I
SALINAN I
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR 221 TAHUN 2015 TENTANG TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM KELAS 0 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR Menimbang
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
: a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Rumah Sakit Umum Kelas 0 telah ditetapkan sebagai unit kerja yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah secara bertahap; b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, unit kerja yang telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dapat memungut biaya sesuai tarif layanan yang besarannya ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Tarif Layanan Rumah Sakit Umum Kelas 0;
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor Negara;
17 Tahun 2003 tentang Keuangan
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; 3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara; 4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia; 5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
2
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diu bah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015; 8. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan; 9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Penge10laan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012; 10. Peraturan Pemerintah Nomor Pengelolaan Keuangan Daerah;
58
Tahun
2005
tentang
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diu bah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional; 15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman I;'elaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional; 16. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Daerah; 17. Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2014 tentang Organisasi Perangkat Daerah; 18. Peraturan Gubernur Nomor 73 Tahun 2007 tentang Tata Cara Perhitungan Pemberian Subsidi Atas Jasa Pelayanan Umum Masyarakat pada Satuan Kerja Perangkat Daerah/Unit Kerja Satuan Kerja Perangkat Daerah yang Menerapkan PPK-BLUD; 19. Peraturan Gubernur Nomor 19 Tahun 2012 tentang Pembayaran Biaya Pelayanan Kesehatan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan; 20. Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 21. Peraturan 'Gubernur Nomor 142 Tahun 2013 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur Nomor 161 Tahun 2014;
3
22. Peraturan Gubernur Nomor 162 Tahun 2013 tentang Pedoman Penatausahaan Keuangan Daerah; 23. Peraturan Gubernur Nomor 123 Tahun 2014 Kepesertaan dan Jaminan Layanan Kesehatan;
tentang
24. Peraturan Gubernur Nomor 128 Tahun 2014 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kelas D; 25. Peraturan Gubernur Nomor 173 Tahun 2015 tentang Masa Transisi Pusat Kesehatan Masyarakat Menjadi Rumah Sakit Umum Kelas D; MEMUTUSKAN : Menetapkan: PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARlF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM KELAS D. Pasal 1 (1) Dengan Peraturan Gubernur ipi ditetapkan tarif layanan Rumah Sakit Umum Kelas D. (2) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Kelas D. Pasal2 Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 terdiri dari : a.
Pemeriksaan;
b. Tindakan Rawat Jalan Pagi; c. Tindakan Unit Gawat Darurat; d. Kamar Rawat Inap; e. Tindakan Rawat Inap Kelas 3; f.
Tindakan Laboratorium Patologi Klinik;
g. Tindakan Laboratorium Patologi Anatomi; h. Tindakan Radiologi; I.
Tindakan Elektromedik;
J.
Tindakan Kamar Bersalin;
k. Tindakan Kamar Operasi Kelas 3;
1.
Tindakan Persalinan Kelas 3;
m. Tindakan Gigi dan Mulut; n. Tindakan Rehab Medik; dan o. Kamar Jenazah.
4
Pasal3 Besaran tarif atas jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, tercantum dalam Lampiran Peraturan Gubernur ini. Pasal4 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Ja.karta.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 Oktober 2015 GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, ttd. BASUKI T. PURNAMA Diundangkan di Jakarta pada tanggal 12 Oktober 2015 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
ttd. SAEFULLAH BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA 2015 NOMOR 55022 TAHUN
Lampiran
Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor Tanggal
221 TAHUN 2015 1 Oktober 2015
TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
A
B
I 2
Nama Pelayanan Pemeriksaan Spesialis Poliklinik Pagi Pemeriksaan Spesialis Poliklinik Sore Pemeriksaan Poliklinik Umum
