology and resocialisation of the asthmatic patients. Acta Microbiol. Immunol. Hung. 1998, 45 (1) 167-175. Kovacs M, Stauder A, Csoboth Cs, Purebl Gy, Kopp M: Prevalence of self-reported allergy and associated psychological problems in a representative population sample of young women. J Women’s Health (under revision) Közlemények magyar nyelven: Stauder A., Szedmák S, Loke J, Kopp M: Allergiás betegek pszichoszociális jellemzoi. Végeken 1998.1:4-13 Stauder A, Csoboth Csilla, Purebl György, Szedmák Sándor: Allergiás tünetek összefüggései gazdasági, szociális és környezeti tényezokkel fiatal nok körében. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 1999. 10.(1.) évf 3-4 szám 23-29. Stauder A, Kovács M, Kopp M: Allergia és szorongás pszichofiziológiai összefüggései. Allergológia és Klinikai Immunológia 2000(3): 63-68 Stauder A, Kovács M: Pszichés tényezok szerepe allergiákban – és kezelésük. Medicus Anonymus 2003/3:30-32 Kovács M, Stauder A, Arató M: Allergia, depresszió és szorongás. “Problémás betegek”: pszichés zavarok elofordulása és felismerése allergiás betegekben. Háziorvostovábbképzo Szemle, 1998. 3:124-126 Kovács M, Stauder A: Pszichés problémák, pszichiátriai zavarok allergiás betegségekben. Allergológia és Klinikai Immunológia 1998.1:153-159 Kovács M, Stauder A: Vizsgálati módszerek pszichés zavarok diagnosztizálására allergiás betegeknél. Allergológia és Klinikai Immunológia 2002;5:110-119 Novák M, Stauder A, Mucsi I. Az életminoség vizsgálatának jelentosége és gyakorlati szempontjai. Orvosi Hetilap 2003; 144(21):1031-1038 Rózsa S, Réthelyi J, Stauder A, Susánszky É, Mészáros E, Skrabski Á, Kopp M: A HUNGAROSTUDY 2002 oeszágos reprezentatív felmérés általános módszertana és a felhasznált tesztbattéria pszichometriai jellemzoi. Psychiat Hung 2003; 18(2):83-94

104

Stauder Adrienne


Könyvfejezetek: Szánthó A., Stauder A., Purebl Gy.: Allergiás betegek komplex támogatása. In: Dr. Polgár Marianne (szerk.): Allergia csecsemo- és kisgyermekkorban. Springer 1996; 304-318 Stauder A: Self-management. In Buda Béla, Kopp M. (szerk.) Magatartástudományok. Medicina 2001; 655-668 Stauder A, Novák M: Az életminoség vizsgálatok általános szempontjai. In: Újszászy L, Udvardy M, Kupcsulik P (szerk.): Életminoség és vizsgálata a gasztroenterológiában. Mediszter 2001; 45-57. Egyéb közlemények: Polgár M., Meggyessy A., Kiss G.,

Stauder A.: A tehéntej érzékenység szurovizsgálata

csecsemo- és kisgyermekkorban. Orvosi Hetilap, 1991. 132. 847-852. Baranyai R, Straub R, Stauder A, Kovacs M, Kopp M: Negativer Selbstwert bei depressiven Frauen mit Allergien. In Wolfersdorf M, Muerer C, Moos M (eds.): Forschung im Fachkrankenhaus für Psychiatre und Psychotherapie. S. Roderer Verlag, Regensburg 2002:188-197. Stauder A, Baranyai R, Kovács M, Straub R: Erhöhtes Allergierisiko bei stationar depressiven Frauen: welche Rolle spielen elektrodermale und kognitiv-emotionale Variablen? Psychiat Prax 2003;30(S2):S187-S192 Idézheto konferencia absztraktok: Stauder A, Szedmák S, Loke J, Kopp M: Neurotic and depressive symptoms in allergic peole in a national representative survey. Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol., 1997(3),suppl.1:40-41 Stauder A, Szedmák S, Loke J, Kopp M: Health-related quality of life of people reporting allergic symptoms in a Hungarian representative survey. QoL Research 1997(6):727 Stauder A, Kovács M: Anxiety and affective disorders in allergic patients: questionnaire screening and psychiatric interview. Abstract. Allergy 2000, 55(suppl. 63): 243-244 Stauder A, Temesvari A: Psychophysiological correlates of allergic rhinitis and anxiety. A pilot study. Int. J. of Behav Medicine 2000, 7(suppl. 1):57 Stauder A, Straub R, Baranyai R, Kovacs M: Autonomic hyperreactivity in affective disorders: a possible predisposing factor for allergy. Allergy 2002; 57(suppl. 73):216-217 Stauder A, Kovacs M: Connections between onset of allergic symptoms and psychosocial stressors. Allergy 2002; 57(suppl. 73):217 Kovács M, Stauder A, Csoboth Cs: Self-reported allergic symptoms and associated psychological problems in 12-24 year-old young women. Allergy 2002; 57(suppl. 73):217

