Psychosociální klima porodnice očima rodiček I. Výsledky celorepublikového průzkumu spokojenosti s perinatální péčí v ČR u reprezentativního souboru 1195 rodiček
Psychosocial climate in maternity hospitals from the perspective of parturients I. Results from a national survey on perinatal care satisfaction using a representative sample of 1195 Czech parturients Takács L.1, Seidlerová J.2 1
Katedra psychologie FF UK, Praha, vedoucí katedry doc. PhDr. I. Gillernová, CSc. II. interní klinika LF UK, Plzeň, přednosta prof. MUDr. J. Filipovský, CSc.
2
Abstract
Objective: To assess women’s satisfaction with psychosocial aspects of perinatal care provided in Czech maternity hospitals, to identify areas that need improvement and to compare satisfaction with maternity care between selected subgroups of parturients. Design: Original study. Setting: Department of Psychology, Faculty of Philosophy, Charles University, Prague. Methods: A survey on satisfaction with perinatal care was conducted with a sample of 1195 Czech parturients. The sample was representative of the Czech parturients’ population in terms of educational level, age, parity, and rate of vaginal and caesarean section delivery. The sample was proportionated as regards the number of births at small and large hospitals and at hospitals in different regions as well. All currently existing Czech maternity hospitals were included. For the data collection, the original Czech questionnaire KLI-P was used. The KLI-P measures psychosocial climate of maternity hospitals on following six scales: helpfulness and empathy of caregivers; control and involvement in decision-making; communication of information and availability of caregivers; dismissive attitude and lack of interest; physical comfort and services. In addition, differences in satisfaction rates between different subgroups of respondents were investigated: primiparas/multiparas, women with lower/higher educational status, women who gave
birth at smaller/lager hospitals (< 800 / > 800 births per year), women who gave birth at university/other hospitals, women after vaginal delivery/caesarean section, women accommodated in high-standard rooms at after-birth unit, and women who filled the questionnaire within one year after/later than one year after delivery. Results: The overall satisfaction with care provided at delivery unit (DU) and after-birth unit (ABU) was 70% and 61%, respectively. The best rated scale at DU was physical comfort and services (69%), the worst evaluation score received the scale control and involvement in decision-making (34%). At ABU, the best rated scale was control and involvement in decision-making (76%) while the lowest evaluation score was found for the scale dismissive attitude and lack of interest (48% – reverse-scored). The items with the best scores referred to the cleanliness at DU and mother-infant contact at ABU, the items with the lowest evaluation scores referred to emotional support provided by physicians at DU, involvement in decision-making concerning the position during the second stage of labour and quality of food. Significantly more satisfied with care provided at DU were multiparas, women who gave birth at nonuniversity hospitals and women who gave birth vaginally. Significantly more satisfied with care at ABU were multiparas, women with lower educational status, women who gave birth at non-university and smaller hospitals (< 800 births per year) and
2013, 78, č. 2
česká gynekologie
157
women who evaluated a given hospital within one year after delivery. Conclusion: Despite its rather high quality, the Czech perinatal care suffers from several shortcomings as regards its psychosocial aspects. These shortcomings include lack of respect and empathy shown by caregivers, poor communication of information and low involvement of parturients in decision-making. Improving the quality of care at the Czech maternity hospitals requires empowe-
rement of parturients in the system of perinatal care and development of psychological and psychosocial compteneces of health care providers.
souhrn
(OŠ) 61 %. U PO byla zaznamenána nejvyšší spokojenost v dimenzi fyzické pohodlí a služby (69 %) a nejnižší v dimenzi kontrola rodičky a její podíl na rozhodování (34 %). U OŠ byla nejlépe hodnocena dimenze kontrola rodičky a její podíl na rozhodování (76 %) a nejhůře dimenze nadřazenost a nedostatek zájmu (48 % – reverzně skórováno). Položky s nejvyšším hodnocením se týkaly čistoty prostor na PO a možnosti být v kontaktu se svým dítětem na OŠ, položky s nejnižším hodnocením se vztahovaly k emoční podpoře ze strany lékařů na PO, možnosti volby porodní polohy a spokojenosti se stravou. S péčí na PO byly signifikantně spokojenější vícerodičky, ženy rodící v nefakultních nemocnicích a ženy po vaginálním porodu. S péčí na OŠ byly významně spokojenější vícerodičky, ženy s nižším vzděláním, ženy rodící v nefakultních a menších (< 800 porodů/ rok) nemocnicích a ženy, které porodnici hodnotily do jednoho roku po porodu. Závěr: Navzdory své vysoké kvalitě se české porodnictví potýká s některými nedostatky v psychosociální oblasti. Patří mezi ně zejména nedostatečně respektující a empatický přístup některých zdravotníků, omezené podávání informací a nízké zapojování rodiček do rozhodování o průběhu porodu. Zlepšování kvality péče v českých porodnicích předpokládá posílení postavení rodiček v sytému poskytování porodnické péče a zvyšování psychologických a psychosociálních kompetencí zdravotnického personálu.