3 4 Pemeriksaan IGD TINDAKAN RAWAT JALAN PAGI
KELOMPOK 1 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Loop Mata Patching Slit lamp Pasang spalk kecil Suntik TT Suntik cycIofejKB 1 bin Suntik depoproveraj KB 3 bIn KELOMPOK 2 Aff Contact Lens Edukasi Kelompok per orang Senam Hamil Konsultasi Internal Konsultasi Kosmetik MEMORY jMMSE MMT Pemeriksaan POSTURE ROM Auditory Retraining Ingatan Bahasa Klinik Memory Sensor-Motory Retraining Train The Brain Visual Retraining Baby Gym Cabut Jahitan 1-10 Jahitan Chiropraksi Daya Tahan Ear Toilet Eye Toilet Kecil Ganti Balutan <10 cm Ischiara Test Kaustik Tenggorokan Keseimbangan dan Koordinasi Konsultasi Gizi Massage (Lokal Area) Pasang spalk sedang Pelatihan POSTURE Pernafasan dan Relaksasi
Tarif Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30.000,00 40.000,00 20.000,00 35.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00
Rp Rp
20.000,00 20.000,00
Rp
20.000,00
2
Nama Pelayanan 31 32 33 34 1 2
Probing Reflexiologi (tangan & Kaki) Vitalisasi Otak (Ikhtisar) Wound Toilet keeil KELOMPOK 3 IVA Test Cabut Jahitan > 10 Jahitan KELOMPOK 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Inhalasi Terapi Terapi Kelja (01') Terapi Wieara (ST) Aff kateter oleh dokter spesialis Baby Massage Benda Asing Hidung Tanpa Anastesi Benda Asing Telinga Tanpa Anastesi Cerumen Prop Tanpa Anastesi Energizing (Full Body Massage) Eye Toilet Besar Fitting bandage lens (1 eye) Ganti verban Heaeting Kaustik Telinga Mantoux Test (PPD 0,1) Manual Terapi (Lokal Area) Pasang spalk besar Pedagogic Perawatan luka Pungsi Abses Refraksi Dewasa Relaksasi (Refleksologi tangan-kaki, leher-pundak) Toilet Hidung Wound Dressing Benda Asing Tenggorokan Dilatasi fimosis Epilasi Extraksi Gram/Corp. Alienum Palp Ganti Ba1utan > 10 em Heeting Palpebra Injeksi Intra Artikulair Normal Dressing Refraksi Anak Sensory-Integrasi Snozelen Wound Toilet sedang Aff Heeting Kulit AffTampon Nasal Nektrotomi Pemasangan IUD tanpa narkose
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Tarif 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30,000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30,000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30,000,00 30.000,00 30,000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Nama Pelayanan KELOMPOK 5 Imobilisasi dengan Elastic Verban Ch10retyl Spray Sedang Facial Pemeriksaan + Konsultasi PMS Spoeling Spoeling mata Aspirasi cairan Debridement Epistaxis Cevere Extraksi Gram/Corp, Alienum Kornea Imobilisasi dengan elastis verban 6 inch Paket B (snoze1en/ sensory-integrasi, stimulasi-terapi) Paresentase/ Miringotomi Pengambilan Cairan Lambung Wound Toilet besar Podofilin/TCA (S)
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40,000,00
Ekstrasi Komedo (S) Buka Gips Sesisi Chloretyl Spray Besar Dekanulisasi Drainage abses Ekstirpasi Lithiasis Insisi , Kateterisasi
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00
Pemasangan alat persarium Pungsi Abses pada wajah KELOMPOK 6 Aspirasi perichondritis curicula Infus Vit C per kunjungan
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
40,000,00 40.000,00 50.000,00 50.000,00 50,000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50,000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00
Rp Rp
50.000,00
Bouginasi Delsoralen Liquid Ekstrasi Komedo (B) Elektrokauter (S) KIL Melepas IUD tanpa narkose Pasang Tampon Hidung Podofilin/TCA (B) Biopsi Biopsi Nasopharynx Biopsi Telinga Tanpa Anastesi Biopsi Tumor Hidung , Buka Gips Sirkular Buka Gips Tabung Douglas Pungsi WT-Comblltio S 30% Elektrokauter (B) KELOMPOK 7
1
Pap Smear
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Rp Rp
Tarif 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00
50.000,00 60.000,00 60.000,00
4
Nama Pelayanan KELOMPOK 8 1 2 3 4
Reposisi TIB Angkat Wire Kateterisasi batu
5 6
Pemasangan susuk implan 1/3 KB dengan anastesi lokal WT-Combutio > 30%
1 2 3 4
KELOMPOK 9 Biopsi Jarum Halus/FNAI3 Insisi Abses Peritonsil Roster Plasty Cystostomy Kateterisasi dengan penyulit
5 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8
,