105

Stauder Adrienne


PSZICHOSZOCIÁLIS HÁTTÉRTÉNYEZOK ALLERGIÁS BETEGSÉGEKBEN (ÖSSZEFOGLALÁS) dr. Stauder Adrienne; témavezeto: Prof. Dr. Kopp Mária Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Budapest 2003 CÉLKITUZÉSEK: Allergiás tünetekkel összefüggo egyes környezeti, gazdasági, szociális és pszichés tényezok epidemiológiai vizsgálata. Szorongásos és depressziós zavarok szurovizsgálata allergológiai-pulmonológia szakrendelésen megjeleno betegek körében. MÓDSZEREK: Epidemiológiai vizsgálatok a Hungarostudy1995 (12524 fo) és a „Jobb Egészséget a Noknek” (3615 fiatal no) országos reprezentatív egészségfelmérések alapján. Alkalmazott pszic hodiagnosztikai kérdoívek: Juhász Neurózis Tünetlista, Beck Depresszió Tünetlista, Folkmann-Lazarus Ways of Coping, Diszfunkcionális Attitüd Skála (DAS), CookMedley Ellenségesség Kérdoív. Szakrendelésen megjeleno allergiás betegek körében „ALLEPSY” multicentrikus kérdoíves vizsgálat (889 fo), a válaszadók közül 60 fovel struktúrált pszichiátriai interjú. Alkalmazott önkitölto kérdoívek: Beck Depresszió, Spielberger Szorongásosság, Juhász Neurózis Tünetlista, Marks and Matthews Félelmi Kérdoív. EREDMÉNYEK: Az allergiás tünetek hónap prevalenciája a teljes lakosságban 17% volt, a 1525 éves fiatal nok ..%-a fordult már életében orvoshoz allergiás tünetek miatt. Gyakoribb volt az allergia az ország középso-déli megyéiben, illetve városi lakosok körében, kiugróan magas Budapesten. A szülok magasabb iskolai végzettsége, a család jobb gazdasági-szociális helyzete növeli az allergia rizikóját. Allergiások magasabb pontszámokat értek el az összes pszichológiai teszten (neuroticizmus, vitális kimerültség, depresszió és ellenségesség), gyakrabban kíséreltek meg öngyilkosságot, fokozottan jellemzo volt rájuk az érzelmi konfliktusmegoldás és a diszfunkcionális attitüdök közül a külso kontroll, az elismerés igény, és a perfekcionizmus. Allergológiai szakrendelésen megjeleno betegek 19%-ában fordult elo klinikailag jelentos szorongásos és/vagy depressziós zavar, az esetek 46%-a soha, semmilyen pszichofarmakológiai kezelésben nem részesült. További 13%-ban találtunk enyhe, szubklinikai tünetegyüttesre utaló pontszámok. Fokozott rizikóra utaltak: noi nem, asztma, perzisztáló allergia, nagyszámú és aspecifikus tünetet kiváltó tényezo, alvászavar, jelentos (szubjektív) korlátozottság az allergia miatt, pozitív pszichiátriai családi anamnézis. A kérdoívek szurési validitás mutatói 80% fölöttiek voltak, az egyes zavarokat azonban nem tudták elkülöníteni. KÖVETKEZTETÉSEK: Az allergiás megbegetegedések száma a fiatal korosztályokban kiugróan magas. A jóléti életmód és az azzal összefüggo környezeti tényezok fokozzák az allergiás megbetegedések kockázatát. Az allergiás betegeket fokozott fizikai és érzelmi reakciók jellemzik, gyakoribbak körükben a lelki problémák, illetve az inadaptív megoldásmódok. A szakellátásban részesülo allergiások körében gyakoriak a kezelést igénylo szorongásos és/vagy depressziós zavarok, de csak az esetek fele részesül valamilyen kezelésben. Önkitölto szurokérdoívek megbízhatóan elosegítik a pszichiátriai zavarok felismerését