Cíl práce: Zmapovat spokojenost žen s psychosociálními aspekty péče v českých porodnicích, identifikovat oblasti, které vyžadují zlepšení, a porovnat spokojenost s perinatální péčí u vybraných skupin rodiček. Typ studie: Původní práce. Název a sídlo pracoviště: Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Karlovy, Praha. Metodika: Provedli jsme průzkum spokojenosti s perinatální péčí u souboru 1195 českých rodiček. Soubor byl reprezentativní co do vzdělání, věku, parity a poměru vaginálních porodů a porodů císařským řezem s odpovídajícím zastoupením porodů v malých a velkých porodnicích a v porodnicích z jednotlivých krajů. Do výzkumu byly zahrnuty všechny aktuálně existující porodnice v České republice. Ke sběru dat byl využit původní český dotazník KLI-P, který obsahuje následující škály: vstřícnost a empatie zdravotníků; kontrola a podíl rodičky na rozhodování; podávání informací a dostupnost zdravotníků; nadřazenost a nedostatek zájmu; fyzické pohodlí a služby. Sledovali jsme dále rozdíly v hodnocení perinatální péče u následujících skupin respondentek: prvorodičky/vícerodičky, ženy s nižším/vyšším vzděláním, ženy rodící v menších/větších porodnicích (< 800 / > 800 porodů za rok), ženy rodící ve fakultních/nefakultních nemocnicích, ženy po vaginálním porodu/porodu císařským řezem, ženy ubytované na nadstandardním/ běžném pokoji a ženy, které hodnotily porodnici do jednoho roku/déle než rok po porodu. Výsledky: Celková spokojenost s péčí na porodnickém oddělení (PO) byla 70 %, s péčí na oddělení šestinedělí
Keywords
maternal-child nursing – psychosocial factors – patient satisfaction – psychosocial climate – medical psychology
Klíčová slova
perinatální péče – psychosociální faktory – pacientská spokojenost – psychosociální klima – lékařská psychologie
Čes. Gynek., 2013, 78, č. 2, s. 157–168
ÚVOD Spokojenost žen s péčí v českých porodnicích je aktuálním a mediálně frekventovaným tématem, dosud však chyběl systematický průzkum, který by vycházel z reprezentativního vzorku českých rodiček a využíval psychometricky validizované metody. Relevantní informace o spokojenosti žen s perinatální péčí v České republice 158
česká gynekologie
2013, 78, č. 2
sice v minulosti přinesl již průzkum Kvalita očima pacientů realizovaný ve spolupráci Ministerstva zdravotnictví ČR a společnosti STEM/MARK, v tomto projektu však byly pro vyhodnocení pacientské spokojenosti využity jednotné dotazníky pro všechna oddělení nemocnic, a kvalita porodnické péče tak nebyla zachycena ve svých specifických momentech.
Cílem předkládané studie je zaplnit tuto mezeru a vyhodnotit spokojenost žen s porodní a poporodní péčí s využitím diagnostické metody určené speciálně pro evaluační a autoevaluační účely porodnic. Naším cílem je identifikovat oblasti péče s vysokou spokojeností, jakož i dimenze, které vyžadují zlepšení, a na základě zjištěných výsledků formulovat doporučení pro praxi. Důraz klademe především na psychologické a psychosociální aspekty poskytované péče, neboť právě tyto aspekty představují klíčové determinanty spokojenosti klientek porodnických klinik [1, 4, 8]. Účelem této studie je podat zpětnou vazbu zdravotníkům v oblasti porodnictví a poskytnout informace o kvalitě péče managementu nemocnic, zřizovatelům zdravotnických zařízení a osobám, které se podílejí na vytváření koncepce zdravotní politiky.
Tab. 1
SOUBOR A METODIKA Soubor respondentek Výzkumný soubor představuje 1195 žen, které porodily ve zdravotnickém zařízení v ČR v letech 2005–2012. Soubor je reprezentativní co do vzdělání, věku, parity a poměru vaginálních porodů a porodů císařským řezem (podle Zprávy o rodičce za rok 2010 [10]) s odpovídajícím zastoupením porodů v malých a velkých porodnicích; odpovídajícímu poměru se přibližuje i zastoupení porodnic z jednotlivých krajů. Do výzkumu byly zahrnuty všechny aktuálně existující porodnice v České republice (podle seznamu porodnic existujících k 28. 5. 2012, který poskytl ÚZIS). Průměrný věk respondentek byl 29,8 let (SD = 4,9). Polovina žen byly prvorodičky. Císařským řezem porodilo 22,4 % žen, z toho ve 40 %
Charakteristiky výzkumného souboru (n = 1195)
Věk, roky (průměr, SD) Věk, roky (rozpětí) Interval mezi porodem a vyplněním dotazníku, měsíce (průměr, SD)
29,8 (4,9) 15–44 11,6 (10,7)
Interval mezi porodem a vyplněním dotazníku, měsíce (rozpětí)
0,3–76,0
Ubytování na nadstandardním pokoji na odd. šestinedělí, n (%)
234 (19,6)
Vzdělání Základní, n (%)
118 (9,9)
Středoškolské bez maturity, n (%)
234 (19,6)
Středoškolské s maturitou, n (%)
528 (44,2)
Vysokoškolské, n (%)
315 (26,4)
Parita Primipara, n (%)
607 (50,8)
Multipara, n (%)
588 (49,2)
Průběh porodu Vaginální, n (%)
783 (65,5)
Vaginální s komplikacemi, n (%)
144 (12,1)
Plánovaná sekce, n (%)
108 (9,0)
Akutní sekce, n (%)
160 (13,4)
Počet dětí na těhotenství Jedno dítě, n (%) Dvojčata, n (%)
1176 (98,4) 19 (1,6)
Porody ve fakultních nemocnicích, n (%)*
444 (37,2)
Porody v nemocnicích s počtem porodů >800/rok**
895 (76,8)
SD = směrodatná odchylka *Jedna žena neuvedla, ve které nemocnici rodila. ** Informace o počtu porodů v dané porodnici za rok 2010 jsme převzali z Národního referenčního centra; informace o počtu porodů za rok 2010 v porodnicích v Karlových Varech, Chebu a Sokolově poskytl ÚZIS. Středomoravská nemocniční a.s. (nemocnice Prostějov, Šternberk a Přerov) nedala souhlas s poskytováním údajů o počtu porodů za rok individuálním žadatelům, tyto porodnice proto nebyly zahrnuty do analýzy rozdílu v hodnocení malých a velkých porodnic. Celkový počet respondentek v těchto porodnicích je 29.