KELOMPOK 10 Eksisi Luar Muka/Eksisi Biopsi Ekstirpasi Polip Nasi Ekstirpas; Kiste Atroma KELOMPOK 11 Eksisi Hydrotubasi Insisi Bartolini Insisi Hordiolum/ Chalazion/ Abses Melepas susuk Dengan Anastesi Lokal Pemasangan susuk implan 5/6 KB dengan anastesi lokal Biopsi prostat Pleurodesis Nekrotomi Pasang Gips Sesisi Pasang Gips Sirkular Pasang Gips Tabung Pungsi Asites Pungsi Pleura Reduksi Tertutup Eksisi Muka Eksisi/BE Tumor Jinak Ekstirpasi kedl KELOMPOK 12 Myatoplasty Arthrocentesis KELOMPOK 13 Ekstirpasi Granuloma Ekstirpasi Pterygium Eksplorasi Vasectomy Biopsi/ Eksisi Ganglion, Bursitis, Baker's CysEkstirpasi besar Kauter condyloma Sirkumsisi
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Tarif 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 125.000,00 125.000,00 125.000,00 125.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00
5
B
Nama Pelayanan 9 I PMS Condyloma Accuminata 10 Tapping Pericardial TINDAKAN UNIT GAWAT DARURAT KELOMPOK 1 1 02 < 2jam 2 Pasang Infus 3 Hitung denyutjantungjanin (DJJ) KELOMPOK 2 Klisma 1 Pasang spalk kecil 2 Irigasi mata 3 4 Pasang spalk sedang Visum 5 Syringe Pump 6 , 7 Infus Pump 8 Insisi cross 9 10 11 12
Inhalasi Pasang spalk besar Hecting 1-5 Observasi s 2 jam
1
KELOMPOK 3 Cabut Jahitan 1-10 Jahitan Reposisi sendi rahang Corpus Alineum bedah Pasang Kateter Lepas Kateter KELOMPOK 4 Hecting> 5 Wound Toilet Sedang Cabut Jahitan >10 Jahitan 02> 2jam KELOMPOK 5 Observasi > 2 jam Wound Toilet Besar Intubasi Kumbah lambung KELOMPOK6 Puncti vesica urinaria Fiksasi lOW Resusitasi Reposisi dan pasang gips Ekstirpasi kuku WT-Combutio < 30% Suction EKG KELOMPOK 7 WT-Combutio > 30%
1
Pasang CVC
1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
6 7 8
KELOMPOK 8
Rn Rp
Tarif 250.000 00 250.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp
10.000,00 10,000,00 10,000,00 10.000,00 20,000,00
Rp
20.000,00 20.000,00 20.000,00 20,000,00 20.000,00 20.000,00 20,000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 25,000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 30.000,00 30.000,00 30,000,00 30.000,00 30.000,00 45.000,00 45,000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50,000,00 50.000,00 50,000,00 50.000,00 50.000,00 80.000,00 80.000,00 100.000,00 100.000,00
6
Nama Pelayanan Punksi pleura 3 Chest Tube 4 Vena secti 5 Pemasangan Contraventil KAMAR RAWAT INAP 1 KAMAR KELAS III per hari 3 TARIF KAMAR PERAWATAN KHUSUS (ISOLASI) per hari 2 TARIF KAMAR BAYI/Perawatan Bayi Sehat per hari 4 TARIF KAMAR PERINA/Perawatan Bayi Sakit per hari 5 TARIF KAMAR INTERMEDIATE / HCU per hari 6 TARIF KAMAR NICU per hari 2
C
D
5 TARIF KAMAR ICU/ICCU 6 TARIF KAMAR VIP TINDAKAN RAWAT INAP KELAS 3 KELOMPOK 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 1 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8
Induksi folly catheter Konsultasi Dokter Visite dokter Pasang bougie Breast pump elektrik Cabut Jahitan 1-10 Jahitan Infus Pump Inhalasi Kasur Dekubitus KonsuItasi Gizi Syringe Pump Micro curetage Traksi kulit Irigasi mulut Minimal Care KELOMPOK 2 Cabut Jahitan >10 Jahitan KELOMPOK 3 Biaya tindakan dasar Buka gips sesisi lnsisi Pasang kateter oleh dokter spesialis KELOMPOK 4 Intensive Care Blue Light per hari KELOMPOK 5 Biopsi dalam Biopsi jarum halus Biopsi sum sum tulang Biopsi supervisial Buka gips sirkular Buka gips tabung DC-Ekstirpasi (+ PAl Pasang kateter dengan penyulit oleh dokter spesialis
Rp Rp Rp Rp
Tarif 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00
50,000,00 150,000,00 150,000,00 150,000,00 150,000,00 Rp 150,000,00 Rp 1.000,000,00 Rp 400,000,00 Rp Rp Rp Rp Rp
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,000,00 20.000,00 20,000,00 20,000,00 20,000,00 20,000,00 20,000,00 20,000,00 20,000,00 20,000,00 20,000,00 20,000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,000,00 20,000,00 20,000,00 20,000,00 25,000,00 25,000,00 30,000,00 30,000,00 30,000,00 30,000,00 30,000,00 45,000,00 45,000,00 45,000,00 60,000,00 60,000,00 60,000,00 60,000,00 60,000,00
Rp Rp
60,000,00 60,000,00
Rp Rp
60,000,00 60,000,00
7
Nama Pelayanan KELOMPOK 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9
TIB Lumbal pungsi Pleurodesis Ekstirpasi kecil Pasang gips sesisi Pasang gips sirkular Pasang gips tabung Pungsi abses hati Resusitasi
,
KELOMPOK 7 1 2 3 4
Arthrocen tresis Ekstirpasi besar Pungsi asites
Rp Rp
Pungsi pleura KELOMPOK 8
E
Vena secti WSD TINDAKAN LABORATORIUM j(ELOMPOK 1 1 2 3 4 5
Sedimen Sediaan Jamur ( KOH ) Eosinofil Faeces Rutin Filaria
6 7
13 14 15 16 17 18
Hitung Jenis LED Malaria Masa Pembekuan Masa Pembekuan Masa Pertlarahan Masa Perdarahan Retikulosit Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit LED
1 2 3 4 5 6 7 8