106

Stauder Adrienne


Pszichoszociális háttértényezok allergiás betegségekben (összefoglalás) Szerzo: dr. Stauder Adrienne; Témavezeto: Prof. Dr. Kopp Mária Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Budapest 2003 CÉLKITUZÉSEK: Allergiás tünetekkel összefüggo egyes környezeti, gazdasági, szociális és pszichés tényezok epidemiológiai vizsgálata. Szorongásos és depressziós zavarok szurovizsgálata allergológiai-pulmonológia szakrendelésen megjeleno betegek körében: 1) Beck Depresszió, Spielberger Szorongásosság, Juhász Neuroticizmus önkitölto kérdoívek alkalmazhatósága, validitása allergiás populációban; 2) szorongásos és/vagy depressziós tünetegyüttes gyakorisága egyes allergiás alcsoportokban 3) a vizsgált pszichiátriai zavarok kockázati tényezoi, diagnosztikus támpontok meghatározása. MÓDSZEREK: Epidemiológiai vizsgálatok: Hungarostudy1995 országos reprezentatív egészségfelmérés, 12524 fos mintában az aktuális allergiát az „Allergiás tünetek (orrfolyás, szemviszketés, kiütés stb.) korlátozzák mindennapi tevékenységében” kérdéssel vizsgáltuk. A „Jobb Egészséget a Noknek” országos reprezentatív egészségfelmérésben 3615 fiatal no (15-25 év) körében az egyes allergiás kórképek, tünetek élettartam prevalenciáját vizsgáltuk. A lelki tényezoket az alábbi validált önkitölto kérdoívekkel, ill. azok rövidített változatával vizsgáltuk: Juhász féle Neurózis Tünetlista, Beck Depresszió Skála, Folkmann-Lazarus Ways of Coping, Diszfunkcionális Attitüd Skála (DAS), Cook-Medley Ellenségesség Kérdoív. „ALLEPSY” kutatás: Multicentrikus kérdoíves vizsgálat allergológiai szakrendelésen megjeleno betegekben (889 fo), a válaszadók közül 60 fovel személyes interjú. Alkalmazott pszichiátriai kérdoívek: rövidített Beck Depresszió Tünetlista (BDI), Speilberger-féle Szorongásosság Kérdoív (STAI-T), illetve Juhász Neurózis Kérdoív (JNEUR), Marks and Matthews Félelmi Kérdoív (MMFQ). Struktúrált pszichiátriai interjú a Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI Plusz) alapján, diagnózisok a DSM-IV. szerint. EREDMÉNYEK: Epidemiológia: A teljes lakosság 17%-a számolt be allergiás tünetekrol, a prevalencia magasabb nokben és fiatalokban. 15-25 éves fiatal nok ..%-a fordult életében orvoshoz allergiás tünetek miatt. Gyakoribb volt az allergia az ország középso-déli megyéiben, illetve városi lakosok körében, kiugróan magas Budapesten. A szülok magasabb iskolai végzettsége, a család jobb gazdasági-szociális helyzete növeli az allergia rizikóját. Allergiások több lelki problémáról számoltak be, mint a nem allergiások, magasabb neuroticizmus, vitális kimerültség, depresszió és ellenségesség pontszámokat értek el, gyakoribb körükben az öngyilkossági kísérlet. Fokozottan jellemzo az érzelem orientált konfliktusmegoldás, a diszfunkcionális attitüdök közül a külso kontroll, elismerés igény, perfekcionizmus. Az allergológiai szakrendelésen megjeleno betegek 19%-ában (95%CI: 16-22%) találtunk klinikaila g jelentos szorongásos és/vagy depressziós zavart, az esetek 46%-a soha, semmilyen pszichofarmakológiai kezelésben nem részesült. További 13%-ban voltak enyhe, szubklinikai tünetegyüttesre utaló pontszámok. Fokozott rizikóra utaltak: noi nem, asztma, perzisztáló allergia, nagyszámú és aspecifikus tünetet kiváltó tényezo, alvászavar, jelentos (szubjektív) korlátozottság az allergia miatt, pozitív pszichiátriai családi anamnézis. A kérdoívek szurési validitás mutatói 80% fölöttiek voltak, az egyes zavarokat azonban nem tudták elkülöníteni. KÖVETKEZTETÉSEK: Az allergiás megbegetegedések száma a fiatal korosztályokban kiugróan magas. A jóléti életmód és az azzal összefüggo környezeti tényezok fokozzák az allergiás megbetegedések kockázatát. Az allergiás betegeket fokozott fizikai és érzelmi reakciók jellemzik, gyakoribbak körükben a lelki problémák, illetve az inadaptív megoldásmódok. A szakellátásban részesülo allergiások körében gyakoriak a kezelést igénylo szorongásos és/vagy depressziós zavarok, de csak az esetek fele részesül valamilyen kezelésben. Önkitölto szurokérdoívek megbízhatóan elosegítik a pszichiátriai zavarok felismerését.