2013, 78, č. 2
česká gynekologie
159
případů šlo o plánovaný výkon. Vícečetné těhotenství se vyskytlo u 1,6 % žen. Na nadstandardním pokoji bylo po porodu ubytováno necelých 20 % žen. Průměrný interval mezi porodem a vyplněním dotazníku byl 11,6 měsíců (rozmezí 0–76 měsíců). Charakteristika výzkumného souboru je uvedena v tabulce (tab. 1). Sběr dat Data byla získána prostřednictvím dotazníkového šetření, které probíhalo od června 2011 do dubna 2012. Dotazník byl administrován v papírové i on-line verzi. Odkazy na on-line verzi dotazníku byly umístěny na webových stránkách mateřských center a portálů a rovněž na webových stránkách sdružení, která se věnují problematice těhotenství, porodu a péče o dítě. On-line verzi dotazníku vyplnily převážně respondentky s vyšším vzděláním (středoškolským s maturitou a vysokoškolským). Sběr papírových dotazníků probíhal ve spolupráci s mateřskými centry, pediatrickými ambulancemi, azylovými domy, kojeneckými ústavy a jedním diagnostickým ústavem a rovněž kontaktováním respondentek v terénu (dětská hřiště a další prostory určené pro matky s malými dětmi). Nástroj Pro sběr dat byl využit dotazník psychosociálního klimatu porodnice (KLI- P), který měří spokojenost žen s psychosociálními aspekty perinatální péče zvlášť pro porodnické oddělení (PO) a pro oddělení šestinedělí (OŠ). Dotazník pro PO obsahuje 34 položek, dotazník pro OŠ 37 položek. Respondentky zaznamenávají na čtyřbodové škále Likertova typu, do jaké míry souhlasí či nesouhlasí s předkládanými tvrzeními. Položky v dotazníku pro PO i pro OŠ jsou uspořádány do 6 škál. U PO měří první škála vstřícnost a empatii lékařů, druhá Tab. 2
160
škála vstřícnost a empatii porodních asistentek. U OŠ měří první škála vstřícnost a empatii zdravotníků pečujících o novorozence, druhá škála vstřícnost a empatii zdravotníků pečujících o rodičky. Názvy zbývajících čtyř škál jsou shodné pro PO i pro OŠ: podávání informací a dostupnost zdravotníků; kontrola a podíl rodičky na rozhodování; nadřazenost a nedostatek zájmu; fyzické pohodlí a služby. Stručný popis jednotlivých škál uvádíme v tabulce (tab. 2). Součástí dotazníku jsou i následující kriteriální otázky: Byla jste celkově spokojena s péčí, která Vám byla v porodnici poskytnuta? Pokud byste si mohla vybrat, šla byste znovu rodit do téže porodnice? Doporučila byste tuto porodnici svým přátelům a známým? Na tyto otázky respondentky odpovídaly volbou jedné ze čtyř možných odpovědí (ano, spíše ano, spíše ne, ne), na první otázku odpovídaly zvlášť pro PO a pro OŠ. Vnitřní konzistence jednotlivých škál dotazníku KLI-P měřená Cronbachovým koeficientem alfa se pohybuje od 0,74 do 0,93 pro PO a od 0,73 do 0,93 pro OŠ. Empirická (souběžná) validita nástroje byla ověřena na základě vysokých korelací jak jednotlivých škál, tak i hrubého skóru obou částí dotazníku s empirickými kritérii. Podrobnější údaje o vývoji a psychometrických parametrech dotazníku KLI-P jsou k dispozici v testovém manuálu [9]. Statistická analýza Statistická analýza dat byla provedena s použitím programu SAS, verze 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, USA). Pro zjištění spokojenosti žen v jednotlivých škálách (dimenzích péče) byly nejprve pro každou respondentku získány hodnoty hrubých
Škály dotazníku KLI-P
Vstřícnost a empatie
Škála vyhodnocuje přístup a chování zdravotníků k rodičkám (vstřícnost, respekt, ohleduplnost) včetně jejich schopnosti poskytnout rodící ženě a nedělce emoční podporu.
Podávání informací a dostupnost zdravotníků
Škála zjišťuje míru, srozumitelnost a načasování podávaných informací a rovněž to, zdali jsou zdravotníci dostupní, když je žena potřebuje.
Kontrola rodičky a její podíl na rozhodování
Škála vyhodnocuje míru zapojení rodičky do rozhodování o průběhu porodu a péči o dítě, respekt k jejím přáním a potřebám a rovněž to, zdali se rodička orientuje v plánovaném dění.
Nadřazenost a nedostatek zájmu
Škála sleduje, zdali zdravotníci přistupují k rodičce jako k rovnocennému partnerovi a zdali je jejich přístup k rodičce individuální.
Fyzické pohodlí a služby
Škála vyhodnocuje spokojenost rodičky s fyzickým pohodlím, vybavením porodnice a poskytovanými službami.