Glukosa 2 Jam PP Glukosa Darah Puasa' Glukosa Sewaktu Glukosa Surestep Gol Darah + Rhesus Darah Samar Keton Darah Darah Lengkap
8 9 10 11 12
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Metode Duke Metode Lee & White Metode Duke Metode IVY
KELOMPOK 2
Rp Rp Rp Rp
Tarif 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
15.000,00 15.000,00 15.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00
Rp
25.000,00
15.000,00 15.000,00 15.000,00
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Nama Pelayanan KELOMPOK 3 Sediaan BTA 3 X sputum Sediaan BTA-MH Protein Kuantitatif (24 Jam) VDRL Albumin Asam Urat Asam Urat urine 24 jam B HCG Urin Rapid (25 IU) Faktor Rematoid Globulin Kolesterol Total· Kreatinin Kreatinin Urine 24 jam Protein Total Sediaan Go Sediaan Gram SGOT/ASAT 37' C SGPT/ ALT 37' C Trigliserida· Ureum Ureum Urine 24 jam
,
KELOMPOK 4 1 2 3 4
ASTO Auto serum
5 6 7 8
Faeces Lengkap LDH Magnesium Bilirubin Total/ Dir/Ind j<:ELOMPOK 5
1
Widal Alkali Fosfatase 37' C Gamma GT 37' C Hema I (Hb+Ht+Leko+Trombositj
2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Calcium Total CRP
HDL Direct/LDL· IT Ratio KELOMPOK6 Hema Lengkap (Hema l+hj+E+NER+LED) Phosphor Phosphor Urine Sel LE Toleransi Glukosa Oral (OGIT)· Benzodiazepin Calcium Urine Magnesium urine Mariyuana (obat) Met - Amphetamin (obat) Morfin/Opiat (obat)
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Tarif 30.000,00 30.000,00 30,000,00 30.000,00 30.000,00 30,000,00 30.000,00 30.000,00 30,000,00 30.000,00 30,000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30.000,00 30.000,00 30.000,00 30,000,00 30,000,00 30.000,00 30,000,00 30.000,00 35.000,00 35.000,00
Rp Rp
35.000,00 35.000,00
Rp
35.000,00 35.000,00 35.000,00 35,000,00 35.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40,000,00 40.000,00 40.000,00 50,000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00
9
Nama Pelayanan KELOMPOK 7 1 2 3 4 5 I 2 3 4 5
6 7 8
Anti Leptospira IgM Bersihan Kreatinin/ CIT Fibrinogen LDL Direct PT/INR KELOMPOK 8 Amylase , a HBDH Analisa Sperma APTT Ck - MB CK - NAC (CK Total) Gambaran Darah Tepi Antibodi Malaria KELOMPOK 9
3 4 5 6 7 8 9
Anti TB IgG (rapid) Chlorida Elektrolit (Na, K, Cll Kalium Natrium Serum Iron (SI) TPHA CRP Kwantitatif TIBC
10 11 12
Trombin time Cholenesterase / CHE ASMA
1 2
8 9 10
11 1 2 3 4 5 6 7 8
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
KELOMPOK 10 1 2 3 4 5 6 7
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Agregasi Trombosit Anti HbsAg (Elisa) Anti HCV (ELISA) Calcium Ion D Dimer Gaal Kultur HBsAg (ELISA) Mikro Albumin Urine 24 jam 1'3 1'4 TSH KELOMPOK 11 Analisa Batu G26PD , Kultur Jamur AFP (hatil Analisa Faeces/ Gastroentrologi Antibodi Trombosit Apo B CD 4
Tarif 60,000,00 60,000,00 60,000,00 60,000,00 60,000,00 60,000,00 70,000,00 70,000,00 70.000,00 70.000,00 70,000,00 70.000,00 70.000,00 70.000,00 70.000,00 80.000,00 80,000,00 80.000,00 80.000,00 80,000,00 80,000,00 80.000,00 80.000,00 80,000,00 80,000,00 80.000,00 80,000,00 80.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100,000,00 100.000,00 100.000,00 100,000,00 100.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
120.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00
Rp
120.000,00
10
Nama Pelayanan 9
CD 8
10 11
CEA (Colon) Lypase KELOMPOK 12
1 2 3 4
Peroxidase (POX) Pewarnaan MGG Sitologi Anti HIV 1-2 (ELISA) ApoA
5 6 7
Anti CMV IgG Anti Toxoplasma 19G (ELISA) Combtest DHF IgG & IgM Elektrolit ( Na,K,Cl ) urine
8 9 10 1I 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
HBAIC Kultur MO + Resistensi Anaerob Sudan Black B (SBB) Trombo test KELOMPOK 13 Anti HSV 2 IgG Anti Rubella IgG Anti Toxoplasma 19M (ELISA) Feritin Gambaran Sumsum Tulang Transferin Anti HSV 2 IgM FSH LH Anti HSV 1 IgG Anti HBC Anti HSV 1 IgM Anti TB-IgG (Titer) Free T4 Prolactin Troponin T ANA KELOMPOK 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2
ACA IgG Anti Rubella IgM , ACA IgM Kultur MO + Resistensi BTA (darah, urine, cairan tubuh) Lp (a) Testoteron EBV-ERNA IgA (Nasopharinx) IgE Total Kultur MO + Resistensi (darah, urine, cairan tubuh) PSA (Total) KELOMPOK 15 T3 Up Take Cortisol
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Tarif 120.000,00 120.000,00 120.000,00 140.000,00 140.000,00 140.000,00 140.000,00 140.000,00 140.000,00 140.000,00 140.000,00 140.000,00 140.000,00 140.000,00 140.000,00 140.000,00 140.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 160.000,00 Rp 160.000,00 Rp 160.000,00 Rp 160.000,00 Rp 160.000,00 Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 Rp 225.000,00 Rp 225.000,00 Rp 225.000,00
