PROPOSAL KEGIATAN KKNM – PPMD INTEGRATIF
JUDUL USULAN
Diajukan kepada Bidang Pengabdian kepada Masyarakat Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Padjadjaran Oleh :
Ketua
:
Anggota
1. 2.
BIDANG PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT FAKULTAS ……………………………….. UNIVERSITAS PADJADJARAN TAHUN 2011
LEMBAR PENGESAHAN
1. Judul KKNM - PPMD Integratif 2. Lokasi (Kec/kab/prop) 3. Ketua Pelaksana a. Nama b. NIP c. Jabatan/pangkat/gol. d. Telepon/HP e. Fax/e-mail f. Fakultas 4. Anggota Pelaksana (1) Nama NIP Fakultas
: : : : : : :
:
Anggota Pelaksana (2) Nama: NIP Fakultas 5. Biaya yang diusulkan a. Sumber anggaran DIPA BLU b. Sumber anggaran lain c. Jumlah Total Biaya
: : :
Rp…………….. (……………………….……..) Rp…………….. (……………………………...) Rp…………….. (……………………………...)
6
:
4 bulan
Waktu Pelaksanaan
Mengetahui/Menyetujui Dekan Fakultas
Bandung,
......................................... Ketua Pelaksana Tanda tangan
Tanda tangan/cap
(...........................................................)
(................................................................) NIP…………………………….
NIP…………………………….
Menyetujui Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Padjadjaran Tanda tangan/cap
(Prof. Oekan S. Abdoellah, M.A., Ph.D). NIP. 19540506 198103 1 002
FORMAT PROPOSAL I.
Deskripsi Kegiatan A. Judul (Judul mencerminkan penyelesaian konkrit suatu masalah rill yang ada di masyarakat pada wilayah tertentu). B. Lokasi dan Kelompok Sasaran (Jelaskan alasan pemilihan lokasi dan penentuan kelompok sasaran) C. Bidang Kegiatan Program/ Tema Kegiatan Program KKNM – PPMD Integratif (Peningkatan Pendapatan, Pendidikan, Kesehatan, Lingkungan, Energi, Penanggulangan Bencana, Seni-Budaya, Tatakelola Pemerintahan, Agama dan Sosial lainnya) D. Latar Belakang Identifikasikan dan rumuskan masalah utama terkait dengan keadaan yang dapat dibantu oleh KKNM – PPMD Integratif. Jelaskan usulan upaya untuk penyelesaian permasalahan, dan bagaimana cara pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat berlangsung secara berkelanjutan. Sebutkan dan jelaskan teknologi/metoda/kebijakan/konsep/desain yang akan digunakan untuk mengatasi permasalahan. Bila kegiatan ini melibatkan mitra kerja, jelaskan kaitan kaitan dengan mitra kerja tersebut. E. Tujuan Uraikan manfaat program yang direncanakan program KKNM – PPMD Integratif (bagi Masyarakat dan mahasiswa). F. Hasil yang Diharapkan Uraikan capaian hasil dari kegiatan KKNM – PPMD Integratif (Output dan Outcome)
G. Metode Pelaksanaan KKNM – PPMD Integratif (Demplot Partisipatif, Work-Shop, Pendampingan, Kaji Tindak, dan lain-lain). Tahapan Kegiatan KKNM – PPMD Integratif (Rinci kegiatan PPMD sesuai dengan agenda waktu yang tersedia. PPMD dapat terus dilakukan meskipun KKNM sudah selesai ) No
Rencana Kegiatan
Dosen Jelaskan peran dosen dalam kegiatan yang akan dilaksanakan
Keterlibatan dalam kegiatan Mahasiswa Masyarakat Jelaskan peran Jelaskan peran Mahasiswa dalam masyarakat dalam kegiatan yang akan kegiatan yang akan dilaksanakan dilaksanakan
Indikator keberhasilan kegiatan (utama dan penunjang) seperti format berikut ini: No
Base Line (sebelum kegiatan)
Indikator
Pencapaian Setelah Kegiatan
H. Jadwal Kegiatan (waktu pelaksanaan PPMD yang tersedia 4 bulan) I.
Rencana Keberlanjutan Program (Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program)
J.
Monitoring dan Evaluasi Program (Jelaskan jadwal mekanisme / konsep monitoring dan evaluasi pelaksanaan program KKNM-PPMD Integratif)
K. Pembiayaan (Uraikan sumber, jumlah dana yang digunakan dan buat rincian penggunaan dana untuk setiap aktivitas yang dilakukan), Tidak diperkenankan dana digunakan untuk membayar honor Dosen.
II. Lampiran - lampiran 1. Biodata Penanggung Jawab dan Anggota Pelaksana PPMD Contoh Biodata 1. Nama
:
2. NIP/Pangkat/Gol.
:
3. Tempat, Tgl. Lahir
:
4. Program Studi
:
Fakultas
:
Perguruan Tinggi
:
5. Alamat Kantor
:
Alamat Rumah
:
6. Kedudukan dalam Tim : 7. Pendidikan No
Nama Perguruan Tinggi dan lokasinya
Gelar
Tahun Selesai
Bidang Studi
8. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir) No
Judul
Tahun
Kedudukan
9. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir) No
Judul
Tahun
Kedudukan
Jabatan
Periode Kerja
Nama Jurnal
Tahun terbit
10. Pengalaman profesional serta kedudukan saat ini No
Institusi
11. Publikasi Ilmiah yang terkait (3 tahun terakhir) No
Judul Publikasi
Bandung,……………………..2011 Ttd Nama
:
2.
Rincian Pembiayaan PPMD Uraian Kegiatan
Jumlah (Rupiah)
I. PERSIAPAN Sub Total I II. PELAKSANAAN PROGRAM Sub Total II III. PELAPORAN Sub Total III TOTAL Catatan: Tidak ada komponen Honorarium. (Setiap biaya yang dikeluarkan harus dibuatkan laporan pertanggungjawaban keuangannya)
Lampiran 3. Kesediaan menjadi Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) Untuk setiap proposal yang diajukan, harus ada 1 orang yang bersedia untuk menjadi Dosen Pembimbing Lapangan LEMBAR PERNYATAAN CALON DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL) KKNM – PPMD INTEGRATIF UNPAD TAHUN 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap (Gelar) : …………………………………..…………………….. 2. Tempat / Tgl. Lahir
: …………………………………..……………………..
3. N I P
: …………………………………..……………………..
4. Pangkat / Golongan
: …………………………………..……………………..
5. Fakultas / Jurusan
: …………………………………..……………………..
6. Jabatan Struktural
: …………………………………..……………………..
7. Alamat Kantor
: …………………………………..……………………..
Nomor Telp. 8. Alamat Rumah Nomor Telp. / HP 9. Pendidikan Terakhir
: …………………………………..…………………….. : …………………………………..…………………….. : …………………………………..…………………….. : …………………………………..……………………..
MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA a. Bersedia / tidak bersedia *) untuk bertugas sebagai Dosen Pembimbing Lapangan DPL) KKNM - PPMD Integratif Unpad Tahun 2011. b. Bersedia / tidak bersedia *) melaksanakan kewajiban sebagai pelaksana kegiatan KKNM – PPMD Integratif. Tahun 2011. c. Bersedia / tidak bersedia *) menerima sanksi apabila tidak melaksanakan tugas sebagai mana mestinya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Pas Photo 3 X 4
Bandung, ……………………..
(......................................................)
*) coret yang tidak perlu