česká gynekologie
2013, 78, č. 2
skórů pro jednotlivé škály součtem bodů za příslušné položky. Počet bodů přidělených za jednu položku se pohyboval v rozmezí 1–4. Čím vyšší byl počet přidělených bodů, tím vyšší byla spokojenost rodičky v dané oblasti péče. Negativně formulované položky byly skórovány reverzně. Hrubé skóry byly převedeny na procenta spokojenosti (maximální možný počet dosažených bodů odpovídal hodnotě 100 %, minimální možný počet dosažených bodů odpovídal hodnotě 0 %). Následně byla vypočtena průměrná hodnota procentuální spokojenosti v jednotlivých dimenzích péče (tab. 3 a 4). Do vyhodnocení průměrné spokojenosti s jednotlivými dimenzemi péče byly zahrnuty pouze ty respondentky, které zodpověděly všechny položky příslušné škály; počty respondentek v jednotlivých škálách se tudíž liší. Ženy, které prodělaly plánovaný císařský řez, nemohly zodpovědět některé položky v dimenzích nadřazenost a nedostatek zájmu, fyzické pohodlí a služby a kontrola rodičky a její podíl na rozhodování na PO, ženy po akutním císařském řezu a po porodu kleštěmi či vakuumextrakcí nemohly zodpovědět pouze položku týkající se volby porodní polohy ve škále kontrola rodičky a její podíl na rozhodování. Dotazník pro OŠ mohly ženy s instrumentálně a operativně vedenými porody vyplnit bez omezení. Procenta spokojenosti u jednotlivých položek jsme získali podle následujícího postupu: maxi-
Graf 1
málně pozitivní odpovědi byla přiřazena hodnota 100 %, spíše pozitivní odpovědi 66,6 %, spíše negativní odpovědi 33,3 %, zcela negativní odpovědi 0 %. Následně byla vypočtena průměrná hodnota pro všechny ženy, které danou položku zodpověděly. Tentýž postup byl zvolen pro výpočet hodnot procentuální spokojenosti u kriteriálních otázek uvedených v předcházejícím oddíle. Pro srovnání uvádíme i vyhodnocení spokojenosti podle postupu, který je užíván v rámci evaluací Kvalita očima pacientů (tab. 3 a 4). Podle této metodiky je pro každou dimenzi vypočítáno procento otázek sytících danou dimenzi, v nichž byl pacient maximálně spokojený; do analýzy tedy nevstupují všechny kategorie odpovědí. V důsledku toho jsou kritéria spokojenosti přísnější a výsledky evaluací méně příznivé. Nevýhodou tohoto postupu ovšem je, že neumožňuje diferencovat mezi porodnicemi, které získaly stejný počet bodů za odpovědi spadající do kategorie maximální spokojenosti, ale odlišují se v podílu odpovědí vyjadřujících nižší spokojenost, resp. nespokojenost. Za standard dobré péče je podle této metodiky považována hranice 80% spokojenosti v dané dimenzi, tj. maximálně pozitivní hodnocení alespoň 80 % položek příslušné škály. Níže v textu uvádíme spokojenost s jednotlivými dimenzemi a položkami podle podílu maxi-
Celková spokojenost respondentek
2013, 78, č. 2
česká gynekologie
161
162
česká gynekologie
2013, 78, č. 2
Laskavost, vstřícnost
Vstřícnost, empatie (p.a.)
79,6
n = 1188
%
75,6
%
84,7
%
58,1
%
61,8
59,7
81,9
Dostupnost personálu
41,5
69,2
Přirozené tempo por.
82
92,3
Čistota prostor
41,7
66
Neosobní přístup (lék.)
65,4
84,9
Ochota
59,9
82,1
Ochota
59,7
82,9
Srozumitelnost informací
24,3
43,7
Volba por. polohy
63,3
80,8
Uspořádání prostor
58,9
78,9
Nadřazený přístup (p.a.)
48,3
73,6
Emoční podpora
38
67,8
Emoční podpora
45,9
69,9
Dostatek informací
62,7
79,5
Relaxační pomůcky
54,8
75,5
Nadřazený přístup (lék.)
56,5
79,8
Úcta, respekt
51,9
77,2
Úcta, respekt
57,3
78,5
Důvěra
54
77,7
Důvěra
67
82,5
Soukromí v 1. době porod.
69
84
Hovořili o ženě ve 3.os. (p.a.)
Položky
64,5
81,3
Hovořili o ženě ve 3.os. (lék.)
53,1
78,6
Citlivý přístup
49,5
75,3
Citlivý přístup
65,7
80,3
Nejednotné informace
51,9
76,6
Ohledy ke studu ženy
47,7
74,5
Ohledy ke studu ženy
52
65,2
Rušení při kontrakcích
% = spokojenost s danou položkou nebo škálou vyjádřená v procentech; % max. spok. = procento žen, které danou položku ohodnotily maximálním počtem bodů, resp. procento položek dané škály, u nichž rodičky vyjádřily maximální spokojenost; p.a. = porodní asistentky; lék. = lékaři; n = počet respondentek pro celou škálu; počet respondentek pro jednotlivé položky může být vyšší, než pro celou škálu, viz Metodika.
56,8
78,9
% 81,1
Informace před zákroky, vyšetř.
Podávání informací
n = 1123
% max. spok.
35,4
34,1
% max. spok.
Možnost odmít. zákrok
Podíl ženy na rozhodování
n = 832 63,3
68
68,9
% max. spok.
Vzhled prostor na porod. odd.
Pohodlí a služby
n = 967 84,7
51,7
57,3
% max. spok.
Neosobní přístup (p.a.)
Nadřazenost, nezájem
n = 953 73
66,5
85,6
56,9
% max. spok.
59,4
51,4
% max. spok.
81,8
76,6
%
Laskavost, vstřícnost
Vstřícnost, empatie (lék.)
Dimenze
Spokojenost s péčí na porodnickém oddělení podle jednotlivých dimenzí a položek
n = 1186
Tab. 3
2013, 78, č. 2
česká gynekologie
163
56,7 Laskavost, vstřícnost
55,7 Neosobní přístup (rod.)
44,6 Vzhled pokoje 77,7 52,1 Informace před zákroky, vyšetř. 84,5 64,1 Dostupnost personálu 82,1 57,4
54,1
Vstřícnost, empatie (rod.)
78,4
52,5
Nadřazenost, nezájem
71,8
48,4
Pohodlí a služby
76,3
54,5
Podíl ženy na rozhodování
88,9
76,4
Podávání informací
78,7
55,9
% max. spok.
n = 1191
%
% max. spok.
n = 1183
%
% max. spok.
n = 1194
%
% max. spok.
n = 1193
%
% max. spok.
n = 1194
%
% max. spok.
57,2
82,9
Srozumitelnost informací
82,8
91
Kontakt s dítětem
58
79,5
Čistota sprch a toalet
44,3
68,9
Neosobní přístup (nov.)