11
Nama Pelayanan 3
lOT, ICT (Amoeba)
4
Anti CMV IgM Anti HAV IgM Progesteron
5 6 7 8 9 10
F
Analisa Hb C-PEPTIDE Estradiol Free T3 II MCA (Payudara) 12 NAP (Neutrofil Alkaline Phosphatase) 13 Anti ds-DNA 14 C 3 Komplemen C 4 Komplemen 15 Ca 15-3 (Payudara) 16 IgA 17 , Anti HAV Total 18 19 Hbe Ag 20 B HCG Serum 21 Ca 125 (Ovarium) 22 Faktor VIII 23 CA 19-9 (Pankreas) 24 NSE (Paru) KELOMPOK 16 I EBV-EA IgA (Nasopharinx) 2 EBV-VCA IgA (Nasopharinx) 3 PCR TB (Darah, Sputum, Cairan Tubuh) 4 Anti Hbe Ag 5 Anti H-Pylori IgM Anti H-Pylori [gG 6 7 Cyfra 21-1 (Paru) 8 Anti HBC IgM Ca 724 (lambung) 9 I<ELOMPOK 17 I Phenetoin 2 Anti Chalmydia IgM 3 Anti Chlamydia IgG 4 Kadar theophylin dalam darah KELOMPOK 18 I Asam Folat 2 Free PSA 3 Protein C 4 Protein S Anti HCV IgM 5 6 Westen Blood 7 Calcitonin TINDAKAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Tarif 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 400.000,00 400.000,00 400.000,00 400.000,00 400.000,00 400.000,00 400.000,00 400.000,00
Rp
40.000,00
I
KELOMPOK 1 Pulasan KhllSUS : BTA, Helycibacter pylori
Rp
40.000,00
I
KELOMPOK 2 Serviks/Vagina/Splltl1I;tl 1 x
Rp Rp
65.000,00 65.000,00
12
Nama Pelayanan KELOMPOK 3 1
2 3 4 5 6 1
1 1 2 1
Bilasan Bronkus Cairan Pleura FNAB Sikatan Bronkus Sputum 3 x Urine
Rp Rp Rp Rp
150.000,00 210.000,00
Rp
210.000,00
Potong Beku
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
275.000,00 275.000,00 275.000,00 600.000,00 600.000,00 750.000,00 750.000,00
KELOMPOK 9 Imunohistokimia (ERj PR Paket) ••
Rp 1.400.000,00
KELOMPOK 4 Serviks Thin Prep (Lig Base) KELOMPOK 5 BiopsijJaringan Kecil (Apendiks, Kuret, Kelenjar Getah Bening, Kulitl KELOMPOK 6 FNAB (tindakan dilakukan oleh DSPA) Jaringan Besar (Mastektomi, Histerektomi, Usus) KELOMPOK 7 Imunohistokimia (per jenis antibodi) KELOMPOK 8
1
G
1 TINDAKAN RADIOLOGI
KELOMPOK 1 1
Foto Dental KELOMPOK 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Tarif 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00
Abdomen Polos Ankle Joint AP-Lateral Antebrachi AP-Lateral ' Clavicula Cruris AP-Lateral Cubiti AP-Lateral Foramen opticum Genu AP - Lateral Humerus AP-Lateral Mandibula Manus AP-Oblique Mastoid (Schuller) Nasal PA-Lateral Pedis AP-Oblique Shoulder Joint AP Sinus ParanasaJ Water's-Lateral Wrist Joint AP-Lateral Tempore Mandibular Joint Abdomen 2 posisi , Thorax lateral Thorax PA Thorax Top Lordotic Vertebrae Cervical Coccygeus Femur AP -Latera'l
100.000,00 150.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
50.000,00 50.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp
75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00
13
Nama Pelayanan 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8
H
Hip joint Pelvis Schedell AP-Lateral Sinus Paranasa lis 3 po~isi Thorax PA dan Lateral KELOMPOK 3 Abdomen 3 posisi Appendicogram Cephalometri Panoramic USG Ginjal USG Kebidanan/Kandungan USG Kepala Bayi usa Liver dan kandung empedu USG Mammae usa Pelvis usa Thorax USG Tyroid Vertebrae Cervical 4 posisi Vertebrae Lumbosacral Vertebrae Thoracal Vertebrae Thoraco lumbal Fluoroscopy Guide KELOMPOK 4 Cor Analysa Dacriocystografi Fistulografi Panoramic Cephalometri Sialografi Urethrocystografi usa Abdomen
KELOMPOK 5 Barium Follow Through 1 2 Cystografi 3 HSa Oesofagografi 4 5 RPG KELOMPOK 6 1 BNO/IVP Myelografi 2 OMD 3 4 Colon in loop TINDAKAN ELEKTROMEDlK KELOMPOK 1 I Tonometri Schiotz KELOMPOK 2 I Funduscopy direct 2 Tympanometri + Interpretasi
Tarif Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
75,000,00 75,000,00 75,000,00 75,000,00 75,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 150,000,00 150,000,00 150,000,00 150,000,00 150,000,00 150,000,00 150,000,00 150,000,00 150,000,00 200,000,00 200,000,00 200,000,00 200,000,00 200,000,00 200,000,00 250,000,00 250,000,00 250,000,00 250,000,00 250,000,00
Rp Rp Rp
15,000,00 15,000,00 25,000,00
Rp
25,000,00
Rp
25,000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
14
Nama Pelayanan KELOMPOK 3 1 2 3 4
EKG CTG Funduscopy indirect
5
Audiometri interpretasi Audiometri anak
6 7
Biometri Anel Test
8
Doppler KELOMPOK4
1 2 3
Spirometri Anuscopi EEG tanpa warna KELOMPOK 5
1 2 3
I
Pasang monitor EKG Treadmill EEG berwarna