107

Stauder Adrienne


PSYCHOSOCIAL FACTORS IN ALLERGIC DISEASES (SUMMARY) Adrienne Stauder MD; tutor: Prof. Maria Kopp MD Semmelweis University, Sc hool of Ph.D. Studies, Budapest 2002 AIMS: Epidemiological study of certain environmental, socio-economic and psychological factors related to allergy symptoms. Screening for psychiatric disorders among patients visiting the allergology-pulmonology outpatient clinic. METHODS: Epidemiological studies based on national representative health surveys Hungarostudy1995 (12524 persons) and “Better Health for Women” (3615 young woman aged 15-25). Included psychodiagnostic questionnaires: Juhász Neurosis Inventory, Beck Depression Inventory, Folkmann-Lazarus Ways of Coping, Disfunctional Attitudes Scale, Cook-Medley Hostility questionnaire. ”ALLEPSY” multi-centric self-administered questionnaire survey among outpatients (889 persons) followed by structured psychia tric interview with 60 of the respondents. Psychodiagnostic questionnaires included: Beck Depression, Spielberger Trait Anxiety and Juhász Neurosis Inventory, Marks and Matthews Fear Questionnaire. RESULTS: The prevalence of currents allergic symptoms was 17% in the whole population. % of young women had medical examination in their life for allergy symptoms. Allergy prevalence is higher in the Central and Southern regions and in larger cities, highest in Budapest. Higher education level of the parents, better socio-economic situation of the family indicated increased risk of allergies. Allergic persons reached higher scores on all psychological tests (neuroticism, vital exhaustion, depression and hostility scores), reported more suicide attempt, emotional coping and from dysfunctional attitudes external control, need for approval and perfectionism. The prevalence of clinically significant anxiety and/or depressive disorders was 19% among patients visiting the allergy clinic, 46% of them has never received any psychopharmacological treatment. Subclinical, or mild symptoms were present in further ….percent. Risk indicators were female gender; asthma; perennial symptoms; sleep problems; a great number and nonspecific allergy triggers, considerable limitation attributed to allergic symptoms, and positive family psychiatric history. Screening validity values of the questionnaires were above 80%, however they were unable to differentiate between the disorders. CONCLUSIONS: The prevalence of allergic symptoms is very high in young people. Modern life-style and associated environmental factors increase the risk of of allergic disorders. Allergic people can be characterized by increased physical and psychological reactivity, psychical problems and inadaptive coping are more frequent among them. The rate of anxiety and/or depressive disorders is high in patients visiting the allergy clinic, however only half of the cases received any treatment. Self-administered questionnaires provide reliable help for the identification of these frequent psychiatric problems.