57,4
81,9
Ochota
59
81
Ochota
38,7
68,9
Dostatek informací
82,2
91,5
Přehled, kde dítě je
57,7
77
Uspořádání prostor
54,1
76,9
Nadřazený přístup (rod.)
39,2
69,3
Emoční podpora
40,8
69,9
Emoční podpora
73,5
87,3
Seznámení s péčí o nov.
58
76,4
Dostupnost sprch
51,7
74,4
Nadřazený přístup (nov.)
49,2
77,1
Úcta, respekt
49
75,5
Úcta, respekt
48
75,5
Důvěra
50,7
75,4
Důvěra
52,6
72,4
Rada a pomoc s kojením
56,6
79,3
Vybavení pokoje
52,7
74,1
Nejednotné informace
Položky
66,3
83,4
Dostatek ložního prádla
42,7
65,9
Rušení při kojení
53,4
79,8
Citlivý přístup
55,2
79
Citlivý přístup
33
60,7
Strava
48,6
75,5
Ohledy ke studu ženy
52.6
78
Ohledy ke studu ženy
68,9
86,5
Vhodné oslovení
68,2
86,4
Vhodné oslovení
% = spokojenost s danou položkou nebo škálou vyjádřená v procentech; % max. spok. = procento žen, které danou položku ohodnotily maximálním počtem bodů, resp. procento položek dané škály, u nichž rodičky vyjádřily maximální spokojenost; nov. = personál pro novorozence; rod. = personál pro rodičky; n = počet respondentek pro celou škálu; počet respondentek pro jednotlivé položky může být vyšší než pro celou škálu, viz Metodika.
69
81
80,2
78,2
%
Laskavost, vstřícnost
Vstřícnost, empatie (nov.)
Dimenze
Spokojenost s péčí na oddělení šestinedělí podle jednotlivých dimenzí a položek
n = 1188
Tab. 4
málně pozitivních odpovědí; při testování rozdílů v hodnocení péče u vybraných skupin rodiček však vycházíme pro větší přesnost výsledků z hodnot zahrnujících všechny kategorie odpovědí. Rozdíly mezi spokojeností s péčí na PO a OŠ u jednotlivých skupin rodiček byly vzhledem k asymetrickému rozložení hodnot porovnány prostřednictvím neparametrického Wilcoxonova pořadového testu. Hodnocení poporodní péče se u celého vzorku žen vztahuje k OŠ, neboť ženy po operativním či komplikovaném porodu byly po ukončení hospitalizace na jednotce intenzivní péče zpravidla hospitalizovány na OŠ; v instrukcích dotazníku byly požádány, aby poporodní péči hodnotily podle svých zkušeností s péčí na OŠ.
VÝSLEDKY Maximální spokojenost s péčí na porodnickém oddělení (PO) vyjádřilo 70 % žen, s péčí na oddělení šestinedělí (OŠ) bylo zcela spokojených 61 % žen. Do téže porodnice by se při příštím porodu vrátilo 62 % žen a 65 % žen by danou porodnici doporučilo svým přátelům a známým (graf 1). Spokojenost s jednotlivými dimenzemi péče a položkami, které pod ně spadají, ukazují tabulky (tab. 3, 4). Na PO byla zaznamenána nejvyšší spokojenost s fyzickým pohodlím a službami (69 %), nejnižší byla
Graf 2
164
česká gynekologie
Spokojenost s porodnickým oddělením
2013, 78, č. 2
naopak spokojenost s kontrolou rodičky a jejím podílem na rozhodování (34 %). V rámci dimenze fyzické pohodlí a služby na PO byla nejlépe hodnocena čistota prostor (82 %), nejnižší hodnocení se týkalo dostupnosti relaxačních pomůcek pro první dobu porodní (63 %). Pokud jde o hodnocení jednotlivých položek v dimenzi kontrola rodičky a její podíl na rozhodování, pouze 35 % žen uvedlo, že měly možnost odmítnout rutinní zákroky a vyšetření; necelých 42 % žen se domnívá, že zdravotníci respektovali jejich vlastní tempo porodu, a jen 24 % žen si mohlo zvolit polohu pro vypuzení dítěte (do vyhodnocení této dimenze nebyly zahrnuty respondentky, které na dané položky nemohly odpovědět z důvodu operativního či instrumentálního porodu, viz Soubor a metodika). V dimenzi vstřícnost a empatie lékařů na PO byla nejlépe hodnocena ochota odpovídat na dotazy rodiček (spokojenost 60 %), nejnižší byla naopak spokojenost s poskytováním emoční podpory (38 %). Nízké bylo i hodnocení položek sledujících citlivý přístup k rodičce (50 %) a respekt k jejímu soukromí a studu (48 %). V dimenzi vstřícnost a empatie porodních asistentek hodnotily rodičky nejlépe laskavost a vstřícnost (67 %), nejnižší hodnocení se – stejně jako u lékařů – týkalo poskytování emoční podpory (48 %). I u porodních asistentek bylo zjištěno nízké hodnocení položek zaměřených na citlivý přístup k rodičce (53 %) a respekt k jejímu soukromí a studu
(52 %). Celkově však bylo dosaženo lepších výsledků u škály vstřícnost a empatie porodních asistentek než u škály vstřícnost a empatie lékařů (p = 0,0001). V dimenzi nadřazenost a nedostatek zájmu, sdružující negativně formulované položky (reverzně skórováno, tj. výsledky poukazují na partnerský, symetrický a individuální přístup k rodičce), byla nejvyšší spokojenost zaznamenána u položky týkající se komunikace o rodičce před rodičkou ve 3. osobě ze strany porodních asistentek (s touto formou komunikace se nesetkalo 69 % žen); stížnosti se naopak nejčastěji vztahovaly k neosobnímu přístupu lékařů (jako individuální a osobní vnímalo přístup lékařů pouze 42 % žen). V dimenzi podávání informací a dostupnost zdravotníků byla relativně vysoká spokojenost s včasným poskytováním informací o chystaných zákrocích a vyšetřeních (62 %), nejnižší však byla zároveň spokojenost s množstvím podávaných informací (46 %). Na OŠ byla nejlépe hodnocena dimenze kontrola rodičky a její podíl na rozhodování (76 %), nejnižší byla naopak spokojenost s dimenzí nadřazenost a nedostatek zájmu (reverzně skórováno) – maximální spokojenost zde dosahovala 48 %. V dimenzi kontrola rodičky a podíl na rozhodování se jako nejlépe hodnocený moment ukázala možnost kontaktu s dítětem (83 %), vysoká byla rovněž spokojenost matek s podáváním informací o tom, kde jejich dítě je, bylo-li od nich odloučeno (82 %); nižší byla