KELOMPOK 6 Echo Cardiography Dopier 1 2 Brain mapping tanpa EEG 3 Brain mapping TINDAKAN KAMAR BERSALIN' KELOMPOK 1 Pemeriksaan air ketu ban 1 2 Tindik 3 Vagina hygiene KELOMPOK 2 Eksplorasi plasenta 1 2 Melepas IUD Dengan Narkose Hecting Perinium (vagina) 3 4 Pemasangan IUD dengan narkose Insisi Bartolini 5 Manual placenta tanpa narkose 6 KELOMPOK 3 Hydrotubasi 1 2 Laminaria Manual placenta dengan narkose 3 Sono Hystero Salphingography 4 KELOMPOK4
J
1 Kauter condyloma 2 Curetage TINDAKAN KAMAR OPERASI KELAS 3 KELOMPOK 1 1 Operasi kedl 2 Operasi Catheter Intra. Peritoneal Pro Onkologi 3 Operasi Sirkumsisi 4 Operasi tumor lid margin < 1/3 palpebra lokal KELOMPOK 2 I Operasi sedang
Rp Rp Rp Rp Rp
Tarif 40,000,00 40,000,00 40,000,00 40,000,00 40,000,00
Rp
40,000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
40,000,00 40,000,00 40,000,00 70,000,00
100,000,00 100,000,00
Rp Rp Rp Rp Rp
100,000,00 150,000,00 150,000,00 150,000,00 150,000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
10,000,00 10,000,00 10,000,00 10,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 100,000,00 200,000,00 200,000,00 200,000,00 200,000,00 200,000,00 500,000,00 500,000,00 500,000,00
70,000,00 70,000,00 70,000,00 100,000,00
Rp 1.800,000,00 Rp 1.800,000,00 Rp 1.800,000,00 Rp 1.800,000,00 Rp 1.800,000,00 Rp 2,250,000,00 Rp 2,250,000,00
15
1
Nama Pelayanan Operasi Anoplastik (atresia ani letak rendah) Operasi Adhesiolisis Operasi biopsi saraf kutaneus/otot Operasi blok saraf tepi Operasi dilatasi dan kuretisasi untuk biopsi Operasi eksisi FAM Operasi Eksisi Ginekomastia Operasi eksisi Hemangioma besar Operasi eksisi Mamae aberans Operasi eksplorasi Plexus Cervical/Branchialis Operasi eksplorasi vagina Operasi ekstirpasi (leher) Operasi ekstirpasi kista bartholini Operasi ekstirpasi mioma geburt (besar) Operasi Ext. Fam Gynecomatie dan Tumor Mamae Operasi Fistulektomi/ Fistel Para anal Operasi Ganglion (poplitae) Operasi Gastrostomi Paliatif Operasi Glosectomi Operasi Hemoroidektomi eksterna/interna Operasi Hernia umbilical Operasi Hernioraphy Operasi Herniotomi Operasi Hydrokel ektomi Operasi keloid multiple> 5 buah Operasi duktusthyroglosus simple Operasi konisasi Operasi Laparascopy di'agnostic Operasi Lypoma ukran > 3 cm Operasi Mc. Donald/Shirodcar Operasi Multiple Ekstirpasi Operasi pengambilan dislikasi IUD dengan anaestesi Operasi Perineorphi/operasi perineum Operasi Polip rekti Operasi potong flap Operasi pungsi cairan otak Operasi repair otot Operasi repair pembuluh darah simple Operasi repair tendon 1 jari Operasi reparasi burst abdomen (manual) Operasi reposisi uterus pada inversio uteri dengan anaestesi Operasi sirklase/ cerclage Operasi tubektomi post partum Operasi Varicocelektomi Operasi Voaicocelektomi/ Palomo Operasi WSD kasus trauma KELOMPOK 3 Operasi Eksisi tumor> 1 cm konjunctiva 10kal
Rp 2.400.000,00 Rp 2.400.000,00
2
Operasi Eksisi tumor ,;; 1 cm konjunctiva lokal
Rp 2.400.000,00
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Tarif Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp 2.250.000,00
16
1
Nama Pelayanan Operasi Eksptirpasi tumor S 1 em palpebra superior/ inferior lokal Operasi Eksptirpasi tumor;, 1 em palpebra superior/ inferior lokal Operasi tumor lid margin" 1/3 palpebra lokal KELOMPOK 4 Operasi Aff implant
2
Operasi Bone graft
3 4
Operasi Ext. Fam, Gynecomatie dan tumor mamae Operasi Hemoroidektomi Operasi Herniatomi Operasi Laparoscopy Diagnostic Operasi Tubektomi Operasi Varicocelektomi
3 4 5
5 6 7 8 9
Operasi Katarak KELOMPOK 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Operasi Operasi Operasi Operasi
Besar Appendektomi Anastomosus Ilium desenden (Caecostomi) CAPD
Operasi sectio caesaria Operasi Cololecystectomi
Operasi Operasi Operasi Operasi Operasi
Colostomi Diseksi KGB re,troperitoneal drainage abses liver Eksisi tumor kistik Eviserasi
Operasi external drainage Operasi Hemoroidectomi interna incarcerata Operasi Hernia incarcerata Operasi Herniatomi bilateral Operasi Herniatomi residif Operasi Histeroraphi Operasi KET Operasi Kista Ductusihyroglosus (di leher) Operasi kista Ovarium Operasi kista Ovarium terplintir Operasi Kistektomi Operasi Kolesistektomi dengan laparoseopy/tanpa laparoscopy Operasi Kolpodeksis Operasi Kontraktur released Operasi lateral sphinterotomi Operasi Manchester fortegil Operasi mastektomi simple Operasi Medistinoscopy Operasi MOW/Tubectomy dengan laparascopy Operasi Nekrotomi (Bedah Thorax Cardiovasculer) Operasi Obstruksi usus/invaginasi Operasi pem. Traksi Cervical dan Halovest Operasi pengangkatan tumor ovarium