108

Stauder Adrienne


Psychosocial factors in allergic diseases (summary) Adrienne Stauder MD; tutor: Prof. Maria Kopp MD Semmelweis University, School of Ph.D. Studies, Budapest 2002 AIMS: Epidemiological study of certain environmental, socio-economic and psychological factors related to allergy symptoms. Screening for anxiety and depressive disorders among patients visiting the allergology-pulmonology outpatient clinic: 1) validity and applicability of Beck Depression, Spielberger Trait Anxiety and Juhász Neurosis Inventory in allergic populations; 2) prevalence of anxiety and depressive disorders in allergic subgroups; 3) risk factors and diagnostic cues associated with the above psychiatric disorders: METHODS: Epidemiological studies: Hungarostudy1995 national representative health survey, in the sample of 12524 persons current allergy is assessed with the question “allergy symptoms (runny nose, itchy eyes…) limit daily activities…”. In the “Better Health for Women” national representative health survey we asked about the life-time occurrence of specific allergic disorders or symptoms among 3615 young woman (15-25 ys). Psychical factors were assessed with the following questionnaires ir their shoretened version: Juhász Neurosis Inventory, Beck Depression Inventory, Folkmann-Lazarus Ways of Coping, Disfunctional Attitudes Scale (DAS), Cook-Medley Hostility questionnaire. ”ALLEPSY study”: Multi-centre questionnaire survey in outpatients attending allergy clinics (889 persons) followed by personal interviews with 60 of the respondents. Self-administered psychiatric questionnaires included: Beck Depression, Spielberger Trait Anxiety and Juhász Neurosis Inventory, Marks and Matthews Fear Questionnaire. Structured psychiatric interview according to the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI Plus), diagnostic categories according to DSM-IV. RESULTS: Epidemiology: 17% of the whole population reported current allergic symptoms, this rate was higher in women and in younger ages. % of the 15-25 year young women have already had medical examination for allergy symptoms in their life. The prevalence of allergic symptoms was higher in the Central and Southern counties of Hungary, and in larger cities with outstanding high prevalence in Budapest. Higher education level of the parents, better socioeconomic situation of the family indicated increased risk of allergies. Allergic persons reported more psychical problems than non-allergic, they reached higher neuroticism, vital exhaustion, depression and hostility scores, and attempted suicide was also more frequent. Emotional coping and from dysfunctional attitudes external control, need for approval and perfectionism were more characteristic among allergic people. At the allergy clinic I found clinically significant anxiety and/or depressive disorders in 19% of the patients (95% CI: 16-22%), 46% of them has never received any psychopharmacological treatment. Subclinical, or mild symptoms were present in further ….percent. Risk indicators were female gender; asthma; perennial symptoms; sleep problems; a great number and nonspecific allergy triggers, considerable limitation attributed to allergic symptoms, and positive family psychiatric history. Screening validity values of the questionnaires were above 80%, however they were unable to differentiate between the disorders. CONCLUSIONS: The prevalence of allergic symptoms is very high in young people. Modern life-style and associated environmental factors increase the risk of of allergic disorders. Allergic people can be characterized by increased physical and psychological reactivity, psychical problems and inadaptive coping are more frequent among them. The rate of anxiety and/or depressive disorders is high in patients visiting the allergy clinic, however only half of the cases received any treatment. Self-administered questionnaires provide reliable help for the identification of these frequent psychiatric problems.

109

Stauder Adrienne


Tartalomjegyzék 1. BEVEZETÉS.....................................................................................................................2 2. CÉLKITUZÉSEK ..............................................................................................................4 I. Az allergiás tünetek kialakulásában és lefolyásában szerepet játszó egyes pszichoszociális tényezok epidemiológiai vizsgálata. ................................................4 II. Pszichiátriai zavarok szurovizsgálata allergiás betegekben......................................4 3. SZAKIRODALMI HÁTTÉR ÁTTEKINTÉSE.................................................................5 3.1. Az allergiás kórképek rövid áttekintése.......................................................................5 3.1.1. Az allergia mechanizmusa, fontosabb fogalmak, definíciók ...............................5 3.1.2. Az egyes allergiás kórképek jellemzoi ................................................................7 3.1.3. Az allergia diagnózisának és terápiájának alapelvei .........................................10 3.2. Az allergia kialakulásában, illetve lefolyásában szerepet játszó tényezok áttekintése .................................................................................................................10 3.2.1. Genetikai tényezok ............................................................................................10 3.2.2. Allergének..........................................................................................................11 3.2.3. „Higiénia hipotézis”: a higiénés körülmények, a környezet jelentosége ...........12 3.2.4. Légszennyezodés, lakókörnyezet ......................................................................14 3.3. Pszichés tényezok és allergiás tünetek összefüggései ...............................................15 3.3.1. Pszichés tényezok hatása az allergiás betegségek lefolyására...........................16 3.3.2. Szorongásos és depressziós zavarok gyakorisága allergiás betegségekben......17 3.3.3. A családi környezet és szerepe az allergia és asztma kialakulásában, lefolyásában..............................................................................................................22 3.3.4 Pszichofiziológiai összefüggések, pszichoneuroimmunológia..........................23 3.3.5. Egészségpszichológiai megközelítés, életminoség, self- management ..............25 4. MÓDSZEREK..................................................................................................................26 4.1. Epidemiológiai vizsgála tok .......................................................................................27 4.1.1. Országos reprezentatív egészségfelmérés (HUNGAROSTUDY1995).............27 4.1.2. Egészségfelmérés fiatal nok (14-24 év) körében...............................................28 4.2. Pszichiátriai zavarok szurovizsgálata allergiás betegekben ......................................31 4.2.1. „ALLEPSY” multicentrikus kérdoíves vizsgálat ..............................................31 4.2.2. Strukturált pszichiátriai diagnosztikus interjú...................................................32 4.3. Az alkalmazott kérdoívek leírása...............................................................................33 4.4. Alkalmazott statisztikai módszerek ...........................................................................37 5. EREDMÉNYEK I.: EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK.........................................38 5.1. Allergiás tünetek prevalenciája a magyar lakosság, illetve fiatal nok körében.........38