Graf 3
spokojenost žen s podáváním informací o chystaných zákrocích a vyšetřeních (64 %). U dimenze nadřazenost a nedostatek zájmu bylo dosaženo nejnižšího skóru u položky zjišťující ohleduplnost ke kojící matce (pouze 43 % žen uvedlo, že zdravotníci nežádali přerušení kojení kvůli příchodu vizity), málo žen vnímalo přístup zdravotníků jako osobní a individuální (spokojenost 44 %) a za partnerský a rovnocenný označilo přístup zdravotníků přibližně 53 % žen. Hodnocení vstřícnosti a empatie zdravotníků pečujících o novorozence a zdravotníků pečujících o rodičky bylo srovnatelné (p = 0,70); u obou skupin zdravotníků byla nejlépe hodnocena položka týkající se vhodného oslovování rodičky (spokojenost 68, resp. 69 %), nejméně byly ženy spokojené s poskytováním emoční podpory (41, resp. 39 %). Nízké hodnocení bylo zaznamenáno i u položek zjišťujících, zdali zdravotníci přistupovali k rodičkám citlivě (55, resp. 53 %) a respektovali jejich soukromí a stud (53, resp. 49 %). V dimenzi fyzické pohodlí a služby hodnotily ženy nejlépe dostupnost čistého ložního prádla (66 %), velice nízká byla spokojenost se stravou (33 %). V dimenzi podávání informací a dostupnost zdravotníků hodnotily ženy relativně pozitivně seznámení se základními zásadami péče o novorozence (spokojenost 74 %), nejméně byly spokojené s množstvím podávaných informací (39 %).
Spokojenost s oddělením šestinedělí
2013, 78, č. 2
česká gynekologie
165
Při porovnání jednotlivých skupin rodiček (graf 2 a 3) vyšlo najevo, že s péčí na PO byly spokojenější vícerodičky než prvorodičky (87,1 % vs. 82,8 %; p = 0,012), dále ženy, které rodily v nefakultních nemocnicích oproti ženám, které rodily ve fakultních nemocnicích (86 % vs. 83,3 %; p = 0,033) a spokojenější byly rovněž ženy, které rodily přirozenou cestou ve srovnání se ženami, které rodily císařským řezem (86,2 % vs. 80,6 %; p = 0,0037). Významný rozdíl v celkovém hodnocení péče na PO naopak nebyl nalezen u podsouborů žen s nižším (základním a středoškolským bez maturity) a vyšším (středoškolským s maturitou a vysokoškolským) vzděláním, dále u podsouborů žen, které rodily v menších a větších porodnicích (< 800 porodů ročně vs. > 800 porodů ročně), a významně se v celkovém hodnocení péče na PO nelišila ani skupina žen, které vyplnily dotazník déle než rok po porodu, od skupiny žen, které jej vyplnily do jednoho roku po porodu (p ≥ 0,071). Vstoupily-li však do analýzy jednotlivé dimenze péče (a nehodnotila se tedy celková spokojenost s péčí na PO), ukázaly se signifikantní rozdíly i u podsouborů rozdělených podle vzdělání, velikosti porodnice a intervalu mezi porodem a vyplněním dotazníku: ženy s vyšším vzděláním hodnotily oproti ženám s nižším vzděláním signifikantně hůře vstřícnost a empatii lékařů (74,7 % vs. 81,2 %; p < 0,0001), vstřícnost a empatii porodních asistentek (78,8 % vs. 81,5 %; p = 0,04) a podávání informací a dostupnost zdravotníků (78,2 % vs. 80,6 %; p = 0,036), zatímco ženy s nižším vzděláním hodnotily významně hůře partnerský, symetrický a individuální přístup k rodičce (70,7 % vs. 77,6 %; p = 0,0001). Ženy rodící v menších porodnicích (< 800 porodů ročně) hodnotily oproti ženám rodícím ve větších porodnicích příznivěji dimenze vstřícnost a empatie porodních asistentek (83,4 % vs. 78,1 %; p = 0,0002) a kontrola rodičky a její podíl na rozhodování (63,7 % vs. 56,4 %; p = 0,0015). Ženy, které vyplnily dotazník maximálně rok po porodu, hodnotily lépe vstřícnost a empatii lékařů (78,2 % vs. 74 %; p = 0,0012), vstřícnost a empatii porodních asistentek (80,7 % vs. 77,9 %; p = 0,0099), fyzické pohodlí a služby (85,8 % vs. 83,0 %; p = 0,032) a podávání informací a dostupnost zdravotníků (81,0 % vs. 75,5 %; p < 0,0001) než ženy, které se průzkumu zúčastnily déle než rok po porodu (výsledky neuvádíme v tabulce). S péčí na OŠ byly spokojenější vícerodičky než prvorodičky (84,8 % vs. 77,5 %; p < 0,0001), ženy s nižším vzděláním oproti ženám s vyšším vzděláním (84,3 % vs. 79,7 %; p = 0,0005) a spokojenější byly rovněž ženy, které rodily v nefakultních nemocnicích, než ženy, které rodily ve fakultních nemocnicích (84,2 % vs. 75,8 %; p < 0,0001). Příznivěji hodnotily péči na OŠ i ženy, které rodily v menších porodnicích (< 800 porodů/rok) ve srovnání se že166
česká gynekologie
2013, 78, č. 2
nami, které rodily ve větších porodnicích (85,6 % vs. 79,7 %; p = 0,0066), a dále ženy, které vyplnily dotazník v intervalu kratším než rok po porodu, oproti ženám, které hodnotily porodnici déle než rok po porodu (82,6 % vs. 78,7 %; p = 0,0056). Ubytování rodičky na nadstandardním pokoji nevedlo k významnému zlepšení celkového hodnocení péče na OŠ (p = 0,19). Při hodnocení jednotlivých dimenzí péče na OŠ se však ukázalo, že ženy ubytované na nadstandardním pokoji byly významně spokojenější s fyzickým pohodlím a službami než ženy ubytované na běžném pokoji (83,7 % vs. 74,5 %; p < 0,0001).