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Tarif 2.400.000,00 2.400.000,00 2.400.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00
Rp 3.000.000,00 Rp 3.000.000,00 Rp 3.000.000,00 Rp 3.000.000,00 Rp 3.000.000,00 Rp 3.000.000,00 Rp 3.000.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp Rp Rp Rp Rp
3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00
17
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
v 1/
v v
Nama Pelayanan Operasi Perineraphi kasus lamal penyulit Operasi Quadrantektomy mamae Operasi released interdigiti Operasi repair arteri Operasi repair pembuluh darah besar Operasi repair tendon + debridement Operasi tenton > 1 jari Operasi reposisi nasal Operasi reseksi gaster Operasi reseksi adenimiosis Operasi rotational flap Operasi RPG I Cystoscopy Operasi Salpingoforektomi Operasi Sectio Caesarea Operasi Skin graft Operasi Splenectomi Operasi Stripping Operasi Struma Operasi superfisial paratiroidektomi Operasi Thromboeetomi paraanal (Hemoroidektomi internal Operasi Thyroidektomi subtotal I Lobeetomi/Strumektomil lsmuslobektomi Operasi Trakheostomi (bedah Thorax Cardiovasculaer) Operasi Tu bektomi Interval KELOMPOK 6 Operasi Cimino (Bedah Thorax Cardiovasculer) Operasi eksisi tumor,; I em konjungtiva Operasi ekstirpasi tumor,; I cm palpebra superior I inferior Operasi ektirpasi tumor ~ 1 cm palpebra superior I inferior Operasi Eviserasi lokal Operasi MOW ITubektomi dengan laparascopy Operasi repair ruptur kornea lokal Operasi eksisi tumor> I cm konjungtiva Operasi KET Operasi Kista Ovarium Operasi Laparatomi Operasi Mastektomi Operasi Orif. Fraktur Femur Operasi Prostatektomi Operasi repair arteri Operasi struma Operasi STSG luas (skin graft luas) Operasi tumor lid margin < 1/3 palpebra Operasi tumor lid margin ~ 1 I 3 palpebra KELOMPOK 7
Tarif Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp
3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00 Rp Rp Rp Rp
3.500.000,00 3.500.000,00 3.750.000,00 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp·3.750.000,OO Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 3.750.000,00 Rp 4.500.000,00
18
K
L
Nama Pelayanan TINDAKAN PERSALINAN KELAS 3 1 Persalinan Normal 2 Persalinan Normal Dengan Penyulit 1 3 Persalinan dengan penyulit 2jBila KembarjGemelli 4 Persalinan penyulit 3jBila Kembar(Gemelli Dengan Penyulit TINDAKAN GIGI dan MULUT PAGI KELOMPOK 1 1 Defensitas Satu Gigi( Open Bur 2 Therapy: Stomatitis, Ulcusjkunjungan 3 Ekstraksi Gigi Sulung (Chloraethyl) 4 Bongkar Amalgam FilliI;lg Tambal Semen tfICa 5 KELOMPOK 2 1 2 3 4 5 6 7
Cementasi per gigi Insisi Abses Intra Oral Pasang Pin per Gigi Opereuleetomi per Gigi Aplikasi Flour per Gigi Cetak per Rahang Oclusal adjustment per Gigi
8 9 10 11 12
18 19 20 21 22 23 24
Apeksifikasi Amalgam Filling per Gigi Glass Ionomer Filling keeil Glass Ionomer Filling (besar) Debridement gigi Composite Filling per Gigi Ekstraksi Gigi Tetap dan Ekstraksi Gigi Sulung dengan Suntik Oral Profilaksis Perawatan Penyakit Mulut Lain Pit dan Fissur Sealant Flouridasi Pengisian Saluran Akar Tunggal Therapy: Temporo Mandilair Junetion(Kunjungan Aktivir Ortho Removable Sealling per Rahang Aetivier Aplianee Therapy: Saluran Akar
25
Curet
13 14 15 16 17
1 1 2 3 4 5 6
KELOMPOK 3 Gigi tiruan tam bahan (mulai keduaj KELOMPOK 4 Composite Crown Tambah gigi berikutnya Perawatan Penyakit Mulut Lanjutan Insisi Abses Ekstra Oral Reparasi Plat Ortho dan Cetak Core Build Up
Tarif Rp 600.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp 1.200.000,00 Rp 1.500.000,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 75.000,00 75.000,00 Rp 75.000,00 Rp 75.000,00 Rp 75.000,00 Rp 75.000,00 Rp Rp 75.000,00 75.000,00 Rp 75.000,00 Rp Rp 75.000,00 Rp 75.000,00 Rp 75.000,00 75.000,00 Rp Rp 75.000,00 Rp 75.000,00 75.000,00 Rp Rp 75.000,00 75.000,00 Rp Rp 100.000,00 Rp 100.000,00 Rp 150.000,00 Rp 150.000,00 Rp 150.000,00 Rp 150.000,00 Rp 150.000,00 Rp 150.000,00 Rp 150.000,00
19
Nama Pelayanan KELOMPOK 5 I
Mahkota Sementara
2 3
Gingivektomi per Kuadran Ekstraksi dengan Kasus Sulit KELOMPOK 6
Rp
200.000,00
Rp Rp Rp
200.000,00 200.000,00 200.000,00
Rp
250.000,00
Rp
250.000,00
I 2
Reline Labial veneering per Gigi
Rp
250.000,00
3
Post Core
Rp
250.000,00
4
Reparasi dan cetak
Rp
250.000,00
5
Copping
Rp
250.000,00
6
Gingivectomij Regia
Rp
250.000,00
Rp
300.000,00
Rp
300.000,00 300.000,00 300.000,00
KELOMPOK 7 I 2