110

Stauder Adrienne


5.2. Regionalis különbségek AZ ALLERGia prevalenciában..........................................42 5.3. Gazdasági és szociális háttértényezok .......................................................................45 5.4. Pszichoszociális tényezok.........................................................................................50 6. EREDMÉNYEK II. PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK SZUROVIZSGÁLATA ALLERGIÁS BETEGEKBEN......................................................................................57 6.1. A minta megoszlása, demográfiai jellemzoi..............................................................57 6.2. Az allergiás populáció átlagértékei a Beck depresszió, Spielberger szorongás, Juhász neurózis és Marks and Matthews félelmi kérdoíveken. ................................58 6.3. Az alkalmazott szurokérdoívek validitás elemzése struktúrált pszichiátriai interjú alapján.......................................................................................................................61 6.3.1. Pszichiátriai diagnózisok az interjúban résztvevok körében.............................61 6.3.2. A STAI-T határértékeinek meghatározása az interjúk alapján..........................62 6.3.3. Az alkalmazott pszichodiagnosztikai kérdoívek megbízhatósági mutatóinak összesítése .................................................................................................................65 6.4. Pszichiátriai zavarok prevalenciája a teljes mintában ...............................................67 6.5. Rizikó tényezok, diagnosztikai támpontok elemzése ................................................69 7. MEGBESZÉLÉS I.: KÖRNYEZETI, SZOCIÁLIS ÉS GAZDASÁGI TÉNYEZOK SZEREPE AZ ALLERGIÁS TÜNETEK GYAKORISÁGÁNAK NÖVEKEDÉSÉBEN.....................................................................................................74 7.1. Allergiás tünetek prevalenciája Magyarországon......................................................74 7.2 Regionális különbségek: környezeti tényezok jelentosége ........................................76 7.3. Szociális és gazdasági tényezok: az allergia valóban a jobb körülmények között élok betegsége? .........................................................................................................77 7.4. Lelki tényezok, jellemvonások, családi és szociális hatások.....................................79 8. MEGBESZÉLÉS II.: PSZICHÉS ZAVAROK GYAKORISÁGA ALLERGIÁS BETEGEKBEN, ELMÉLETI ÉS KLINIKAI VONATKOZÁSOK .............................81 8.1. Pszichiátriai zavarok kérdoíves szurésének lehetoségei és nehézségei.....................81 8.2. Szorongásos és/vagy depressziós zavarok allergiás betegekben...............................84 8.3. A pszichiátriai zavarok kockázatát fokozó tényezok, diagnosztikus támpontok ......86 9. ÖSSZEGZÉS. ÚJ MEGÁLLAPÍTÁSOK, JAVASLAT EREDMÉNYEIM GYAKORLATI ALKALMAZÁSÁRA............................................................................90 10. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁSOK...................................................................................93 11. IRODALMI HIVATKOZÁSOK JEGYZÉKE...............................................................94 12. AZ ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁBAN MEGJELENT SAJÁT KÖZLEMÉNYEK...........104 PSZICHOSZOCIÁLIS TÉNYEZOK ALLERGIÁS BETEGSÉGEKBEN (ÖSSZEFOGLALÁS) ................................................................................................106 PSYCHOSOCIAL FACTORS IN ALLERGIC DISEASES (SUMMARY).....................108 TARTALOMJEGYZÉK.....................................................................................................110

111

Stauder Adrienne


112

Pszichoszociális tényezok allergiás betegségekben

Recommend Documents