DISKUSE Cílem této studie bylo zmapovat spokojenost rodiček s psychologickými a psychosociálními aspekty perinatální péče, které jsou klíčové pro celkovou spokojenost ženy s péčí v porodnici a do značné míry určují i povahu jejího porodního zážitku [1, 2, 3, 4, 8, 13]. K tomuto účelu byl využit původní český dotazník KLI-P [9], který vyhodnocuje spokojenost žen s perinatální péčí v šesti dimenzích, a to zvlášť pro porodnické oddělení a oddělení šestinedělí. Kvalita perinatální péče v ČR je značně vysoká a k pozitivnímu vývoji došlo za poslední tři desetiletí i po stránce psychologické – v této souvislosti je třeba zmínit především možnost přítomnosti partnera ženy u porodu a společné ošetřování matky a novorozence tzv. systémem „rooming-in“ [5, 6]. I naše výsledky ukazují, že společný pobyt matky a dítěte na OŠ je v českých porodnicích běžnou praxí; položky sledující možnost kontaktu s dítětem na OŠ, popřípadě přehled matky o tom, kde její dítě je, je-li od ní odloučeno, patřily mezi nejlépe hodnocené indikátory kvality péče. Naše výsledky však současně upozorňují na to, že v některých ohledech je spokojenost s perinatální péčí v ČR velice nízká – vůbec nejnižší hodnocení jsme zaznamenali u škály kontrola rodičky a její podíl na rozhodování na PO (spokojenost pouhých 34 %), která zjišťuje respektování přirozeného tempa porodu, možnost rodičky spolurozhodovat o zákrocích a vyšetřeních a možnost volby porodní polohy. Mezi hlavní nedostatky dále patří neuspokojivá emoční podpora ze strany pomáhajícího personálu, neosobní, direktivní (asymetrický) a nedostatečně citlivý přístup některých zdravotníků, omezené poskytování informací a nezohledňování soukromí a studu rodících žen a nedělek. Hodnocení českých porodnic nedosáhlo v žádné ze sledovaných dimenzí (týká se PO i OŠ) standardu dobré péče, který je definován jako maximálně pozitivní hodnocení alespoň 80 % položek v dané škále. U jednotlivých položek vyjádřilo maximální spokojenost více než 80 % žen pouze v následují-
cích třech případech: 1. Čistota prostor na porodnickém oddělení byla vyhovující. 2. Své dítě jsem mohla vidět, kdykoli jsem chtěla. 3. Měla jsem přehled o tom, kde mé dítě je. Rovněž v rámci evaluací Kvalita očima pacientů (KOP) bylo zjištěno, že porodnická oddělení často nedosahují výše definovaného standardu dobré péče (tohoto standardu dosáhla většina ostatních oddělení nemocnic); jako vysvětlení se přitom přijímal předpoklad, že hodnocení perinatální péče může být zkresleno postpartální depresí [11]. Tento předpoklad je ovšem problematický, neboť příznaky postpartální deprese se zpravidla objevují za 6 až 12 týdnů po porodu či později - evaluační dotazníky KOP však ženy vyplňovaly během svého pobytu v porodnici. Poporodní subdeprese (tzv. baby blues), jimiž trpí až 70 % žen, se sice rozvíjejí druhý až třetí den po porodu a typicky vrcholí pátý den [7], na jejich rozvoj a průběh však může mít dopad i kvalita psychosociálního prostředí porodnice a míra psychologické podpory poskytnuté ženě jak v průběhu porodu, tak i v postpartálním období, takže tezi o jednosměrném vlivu poporodních blues na hodnocení kvality péče je třeba chápat jako zjednodušující. Naše výsledky navíc ukazují, že hodnocení perinatální péče nedosáhlo požadovaného standardu ani tehdy, když ženy hodnotily péči v porodnici s větším časovým odstupem (v průměru rok po porodu), tedy v době, kdy již vliv poporodních blues nelze předpokládat. Zohledněno by mělo být i to, že v prvních dnech po porodu mají ženy naopak tendenci péči v porodnici spíše nadhodnocovat, neboť se do jejich hodnocení promítá i úleva z toho, že mají porod za sebou, a radost z narození dítěte [12]. Důvodem nižší spokojenosti s perinatální péčí oproti spokojenosti s péčí na jiných odděleních může být skutečnost, že rodící ženy nejsou ve většině případů pacientkami v obvyklém slova smyslu a očekávají klientský a rovnocenný přístup zdravotníků ve vyšší míře, než je běžné u pacientů na jiných odděleních. Procházejí navíc velmi náročným obdobím po stránce psychologické a kladou na vstřícnost, empatii a ohleduplnost zdravotníků větší důraz. Spíše než vliv postpartální deprese a subdeprese se zde tedy patrně projevují vyšší nároky a očekávání rodiček, která jdou ruku v ruce s jejich vyšší senzitivitou vůči přístupu a chování zdravotníků. Je třeba vzít v úvahu i skutečnost, že péče o klientky v takto náročném životním období je pro pomáhající zdravotníky vysoce emočně exponovaná, a v oblasti porodnictví proto existuje vyšší riziko syndromu vyhoření. Nedostatečná péče o psychický komfort zdravotníků spolu s jejich přetížením a nedostatečným finančním ohodnocením může představovat další faktor přispívající k nižší spokojenosti klientek porodnických klinik.