Pengisian Saluran Akar Occlusal Splint per Gigi
3 4
Lingual Arct
Rp Rp
Palatal Arct
Rp
300.000,00
5 6
Space Maintainer Frenektomi
Rp
300.000,00
Rp
300.000,00 350.000,00
KELOMPOK 8
Rp Rp
350.000,00
I 2
Rebase Bruxism
Rp
350.000,00
3
Obturator 'tanpa gigi
Rp
350.000,00
Rp
400.000,00
KELOMPOK 9 I 2
Palatal Crib Bridge work dan Precious Metalei per Gigi
Rp Rp
400.000,00 400.000,00
3 4
Poscelin Veneer (Facing)
Rp
400.000,00
Free Gingivial Graft
Rp
400.000,00
5
Fixasi Fraktur Rahang
Rp
400.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00
KELOMPOK 1O
M
Tarif
I
Crown Metal
Rp Rp
2 3 4
Plat Ortho Lepasan per Rahang Inlay j autlay Odontectomy (Operasi Molar 3 Bawah)
Rp Rp Rp
5 6
Maryland Bridgejl Gig! Gigi tiruan se bagian
Rp Rp
500.000,00
KELOMPOK II I 2
Crown Porcelin Gigi tiruan logam
Rp 1.200.000,00 Rp 1.200.000,00 Rp 1.200.000,00
3 4
Gigi Tiruan Lengkap Logam I Elemen Gigi Tiruan Penuh I Rahang
I
KELOMPOK 12 Fixed Appliance Gigi Standart I Rahang
Rp 1.200.000,00 Rp 1.200.000,00 Rp 2.000.000,00
KELOMPOK 13 I Fixed Appliance Gigi Transparan I Rahang TINDAKAN REHAB MEDIK PAG! I 2 3
KELOMPOK I MWD KeciljDyathermy Electrical StimulasijTens Exercise Aktif
Rp 2.000.000,00 Rp 4.000.000,00 Rp 4.000.000,00 Rp
25.000,00
Rp
25.000,00
Rp
25.000,00
Rp
25.000,00
;JU
-._-~
.... , ........- - - - - - - - -..... -_""~_J,"I'o"............... _ _.,._._______.._ _ _ _ _ _ _.._ ~
Nllmll Il alL!Yl'l11!ln
1
2 3 1
2 3 4
..",....~
KELOMPOK 2 Exercise theraphy ringan Manual Theraphy Massage KELOMPOK 3 Ultrasound Theraphy MWD Sedang Electrical Traction Excercise Aktif
4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
0
._-:>n_~
Rp Rp Rp
30.000,00 30,000,00 30.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp,
30.000,00 35.000,00 35,000,00
Rp Rp Rp,
Exercise theraphy sedang KELOMPOK 4 1 Inhalasij nebulizer 2 Exercise theraphy berat 3 Exercise theraphy khusus 4 Exercise Pasif KAMAR JENAZAH 1 2
...r.~
'1'Ill'If
5
N
......
v'...,..._~
Rp Rp Rp Rp
KELOMPOK 1 Penyimpanan JenazahjRuangan Biasa 2 Jam Pertama Perawatan Jenazah dan kain laken bayi KELOMPOK 2 Perawatan Jenazah dan kain laken anak Penyimpanan JenazahjRuangan Biasa per 24 Jam Perawatan Jenazah dan kain laken dewasa Tnmbahan per Sampel KELOMPOK 3 Penyimpanan Jenazah Ruangan Cool Storage per 24 Jam Pemulasaran Jenazah Anak Pemulasaran Jenazah Dewasa Tindakan Formalin Jenazah Anak Tindakan Formalin Jenazah Dewasa Pelayanan Ambulans dalam kota DKI dengan Petugas Medis (1 Orang! tanoa Fasilitas Tambahan (1 samoai dengan 6 iam! Pelayanan Ambulans Luar kota DKI dengan Petugas Medis (1 Orang! tanoa Fasilitas Tambahan (1 samoai dengan 6 iaml
FARMASI 1 Layanan Obat dan Farmasi lainnya
35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 30.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
75.000,00 400.000,00 500.000,00 700.000,00 900.000,00
Rp
650,000,00
Rp
950.000,00
30.000,00 30,000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 75.000,00
MaksimaI 20% dari harga beli
QUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
ttd. BASUKJ T PURNAMA
·ill
.. - ..,
~~
~-
..... _......""'.--..-....... -
"--··-'''·-'''~--_r''~''''·~''''''~
--............................
----....--_.~
Ntim,1 PdlllYl
0
.....-......-...-k..... ';" .... .... ~
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
KELOMPOK 1 Penyimpanan Jenazah/Ruangan Biasa 2 Jam Pertama Perawatan Jenazah dan kain laken bayi KELOMPOK 2 Perawatan Jenazah dan kain laken anak Penyimpanan Jenazah/Ruangan Biasa per 24 Jam Perawatan Jenazah dan kain laken dewasa Tumbahan per Sampel KELOMPOK 3 Penyimpanan Jenazah Ruangan Cool Storage per 24 Jam Pemulasaran Jenazah Anak Pemulasaran Jenazah Dewasa Tindakan Formalin Jenazah Anak Tindakan Formalin Jenazah Dewasa Pelayanan Ambulans dalam kota OKI dengan Petugas Medis (1 Orang) tanpa Fasilitas Tambahan 11 samnai del1l1'an 6 iam} Pelayanan Ambulans Luar kota OKI dengan Petugas Medis (j Orang} tanoa Fasilitas Tambahan (j samoai dengan 6 iaml
FARMASI Layanan Obat dan Farmasi lainnya 1
_V..___ .
1'lIrlf 30.000,00 30.000,00
30.000,00 30.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
35.000,00 35.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30.000,00 30.000,00 30.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
75.000,00 7.5.000,00 400.000,00 500.000,00 700.000,00 900.000,00
Rp
650.000,00
Rp
950.000,00
Maksimal 20% dari harga beli
QUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
ttcl. BASUKI T PURNAMA