Spokojenost s perinatální péčí byla významně nižší ve fakultních nemocnicích a v porodnicích s více než 800 porody za rok, i když u větších porodnic je celkově hůře hodnocena pouze péče na OŠ. Ukázal se však signifikantní rozdíl v hodnocení dvou dimenzí u PO: respondentky rodící ve větších porodnicích hodnotily hůře vstřícnost a empatii porodních asistentek a kontrolu a podíl na rozhodování. Méně příznivé hodnocení v dimenzi kontrola a podíl na rozhodování nelze vysvětlovat případným vyšším podílem komplikovaných porodů ve fakultních (a větších) porodnicích, neboť ženy s porodními komplikacemi nemohly ve většině případů zodpovědět všechny položky této škály, a nebyly proto zahrnuty do jejího vyhodnocení. V našem vzorku navíc nebyl nalezen významný rozdíl v podílu komplikovaných porodů (akutní sekce, komplikovaný vaginální porod) ani při srovnání fakultních a nefakultních nemocnic, ani při srovnání malých a velkých porodnic (p ≥ 0,56). Výsledky kvalitativní analýzy odpovědí respondentek na otevřené otázky v dotazníku naznačují, že částečná spokojenost (odpověď „spíše souhlasím“ u pozitivně formulovaných položek) u položek zjišťujících přístup a chování zdravotníků většinou neodkazuje na hodnocenou kategorii zdravotníků jako na celek – spíše lze říci, že je důsledkem pozitivního ocenění většiny personálu a zároveň nespokojenosti s několika málo zaměstnanci, kteří snižují celkové hodnocení daného oddělení. Limitací této studie je samovýběr značné části vzorku, soubor jako celek je nicméně reprezentativní co do základních charakteristik populace rodiček v ČR. Omezení by dále mohlo představovat to, že jsme do souboru zařadili i ženy, které vyplnily dotazník déle než rok po porodu, avšak průměrný interval mezi porodem a vyplněním dotazníku nepřesáhl jeden rok (průměr byl 11,6 měsíců, medián 9 měsíců).
ZÁVĚR Výsledky celorepublikového průzkumu spokojenosti rodiček s perinatální péčí ukazují, že se české porodnictví i přes svou vysokou kvalitu potýká s některými vážnými nedostatky v psychosociální oblasti. Patří mezi ně především nedostatečně respektující a empatický přístup některých zdravotníků, omezené podávání informací a nízké zapojování rodiček do rozhodování o průběhu porodu. Rodící ženy a nedělky mají vysoké nároky na empatii, vstřícnost a podporu ze strany zdravotníků a očekávají zároveň klientský a rovnocenný přístup. Lze přitom předpokládat, že se nároky a požadavky klientek porodnických klinik budou do budoucna ještě zvyšovat. Zlepšování kvality péče v českých porodnicích předpokládá celkovou
2013, 78, č. 2
česká gynekologie
167
změnu v přístupu k rodičkám, posílení jejich postavení v systému poskytování porodnické péče a zvyšování psychologických a psychosociálních kompetencí zdravotnického personálu. Tato práce je součástí projektu „Psychosociální klima porodnice očima rodičky – teorie a diagnostika“, který byl podpořen Grantovou agenturou UK (projekt č. 316111).
LITERATURA 1. Brown, S., Lumley, J. Satisfaction with care in labor and birth: A survey of 790 australian women. Birth, 1994, 21, p. 4–13. 2. Goodman, P., Mackey, MC., Tavakoli, AS. Factors related to childbirth satisfaction. J Adv Nurs, 2004, 46, p. 212–219. 3. Hodnett, ED. Pain and women‘s satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186, p. 160–172. 4. Rudman, A., El-Khouri, B., Waldenström, U. Women‘s satisfaction with intrapartum care – a pattern approach. J Adv Nurs, 2007, 59, p. 474–487. 5. Sobotková, D., Štembera, Z. Psychologické aspekty v perinatální medicíně v letech 1980–2000: II. porod. Čes Gynek, 2003, 5, s. 370–372. 6. Sobotková, D., Štembera, Z. Psychologické aspekty v perinatální medicíně v letech 1980–2000: III. poporodní období. Čes Gynek, 2003, 6, s. 385–389.
168
česká gynekologie
2013, 78, č. 2
7. Steiner, M. Postpartum psychiatric disorders. Can J Psychiatry, 1990, 35(1), p. 89–95. 8. Takács, L., Kodyšová, E. Psychosociální faktory ovlivňující spokojenost rodiček s perinatální péčí. Čes Gynek, 2011, 76(3), s. 199–204. 9. Takács, L., Sněhotová, J., Hoskovcová, S. Dotazník psychosociálního klimatu porodnice KLI-P. Praha: Hogrefe-Testcentrum, 2012. 10. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Zpráva o rodičce 2010 [Internet]. [citováno 3.6.2012]; dostupné na http://www.uzis.cz/rychle-informace/zprava-rodicce-2010 11. Věstník MZ ČR, 2008, částka 3, kapitola 14. 12. Waldenström, U. Why do some women change their opinion about childbirth over time? Birth, 2004, 31, p. 102-107. 13. Waldenström, U., Hildingsson, I., Rubertsson, C., Rådestad, I. A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample. Birth, 2004, 31, p. 17–27.
Mgr. Lea Takács Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta Katedra psychologie Celetná 20 116 42 Praha 1 e-mail:
[email protected]
